T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK
MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI
HEPATİT HASTALARINDA SAĞLIKLA İLİŞKİLİ
YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Müzeyyen AY
TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK
MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI
HEPATİT HASTALARINDA SAĞLIKLA İLİŞKİLİ
YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Müzeyyen AY
TIPTA UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
ÖNSÖZ
Bana bu günlere gelmemde maddi ve manevi desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen babama, anneme, ablama, biricik kardeşim Serkan’a ve diğer kardeşlerime sonsuz teşekkür ederim. Onları çok seviyorum.
Bana bu çalışmamın planlanmasında ve tamamlanmasında desteğini esirgemeyen, her konuda destek olan bilgi ve deneyimlerini paylaşmaktan hiçbir zaman çekinmeyen tez hocam Doç. Dr. Mustafa Kemal ÇELEN’e sonsuz teşekkür ederim.
Asistanlık eğitimim süresince her konuda destek olan, bilgi ve deneyimlerini paylaşmaktan hiçbir zaman çekinmeyen çok değerli hocalarım Prof. Dr. Celal AYAZ, Anabilim Dalı Başkanımız Prof Dr. Salih HOŞOĞLU ve Prof. Dr. Saim DAYAN’a sonsuz teşekkür ederim.
Birlikte çalışma şansına sahip olduğum Prof. Dr Mehmet Faruk GEYİK, Yrd. Doç. Dr. Recep TEKİN ve Yrd. Doç. Dr. Özcan DEVECİ’ye teşekkür ederim.
Tezimin hazırlanmasında büyük emekleri olan, onlarla çalışmaktan mutlu olduğum Dr. İnşa Gül Ekiz İşcanlı ve diğer asistan arkadaşlarıma çok teşekkür ederim.
Asistanlığım süresince birlikte çalışmaktan zevk aldığım enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji başhemşiresi Ayla ÖZBAY ve klinik hemşirelerine, enfeksiyon kontrol komitesi hemşiresi Songül ÖZMEN ve enfeksiyon komite hemşirelerine, laborantımıza, klinik personellerimize ve Fikret ÖZALP’a teşekkür ederim.
Tezimin hazırlanmasında emekleri olan Yrd. Doç. Dr. Yasin BEZ, Dr. Güvenç KOÇKAYA, ve Prof. Dr. Yusuf ÇELİK’e teşekkür ederim.
ÖZET
Bu çalışmada antiviral tedaviye başlanan kronik viral hepatit B, C, D ve bu etkenlerle ilişkili taşıyıcı hepatit hastalarının sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin karşılaştırılarak değerlendirilmesi amaçlandı.
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Polikiliniğinde takip edilip yeni tedavi başlanan 50 hepatit B, C, D hastası ile kontrol grubu olarak 50 hepatit taşıyıcı hastasının yaşam kalitesi karşılaştırıldı. Tedavi başlanan hastalara tedavinin 2, 12 ve 24. haftalarında, kontrol grubunda ise poliklinik muayenesi sırasında sosyodemografik veri formu ve hastaların yaşam kalitesini, psikopatolojik durumunu değerlendirmek için SF-36, EQ-5D ve SCL-90 ölçekleri uygulandı.
Tedavi alan hastaların tedavinin 2. haftasında yapılan SCL-90, SF-36 ölçekleriyle kontrol grubuna yapılan SCL-90, SF-36 ölçeklerinin karşılaştırılmasında psikopatolojik parametrelerde fark yokken; yaşam kalitesinin fiziksel fonksiyon, genel sağlık, canlılık ve mental sağlık değişkenlerinin kontrol grubunda daha iyi olduğu tespit edildi. EQ-5D ölçeğinde de yaşam kalitesi kontrol grubunda daha iyi tespit edildi.
Tedavi alan hastaların tedavinin 2. ve 12. haftasında yapılan SCL-90 ölçeğinin karşılaştırılmasında psikopatolojik durumda düzelme yokken; 2. ve 24. haftanın karşılaştırılmasında psikopatolojik parametrelerde kişilerarası duyarlılık, anksiyete, paranoid düşüncenin daha iyiye gittiği görülmüştür.
Tedavi alan hastaların tedavinin 2. ve 12. haftasında yapılan SF-36 ölçeğinin karşılaştırılmasında yaşam kalitesinin fiziksel fonksiyon, ağrı, genel sağlık, vitalite ve sosyal fonksiyon değişkenleri daha iyi tespit edildi. 2. ve 24. haftanın karşılaştırılmasında genel sağlık, vitalite, sosyal fonksiyon parametrelerinde düzelme tespit edildi. Hastalara yapılan EQ-5D ölçeğinde 2. ve 12. hafta sonucuyla, 2. ve 24. hafta sonucunda da yaşam kalitesinin daha iyiye gittiği tespit edildi.
Kronik hepatit hastalarının takip ve tedavisi sırasında fiziksel ve ruhsal durumlarının değerlendirilmesi, saptanan psikopatolojik bozuklukların tedavi
edilmesi hastaların sağlıkla ilişkili yaşam kalitelerinin artmasını sağlayacaktır. Bu hastalara infeksiyon hastalıklarıyla, psikiyatri bölümünün multidisipliner bir şekilde yaklaşması gerekir.
ANAHTAR KELİMELER: Kronik Viral Hepatit, Yaşam Kalitesi, Tedavi, SCL-90, SF-36, EQ-5D.
ABSTARCT
In this study, it is aimed to assess the health related life quality of the chronic viral hepatitis B, C and D on which antiviral treatment is started and the patients who are carrier of such related factors by comparing.
50 patients with hepatitis B, C and D and 50 patients who are only carrier are included in the study as the control group. All those patients’ treatment is just started and their medical examinations are followed in the Dicle University Medical Faculty Infection Diseases and Clinical Microbiology Policlinic. Sociodemographic data form, SF-36, EQ-5D, SCL-90 scales are applied on the second, twelfth and twenty-fourth weeks of the treatment to the patients whose treatment is started and they are applied during polyclinic treatment to the patients who are carrier.
While there was no difference at the psychopathologic parameters when the SCL-90 and SF-36 scales done on the second week of the patients who received treatment are compared with the SCL-90 and SF-36 scales applied to the control group, it is determined that the quality of life in the physical function, general health, vitality and mental health variables were better at the control group. At the scale of the EQ-5D, life quality is determined better at the control group.
While there was no recovery at the psychopathologic situation at the comparison of SCL-90 done on the second and twelfth week of the patients who received treatment, at the comparison of the second and twenty-fourth weeks it was seen that at the psychopathologic parameters interpersonal sensibility, anxiety, paranoid thinking are going better.
At the comparison of the SF-36 scales done on the second and twelfth week of the patients who received treatment, life quality, physical function, pain, general health, vitality, social function variables were identified better. At the comparison of the second and twenty- fourth weeks, improvement were determined at the general health, vitality, social function parameters. In the scale of the EQ -5D applied to the
patients, at comparison of the result of second and twelfth weeks and the results of second and twenty-fourth it was determined that the life quality was going better.
The assessment of the physical and psychological situation of the chronic hepatitis patients during the follow-up and treatment, treatment of the detected psychopathologic disorders will provide patients’ life quality related with health be better. It is necessary to approach these patients with multidisciplinary of infection illnesses and psychology department.
