T.C
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMLU HASTALARDA
TİROİD FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE VÜCUT KİTLE İNDEKSİ’NİN APNE HİPOPNE İNDEKSİ İLE KORELASYONU
(UZMANLIK TEZİ)
DR. Berzan MİROĞLU
TEZ DANIŞMANI Prof.Dr.İsmail TOPÇU
KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI
DİYARBAKIR 2011
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca yetişmemde emeği geçen, her konuda bizi destekleyen Anabilim Dalı Başkanı Prof.Dr.İsmal TOPÇU'ya, sonsuz şükranlarımı sunarım.
Değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, uzmanlık egitimim boyunca İlgilerini esirgemeyen hocalarım Sayın Prof.Dr.Faruk MERİÇ'e, Yrd.Doç.Dr.Müzeyyen YILDIRIM BAYLAN’a, Yrd.Doç.Dr.Ediz YORGANCILAR’a, Yrd.Doç.Dr.Ramazan GÜN’e, Yrd.Doç.Dr.Salih BAKIR’a saygı ve şükranlarımı sunarım.
Göğüs Hastalıkları ABD Öğretim Üyesi sayın Doç.Dr.Gökhan KIRBAŞ’a ve Uyku Laboratuarında çalışan teknisyenlere yardım ve desteklerinden dolayı teşekkür ederim.
Bana zaman ayırıp yardım ve desteklerini esirgemeyen, Biyoistatistik ABD Öğretim Üyesi Prof.Dr.Ömer SATICI’ya teşekkür ederim.
Çalıştığım zaman diliminde kendileri ile her zaman sıcak bir çalışma ortamı içinde bulunduğum asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin odyometrist, hemşire ve personeline teşekkür ederim.
Tüm eğitimim boyunca hiçbir yardımı esirgemeyen aileme sonsuz minnettarlığımı sunarım.
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...ii KISALTMALAR...iv ÖZET...v SUMMARY...vii 1.GİRİŞ...1 2.GENEL BİLGİLER...2 2.1. OSAS ' ın Tarihçesi...2 2.2. Osas 'ın Tanımı...3 2.3. Anatomi...7 2.3.1 Burun Anatomisi...7 2.3.2 Farenks anatomisi...9 2.4. Uyku Fizyolojisi...13
2.5. Uykuda Oluşan Solunum Bozuklukları...15
2.5.1 Basit Horlama:...15
2.5.2 Üst Solunum Yolu Rezistans Sendromu (UARS):...15
2.5.3 Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu (OSAS):...15
2.5.4 Santral Uyku Apnesi Sendromu:...16
2.5.5 Overlap Sendromu:...16
2.5.6 Obezite Hipoventilasyon Sendromu:...16
2.6. Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu Fizyopatolojisi...16
2.7. Epidemiyoloji...21
2.8. Tanı Yöntemleri...26
2.9. Tedavi...33
2.9.1 Farmakolojik Tedavi...34
2.9.2 Cerrahi Tedavi...34
2.10. Tiroid Fonksiyon Testleri...41
3.MATERYAL METOD...44
4.BULGULAR...46
5.TARTIŞMA VE SONUÇ...54
KISALTMALAR
OSAS : Obstructive Sleep Apnea Syndrome (Obstrüktif uyku apnesi sendromu) BMI : Body Mass İndeks (Vücut kitle indeksi)
PSG : Polisomnografi AHI : Apne Hipopne indeksi AI : Apne indeksi
NREM : Non – Rapid Eye Movements REM : Rapid Eye Movements
ÜSY : Üst Solunum Yolu ÜHY:Üst Havva Yolu
RDI : Respiratory Disturbance Index ESS : Epworth Uykululuk Skalası GAUH : Gündüz Aşırı Uyku Hali CPAP : Continuous positive air pressure KOAH : Kronik obstrüktif akciğer hastalığı EEG : Elektroensefalogram
ÖZET
AMAÇ: OSAS'ın semptomotoloji spektrumu oldukça geniştir. Bu semptomlar OSAS'a yönelmemizi sağlarlar ancak hepsi tanı koydurucu özelliğe sahip değildir. Etyolojik nedenler arasında sayılan endokrin bozukluklardan tiroid hormonlarının azalması ve aşırı kilo kolaylıkla tespit edilebilir, maliyeti düşüktür ve tedavi planlanmasında yol göstericidir.
Bu noktadan hareketle polisomnografi ile OSAS tanısı alan hastalarda tiroid hormon düzeylerine baktık ve vücut kitle indeksi (BMİ) değerlerinin, Apne Hipopne indeksi (AHİ) ile korelasyonunu araştıran bir çalışma yaptık.
MATERYAL METOD: Bu çalışma kapsamına, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz Polikliniğine ve Uyku Bozuklukları Merkezine Temmuz 2008 ile Kasım 2010 tarihleri arasında başvuran ve PSG sonucu OSAS tanısı konulan hastalar alındı. Başvuru şikayetleri yönünden heterojen bir grup olup, çoğu horlama şikayetiyle, diğerleri ise partnerlerinin ifade ettiği uykuda solunum durması hikayesi, gündüz aşırı uykululuk hali, yorgunluk, baş ağrısı gibi şikayetlerle başvurdu. Bu hastalara yapılan PSG sonucuna göre, OSAS olarak saptanan (AHİ>5) gruptan, rastgele ilk 100 hasta seçildi. Hastalara arasında cinsiyet ayırımı yapılmadı.
BULGULAR: PSG sonucu OSAS tespit edilen olguların yaş ortalamaları 48.79 di. Kadınların yaşları 24 ile 76 arasında değişmekte olup; ortalaması 55.44’tir. Erkeklerin yaşları 24 ile 77 arasında değişmekte olup; ortalama yaş 46.33’dir. 100 hastanın 33’ u hafif, 19’i orta, 48’u ağır OSAS tablosuna sahipti. Bu 100 olgunun yapılan serum tiroid hormonu düzeylerinde 5 hastada (2’si hafif, 3’si ağır OSAS’lı) hipotiroidi saptandı. Hipotirodisi olan hastalardan 2’si kadın 3’i erkekti.
Tüm olgularda BMİ ve AHİ arasında pozitif yönde,%45.9 düzeyinde ve istatistiksel olarak önemli bir Korelasyon bulundu.
SONUÇ: Bu verilere göre uyku laboratuarlarına OSAS şüphesi ile başvuran tüm hastalarda hipotiroidi taraması ve BMİ ölçümünün gerekli olduğu ve bu sayede daha doğru bilgilere ulaşılacağı ve hastaların daha efektif bir tedaviye kavuşacağı sonucuna varılmıştır.
SUMMARY
PURPOSE: Spectrum of symptomatology of OSAS is quite wide. These symptoms help us to tend to OSAS but they are not diagnostic. Decrease of thyroidal hormones and overweight that are among the etiologic causes can be determined easily, low cost and directive for planning the therapy.
Therefore; we checked out the levels of thyroidal hormones and investigated the corelation between body mass index (BMI) values and apnea-hypopnea index (AHI) in the patients that diagnosed as OSAS with polisomnography in our study.
MATERIALS AND METHODS: This study included the patients that applied Dicle University Hospital Ear Nose and Throat Polyclinic and Sleep Disorders Center between June 2008 and November 2010, that diagnosed as OSAS according to PSG. The group was heterogen with regard to application complaints, most of the patients presented with snoring, the others presented with the complaints as the story of stop breathing during sleep that expressed by their partners, condition of extreme sleepiness in the daytime, tiredness, headache. Acoording to the results of PSG, first 100 patients are choosed randomly between the group that established as OSAS (AHI>5). There was not sex distinction between the patients.
FINDINGS: Mean age was 48.79 of the patients that determined OSAS according to PSG. The age of women was changing between 24 and 76 that the mean age was 55.44. The age of men was changing between 24 and 77 that the mean age was 46.33. Between 100 patients, 33 had mild, 19 had moderate, 48 had severe OSAS clinic. There was hypothyroidism according to
thyroidal hormon levels in 5 patients (2 mild, 3 severe OSAS) through these 100 patients. 2 patients were male, 3 patients were female that had hypothyroidism. There has found a positive and
statistically important corelation between BMI and AHI at a ratio of %45.9 in all patients.
RESULT: According to these data; it has been concluded that scanning hypothyroidism and measuring BMI in all patients that referred to sleep laboratories with suspected OSAS is
essential and in this wise more accurate information can be accessed and the patients will be treated more effectively.
1.
GİRİŞ
Uyku, hayatımızın üçte birini geçirdiğimiz ve sağlıklı yaşam için vazgeçilmez bir olgu olmasına karşın, uyku fizyolojisi ancak yirminci yüzyılda EEG'nin uygulanmasıyla açıklanabilmiştir. Uykunun solunum üzerine olan etkileri ise 1965 yılında Gastaut tarafından uygulanan ve günümüzde uyku apne sendromu tanısında "altın standart" olarak kabul edilen polisomnografi tetkikiyle gösterilmiştir. Başlangıçta önemli bir halk sağlığı problemi olmadığı sanılan uyku apne sendromunun % 1-5 arasında değişen sıklığı ile diabetes mellitus, bronş astması gibi hastalıklardan hiç de az görülmediği saptanarak hak ettiği yeri almıştır (1, 2, 3, 4, 5, 6).
Uykuda solunum bozukluğunun yapan birçok hastalık olmasına rağmen en önemli grubunu "uyku apne sendromu" oluşturmakta ve tüm olguların % 90-95'ini oluşturması nedeniyle uyku apne sendromu denildiğinde pratik olarak "obstrüktif uyku apne sendromu" (obstructive sleep apnea syndrome =OSAS ) anlaşılmaktadır (7, 8).
