T.C.
SELÇUK ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES
PREMATÜR BEBEKLER N ANNELER NDE DO UM SONRASI
DEPRESYON SIKLI I VE
FAKTÖRLER
Dr. Ömer Faruk UYGUR
TIPTA UZMANLIK TEZ
PS YATR ANAB M DALI
Dan man
Doç. Dr. Bilge BURÇAK ANNAGÜR
T.C.
SELÇUK ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES
PREMATÜR BEBEKLER N ANNELER NDE DO UM SONRASI
DEPRESYON SIKLI I VE
FAKTÖRLER
Dr. Ömer Faruk UYGUR
TIPTA UZMANLIK TEZ
PS YATR ANAB M DALI
Dan man
Doç. Dr. Bilge BURÇAK ANNAGÜR
ii. ÖNSÖZ ve TE EKKÜR
Tüm uzmanl k e itimim boyunca yeti meme katk da bulunan, uzmanl k tezimin seçiminde, haz rlanmas nda ve tüm a amalar nda yard m ve katk lar esirgemeyen, tez sürecinde daima arkamda oldu unu hissetti im hocam ve tez dan man m Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal Ö retim Üyesi Say n Doç. Dr. Bilge Burçak Annagür’e can gönülden te ekkür ederim.
Hekimlik hayat ma büyük katk lar olan Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal ö retim üyeleri Say n Prof. Dr. Asena Akdemir, Prof. Dr. Özkan Güler, Doç. Dr.Yavuz Selvi, Yrd. Doç. Dr. Fatih Kayhan’a ve tez sürecimde yard benden esirgemeyen Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Hastal klar Anabilim Dal ö retim üyesi say n Doç. Dr. Ali Annagür’e te ekkür ederim.
Rotasyon yapt m sürede e itime katk da bulunan hocalar ma ve Selçuk Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dal nda beraber çal ma imkan buldu um tüm asistan arkada lar ma te ekkür ederim.
Varl klar yla ve dualar yla bugünlere gelmemde büyük emekleri olan sevgili aileme, varl yla bana güç veren, tez yaz m sürecinde bana destek olan, sevgili e im Dr. Hilal Uygur’a ve bana baba olma sevincini ya atan biricik o ullar m Ahmet Tuna ve Ertu rul’a can gönülden te ekkür ederim.
iii. NDEK LER
Sayfa No
ii.ÖNSÖZ ve TE EKKÜR ... i
iii. NDEK LER ... ii
iv.S MGELER ve KISALTMALAR ... vii
1.G ve ÇALI MANIN AMACI ... 1
2.GENEL B LG LER... 3
2.1.Depresyonun Tan ... 3
2.2.Depresyonun Güncel S fland lmalar ... 3
2.3.Depresyonun Etyolojisi ... 4
2.3.1.Biyolojik Etkenler ... 4
2.3.2.Psikososyal Etkenler ... 7
2.4.Depresyonun Epidemiyolojisi ... 9
2.5.Depresyonun Klini i ... 10
2.6.Do um Sonras Dönem ve Depresyon ... 11
2.6.1.Do um Sonras Depresyonun Tan ... 11
2.6.2.Do um Sonras Depresyonun Etyolojisi ... 11
2.6.3.Do um Sonras Depresyonun Epidemiyolojisi ... 18
2.6.4.Do um Sonras Depresyonun Klinik Özellikleri ... 21
2.6.5.Do um Sonras Depresyonun Ay Tan ... 23
2.6.6.Do um Sonras Depresyon Geli iminde Risk Faktörleri ... 25
2.6.7.Do um Sonras Depresyonun Sonuçlar ... 28
2.6.8.Do um Sonras Depresyonun Tedavisi ... 31
2.6.8.1.Somatik Tedaviler ... 31
2.6.8.2.Psikososyal Müdahaleler ve Psikoterapiler ... 32
2.7.Prematürite ... 33
3.GEREÇ ve YÖNTEM ... 35
3.1.Ara rman n Amac ve Tipi ... 35
3.2.Ara rman n Yap ld Yer ve Evreni ... 35
3.3.Çal maya Al nma ve Al nmama Kriterleri ... 35
3.4.Verilerin Toplanmas ... 36
3.5.Veri Toplama Araçlar ... 36
3.5.1.Sosyodemografik Veri Formu ... 36
3.5.2.DSM-IV Eksen I Bozukluklar çin Yap land lm Klinik Görü me Ölçe i-1 ... 36
3.5.3.Edinburg Do um Sonras Depresyon Ölçe i ... 37
3.5.4.Çok Boyutlu Alg lanan Sosyal Destek Ölçe i... 37
3.5.5.Durumluluk- Süreklilik Kayg Ölçe i-1,2 ... 38
3.6. statistiksel Analiz ... 38
5.TARTI MA ... 47
6.SONUÇ ve ÖNER LER ... 57
7.KAYNAKLAR ... 59
8.ÖZET ... 71
9.EKLER ... 73
EK-1:Bilgilendirilmi Onam Formu ... 73
EK-2:Sosyodemografik Veri Formu ... 74
EK-3:Edinburg Do um Sonras Depresyon Ölçe i ... 76
EK-4:Çok Boyutlu Alg lanan Sosyal Destek Ölçe i ... 78
EK-5:Durumluk-Sürekli Kayg Ölçe i-1 ... 79
EK-6:Durumluk-Sürekli Kayg Ölçe i-2 ... 80
EK-7:Etik Kurul Onay ... 81
iv. S MGELER VE KISALTMALAR
PPD: Postpartum Depresyon
DSM-5: Amerikan Psikiyatri Birli i, Ruhsal bozukluklar n Tan sal ve Say msal
Elkitab ,Be inciBask (DSM-5)
MDB: Major Depresif Bozukluk
BTA: Ba ka Türlü Adland lamayan
PMDB: PremenstruelDisforik Bozukluk
OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk
YAB: Yayg n Anksiyete Bozuklu u
SERT: Serotonin Ta
5HTTLPR: Serotonin Ta Geni PromotorPolimorfizmi
HPA: Hipotalamo-Pituiter-Adrenal Ekseni
BDE: Beck Depresyon Envanteri
EPDÖ: Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçe i
CRH: Kortikotropin Uyar Hormon
SCID-I: DSM-IV Eksen I Bozukluklar çin Yap land lm Klinik Görü me
Formu-I
MSPSS: Çok Boyutlu Alg lanan Sosyal Destek Ölçe i
PREMATÜR BEBEKLER N ANNELER NDE DO UM SONRASI
DEPRESYON SIKLI I VE
FAKTÖRLER
1.G ve ÇALI MANIN AMACI
Tüm dünyada s k görülen önemli bir ruh sa sorunu olan depresyon, insan n i levselli ini engelleyerek ya am kalitesini dü ürmekte ve i gücü kay plar na yol açmaktad r (Sa duyu ve ark. 2000). Depresyon yeti kab na yol açan hastal klar aras nda dördüncü s radad r ve 2020 y nda depresyonun iskemik kalp hastal klar ndan sonra ikinci s rada yer alaca öngörülmektedir (WHO, 2004). Çocuk do urma ya ndaki kad nlarda ise toplam i görememezlikte AIDS sonras ikinci en s k nedendir (WHO, 2001).
Uluslararas çal malar depresyonun büyük ço unlu unun gebelik ve lohusal k gibi do urganl k süreçlerini içine alan 18-44 ya aral ndaki kad nlarda görüldü ünü belirtmektedir (Muzik ve ark. 2009). Bu süreçler kad nlar için do al bir ya am olay olman n yan ra önemli biyolojik ve psikososyal de imlerin ya and kayg ve stres olu turabilecek birçok etkenle kar la ma riskinin yüksek oldu u bir dönemdir (V t ve ark. 2008). Son y llarda yap lan ara rmalarda da gebelik ve do um sonras dönemin duygudurum bozukluklar na kar koruyucu olmad ortaya
km r (Yüksel ve ark. 2013).
Postpartum depresyon, do umdan sonraki dönemde kad nlar etkileyen duygudurum bozukluklar spektrumunun bir parças r (Norhayati ve ark. 2015). Bu klinik tablonun anne ve bebek üzerinde birçok olumsuz etkileri vard r. Postpartum depresyon ya ayan annenin sosyal ve mesleki i levselli i azalabilir, bebe ine kar yeterince ilgi gösteremeyebilir ve kendine veya bebe ine zarar verebilir. Di er taraftan postpartum depresyon bebe in büyümesinde, kognitif ve uzun dönem emosyonel geli iminde olumsuz sonuçlara yol açabilir. (Goodman ve ark. 2011, Da costa ve ark. 2006, McMahon ve ark. 2006).
Dünya Sa k Örgütü taraf ndan 37. gestasyonel hafta tamamlanmadan gerçekle en do umlar prematür do um olarak tan mlanmaktad r. Amerikan
Psikiyatri Birli i ve DSÖ (Dünya Sa k Örgütü) gibi birçok önemli kurulu taraf ndan desteklenen 2012 y ndaki erken do um ara rmas na göre 2010 y nda tahmini olarak 15 milyon prematür bebek dünyaya gelmi tir ve dünyada giderek erken do umlar n say artmaktad r. Yine bu ara rma Türkiye’de erken do um
oran n %11,97 oldu unu ve Türkiye’nin dünyada erken do um oranlar
ralamas nda 56. s rada yer ald göstermi tir (WHO, 2012).
Erken do um, anneler için oldukça stresli bir deneyimdir (Alkozei ve ark.
2014). Prematür do umu takiben olu an yüksek stres seviyesi depresyon veya travma sonras stres bozuklu u gibi ciddi psikiyatrik rahats zl klar olu turabilir (Busse ve ark. 2013). Son y llarda ülkemizde yenido an yo un bak m servis say n ve kalitesinin artmas bu çocuklar n daha fazla hayatta kalmas sa lamaktad r. Di er bir taraftan bu hayatta kal m artarken nörogeli imsel, gastrointestinal ve solunumsal problemler aç ndan yüksek risk te kil eden bu popülasyonun bak m problemleri gündeme gelmektedir. Bu bak n en önemli ö elerinden biri olan anne miad nda do um yapan anneye göre daha fazla stres, maddi güçlükler ve ili ki güçlükleri ya ayabilir (Vigod ve ark.2010).
‘‘Miad nda do an sa kl bebeklerin annelerinde’’ do um sonras depresyon
kl %6 ile %12 aras nda de irken preterm do um yapan annelerde do um
sonras depresif belirtiler %30 ile %40 gibi yüksek oranlarda görülebilmektedir ve bu annelerde miad nda do um yapan annelere göre do um sonras depresyon riskinin 1,6 kat daha fazla oldu u bulunmu tur (Vigod ve ark. 2010). Do um sonras depresyonun ne kadar s k görüldü ü ve bu klinik durum ile ili kili faktörlerin neler oldu u konusunda litaratürde çok say da ara rma bulunmaktad r. Ancak preterm do um yapan annelerde do um sonras depresyonun s kl ara ran ve do um sonras depresyon ile ili kili faktörleri analiz eden çal malar say olarak yetersizdir ve bu az say daki çal malarda klinik görü melerden çok self psikometrik ölçekler kullan lm r.
