1)
Haydarpafla Numune Hastanesi, Aile Hekimli¤i Uzman› Girifl
G
ünümüzde halen postoperatif dönemin en önem-li kompönem-likasyonlar›ndan biri enfeksiyondur. En-feksiyon komplikasyonlar›n›n içinde de en s›k rastlan›lan› yara enfeksiyonlar›d›r. Yara enfeksiyon s›k-l›¤› hastaneler aras›nda, ayn› hastanenin farkl› servisleri aras›nda ve hatta ayn› servisteki cerrahlar aras›nda bile farkl›l›k göstermektedir.Tarihçe
1840’l› y›llarda Morton’un anesteziyi t›p alan›na sok-mas›ndan sonra bile, ameliyat yaralar›n›n hemen hemen hepsinin enfekte olmas› ve majör bir ameliyat geçiren hastalar›n ço¤unun enfeksiyon sonucu ölmesi nedeniyle elektif ameliyatlar pek kabul görmeyen bir seçenekti. 1897 y›l›nda Lister’in ayr›nt›l› bir flemadan oluflan anti-sepsi teknikleri cerrahi pratikte önemli bir devrim olmufl ve bu konudaki çal›flmalar› özellikle Alman cerrahlar ta-raf›ndan benimsenerek antisepsi teknikleri daha da gelifl-tirilmifltir. 1925 y›l›nda Fleming’in penisilini keflfetmesi
ve penisilinlerin genifl çapl› üretimini takiben antibiyo-tikler cerrahi pratikte yayg›n olarak kullan›lmaya bafllan-m›fl ve yap›lan çal›flmalarla profilaktik antibiyotik kulla-n›m›n›n ameliyat sonras› morbitide ve mortaliteyi önem-li ölçüde azaltt›¤› gösterilmifltir. 1960’larda profilaktik antibiyotikler ameliyat sonras›nda kullan›l›rken, günü-müzde ameliyat öncesi verilmeleri benimsenmifltir.1
Klinik
Yara enfeksiyonlar›n›n cerrahi pratikteki önemleri, ameliyat sonras› yara enfeksiyonu geliflen hastalarda evi-serasyon, insizyonel herni ve septisemi görülme s›kl›¤›-n›n daha yüksek olmas›ndan kaynaklanmaktad›r. Evisere olan olgular›n yaklafl›k olarak %50’sine yara enfeksiyo-nu efllik etmekte ve yara enfeksiyonlar› insizyonel herni oluflumunu %10 oran›nda artt›rmaktad›r.2Green ve
arka-dafllar› 1977 y›l›nda yapt›klar› bir çal›flmada ameliyat sonras› yara enfeksiyonlar›n›n hastalar›n hastanede yat›fl süresini ortalama 10 gün kadar uzatt›¤›n› ve hastane gi-derlerini de 2 kat› kadar artt›rd›¤›n› saptam›fllard›r.3 Yara
enfeksiyonlar› postoperatif 4.-7. günlerde ortaya
ç›kar-D e r l e m e l e r Aile Hek Derg 1997; 1(2): 90-93
C
CE
ER
RR
RA
AH
H‹‹ Y
YA
AR
RA
A E
EN
NF
FE
EK
KS
S‹‹Y
YO
ON
NL
LA
AR
RIIN
NIIN
N
P
PR
RO
OF
F‹‹L
LA
AK
KS
S‹‹S
S‹‹N
ND
DE
E T
TE
EM
ME
EL
L P
PR
RE
EN
NS
S‹‹P
PL
LE
ER
R
BASIC PRINCIPLES IN THE PREVENTION OF SURGICAL WOUND INFECTIONS
E. Zeynep Tuzcular Vural1
, fi. Sema Öztüzün B›çaker1
Ö Özzeett
Bu çal›flmada postoperatif dönemin en önemli komplikasyonlar›n-dan biri olan yara enfeksiyonlar›n› ele al›p profilaksideki temel pren-sipleri literatür bilgileri ›fl›¤›nda k›saca gözden geçirmeyi amaçlad›k. A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Cerrahi komplikasyonlar, yara enfeksiyonlar›, profilaksi
S
Suummmmaarryy
In this paper we reviewed the basic principles in prevention of sur-gical wound infections which are important complications of surgery and discussed general headlines in prophylaxis.