Uyku sırasındaki solunum bozukluklarının saptanması gerek hastalığın prognozu gerekse uygun tedavinin uygulanması bakımından son derece önemlidir. Ancak bu hastalığın tanısında altın standart olan polisomnografi oldukça pahalı, zaman alıcı ve özel ekip gerektiren bir çalışmadır. Diğer yandan dünyada ve ülkemizde bu çalışmayı yeterli düzeyde yapabilecek laboratuar sayısı oldukça sınırlıdır. Bu nedenle, polisomnografik çalışmaya alınacak kişilerin belirlenmesinde seçici davranmak gerekmektedir (9).
OSAS'ın semptomotoloji spektrumu oldukça geniştir. Bu semptomlar OSAS'a yönelmemizi sağlarlar ancak hepsi tanı koydurucu özelliğe sahip değildir (10). Etyolojik nedenler arasında sayılan endokrin bozukluklardan tiroid hormonlarının azalması ve aşırı kilo kolaylıkla tespit edilebilir, maliyeti düşüktür ve tedavi planlanmasında yol göstericidir.
Bu noktadan hareketle polisomnografi ile OSAS tanısı alan hastalarda tiroid hormon düzeylerine baktık ve vücut kitle indeksi (BMİ) değerlerinin, Apne Hipopne indeksi (AHİ) ile korelasyonunu araştıran bir çalışma yaptık.
2.
GENEL BİLGİLER
1. OSAS ' ın Tarihçesi
OSAS'ın tarihçesi insanlık kadar eskidir. Tarih kitapları M. Ö. 360 yılında, Büyük İskender döneminde, Karadeniz Ereğli'sinde yaşayan Dionysius'un OSAS'ın tüm belirtilerini taşıdığını bildirmektedir. Dionysius'un aşırı derecede şişman olduğu, sık sık uyukladığı ve horladığı hatta apneye girdiği zaman iğne batırılarak uyandırıldığı yazılmaktadır (1, 11).
1816 yılında İngiliz Kraliyet cerrahı olan, William Wadd, şişmanlık ile ilgili yayınladığı bir kitapçıkta şişmanlığın bir hastalık olduğuna, kişilerin solunumunu zorlaştırdığına ve uyku bozukluklarına sebep olduğuna, aşırı şişman kişilerin yemek yerken bile uyukladığına ve nabızlarının zayıf olduğuna işaret etmiştir (1).
19. yüzyıl başlarında yaşamış olan Charles Dickens, OSAS'ı o dönemde en iyi tarif eden yazardır. O dönemde Samuel Pickwic isimli zengin bir İngiliz, Londra'da "Pickwic" adlı bir klüp kurmuştur. Bir gazetede Dickens'a bu klüpte olan bitenleri yazması görevini vermiştir. Dickens, klüpte çalışanları, üyeleri ayrı ayrı bütün özellikleri ile kaleme almış ve bunları "Pickwic Paper" ismiyle yayınlamıştır. Başta Samuel Pickwic olmak üzere klübün üyeleri tombul, horlayan ve olur olmaz her yerde uyuklayan kişilerden oluştuğu bildirilmiştir (4, 5, 11, 12, 13).
19. yüzyıl sonlarında İngiliz doktorlardan Hill ve Wells, burun tıkanıklığı ve farengeal hastalıklara bağlı solunum problemlerini yazmışlardır. 1906 yılında William Osler yazdığı "Principles and Practice Medicine" isimli kitabında bazı şişman kişilerde horlama ve uyku bozukluğundan söz etmiş ve hastaların çoğunu Pickwic Paper'deki kişilere benzediğini işaret etmiştir (1, 4, 13).
Burwell ve arkadaşları, 1956 yılında, Am. J. Med. dergisinde aşırı şişmanlık ile birlikte bulunan hipoventilasyonu "Pickwickian Sendromu" olarak isimlendirmişlerdir.
Uyku bozukluğu hakkındaki en önemli çalışmaların, 1957 yılında Chicago Üniversitesi'nden Aseriksky, Kleitman ve Dement tarafından yapıldığı görülmektedir. Uykunun REM ve non-REM periyotları ancak bu araştırmalar sonunda tanınmaya başlanmıştır. 1959 yılında Cole ve Alexander obesite, hipoventilasyon ve pulmoner hipertansiyon ilişkisini gösterdiler (1, 11). Seksene yakın uyku hastalığının birbirinden ayırt edilmesinde ve özellikle OSAS tanısında çok önemli yeri olan polisomnografi, 1965 yılında ilk kez Gestaut ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır.
OSAS terimi 1973 yılında, Stanford Üniversitesi'nde uyku kliniği kuran, Guilleminault ve arkadaşları tarafından tıp literatürüne girmiştir. 1978 yılında Tilkian ve arkadaşları, OSAS' daki hemodinamik ve ritim bozukluklarını yayınlamışlardır (14 ).
OSAS'ın tedavisinde 1978 yılında Mata trakeostomiyi, 1952 yılında İkematsu palatofarengoplasti tekniğini, 1981 yılında Fujita uvulopalatofarengoplasti tekniğini tanımlamışlardır. 1982 yılında Sulvian, uyku apnesinin tedavisinde nazal-CPAP kullanmaya başlamış ve çok olumlu sonuçlar elde ettiğini bildirmiştir. LASER'in tıp alanına kullanıma girmesi ile de OSAS'da palatal ve lingual cerrahide LASER kullanımı ile ilgili teknikler tanımlanmaya başlanmıştır (1, 13, 15, 16, 17).
Günümüzde radyofrekans gerçekten ağrısız olması ve doğru uygulama yapıldığında komplikasyonlarının sıfıra yakın olması LASER'den daha uygun bir tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmıştır (18) .
2. Osas 'ın Tanımı
Horlama, üst farengeal bölgenin yumuşak damak, uvula ve lateral duvar gibi titreşebilen bölümlerinde, basınç değişikliği ve hava akımının kısıtlanması sonucunda oluşan titreşimin çıkardığı sestir. Normal yetişkinlerin % 45'i en azından ara sıra ve % 25'i devamlı olarak horlar. Obez kişilerde zayıf olanlara göre 3 kez daha fazla görülür (11, 19). 30-35 yaş grubu erkeklerin % 20'si, kadınların % 5'i ;60 yaş grubu erkeklerin % 60'ı, kadınların % 40'ı daima horlar (11).
Guiness Rekorlar kitabında belirtilen kaydedilmiş en yüksek horlama ses seviyesi kaynağından 1 ft ( 0. 305 m) mesafede 87. 5 dB'dir (11). Serfert tarafından kaynağından 5 ft ( 1. 525m) mesafede yapılan ölçümlerde 80 dB üzerinde ses seviyeleri belirtilmektedir (11, 19).
Horlama hem sosyal, hem de tıbbi bir problemdir. Bazı ailelerde küçük sıkıntılara yol açıp horlayan kişiyi komik duruma düşürebildiği gibi, bazılarında da aile yaşamında ayrılıklara sebep olabilmektedir.
Şiddetli horlaması olan kişiler aynı yaş ve ağırlıktaki horlamayan kişilerden daha fazla hipertansif olma eğilimindedir. Bu kişilerde felç ve anjina pektoris daha fazla görülmektedir. (20, 21, 22, 23). Horlama, obstrüktif uyku apnesi sendromunun en erken ve en çok görülen semptomudur (19) . OSAS'ı olan hastaların, gündüz uyuklamaları ve uyku esnasında solunum duraklamaları başlamadan yıllarca öncesinde, sıklıkla şiddetli horlama hikayesi vardır (24). Horlaması olan hastaların %35 inde OSAS tespit edilmektedir. (11) . Osas prevelansı çeşitli çalışmalarda % 0. 3 ile % 15 arasında belirtilmiştir. Sonuçlardaki bu farklılık büyük ölçüde çalışma metotlarının ve tanı kriterlerinin farklılığından kaynaklanmaktadır. Bu farklılıklar dikkate alındığında, yaklaşık olarak yetişkin erkeklerin % 1-5'inde OSAS görülmektedir. OSAS prevelansı
obesitenin daha fazla görüldüğü ABD ve Avustralya gibi ülkelerde, İngiltere gibi obezitenin daha az görüldüğü ülkelere göre daha yüksektir (25). Köktürk ve arkadaşları yalnızca horlama şikayeti bulunan hastalara yaptıkları polisomnografik inceleme sonucu hastaların % 9. 4'ünde AHİ'ini >5 olarak tesbit etmişlerdir. Habituel horlama oranının % 10 - % 20 arasında değiştiği kabul edildiğinde, toplumumuzdaki OSAS prevelansını % 0. 9 - % 1. 9 olarak tahmin etmektedirler (3) . OSAS'lı hastaların % 12'sini kadınlar oluşturmaktadır (26). Daha çok postmenapozal dönemdeki kadınlarda görülmektedir (27).
Apne: Hava akımında oronazal airflowmetre ile saptanan, 10 sn veya daha fazla süreli kesilme olmasıdır (28).
Obstrüktif apne: Solunum çabasının sürmesine rağmen hava akımının olmamasıdır (Şekil 1).
Şekil 1. Obstrüktif Apne
Santral Apne: Uyku sırasında solunum çabası ve hava akımının olmamasıdır (Şekil 2).
Miks Apne: Başlangıçta solunum eforu olmaması ve hava akımının kesilmesi, takiben solunum eforu başlamasına rağmen ağız ve burundan hava akımının başlamaması, yani santral başlayıp, obstrüktif devam eden apne (Şekil 3).
Şekil 3. Miks Apne Şekil 2. Santral Apne
Hipopne: Hava akımının oronazal airflowmetre ile saptanan 10 sn veya daha uzun süre ile % 50 veya daha fazla azalması, beraberinde oksijen saturasyonunun % 4 veya daha fazla oranda düşmesi ve arousalların görülmesidir.