Bu çal man n iki temel amac vard r. Birincisi preterm do um yapan annelerde do um sonras depresyon s kl SCID-I (DSM-IV eksen I bozukluklar için yap land lm klinik görü me ölçe i) kullanarak klinik olarak saptamak,
ikincisi ise bu annelerde do um sonras depresyonun olu umuna yol açan faktörleri analiz etmektir.
2.GENEL B LG LER
2.1.Depresyonun Tan
Ruhsal bir rahats zl k olarak kabul edilen depresyon duygusal bir tepkiden çok daha iddetli ve ki inin i levselli ini bozan, çe itli belirti kümelerinden olu an bir sendromdur (I k ve ark.2013). Depresyonu bir sendrom olarak farkl la ran bu belirtilerin sürekli olmas ve klinik aç dan belirgin bir s nt ya ya da toplumsal, i le ilgili alanlarda ya da önemli di er i levsellik alanlar nda azalmaya yol açmas r (Köro lu 2013).
2.2.Depresyonun Güncel S fland lmalar (DSM-IV-TR, DSM-5 ve ICD-10)
Güncel s fland rmalar ele alacak olursak Amerikan Psikiyatri Birli i, DSM-IV-TR’de (Psikiyatrik Hastal klar n Tan mlanmas ve S fland lmas El Kitab , Dördüncü Bask , Yeniden Gözden Geçirilmi Tam Metin) duygudurum bozukluklar ana ba alt nda depresif bozukluklar yer almaktad r. Bu grup içerisinde major depresif bozukluk, distimik bozukluk ve ba ka türlü adland lamayan depresif bozukluk yer almaktad r. Ba ka türlü adland lamayan depresif bozukluk kategorisi, DSM-IV ek bölüm B’de ayr ca tart lm r ve premenstrüel disforik bozukluk, minör depresif bozukluk, yineleyen k sa depresif bozukluk, izofreninin postpsikotik depresif bozuklu unu içermektedir (Köro lu 2007).
DSM-5’te (Psikiyatrik Hastal klar n Tan mlanmas ve S fland lmas El Kitab , Be inci Bask ) duygudurum bozukluklar depresyon bozukluklar ve bipolar ve ili kili bozukluklar olarak 2 ayr grupta ele al nm r. Depresyon bozukluklar
içerisinde y duygudurumu düzenleyememe bozuklu u, major depresyon
bozuklu u, süregiden depresyon bozuklu u (distimi), premenstrüel disfori bozuklu u, maddenin/ilac n yol açt depresyon bozuklu u, ba ka bir sa k
durumuna ba depresyon bozuklu u, tan mlanm di er bir depresyon bozuklu u ve tan mlanmam depresyon bozuklu u yer almaktad r.
DSM-IV-TR ve DSM-5 s fland rmalar nda depresif bozukluk belirleyicileri aras nda çok büyük farkl klar olmamakla beraber DSM-5 s fland rmas nda daha önceleri DSM-IV-TR s fland rmas nda postpartum depresyon olarak ele al nan klinik tablonun asl nda %50 oran nda gebelik döneminde ba lad na dikkat çekilmi ve bu belirleyici ‘‘postpartum ba lang çl ’’ yerine ‘‘peripartum ba lang çl ’’ olarak de tirilmi tir (Köro lu 2013).
ICD-10 da affektif bozukluklar içerisinde depresif epizod, tekrarlayan depresif bozukluk, süre en duygudurum bozukluklar , ba ka duygudurum bozukluklar , belirlenmemi duygudurum bozukluklar yer almaktad r.
2.3.Depresyonun Etyolojisi
Depresyonun etyolojisi biyolojik etkenler ve psikososyal etkenler olarak ele al nabilir.
2.3.1.Biyolojik Etkenler
2.3.1.1.Biyolojik Aminler
1950’li y llar nda ba nda hipertansiyonu olan ki ilerin rezerpin kullan n bu ki ilerin yakla k %15’inde depresyona yol açm olmas biyolojik amin bo almas ile depresyon aras nda bir ili ki oldu unu dü ündürmü tür. Antihipertansiflerin amin bo alt etkilerinin yan s ra monoamin oksidaz inhibitörlerinin depresyonda etki gösteriyor olmas , majör depresyonun etyolojisinde monoamin eksikli i kuram n ortaya ç kmas na yol açm r (Köro lu ve ark. 2007).
Depresyonlu hastalar n beyin omurilik s nda serotonin temel metaboliti olan 5-HIAA (5-hidroksiindolasetik asit) düzeylerinin ve özellikle özk m sonucu ölen ki ilerde yap lan incelemelerde beyindeki seratonin ve 5-HIAA düzeylerinin
dü ük bulunmas depresyon ile seratonin aras ndaki ili kiyi göstermektedir (Yüksel ve ark.2010).
Depresyon olu umunda noradrenalin yetersizli inin de rol oynad dü ünülmektedir. Depresif hastalarda postsinaptik 1 reseptörlerinin say ve duyarl n azald , 2 presinaptik ve 1 postsinaptik reseptörlerde art oldu u saptanm r (I k ve ark. 2013).
Dopaminin de di er biyolojik aminler gibi depresyonda azald belirtilmektedir. Özellikle psikomotor yava olan ve özk ma e ilimli olan depresif hastalar n BOS'unda dopaminin metaboliti olan HVA düzeyleri dü ük bulunmu tur (Yemez ve Alptekin 1998)
2.3.1.2.Hormonal Düzenlemede De iklikler
Psikiyatride en çok çal lan iki endokrin sistem hipotalamik-hipofizyel-adrenal ve hipotalamik-hipofizyel-tiroid eksenleridir. HPA aks aktivitesinin artmas memelilerde kronik strese verilen en önemli yan t ve depresyon ile kronik stresin biyolojisi aras ndaki en net ba lant lardan biridir. Depresif hastalardaki idrardaki serbest kortizol düzeyi ile plazma ve tükrük kortizol düzeyindeki artma deksametazon supresyon testi ile bask lanmama HPA aks n hiperaktivitesinin önemli kan tlar r (Sadock ve ark. 2015).
Depresyon olarak de erlendirilen hastalar n yakla k %5 ile %10’nunda TSH yüksekli i gibi önceden tespit edilmemi bir tiroid disfonksiyonu olabilir. Hipotroidili hastalar n %50’sinde, hipertroidili hastalar n ise yakla k %28’inde depresif belirtiler ortaya ç kabilir (Ebert ve ark. 2013).
2.3.1.3.Sirkadiyen Ritimdeki De iklikler
Depresyon, merkezi sirkadiyen saat fonksiyonundaki bir bozulma ile ili kili görülmektedir. Yap lan çal malarda depresyonda, daha s kl kla sirkadiyen ritimlerde faz ilerlemesi oldu u gösterilmi ve bu, REM latensinde k salma, sabahlar erken
uyanma ile birlikte ACTH ve kortizol sal ndaki yükselme zaman n sabah n
erken saatlerine kaym olmas ve prolaktin ile büyüme hormonu sal m
saatlerindeki kaymalar n gösterilmesi ile desteklenmi tir (Monteleone 2011).
2.3.1.4. mmünolojik Bozukluklar
mmün sistemle duygudurum bozukluklar aras ndaki ili ki iki yönden gelen kan tlarla desteklenmektedir: 1)Duygudurum bozukluklar nda görülen uyku hali, tah azalmas , yorgunluk gibi hastal k benzeri davran lar n immün i levlerde de ikliklerle ili kili olabilece i yönündeki kan tlar 2) mmün i levleri etkileyen çe itli bedensel hastal klar örne in hepatit c, multiple skleroz ve interferon gibi tedaviler çe itli psikiyatrik belirtilerle ili kilidir (Dantzer ve ark. 2008). Sitokin alan hastalarda depresyon belirtilerinin ortaya ç kmas ve proinflamatuar sitokinlerin depresyonu olan hastalarda yüksek bulunmas , IL-6 ya da TNF-alfa reseptör geni silinen farelerde antidepresan benzeri davran fenotiplerinin görülmesi immünolojik mekanizmalar n depresyon ile ili kili olabilece ini dü ündürmektedir (Yüksel ve ark. 2010).
2.3.1.5.Yap sal ve Fonksiyonel Beyin Görüntüleme
Depresif bozukluklarda yap sal görüntülemelerde gözlenen en tutarl bulgu periventriküler, bazal gangliyon ve talamus gibi subkortikal bölgelerde artm anormal hiperintensitedir. Ventrikülde büyüme, kortikal atrofi ve sulkuslarda geni leme baz çal malarda gösterilen di er bulgulard r. Baz depresif hastalarda ise hipokampal veya kauadat nükleus hacimlerinde azalma görülebilir.
Depresif hastalarda PET (pozitron emisyon tomografi) görüntülemelerinde ise en s k tekrarlayan bulgu daha çok sol tarafta olmak üzere anterior serebral metabolizmada azalma olmas r.
2.3.1.6.Genetik Faktörler
kiz çal malar na dayanarak depresif bozuklu un kal mla geçi oran n %31 ile %42 aras nda oldu u tahmin edilmektedir. Tekrarlayan ve erken ba lang çl depresif bozukluklarda kal n rolünün daha fazla oldu u dü ünülmektedir. Depresyon ile ili kili oldu u dü ünülen genler ile yap lan bir çal mada seratonin ta geni k sa alleline sahip olanlar n strese daha duyarl oldu u ve sonuç olarak bu ki ilerde daha kolay depresyon geli ti i bulunmu tur (Öztürk ve Ulu ahin 2015).
2.3.2.Psikososyal Etkenler
2.3.2.1.Ya am Olaylar ve Çevresel Stres
Ya am olaylar ile depresyon aras ndaki ili kileri inceleyen pek çok ara rma vard r. Örne in Holahan ve Moos, Fergusson ve Horwood depresyon tan alan hastalarla yapt klar çal malarda, bu hastalar n hastalanmadan önceki y lda önemli ya am olaylar ile kar la klar saptam lard r. Slater ve Depue depresyon tan alm hastalarda ya am olaylar n say n artmas ile intihar riskinin de artt , Billings ve Moos ise depresyonun daha uzun sürdü ünü ortaya koymu lard r. Ya am olaylar içerisinde 11 ya ndan önce anne kayb n veya 6 ya öncesi 6 aydan uzun süren anne ayr n depresyonla ili kili oldu u kan tlanm r (Sadock ve ark. 2015).
Özellikle çocukluk ça nda ihmal, istismar, ya da kay p gibi travmatik çevresel durumlar n depresyon riskinde art ile güçlü ba lant lar oldu u gösterilmi tir. Baz ara rmalar anne karn ndaki fetal geli im s ras nda maruz kal nan nöroendokrin anormalliklerin, yetersiz kan ak n, anne sa yla ilgili sorunlar n eri kin hayatta depresyon olu umu ile ba lant olabilece ine dair kan tlar ileri sürmektedir.