İÇİNDEKİLER Sayfa No. ÖNSÖZ……….……….i ÖZET……….…….………..ii ABSTRACT………. ……...ivİÇİNDEKİLER……… ………vi KISALTMALAR……….ix TABLOLAR DİZİNİ………x 1. GİRİŞ VE AMAÇ...1 2. GENEL BİLGİLER...3 2.1. Kronik Hepatit B...3
2.1.1. Kronik HBV infeksiyonunun fazları...4
2.1.1.1. İmmün tolerans fazı ...4
2.1.1.2. İmmün klirens (temizlenme) dönemi (HBeAg + KHB)...4
2.1.1.3. Düşük veya non-replikatif faz...5
2.1.1.4. Reaktivasyon fazı...5
2.1.2. Geçirilmiş B hepatiti...6
2.1.3.Occult (gizli) hepatit B infeksiyonu...6
2.1.4. Kronik hepatit B’de tedavi...7
2.1.5. Hepatit B hastalarında tedavi başlama kriterleri...8
2.1.6. Sağlık uygulama tebliği (SUT) 2011’e göre kronik hepatit B tedavisi...8
2.2. Kronik Hepatit C…..……….………..………..9
2.2.1. Akut Hepatit C………11
2.2.2. Kronik Hepatit C………11
2.2.3. Tedavi……….12
2.3. Hepatit D İnfeksiyonu………13
2.3.1. Doğal seyir ………..14
2.3.2. Akut delta infeksiyonu……….………15
2.3.3.HDV Koenfeksiyonu……….………...…………15
2.3.4. HDV Süperenfeksiyonu…...………15
2.3.5. Kronik D infeksiyonu………..16
2.3.6. Tedavi………..16
2.3.7. Sağlık uygulama tebliği (SUT) 2011’e göre hepatit D tedavisi………….16
2.4. Kronik Hepatitlerde Tedavi……….….16
2.5. Kullanılan İlaçlar……….………..17 2.5.1. Lamivudin ………...17 2.5.2. Adefovir dipivoksil………..17 2.5.3. Entekavir………..18 2.5.4. Emtrisitabin………..18 2.5.5. Klevudin………...19 2.5.6. Telbivudin………...19 2.5.7. Standart Interferon………..19 2.5.8. Peg-interferon……….……….20 2.5.9. Peg-interferon……….……….20
2.6. Kronik Hepatitli Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar………..……….20
2.6.1. Depresyon………..……….22
2.6.2. Anksiyete………24
2.7. Yaşam Kalitesi………..………26
3. GEREÇ VE YÖNTEM……….……….29
3.1. Araştırmanın Tipi ve Örnekleme……….……….29
3.2. Araştırmadan Çıkarılma Ölçütleri ………..………..29
3.3. Veri Toplama Araçları………..………30
3.3.1. Sosyodemografik veri formu…………..………30
3.3.2. SCL-90 ( Belirti tarama listesi)………...………30
3.3.3. Kısa Form-36 (Short Form-36, SF-36)……...………30
3.3.3.1. Fiziksel Fonksiyonlar Altölçeği (FF).………..………31
3.3.3.3. Emosyonel Rol Güçlüğü Altölçeği (ERG)....………..32
3.3.3.4. Sosyal Fonksiyonlar Altölçeği (SF)...……….32
3.3.3.5. Vücut Ağrısı Altölçeği (VA)...………32
3.3.3.6. Mental Sağlık Altölçeği (MS)…...……….32
3.3.3.7. Vitalite (Canlılık) Altölçeği (V)……….……….32
3.3.3.8. Genel Sağlık Altölçeği (GS)…………...……….32
3.3.4. EQ-5D……….34
3.4. Uygulama Süreci………..……….34
3.5. Araştırma Verisinin Analizi……….……….34
4. BULGULAR……….………..36
4.1. Sosyodemografik özellikleri……….………36
4.2. Genel Psikopatoloji ve Yaşam Kalitesi Skorları………...40
5. TARTIŞMA………47
6. SONUÇ………...53
7. KAYNAKLAR………...………54
8. EKLER………63
8.1. EK 1 Sosyodemografik Veri formu…….……….63
8.2. EK 2 SCL-90 (Belirti Tarama Listesi)….……….64
8.3. EK 3 SF-36………...68
KISALTMALAR
HAV Hepatit A virüsü HBV Hepatit B virüsü HCV Hepatit C virüsü HDV Hepatit D virüsü HEV Hepatit E virüsü HCC Hepatosellüler kanser
SİYAK Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi KHB Kronik Hepatit B
PEG-IFN α Pegile interferon α
HAI Histolojik Aktivite Indeksi ALT Alanin Aminotransferaz AST Aspartat Aminotransferaz HIV Human Immundeficienci virüs ÜSYE Üst solunum yolu enfeksiyonu PTH Paratiroid hormonu
FDA Food and Drug Administration
DSM-IV-TR Ruhsal bozuklukların tanısal ve sayısal el kitabı, dördüncü baskı, yeniden gözden geçirilmiş tam metin
HRQOL Health related quality of life(HRQL) DSÖ Dünya Sağlık Örgütü
SVF Sosyodemografik Veri Formu
SCL-90 Symptom checklist (Belirti tarama listesi) GSI Global symptom Indeksi (Genel Belirti Düzeyi ) SF-36 Short Form-36 ( Kısa Form-36)
SD Standart sapma
SPSS Statistical program for Social Sciences BDE Beck Depresyon Envanteri
HQLQ Hearth-related quality of life (Hepatit Yaşam Kalitesi Anketi) SPSS Statistical Program for Social Sciences
NÜS Normalin üst sınırı
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Gruplara göre yaş ortalaması………36
Tablo 2. Gruplara göre cinsiyet dağılımı ………...36
Tablo 3. Gruplara göre medeni durum dağılımı……….37
Tablo 4. Gruplara göre yerleşim yerleri dağılımı………...37
Tablo 5. Gruplara göre eğitim durumu dağılımı……….38
Tablo 6. Gruplara göre meslek dağılımı……….39
Tablo 7. Gruplara göre ek hastalık dağılımı………...39
Tablo 8. Hastaların 2. haftasındaki yapılan 1.anketteki SCL-90 ölçek sonucuyla konturol grubunun SCL-90 ölçek sonucunu değişkenlerinin ortalaması, standart sapması ve karşılaştırılma sonuçları………..……….40
Tablo 9.Tedavi alan hastaların 2. haftasında yapılan SF-36 ölçek sonucuyla, ALT, AST değeri ve kontrol grubuna yapılan SF-36 ölçek sonucuyla ALT, AST değerlerinin ortalama sonucuyla, standart sapması ve karşılaştırılma sonuçları…...41
Tablo 10. Hastaların 2. ve 12.haftasında yapılan SCL-90 ölçek sonucu değişkenlerinin ortalaması, standart sapması ve karşılaştırma sonuçları….……….42
Tablo 11. Tedavi alan hastaların 2. ve 12. haftasında yapılan SF-36 ölçek sonucu değişkenlerinin ortalaması standart sapması ve karşılaştırılma sonuçları…..………42
Tablo 12. Hastaların 2. ve 24. haftasında yapılan SCL-90 ölçek sonucun da değişkenlerinin ortalama sonuçlarıyla, standart sapması ve karşılaştırma sonuçları………..43
Tablo 13. Hastaların 2. ve 24. haftasındaki SF-36 ölçek değişkenlerinin ortalama sonuçlarıyla, standart sapması ve karşılaştırma sonuçları………..44
Tablo 14. Hastaların 1. anketindeki EQ-5D ölçeğinin frekans dağılımı……….44
Tablo 15. Hastaların 2. anketindeki EQ-5D ölçeğinin frekans dağılımı……….44
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Karaciğer hastalıklarına sebep olan faktörler içinde viral hepatitlerin oluşturdukları hastalıklar ülkemizde ve dünyada büyük öneme sahiptir.(1). Günümüzde insan hepatit virüsü olarak en az 5 virüs tanımlanmıştır. Bunlar Hepatit A virüsü (HAV), Hepatit B virüsü (HBV), Hepatit C virüsü (HCV), Hepatit D virüsü (HDV) ve Hepatit E (HEV) virüsleridir(2). Hepatit oluşturan virüsler içinde oluşturdukları hastalıkların ciddiyeti açısından HBV, HCV ve HDV ayrı öneme sahiptir(3).
Hepatit B; akut ve kronik hepatit yapan, siroz ve hepatosellüler kanser (HCC) gibi ciddi komplikasyonlara neden olan viral bir infeksiyondur( 111).
HCV infeksiyonu tüm dünyada yaygın, oldukça ciddi bir sağlık sorunudur. Son on yılda hastalık epidemiyolojisi değişmiş, yeni tanısal testler geliştirilmiş ve tedavi stratejileri oluşturulmuştur(113). Kronik HCV infeksiyonları tüm dünyada kronik karaciğer hastalığının ana sebeplerinden biridir(26). Kan yoluyla bulaşan en önemli hepatit etkenidir (114,27).
Hepatit D Virüsü infeksiyonu önemli bir karaciğer hastalığıdır. HDV ilk olarak 1977 yıllında Rizzetto tarafından yapılan bir çalışmada HBsAg (+) hastanın serumunda saptanan bir antijen olarak duyurulmuş, daha sonraki dönemde ise Hepatit B virüs varlığında patojen olabilen yeni bir vürüs olduğuna karar verilmiştir(45,46).
Kronik viral hepatitli hastaların çoğunluğu asemptomatiktir. Bazı hastalarda nonspesifik şikâyetlere rastlanılabilir. Anksiyete başta olmak üzere bir takım psikiyatrik semptomlar; endişe hali, düşüncelerini yoğunlaştırmada güçlük, kas gerginliği, uyku bozuklukları ve depresyon görülebilir (111,112).
Son yıllarda kronik hastalıklarda Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesi (SİYAK) yaklaşımı, hastayı bütüncül olarak ele alma, fiziksel, mental ve sosyal açıdan iyilik durumunu ölçme girişimi olarak geliştirilmiştir(84).
Bu çalışmamızda polikliniğimizde takip altında olan hepatit taşıyıcıları ve yeni tedavi başladığımız hepatit hastalarının yaşam kalitesinin, psikopatolojisinin değerlendirilip tedavinin yaşam kalitesi üzerindeki etkilerinin irdelenmesi, takip ve tedavisi sırasında multidisipliner yaklaşımların gerekliliğinin gösterilmesi amaçlanmıştır.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Kronik Hepatit B
Günümüzde dünyada, 2 milyar kişinin hepatit B virüsü infeksiyonuyla karşılaştığı ve bunların 350 milyonunun kronik hepatit B olduğu düşünülmektedir. Bu rakamın büyük kısmının hepatit B taşıyıcısı olduğu bilinmektedir. Bu taşıyıcıların % 25-40’ında uzun dönemde HCC ve siroz gelişmektedir(4). Türkiye, yaklaşık %6 (%3.5–12.5 ) prevalansla (yaklaşık 3.5 milyon kişi) orta endemisiteye sahip bölgeler arasında yer almaktadır. Ülkemizde yapılan epidemiyolojik çalışmalar HBV‘nin çocukluk, gençlik çağında aile ve toplum içinde horizontal yolla alındığını göstermektedir. En yoğun, Güney Doğu Anadolu Bölgemizde olmak üzere bu oran %1.7 ile 21 arasında bildirilmiştir (HBV ile karşılaşma oranı %64 ). Çocuklarda HBsAg pozitifliği % 2-12 arasında bildirilmiştir. Aşılama ile HBV infeksiyonu gelişimi %90-95 önlenebilmektedir (5).
Kronik HBV infeksiyonu ya da kronik hepatiti olan hastalarda ülkemizde baskın HBV genotipi, genotip D‘dir (6). Ayrıca, karaciğer sirozunun ve HCC'nin etyolojisinde HBV'nin oranı sırasıyla %45.9 ve %42 olarak bulunmuştur (4,7). Bu yüksek oranlar HBV'nin ne derece önemli bir onkojenik patojen olduğunu ortaya koymakta ve dolayısıyla etkili tedavilerin de gerekliliğini teyit etmektedir.
Hepatit B infeksiyonunun klinik spekturumu hem akut hem de kronik hastalıkta değişkenlik göstermektedir. Akut fazda, subklinik veya anikterik hepatitten ikterik hepatite, hatta bazı vakalarda fulminan hepatite kadar değişik tablolarla seyredebilmektedir. Kronik faz sırasında ise asemptomatik taşıyıcı durumundan, kronik hepatit, siroz ve HCC’ye kadar değişen bir seyir gösterebilmektedir. Ayrıca, ekstrahepatik belirtiler hem akut hem de kronik infeksiyonda oluşabilmektedir(4).