K
Keeyy wwoorrddss:: Complications of surgery, wound infections, prophylaxis
1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 2 1997 91
lar. ‹lk belirtiler genellikle atefl ve yara yerindeki a¤r›d›r. Bu belirtilere ilave olarak ›s› art›fl›, k›zar›kl›k, kitle ve pürülan drenaj gözlenir. ‹nsizyon enfekteyse sütürlerin aç›l›p serbest drenaj›n sa¤lanmas›, pansumanlar›n s›k aral›klarla de¤ifltirilmesi ve gerekti¤inde özenli debrid-man uygulanmas› yara enfeksiyonlar›n›n tedavisinin te-melidir. Antibiyotik kullan›m› ise ikinci s›radad›r. Cerra-hi yaralar hemen hemen her zaman birkaç mikroorganiz-ma ile kontamine oldu¤undan, her cerrahi insizyon yara enfeksiyonu geliflimi riski tafl›r. Yaran›n bakteriyel kon-taminasyonu ekzojen veya endojen olabilir. Ekzojen kontaminasyonda ameliyathane koflullar› ve aseptik tek-ni¤in uygulanma titizli¤i önem tafl›r. Endojen kontami-nasyon ise yara enfeksiyonunun önemli bir kayna¤›d›r ve genellikle içi bofl organlar›n aç›lmas›yla ilgilidir. Yara enfeksiyon s›kl›¤› konak savunma mekanizmalar›n›n ko-flullar›na, uygulanan ameliyat›n tipine, teknik yeterlili¤e ve cerrah›n becerisine de ba¤l›d›r.
Konak savunma mekanizmalar›n› etkileyen sistemik ve lokal etkenler flöyle özetlenebilir: Çok küçük çocuk-lar, yafll› hastaçocuk-lar, obezite, kronik veya akut malnütris-yon, diabetes mellitus, hepatik siroz, obstrüktif ikter, ma-lignite, kortikosteroidlerin kronik kullan›m›, kronik veya akut alkol al›m›, ameliyat öncesinde hastane kökenli ve-ya toplumdan kazan›lm›fl enfeksiyon varl›¤› ve-yara enfek-siyon riskini artt›ran sistemik faktörlerdir.2,4,5,6,7,8
Enfek-siyonu kolaylaflt›ran lokal etkenlerin ço¤u ise doku kan ak›m›n›n yetersizli¤ine ba¤l›d›r. Bu etkenler ise nekrotik dokunun varl›¤›, yabanc› cisimler, yara içindeki ölü bofl-luk, hematomlar ve çok s›k› ba¤lanan sütürlerdir.2,8,9
Yara enfeksiyon oran›n› etkileyen cerrahi etkenler-den biri ameliyat süresidir. Yara enfeksiyon oran› 30 da-kika süren bir ameliyatta %1 iken, 3.5 saati aflan ameli-yatlarda %14’e ç›kmaktad›r.10Bir di¤er etken ise
preope-ratif hastanede yat›fl süresidir. Cerrahi giriflim hastaneye yat›fl›n ilk gününde uyguland›¤›nda yara enfeksiyon ora-n› %6’d›r. ‹kinci günde bu oraora-n› %2’ye düfler ve bu sü-reden sonra artarak 13. ve 20. günlerde %20’ye ula-fl›r.6,11,12 Ameliyat bölgesindeki k›llar›n trafllanarak