2.3.2.2.Ki ilik Faktörleri
Depresif bozukluk hastalar nda baz ortak ki ilik özellikleri tan mlanm olsa da özgül ki ilik yap n varl tart mal r. Yay nlarda depresif hastalarda en s k tan mlanan ki ilik özellikleri unlard r: A sorumluluk duyma e ilimi, ba ml k, narsisizm, titizlik, güvensizlik ve kolayca suçlanma e ilimi (I k ve ark. 2013).
2.3.2.3.Psikodinamik Kuram
Depresyonla ilgili ilk psikanalitik görü ler Freud ve K. Abraham'a aittir. Yas ve depresyon aras ndaki benzerlikler üzerinde durulmu ve aralar ndaki fark "agresyonun bireyin kendine yönelmesi" modeli ile aç klanmaya çal lm r. Bu kurama göre bir sevgi nesnesinin kayb söz konusudur. Kaybedilen ki i, nesne, soyut kavram veya kay p alg olu turan durum introjekte edilir, yani kaybedilenin tasar benli in içinde saklan r. Ancak içe at lan nesneye duyulan sevginin yan nda bilinçd nefret, öfke gibi olumsuz duygular da vard r. Bu duygular nedeniyle ki i suçluluk hisseder ve benlik sayg nda dü me olur. Jakobson’da benzer olarak depresyondaki temel patolojinin benlik sayg ndaki azalma oldu unu öne sürmü tür
(Yemez ve Alptekin 1998).
2.3.2.4.Bili sel Teori
A.T. Beck ve arkada lar taraf ndan geli tirilmi olan bili sel görü e göre depresyon bir duygudurum bozuklu u de il, bili sel bir bozukluktur. Bu model depresif hastan n kendini, ya ad klar ve gelece ini içine alan negatif bak aç temel al r ve ki inin ya ad herhangi bir ya am olay n, ki ide daha önceden mevcut olan, ancak i levsel olmayan olumsuz emalar harekete geçirmesiyle depresyonun olu tu unu savunur (Beck 1983).
2.3.2.5.Davran Görü
lk kez Seligman' n köpeklerle yapt deneye dayanan ‘‘ö renilmi çaresizlik modeli’’ de ik hayvanlarla, de ik yöntemlerle tekrarlanm r. Bu deneye göre
er hayvan kaç n olmayaca bir ortamda sürekli ac veren uyaranlara (elektrik oku) maruz b rak rsa bir süre sonra kaçma davran veya giri imlerinden vazgeçer. Çünkü ne yaparsa yaps n kaçamayaca ve çaresiz kald görmü tür. Bu durum insanlardaki depresyona benzerlik gösterir. Sürekli ba edemedikleri ya am olaylar ile kar la an insanlarda da benzer biçimde çaresizlik duygular n e lik etti i bir depresyon geli ir (Yemez ve Alptekin, 1998).
2.4.Depresyonun Epidemiyolojisi
Ara rmalar n yöntemlerindeki farkl klara ba olarak de ik oranlar bildirilmi se de depresyon s kl n ve yayg nl n yüksek oldu u konusunda görü birli i vard r. Majör depresif bozukluk ya am boyu 18-29 ya lar aras nda %12,02, 30-44 ya lar aras nda %14,03, 45-64 ya lar aras nda %15,91 görülebilirken, 65 ya dan sonra azalmaya ba lar ve 65 ya ve üstü ya larda %8,19 oran nda izlenmektedir (Hasin ve ark. 2005). Kad nlarda ya am boyu depresyon kl %10 ile %20 aras nda, erkeklerde ise ya am boyu depresyon s kl %5 ile %10 aras ndad r.
Majör depresyonun ortalama ba lang ç ya 30,4 ür Ara rmalar genellikle majör depresyonun kad nlarda erkeklerden 2 kat daha s k oldu unu do rulamaktad r. Kad nlarda erkeklere göre daha az epizod izlenirken, daha iddetli belirtiler ve daha çok intihar giri imi görülür. Bununla birlikte kad nlarda depresyona anksiyete, somatoform bozuklu u, yeme bozuklu u ve migren daha s k e lik eder (Marcus ve ark. 2008).
Medeni durum ile depresyon aras ndaki ili ki karma k olmakla birlikte evlili in depresyon olu umuna kar koruyucu oldu u, bu durumun erkekler için kad nlardan daha geçerli oldu u pek çok çal mada vurgulanm r (Hasin ve ark. 2005). Az nl klarda daha yüksek oranda ve siyah rkta ise daha dü ük oranda depresyon görüldü ünü bildiren yay nlar olmas na kar n rk ve etnik gruplar aras nda depresyonun da nda önemli farklar görünmemektedir. Birinci derece akrabalar nda depresyon öyküsü olanlarda majör depresyon görülme olas 2-4 kat
daha artmakta, hastal k daha erken ba lamakta, yineleme riski daha fazla olmaktad r (I k ve ark. 2013).
2.5.Depresyonun Klini i
Depresif duygudurum depresyonun en karakteristik semptomudur, hastalar n %90’ ndan fazlas nda görülür. Hasta kendini s kl kla üzgün, dü ük, bo , ümitsiz,
, s nt olarak tan mlar (Ebert ve ark. 2013).
Hasta öncesinde zevk ald hobiler veya günlük rutinler gibi aktivitelerin birço undan veya neredeyse tamam ndan ilgisinin azald tarifler. Bu iki temel belirti d nda depresyonun klini i vejatatif ve kognitif belirtiler eklinde incelenebilir.
2.5.1.Vejetatif belirtiler
Depresif hastalar enerji azl ndan, görevleri tamamlamakta güçlük çektiklerinden, i te veya okulda ba ar z olduklar ndan yak rlar. Depresif hastalar n %80’ninde uyku problemleri izlenir. Bu hastalarda en s k görülen uyku bozukluklar sabahlar erken kalkma, gece boyunca s k uyanma ve uyku s ras nda ruminatif olarak problemlerin zihne gelmesidir. Ço u hastada i tah azalm r ve kilo kaybedilir. Bununla beraber atipik depresif hastalarda i tah art , kilo al ve a uyuma görülebilir. Depresif hastalarda psikomotor ajitasyon, yerinde duramama, el ovu turma eklinde anksiyete belirtileri de görülebilir (Sadock ve ark. 2015).
2.5.2.Kognitif Belirtiler
Dikkat, bellek, bilgi i leme süreci ve yürütücü i levlerde bozulma eklinde görülebilen bili sel belirtiler depresif hastalarda s kl kla izlenir. Bu hastalarda genellikle hat rlamada güçlük ve unutkanl k ikayet konusudur. Konu man n yava lamas , monoton ve gecikmeli cevap verme, konu urken büyük bir çaba sarfetme gözlemlenebilir. çinde bulundu u duygu duruma uygun olarak, ki isel yetersizlik, kendini ele tirme, suçlama, umutsuzluk, karamsarl k, gelece e ait
endi eler ve ekonomik aç dan yoksulluk dü ünceleri s kl kla görülür (Sadock ve ark. 2015). Depresif hastalar n yar ndan fazlas intihar dü üncesine sahiptir ve üçte biri intihar giri iminde bulunur (I k ve ark.2013).
2.6.Do um Sonras Dönem ve Depresyon
2.6.1.Do um Sonras Depresyonun Tan
Do um sonras depresyon, do umdan sonraki dönemde kad nlar etkileyen duygudurum bozukluklar spektrumunun bir parças r (Norhayati ve ark. 2015). DSM-IV-TR do um sonras dört hafta içinde ba layan depresif epizod için postpartum ba lang çl belirleyicisini kullan r, DSM-5 ise gebelikte veya do um sonras ba layan majör depresyon dönemi için peripartum ba layan belirleyicisi ekler.
ICD-10 do um sonras alt hafta içinde ba layan depresif epizodu postpartum depresif epizod olarak tan mlamaktad r. Ancak klinik pratikte ve birçok çal mada do um sonras bir y la kadar de en zaman çerçevesi postpartum dönem olarak kabul edilebilir.
2.6.2.Do um Sonras Depresyonun Etyolojisi
Postpartum depresyon etiyolojisinde ba ca hormonal, genetik, immünolojik, ve psiko-sosyo-kültürel faktörler yer al r.
2.6.2.1.Hormonal Faktörler
Do um sonras depresyon ile ilgili klasik biyolojik model do um öncesinde
dramatik olarak artan üreme ve stres hormonlar n do um sonras aniden
dü mesidir. Bu teorinin en büyük deste i menstruel siklus, puberte, gebelik, postpartum ve menapoz gibi dönemlerde üreme hormonlar ndaki dalgalanmaya ba olarak gözlenen depresif epizodlar, tedavi çal malar , olgu sunumlar ve oral östradiol uygulamas sonras depresif belirtilerde belirgin düzelme olmas r (Douma
ve ark. 2006; Glynn ve ark. 2013; Moses-Kolko ve ark. 2009). Bu hipotezi s namak amac yla Bloch ve arkada lar daha öncesinde do um sonras depresyon öyküsü olan ve olmayan iki gruba önce yapay östrojen ve progesteron verilmesi sonras nda da çekilmesi eklinde çift kör gebelik simülasyon çal mas uygulad . Bu çal ma sonucunda do um sonras depresyon öyküsü olan sekiz hastada depresif semptomlar gözlenirken do um sonras depresyon öyküsü olmayan sekiz hastada depresif belirtiler gözlenmedi. Bu iki grup aras nda ne üreme hormonlar aras nda fark ne de EPDS (Edinburg Postpartum Depresyon Skala) puanlar ile hormonlar n seviyeleri aras nda ili ki bulunmad . Bu küçük ama önemli çal ma do um sonras depresyon geçiren kad nlar n üreme hormonlar n duygudurum stabilitesini bozucu etkilerine
kar duyarl olduklar ve üreme hormonlar n do um sonras depresyonu
göstermede uygun ölçüm olmad göstermesi aç ndan dönüm noktas
olu turmaktad r (Bloch ve ark. 2000). Östrojen ve progesteron düzeylerinin azalmas n do um sonras depresyon ile ili kisini inceleyen daha sonraki çal malarda çeli kili sonuçlar elde edilmi tir (O’Hara ve McCabe 2013).
nsan ve hayvan çal malar nda, emziren annelerde prolaktinin anksiyolitik etkilerinin gösterilmesi postpartum yüksek prolaktin düzeyinin depresyona kar koruyucu olabilece ini dü ündürmü tür (Torner ve Neumann 2002). Bu hipotezi do rulamak için yap lan ara rmalarda postpartum prolaktin seviyesi ile depresif belirtiler aras nda ili kinin tutars z oldu u saptanm r (Annagür 2012).