Kronik HBV infeksiyonunda doğal seyrin en önemli belirleyicisi yine virüsün alındığı yaştır. Tabi ki yaşla beraber coğrafik dağılım ve alınış şekli de birbirini tamamlar şekilde doğal seyri belirlemektedir(4). İnfeksiyon neonatal veya erken çocuklukta alındığında daha çok asemptomatik olmakta ancak yüksek oranda kronikleşmektedir. Yenidoğan döneminde anneden infeksiyonu alanlarda %90 kronik HBV taşıyıcısı haline gelirken, yenidoğan dönemi sonrası ile 5 yaş arasında
infeksiyonu alanlarda kronikleşme %30 civarında olmaktadır. Klinik olarak aşikar hepatit geçiren erişkinlerde ise kronikleşme %1-5 gibi çok daha düşük orandadır. Adolesan ve sonrasında infeksiyon alındığında yaklaşık % 30-50 ikterik geçirilirken kronikleşme daha düşüktür (4).
Kronik Hepatit B(KHB); 6 aydan uzun süren HBsAg pozitifliği ile karaciğerde artmış nekroinflamatuvar aktivitenin varlığı olarak tanımlanır. HBV DNA>2.000 IU/ml olması bu durumu teyid etmektedir.
Kronik B Hepatiti tanısal kriterleri ;
a) HBsAg pozitifliğinin 6 altı aydan uzun sürmesi
b) HBV DNA > 2.000 IU/ml olması
c) Sürekli veya intermittan transaminaz yüksekliği.
2.1.1. Kronik HBV İnfeksiyonun Fazları
Günümüzde HBV infeksiyonun doğal seyri; virüs-konakçı etkileşimine dayanarak immün tolerans, immün klirens, düşük veya non-replikatif ve reaktivasyon olarak dört faza bölünmektedir.
2.1.1.1. İmmün Tolerans Fazı
Esasen doğumda ya da erken çocuklukta alınan infeksiyonda ortaya çıkar. Muhtemelen konakçının immün sisteminin olgunlaşmaması nedeniyle yetersiz immün yanıt ya da intrauterin hayatta anneden geçen HBV antijenlerine karşı gelişen immün tolerans nedeniyle HBV ile infekte hepatositlere karşı yeterli immün yanıt gelişememektedir. Karaciğerde nekroinflamasyon ve fibrozis gelişememektedir. Bundan dolayı transaminaz değerleri normal olmaktadır. Bu dönem genellikle çok düşük spontan HBeAg serokonversiyonu ile birlikte 10-30 yıl sürmektedir.(4).
2.1.1.2. İmmün klirens (temizlenme dönemi- HBeAg pozitif KHB) Fazı
İmmün sistem matür hale geldikçe genellikle adelosan dönem veye erişkin yaşlarda HBV antijenlerine karşı yetersiz de olsa bir immün yanıt gelişir. İmmün
aracılıklı hepatoselüler hasar oluşmaya başlar. Bunun sonucunda transaminaz değerleri yükselir, infekte hepatosit kitlesi azaldığı için HBV DNA düzeyi düşer(4).
İmmün tolerans fazından bu döneme geçiş genellikle yaşamın 2. ya da 3. dekatında olur. HBeAg varlığı, yüksek HBV DNA düzeyi, transaminaz yüksekliği ve karaciğerde aktif inflamasyon ve bazen fibrozis bulguları vardır.
2.1.1.3. Düşük veya Non-Replikatif Faz
İmmün temizlenme döneminin sonunda infekte hücre kitlesinin azalması, virusun replikasyonunun azalması, dolayısıyla immün cevabın yatışması sonucunda transaminazların normal, virüs replikasyonunun çok az, nekroinflamatuvar aktivitenin hafif olduğu bir döneme girilir. HBeAg negatif/ anti-HBe pozitif, tespit edilemeyen veya çok düşük serum HBV DNA seviyelerine sahip ve normal serum Alanin Aminotransferaz (ALT)’ı olan hastalar uygun bir takip olmadıkça inaktif HBsAg taşıyıcısı sınıfına konulmamalıdır. Çünkü HBeAg negatif hastalar, geniş ALT dalgalanmalarına sahiptir ve başvuruda yaklaşık %20-30’unda, normal ALT seviyelerine rağmen histolojik olarak dökümante edilmemiş kronik hepatit vardır.
2.1.1.4. Reaktivasyon Fazı
İnaktif döneme giren hastaların bir kısmında virus replikasyonu ve karaciğerdeki hücre harabiyeti geri döner. Hastalık ilerlemeye devam eder. Bu hastalarda mutant HBV’ye bağlı olarak HBeAg negatif kronik B hepatiti gelişir. Bu evrelerde HBV DNA düzeyleri genelde önceki iki dönemden daha düşüktür. HBeAg negatif varyantlar HBV genomunda core promotor ve/veya pre-core bölgede mutasyonlara sahiptir. Bu hastalarda hem HBV DNA düzeylerinde hem ALT seviyelerinde geniş dalgalanmalar görülebilir (4).
Akut HBV infeksiyonlarında serumda ilk serolojik gösterge olarak HBsAg ortaya çıkar ve hepatitin klinik ve biyokimyasal olarak ortaya çıkmasından 2-8 hafta önce saptanabilir. 6 aydan fazla süre serumda saptanan HBsAg varlığı kronik taşıyıcılık düşündürmelidir (8). Akut infeksiyon sırasında genellikle HBsAg’nin ortaya çıkmasından kısa bir süre sonra HBeAg ortaya çıkmakta ve HBsAg’den önce de ortadan kaybolmakdır (6).
2.1.2. Geçirilmiş B hepatiti
HBV’nin aktif infeksiyonunu gösteren HBsAg, HBV DNA, HBeAg gibi göstergelerin negatif olduğu, biyokimyasal veya histolojik olarak karaciğerde aktif bir hastalığın olmadığı eski HBV infeksiyonudur. Kendisini çoğunlukla anti-HBc IgG ve anti-HBs pozitifliği ile belli eder. İzole anti-HBc pozitifliğinin en sık sebebi geçirilmiş B hepatitidir.
2.1.3. Occult (Gizli) hepatit B infeksiyonu:
HBsAg negatif bir olguda HBV DNA’nın pozitif bulunmasıdır. Bu olguların bir kısmında anti-HBs ve anti-HBc pozitifliği veya sadece anti-HBc pozitifliği görülebilir. Vakaların %75’i seropozitif occult hepatit olup, serolojik göstergelerinden en az birinin pozitif olması ile karakterizedir. Geri kalan vakalarda ise tüm serolojik göstergeler negatiftir(4, 9).
HBsAg pozitif HBeAg negatif anti-HBe pozitif kişilere inaktif HBsAg taşıyıcısı terimi kullanılmaktadır. Kronik HBsAg taşıyıcılarının spontan HBsAg kaybı olasılığı % 1-2 iken genellikle infeksiyonun perinatal veya çocukluk döneminde alındığı endemisite bölgelerinde HBsAg kaybı olasılığı daha düşük (% 0.05-0,8) düzeydedir(5).
HBeAg kaybolduğu zaman HBV replikasyonu sona erer ve kronik HBsAg taşıyıcıları infeksiyonun nonreplikatif dönemine geçerler. Erişkinlerde HBeAg serokonversiyonu yılda % 10-15 oranında oluşur. Serokonversiyon ile ilişkili faktörler ileri yaş, yüksek ALT seviyeleri, HBV genotıpleri (B>C, A>D) ve Asya dışı etnik köken olarak bildirilmiştir (4,10,11,12).
HBeAg negatif KHB 3 farklı biçimde seyreder
a) HBeAg negatif hastalarda HBV DNA ve ALT düzeyinde zaman zaman alevlenmeler olabilir.
b) Orta-yüksek HBV DNA seviyeleri ile birlikte sürekli yüksek ALT seviyelerine sahip hastalar.
c) Düşük-negatif HBV DNA seviyelerine rağmen sürekli yüksek ALT seviyelerinin olmasıdır(4).
Kronik HBV’li hastalar, artmış siroz ve/ veya HCC riskine sahiptir. Bu riskler etkin tedavi girişimleri ile azaltılabilir(4,13). Hepatit B taşıyıcısı hastalarda yaşamları boyunca %25-40’ında uzun dönemde hepatoselüler kanser (HCC) ve siroz gelişmektedir (4,14,15).
Her KHB infeksiyonu olgusu tedavi edilmez. İnaktif HBsAg taşıyıcılığının uzun süreli sonuçları çok iyidir. Konakta immunosüpresif bir durum ortaya çıkmadıkça viral replikasyon ve hepatitin reaktivasyonu az sayıda olguda (%2) ortaya çıkar. Bu hastalar HBsAg klirensini sağlayacak yeni bir tedavi geliştirilinceye kadar ilaçsız olarak izlenirler. HBeAg (+) immun tolerans fazında bulunan hastaların birçoğu 10-30 yıl sonunda immunoaktif faza, yani HBeAg (+) KHB'ye ilerleyecektir. Bu fazdaki en önemli risk bulaşıcılıktır. Liang TJ ve ark.'nın yaptığı bir çalışmada normal ALT düzeylerine sahip HBsAg (+) hastalarda HBeAg pozitifliğinin HCC gelişmesini artıran en önemli risk faktörü olduğu bildirilmiştir. (HBsAg pozitifliği 10 kat, HBeAg pozitifliği 60 kat) (16). Bu çalışma, HBV replikasyon göstergeleri pozitifliğinin, hem karaciğer hastalığının aktivitesinin ilerleyiciliğini, hem de HCC gelişmesi arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktadır. Bildirilen veriler hastaların tedavi edilmesi gerektiğini ortaya koyuyorsa da bu dönemde parankimal karaciğer hastalığı bulunmadığından ve eldeki mevcut ilaçların hiçbiri etkili olmadığından bu olgular halen tedavisiz izlenmektedir.
2.1.4. Kronik Hepatit B’de Tedavi
Kronik hepatit B tedavisinde şu anda yedi ilaç kullanılmaktadır. Bunlar; geleneksel interferon alfa ve/veya pegile interferon alfa, lamivudin, telbivudin, emtrisitabin, deoksiguanozin analogları (entekavir), adefovir ve tenofovirdır. Lamivudin, adefovir, entekavir, telbivudin ve tenofovir Avrupa’da HBV tedavisinde onaylanmış ve tenofovir ile emtrisitabinin bir tablette bileştirilmesi ayrıca HIV infeksiyonu tedavisi için ruhsatlandırılmıştır(17).