te-mizlenmesi bakteriyle üremeyi kolaylaflt›rd›¤›ndan en-feksiyon riskini artt›ran di¤er bir etkendir. K›llar› kesile-rek temizlenen hastalarda enfeksiyon oran› %1.7 iken, trafl b›ça¤›yla temizlenen hastalarda bu oran %2.5’dur.10
Yara enfeksiyon s›kl›¤›n› azaltabilmek zamanla ka-zan›lm›fl ve geçerlili¤i kan›tlanm›fl cerrahi ilkelere tam bir ba¤l›l›kla baflar›labilir. Genel hatlar›yla bu ilkeler flöyle özetlenebilir:9,10,13,14,15
1
1.. HHaassttaann››nn HHaazz››rrllaannmmaass››:: Hastadan ayr›nt›l› bir anamnez al›nmal›, fizik muayene ve laboratuvar tetkikle-ri ile hastan›n enfeksiyon tetkikle-riski konusunda fikir
edinilme-li ve gerekedinilme-li önlemler al›nmal›d›r. Ameedinilme-liyat öncesi has-tanede yat›fl süresi mümkün oldu¤unca k›sa tutulmal› ve ameliyat bölgesindeki k›llar›n temizlenmesi gerekiyorsa, ameliyata mümkün oldu¤unca yak›n bir zamanda yap›l-mal›d›r. Klorheksidin, iodofor ve iyot solüsyonlar› hasta-n›n cilt temizli¤i için önerilen antiseptik ürünlerdir. Ameliyat bölgesi ve çevresinin temizli¤i bütün insizyo-nu kapsamal› ve cerrah ameliyat s›ras›nda temizlenme-mifl bölgeyle temas etmemelidir.
2
2.. AAmmeelliiyyaatt EEkkiibbii vvee CCeerrrraahhii TTeekknniikk:: Ameliyat eki-bindeki her kifli asepsi-antisepsi tekniklerine titizlikle uymal›d›r. Bunun yan›s›ra, etkin bir hemostaz sa¤lamak, yaradaki ölü doku ve yabanc› cisimleri temizlemek, ölü bofllu¤u ortadan kald›rmak için mümkün oldu¤unca et-kin çal›fl›lmal› ve dokular nazik bir flekilde manipüle edilmelidir. Endojen kontaminasyonu önlemek amac›y-la, içi bofl bir organa girildi¤inde, ameliyat sahas›n›n te-miz olan di¤er k›sm› dikkatlice izole edilmelidir. ‹çi bofl organ kapat›ld›¤›nda, bölgeyle temas eden bütün aletler ve ameliyat ekibinin eldivenleri de¤ifltirilmelidir. Drenaj gerekti¤inde kapal›-emici drenaj sistemi kullan›lmal›d›r. Dren, as›l insizyonel yara yerine de¤il, aç›lan bir insizyo-na yerlefltirilmelidir.
3
3.. AAmmeelliiyyaatthhaannee KKooflfluullllaarr››:: Ameliyat boyunca bütün ameliyathane kap›lar› kapal› tutulmal› ve ameliyat baflla-d›ktan sonra ameliyathaneye girifller minimuma indiril-melidir. Ameliyathane vantilatörleri saatte en az 25 kez hava de¤iflimi yapmal›d›r. Ameliyathaneye girmeden ön-ce, bütün hava filtre edilmelidir. Ameliyathane kolay te-mizlenebilir olmal›, günlük ve haftal›k temizli¤i yap›l-mal›d›r.