Yap lan prospektif bir çal mada gebeli in 21. ve 32. haftalar nda dü ük oksitosin seviyesinin do um sonras ikinci haftada postpartum depresyonu öngörebilece i bulunmu tur (Skrundz ve ark. 2011). Oksitosin ile ilgili yap lan küçük çal malar gebelikteki ve lohusal ktaki dü ük oksitosin seviyesinin do um sonras depresyon için risk olabilece ini göstermektedir. Prospektif yap lan di er bir çal ma ise testosteronun geç gebelikteki düzeyinin ve do um sonras dü ünün postpartum dördüncü gün veya alt nc haftalarda do um sonras depresyon ile ili kisini gösteren bir kan t bulamam r (Chatzicharalampous ve ark. 2011).
Stres hormonlar da üreme hormonlar gibi gebelik döneminde artar ve do um sonras azal r. Stres hormonlar ndan sadece CRH seviyesinin gebelik
dönemindeki yükseli inin ve yüksek seviyesinin do um sonras depresyon için risk faktörü olabilece i saptanm r. CRH d nda gebelikteki yüksek Beta-endorfin de do um sonras depresyonu öngörmede umut vaat etmektedir (Yim ve ark. 2015).
Postpartum depresyon ile postpartum tiroidit semptomlar aras ndaki benzerlik ve do um sonras kad nlar n %5 ile %7’sinde görülen geçici tiroid disregülasyonu tiroid sistemi ile PPD aras nda bir ili ki olabilece ini dü ündürmektedir (Kennedy ve ark. 2010). Bu ili kinin tiroid hormonlar n seratonin sistemini veya östrojen reseptör duyarl de tirmesine dayand öne sürülmektedir (Upadhyaya ve ark. 1992; Sylv´en ve ark. 2013). PPD ile tiroid antikorlar veya hormonlar aras ndaki ili kiyi inceleyen 11 çal man n baz lar nda do um sonras depresyon ile tiroid antikorlar veya yüksek TSH, dü ük T3 ve dü ük T4 aras nda pozitif bir ili ki bulunmu tur bu çal malar n baz lar nda ise tiroid fonksiyonlar ile do um sonras depresyon aras nda ili ki saptanmam r (Yim ve ark. 2015).
Sonuç olarak do um sonras depresyon ile östrojen ve progesteron azalmas aras ndaki ili kiyi gösteren ampirik kan tlar yoktur. Prolaktin ve testosteron ile ilgili yetersiz çal malar vard r. Perinatal dü ük oksitosin seviyesi ile do um sonras depresyon aras ndaki ili ki az say da çal mada gösterilmesine ra men tutarl olarak do um sonras depresyon semptomlar ile ili kili bulunmu tur. Stres hormonlar ile do um sonras depresyon aras ndaki ili kiyi ara ran ço u çal ma tutarl bulgulara ula amam r. Son olarak tiroid fonksiyonlar ile do um sonras depresyon aras ndaki ili ki ise seratonin üzerinden ekillenmektedir ve tiroid fonksiyonlar n do um sonras depresyonu olan hastalar n alt bir grubu için etyolojik önemi olabilir (Yim ve ark. 2015).
2.6.2.2.Genetik Faktörler
Gebelik döneminde veya do um sonras dönemde depresyonun baz ailelerde çok s k görülmesi önemli bir bulgudur. 1999 y nda yap lan bir ara rmada 838 ikizin (539 monozigotik, 299 dizigotik) %25’inde postpartum depresyon, %38’inde postpartum depresif semptomlar oldu u saptand (Treloar ve ark. 1999). Çok
merkezli yap lan bir ara rmada ise postpartum depresyon öyküsü olan ki ilerin karde lerinde %42 oran nda postpartum depresyon saptan rken, postpartum depresyon öyküsü olmayan ki ilerin karde lerinde ise %15 oran nda postpartum depresyon saptand (Yonkers ve ark. 2011).
5-HTTLPR (Seratonin ile ili kili promotor bölge) seratonin promoter bölgesinin trankripsiyonel aktivitesini etkileyen fonksiyonel bir poliformizimdir. 5-HTTLPR nin k sa alleline sahip olanlarda seratonin ekspresyonu daha az olmaktad r bu da k sa allele sahip olanlar depresyona daha yatk n k lmaktad r. Daha önceden psikiyatrik öyküye ve k sa allele sahip olan annelerin postpartum sekizinci haftadan
önce artm do um sonras depresyon riskine sahip oldu u bir ara rmada
saptanm r (Binder ve ark. 2010). Bu ara rmaya paralel olarak k sa allele sahip olan annelerin olumsuz ya am olaylar ile kar la nda postpartum dönemde daha fazla depresif semptomlar sergiledi i gösterilmi tir (Mehta ve ark. 2012).
Monoaminerjik sistem ile ili kili iki önemli COMT (katekol-ometil transferaz) ve MAO-A (monoamin oksidaz-A) enziminin allel varyasyonlar n majör depresyonla ili kili oldu u bilinmektedir. Doornbos ve arkada lar n 2009 da
yapt bir ara rmada COMT (Val 158 Met; Met/Met genotipi) veya MAO-A
enzimlerinin dü ük aktiviteli varyant na sahip olanlarda do um sonras depresyon riski artm olarak bulunmu tur.
Sonuç olarak monoaminerjik sistem, östrojen reseptör, oksitosin peptid, glukokortikoid reseptör, CRH reseptör 1 gen ile ili kili aday genlerin polimorfik varyantalar n do um sonras depresyon ile ili kili olabilece ine yönelik birtak m ara rmalar vard r. 5-HTTLPR n n k sa veya uzun alleli ile do um sonras depresyon aras ndaki ili kinin ne oldu u ve hangi ko ullarda ortaya ç kt ile ilgili net bir cevap yoktur. Postpartum depresyon patofizyolojisinde epigenetik faktörlerin incelenmesi karma k ili kilendirmelerin berrakla mas aç ndan oldukça umut vaat etmektedir (Yim ve ark. 2015).
2.6.2.3. mmünolojik Faktörler
mmün sistem inflamutuar yan olu turan IL-6, IL-1 TNF- , (tumor necrosis factor-alpha) gibi pro inflamutuar ve bu yan önleyen IL-10 gibi anti inflamatuar aras ndaki denge ile düzenlenir. Gebelikte 35. Haftaya kadar hafif IL-6 da art olurken IL-10 seviyesinde de iklik olmaz. Bu gebelik haftas ndan do uma kadar IL-6 yedi kat artarken, IL-10 da yakla k %50 oran nda art gözlenir (Kronborg ve ark. 2011). Do umdan sonra ise proinflamutuar süreç yükselir ve ilerki haftalarda ise bu sürecin dü ü beklenir. Psikolojik veya herhangi ba ka bir hastal kla artan inflamutuar sürecin puerperal durumla ili kili olmayan depresif belirtilere yol açmas do um sonras depresyon ile proinflamutar sürecin ili kili oldu u iddias gündeme getirmi tir. Bu konu ile ilgili yap lan ara rmalar bak ld nda do um sonras birkaç günde depresif belirtileri artan 91 annede yap lan bir ara rmada IL-6 seviyesinin ve IL-6 reseptör say n fazla oldu u saptanm r (Maes ve ark. 2000). Ba ka bir küçük örneklemli çal mada da do um sonras ndaki depresif belirtiler ile 1B nin artm seviyesi ve do umu takiben ilk 4 haftadaki IL-6 seviyesindeki beklenen dü ün olmamas ili kili bulunmu tur (Corwin ve ark. 2008).
Bu çal malar n tersine do um sonras depresyon ile do um s ras ndaki veya do umdan sonraki bir ay içindeki pro-inflamatuar faktörlerin ili kili olmad gösteren çal malarda bulunmaktad r. nflamatuar faktörler ile yap lan ilginç bir çal mada bebe ini sadece mama ile besleyen annelerde IFN- seviyesinin depresif belirtilerle ili kili oldu u bebe ini sadece anne sütü ile besleyen annelerde ise bu ili kinin olmad bulunmu tur (Groer ve Davis 2006).
Bu alandaki çal malar n küçük örneklemli olmas ve do um sonras depresyonu belirlemek için özgül araçlar n kullan lmamas en büyük k tl klard r ancak do um sonras depresyon ile inflamatuar alan aras ndaki ili ki hakk nda gelecekte yap lacak amprik ara rmalar n çok merak uyand raca tahmin edilebilir (Yim ve ark. 2015)
2.6.2.4.Psiko –Sosyo-Kültürel Faktörler
Postpartum depresyon ile psikososyal faktörler aras ndaki ara rmalar biyolojik ara rmalardan daha fazla geçmi e sahiptir ve bu konuda litaratürde daha fazla bilgi mevcuttur. Kültürel faktörler ise özellikle son y llarda giderek önem kazanmaktad r. Psikososyal faktörler; stres faktörleri ve ki ileraras ili ki faktörleri olarak iki grup eklinde incelenebilir. Stres faktörleri günlük ya am olaylar eklinde epizodik olarak veya ebeveyn olma, alg lanan stres, kronik zorlanma eklinde kronik olarak ayr labilir.
Yap lan çal malar n yakla k yar nda özellikle perinatal dönemde ya anan stresli ya am olaylar do um sonras depresif belirtilerle ili kili bulunmu tur. Buna ek olarak do um sonras erken dönemde ya anan stresli ya am olaylar daha sonras nda depresif belirtilerin geli mesi için risk olu turmu tur. Baz çal malarda stresli ya am olaylar n ili kisiz bulunmas stresli ya am olaylar n tipinin ne oldu unun önemini gösteren bir çal ma ile aç klanabilir. Bu çal maya göre vah i bir suça tan kl k etme veya öldürülme tehlikesi alt nda bulunma gibi uç toplumsal stresli bir ya am olay ile kar la ma do um sonras depresyon ile ili kili bulunurken hafif marital ve ekonomik stresörler ili kili bulunmam r (Ramchandani ve ark. 2009).
Ebeveyn olma stresi veya çocuk bakma stresi ile do um sonras depresyon aras ndaki ili ki çe itli çal malarda ele al nm r, özellikle ergen ya ta anne olanlarda ebeveyn olma stresinin postpartum alt nc haftada hem do um sonras depresyon geli imi için hem de subklinik depresyon geli imi için risk olu turdu u saptanm r (Venkatesh ve ark.2014).
Birçok ara rmada mizac zor veya kolik olan, avutulamayan ve sürekli layan bebeklere sahip olmak gibi özel ebeveyn stres durumlar ile do um sonras depresyon anlaml olarak ili kili bulunmu tur. lginç olarak A.B.D. yap lan bir ara rmada kolik bebe e sahip olman n beyaz rk ve hispanik annelerde do um sonras depresyon semptomlar art rd ancak Afrikal Amerikan annelerde ise
art rmad gösterilmi tir. Bu bulgu do um sonras depresyonnun biyopsikososyal çerçevede ele al nmas bir kere daha kan tlam r ( Howell ve ark. 2005).