2.1.5. Hepatit B hastalarında tedavi başlama kriterleri
HBeAg (+), HBV DNA >20000 IU/ml ve normal ALT’li hastalarda
ALT 3-6 ay arayla takibi yapılır. ALT düzeyi yükselirse daha sık takibi yapılmalı
Eğer ALT seviyeleri 1-2 X NÜS, veya ALT yapılan kontrolü normal ise 1-3 ay takibi, eğer yaş>40 ise ve ALT birkaç testte sınırda veya hafif yükselmiş çıkarsa karaciğer biyopsi kararı verilmelidir. Biyopside makul/şiddetli alevlenme ve anlamlı fibrozis çıkarsa tedavi düşünülmelidir.
Eğer 3-6 ay boyunca ALT>2 X NÜS ve HBeAg (+), HBV DNA >20000 IU/ml ise, karaciğer biyopsisi ve karaciğer biyopsisi sonucuna göre tedavi düşünülmelidir.
Benzer popülasyonda HCC açısından tarama yapılmalıdır.
İnaktif HBsAg taşıyıcılarının bir yıl boyunca takibinde ALT normal ise 3 ay arayla bakılır, eğer sürekli normal ise 6-12 ay arayla takibi yapılır.
Eğer ALT > 1-2 X NÜS ise, serum HBV DNA seviyesi kontrol edilmeli ve karaciğer hastalığının diğer sebepleri araştırılmalıdır. ALT birkaç testte sınırda veya hafif yükselmiş çıkarsa veya HBVDNA> 2000 IU/ml üzerinde ise karaciğer biyopsi kararı verilmelidır. Biyopsi sonucunda makul/şiddetli alevlenme ve anlamlı fibrozis çıkarsa tedavi düşünülmelidir.
Benzer popülasyonda HCC açısından taraması yapılmalıdır(18).
2.1.6. Sağlık uygulama tebliği (SUT) 2011’e göre kronik hepatit B tedavisi
(1) Tedaviye başlamak için; HBV DNA seviyesi 2.000 IU/ml üzerinde olan hastalar da,
a) Erişkin hastalarda; karaciğer biyopsisinde HAI > 7 veya fibrozis ≥ 2,
b) 2-18 yaş grubu hastalarda; ALT normalin üst sınırının 2 katından daha yüksek ve karaciğer biyopsisinde HAI≥4 veya fibrozis ≥ 2, olan hastaların tedavisine interferon veya pegile interferon veya oral antiviraller ile başlanabilir.
(2) Klasik interferonların toplam dozu haftada 30 milyon, ayda 120 milyon üniteyi geçemez.
(3) Erişkin hastalarda interferonlar ve pegile interferonlar ALT değeri normalin üst sınırının 2 katını geçen ve HBV DNA ≤ 107 kopya/ml (2.000.000 IU/ml)
olan hastalarda kullanılabilir. İnterferonlar ve pegile interferonlar kronik hepatit B hastalarında en fazla 48 hafta süreyle kullanılabilir.
(4) 2-18 yaş grubu hastalarda tedaviye lamivudin ya da interferonlar ile başlanabilir. Çocuklarda interferon tedavi süresi 24 haftadır.
(5) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye HBV DNA ≤ 107 kopya/ml
(2.000.000 IU/ml) ise günde 100 mg lamivudin ile başlanır. Tedavinin 24. haftasında HBV DNA 50 IU/ml (300 kopya/ml) ve üzerinde olan hastalarda diğer oral antiviraller kullanılabilir. HBV DNA > 107 kopya/ml (2.000.000 IU/ml) olanlarda
diğer oral antivirallerden biri ile tedaviye başlanabilir. Çocuk hastalardan, HBV DNA seviyesi: 10.000 (104) kopya/ml (2.000 IU/ml) veya üzerinde olan hastalarda
lamivudin tedavisine 3mg/kg/gün dozunda başlanabilir.
a) HBeAg pozitif olan hastalarda oral antiviral tedavi sırasında HBeAg serokonversiyonundan (HBeAg negatif, anti-HBe pozitif ve HBV DNA negatif olduktan) sonra en fazla 12 ay daha oral antiviral tedavi kullanılabilir
b) HBeAg negatif olan hastalarda oral antiviraller, HBsAg kayboluncaya kadar kullanılabilir(19).
2.2. Kronik Hepatit C
Hepatit C virüsü, Flaviviridea ailesinde yer alan Hepacivirus genesunun tek üyesidir. Kronik hepatit, siroz ve HCC gibi ciddi karaciğer hastalıkların önde gelen etkenlerindendir(20,21). Hepatit C virüs infeksiyonu tüm dünyada yaygın, oldukca ciddi bir sağlık sorunudur. Dünya’da HCV infeksiyonun ortalama sıklığı %3 civarındadır. Dünya genelinde yaklaşık 210 milyon HCV ile infekte hasta vardır(20,22). Gelişmiş ülkelerde anti-HCV sıklığı %1-2 arasında değişmektedir(20,23). Ülkemizde HCV sıklığı %1-2.4 arasında değişmektedir.
Ülkemizde çeşitli gruplarda yapılan çalışmalarda anti-HCV sıklığı % 0.05 ile % 51.6 arasında bildirilmektedir(20).
Bugün, kimi araştırmacılara göre 6, kimisine göre ise 11 ana tipi ve genotiplerinin de subtipleri vardır. Subtipler arasındaki benzerlik ise %78-85’dir. Genotip tespiti, tedavi süresi ve kalıcı viral cevabın belirlenmesinde yararlıdır. Genotip 2 ve 3’te tedaviye cevap oranı daha yüksektir. İnfeksiyonun seyri sırasında genotip değişmeyeceği için tekrar test edilmesine gerek yoktur (20,26,28).
Gönüllü kan donörleri arasında anti-HCV prevalansı Kuzey Avrupa ve ABD de % 0.2’den düşük, Avustralya'da 0.5-0.8 arasında, Güney Avrupa ve Japonya 'da %1-1.5 arasında, Brezilya, Güney Amerika ülkeleri ve Çin'de %5 in üzerinde, Kuzey ve Orta Afrika'da ise %10’ un üzerindedir, İtalya'da %2.9, Mısır'da ise %24 olarak bildirilmiştir. Ülkemizde kan donörleri arasında HCV sıklığı %1 olarak bildirilmiştir. Diyarbakır İli'nde 88844 kan donöru arasında yapılan bir HCV seroprevalans çalışmasında %0.62’lik bir oran tespit edilmiştir(20,29).
Başlıca bulaş için risk yolları intravenöz uyuşturucu ve ilaç kullanımıdır. 1990’dan önce en sık bulaş yolu kan transfüzyonuyken, injeksiyonluk ilaç ekipmanlarının ortak kullanımı ile kontamine kandan direkt temas sonucu bulaşabilmektedir. Ayrıca HCV, seksüel partnerden diğerine, anneden yeni doğana, organ transplantasyonu ve tıbbi girişimlerle de bulaşabilmektedir(20).
HCV infeksiyonunda genellikle HCV pozitifliği ile tanı konur. Anti-HCV pozitif serumda Anti-HCV RNA bakılarak infeksiyonun persistan olup olmadığı araştırılır. Tedavi aşamasında viral yük monitörizasyonu gerektiğinden rutinde genellikle kantitatif yöntemlerle HCV RNA bakılır. Anti- HCV pozitif, HCV RNA negatif ise 6 ay sonra HCV RNA ve ALT tekrarlanır. Yine HCV RNA negatif ALT normal ise HCV infeksiyonun iyleştiği söylenir. Agamaglobulinemi ya da immünsüpresyonu olanlarda, hemodiyaliz hastalarında Anti-HCV negatif iken HCV RNA pozitif olabileceğinden, hepatit bulguları varsa seroloji negatif olsa bile HCV RNA bakılmalıdır(20.26.30.31).
2.2.1. Akut Hepatit C
Akut hepatit C olguların çoğu subklinik ve anikterik seyrettiği için akut dönemde hepatit C’nin tanınması oldukça güçtür. İnkübasyon süresi ortalama 6-8 haftadır(20,32). Kan ve kan ürünleri ile bulaşta virusun miktarı ile ilişkili olarak inkübasyon süresi daha kısadır. Temastan 1-4 hafta sonra kanda HCV RNA pozitifleşir. Enfeksiyonun ilk 8-12 haftasında viremi pik yapar(20,27). Anti-HCV antikorları virüs alındıktan 20-150 gün (ortalama 50 gün) sonra pozitifleşir(20,33). ALT yükselmesi ise genellikle 4.haftadan sonra olur.
Akut hepatit C’de klinik bulguları akut hepatit A ve B’ye göre daha hafiftir. Çoğunlukla asemptomatik olmakla birlikte halsizlik, iştahsızlık, kas ağrısı, bulantı, kusma, sağ üst kadran ağrısı, idrar renginde koyulaşma gibi semptomlar görülebilir. Sarılık %20’den az olguda görülür(20,34). Serum aminotransferaz ve bilirubin düzeyleri fazla yükselmez. ALT’nin normalleşmesi de hastanın virüsten temizlendiğini göstermez. Hastanın %15-20’si tam olarak iyileşirken, geri kalanında hastalık kronikleşir(20.32.33).
Akut HCV infeksiyonunda fulminan hepatit gelişimi çok nadirdir(20,33).
2.2.2. Kronik hepatit C
HCV ile infekte kişilerin %55-85’inde hepatit C infeksiyonu kronikleşmektedir(20,35). Çocukluk ya da genç erişkin döneminde infekte olan kişilerde HCV klirensi yaşlılara göre daha yüksektir(20,36).
HCV infeksiyonu genellikle asemptomatik seyrettiği için ancak siroz ya da son dönem karaciğer hastalığı geliştiğinde semtomlar ortaya çıkar. Hastaların çoğunda genellikle akut hepatit geçirme öyküsü ve herhangi bir yakınma yoktur. Genellikle kan bağışı sırasında veya başka bir amaçla yapılan tetkikler sonucunda tesadüfen fark edilir. Kronik Hepatit C’de en sık bildirilen semptom yorgunluktur(20,33). İştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı, kaşıntı, eklem ağrısı, bulantı gibi semptomlar da görülebilir. Serum ALT düzeyi genellikle normalin 3 katını geçmez, yaklaşık hastaların 1/ 3’ünde normal ya da normale yakındır ve karekteristik olarak dalgalı seyir gösterir. Bilirubin normal sınırlardadır. Kronik hepatit C’nin ilginç özelliklerinden biri de otoantikorların oluşmasıdır(20,37).