Arousal: Uykudan aniden uyanma ya da derin uykudan bir önceki faza, daha yüzeyel bir uyku evresine ani geçiştir. NREM fazında EEG frkansında 3 sn'den uzun süren artış olması, REM fazında ise EMG aktivitesinde azalma ile belirlenir. Arousal oksijen desaturasyonuna yanıt olarak ortaya çıkar, uyanmaya neden olarak uykuyu böler, verimliliğini azaltır.
Apne 3 tip halinde tanımlanmaktadır. Ağız ve burun solunumunun kesilmesine karşılık, abdominal ve torasik solunumun devam etmesine obstrüktif uyku apnesi denir. Abdominal ve torasik solunum hareketlerinin durmasıyla birlikte, ağız ve burundan hava akımının da kesilmesi santral uyku apnesi olarak tanımlanır. Mikst uyku apnesi ise, başlangıçta solunum eforu olmaması ve hava akımının kesilmesi, takiben solunum eforu başlamasına rağmen ağız ve burundan hava akımının başlamaması, yani mikst apne santral apne şeklinde başlar, obstrüktif apne şeklinde devam eder.
Obstrüktif uyku apnesi basit horlamadan, panik atak, ciddi kardiyak ve pulmoner komplikasyonlara kadar uzanan geniş bir semptomlar dizisini kapsayan bir hastalıktır (20, 29, 30, 31).
Uyku esnasında ara sıra meydana gelen obstrüksiyonlar zararsızdır ve normal yetişkin populasyonda oldukça yaygındır. Apne epizotlarının her biri 10 sn'den uzun sürdüğünde ve saatte 7-10 defadan veya gece boyunca 30'dan fazla meydana geldiğinde patolojik olarak kabul edilir. Apne hastalarının bir çoğunda epizotlar 30 sn'den uzun sürmekte ve bu gece boyunca yüzlerce defa meydana gelmektedir (11).
Pediatrik hastalarda erişkinlerle karşılaştırıldığında çeşitli farklılıkların bulunduğu gözlenmiştir. İlk farklılık solunumu başlatan ve kontrol eden sinir iletimi ve kas tonusunun çocuklarda tam gelişmemiş olduğudur. İkinci önemli farklılık solunum sayısı ve hava pasajının dar olması gibi yapısal farklılıklardır. Bir diğer farklılık ise çocuklarda kilo fazlasına bağlı obstrüktif uyku apnesinin pek görülmemesidir. Çocukların çoğu normal kiloda olup %27’inde kilo azlığı olduğu tespit edilmiştir (32). Pediatrik OSAS yeni doğanlardan adölesanlara kadar her yaşta görülebilir. Doğumu takip eden ilk 6 haftada gelişen uyku apnesinin en sık nedeni üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Epidemiyolojik açıdan pediatrik OSAS’ın farkı, erişkinlerde olduğu gibi sıklıkla erkeklerde değil her 2 cinste de eşit görülmesidir. Ayrıca pediatrik OSAS insidansı ile ilgili
rakamlar erişkinlerdeki gibi kesin olarak bilinmemektedir. Bunun nedeni olarak; son yıllarda dikkati çeken bir patoloji olarak kapsamlı epidemiyolojik çalışlmaların henüz yapılmamış olması, erişkinlerdeki gibi tanı kriterlerinin kesin olmaması sayılabilir. Ancak yine de tüm çocukların yaklaşık %7-9’unun horladığı (%6’sının her gece, %18’inin enfeksiyon dönemlerinde) ve pediatrik OSAS insidansının yaklaşık %0.5-3 olduğu tahmin edilmektedir. Ancak bazı çalışmalarda arasıra horlama sıklığının %30.6, habitual horlama sıklığının %12.1 ve OSAS sıklığının ise %10.3 kadar yüksek olduğu bildirilmiştir (33,34,35).
Hava akımının normalin % 30'una indiği ve saturasyonda % 3-4'lük düşmenin meydana geldiği durumlarda hipopne veya hipnoik epizot olarak adlandırılır (11). Bir saatlik uyku dönemindeki apne sayısına apne indeksi (Aİ) denir. Yine bir saatlik uyku dönemindeki apne ve hipopnelerin toplamı ise apne-hipopne indeksi (AHİ) veya solunum distres indeksi (Respiratory disturbance index =RDİ) olarak tanımlanır (11).
Apne İndeksi (Aİ)= Apne sayısı / toplam uyku süresi
Apne -Hipopne İndeksi (AHİ) = Apne ve hipopne sayısı toplamı / toplam uyku süresi
OSAS obez hastalarda sık görülmektedir (36, 37, 38, 39, 40). Obezitenin derecesini değerlendirmek için en uygun yöntem vücut kitle indeksidir. (Body Mass İndeks =BMİ) Vücut kitle indeksi, vücut ağırlığının (kg olarak ) boy uzunluğunun karesine (m2 olarak ) bölünmesiyle elde edilen değerdir. National Center for Health Statistics, BMİ'inin erkeklerde 27. 8 kg /m2, kadınlarda 27. 3 kg /m2 ve üstünde olmasını kilolu olarak erkeklerde 31. 1 kg/m2, kadınlarda 32. 3 kg/m2 ve üstünde olmasını aşırı kilolu olarak tanımlamıştır (40, 41).
3. Anatomi
Solunum sistemi larenks sınır kabul edilerek üst ve alt solunum yolları olarak ikiye ayrılabilir. Üst solunum sistemi içinde burun, farenks ve larenks yer alırken, alt solunum sistemini trakea, bronşlar ve alveoller oluşturur. Bu bölümde OSAS'la bağlantılı olan üst solunum yolu anatomisi üzerinde durulacaktır.
3.1 Burun Anatomisi
Burun, yüzün 1/3 orta kısmında, kraniyal kavite ile oral kavite arasında yerleşen piramit şeklinde, kemik ve kıkırdaktan yapılmış bir organ olup, alt tabanını naresler, tepesini burun kökü, arka yüzünü alt konkaların önünden geçen bir düzlem, simetrik olan yan yüzlerini ise burun
kanatları meydana getirir. Nazal piramit kemik çatı, kıkırdak çatı, lobül ve nazal septum olmak üzere dört parçadan oluşur (42, 43).
Burun kemik çatısı, nazal kemikler, frontal kemik nazal spini ve maksillanın frontal proçesinden, kıkırdak çatısısı ise septal kıkırdağın ön kısmı, üst lateral kıkırdaklar ve alt lateral kıkırdaklardan oluşmuştur (42, 43).
Üst lateral kıkırdağın iç kenarı, karşı üst lateral kıkırdak ve septum kıkırdağı ile birleşir ve kaudal ucu ile nazal septum arasında nazal valv adı verilen yaklaşık 10- 150lik açı oluşur. Alt lateral kıkırdak C şeklinde bir kıkırdaktır, medial krus adı verilen uzantıları orta hatta birleşerek burun ucunu oluştururken, lateral kruslar anterior naresin lateral kısmını oluşturur. Medial ve lateral krusların birleşim yerine "dom" denir (43, 44).
Nazal lobül, alt lateral kıkırdaklar, nazal tip, vestibül ve kolumelladan meydana gelmekte olup, alar kartilajların medial kruraları, orta hatta burun apeksinde arkaya doğru ilerleyerek kolumellanın oluşumuna katılır (43).
Nazal septum; membranöz, kıkırdak ve kemik bölümlerden oluşur ve nazal kaviteyi sağ ve sol olmak üzere ikiye ayırır. Membranöz septum, alar kartilajın medial krusu ile septal kartilaj arasındaki bölümdür. Septal kıkırdak dikdörtgen şeklinde olup arka kenarı vomer ile etmoid kemiğin lamina perpendikularisinin arasına girerek septumu oluştururken, alt kenarı burun apeksinde kolumellayı yapar ve septal kıkırdağın üst kısmı ise burun sırtının oluşmasına yardım eder. Nazal septumun kemik yapılarını ise vomer, etmoid kemiğin perpendiküler laminası, arkada sfenoid kemiğin kresti, maksiller ve palatin kemiğin kresti oluşturur (43).
3.1.1 Nazal Kavite
Nazal kavite, orta hatta yerleşen nazal septum tarafından iki bölüme ayrılmakta olup, septum sıklıkla bir tarafa doğru hafif de olsa deviasyon gösterdiği için her iki taraf genellikle simetrik değildir. Nazal kavitenin nazofarinkse açıldığı deliğe "choanae narium", ön deliğine ise "apertura priformis" denir (43).
Nazal kavitenin tavanını önden arkaya doğru, nazal kemikler, frontal kemiğin nazal spini, etmoid kemiğin kribriform plate'i, sfenoid kemiğin korpusunun ön ve alt yüzü oluşturur. İnce bir kemik lamel olan kribriform plate nazal kaviteyi ön kraniyal boşluktan ayırır ve N. olfaktoriusa ait liflerin geçtiği delikler içerir. Nazal kavite tabanının 2/3 ön kısmını maksillanın palatin çıkıntısı, 1/3 arka kısmını da palatin kemiğin horizontal laminası oluşturur, bu kemiklerin karşı eşleri ile birleştikleri yerde oluşan ve septumun oturduğu önden arkaya doğru uzanan kabartıya "crista nasalis" adı verilir (42).
Nazal kavitenin lateral duvarını oluşturan kemikler maksillanın frontal proçesi, lakrimal kemik, etmoid kemik, palatin kemiğin lamina perpendikülarisidir. Burada yer alan konkalar nazal kaviteyi meatuslara bölerek nazal mukozal yüzeyi 100-200 cm2 artırır. Alt konka ve taban arasındaki alana alt meatus, alt ve orta konkalar arasındaki alana orta meatus, üst konkanın altındaki alana ise üst meatus denir. Üst konkanın arka üstündeki alana sfenoetmoid reses adı verilir, buraya sfenoid sinüs açılır. Üst meatusa arka etmoid hücreler açılır. Orta meatusa ön ve orta etmoid hücreler, frontal ve maksiller sinüsler açılır. Alt meatusa nazolakrimal kanal drene olur. Burun deliğinin hemen içinde nazal vestibül denilen bir genişlik bulunur ve burası kıllar, sebase ve ter bezleri içeren deri ile döşelidir (42,44).