Çaresizlik ve ba a ç kamamay temsil eden alg lanan stres düzeyi ile do um sonras depresyon semptomlar aras nda ili ki baz ara rmalarda gösterilmi tir. Toplam i yükünün fazla olmas , i yerinde yeterince güvenli in olmamas , k sa aile izin süreleri, finansal sorunlar, evsizlik, yeterince g da temin edememe gibi kronik zorlanmaya yol açan stres faktörleri do um sonras depresyon semptom iddetini art rabilir. Sonuç olarak stres faktörleri ile do um sonras depresyon aras ndaki ili kiler kar kt r ve stres diyatez modelini i aret eder (Yim ve ark. 2015).
Ki iler aras ili kilerin kötü olmas ya am boyu depresyon riskini art r ve do um sonras depresyon olu umuna da katk da bulunur (Hammen 2003). Meta analizler sosyal destek ve marital durumun postpartum stres ile ili kili oldu u konusunda hem fikirdir. E inden ayr lan veya postpartum birinci y lda e iyle birlikte ya amayan anneler e i ile evlili i devam eden annelere göre do um sonras depresyon için daha fazla riskli bir grubu olu turur (Beck 2001, O’Hara ve Swain 1996, Robertson ve ark. 2004).
Sosyal deste in tipi ve kayna çe itli çal malarda ara lm r ve
postpartum depresyon üzerine farkl etkileri vard r. Özellikle annenin e inden veya kendi annesinden ald sosyal destek ve e inden ald sosyal deste in kaliteli olmas do um sonras depresyon riskini dü ürmektedir. Bu destek içerisinde en güçlü öngörücü e in deste idir (Yim ve ark. 2015). Alg lanan sosyal destek yard ma ihtiyac m oldu u zaman yard m edebilirler olarak tan mlanabilir. Yap lan ara rmalar n birço unda kar faktörler ç kar ld ktan sonra alg lanan sosyal deste in do um sonras depresyon ile negatif ekilde ili kili oldu u sonucuna var lm r.
Do umla birlikte kad nlara yüklenen roller ve do umdan sonra kad n ko ulsuz olarak bebe ini sevece i, ailesiyle ilgilenece i ve ondan sonra hep mutlu ya ayaca eklindeki beklentiler annenin üzerinde genellikle dayan lmaz bask lar olu turur (Landy ve ark. 1989). Psikanalitik kuram n anneyi bir nesne olarak
anlamland rd ve bir özne olarak yok etti ini öne süren Palgi-Hacker (2009), annenin kendisinde çocu una kar sevgi, endi e ve efkat kadar, k zg nl k, hayal
kl ve engellenme hislerine izin verebilmesinin önemini vurgulamaktad r.
Ambrosini ve Stanghellini (2012), anneli i tan mlayan n erkekler, deneyimleyenin ise kad nlar oldu u görü ündedir. Yazarlara göre annelik rolüne ili kin kültürel beklentiler, bir ba ka ifadeyle annelik miti, do um sonras patolojinin özünü olu turan çeli ki ve çat malar n geli mesinde etkilidir. Kad nlar bir yandan yeni rollerine ili kin farkl duygular hissederken di er yandan annelikle ilgili toplumsal beklentilerin bask ya arlar. Özellikle kariyerine odakl kad nlar için anne olman n kariyeri engellemesi bebekle ilgili öfke ve suçluluk duygular na yol açabilir. Ancak bu durumun ruhsal bozukluklar n geli imini nas l etkiledi i konusu yeterince çal lmam r (Grigoriadis 2006 ).
Çocuk sahibi olmak kad n için bir kazanç olmakla birlikte gebelik ve do umla birlikte beden imgesinin de mesi, kad n art k kendisini cinsel yönden çekici bulmamas , ki isel alan n kayb , entelektüel yetiler ve bellekte bir kay p oldu u alg , i in, mesleki konumun ya da mesle e ili kin beklentilerin kayb , eski arkada lar n kayb ba ms z kad n rolünden geleneksel kad n rolüne geçi gibi kimli e ili kin birçok de iklik ve kay p ya an r. Bu durum, ki isel ili kilerin niteli inde de baz de ikliklere yol açar.
Özetle do um sonras depresyon gebelik ve do umla birlikte ya anan kay plara kar bir yas tepkisidir. Nas l ki ölüm ya da bo anma gibi nedenlerle kayba rayan ki i yeni ya am dönemine uyum sa larken baz s nt lar ya arsa ayn durum annelik rolüne geçi için de söz konusudur (Yüksel ve ark. 2013).
2.6.3.Do um Sonras Depresyonun Epidemiyolojisi
Do um sonras depresyonun ba lang ç zaman olarak al nan süreler aras nda farkl klar n olmas (4 hafta, 6 hafta, 6 ay), baz çal malarda self-psikometrik ölçeklerin, baz çal malarda ise yap land lm görü me araçlar n kullan lmas nedeniyle do um sonras depresyon için yayg nl k oranlar farkl k göstermektedir
(Forty ve ark. 2006). Ayr ca ülkelerin sosyokültürel ve ekonomik farkl klar ndan dolay postpartum depresyon prevelans genellenemez ve geli mi veya geli mekte olan ülkeler için ayr olarak ele al nmal r (Halbreich ve Karkun, 2006).
Geli mi ülkelerde do um sonras depresyon prevelans için self-psikometrik ölçekleri ile yap lan ara rmalarda en dü ük oran Almanya da %1,9 en yüksek oran ise A.B.D. de %82,1 olarak bildirilmi tir. Geli mekte olan ülkelerde ise en dü ük oran Pakistan’da %5,2 en yüksek oran ise Türkiye’de %74 olarak bildirilmi tir. Hem self-psikometrik ölçeklerin hem de klinik görü melerin kullan ld çal malarda ise do um sonras depresyon prevelans en dü ük olarak Finlandiya da %0,1 ve en yüksek Hindistanda %26,3 olarak saptanm r. Klinik görü me temelinde yap lan postpartum depresyon prevelans çal malar nda do um sonras depresyon görülme oranlar self-psikometrik ölçeklerin kullan ld çal malara göre daha dü ük
km r (Norhayati ve ark. 2015).
Dü ük sosyo ekonomik konumda olan anneler, prematür bebe i olan anneler, göçmen olan anneler, epilepsisi olan anneler olmak üzere baz özel popülasyon gruplar nda da do um sonras depresyon prevelans çal lm r. Bat ve bat olmayan ülkelerde göçmen anneler aras nda postpartum depresyon s kl %0,5 ile %65 aras ndaki oranlarda görülmü tür. Do um sonras depresyon prevelans , preterm bebe i olan annelerde %13, kolik bebe i olanlarda %23,5, epilepsisi olan annelerde %20, dü ük geliri olan annelerde %33, do al afet sonras do um yapan annelerde %29 oran nda saptanm r (Korja ve ark. 2008, Akman ve ark. 2006, Galanti, ve ark. 2009, Jenna ve ark. 2012 ).
Postpartum depresyon prevelans ara ran ve klinik görü me tekni i kullanarak yap lan çal malar tablo 2.1’ de gösterilmi tir.
Ülkemizin farkl bölgelerinde EPDS (Edinburg Postpartum Depresyon Ölçe i) kullan larak yap lan kesitsel çal malarda do um sonras depresyon için yayg nl k oranlar %14 ile %40,4 aras nda de en oranlarda bulunmu tur (Danac ve ark. 2002, nand ve ark. 2002, Ekükle ve ark. 2004, Ayd n ve ark. 2005, Ege ve ark. 2008, Ya mur ve Ulukoca 2010, Özba aran ve ark. 2011). EPDS kullan larak yap lan bir izlem çal mas nda ise 197 annenin 48. saatte %14,2’sinde 6. haftada ise %11,2’sinde postpartum depresif semptomlar saptanm r (Annagür ve ark. 2013).
Ülkemizde SCID-I temelli yap lan bir tez çal mas nda gebeli in ilk üç ay nda depresyon s kl %16,8 ve do um sonras depresyonun görülme s kl ise %26,1 olarak saptanm r (Ayd n ve ark. 2011, 2014). Ba ka bir SCID-I temelli
Tablo 2.1: Postpartum Depresyon Prevelans Klinik Görü me Tekni i Kullanarak Ara ran Çal malar
Ara rman n yap ld yer/y
Vaka say De erlendirme ekli PPD s kl
Tayland 2007, Liabsuetrakul ve ark. 400 SCID-I, 6.- 8.haftalar % 1 Hindistan 2010, Savarimuthu ve ark 137 ICD-10 tan
kriterlerine göre klinik görü me % 26.3 Portekiz 2013, Bos ve ark. 244 SCID-I, 0-3 ay % 8.6 Japonya 2013, Ikeda and Kamibeppu
76 Nöropsikiyatrik envanter, 1 ay, majör veya minör depresyon
% 21
A.B.D. 2013, Giannandrea ve ark.
192 SCID-I, ilk bir y l %37
A.B.D. 2013, Manian ve ark. 505 SCID-I, 3.- 5. ay %14.9 Fransa 2014, Gaillard ve ark.. 264 DSM- IV- TR ye göre uyarlanm genetik çal malar için tan sal görü me, 6-8 haftalar
çal mada ise postpartum depresyon s kl %6,3 olarak saptanm r (Akman ve ark. 2007). Sonuç olarak çal malarda postpartum depresyon s kl ile ilgili birçok farkl oran bildirilmi tir ve bahsi geçen çal malarda anneler miad nda do um yapanlard r.
Tablo 2.2 de ülkemizde yap lan PPD prevelans ile ilgili baz çal malar sunulmu tur.
Tablo 2.2: Ülkemizde Yap lan PPD Prevelans le lgili Çal malar
Ara rman n yap ld yer/y Vaka say De erlendirme ekli PPD s kl Mersin, Sivas, Manisa
nand ve ark. 2005
1350 EPDS> 13, postpartum 1. y l
%31.1
Alkar ve Gençöz 2005 151 EPDS > 13 % 50.7
Erzurum Ayd n ve ark. 2005,
728 EPDS>13, lk bir y l %34.6
Erzurum Tezel ve Gözüm, 2006
567 EPDS>11, lk bir hafta % 12.9
Konya Akman ve ark. 2008
302 SCID-I, postpartum 6. hafta % 6.3
stanbul Kara ve ark. 2008
163 BDÖ >17, postpartum 1. ve 3.aylar %17
Malatya Ya mur ve Ulukoca 2010
785 EPDS>13, postpartum 1.y l % 21
Manisa Göker ve ark. 2012
318 EPDS>13, postpartum 6. hafta % 31.4
Konya Annagür ve ark. 2013 197 EPDS>12 48.saat, 6.hafta %14,2 %11,2 Erzurum rkan ve Ayd n 2014
2.6.4.Do um Sonras Depresyonun Klinik Özellikleri
Do um sonras depresyonda depresif duygudurum, ilgi-istek kayb , yorgunluk, i tahs zl k, uykusuzluk, konstrasyon güçlü ü, anksiyete, de ersizlik, suçluluk duygular ba ca belirtilerdir. Do um sonras depresyona özgü önemli bir belirti bebe e zarar vermeyle ilgili obsesif do adaki dü üncelerdir. Ayr ca annede, bebe ini yeterince sevmedi i ya da bebe in beslenmesiyle, uykusuyla, sa yla ilgili endi eler, annelik rolüyle ilgili olarak yetersizlik ve suçluluk duygular , psikotik bulgular ortaya ç kabilir (Gale ve Harlow 2003).