Kronik HCV infeksiyonun en önemli sonucu hepatik fibrozisin ve bunun sonucunda siroz ve HCC’nın gelişmesidir(20,27). HCV enfeksiyonu alındıktan sonra hastaların % 5-20’sinde 10-20 yıl sonra siroz gelişir(20,27,35). Bu süre kişiden kişiye değişerek 30 yıla kadar uzayabilir(20,26,35). Fibrozisin ilerlemesi; infeksiyonun süresi, ileri yaş, erkek cinsiyeti, alkol kullanımı, HBV veya HIV koinfeksiyonu ve düşük CD4 sayısı gibi çeşitli faktörlerle ilişkilidir(20.26.27). Obesite ve diyabet gibi metabolik bozukluklar fibrogenezde bağımsız kofaktörlerdir(20,26,). Ayrıca hemokromatozis, genotip 3 infeksiyonu ve şistozomiyazisin fibrozisteki ilerlemeyi hızlandırabileceği bildirilmektedir(20.26.27).
Kronik hepatit C’nin en iyi prognostik göstergesi karaciğer histolojisidir. Hafif nekroz ve inflamasyon, sınırlı fibrozisi olan hastaların prognozu oldukça iyidir; siroza ilerleme oranı düşüktür. Orta ya da şiddetli nekroinflamasyonu veya fibrozisi olan hastalarda 10-20 yıl sonra siroza ilerleme ihtimali yüksektir. Kompanse siroz gelişen hepatit C olgularında 10 yıllık yaşam oranı %80 dolayında, mortalite ise yılda %2-6 oranındadır. Bu hastaların yılda %4-5’ninde dekompansasyon, % 1-4’ünde ise HCC gelişir(20,37).
2.2.3. Tedavi
Hepatit C infeksiyonu dünyada önemli sağlık sorunu olarak bildirilmiştir. Genelde kronik hepatit C virüs infeksiyonunun histolojik ve virolojik bulguları olan tüm hastalar tedavi için potansiyel adaydırlar(38,39). Kronik HCV’li bir hastanın tedavi kararı hastalığın şiddetine, tedavi edilebilirliğine, tedaviye relatif kontrendikasyonlar ile hastanın tercihine bağlıdır. Antiviral tedavi persiste eden karaciğer enzim yüksekliği olan, HCV RNA’sı pozitif, anormal karaciğer biyopsi sonuçları olan tüm hastalar için onaylanmıştır(38,40). Yapılan çalışmalarda karaciğer enzimleri normal, HCV RNA pozitif ve karaciğer biyopsi sonuçları anormal hastaların da tedaviye benzer yanıtlar verdiği bildirilmiştir. Bu nedenle karaciğer enzim yüksekliği olup olmadığına bakılmaksızın tedavi düşünülmelidir(38,41).
Konik Hepatit C tedavisinde ana hedef, hepatit C kökenli ölümleri, dekompanse siroz ve hepatosellüler kanser gelişimini önleyebilmektir(38,43). İlk kez 1990 yılında ‘interferon monoterapisi’ ile başlanılan tedaviden sonra, 1998 yılında
‘interferon ve ribavirin kombine tedavisi’ yanıtı daha etkili bulunarak kombinasyon tedavisine geçilmiştir. Daha sonra PEG-IFN ve ribavirin tedavisi hepatit C için altın standart tedavi olarak uygulanmıştır(38,44).
Boceprevir yeni oral alınan antiviral ilaç olup proteaz inhibitörüdür HCV’nin NS3-NS4a bölgesine bağlanarak gösteriyor. Faz 1 çalışmalarda güvenli olduğu gösterilmiştir. PEG-IFN’a cevapsız olgularda tek başına 14 gün süreyle verildiğinde ortalama 1.5 log azalma sağlamıştır. Tedaviye yanıtsız olgularda PEG-IFN ile birlikte verildiğinde 13. gün sonunda HCV RNA’da 2.5 log azalma sağlamıştır. Bununla ilgili çalışmalar devam etmektedir(38)
2.2.4. Sağlık uygulama tebliği (SUT) 2011’e göre hepatit C’de tedavi.
1) Anti-HCV ve HCV RNA’sı pozitif hastalarda genotip tayini ile tedaviye başlanabilir.
2) Kronik hepatit C tedavisinde İnterferon ve Ribavirin veya pegile interferon ve Ribavirin kombinasyonu kullanılır. Ribavirin kullanımı için kontrendikasyon bulunanlarda tek başına interferon veya pegile interferon kullanılabilir. Tek başına ribavirin kullanım endikasyonu yoktur.
3) Tedavi süresi: Genotip 1 ve 4 için 48 haftadır. Tedavi başlandıktan sonra 12. hafta sonunda HCV RNA düzeylerinde 2 log (100 kat) azalmayanlarda tedavi süresi 16 haftayı geçemez. 24. haftada HCV RNA pozitifliği devam eden hastalarda tedavi en geç 28. hafta sonunda kesilir. 16. haftada 2 log (100 kat) azalan hastalarda ve 28. haftada HCV RNA (-) olan tedaviye devam edilir. Genotip 2 ve 3 hastalarda ribavirin dozu en fazla 800 mg olacak şekilde verilir. 3-18 yaş çocuklarda; Ribavirin dozu 15mg/kg/gün, maksimum 1200mg/gün dür. Bu hastalarda gerek interferonun gerekse ribavirinin tedavi süresi en fazla 24 haftadır. Genotip 2 ve 3 olan hastaların tedavisinde 12 hafta sonundaki HCV RNA azalması koşulu aranmaz(42).
2.3. Hepatit D İnfeksiyonu
Hepatit D Virüsü infeksiyonu tüm dünyada görülen önemli bir karaciğer hastalığıdır. HDV ilk olarak 1977 yılında Rizzetto tarafında yapılan bir çalışmada HBsAg (+) hastanın serumunda saptanan bir antijen olarak duyurulmuş, daha sonraki
dönemde ise Hepatit B virüs varlığında patojen olabilen yeni bir vürüs olduğuna kararı verilmiştir(45,46).
HDV infeksiyonunun dünyadaki epidemiyolojik özellikleri genel çizgileri ile HBV’ye benzemektedir. Bulaşım esas olarak parenteraldir, kan ve kan ürünleri ile olur. Vertikal geçiş HBeAg varlığına bağlıdır. Perinatal bulaşım nadirdir. Seksüel ve aile içi bulaşım vardır, ancak HBV’ye göre daha düşük orandadır. HDV infeksiyonu diyaliz hastaları ve hemofilik hastalarda daha sıktır(47.48.49.50).
Hastalığın iki farklı klinik formunun olduğu tanımlanmıştır. Bunlar süperenfeksiyon ve koenfeksiyondur (45.51.52). HDV infeksiyonu, endemisitenin yüksek olduğu bölgelerde HDV süperinfeksiyonu şeklindedir. HDV çocukluk ve adolesan çağında alınır, yakın temas ön plandadır. Endemisitenin düşük olduğu bölgelerde ise HDV koinfeksiyonu şeklindedir. Erkeklerde sıktır ve parenteral bulaşım ön plandadır.
Yüksek endemisite bölgelerinde Anti-HDV pozitifliği, HBsAg taşıyıcılarında %20’nin, KBH’de ise %60’ın üstündedir. Bu oranlar orta endemisitede %10-19 ve %30-60, düşük endemisitede %3-9 ve %10-25, çok düşük endemisitede ise % 0-2 ve % 10’a inmektedir(45).
HDV’nin genotip dağılımı da bölgesel özellikler göstermektedir. Son zamanlarda HDV genotipleri 7’ye çıkmıştır. Genotipler aynı zamanda prognozla da ilgili görülmektedir. Türkiye de genotip 1 hakimdir. HDV infeksiyonu ülkemizde özellikle Doğu ve Güneydoğu’da ciddi bir sorundur. Ülke genelinde KBH’de %20, karaciğer sirozunda (KCS) % 32,5, Anti- HDV pozitifliği vardır. Bu oran Doğu ve Güneydoğu’da %30-50’lere çıkmaktadır(45,53).
2.3.1. Doğal seyir
HDV’nin yaptığı infeksiyonlar diğer hepatitlere benzer olmakla birlikte daha ağır seyirlidir. Her iki formda da daha sık fulminan seyir göstermektedir. Kuluçka süresi ortalama 21-60 gündür. Yorgunluk, bulantı, iştahsızlık en sık görülen klinik yakınmalardır. Klinik belirtilerden 3-7 gün sonra sarılık ve karaciğer fonksiyon
testlerinde yükselmeler izlenmektedir. Akut İnfeksiyon tablosu genelde 15-75 gün sürmektedir(45,54).
2.3.2. Akut Delta İnfeksiyonu
Akut HDV infeksiyonu üç farklı şekilde gözlenebilmektedir. Bunlardan ikisi toplumda koenfeksiyon veya süperenfeksiyon şeklinde görülmektedir. Üçüncü şekil ise sadece HBV ile ilişkili karaciğer transplantasyonu yapılan hastalarda belli bir süre sonra görülen sessiz HDV akut infeksiyonudur.(45,54).
2.3.3. HDV Koenfeksiyonu
HDV virüsünün hepatit B ile birlikte alınması koenfeksiyon olarak adlandırılmakta olup bu hastalık formunda klinik seyir büyük ölçüde tipik bir akut hepatit B infeksiyonuna benzemektedir. Koenfeksiyonun, fulminan hepatit riskini artırdığına ilişkin bazı bilgiler bulunmaktaysa da bu konu hala tartışmalıdır. Bu virüse genotipi ile de ilişkili olarak bazı bölgelerde daha sık karşılaşabilmektedir. Koenfeksiyonların kronik HDV infeksiyonlarına dönüşme oranı % 2-20’dir(45,54).
HDV defektif bir virüs olduğu için koenfeksiyonun oluşması için iki virüsün aynı anda alınması gerekmektedir(45,55). Bazı koenfeksiyon formlarında bifazik ALT yükselmeleri görülmektedir. Birinci ALT dalgası HBV ile ilişkili olup 2-5 hafta sonra görülen ikinci ALT yükselmesi genellikle HDV ile ilişkilidir(45,54).