3.2 Farenks anatomisi
Farenks sindirim sistemi ve solunum sisteminin fibromusküler yapıda ortak bir yoludur. Yaklaşık 12-15 cm uzunlukta olup, kafa tabanından başlayarak, önde krikoid kartilajın alt kenarına ve arkada altıncı servikal vertebranın alt kenarına, özefagusa kadar uzanır. Hyoid kemik hizası en geniş kısmı yaklaşık 5 cm, özefagus ile devam ettiği alt ucu ise en dar kısmı olup, yaklaşık 1,5 cm'dir. Kafa tabanının hemen altında her iki tarafa östaki tüpünün arkasına resessus farengeus olarak uzanır. Anatomik olarak üç bölümden oluşur. Nazofarenks, orofarenks ve hipofarenks şeklinde sınıflandırılır (Şekil 4) (45).
Şekil 4. Üst Solunum Yolu Anatomisi (Turgut Y. Uyku apne hastalarının tanısında negatif ekspiratuar basınçla akım kısıtlılığın tayininin yeri. Uzmanlık tezi. İstanbul, 2005)
3.2.1 Nazofarenks
Nazofarenks, farenksin üst kısmı olup solunum, fonasyon ve orta kulağın havalanması ile ilgilidir. Anteriorda koanalar vasıtasıyla nazal fossa ile, tuba oditivalar aracılığı ile orta kulaklar ile ilişkidedir. Tabanını yumuşak damağın üst - iç bölümü ve farengeal istmus, tavanını sfenoid kemiğin arkası, posterior duvarını ise ilk iki servikal vertebra oluşturur.
Nazofarenks damak düzeyinde daralır ve orofarenks ile sınırlanır. Bu alana istmus denir. İstmus anteriorda yumuşak damak, lateralde palatofarengeal arkus, posterolateralde farengeal duvar ile sınırlanır. İstmusun yukarısında nazofarenks duvarları genişler. Bu alan lateral farengeal reses (Rozenmüller Fossası) olarak adlandırılır. Östaki tüpünün ağzı, farengeal reseslerin hemen alt ve önünde levator ve tensor veli palatini kasları arasından nazofarenkse açılır. Östaki tüpü ağzının arka dudağı tüpün kartilaj kesimi vasıtasıyla kabarıklık (Torus Tubarius) göstermektedir (45).
Çocuklarda ve bazen erişkinlerde, farengeal reses'in duvarları ve nazofarenksin tavanı önemli miktarda lenf dokusu ihtiva eder ve bu da adenoid dokuyu, "Waldeyer" halkasının dorsal parçasını oluşturur. Tonsilla palatinaya benzeyen büyük bir lenfoid yapıdır. Nazofarenks tavanının büyük bir kısmını doldurur. Yeni doğanda küçük olup, özellikle 1. ve 2. yaşlarda gelişir ve 4-7 yaş arasında en büyük boyutlarına ulaşarak tipik görünümüne kavuşur. Plikalardan oluşmuş pembe renkli 3-4 mm kalınlığında lenfoid bir örtüdür. Bu plikalar birbirlerinden oluklarla ayrılmışlardır. Bunlar tonsildeki kriptlere tekabül eder. Farengeal tonsil 12-13 yaşından itibaren atrofiye olmaya başlar. Pubertenin sonunda nazofarenks kubbesi bazen tamamen düz, bazen de birkaç asimetrik pliyle dalgalı şekildedir. Nazofarenks M. konsriktör farengeus superior ve farengobasiller fasya tarafından sınırlanmıştır (46).
3.2.2 Orofarenks
Orofarenks, farenksin orta bölümüdür ve yumuşak damağın altında yer alır. Yumuşak damağın alt kenarından ve hyoid kemik seviyesinden geçirilen yatay çizgiler arasında kalan farenks kısmıdır. Oral kaviteden ayıran sınıra boğaz geçidi (İstmus Fasium) denir. Bu geçidi, üstte sert-yumuşak damak birleşim yeri, yanlarda anterior tonsiller plikalar, alta da dilin sirkumvallat papilla çizgisi oluşturur. Orofarenks, dil kökü, anterior - posterior tonsiller plikalar, lingula ve palatin tonsiller, yumuşak damak, vallekulalar, lateral ve posterior farengeal duvarları kapsamaktadır (46).
Orofarenksin yumuşak doku komponentini oluşturan yapılar, anterior, posterior, lateral duvar olarak sınıflandırılmıştır. Anterior duvarı yumuşak damak ve tonsil oluşturmaktadır. Posterior duvarı ise superior, orta ve inferior konstriktör kaslar oluşturur.
Yumuşak damak, sert damakla birleşim yerinden başlar ve uvulayı da içeren serbest kenar olarak sonlanır. Uvula dilin üzerinden görülebilen yumuşak damaktan aşağı doğru sarkan küçük bir yumuşak doku parçasıdır. Uvula kendine ait kası, M.uvulae, ile şeklini ve sertliğini koruyarak, boğaz arkasındaki boşlukta yer alır. Ayrıca kişi yutkunduğunda damakla birlikte yukarı doğru hareket ederek yiyeceklerin nazofarenkse kaçmasını önler.
Anterior ve posterior tonsiller plikalar üste birleşerek yumuşak damağa katılırlar. Anterior plika içerisinde palatoglossus kası, posterior plika içerisinde palatofarengeal kası bulunur. Tonsiller plikalar arasındaki fossalar içerisinde bilateral palatin tonsiller yerleşmiştir. Tonsilla palatinanın boyutları kişiden kişiye farklılık gösterir. Çocuklarda genelde büyük iken, ileri yaşlarda genellikle küçüktür ve sıklıkla görülmez. Yaygın olarak tonsilla palatinanın en büyük çapı 2cm'dir ve genellikle palatin arklar arasındaki mesafeyi doldurmaz. Lingual tonsiller dil kökünün mukozası altında bulunurlar. Dil kökü sirkumvallat papillanın oluşturduğu sulcus terminalisten epiglota kadar uzanan alandır, arkada vallekulalara kadar devam eder. Vallekula da bu bölgeye dahildir. Vallekulalar dil kökü ile epiglottis serbest kenarı arasındaki median epiglottik bandın her iki tarafında yer alırlar (45).
Posterior farengeal duvar, her iki taraftaki palatofarengeal arklar arasında kalan farenks arka kısmıdır. Bu duvar, mukoza, submukoza, farengobasiller fasya, M. konsriktör farengeus superior ve bukko-farengeal fasya katlarından oluşmuştur. Farenksin yan duvarlarında bukko-farengeal fasyanın (farenksin konsriktör kaslarını saran fasya) lateralinde pterigoid kaslar, mandibula ve karotis kılıfının ise medialinde bulunan boşluğa parafarengeal boşluk denir. Bu boşluk kafa tabanından, hyoid kemik hizasına kadar uzanır ve A. carotis interna, V. Jugularis interna, 9,10,11. kraniyal sinirler gibi önemli yapıları içerir (46).
En önemli yapı ise lateral duvardır ve bu bölümü retropalatal kısımda mandibula, parafarengeal tonsil ve lateral farengeal duvar oluşturur. Retroglossal kısımda ise lateral duvarı kaslar ve lenfoid doku oluşturur.
3.2.3 Hipofarenks
Hipofarenks, larenks ile olan yakın ilişkisinden dolayı larengofarenks olarak da adlandırılır. Dil kökünde epiglotun üst sınırından, krikoid kıkırdağın alt sınırına kadar uzanır. Ön duvarını krikoid kıkırdağın arka yüzü yapar. Tiroid kıkırdak laminası, larengofarenks lateral duvarında yer
alır. Arka duvarı ise C3, C6 servikal vertebralar oluşturur. Koni şeklinde olan hipofarenks lümeni üstte daha geniştir. Post-krikoid bölgede ise dardır. Hipofarenks klasik olarak 3 alt gruba ayrılır (44).
I. Sinüs Priformis: Ariepiglottik plikanın lateralinde kalan bu boşluğun lateral duvarını tiroid lamina ve tirohyoid membran, medial duvarını da ariepiglottik plikanın lateral yüzü yapar. Ön duvar kapalı ancak arka duvar açıktır.
II. Postkrikoid Bölge: Farengoözefageal bileşke olarak da isimlendirilir. Aritenoid kartilaj ve krikoid kartilaj arka yüzünü oluşturur.
III. Posterior Farengeal Duvar: Farenks arka duvarının valleküla tabanı seviyesinden, krikoaritenoid eklem seviyesine kadar olan kesimdir (44).
3.2.4 Farenksin Kasları
Farenksi oluşturan altı çift kas ikiye ayrılabilir. Bir grup farenksten transvers geçen üç çift konstriktör kastan, diğer grup longitidunal uzanan üç çift kastan oluşur. Konstriktör kaslar boyun ve başın iki yanından çıkar ve arkada farengeal rafede birleşir. Bu rafe longitudinal olarak farenksin arkasından aşağıya uzanır. Konstriktör kaslar kasılma dalgası ile yiyecekleri aşağı taşırlar. Konstriktör kaslar üst üste binmiştir. Üst konstriktör, orta konstriktörün içinde, orta konstriktör alt konstriktörün içinde yer alır. Diğer anatomik yapılar farenkse kontsriktörler arasındaki aralıklardan girer. Farenksin longitudinal kasları larenkse de yapışır. Farenks ve larenksi yutma sırasında yukarı kaldırırlar (44).
Dış Çember Kaslar: Superior Konstriktör Kas, Medial Konstriktör Kas, İnferior Konstriktör Kas, Krikofarengeal Kas (44).