DSM- IV-TR de majör depresyon tan kriterleri içerisinde yer alan uyku ve tah de iklikleri do um sonras dönemde annelerin ço unda gözlenir. Dolay yla bu belirtileri ay rabilmek için uygun sorular hastaya yöneltilmelidir. Örne in bebe iniz uyudu unda siz de uyuyabiliyor musunuz sorusu annede gerçek insomnia olup olmad anlamak için yard mc olabilir (Friedman ve Resnick, 2009).
Do um sonras depresyon semptomlar n say na veya hastada yol açt bozukluklara göre hafif veya iddetli seyredebilir. Do um sonras dönemde özellikle
iddetli depresyon görülen annelerde duygudurumla uyumlu olarak yetersizlik, cezaland lmay hak etti ini dü ünme veya nihilistik hezeyanlar görülebilir. Bu hezeyanlardan dolay anne bebe ini kabul etmeyebilir, kendisine veya çocu una zarar verebilir. Dolay yla psikotik belirtileri olan annelerin yatarak tedavi görmesi gerekmektedir.
Do um sonras depresyona s kl kla anksiyete e lik eder. Bu anksiyete çocu unun uykudayken aniden ölece i, bebe inin bak ile ilgili ele tiriler veya endi eler odakl r. Baz anneler bebe i yan nda oldu unda ciddi anksiyete duyarlar ve bu kayg hali annenin bebekten uzak durmas na yol açabilir (Brockington ve ark. 2006). SCID-I temelli yap lan bir ara rmada intihar ile ilgili dü ünceleri olan postpartum depresyona sahip anneleri di er annelerden ay ran en önemli farklar n daha fazla anksiyete semptomlar na sahip olma, çocukluk ça fiziksel istismara maruz kalma ve uyku bozukluklar oldu u bildirilmi tir (Sit ve ark. 2015). Anksiyete
bozukluklar d nda do um sonras depresyona s kl kla e lik eden di er bir hastal nda yeme bozuklu u oldu u bildirilmi tir (Navarro ve ark. 2008).
2.6.5.Do um Sonras Depresyonun Ay Tan
Erken ba layan do um sonras depresyon belirtilerini annelik hüznünden ay rmak zor olabilir, ancak annelik hüznü genellikle do um sonras üç veya dört gün içinde ba lar, yedinci gün zirve yapar ve iki hafta içinde ilaç tedavisine gerek kalmadan kendili inden düzelir. ki haftadan uzun sürerse ya da depresif belirtiler iddetliyse belirtilerin do um sonras depresyona ba olup olmad anlamak için ayr nt de erlendirme yap r (Gale ve ark. 2003). Annelik hüznü ile postpartum depresyonun klinik özellikleri tablo 2.3 de kar la lm r.
Tablo 2.3: Annelik Hüznü ile Postpartum Depresyonun Klinik Özelliklerinin Kar la rmas
POSTPARTUM BLUES POSTPARTUM DEPRESYON
Do um yapm kad nlar n % 30-75 de görülür. Do um yapm kad nlar n % 10 ile % 15 de görülür.
Do umdan 3 veya 5 gün sonra ba lar. Do umdan sonraki 3 ile 6. Aylar aras nda ba lar.
Günler ile haftalar kadar sürer Tedavi edilmezse aylar veya y llar boyunca sürebilir.
Sosyokültürel etki yoktur, her kültür ve sosyoekonomik ko ullarda olabilir.
Sosyokültürel faktörler ile güçlü ili kisi vard r.
Duygudurum bozuklu u öyküsü yoktur. Duygudurum bozuklu u öyküsü vard r. Ailede duygudurum bozuklu u öyküsü yoktur. Ailede duygudurum öyküsü vard r. Duygudurumda labilite vard r.
kl kla duygudurumda labilite vard r ama kl kla duygudurum homojen bir ekilde depresiftir.
Anhedoni e lik etmez. Anhedoni vard r.
Uyku bozuklu u s kl kla vard r. Nereydeyse tamamen uyku bozuklu u tabloya e lik eder.
Suisidal dü ünce olmaz Bazen suisidal dü ünce olabilir. Bebe e zarar verme dü üncesi nadirdir. Bebe e zarar verme dü üncesi s kl kla
bulunur. Kendini suçlu, yetersiz olarak görme yoktur veya olsa
bile hafiftir
Kendini suçlu, yetersiz olarak görme kl kla vard r ve a düzeydedir.
Bipolar bozukluk depresif epizodun postpartum dönemde görülme ihtimali yüksektir ancak s kl kla bu hastalar unipolar depresyon tan al rlar. Bu hastalar n unipolar depresyon olarak ele al nmalar uygunsuz veya yetersiz tedavilere ve sonucunda da döngü h zlanmas na yol açabilir (Sharma ve ark. 2012).
Do um sonras dönemde hipomani tablosunun olmas , depresif belirtilerin do umdan hemen sonras ba lamas , atipik depresif belirtiler içermesi, dü ünce ak n h zl olmas , psikotik bulgular n e lik etmesi, birinci derece akrabalarda iki uçlu bozukluk öyküsü ve antidepresana verilen h zl yan t, yetersiz yan t, yan t kayb , antidepresanla indüklenen hipomani, mani veya karma dönemin tetiklenmesi klinik tablonun iki uçlu bozuklu un depresyonu olabilece ine i aret eden önemli ipuçlar r (Yonkers ve ark. 2011).
Postpartum psikoz, psikotik belirtilerin yer ald , duygulan mda h zl de imin ve bilinçte berrakl n oldu u periyotlarla beraber konfüzyonun e lik etti i ve acil t bbi yard n gerekti i ay tan da dü ünülmesi gereken en önemli psikiyatrik tablodur. Bu klinik tablo genellikle aniden ba lar ve semptomlar h zl bir ekilde ciddi boyuta ula r Hastan n geçmi inde veya aile öyküsünde postpartum psikoz olmas ayr tan da yard mc olabilir (Sharma ve ark. 2012).
Obsesif kompulsif bozukluk ve panik bozukluk gibi anksiyete bozukluklar da
postpartum dönemde görülür ve bunlar nda ay tan da dü ünülmesi
gerekmektedir. OKB s kl kla bebe in iyi olup olamayaca na yönelik obsesyonlarla seyreder (Yüksel ve ark. 2013)
Hipotroidizm postpartum depresyonun belirtilerini taklit edebilir ve antidepresan tedaviye verilecek yan etkileyebilir (Sharma ve ark. 2008). Son yap lan ara rmalarda dü ük ferritin seviyesi ile do um sonras depresyon aras nda güçlü bir ili ki oldu u gözlenmi tir (Albacar ve ark. 2011). Dolay yla postpartum dönemde yanl tan koymamak için hastan n öyküsü ayr nt olarak al nmal ve gerekli tüm laboratuar testler yap lmal r (Sharma ve ark. 2012).
2.6.6.Do um Sonras Depresyon Geli iminde Risk Faktörleri
Do um sonras depresyonun etyolojisi halen net de ildir ancak bu klinik tabloyu olu turabilecek risk faktörleri belirlenmi tir. Bu risk faktörlerinin belirlenmesi do um sonras depresyona erken tan koymada, tedavi etmede ve hastal n uzun dönemli olumsuz etkilerini en dü ük düzeye indirmede yararl olacakt r. Bu risk faktörleri sosyo-demografik, fiziksel ve biyolojik, psikolojik, obstetrik-pediatrik ve kültürel ba klar alt nda özetlenebilir (Norhayati ve ark. 2015).
2.6.6.1.Sosyo-demografik Faktörler
Sosyo-demografik veriler ile do um sonras depresyon aras ndaki ili kiye dair farkl sonuçlar bulan yay nlar mevcuttur. Örne in 1897 kad n yer ald geni bir çal mada 25 ya alt nda anne olanlar n do umdan sonraki alt nc haftada be kattan daha fazla do um sonras depresyon için riske sahip olduklar gösterilmi tir. Ancak di er birçok ara rmada erken anne ya do um sonras depresyon için risk faktörü olarak bulunmam r hatta bir çal mada koruyucu olarak bulunmu tur (Sword ve ark. 2011, Glavin ve ark. 2009, Green ve ark. 2006).
Dü ük sosyo-ekonomik düzey ile ili kili olan dü ük e itim düzeyi, i sizlik ve dü ük gelir do um sonras depresyonun geli mine katk da bulunur. Geli mekte olan ülkelerde hayat ko ullar ndan memnun olmama, aile içi iddet, çok e lilik, e in i siz ve e itimsiz olmas do um sonras depresyon için belirlenen di er risk faktörleridir (Yagmur ve Ulukoca 2010, Ahmed ve ark. 2012, Ho-Yen ve ark. 2007, Demirchyan ve ark. 2014).
2.6.6.2.Fiziksel ve Biyolojik Risk Faktörleri
Özellikle geli mi ülkelerde kötü fiziksel sa k durumu, olumsuz beden alg , annenin dü ük vücut a rl do um sonras depresyon ile ili kili bulunmu tur. Benzer olarak geli mekte olan ülkelerde de kötü fiziksel durumun do um sonras depresyon ile ili kili oldu u saptanm r. Nepal’de yap lan bir ara rmada vücut
kitle indeksi 20 nin alt nda olan kad nlarda, do um sonras depresyon riskinin artm oldu u bulunmu tur (Ho-Yen ve ark. 2007).
2.6.6.3.Psikolojik Risk Faktörleri
Gebelik s ras ndaki depresyon ve anksiyete, geçmi psikiyatrik öykü, zay f evlilik ili kisi, çocuk bak ile ilgili stres, hamileli e yönelik olumsuz tutumlar, premenstrüel disforik sendrom öyküsü, i e dönme niyeti, alg lanan yüksek stres, cinsel, fiziksel ve psikolojik istismar do um sonras depresyon için geli mi ülkelerde önemli risk faktörleri olarak saptanm r (Davey ve ark. 2011, Escriba-Aguir ve Artazcoz, 2011, Hamdan ve Tamim, 2011, Lanes ve ark. 2011, Gaillard ve ark. 2014).
Benzer olarak geli mekte olan ülkelerde de gebelik s ras ndaki depresyon ve anksiyete, geçmi psikiyatrik öykü, zay f evlilik ili kisi, çocuk bak ile ilgili stres, hamileli e yönelik olumsuz tutumlar PPD ile ili kili bulunmu tur. (Ya mur ve Ulukoca 2010, Gülseren ve ark. 2006, Ayd n ve ark. 2005, Alami ve ark. 2006, Kheirabadi ve ark. 2009, Ho-Yen ve ark. 2007).