2.3.4. HDV Süperenfeksiyonu
HBsAg pozitif bir kişinin sonradan HDV ile infekte olması durumudur. Burada klinik seyir fulminan hepatite kadar gidebilen ağır bir akut hepatit atağı şeklinde başlamakta ve daha önceden mevcut olan hepatitin klinik, biyokimyasal ve histolopatolojik bulgularında belirgin bir ağırlaşma ile devam etmektedir. İnkübasyon süresi koenfeksiyona göre daha kısa olduğu kabul edilmektedir. Klinik seyir akut başlar ve daha şiddetlidir. Kronikleşme oranı %70-95 olduğu ve özellikle genotip 3’ün daha hızlı kronikleştiği kabul edilmektedir(45,54).
2.3.5. Kronik D İnfeksiyonu
Kronik D infeksiyonu formunda; anormal karaciğer enzim değerleri ile birlikte HBsAg, Anti-Delta ve serumda HDV RNA pozitifliğinin en az 6 ay süresince saptanmasıdır. HBV DNA genellikle baskılandığı için saptanamamaktadır(45,56).
2.3.6. Tedavi
Kronik D hepatitinin tedavisinde bugüne kadar önemli ilerlemeler kaydedilememiştir. Kortikosteroidler, levamizol ve diğer immünostimulan ilaçların tedavide etkili olmadığı görüldükten sonra interferon tedavileri gündeme gelmiştir. İlk kez IFN Dr. Hoofnagle tarafından D hepatiti tedavisinde denenmiştir(47).
2.3.7. Sağlık uygulama tebliği (SUT) 2011’e göre hepatit D tedavisi
Delta ajanlı kronik hepatit B tanısı konmuş anti-HDV(+) hastalarda İnterferon veya pegile interferonlar, kronik hepatit B’deki kullanım süre ve dozunda kullanılabilir. Bu hastalardan kronik hepatit B tedavi koşullarını taşıyanlarda tedaviye oral antiviral ilaçlardan biri eklenebilir(19).
2.4. Kronik Hepatitlerde Tedavi
Kronik hepatit B tedavisinde kullanılan ilaçlar; interferon (konvasiyonel veya PEG), lamivudin, adefovir dipivoksil, entekavir, tenofovir, telbivudin, emtrisitabin ve klevudindir(57).
Kronik hepatit C’de 1998 yılında ‘interferon ve ribavirin kombine tedavisi’ yanıtı daha etkili bulunarak kombinasyon tedavisine geçilmiştir. Daha sonra PEG-IFN ve ribavirin kombine tedavisi hepatit C için altın standart tedavi olarak uygulanmıştır(38,44).
Kronik HDV infeksiyonunun tedavisi için optimal seçenek belli değildir. Onay almış tek ajan Pegile-interferondur (57).
2.5. Kullanılan İlaçlar 2.5.1. Lamivudin
Sitidin nükleozid türevi olan lamivudin ise en çok incelenen ve yan etkisi en az olan nükleozid analoğudur. HIV’in inhibisyonuna sebep olduğu için bu hastalarda
ve daha sonra HBV’ye etkisi olduğu anlaşılınca KHB tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. Lamivudin, famsiklovir ve gansiklovire göre HBV’ye daha fazla etkilidir ve HBeAg serokonversiyon oranı daha yüksektir. İnterferona göre viral replikasyonu önlemede belirgin olarak daha aktif ve yan etkisi daha azdır. Bu nedenle dekompanse siroz hastalarında daha uygundur(58).
HBV DNA ve ALT azalmaları nispeten eş zamanlıdır. HBV tedavisinde önerilen doz PO 100 mg/gün’dür. Pediyatrik hastalarda (2-17 yaş) 3mg/kg/gün (maksimum 100 mg/gün) tek doz halinde verilir. Aç veya tok karnına alınabilir. Bökrek yetersizliği durumunda doz modifiye edilmelidir. Diyaliz hastalarında ilave doz gerekmez(59).
HBeAg pozitif hastalarda Anti-HBe serokonversiyonu; 3. ayda %10-15; 12. ayda %15-20; 18. ayda %20; 36. ayda %40’dır. Serokonversiyon, hastaların 2/3’ünde kalıcıdır. HBeAg negatif kronik HBV hepatitinde HBV DNA ve ALT yanıtı, HBeAg pozitif hastalıkla aynıdır. Ancak tedavi kesildiğinde hastaların büyük çoğunluğunda nüks söz konusudur. Tedaviye devam edilmesi ise lamivudin direnç gelişme riski taşır. Lamivudin direncine yol açan mutasyonlar, genellikle revers transkriptazın C bölgesinde yer alan YMDD motifindedir. YMDD varyantların oranı 1. yılda %15-25, 2. yılda %35-45 iken, 4. yılda %70’e eşittir. Lamivudin dirençli mutantlar adefovir ve tenofovire duyarlıdır. Entekavire ise duyarlılık azalmakla birlikte devam eder. Lamivudin direnci entekavire direnç gelişimini de kolaylaştırır. Gebelik risk kategorisi C’dir(59).
2.5.2. Adefovir Dipivoksil
Antiretroviral, revers transkriptaz inhibitorü (nükleosid)’dür. Adenosin monofosfatın fosfonat nükleotid analoğu olan adefovirin, PO etkili prodrogudur. Barsaklarda hızla aktif metabolit olan adefovire çevirilir. Yarılanma süresi 7.5 saat olup böbrek yetersizliğinde doz uzar. Atılım idrar yoludur (%45’i 24 saat içinde aktif metabolit olarak atılır).
Lamivudin ve entekavire dirençli şuşlara da etkilidir. Lamivudin direnci sebebi ile lamivudinden adefovire geçerken, akut alevlenmeyi engellemek için, 3 ay süre ile her iki ilacın birlikte kullanılması önerilmektedir(59). Güncel bilgilerle
lamivudine direnç varsa tedaviye ya adefovir veya tenofovir eklenir(60). Kronik kullanımda nefrotoksisite ortaya çıkabilir. Nükleosid analogları ile tedavi sırasında ciddi steatoz ve hepatomegali bildirilmiştir. Kadın cinsiyeti, obesite ve uzamış tedavi hepatotoksisite riskini arttırabilir.
Tedavi kesildiğinde %25’e varan oranda, genellikle ilk 12 hafta içinde akut hepatik atak görülebilir. HIV infeksiyonu ve imunsüpresyon, tedaviye direnç gelişimini kolaylaştırabilir. Gebelik risk kategorisi C’ dir(59).
2.5.3. Entekavir
Antiretroviral, revers transkriptaz inhibitörü (nükleosid), siklopentil guanosin analoğudur. Lamivudin ve adefovirden farklı olarak selektif HBV inhibitörüdür. HIV ve DNA virüslerine etkili değildir. Lamivudinden 30 kat daha etkilidir. Lamivudin dirençli suşlara da etkilidir. Ancak bu grupta doz daha yüksek tutulmalıdır ve direnç gelişme olasılığı daha yüksektir. Gıdalar emilimini geciktirir. Dolayısı ile yemeklerden 2 saat önce veya 2 saat sonra aç karnına alınmalıdır.
Erişkin dozu, daha önceden nükleosid analoğu tedavisi almamış olgularda 0.5 mg/gün, lamivudin direçli viremide 1 mg/gün’dür. Atılım idrar yolu ile olduğunda böbrek yetmezliğinde doz ayarı yapılmalıdır. Fetal olabilen, yağlanmaya bağlı hepatomegali ve laktik asidoz olguları bildirmiştir(59).
2.5.4. Tenofovir Disoproksil Fumarat
HIV infeksiyonu tedavisinde kullanılan bir nükleotid anoloğudur. Kronik hepatit B tedavisinde FDA’den ağustos 2008’de onay almıştır(61). Hücre içinde tenofovir difosfota fosforillenir. HIV infeksiyonlu kronik hepatit B’li hastalarda, lamivudine dirençli hastalar dahil HBV DNA düzeyini anlamlı olarak azaltır. 300 mg disoproxil fumarat tabletleri halinde bulunur. Aç veya tok karnına alınabilir. Karaciğer yetmezliğinde doz ayarlaması gerekmez(59).
Çalışmalarda bildirilen genel yan etkileri baş ağrısı, bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare, ÜSYE’dir; ciddi yan etkileri ise ALT yüksekliği, trombositopeni şeklinde bildirilmiştir. Tenofovir kullanımı ile ilişkili Fankoni Sendromu ve böbrek yetmezliği gelişen vakalar da bildirilmiştir. Hastalarda devam eden ellerde ayaklarda
uyuşukluk, keçelenme, ağrı; deri döküntüsü, kaslarda güçsüzlük, tremor görülebilir(61). Böbrek yetersizliğinde doz ayarlaması yapılmalıdır. Osteomalazi yapabilir; serum PTH, 1.25 D vitamin düzeyleri artabilir. Kemik yoğunluğunda %5-7 oranında azalma saptanabilir. Antiviral ilaçlar renal tubuler sekresyon için yarışarak serum tenofovir düzeyini arttırabilir. Gebelik risk kategorisi B’dir(59).
2.5.5. Emtrisitabin
Sitozin analoğudur. Yapısı lamivudine benzer. HIV ve HBV üzerine etkilidir. Optimum doz 200 mg’dır. HBV DNA kaybı, HBeAg serokonversiyon oranları, histolojik düzelme ve YMDD mutasyon gelişme hızı açısında lamivudinden farklı değildir. Dolayısı ile kronik HBV hepatiti tedavisinde monoterapi olarak rolü sınırlıdır. Emtrisitabin hepatit B tedavisinde kullanım için FDA onayı almış bir ilaç değildir. (59).
2.5.6. Klevudin
Selektif HBV inhibitörü pirimidin analoğudur. Tedavi sonlandırılmasına rağmen HBV süpüratif etkisi 6 aya kadar devam edebilir. 30 mg dozunda çalışmalar devam etmektedir(59). İn vitro çalışmalarda lamivudine dirençli HBV mutantlarına karşı etkili olduğunu göstermektedir. Klinik çalışmalarda tedavi kesildikten sonra 6 ay-1 yıl kadar HBV DNA süpresyonunun devam ettiği görülmüştür.
