SOSYODEMOGRAFİK VERİ FORMU
2. Yaş :…..
3. Cinsiyet:….. 1. Kadın 2. Erkek 4. Medeni Durumu:….. 1. Bekar 2. Evli
5. Yaşadığı Yer ( Yerleşim) : ... İl merkezi / İlçe 2.Köy,mezra 6. Eğitim ve Öğrenim Durumu :…..
0.Yok 1.Okur-yazar 2.İlköğretim 3.Lise 4.Yüksek okul 7. Mesleği:…..
1. Ev hanımı 2.Serbest çalışıyor 3 .İşsiz 4. Çifçi 5. memur 6. Öğrenci 7. İşçi
8. Başka hastalık var mı:….. 1. Yok 2. Var
8.2. EK 2
SCL -90 ( BELİRTİ TARAMA LİSTESİ)
Aşağıda zaman zaman herkeste olabilecek yakınmaların ve sorunların bir listesi vardır. Lütfen her birini dikkatle okuyunuz. Sonra bu durumun bu gün de dâhil
olmak üzere son üç ay içerisinde sizi ne ölçüde huzursuz ve tedirgin ettiğini gösterilen şekilde numaralandırarak boşluk bırakılan yere yazınız.
Hiç: 0 Çok az: 1 Orta derecede: 2 Oldukça fazla: 3 İleri derecede: 4 1. Baş ağrısı 2. Sinirlilik ya da içinin titremesi
3. Zihinden atamadığınız tekrarlayan, hoşa gitmeyen düşünceler 4. Baygınlık ya da baş dönmesi
5. Cinsel arzu ve ilginin kaybı
6. Başkaları tarafından eleştirilme duygusu
7. Herhangi bir kimsenin düşüncelerinizi kontrol edebileceği fikri
8. Sorunlarınızdan pek çoğu için başkalarının suçlanması gerektiği duygusu 9. Olayları anımsamada güçlük
10. Dikkatsizlik ya da sakarlıkla ilgili düşünceler 11. Kolayca gücenme, rahatsız olma hissi
12. Göğüs ya da kalp bölgesinde ağrılar 13. Caddelerde veya açık alanlarda korku hissi 14. Enerjinizde azalma veya yavaşlama hali 15. Yaşamınızın sonlanması düşünceleri 16. Başka kişilerin duymadıkları sesleri duyma 17. Titreme
18. Çoğu kişiye güvenilmemesi gerektiği hissi 19. İştah azalması
20. Kolayca ağlama
21. Karşı cinsten kişilerle utangaçlık ve rahatsızlık hissi 22. Tuzağa düşürülmüş veya yakalanmış olma hissi 23. Bir neden olmaksızın aniden korkuya kapılma 24. Kontrol edilemeyen öfke patlamaları
25. Evden dışarı yalnız çıkma korkusu 26. Olanlar için kendisini suçlama 27. Belin alt kısmında ağrılar
28. İşlerin yapılmasında erteleme duygusu 29. Yalnızlık hissi
30. Karamsarlık hissi
31. Her şey için çok fazla endişe duyma 32. Her şeye karşı ilgisizlik hali
33. Korku hissi
34. Duygularınızın kolayca incitilebilmesi hali
35. Diğer insanların sizin özel düşüncelerinizi bilmesi
36. Başkalarının sizi anlamadığı veya hissedemeyeceği duygusu
37. Başkalarının sizi sevmediği ya da dostça olmayan davranışlar gösterdiği hissi 38. İşlerin doğru yapıldığından emin olmak için çok yavaş yapmak
39. Kalbin çok hızlı çarpması
40. Bulantı ve midede rahatsızlık hissi 41. Kendini başkalarından aşağı görme 42. Adale (kas) ağrıları
43. Başkalarının sizi gözlediği veya hakkınızda konuştuğu hissi 44. Uykuya dalmada güçlük