Sosyal destek ile do um sonras depresyonun ili kisini tutarl olarak birçok çal ma göstermektedir. Hem geli mi hem de geli mekte olan ülkelerde sosyal deste in az olmas n do um sonras depresyon için ba ms z bir risk faktörü oldu u saptanm r (Quelopana ve ark. 2011, Sword ve ark. 2011, Eastwood ve ark. 2012, Wang ve Chen, 2006 ).
2.6.6.4.Obstetrik- Pediatrik Risk Faktörleri
Geli mi ülkelerde planlanmam gebelik ve do um tipi ile ilgili kar k sonuçlar vard r. Planlanmam gebeli in do um sonras depresyon için risk faktörü oldu unu gösteren yay nlar olmakla beraber bunu do rulamayan yay nlarda mevcuttur. Baz ara rmalarda sezeryan ile do um yapan annelerde do um sonras depresyon ölçek puanlar anlaml olarak yüksek bulunmu tur (Lee ve ark. 2011). Kohort çal malar nda do um tipinin do um sonras depresyon ile ili kili olmad
do uma verilen a yan iddetinin do um sonras depresyonu predikte edebilece i bildirilmi tir (Gaillard ve ark. 2014, Eisenach ve ark. 2008).
Emzirmeye ba layamama ya da emzirmede eksiklik, do an bebek say di er farkl sonuçlar n oldu u faktörlerdir. Erken do um yapan, bebe inde medikal problemi olan ve bebe inin mizac zor olan anneler do um sonras depresyona daha yatk n olabilirler (Raisanen ve ark. 2013, Eastwood ve ark. 2012, Koutra ve ark. 2014,Watkins ve ark. 2011).
Ayn zamanda do um sonras bebekte t bbi hastal k bulunmas , annenin çocuk bak ile ilgili yetersiz bilgiye sahip olmas do um sonras depresyon için önemli di er risk faktörleri olarak çal malarda kaydedilmi tir ( Ege ve ark. 2008, Nakku ve ark. 2006).
2.6.6.5.Kültürel Faktörler
Tayvan’da do um sonras kültürel olarak bir ayl k süre boyunca do um yapan kad na bir yard mc e lik eder ve do um yapan anne bu süre boyunca evde tutulur, fazla hareket etmesi engellenir veya olumsuz etkenlere kar korunur, bu süreç Tayvanl kad nlar n lohusal k döneminde depresyon için daha dü ük riske sahip olmalar aç klayabilir (Chien ve ark. 2006). Bunun tam tersi olarak Singapurlu kad nlara lohusal ktaki kültürel ö eler iyi gelmez ve bu ö eler do um sonras depresyon riskini art r (Chee ve ark. 2005). Ülkemizde de do um yapt ktan sonra annenin 40 gün sürekli yak nlar taraf ndan desteklendi i bir dönem vard r. Bu dönemin do um sonras depresyon ile ili kisi henüz ara lmam r.
Hindistanda evlilikler genellikle görücü usulü olur ve evlilikler benzer sosyoekonomik seviyede olanlar ve ayn kastta olanlar aras nda gerçekle ir. Ancak Kuzey Kaliforniya’da yap lan ara rmada göçmen Hindistanl lar aras nda bu evlilik
eklinin do um sonras depresyon semptom seviyesinde önemli fark olu turmad bildirilmi tir (Goyal ve ark. 2006).
Ebeveynlerin hangi cinsiyetteki bebeklere sahip olmak istedikleri kültürden kültüre de mektedir. Örne in Çin’de k z bebe e sahip olmak önemli ölçüde do um sonras depresyon riskini art rmaktad r. Ülkemizde ise bu konu ile ilgili de ik sonuçlar elde edilmi tir. Yap lan bir çal mada k z çocu a sahip olan annelerde daha fazla do um sonras depresyona rastlanm r ( nand ve ark. 2002).
2.6.6.6.Prematür Bebeklerin Annelerindeki Do um Sonras Depresyon çin Belirlenen Risk Faktörleri
Litaratürde prematür bebeklerin annelerindeki do um sonras depresyona ili kin risk faktörleri ile ilgili çal malar oldukça k tl r. Çal malarda ilk kez do um yapm olmak, dü ük sosyal destek, dü ük benlik sayg , bebekteki uyku problemleri prematür bebekleri olan annelerde depresyon için risk faktörleri olarak belirlenmi tir (Vigod ve ark. 2010).
Birço unu prematür bebeklerin olu turdu u yenido an yo un bak m ünitelerinde tedavi gören bebeklerin annelerindeki do um sonras depresyona ili kin risk faktörleri ise unlard r: annenin psikiyatrik hastal k öyküsü, kayg bir birey olmas , bar nd yerin hastaneye uzakl , e itim seviyesi, alg lad sosyal destek seviyesi, bebe in sa k durumu, yenido an yo un bak mda kal süresi, ventilatöre ba kalma süresi, yenido an yo un bak ndaki sesler ve klar, yenido an n fiziksel görünümü, sa k çal anlar n davran lar (Alkoze ve ark. 2014, Tahirkheli ve ark. 2014, Davis ve ark. 2003).
2.6.7.Do um Sonras Depresyonun Sonuçlar
Bir kad n hayat n di er dönemlerinde görülen depresyon gibi postpartum depresyon kad nda ki isel ac lar olu turur ve hayat n birçok alan ndaki levselli ini ciddi anlamda dü ürür. Do um sonras kad nlar n çocu a bak m vermek gibi farkl sorumluluklar vard r ve bu s rada devam eden depresyon ebevenli i olumsuz etkiler. Ayn zamanda bu klinik tablo çocukla ilgili k sa ve uzun vadede olumsuz sonuçlar ile de ili kilidir (O’Hara ve McCabe 2013).
Do um sonras depresyonun sonuçlar ; anne ile ilgili sonuçlar ve bebe in veya çocu un davran al, kognitif, fiziksel sa k ile ilgili sonuçlar olmak üzere iki grup eklinde incelenebilir.
lk olarak do um sonras depresyonun anne ile ilgili sonuçlar na bakacak olursak do um sonras depresyon uzun bir süre devam edebilir ve ilerki dönemlerde tekrarlayan depresif dönemler olu turabilir (Nylen ve ark. 2010). Ayr ca do um sonras depresyon pozitif duygusall kta azalma ve negatif duygusall kta artmaya yol açabilir (Dietz ve ark. 2009). Tüm bu özellikler bebe in negatif duygulara maruz kalmas ndan ve uzun dönemdeki etkilerinden ötürü önemlidir. Do um sonras depresyon ya ayan kad nlar n özellikle kendileri ve çocu uda dahil olmak üzere etraf ndakilerini negatif alg lama eklinde bir çok bili sel ön yarg ya sahip olduklar gösterilmi tir (Stein ve ark. 2010).
Do um sonras depresyon birçok anne bak m davran etkiler, depresif belirtilerin olumsuz etkisi anne ile bebe in ilk etkile imde bulundu u emzirme sürecinde gözlenmeye ba lan r. Postpartum depresyonun emzirmeye etkisinin ara ld çal malarda farkl sonuçlar elde edilmi tir. Ancak emzirme çok önemli oldu u için postpartum depresyonun hangi faktörlerle emzirme üzerine etkileri
oldu u ara lmal r.
Do um sonras depresyonun etkileri erken postpartum dönemden bebeklik ve çocukluk dönemine kadar geni ler. Depresif semptomlar olan anneler bebeklerine daha az ilgi gösterirler ve bebeklerinin a lar tamamlamak için daha az isteklidirler ve bebe i için yeterince güvenlik önlemi almazlar (Zajicek-Farber 2009). Ayn zamanda bu anneler oto koltu unu güvenli kullanmama, banyoda suyun derecesini düzgün ayarlayamama gibi birçok problemli davran lara sahiptirler (Field 2010).
Bu güvenlik ile ilgili patolojiler d nda do um sonras depresyonu olan annelerin bebeklerini ihmal ve istismar etmeleri de yüksek bir olas kt r (Cadzow ve ark. 1999). Anne ile bebek aras nda sadece yeme, uyku, güvenlik gibi temel ihtiyaçlar n kar lanmas de il normal ileti imde bu dönemde ciddi anlamda etkilenir. Ara rmalar do um sonras depresyon ya ayan anne ile bebek aras ndaki
birkaç negatif ili ki kal göstermi tir (Field 2010). Örne in bu dönemde anne ile bebek aras ndaki ili ki dü manl k ve tepkisizlik eklinde olabilir (Dietz ve ark. 2009, Flykt ve ark. 2010). Ek olarak annenin bebe ine bak ve dokunu koordinasyonu azalm r (Beebe ve ark. 2008).
Do um sonras depresyonun bebek ile ilgili sonuçlar na bakacak olursak postpartum alt ay boyunca süren depresif belirtilerin erken çocukluktan ergenli e kadarki dönemlerde görülebilen davran problemlerine yol açabildi i gösterilmi tir (Avan ve ark. 2010, Murray ve ark. 2011). Birçok derleme asl nda do um sonras depresyonun kendisinin de il kronisitesinin yani bebe in ne kadar bu duruma maruz kald n çocuk ile ilgili olumsuz sonuçlar olu turdu unu bildirmi tir. (Brand ve Brennan 2009, Grace ve ark. 2003).
2000 y nda Brennan ve arkada lar maternal depresyonun ciddiyeti ve kronisitesini 4953 anneyi gebelikten postpartum be inci y la kadar takip ederek incelediler. Bu çal ma sonucunda maternal depresif belirtilerin hem ciddiyeti hem de kronisitesi çocuklar n davran problemlerini öngördü. ahingöz ve arkada lar n yapt bir çal mada ise gebelik döneminde tedavi edilmemi depresyonu olan annelerin bebeklerinde dü ük do um a rl ve preterm do um gibi olumsuz sonuçlar ç km r ( ahingöz ve ark. 2014).
Kognitif etkiler do um sonras depresyonun bebek üzerine bilinen di er önemli etkisidir. Do um sonras depresyonun çocukluk ve ergenlik boyunca bebe i etkileyecek kötü dil geli imine ve zeka gerili ine yol açt konusunda konsensüs olu mu tur (Brand ve Brennan 2009).
Birçok derlemede do um sonras depresyonun kognitif geli im aç ndan erkek bebekleri daha fazla etkiledi i sonucuna var lm r. Ancak daha sonraki bir derlemede bulunan bu farkl n normal kognitif ve dil geli mindeki cinsiyet farkl oldu u söylenmi tir (Sohr-Preston ve Scaramella 2006). Do um sonras depresyon kronisitesinin bebekte olumsuz kognitif sonuçlar hangi mekanizma
depresyondaki annelerin bebeklerine daha az eyler ö retmeleri bu gecikmeye yol açabilir aç klamas muhtemel nedenlerden biri olabilir (Stein ve ark. 2008).