Yan etkileri arasında üst solunum yolu semptomları, karın ağrısı, asteni ve baş ağrısı sayılmaktadır. Yapılan çalışmalarda yan etki olarak miyopati nedeniyle kullanımı durdurulmuştur(61).
2.5.7. Telbivudin
Daha önce başka amaçla kullanılmış yeni bir molekül olup (L-deoxythymidine-LdT) timidinin modifiye edilmemiş beta- L enentiyomeridir. Ekim 2006’da FDA onayı almıştır. HBV’ye spesifik inhibitör etkili bir nükleoziddir. HBV DNA’yı reverse transkriptazın doğal substratı (sentetik timidin analoğu) ile yarışarak inhibe eder. DNA zincirinin sonlanmasına neden olur(61).
Antiviral etkinliği doza bağımlı bulunmuştur. Maksimum etkinliği 400 mg ve üstünde saptanmıştır. Tedavi alan hastalarda 52. haftadan sonraki takiplerinde
telbivudin direnci HBeAg (+) olanda %3, HBeAg (-) olanda %2 oranında rapor edilmiştir. Lamivudin dirençli olgularda telbivudin çapraz direnci gelişebilmektedir. İdrar yoluyla atılır. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmalıdır. FDA gebelik risk kategorisi B’dir. Yan etkileri ÜSYE (%14-17), halsizlik (%12-14), nazofarenjit (%11-15), baş ağrısı (%11-12) ve karın ağrısıdır (%6-12)(61).
2.5.8. Standart interferon
İnterferonlar; virüs, bakteriler ve tümör hücrelerinin yayılımına karşı insan organizmasının doğal savunma mekanizmasının bir parçasıdır. Keşfedildikleri 1957 yılından bu yana kompleks antiviral, immunmodülatör ve antiproliferatif etkileriyle birlikte potent sitokin olarak bilinmektedir.
2.5.9. Peg-interferon
Pegilasyon teknolojisi, interferon mölekülüne bir polietilen glikol polimerlerinin bağlanması ile uzamış plazma ömrüne sahip interferonlarının (pegile interferonlar PEG-IFN) oluşturulmasını sağlamıştır. PEG-IFN’nun terapötik etkinliği öncelikle kronik hepatit C tedavisinde çalışılmıştır. Yapılan çalışmalar sonrasında bu hastalığın tedavisi için 2000 yılında Avrupa Birliğinde, 2001 yılında da ABD’de kullanıma sunulmuştur. Günümüzde kronik hepatit B ve kronik hepatit D hastalığının tedavisi için de kullanılmaktadır.
En sık bildirilen yan etkiler; grip-benzeri sendrom, baş ağrısı, yorgunluk, myalji ve enjeksiyon yeri reaksiyonudur. Bu semptomların genellikle ilk 1 ay içinde ortaya çıktığı ve tedavinin devamında hafiflediği bildirilmiştir. PEG-IFN alfa-2b ile indüklenen nötropeni ve trombositopeni, infeksiyon ve kanama komplikasyonlarını artırmıştır. Tedavinin kesilmesinin en sık nedeni depresyon, psikoz gibi yan etkiler ve grip benzeri samptomlar olmuştur(6).
2.6. Kronik Hepatitli Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar
Bedensel hastalıklarla, psikiyatrik hastalıkların ilişkisi çok karmaşıktır. Bedensel hastalık ve psikiyatrik hastalıkların bulguları birbirine benzemekte ve biri diğerinin bulgularını maskeleyebilmektedir. Psikiyatrik hastalıkların uygun tedavisi, komorbid fiziksel hastalığın seyrine olumlu etkide bulunabilirken, hastaların yaşam
durumlar, kullanılan ilaçların yan etkilerine bağlı olabileceği gibi bozulmuş karaciğer fonksiyonları ile değişen ilaç metabolizması nedeniylede olabilir.
Hepatit B ve Hepatit C toplumda en sık görülen karaciğer hastalıklarıdır. Genel olarak HCV infeksiyonun hem karaciğer dışı görünümüyle, hem de santral etkileriyle HBV’ye kıyasla daha fazla psikiyatrik bulgu gösterdiğine inanılırsa da, HBV infeksiyonunun HCV’ye benzer hasta gruplarında benzer tablolar görülebiliyor(62).
Kronik hepatit B, D ve C infeksiyonlarının gidişi sırasında psikiyatrik belirtilere sık rastlanmaktadır. Alkol ve madde kullanım bozukluklarının sık görülen komorbiditesi nedeniyle kronik hepatitli hastaların sevk ve idareleri sırasında psikiyatristlerin aktif katılımı önemlidir. Güncel tedavi kılavuzlarında, antiviral tedaviye başlamadan önce saptanan depresyon ve alkol kullanım bozukluklarının tedavide 6 aya varan gecikmelere yol açtığı göz önüne alındığında, kronik hepatit tedavisi öncesi kapsamlı bir psikososyal değerlendirme önemlidir(63).
Hepatik bozukluklarda çeşitli nörolojik ve psikiyatrik bulgular görülebilir. Kronik hepatit B ve hepatit C hastalarında psikiyatrik semptomlar arasında en sık görüleni anksiyetedir. Hasta ve yakınları teşhisi ilk öğrendiklerinde kaygıya kapılırlar ve hastanın geleceğinden endişe ederler. Kişi üzüntüsünü denetlemekte zorlanır. Anksiyete de üzüntü ya da yakınmalar klinik açıdan belirgin bir strese ya da toplumsal ve mesleki işlevselliğin diğer alanlarında bozulmaya sebep olabilir(85).
Depresyon da kronik hepatit B ve kronik hepatit C’nin seyri sırasında görülebilir. Hasta ve yakınlarının teşhisi öğrendiklerinde üzüntüye kapıldıklarını görmek mümkündür. Hastanın kendisini boşlukta hissetmesine veya işinden geri kalmasına sebep olabilir. Düşüncelerini belli bir konuda yoğunlaştırmakta güçlük, kararsızlık, intihar fikirleri veya girişimleri görülebilir (85).
Hepatik ensefalopatide flapping tremor ortaya çıkabilmekte ve bu tremor yorgunluk ve anksiyeteyi alevlendirebilmektedir. İstirahat halinde iken flapping tremor görülmez. Hepatik bozukluklarda sık rastlanan tablolardan biri de deliryumdur. Nöbetler halinde gelen bu tabloya psikiyatrik semptomlar eşlik eder.
Hepatik bozukluğa bağlı deliryum tablosunda hasta çevrede olup biteni anlamakta ve değerlendirmekte güçlük çeker (85). Uyku-uyanıklık döngüsünde bozulmalar görülebilir. Hastalar genellikle gündüz uykuludur, gece ise ajite ya da uykuya dalmakta zorluk çekerler. Hatta bazı hastalarda gece gündüz arasında uyku-uyanıklık döngüsü tam tersine dönmüştür (85).
2.6.1. Depresyon
Psikiyatrik bozukluklar içinde en sık görüleni depresyondur. Sözlük anlamıyla çökkünlük olarak Türkçe’ye çevirebildiğimiz depresyon, anlık bir ruh hali, bir sendrom veya bir hastalık olarak karşımıza çıkabilir. Hayatta herkes zaman zaman sıkıntılar yaşayabilir. Ancak; bazı kişilerde bu semptom halini alabilir ve çok daha azında bu bir hastalık belirtisidir. Bizim depresyon diye bahsettiğimiz işte bu hastalık belirtisidir. Depresyon başlığı altında tek bir hastalıktan değil, birçok alt gruptan oluşmuş bir hastalık kümesinden söz etmekteyiz. Dünyada en fazla kabul görmüş sınıflandırma sistemi Amerikan Psikiyatri Birliği’nin sınıflandırma sistemi olan DSM-IV-TR (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayısal El kitabı, Dördüncü Baskı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Tam Metin)’dir. DSM-IV-TR’de depresyon “Duygudurum Bozuklukları” başlığı altında ele alınmıştır(64).
Son araştırmalar, toplum içinde depresyonun toplumun %20 ‘sini etkilediğini göstermektedir. Depresyonun sık görülmesi, kronikleşme eğilimi ve intihar riski nedeniyle önemli bir halk sağlığı olarak değerlendirilmelidir(65).
Depresyon insanın yaşama istek ve zevkinin kaybolduğu, kişinin kendisini derin bir keder içinde hissettiği, geleceğe ilişkin kötümser, karamsar düşünceler, geçmişe ilişkin yoğun pişmanlık, suçluluk duygu ve düşüncelerinin taşındığı, bazen ölüm düsüncesi, bazen intihar ( özkıyım) girişimi ve sonuçta ölümün olabildiği, uyku, iştah, cinsel istek vb. ilgili fizyolojik bozuklukların olduğu bir hastalıktır. Ayrıca depresyonda dünyaya karşı ilginin azalması ve kaybı, diğer insanlara yatırım yapma veya bağlanma kapasitesinin kaybolması; kendini ayıplama, kınama, kendine serzenişte bulunma, sitem etme ve kendini aşağılama, hor görme gibi duygularla birarada olan ciddi benlik saygısı ve kendilik değeri düşmesi söz konusudur(66).
Depresyon, bebeklikten yaşlılığa; hayatın her döneminde olur. Bebeklikte, hastanede yatırılan bebeklerde anne yoksunluğuna bir tepki olarak anaklitik
depresyon, gençlik döneminde intihar riski yüksekliği ve karmaşık belirtilerle birlikte, erişkin ve yaşlılık döneminde de yine kendilerine özgü değişik belirtilerle ortaya çıkar. Mizacın elemli oluşu, uyku bozuklukları, intihar düşünceleri gibi temel belirtiler yaşla değişmez(68).