İç Longitidunal Kaslar: Palatofarengeal Kas, Salpingofarengeal Kas, Stilofarengeal Kas Üst Hava Yolu Açıklığını Sürdürmekte Görevli Diğer Kaslar:
Damak: M. Palatoglossus, M. Levator palatini, M.Tensor palatini, M. Uvulae Dil: M. Genioglossus (Dili öne-dışa çekerek farengeal lümenden uzaklaştırır) Tirohyoid ve Omohyoid: Hyoid kemiği farenksin ön bölümüne ve larenkse bağlar Sternohyoid: Hyoid kemiği öne getirmede yardımcı olur.
Tüm bu kaslar uyum içinde çalışarak üst hava yollarını stabilize eder ve negatif hava yolu basıncına karşı koyarak kollapsı önlerler. Bazılarının farenksi gevşetici görevi (örneğin
genioglossus ve levator veli palatini) varken bir kısmının ise farenksi stabilize edici ve kollapsı önleyici (tirohyoid ve stilohyoid gibi) aktiviteleri vardır.
4. Uyku Fizyolojisi
Uyku öncelikle beynin bir fonksiyonudur ve çok boyutlu bir işlem olup, aktif bir durumdur. Normal uykunun iki evresi vardır. Hızlı göz hareketlerinin olmadığı uyku (NREM) ve hızlı göz hareketlerinin olduğu uyku (REM). Bu uyku evreleri elektroensefalogram, elektro-okulogram ve elektromyografi gibi nörofizyolojik parametrelerle belirlenir. NREM uyku elektroensefalografik paternlerine göre 4 evreye ayrılır. NREM-I, II yüzeyel uyku ve NREM-III ve IV derin uyku olarak adlandırılır. Her bir uyku siklusu ~ 90-120 dakikadır. Uyku siklusu gece boyunca 3-6 kez tekrarlanır. uyanıklıkla beş uyku dönemi arasındaki periyodik geçişlerden oluşur. Non -REM (Non -Rapid Eye Movements) uykusu, RAS'in (Retiküler aktivatör sistem) kortikal inhibisyonu sonucu artaya çıkarken, REM (Rapid Eye Movements ) uykusunun pontin mekanizmalar tarafından kontrol edildiği kabul edilmektedir (47). Rechtscaffen ve Kales'in standardize ettiği kurallara göre uyku dönemleri şunlardır ;
Uyanıklık: Uyanıklık durumunu gösterir. Alfa aktivitesi ve /veya düşük voltajlı, karışık frekanslı EEG ile karakterizedir.
Evre 1: İlk uyanıklıktan uykuya geçiş dönemidir. Alfa aktivitesi uykuya dalışla kaybolur ve polimorf, teta frekansında bir faaliyete dönüşür. EEG'de santral bölgelerde asimetrik olabilen verteks "sharp" ları bu dönem için karakteristiktir.
Evre 2: Kortikal bioelektrik aktivite daha yavaşlamıştır. Kas tonusu azalmaya devam eder. EEG'de bu faza özgü grafiksel elemanlar ortaya çıkar. K kompleksleri yaklaşık yarım saniye süreli, temel aktiviteden daha yüksek amplitüdlü yavaş dalga kompleksleridir. Uyku iğleri, oldukça sinüzoidal yüksek frekanslı kısa süreli biyoelektrik aktivitelerdir. Bunlar K koplekslerinin önünde ve arkasında olabildikleri gibi bağımsız olarak da görülebilir.
Evre 3: Kas tonusu daha önceki evrelere göre daha da düşmüştür. EEG'de hakim frekans deltaya doğru kaymaya başlamıştır.
Evre 4: Tabloya delta frekansındaki kortikal faaliyet hakimdir. Evre 4 uykunun en derin safhası olarak kabul edilir. Üçüncü ve dördüncü dönemler genellikle birlikte değerlendirilerek yavaş dalga uykusu (SWS =Slow wave sleep) adını alır.
REM Dönemi: Polisomnografide göz küresi kanallarında hızlı göz hareketleri yazdırılır. (REM =Rapid Eye Movements =Hızlı Göz Hareketleri), diafragma gibi önemli bazı iskelet kasları
haricinde kas tonusu pratik olarak 0'a yaklaşmıştır. Seyrek olarak seyirme tarzında kısa süreli tonus değişiklikleri karakteristiktir. REM dışındaki dönemlerin tümüne non-REM adı verilir (48).
Uyku periyodu süresi, ilk uykuya dalışla son uyanış arasındaki süredir. Toplam uyku süresi ise uyku periyodu süresi içinde geçen gece içindeki uyanıklıkların çıkarılması ile elde edilen rakamın dakika cinsinden ifade edilmesiyle bulunur. Bir uyku siklusu non-REM ve arkasından gelen bir REM'in oluşturduğu uyku dönemidir. Gece içinde normal bir erişkin 3-6 REM dönemi yaşar. Bu periyotlar kendilerini uyku boyunca yaklaşık 90-120 dakikada tekrarlarlar. Gecenin ilk yarısı yavaş dalga uykusu açısından, ikinci yarısı ise REM dönemleri açısından zengindir.
Non-REM döneminde fizyolojik ölçümler oldukça düzenli ve en az seviyede değişiklikler göstermektedir. REM döneminde ise otonom sinir sistemi aktivasyonu oluşmakta, buna bağlı olarak respiratuvar, kardiyak ve kan basıncında düzensizlikler izlenmektedir (47). REM dönemindeki interkostal adelelerin inhibisyonuna bağlı olarak akciğer volümünde azalma görülebilir. Bu mekanik düzensizlik tam anlaşılmış olmamakla beraber, bu değişiklikten kan oksijen saturasyonu kolaylıkla etkilenebilmekte ve hipoksemi oluşabilmektedir. REM dönemindeki adele aktivasyon azalması bazı üst solunum yolu kaslarında da görülmekte, sekonder olarak havayolu kollapsı, darlıkları veya tıkanmaları oluşmaktadır (49,50). Özellikle genioglossus ve medial pterigoid kasların inaktivasyonuna bağlı olarak mandibulanın retrüzyonu ve dilin prolapsusu oluşabilmektedir. Bu durum kolaylıkla üst solunum yolu obstrüksiyonuna neden olabilir (51, 52).
Normal uykuda ventilasyon ölçümlerinin değerlendirilmesinde kan oksijen-karbondioksit seviyelerine verilen cevaplarda farklılık görülmektedir. non-REM öneminde, kan karbondioksit seviyesine verilen cevapta depresyon vardır. Hem REM hem de non-REM döneminde hipoksemiye verilen cevap baskılanmıştır. Bununla beraber REM dönemindeki hipoksik uyarılara, non- REM dönemine göre daha iyi cevap verilmektedir.
Uyku solunum bozuklukları, solunum başlamasından hemen önce EEG ile tesbit edilen mikroarousaller ile birlikte görülür. Tekrarlayan K - kompleksleri veya beyin dalga aktivitsinde genel bir yavaşlama, her biri N- REM uyku döneminin sonuna doğru meydana gelebilir. Yavaş dalga uyku evreleri ya yoktur ya da çok azalmıştır (53). Apne atakları non-REM uykusunun 1. ve 2. evrelerinde ve REM uykusunda baskındır, çok ciddi obstrüktif uyku apnesi vakalarında dahi, evre 3-4 uykuda (yavaş dalga uykusu) apne nadiren görülür (6, 53). Apnelerin sıklığı geceden geceye birçok hastada değişiklik gösterir ve vücut supin pozisyonunda iken, ÜSYE varlığında veya bazı ilaçların ve alkol kullanımında artış gösterir (53) . REM döneminde apneler daha uzundur (50).
Uyku apneli hastalarda her apnenin sonunda görülebilen tekrarlayan "arousal" lar uykuda ciddi bölünmelere sebep olur. Uyku 1. ve 2. evrelerle sınırlıdır ve evre 3-4 uykusu ya yoktur ya da miktarı azalır; REM uykusu da azalır ve kesintiye uğrar (54).
5. Uykuda Oluşan Solunum Bozuklukları
1- Basit horlama
2- Üst solunum yolu rezistansı sendromu 3- Obstrüktif uyku apnesi sendromu 4- Santral uyku apnesi sendromu 5- Overlap sendromu
6- Obezite-hipoventilasyon sendromu
5.1 Basit Horlama:
Genellikle hastanın eşi tarafından belirlenir. Horlama sesi rijit desteği olmayan, kollabe olabilen epiglottan koanaya kadar olan hava yolundan kaynaklanır. Yumuşak damak, uvula, tonsil ve pilikalar, dil kökü, farengeal kaslar ve mukoza vibrasyonu bu sesin kaynağını oluşturur. ÜSY'deki kaslarda tonus azalması sonucu dil posteriora kayarak diğer gevşek dokularla beraber vibrasyona yol açar ve negatif basıncın oluşturduğu türbülan akım horlamanın daha gürültülü olmasına neden olur. Bu durum hastanın solunumunu veya uyku kalitesini etkilemiyorsa basit horlama olarak tanımlanır.
Tonsil, adenoid hipertrofisi, obezlerde artmış farengeal doku, yumuşak damak ve uvulanın normalden uzun olması, nasal septum deviasyonuna bağlı burun tıkanıklığı, makroglossi gibi yer işgal eden lezyonlar horlama nedenleri arasında sayılabilir.
5.2 Üst Solunum Yolu Rezistans Sendromu (UARS):
Apne ve/veya hipopneye yol açmadan ÜSY'de rezistans artışı sonucu intratorasik basınçta belirgin artışa yol açarak kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla sonlanan ve gündüz aşırı uyku eğilimiyle karakterize klinik tablodur. Bu tablonun OSAS'ın bir parçası mı yoksa ayrı bir sendrom mu olup olmadığı halen tartışmalıdır (55, 56). Klasik olarak bu tanım özefagus basıncının ölçülmesini gerektirir. Ancak bu invazif bir yöntem olduğundan, non-hipopneik horlayanlarda AHİ< 5 ve solunum eforu ile ilişkili arousal (Respiratory Effort Related Arousal - RERA) > 10 ise ya da Arousal İndeksi > 10 ise olayın UARS kabul edilmesini önermiştir.