4
4.. PPrrooffiillaakkttiikk AAnnttiibbiiyyoottiikk KKuullllaann››mm››:: Profilaktik an-tibiyotikler cerrahi ifllemlerin ço¤unda yayg›n olarak ve ço¤unlukla da do¤ru olmayan bir flekilde kullan›lmakta-d›r. Shapiro ve arkadafllar› 1979 y›l›nda yapt›klar› bir ça-l›flmada cerrahi servislerinde yatan hastalar›n %60’›na anitbiyotik verildi¤ini ve bu hastalar›n da yaklafl›k olarak yar›s›n›n profilaksi amac›yla antibiyotik ald›¤›n› göster-mifllerdir. Hastanelerdeki tüm servislerde ise profilaktik antibiyotik kullan›m›n›n tüm kullan›m›n üçte biri oldu-¤unu bildirmifllerdir.8 Antibiyotiklerin gelifli güzel ve
körlemesine kullan›m› antibiyoti¤e dirençli sufllarla olu-flan sekonder ve süper enfeksiyonlara, ciddi hipersansivi-te reaksiyonlar›na yolaçabilir. Kullan›mlar› ayr›ca enfek-siyonlar›n bulgu ve iflaretlerini maskeleyerek tan›y› daha da zorlaflt›rabilir. Antibiyotiklerin s›k kullan›m›n›n ya-ratt›¤› di¤er önemli bir sorun da hastane içinde antibiyo-ti¤e dirençli sufllar›n üremesidir. Profilaktik
antibiyotik-ler hiçbir zaman dikkatli ve özenli bir cerrahi tekni¤in yerini alamazlar. Deneyimler göstermifltir ki, antibiyo-tikler yetkin cerrahi tekni¤e yard›mc› olarak kullan›ld›k-lar›nda etkindirler. Büyük miktarda bakteriyel kontami-nasyon oldu¤u bilinen, içi bofl abdominal organlar›n pe-netran yaralanmalar›nda, daha önceden enfeksiyonu olan veya ameliyata girerken aktif enfeksiyonu olan acil olgu-larda, yo¤un kontaminasyon ve fazla miktarda doku ha-rabiyeti olan kaza yaralanmalar›nda, yeterli debridman›n yap›lamad›¤› yaralanmalarda, kolon ve ince barsa¤›n re-zeksiyonu ve anastomozunda, antibiyotik kullan›m› en-dikedir.6,11,16Temiz cerrahi ameliyatlar›n ço¤unda
profi-laktik antibiyotiklerin kullan›m›, bakteriyel kontaminas-yon oluflmad›¤›ndan gereksizdir. Ancak enfeksikontaminas-yon ge-liflti¤inde yaflam› tehdit edici sonuçlar›n do¤du¤u (implan-te edilen ma(implan-teryalin kullan›ld›¤› kardiyovasküler, nörofli-rürjik ve ortopedik ameliyatlar gibi) ameliyatlarda kulla-n›lmal›d›r. Temiz kontamine ameliyatlarda ise profilak-tik antibiyoprofilak-tik kullan›m› karar›, kontaminasyon derecesi, ameliyat›n uzunlu¤u ve ciddiyeti, konak savunmas›n›n durumu, hastan›n yafl› ve altta yatan bir hastal›k varsa bu hastal›¤›n koflullar› iyice de¤erlendirildikten sonra veril-melidir.
Üst Gastrointestinal Cerrahide Profilaktik Antibiyotik Kullan›m›
Normal ve hipersekretuvar midede a¤›zdan gelen mikroorganizmalar gastrik asid taraf›ndan öldürülmekte-dir. Gatehouse ve arkadafllar› pH’›n artmas›yla birlikte intragastrik mikroorganizma konsantrasyonunun ve en-feksiyon oran›n›n artt›¤›n› göstermifllerdir.17Nichols ve
arkadafllar› 1981 ve 1982 y›llar›nda yapt›klar› çal›flmalar sonucu obstrüksiyon yapan veya kanayan duodenal ve gastrik ülser, gastrik malignitenin ameliyat s›ras›nda gastrik mikrofloran›n varl›¤›na neden oldu¤unu ve ame-liyat sonras› yara enfeksiyonunun bu hastalarda daha s›k görülmesi nedeniyle profilaktik antibiyotik kullan›m›n›n yararl› oldu¤unu bildirmifllerdir.18,19 Kronik,
obstrüksi-yon yapmayan duodenal ülser ameliyatlar›nda ise, mide içinde bakteriyel üremeyi inhibe eden etkenler normal oldu¤undan profilaktik antibiyotik kullan›m›na gerek yoktur.15,18,19
Safra Kesesi ve Yollar› Cerrahisinde Profilaktik Antibiyotik Kullan›m›