Depresyon oldukça yaygın bir hastalıktır. Herhangi bir zamanda depresif belirtiler gösterenlerin oranı yaklaşık %15-20’dir. Bu oran içinde yer alanların en az %12’sinin yaşamlarında herhangi bir zamanında tedavi gerektirecek kadar ağır depresyonlu olduğu saptanmaktadır. Yetişkin nüfüsun yaklasık % 20’si yaşamlarının bir döneminde depresif bir hastalık geçirmeye yatkındır(69). Yapılan bazı çalışmalarda, yüksek prevalans hızının yanısıra, depresyonun son 25 yılda 10-20 kat arttığı gösterilmiştir(70)
Türkiye’deki epidemiyolojik çalışmaları gözden geçiren (71) Kuey L 'in tespit ettiği sonuçlara göre:
a) Toplum içinde klinik düzeyde depresyon prevalansı %10 dolayındadır;
b) Depresyonun somatik belirtileri yaklaşık %20, suçluluk duyguları gibi ruhsal belirtileri ise daha düşük (yaklaşık %10) prevalans hızlarına sahiptir;
c) Kronik fiziksel hastalığa sekonder depresyonlar dikkat çekici düzeydedir (%4-8.8);
d) Hastaların yaklaşık üçte birinde depresyon kronikleşmiştir.
Bir yıllık yaygınlık: Turkiye'de bu oran bir çalışmada (Ustun ve ark. 1981) yarı kırsal kesimde %10,5, kırsal kesimde %6.3, yine kırsal kesimde %9.2 (Gülec 1981), bir başka çalışmada (Kuey 1985) yarı kentsel kesimde %13.5, Türkiye Ruh Sağlığı Profili'nde (Erol ve ark. 1998) %4.0 olarak bulunmuştur.
Depresyonun yaşam boyu yaygınlığının genel olarak %15 dolayında olduğu, kadınlarda bu oranın %25'e kadar çıkabileceği belirtilmektedir (Kaplan ve ark. 1995). Bu çalışmaların tümünde kadınlarda erkeklerden daha yüksek oranda bulunmuştur. Orta yaşlılarda yapılan bir çalışmada depresyonun yaşam boyu yaygınlığı %19
oranında bulunmuştur. (Kitamura 1998). Türkiye'de kırsal kesimde yaşam boyu yaygınlık %23.6 (Gülec 1981), yarı kentsel kesimde %19.0 (Kuey 1985) oranında bulunmuştur. Major depresyon aile çalışmalarında, hastaların birinci derecedeki akrabalarında depresyona yakalanma riski kadınlarda %18, erkeklerde %11 ve toplam olarak %18 oranında bulunmuştur. (Rothschild 1999). Kesitsel olarak depresyon yaygınlığının sosyokültürel ve ekonomik yönden alt sınıflarda daha yüksek olduğu ancak yaşam boyu depresyon yaygınlığının üst toplumsal sınıflarda daha yüksek bulunduğu bildirilmektedir(72).
Dünyanın neresinde yapılırsa yapılsın, bütün araştırmalarda depresyonun kadınlar da erkeklere göre iki kez daha fazla görüldüğü ortaya çıkmıştır. Depresyon için baslangıç yaşı ortalama 40'tır. Vakaların büyük çoğunluğunda baslangıç yaşı 20 ila 50 arasındadır. Depresyon kadınlarda 35-45 yaşları arasında, erkeklerde 55-70 yaşları arasında pik yapmaktadır. Depresyon en çok boşanmış ya da ayrılmış kişilerde görülür. Evli erkekler en düşük risk grubunu oluştururlar. Sırasıyla evli kadınlar, yalnız yaşayan dul kadınlar, yalnız yaşayan boşanmış erkekler, ayrılmış veya boşanmış kadınlar artan oranda risk içerisindedirler. Kesin bir bulgu olmamakla birlikte düşük sosyoekonomik durum ile depresyon arasında bir bağlantı kurulmuştur. Çevresinden tutarlı, anlamlı ve uygun destekler alan bireyler kendilerini yıkıcı çevresel streslere karşı daha iyi korurlar. Sosyal destek ağı kalabalık olan kişilerde psikiyatrik rahatsızlıkların görülme ihtimali azalmaktadır. Depresyonun sık görüldüğü bir başka durum da işsizliktir. İşsizlerde depresyonun işi olanlara göre üç kez daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Burada işin anlamı ekonomik olmaktan ziyade kişinin bir işe yaradığı duygusunu hissetmesidir(73).
2.6.2. Anksiyete
Anksiyete bozuklukları, yaşam boyu % 28.8 yaygınlık oranıyla en sık rastlanan psikiyatrik bozukluklar arasında yer alır(74). Hemen hemen her insan tarafından zaman zaman yaşanan bir duygudur. Bu duygu yardımıyla bilinmeyen, yeni ya da tehlikeli uyaranlardan sakınma, onlarla başa çıkma, onlara karşı koyma, gerektiğinde onlardan kaçma gibi davranışlar gösterilebilir. Ancak bir yere kadar sağlıklı olan bu duygunun yaşanması bir noktadan sonra kişinin yaşamını, aktivitelerini, sosyal yaşamını ve kişiler arası ilişkilerini olumsuz etkilemeye başlar.
İşte bu çizgiden sonra anksiyete, kişide ruhsal sorunlar yaratan bir duygu olarak karşımıza çıkar(75).
Türkçede kaygı, bunaltı, iç sıkıntısı gibi sözcüklerle anlatılmaya çalışılan anksiyete özetle, yaşamı tehdit eden ya da tehdit şeklinde algılanan, rahatsız edici bir endişe ve korku duygusudur. İçrel ( intrapsişik ) ya da dış dünyadan kaynaklanan bir tehlike, tehlike olasılığı ya da kişi tarafından tehlikeli olarak algılanıp yorumlanan herhangi bir durum karşısında yaşanan bir duygu durumudur. Kişi kendini bir çeşit “alarm” durumunda ve “sanki kötü bir şey olacakmış gibi” bir duygu içinde hisseder(75).
Çeşitli araştırmalarda fiziksel bir hastalığı olan kişilerde anksiyete bozukluklarının daha yüksek oranda görüldüğü bulunmuştur. Bu konuda önemli bir fark bulunmamakla birlikte, kadınlar arasında evli olanlarda anksiyete bozuklukları daha yüksek oranda görülmektedir. Anksiyete bozuklukları ırka ve kültüre göre farklılık göstermez. Ancak kültüre özgü anksiyete bozuklukları vardır.(76)
Kişinin yaşadığı ve onu rahatsız eden çeşitli duyguları söz konusudur. Korku, endişe, dehşet duygusu, tedirginlik, alarm durumuna geçme, gerginlik, sinirlilik ve çaresizlik bunların başlıcalarıdır. Anksiyetenin çeşitli bedensel belirtileri de görülebilir. Bunlar arasında çarpıntı, kalp hızında artma hissi, arteryel kan basıncı değişiklikleri (düşme ya da yükselme), bayılma hissi, gerçek bayılma, yüz kızarması, solunum sayısında artma ve derin soluma, bazen kalp krizini çağrıştıracak düzeyde yaşanan göğüste ağrı, yanma, basınç ve sıkışma hissi, nefes darlığı, hava açlığı, boğazda düğümlenme, kaslarda gerginlik, yorgunluk hissi ve çabuk yorulma, ağrılar, titreme, seyirme, uyku problemleri, karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı-kusma, ishal, ağızda kuruma, sık idrara çıkma, cinsel sorunlar, terleme, kaşınma ve ateş basması sayılabilir.
Aslında bu belirtiler normalde hepimizde zaman zaman yaşanan olaylardır. Her insanın bir tehdit ya da korku karşısında yaşadığı ve onun tehlikeden kaçabilmesi için gerekli olan sağlıklı bir savunma tepkisi olduğu halde, anksiyeteli kişide onun yaşamını engellemeye başlar(75).
Anksiyete uyandıran bir durumda ortaya çıkan ve gene bu durumla birlikte ortadan kalkan anksiyete şekli de vardır. Örneğin; memede kitle olduğunu öğrenen kişide kanser fobisi başlayabilir ve kitlenin yağ bezesi olduğunu öğrendiğinde anksiyetesi kaybolur. Kişinin günlük işlevlerini etkiler düzeye ulaşıyorsa tedavi gerektirecektir. Kişinin yaşadığı anksiyete duyguları, onda ortaya çıkabilecek herhangi bir bedensel hastalığı algılama biçimini ya da yoğunluğunu etkileyerek, kişinin hastalığını daha ciddi boyutlarda algılamasına neden olabilir.
Anksiyeteli kişiler bu duygunun yarattığı gerilimi ya da anksiyete belirtilerini azaltabilmek amacıyla alkol ya da madde kullanımı gibi yollara başvurabilmektedirler. Örneğin, panik bozukluğu olan ortalama üç hastadan birinde alkol sorununa rastlanırken, alkol bağımlılarının %60’ında fobik ve anksiyete belirtileri izlenmektedir. Aşırı özdoyum ya da cinsel aktivitede bulunma, aşırı alışveriş yaparak para harcama, kavga etme gibi davranışlar da bazı kişiler için anksiyeteye bağlı gerilimi azaltma amacı taşıyabilirler.
Organik hastalığı olan bazı hastalar, yaşadıkları anksiyete duygusu nedeniyle, tıbbi araştırma ve tedavi gibi yaklaşımları reddetme eğilimi gösterebilirler. Organik hastalıklarla anksiyete arasında bir kısır döngü oluşabilir(75).
2.7. Yaşam Kalitesi
SİYAK ( Health related quality of life-HRQOL) bütüncül olarak yaşam kalitesinin bir alt bileşenidir. Bu yüzden SİYAK ve “yaşam kalitesi” birbirleriyle yakından ilişkili kavramlardır. Bir görüşe göre “yaşam kalitesi” ve SİYAK birbirinden ayrı olarak incelenmeli iken diğer bir görüşe göre aslında yaşam kalitesinin tüm boyutları, SİYAK’ı da belirler ve bunları birbirlerinden ayırmak imkânsızdır. Örneğin gelir düzeyi, sosyal olanaklar, politik ortam, çevre koşulları ve kişisel inançlar genel yaşam kalitesinin içinde değerlendirilirken bunları SİYAK’tan ayrı düşünmek yanlış olabilir. Çünkü bunların çoğu sağlık sorunlarını belirleyen temel faktörlerdir(77).
Yine de genel kabul gören sınıflamaya göre SİYAK, yaşam kalitesi boyutlarının doğrudan bireyin sağlığı ile ilgili kısımlarını içerir. Yaşam kalitesi ve