45. Yaptığınız işleri bir ya da birkaç kez kontrol etme 46. Karar vermede güçlük
47. Otobüs, tren, metro gibi araçlarla yolculuk etme korkusu 48. Nefes almada güçlük
49. Soğuk veya sıcak basması
50. Sizi korkutan belirli uğraş, yer veya nesnelerden kaçınma durumu 51. Hiç bir şey düşünmeme hali
52. Bedeninizin bazı kısımlarında uyuşma, karıncalanma olması 53. Boğazınıza bir yumru takılmış hissi
54. Gelecek konusunda ümitsizlik
55. Düşüncelerinizi bir konuya yoğunlaştırmada güçlük 56. Bedeninizin çeşitli kısımlarında zayıflık hissi 57. Gerginlik veya coşku hissi
58. Kol ve bacaklarda ağırlık hissi. 59. Ölüm ya da ölme düşünceleri 60. Aşırı yemek yeme
62. Size ait olmayan düşüncelere sahip olma
63. Bir başkasına vurmak, zarar vermek, yaralamak dürtülerinin olması 64. Sabahın erken saatlerinde uyanma
65. Yıkanma, sayma, dokunma, gibi bazı hareketleri yineleme hali 66. Uykuda huzursuzluk, rahat uyuyamama
67. Bazı şeyleri kırıp dökme hissi
68. Başkalarının paylaşıp kabul etmediği inanç ve düşüncelerin olması 69. Başkalarının yanında kendini çok sıkılgan hissetme
70. Çarşı, sinema gibi kalabalık yerlerde rahatsızlık hissi 71. Her şeyin bir yük gibi görünmesi
72. Dehşet ve panik nöbetleri
73. Toplum içinde yerken, içerken huzursuzluk hissi 74. Sık sık tartışmaya girme
75. Yalnız bırakıldığınızda sinirlilik hali
76. Başkalarının sizi başarılarınız için yeterince takdir etmediği duygusu 77. Başkalarıyla birlikte olunan durumlarda bile yalnızlık hissetme 78. Yerinizde duramayacak ölçüde rahatsızlık hissetme
79. Değersizlik duygusu
80. Size kötü bir şey olacakmış hissi 81. Bağırma ya da eşyaları fırlatma
82. Topluluk içinde bayılacağınız korkusu
83. Eğer izin verirseniz insanların sizi sömüreceği duygusu
84. Cinsiyet konusunda sizi çok rahatsız eden düşüncelerin olması 85. Günahlarınızdan dolayı cezalandırılmanız gerektiği düşüncesi 86. Korkutucu türden düşünce ve hayaller
87. Bedeninizde ciddi bir rahatsızlık olduğu düşüncesi 88. Başka bir kişiye karşı asla yakınlık duymama 89. Suçluluk duygusu
8.3. EK 3 SF-36
Hasta Adı Soyadı:
a) Mükemmel b) Çok iyi
c) İyi d) Orta e) Kötü
2. Bir yıl öncesi ile karşılaştırdığınızda, şimdi gene olarak sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz ?
a) Bir yıl öncesine göre çok daha iyi b) Bir yıl öncesine göre biraz daha iyi c) Bir yıl öncesi ile hemen hemen aynı d) Bir yıl öncesine göre biraz daha kötü e) Bir yıl öncesinden çok daha kötü
3. Aşağıdaki maddeler gün boyunca yaptığınız etkinliklerle ilgilidir. Sağlığınız şimdi bu etkinlikleri kısıtlıyor mu? Kısıtlıyorsa ne kadar?