Normal koflullarda safra kesesi ve yollar› sterildir; ancak belirli hastal›klarda safra enfekte olarak bulun-mufltur.15,18,20 Safrada bakteri varl›¤› ameliyat sonras›
ya-ra enfeksiyon riskini artt›ya-ran bir etkendir. Safya-ran›n enfek-te olma olas›l›¤›n›n yüksek oldu¤u vakalar: akut kolesis-tit, t›kanma sar›l›¤›, safra yolu obstrüksiyonu, safra kese-si ve yollar›n›n ikinci ameliyat›, 70 yafl›n üstündeki has-talar ve son bir ay içinde akut kolesistit ata¤› geçirmifl olan hastalard›r. Bu grup içinde yer alan hastalarda pro-filaktik antibiyotik kullan›m› yararl›d›r. Safra kesesi fonksiyonunun yerinde oldu¤u genç yafltaki hastalarda profilaktik antibiyotik kullan›m›na gerek yoktur.7,15,20
Kolorektal Cerrahide Profilaktik Antibiyotik Kullan›m›
Postoperatif yara enfeksiyonlar› en s›k kolorektal cer-rahi giriflim geçiren hastalarda görülmektedir. Kolonun normal floras›nda feçesin 1 gr.’›nda 1011- 1012
mikroor-ganizma vard›r, bu yüksek konsantrasyondan dolay› cer-rahi giriflim s›ras›ndaki minör kontaminasyon bile doku-lar› çok say›da mikroorganizma ile karfl› karfl›ya getirir. Bu hastalarda ameliyat sonras› enfeksiyonlar› profilaktik antibiyotik kullan›m›yla azalt›labilir.7,15,20
Profilaktik Antibiyotiklerin Kullan›lma Yollar›
Stone ve arkadafllar› ameliyat sonras›nda kullan›lan antibiyotiklerin etkisiz oldu¤unu saptam›fllard›r.15
Cho-dak ve Plaut profilaktik antibiyotiklerin kullan›m›n›n li-teratür incelemesini yapt›klar› bir araflt›rmada ameliyat öncesi bafllan›lmayan tedavinin yetersiz oldu¤unu öne sürmüfllerdir.2 Parenteral antibiyotik profilaksisine
ame-liyattan önceki 2 saat içinde bafllan›lmal›d›r. Bu antibiyo-tiklere 48 saatten daha fazla devem edilmemelidir. Yara-lar›n ve ameliyatYara-lar›n ço¤u için 12 saatlik bir s›n›r arzu edilir. Oral profilaktik antibiyotikler parenteral profilak-siyi desteklemek veya geniflletmek amac›yla kullan›lma-l›d›r. Kolorektal ameliyatlarda profilaksi için oral antibi-yotikler kullan›lacaksa, ameliyattan 24 saat önce bafllan-mal›d›r. Profilaksi amac›yla seçilen antibiyotikler konta-mine etmesi muhtemel mikroorganizmalara karfl› etkin olmal›d›r.
Sonuç
Postoperatif dönemin en önemli komplikasyonlar›n-dan biri olan yara enfeksiyonlar›n›n profilaksisinde anti-biyotik kullan›m›n›n yan›s›ra asepsi-antisepsi teknikleri-nin titiz bir flekilde uygulanmas› ve yetkin cerrahi teknik-lerin kullan›m› önem tafl›maktad›r. Bu temel prensipteknik-lerin uygulanmas› mortalite ve morbiditenin yan›s›ra hasta gi-derlerini ve yat›fl süresini de azaltacakt›r.
Kaynaklar
1
1.. KKaaiisseerr AABB.. Antimicrobial prophylaxis in surgery. N Eng J Med 1986; 315: 1129-38.
2
2.. MMoooossssaa AARR,, LLaavveellllee JJoonneess MM,, SSccootttt MM.. Surgical Complications. Textbo-ok of Surgery’de. Ed. Sabiston DC. 13. bask›. Philadephia, WB Saunders Co., 1986.
3
3.. GGrreeeenn JJWW,, WWeennzzeell PPRR.. Postoperative wound infection: A controlled study of the increase duration of hospital stay and direct cost of hos-pitalization. Ann Surg1977; 185: 264-8.
4
4.. AAlleexxaannddeerr JJWW,, SSttiinnnneetttt JJDD.. A comparison of immunologic profiles and their influence on bacteriemia in surgical patients with a high risk of in-fection. Surgery1979; 86: 94-104.