OSAS hastalarının aksine UARS hastaları tipik olarak zayıftırlar ve ortalama BMİ <25 kg/m2'dir. Aynı zamanda bu hastalar OSAS'lı olgulardan daha genç olgulardır. Çoğunlukla bu hastalarda anormal üst solunum yolu anatomisi vardır.
5.3 Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu (OSAS):
OSAS hava yolu kollapsına bağlı tekrarlayan hava akımı kısıtlılığı veya durması ile karakterize bir hastalıktır. Tekrarlayan solunum durmaları akut gaz değişim anormalliklerine (desatürasyonlara) ve uyku bölünmelerine neden olarak nöro-davranışsal ve kardiyak sonuçlar doğurabilmektedir. Uyku bölünmeleriyle ortaya çıkan gündüz aşırı uyku hali, işte başarısızlığa, iş ve trafik kazalarına neden olurken, tekrarlayan nokturnal hipoksi fizyolojik birtakım hastalıklara neden olmaktadır. OSAS'lı hastalarda bu nedenle yüksek insidansda hipertansiyon, ritim bozuklukları, koroner arter hastalıkları ve konjestif kalp yetersizliği bulunmaktadır. Özellikle AHİ 20'nin üzerinde olan hastalarda kardiyovasküler ve serebrovasküler morbidite ve mortalite yüksektir. Gündüz aşırı uyku hali, horlama, tanıklı apne gibi OSAS'ın klasik klinik tablosuna sahip hastada yapılan PSG'de AHİ>5 olması ve saptanan apne-hipopnelerin %50'sinden fazlasının obstrüktif karakterde olması ile tanı konur.
5.4 Santral Uyku Apnesi Sendromu:
AHİ>5 ve apne-hipopnelerin %50'den fazlasının santral tipte olduğu, sık tekrarlayan arousal veya uyku bölünmeleri nedeniyle gün boyu uyku hali ile karakterize bir klinik tablodur. Santral uyku apnesi sık değildir ve genelde solunum kontrol merkezini etkileyen travma, enfeksiyon, iskemik ya da neoplastik hadiselerde gelişen santral sinir sistemi hasarına bağlı gelişir. Kardiyak yetersizliği olan hastalarda da santral uyku apne sıkça gözlenmektedir.
5.5 Overlap Sendromu:
Solunum sistemi hastalıklarının OSAS ile birlikteliğini ifade eden, ancak daha çok kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve OSAS birlikteliği olarak bilinen ve kliniği hızlı progresyon gösteren hastalık tablosudur. KOAH hastalarında uyku apne insidansı yaklaşık olarak %10-15 gibi oldukça yüksek oranlarda bildirilmektedir (57).
5.6 Obezite Hipoventilasyon Sendromu:
Morbid obezitede görülen ve hipersomnolansla seyreden bir hastalıktır. Uyku ve uyanıklık hipoksemisi, uyanık durumda hiperkapni ve uykuda PaCO2'da 10mmHg'den fazla artış görülür. Sıklıkla OSAS ile birliktelik gösterir ancak asıl patoloji hipoventilasyondur. Persistan oksijen desatürasyonu sıklıkla pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişimi ile sonuçlanır.
6. Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu Fizyopatolojisi
Solunumun normal fonksiyonu için üst hava yolunun (ÜHY) açık olması gereklidir. Kollabe olabilme özelliğine sahip üst hava yolu yapıları, üst hava yolu daralması ve kapanması için potansiyel teşkil eder. Morfolojik ve fonksiyonel özelliklerin bir araya gelmesi normal inspirasyon esnasında üst hava yolu kapanmasına karşı bir koruma oluşturur. Bunun aksine obstrüktif uyku apnesi sendromu olan bir hastada ise 8 saatlik bir uyku döneminde yüzlerce kez üst hava yolunda obstrüksiyon meydana gelebilmektedir.
Uyanıklık ve uyku döneminde üst hava yolunun hemen hemen daima devam eden açıklığı, büyük ölçüde üst hava yolunun morfolojik düzenine bağlıdır. inspire edilen havayı ısıtan, nemlendiren ve filtre eden nazal pasaj, kemik ve kartilaj ile çevrilidir. Larenks ve ekstratorasik trakea ise açıklığını kartilaj desteği ile sağlar. Farenks ise üst hava yolunun kollabe olabilen kısmını oluşturur (58).
Üst hava yolunun segmentlerinin genişleyebilme ve kollabe olabilme özellikleri farklılık gösterir. Wilson ve arkadaşlarının infant kadavrada yaptıkları çalışmalara göre üst hava yolu kas aktivitesinin olmadığı durumlarda orofarenks, hava yolu kapanmasına en hassas kısımdır, bunu sırayla hipofarenks, nazofarenks ve larinks takip eder. Uyanık yetişkinlerde NCPAP (Nasal continuous positive airway pressure) kullanarak ve kullanmayarak elde edilen BT taramalarında üst hava yolunun genişleyebilmesinin nazofarenksten hipofarenkse doğru gittikçe arttığı tesbit edilmiştir (59 ).
Isono ve Remmers farengeal lümenin açıklığını "basınçların dengesi" kavramı ile açıklamaktadır. Buna göre farengeal lümenin boyutları aktif olarak kasılan kasların oluşturduğu dışa doğru kuvvetlerle, inspirasyon esnasında subatmosferik luminal basınçtan kaynaklanan içe doğru kuvvetlerin dengesine bağlıdır (60).
OSAS hastaları, normal kişilerle karşılaştırıldığında uyanık iken belirgin olarak daha fazla genioglossus aktivitesine sahiptir (60, 61, 62). Bu muhtemelen bu hastalarda farenks boyutlarını daraltma eğiliminde olan anatomik faktörleri kompanze etmektedir (60, 62).
Genioglossus aktivitesi, inspirasyon esnasında fizik olarak artış gösterir ve farengeal boyutların büyümesi ile sonuçlanır (52, 57, 60). Birçok araştırmacı, farengeal boyutların inspirasyon esnasında arttığını, ekspirasyonda azaldığını bildirmiştir. Farengeal hava yolunun bu davranışı uyku esnasında tersine döner ve inspirasyonda daha küçük olur. Bu, uyku ve uyanıklık dönemlerinde nöromuskuler aktivitedeki bu supresyonun miktarı uyku evreleri arasında farklılık göstermektedir.
Basner ve arkadaşları normal kişilerde yaptıkları bir çalışmada evre 2 uyku dönemine göre, yavaş dalga uyku (slow wave sleep) döneminde genioglossus kas aktivitesinin belirgin olarak daha fazla olduğunu tespit ettiler (57). Wiegand ve arkadaşları ise uyanıklık dönemi ile mukayese edildiğinde evre 2, non-REM ve REM uyku periyotlarında geniohyoid kası EMG aktivitesinde azalma tespit ettiler, ancak bu azalmanın geniohyoid kas aktivitesinin tonik seviyesinden kaynaklandığını ve kas aktivitesinin fazik inspiratuvar komponentinde, uyanıklık dönemi ile mukayese edildiğinde bir azalmanın olmadığını ileri sürdüler (52).
Solunum performansı, üsthava yolu kasları ve solunum pompa kasları olan göğüs duvarı inspirasyon kasları arasında, hem zamanlama hem de büyüklük bakımından uygun bir koordinasyon olduğunda etkili olarak sürdürülür. non-REM uyku döneminde hipoksinin indüklediği periyodik solunumda motor uyarı azaldıkça üst havayolu kas aktivitesi, göğüs duvarı aktivitesinden daha hızlı olarak azalır (49, 56). Üst hava yolu kas aktivitesinin, göğüs duvarı aktivitesine oranının kritik bir değerin altına düşmesi, üst hava yolu inspirasyon direncinde hiperbolik bir artış ile ilişkilidir. Üst hava yolu açıklığına etki eden kuvvet dengelerinde bozulma, normal kişilerde uyku esnasında periyodik solunumun indüklediği üst havayolu obstrüksiyonunu açıklayabilmektedir (58).
Kollabe olabilen bir tüpten geçen maksimum akımı belirleyen faktörler dalga hız teorisi ile açıklanır. Bu teori, akım engellendiğinde kollabe olabilen bir tüpün davranışını izah etmektedir. Akımda bir engelleme olduğunda, kollabe olabilen tüp boğulma noktasına uyan bir yerde daralma gösterir.
Basner ve arkadaşları inspirasyon esnasında solunumun burundan ağza çevrilmesiyle meydana gelen subatmosferik basınçta azalmanın, geniglossus aktivitesi ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir (57). Nazal pasajın topikal anestezisi bu cevabı engeller. Sıcak nemlendirilmiş hava solunması ile de cevap engellendiğinden, refleksin nazal mukozadaki soğuk reseptörleri aracılığı ile olduğu düşünülmektedir (62).
Uyku esnasında üst hava yolu kapanmasının patogenezinde özellikle önemli faktör, uykunun başlamasıyla meydana gelen üst hava yolu direncinde artıştır (58, 63). Artmış üst hava yolu direnci, subatmosferik intratorasik basıncın üst havayoluna nakledilmesini arttırarak etki eder ve kuvvetlerin dengesinin değişmesine sebep olur. Nazal dirençte ufak bir değişiklik farengeal direnci arttırarak, hava yolu direncini arttırır (58, 64). Uykunun başlaması ile farengeal dirençteki artış üst hava yolu kas aktivitesinde azalmaya bağlıdır (51, 58).