Daha önceden söylendi i gibi do um sonras depresyonu olan anneler bebe i besleme ve düzenli bakma gibi olumlu bebek bakma davran lar na daha az sahiptirler. Postpartum depresyonu olan anneler emzirmede daha ba ar zd rlar ve emzirmeyi daha erken b rakabilirler (Annagür 2012). Bebeklerine daha yanl davran lar sergiledikleri için bebeklerin fiziksel sa klar bu durumdan zarar görür. Örne in yap lan bir ara rmada postpartum üçüncü aydan onuncu y la kadar dokuz kez görü ülen ve depresif semptomlar kronik bir ekilde devam eden 176 annenin çocu unda kardiyak fonksiyonlar daha zay f bulunmu (Gump ve ark. 2009).
Geni toplumu baz alan 107,587 primipar annenin yer ald bir ara rmada gebeli inden postpartum alt nc aya kadarki herhangi bir dönemde depresyon tan alan annelerin çocuklar nda anlaml olarak gastrointestinal ve alt solunum yolu enfeksiyonlar daha s k görülmü tür (Ban ve ark. 2010).
Do um sonras depresyonun anne ve çocuk üzerine etkileri postpartum depresyonun erken tespit edilmesinin ve tedavi edilmesinin önemi aç kça ortaya koymaktad r.
2.6.8.Do um Sonras Depresyonun Tedavisi
2.6.8.1.Somatik Tedaviler
Depresif belirtilerle ba vuran bir lohusada, öncelikle öykü al nmal , fizik muayene ve biyokimyasal incelemeler yap larak organik sorunlar d lanmal r. Organik etyoloji d land ktan sonra postpartum depresyonun iddetine göre tedavi planlanmal r. Hafif ya da orta iddetteki depresyonda annenin emzirme iste ide göz önüne al p öncelikle psikoterapi dü ünülmelidir. Depresyon orta ya da iddetliyse ya da psikoterapiye yan t al namad ysa ilaç tedavisi ba lanabilir. laç seçiminde, klinik özellikler, hastan n daha önce kullan p yararland bir antidepresan n olup olmad , emzirmeyi isteyip istemedi i ve hangi ilac kullanmay
tercih etti i göz önünde bulundurulmal r (Meltzer-Brody, 2011). Bütün antidepresanlar süte geçmektedir. Ancak süte geçi oranlar ilaçlar aras nda farkl k göstermektedir. Sertralin, paroksetin, sitalopram, nortriptilin terapötik dozlarda bebeklerde çok dü ük veya hiç saptanmayacak oranda oldu u için emziren annelerde depresyon tedavisi için birinci s ra ilaçlar olarak say labilir (Sharma 2012)
Özk m, kendine zarar verme ya da bebe e zarar verme riskinin oldu u, annenin beslenmesinin bozuldu u ya da psikotik belirtilerin oldu u durumlarda hastaneye yat ve EKT (Elektro Konvulzif Tedavi) dü ünülmelidir (Patel ve ark. 2012). Tüm bu tedavi süreçlerinde hasta ve ailesi tedavi edilmeyen depresyonun bebek ve anne üzerindeki etkileri; anne ilaç kullanacak olursa ilac n bebek üzerindeki olas yan etkileri konusunda ayr nt olarak bilgilendirilmeli ve aileden yaz onam al nmal r (Patel ve ark. 2012).
Ailede bipolar bozukluk öyküsü, antidepresana h zl yan t, yan ts zl k veya yan t kaybolmas , antidepresanlarla hipomanik kayma, karma, psikotik veya atipik depresif belirtilerin e lik etmesi gibi özelliklerin do um sonras depresyona e lik etmesi hastan n bipolar bozuklu u olabilece i yönündeki ipuçlar r. Bu özelliklere sahip hastalara antidepresan verilirken dikkatli olunmal , hastalar yak ndan izlenmeli ve manik kayma yönünden bilgilendirilmelidir. (Sharma 2009).
Litaratürde k tedavisi, uyku deprivasyonu, akapuntur, omega-3 ya asitleri do um sonras depresyon tedavisinde denenen etkinlikleri henüz kan tlanmam alternatif tedavi yöntemleri olarak yer almaktad r (Friedman ve Resnick 2009).
2.6.8.2.Psikososyal Müdahaleler ve Psikoterapiler
Peripartum dönemde ilaçlar n olas yan etkileri ve annenin tercihi dolay yla psikososyal müdahaleler ve psikoterapiler önem kazanmaktad r. Dan manl k, destekleyici psikoterapi, düzenli yürüyü , uyku hijyeni gibi davran modifikasyonlar , ki ileraras ili kiler terapisi, bili sel davran psikoterapi hafif ve orta düzeydeki do um sonras depresyonda etkili olabilir (Annagür ve ark.2013). Psikoterapilerde basamakl bir yakla m benimsenebilir. Örne in önce dan manl k,
destekleyici yakla mlar uygulanabilir, sonuç al namazsa BDT, K T gibi daha özgül yakla mlara ba vurulabilir (Stuart ve ark.2003).
Son y llarda perinatal dönemde depresyon tedavisi için etkili olarak kullan lan ki iler aras ili kiler terapisi perinatal dönemdeki rol de imine ve e leriyle olan ili kilerinde ya ad klar sorunlara odaklan r. Depresyona sebep olan ya da yatk nl k yaratan biyolojik ya da di er psikolojik sebepleri göz ard etmez ve depresyonu sosyal ba lamda ortaya ç kan t bbi bir rahats zl k olarak kavramsalla r (Grigoriadis ve ark. 2007). Müdahale alan olarak akut dönemde ortaya ç km ki ileraras sorunlarla ilgilenir, bili sel süreçler ve geçmi ili kiler tedavinin odak noktas de ildir. Genel olarak akut tedavi için kullan ld ndan k sa sürelidir (12-20 seans). K sa süreli olmas ve “ imdi ve burada” ki sorunlara öncelik veriyor olmas bu yakla depresyonu olan gebe kad nlarda ya da postpartum depresyonu olan kad nlarda di er birçok k sa süreli psikoterapiye göre avantajl bir tedavi haline getirebilir (Alt n 2012).
2.7.Prematürite
Preterm do um terimi, 37. gebelik haftas n bitiminden önce gerçekle en yani son adet tarihi hesapland nda 259. günden önceki do umlar tan mlamak için kullan r. A.B.D. preterm do um prevelans %12-13 civar ndayken geli mi Avrupa ülkelerinde ise %5 ile %9 aras nda oldu u bildirilmi tir (Slattery ve Morrison 2002).
Türkiye’de ise yakla k %11,97 oran nda erken do um oldu u ve Türkiye’nin preterm do um s ralamas nda 56. s rada yer ald Dünya Sa k Örgütü taraf ndan rapor edilmi tir. Preterm do umlar n tüm dünyada s kl giderek artmaktad r, her y l yakla k 15 milyon bebek erken do maktad r (DSÖ, 2012). Bu do umlar, perinatal mortalitenin %75'ini olu turur ve uzun dönemde ise morbiditenin yar ndan fazlas na neden olur (Goldenberg ve ark. 2008).
Preterm do umun bilinen en önemli nedenleri daha önceden preterm do um yapm olmak, ço ul gebelik, kronik hastal klar, sigara, enfeksiyonlar, gebelik öncesi dü ük veya fazla kiloda olma, erken veya geç ya ta anne olmad r (Behraman ve ark.
2006). Son 30 y lda özellikle prenatal stres ve anksiyetenin formlar olmak üzere baz psikososyal faktörlerinde erken do uma yol açt saptand (Dunkel 2011). Prenatal depresyonun ise prematür do um için aç k bir risk faktörü olup olmad hakk nda kan tlar henüz net de ildir.
Prematür bebeklerin birço u yenido an yo un bak mda yatarak tedavi görmektedir. Bu tedavi gördükleri süreç içerisinde aileler özellikle de anne miad nda do um yapm anneye göre daha fazla stres, maddi güçlükler ve ili ki güçlükleri ya ayabilir. Vigod ve arkada lar genel popülasyona göre prematür bebeklerin annelerinin daha fazla do um sonras depresyona yatk n olduklar bildirmi tir.
Ayn zamanda bu annelerde PTSB ve anksiyete bozukluklar da s kl kla ortaya ç kabilir. Prospektif yap lan bir çal mada erken do um yapan 29 anne 18 ay boyunca takip edilmi ve annelerin 18. ay sonunda %23 ünde PTSB saptanm r (Misund ve ark. 2013).
Son y llarda ülkemizde yenido anlara yap lan bak n artmas bu
çocuklar nda daha fazla hayatta kalmas sa lar. Di er bir taraftan bu hayatta kal m artarken nörogeli imsel, gastrointestinal ve solunumsal problemleri aç ndan yüksek risk te kil eden bu popülasyonun bak m problemleri gündeme gelmektedir.
Bu zorluklar n annede ruhsal aç dan nas l etkiler olu turdu u ve bu etkilerin hangi faktörler ile ili kili oldu u önemli bir ara rma konusudur. Bu konu ile ilgili yap lacak ara rmalar hem prematür bebekler hem de anneler için oldukça önemli olacakt r.
3.GEREÇ ve YÖNTEM
3.1.Ara rman n Amac ve Tipi
Bu çal mada prematür bebe i olan annelerde do um sonras depresyonun yap land lm klinik görü me ile saptanmas amaçland . Ayr ca sosyo-demografik veriler ile beraber do um sonras depresyon, alg lanan sosyal destek ve durumluk-sürekli kayg ölçekleri kullan larak do um sonras depresyonun ili kili olabilece i faktörlerin analiz edilmesi planland . Çal ma SCID-I temelli kesitsel vaka kontrollü bir ara rmad r.
3.2.Ara rman n Yap ld Yer
Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Hastal klar Yenido an Servisine Kas m 2014-Ekim 2015 tarihleri aras nda ba vuran 18-45 ya aras okuma-yazma bilen prematür do um yapan anneler ard k s ra ile çal maya al nm r. Ara rma dahilinde görü ülen 120 hasta ile çal ma tamamlanm r.
3.3.Çal maya Al nma ve Al nmama Kriterler
37. gebelik haftas tamamlamadan önce do um yapan, okuma yazma bilen, çal maya kat lmay kabul eden, mental retarde olmayan, psikotik bozuklu u olmayan, gebelik sürecinde t bbi komplikasyonu (plasenta previa, hiperemezis gravidarum, preeklemsi, diyabet vs) bulunmayan, bebe inde konjenital anomali olmayan anneler do um sonras ilk iki hafta içinde bu çal maya dahil edilmi tir.
Çal mam z 04.11.2014 tarihinde Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi Giri imsel Olmayan Klinik Ara rmalar Etik Kurulu’dan etik onay alm r. Çal ma öncesinde de her kat mc dan Dünya T p Birli inin Helsinki Deklarasyonu ile uyumlu ayd nlat lm onam formu al nm r.