5
5.. BBrraacchhmmaann PPSS.. Nosocomial infection control. An overview. Rev Infect Dis 1981; 3: 640-5.
6
6.. CCoohhnn II,, BBoorrnnssiiddee GG.. Infections. Principles of Surgery’de. Ed. Schwartz SI, Shires GT, Pencer FC. 5. bask›. New York, McGraw Hill Book Co., 1988; 181-215.
7
7.. KKuunnee GGAA.. The susceptible patient. Infection in Surgery’de. Ed. Watts J. Mc K. ve ark. Edinburg, Churchill Livingstone, 1981; 85-9.
8
8.. SShhaappiirroo MM,, TToowwnnsseenndd TTRR,, RRoossnneell BB.. Use of antimicrobial prophylaxis in general hospitals: Patterns of prophylaxis. N Eng J Med1979; 301: 351-5. 9
9.. EElllliiss HH.. Management of the wound. Maingot’s Abdominal Operations’de. Ed. Schwartz SI, Ellis H. 8. bask›. Connecticut, Appleton Century Crofts, 1985.
1
100.. CCrruussee PPJJEE,, FFoooorrdd RR.. The epidemiology of wound infection: A 10-year prospective study of 62.939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60: 27-39.
1
111.. AAlleexxaannddeerr JJWW.. Surgical infections and choice of antibiotics. Textbook of Surgery’de. Ed. Sabiston DC. 13. bask›. Philadelphia, WB Saunders Co., 1986.
1
122.. CCoonnddoonn RREE,, CCaammeerroonn JJ,, EEddlliicchh RRFF.. Length of stay, infection risk tied.
Hospitals1983; 57: 48-9. 1
133.. CCooxx CCEE.. Principles of operative surgery: antisepsis, technique, suture and drains. Textbook of Surgery’de. Ed. Sabiston DC. 13. bask›. Philadelphia, WB saunders Co., 1986.
1
144.. SScchhaarrttzz SSII.. Complications. Principles of Surgery’de. Ed. Schwartz SI Shires GT, Spencer FC. 5. bask›. New York, McGraw Hill Book Co., 1988; 469-72.
1
155.. SSttoonnee HHHH,, HHooooppeerr CCAA,, KKoollbb LLDD ve ark.Antibiotic prophylaxis in gast-ric, biliary and colonic surgery. Ann Surg 1976; 184: 443-52.
1
166.. BBuurrkkee JJFF.. Current perspectives of surgical infections. Infections in Sur-gery’de. Ed. Watts JMc K ve ark.Edinburgh, Churchill Livingstone, 1981; 14-23.
1
177.. GGaatteehhoouussee DD,, DDiimmoocckk FF,, BBuurrddoonn DDWW vvee aarrkk..Prediction of wound sep-sis following gastric operations. Br J Med 1978; 65: 551-4.
1
188.. NNiicchhoollss RRLL.. Use of prophylactic antibiotics in surgical practice. Am J Med 1981; 70: 686-91.
1
199.. NNiicchhoollss RRLL,, WWeebbbb WWRR,, JJoonneess JJWW.. Efficacy of antibiotic prophylaxis in high risk gastroduodenal operations. Am J Surg 1982; 143: 94-7. 2
200.. GGuugglliieellmmoo JJBB,, HHoohhnn DDCC,, KKoooo PPJJ vvee aarrkk..Antibiotic prophylaxis in sur-gical procedures. Arch Surg1983; 118: 943-55.
2
211.. CChhooddaakk GGWW,, PPllaauutt MMEE.. Use of systemic antibiotics for prophylaxis in surgery: A critical review. Arch Surg1979; 112: 326-41.
Gelifl tarihi: 09.06.1995 Kabul tarihi: 30.08.1996 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii::
Uz. Dr. E. Zeynep Tuzcular Vural Eminbey Sok. Badem Sitesi, A-2 Blok D:1 Ac›badem 81020 ‹STANBUL
Tel: (0216) 345 46 80 / 1862