Obstrüktif apne esnasında muhtemel fizyopatolojik olaylar aşağıdaki gibidir. Uykunun başlaması ile üst hava yolu kas aktivitesinin azalması farengeal daralmaya yol açar. Üst hava yolu
direncinde artış, inspirasyon esnasında subatmosferik intratorasik basıncın üst havayoluna nakledilmesini arttırır. Subatmosferik intraluminal basınçtaki artış farengeal daralmayı daha da arttırır. Artan dirençli yük ve kimyasal stimulusa cevap olarak üst hava yolu kaslarının solunum pompa kaslarına göre nispeten yetersiz aktivasyonu farengeal kapanma ile sonuçlanır. Takip eden apne esnasındaki ilerleyen hiperkapni ve hipoksi, solunum pompa kasları ve üst havayolu kaslarına motor uyarıyı arttırır. Farengeal açılma uyanma ve üst hava yolu kas aktivitesinde büyük bir artışla meydana gelir. Hava yolunun yeniden oluşması arteriyel PCO2'yi azaltır, arteriyel PO2'yi arttırır. Bu devir uykunun başlaması ile tekrarlar (58).
OSAS'lı hastalarda uyku esnasında üst hava yolu obstrüksiyonu genellikle farenkste meydana gelir ve hava yolunun yaklaşık olarak 1 cm'lik kısmını içerir (65). Üst hava yolunun kapalılığının uzunluğu apne nöbeti esnasında değişebilir. Hava yolu kapanmasının başlangıç yeri OSAS'lı bir kişide sabit olmasına karşın, kişiler arasında bu kapanmanın yerleşimi değişir (66, 67). Üst hava yolunun kapanması nazofarenks, orofarenks ve/veya hipofarenkste meydana gelebilir. Hava yolunda çok sayıda basınç ölçümü yapılması ile üst hava yolu kapanmasının distal tarafını belirleyen çalışmalar, OSAS'lı kişilerde kapanmanın yaklaşık olarak % 50 vakada yumuşak damak kenarının üzerine, diğer % 50'sinde ise bu seviyenin altında meydana geldiğini doğrulamaktadır (66, 67).
Suratt ve arkadaşları OSAS'lı hastalarda yaptıkları floroskopik çalışmada 6 hastanın 5'inde obstrüksiyonun olmadığı solunumun büyük kısmında yumuşak damağın alt kısmının dilin arkasına yaslandığını göstermiştir. Bu kişiler horladığında yumuşak damağın alt kısmı dile doğru dalgalanır ve böylece yumuşak damağın arkasındaki hava yolu ve dil ile yumuşak damak arasındaki dalgalanan obstrüksiyondan solunum gerçekleşir, en ciddi obstrüksiyonun gözlendiği diğer hastada da, yumuşak damağın posterior farengeal duvara yaslanmış olduğunu ve horladığında dile doğru yumuşak damağın dalgalandığını tesbit etmişlerdir. Böylece bu hasta sadece yumuşak damak ile dil arasında kalan dalgalanan obstrüksiyon bölgesinden nefes alabilmiştir. Hastaların hepsinde obstrüksiyon ilk olarak yumuşak damağın posterior farengeal duvar ile dile değdiği inspirasyon esnasında meydana gelmiş ve yumuşak damak ve çevreleyen yapıların kaudal istikamette çekildiği, aynı zamanda yumuşak damağın altında kalan farengeal hava yolunun kraniyalden kaudale doğru progresif olarak çekilerek kapandığı görülmüştür (68).
Üst hava yolu, OSAS'lı kişilerde hava yolu açıklığını belirleyen ters etkili kuvvetlerin dengesizliği sebebiyle daha fazla kapanma eğilimindedir. Bu dengesizliğe katkıda bulunan faktörler üst hava yolunda anatomik bozukluklar, üst hava yolu kaslarının anormal nöromotor kontrolü, üst
hava yolu kaslarının yorgunluğu, nazofarenksin vasküler konjesyonu ve mukoza yüzeyel adeziv kuvvetlerini içerir (58, 60).
Üst hava yolunda oluşan darlıklar, yumuşak damak, uvula, tonsiller, tonsil plikaları, dil kökü, farengeal kas ve mukozal katlantılar tarafından oluşturulur. Aşağıdaki dört faktör veya bu faktörlerin kombinasyonu horlamanın derecesini belirlemektedir:
a- Yumuşak damak, dil ve farenks kaslarının tonus bozukluğu erişkinlerde horlama sebebidir. Derin uyku dönemindeki solunumun inspirasyon fazındaki farengeal hava yolu açıklığının devamını kas tonusu sağlamaktadır. Özellikle farengeal kasların dilatatör etkisi ile genioglossus kasının protruzif etkisi hava yolu açıklığını belirleyen major etkenlerdir. Yumuşak damağın, uvulanın ve farengeal mukozal katlantıların dil kökü ile farenks arka duvarı arasındaki tekrarlayan vibrasyonu horlamayı oluşturmaktadır (68). Üst hava yolu genişletici kaslarının aktivitesini inhibe eden alkol, sedatif veya hipnotikler, trankilizanlar ve antihistaminiklerin uyku öncesi alınması horlamayı arttırmaktadır (69).
Hipotiroidizmde kaslarda intrasellüler olarak glikojen depolanması artar, membranın glikojenle çevrelendiği ve perinükleer yağ dağılımında artış gözlenir. Mitokondrial düzensizlikler ortaya çıkar, buna bağlı olarak kas tonusu azalır ve kişide horlama ve apne görülebilir (70). Yine serebral palsy, muskuler distrofi ve myastenia graves gibi kas tonus bozukluğuna neden olan nörolojik hastalıklarda da horlama ve apne görülebilir (11).
b- Hava yolunu daraltan kitle lezyonları da horlama sebebi olabilir. Çocuklarda hemen daima tonsilla palatina hipertrofisinde ve adenoid vejetasyonda horlama şikayeti vardır (11, 71, 72, 73, 74). Horlama şikayeti olan erişkinlerin de üçte birinde tonsil hipertrofisine bağlı hava yolu darlığı problemi vardır (11, 19, 75). Lingual tonsil hipertrofisine bağlı olarak da OSAS gelişebilir (75,76). Obez hastalarda farengeal dokulardaki artış dikkat çekicidir (11, 77). Çenenin posterior yerleşimli oluşu dil kökündeki hava yolu darlığını açıklıyabilir. Retrognati ve mikrognatide çenenin posterior yerleşiminden dolayı dilin rölatif büyüklüğü varken, Down sendromu ve akromegalide gerçek makroglossi vardır (11, 78, 79, 80, 81). Amiloidoziste de makroglossiye bağlı olarak OSAS nadiren görülebilmektedir (82, 83). Tümör ve kistler nadiren rastlanan nedenlerdir (84, 85).
c- Artmış yumuşak damak ve uvula dokusu nazofarengeal girişi daraltır veya kapatır. Büyümüş ve tonusunu kaybetmiş yumuşak damak ile uvula, direkt olarak farengeal hava yolunun yalnız inferiorunu değil, posteriorunu da kapatır (11, 86). Horlayan kişilerin supin pozisyonunda yatmasında burundan farenkse hava akımının geçmesi zordur ve nazal solunuma zannedildiği gibi sık rastlanmaz. Bu durumda solunumda havanın tek yolu velofarengeal valvden geçmektir (11, 24, 58,59 ).
d- Üst hava yolu rezistansının yaklaşık yarısı nazal yapılar tarafından oluşturulur. Bu yapılar nazal piramid, nazal septum, nazal valv ve erektil özelliği olan konka mukozasıdır. Nazal obstrüksiyon, intratorasik basıncın yansıması olan farengeal intraluminal negatif basıncın artmasına neden olur. Bu fizyopatolojik etkileşim orofarengeal dokuların kompliyans bozukluğunu arttırır. Bu gevşek ve prolabe yapıların vibrasyonu ile horlama oluşur. Bundan dolayı nazal patolojisi olan olgularda horlama ve OSAS'un gelişme riski daha fazladır (11, 69, 87, 88, 89). Sağlıklı kişilerde soğuk algınlığı veya alerjik bir atakta horlamanın ortaya çıkması bu sebeptendir (90). Nazal deformite, septum deviasyonu, konka hipertrofisi ve dejenerasyonu, nazal tümör, nazal polipozis ve sinuzit gibi patolojiler horlama nedenleri arasında sayılabilir (88, 89, 91).
Apne dönemindeki arteriyel karbondioksit (PaCO2) seviyesindeki artma ile oksijen seviyesindeki (PaO2) düşme korelasyon göstermektedir. Obesite ve supin pozisyonda yatma da akciğer volümündeki düşme, alveolar PaO2'nin düşmesine neden olmakta, beraberinde oksijen desaturasyonunu getirmektedir. Bütün bu faktörler göz önüne alındığında oksijen desaturasyonu ile seyreden OSAS'lı hastalar genellikle obez ve hipoventilasyonu olan kişilerdir (40). Bu kişiler kilo verdiklerinde de uyku yapısında ve şikayetlerinde belirgin düzelme görülmektedir (37, 38, 39).
Genelde non-REM uykunun 4 evresi boyunca kalp hızı ve kan basıncında progresif olarak bir azalma meydana gelir. REM uyku döneminde ise kalp hızı ve kan basıncı dalgalanma gösterir. Ciddi OSAS'lu hastalarda ise normal kişilerin aksine birçok vakada kan basıncı uyku esnasında % 25 artış gösterir. En yüksek kan basıncı apnenin sonlanmasından sonra, hava akımı tekrar başlayınca meydana gelir. Pulmoner ve sistemik arteriyel kan basıncındaki artma, gece oluşan oksijen desaturasyonuna cevap olarak oluşmaktadır. Shepard kan basıncının artma miktarı ile O2 desaturasyonunun ciddiyeti arasında bir korelasyon olduğunu göstermiştir (92).