A- Koşmak, ağır kaldırmak, ağır sporlara katılmak gibi ağır etkinlikler
1) Evet, oldukça kısıtlıyor 2) Evet, biraz kısıtlıyor 3) Hayır, hiç kısıtlamıyor
B- Bir masayı çekmek, elektrik süpürgesini itmek ve ağır olmayan sporları yapmak gibi orta dereceli etkinlikler
1) Evet, oldukça kısıtlıyor 2) Evet, biraz kısıtlıyor 3) Hayır, hiç kısıtlamıyor
C- Günlük alışverişte alınanları kaldırma veya taşıma 1) Evet, oldukça kısıtlıyor
2) Evet, biraz kısıtlıyor 3) Hayır, hiç kısıtlamıyor
D- Merdivenle çok sayıda kat çıkma 1) Evet, oldukça kısıtlıyor
2) Evet, biraz kısıtlıyor 3) Hayır, hiç kısıtlamıyor E- Merdivenle bir kat çıkma 1) Evet, oldukça kısıtlıyor 2) Evet, biraz kısıtlıyor 3) Hayır, hiç kısıtlamıyor
F- Eğilme veya diz çökme 1) Evet, oldukça kısıtlıyor 2) Evet, biraz kısıtlıyor 3) Hayır, hiç kısıtlamıyor G- Bir iki kilometre yürüme 1) Evet, oldukça kısıtlıyor 2) Evet, biraz kısıtlıyor 3) Hayır, hiç kısıtlamıyor H- Bir kaç sokak öteye yürüme 1) Evet, oldukça kısıtlıyor 2) Evet, biraz kısıtlıyor 3) Hayır, hiç kısıtlamıyor İ- Bir Sokak öteye yürüme 1) Evet, oldukça kısıtlıyor 2) Evet, biraz kısıtlıyor 3) Hayır, hiç kısıtlamıyor
J- Kendi kendine banyo yapma veya giyinme 1) Evet, oldukça kısıtlıyor
2) Evet, biraz kısıtlıyor 3) Hayır, hiç kısıtlamıyor
4- Son 4 hafta boyunca bedensel sağlınızın sonucu olarak, işiniz veya diğer etkinliklerinizde aşağıdaki sorunlardan biriyle karşılaştınız mı?
A- İş veya diğer etkinlikler için harcadığınız zamanı azalttınız mı? 1)Evet 2)Hayır
B- Hedeflediğinizden daha azını mı başardınız? 1)Evet 2)Hayır
C- İş veya diğer etkinliklerinizde kısıtlama oldu mu? 1)Evet 2)Hayır
D- İş veya diğer etkinlikleri yaparken güçlük çektiniz mi? (örneğin daha fazla çaba gerektirmesi)
1)Evet 2)Hayır
5- Son 4 hafta boyunca duygusal sorunlarınızın (Örneğin çökkünlük veya kaygı) sonucu olarak, işiniz veya diğer günlük etkinliklerinizle ilgili aşağıdaki sorunlarla karşılaştınız mı?
A- İş veya diğer etkinlikler için harcadığınız zamanı azalttınız mı? 1)Evet 2)Hayır
B- Hedeflediğinizden daha azını mı başardınız? 1)Evet 2)Hayır
C- İşiniz veya diğer etkinliklerinizi her zamanki kadar dikkatli yapabiliyormusunuz? 1)Evet 2)Hayır
6- Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız veya duygusal sorunlarınız, aileniz, arkadaş veya komşularınızla olan olağan sosyal etkinliklerinizi ne kadar etkiledi? a) Hiç etkilemedi
b) Biraz etkiledi c) Orta derece etkiledi d) Oldukça etkiledi e) Aşırı etkiledi
7- Son 4 hafta boyunca ne kadar ağrınız oldu? a) Hiç b) Çok hafif c) Hafif d) Orta e) Şiddetli f) Çok şiddetli
8- Son 4 hafta boyunca ağrınız, normal işinizi ne kadar etkiledi? a) Hiç etkilemedi
b) Biraz etkiledi c) Orta derece etkiledi d) Oldukça etkiledi
e) Aşırı etkiledi
9- Aşağıdaki sorular sizi son 4 hafta boyunca neler hissettiğinizle ilgilidir. Her soru için sizin duygularınızı en iyi karşılayan yanıtı, son 4 haftadaki sıklığını göz önüne alarak seçiniz.
A- Kendinizi yaşam dolu hissettiniz mi? a) Her zaman b) Çoğu zaman c) Oldukça d) Bazen e) Nadiren f) Hiçbir zaman
B- Çok sinirli bir insan oldunuz mu? a) Her zaman
b) Çoğu zaman c) Oldukça d) Bazen e) Nadiren f) Hiç bir zaman
C- Sizi hiçbir şeyin neşelendirmeyeceği kadar kendinizi üzgün hissettiniz mi? a) Her zaman b) Çoğu zaman c) Oldukça d) Bazen e) Nadiren f) Hiçbir zaman
D- Kendinizi sakin ve uyumlu hissettiniz mi? a) Her zaman
b) Çoğu zaman c) Oldukça d) Bazen e) Nadiren f) Hiç bir zaman
E- Kendinizi enerjik hissettiniz mi? a) Her zaman
b) Çoğu zaman c) Oldukça d) Bazen
e) Nadiren f) Hiçbir zaman
F- Kendinizi kederli ve hüzünlü hissettiniz mi? a) Her zaman
b) Çoğu zaman c) Oldukça d) Bazen e) Nadiren f) Hiç bir zaman
G- G-Kendinizi tükenmiş hissettiniz mi? a) Her zaman
b) Çoğu zaman c) Oldukça d) Bazen e) Nadiren f) Hiç bir zaman
H- Kendinizi mutlu hissettiniz mi? a) Her zaman b) Çoğu zaman c) Oldukça d) Bazen e) Nadiren f) Hiçbir zaman
İ- Kendinizi yorgun hissettiniz mi? a) Her zaman b) Çoğu zaman c) Oldukça d) Bazen e) Nadiren f) Hiçbir zaman
10- Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız veya duygusal sorunlarınız sosyal etkinliklerinizi (arkadaş veya akrabalarınızı ziyaret etmek gibi) ne sıklıkla etkiledi?
a) Her zaman b) Çoğu zaman c) Bazen
d) Nadiren e) Hiç bir zaman
11- Aşağıdaki her bir ifade sizin için ne kadar doğru ve yanlıştır? Her bir ifade İçin en uygun olanı işaretleyiniz.
A- Diğer İnsanlardan biraz daha kolay hastalanıyor gibiyim. a) Kesinlikle doğru
b) Çoğunlukla doğru c) Bilmiyorum d) Çoğunlukla yanlış e) Kesinlikle yanlış
B- Tanıdığım diğer insanlar kadar sağlıklıyım. a) Kesinlikle doğru b) Çoğunlukla doğru c) Bilmiyorum d) Çoğunlukla yanlış e) Kesinlikle yanlış
C- Sağlığımın kötüye gideceğini düşünüyorum. a) Kesinlikle doğru b) Çoğunlukla doğru c) Bilmiyorum d) Çoğunlukla yanlış e) Kesinlikle yanlış D- Sağlığım mükemmel. a) Kesinlikle doğru b) Çoğunlukla doğru c) Bilmiyorum d) Çoğunlukla yanlış e) Kesinlikle yanlış 8.4. EK
EQ-5D GENEL YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİ
1( ) Yürürken, hiç bir güçlük çekmiyorum 2( ) Yürürken bazı güçlüklerim oluyor 3( ) Yatalağım
B- Öz-bakım
1( ) Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum
2( ) Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor 3( ) Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim C- Olağan aktiviteler
(örneğin, iş, ders çalışma, ev işleri, aile içi veya boş zaman faaliyetleri) 1( ) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum 2( ) Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor
3( ) Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim D- Ağrı/rahatsızlık
1( ) Ağrı veya rahatsızlığım yok
2( ) Orta derecede ağrı veya rahatsızlarım var 3( ) Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlarım var E- Anksiyete/Depresyon
1( ) Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim 2( ) Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk 3( ) Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk
Sağlık durumunun ne kadar iyi veya ne kadar kötü olduğunu ifade edebilmede yardımcı olabilmek için, üzerinde hayal edebildiğiniz en iyi sağlık durumunu 100 ve hayal edebildiğiniz en kötü sağlık durumunu ise 0 ile gösterebileceğiniz bir ölçek çizdik.
Bu ölçek üzerinde, bugünkü sağlığınızın kendi ölçeğinize göre ne kadar iyi veya kötü olduğunuzu işaretlemenizi istiyoruz. Lütfen bunu; alttaki kutucuktan, şu anki sağlık durumunuzun ne kadar iyi veya kötü olduğunu gösteren noktaya kadar bir çizgi çizerek yapınız. Çizginiz ölçek üstündeki bir noktayı mutlaka kesmelidir.