7. Epidemiyoloji
Prevelans: Genel olarak, OSAS ile ilgili çalışmalar üç grupta incelenebilir;
1-
Habitüel horlama ve/veya tanıklı apne öyküsüne dayanan ve yalnızca anket verilerini içeren çalışmalar.2-
Araştırmaya dahil edilen gruptan rastgele veya belirlenmiş bir grup hastaya anket verilerine ek olarak nokturnal polisomnografi veya nokturnal solunum monitorizasyonunu yapıldığı çalışmalar.3-
Çalışmaya alınan tüm olgulara polisomnografi veya nokturnal solunum monitorizasyonunun uygulandığı çalışmalar (93).OSAS tanısında standart tanı yöntemi polisomnografi (PSG) olduğu halde, PSG'nin pahalı, zaman alıcı, özel ekip ve cihaz gerektirmesi nedeniyle 90'lı yıllarda yalnızca oksimetre ile oksijen saturasyou veya en fazla dört kanaldan horlama, torako-abdominal hareketler, vücut pozisyonu gibi parametreleri değerlendiren cihazlar kullanılarak OSAS sıklığı çalışmaları yapılmıştır (9). Bu cihazlar ile yapılan değerlendirmelerde, uygulama sırasında doğabilecek hasta ya da kayıt ile ilgili sorunları ortadan kaldırabilecek teknisyen bulunmamaktadır. Dolayısıyla eksik ya da hatalı sonuçlar verebilirler. Ancak bu cihazlar daha az maliyetle daha çok sayıda hastanın taranmasına olanak sağlarlar (94).
Buna göre tüm PSG parametrelerinin değerlendirildiği laboratuar çalışmalarında OSAS sıklığı % 0. 7ile % 5. 1 arasında değişmektedir. İlk yapılan OSAS sıklığı çalışması Lavie tarafından 1502 endüstri işçisine anket uygulayıp yapılmıştır. Seçtiği 300 kişiden 78'ine polisomnografik çalışma yapmıştır. Aİ > 10 kabul edildiğinde sıklık % 2. 7 olarak bulunmuştur. Özel populasyona uygulaması nedeniyle topluma genelleme yapabilecek sağlıklı bir çalışma değildir (9).
Young'ın Wisconsin çalışmasında AHİ’si 5 ve üstünde olan kadın olguların sıklığıı % 9, erkek olguların sıklığı % 24 olduğu halde anket sonuçlarına göre semptomatik olan olgular (Gündüz aşırı uyku hali, günlük aktiviteleri engelleyen kontrol edilemeyen uyku hali vs) OSAS kabul edilmiştir. Buna göre kadınlarda OSAS sıklığı % 2, erkeklerde % 4 bulunmuştur (95). Benzer şekilde 2001'de Hong Kong'tan yaınlanan bir çalışmada AHİ yüksekliği ile beraber semptomu olan olgular OSAS kabul edilmiştir (96).
En çok 4 kanaldan kayıt yapan, taşınabilir cihazlarla yapılan saha çalışmalarında OSAS sıklığı % 1-9 arasında değişmektedir.
Çeşitli ülkelerden birçok araştırmacı kendi toplumundaki OSAS prevalansı konusunda çalışmalar yapmış ve değişik sonuçlar bulunmuştur. 1995 yılında İngiliz Stradling 80'li yıllardan itibaren yapılan sıklık çalışmalarını toplayıp (büyük sapmalara neden olduğundan, Young'ın 1993'te yaptığı Wisconsin araştırması hariç tutulmuştur) AHİ kriterleri üzerinden değerlendirilmiştir (97). Buna göre OSAS sıklığı % 1 ile 5 arasında değişmektedir.
Ülkemizde OSAS sıklığı üzerine yapılan tek çalışmada; habitüel horlaması olan kişilerde saptanan OSAS sıklığının ülke populasyona uyarlanması sonucu, OSAS prevalansı % 0. 9-1. 9 olarak tahmin edilmiştir (3). Bu değerler literatür ile oldukça uyumludur. Buna göre, ülkemizde bir milyonun üzerinde OSAS'lı hastanın yaşadığı tahmin edilmektedir.
Sonuçta veriler, gerek ülkemizde gerek diğer ülkelerde OSAS'ın ne derece sık olduğunu açıkça göstermektedir.
Risk Faktörleri:
Yaş: OSAS sıklığı 40-65 yaşlarında pik yapmaktadır (1). Ancak 65 yaşından sonra OSAS görülme sıklığı bazı yayınlara göre azalmaktadır (93, 97).
Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, yaşlanmanın vücut yağ dağılmı, doku elastisitesi, ventilasyon kontrolü, pulmoner ve kardiyovasküler fonksiyonlar üzerindeki etkisinin rol oynadığı, ayrıca yaşlılıkta artan komorbiditelerin de ÜSY obstrüksiyonlarma eğilimi arttırdığı sanılmaktadır (93, 98, 99).
Cinsiyet: 80'li yıllarda yapılan çalışmalrda kadın/erkek oranları 1/7-1/10 gibi değerlerde bulunmuştur. Oysa ki 90'lı yıllarda yapılan çalışmalarda kadınlarda da oldukça yüksek sıklık saptanmış ve her yaş grubu için kadın/erkek oranı 1/3 olarak belirtilmiştir (100). OSAS'la ilgili risk faktörleri yaşla önemli ölçüde değişmektedir (9). Orta yaş populasyonda, OSAS erkeklerde 3-4 kat daha sık görülürken, ileri yaştaki bu fark daha az, çocukluk çağında ise önemsizdir.
OSAS'lı kadınların çoğunun morbid obez ve genellikle postmenapozal dönemde olmaları nedeniyle, premenapozal dönemde salgılanan progesteron ve östrojenin OSAS'a karşı koruyucu rol oynadığı yönünde spekulasyonlar yapılmıştır. Örneğin bir çalışmada premenapozal kadınlarda postmenapozal kadınlara göre genioglossus kas aktivitesinin daha yüksek olduğu ve potmenapozal kadınlarda östrojen+progesteron tedavisinden sonra kas aktivitesinin arttığı görülmüştür (101). Ancak OSAS'lı erkek olgulara progesteron tedavisi uygulandığında apne sayısında anlamlı fark saptanmamıştır (102).
Obezite: Özellikle santral obezite ÜSY çevresinde yağ birikimi ile ÜSY açıklığı ve kompliansını etkileyerek, abdominal yağ birikimi ile de solunum paternini etkileyerek OSAS'a eğilimi arttırmaktadır. Obezitenin OSAS için majör risk faktörü olduğuna dair kanıt çoktur. Örneğin, Wisconsin çalışmasının verileri epidemiyolojik olarak obez hastalarda OSAS'ın arttığını göstermektedir (103). OSAS'lı olguların % 75'inin obez olduğu gösterilmiştir. Hafif ya da orta derecede kilo verme bile uyku apnesinde düzelme sağlamaktadır (37).
Boyun çevresi: OSAS'ta boyun çapı önemli bir risk faktörü olup, erkeklerde 43 cm (17 inch), kadınlarda ise 38cm (15 inch) üstü anlamlı kabul edilmektedir. Bu olgularda boyun çevresi üst hava yolundaki adipoz doku ya da yumuşak doku kitlesini göstermektedir. Boyun çevresi artmış olgularda cilt kalınlığının da artmış olması ÜSY'da adipoz doku kitlesinin göstergesi olup, cilt kalınlığı OSAS'lı olgularda OSAS saptanmayanlara göre daha yüksek bulunmuştur (104). OSAS'lılarda lateral farengeal yağ yastıklarındaki artmış adipoz dokunun hava yoluna basısı nedeniyle lateral daralma meydana gelmektedir. Aynı zamanda nedeni bilinmemekle beraber bu olgularda lateral farengeal duvarların kalınlığı da artmaktadır.
Irk: Bazı ırklarda (Güney Pasifik adalarında) kalıtsal bir obezite nedeniyle OSAS'ın daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Bu insanlarda artmış OSAS sıklığının sık rastlanan brakisefaliye bağlı olabileceği sanılmaktadır.
Genetik faktörler: Bazı ailelerde OSAS insidansının ait oldukları toplumdakinden yüksek olduğu bildirilmektedir (105). Ayrıca ÜSY'de yapısal değişikliklerle seyreden ve solunum merkezini etkileyen birçok konjenital ve genetik geçişli hastalıkta uyku bozukluklarının sık görüldüğü belirtilmektedir (9, 106).
Alkol, ilaçlar ve sigara: Alkol ve sedatif -hipnotik ilaçlar ÜSY nöromuskuler aktivitesini azaltarak ve arousal eşiğini arttırarak OSAS için bir risk teşkil ederler ve /veya OSAS'ı ağırlaştırırlar. Sigaranın etkisi net bilinmemekle beraber hava yolu inflamasyonunu arttırarak OSAS' a eğilimi arttırdığı bildirilmektedir.
Tablo 1. ÜSY Obstrüksiyonu Oluşumuna Katkıda Bulunan Faktörler
Genel Faktörler Cinsiyet
Yaş Obezite Horlama İlaçlar Genetik
Anatomik Faktörler Spesifik anatomik lezyonlar Boyun çapı
Baş ve boyun pozisyonu Nazal obstrüksiyon Mekanik Faktörler Havayolu çapı ve şekli
Supin pozisyonu
Üst solunum yolu rezistansı Üst solunum yolu kompliyansı
İntraluminal basınç Torasik kaudal traksiyon Mukozal adheziv etkiler Vasküler faktörler
Nöromüsküler Faktörler Üst solunum yolu dilatör kasları Dilatör kas/diyafragma ilişkisi Üst solunum yolu refleksleri Santral Faktörler Hipokapnik apneik eşik
Arousal Sitokinler Tablo 2. OSAS İle ilişkili hastalıklar
Üst solunum yolu patolojileri Hipertrofik tonsil Adenoid vejetasyon Septum deviasyonu Rinit,alerjik rinit Nazal polip, Makroglossi Mikrognati ve retrognati Larenks hastalıkları
Akciğer hastalıkları Obstrüktif Akc.hast.(KOAH,astma) Restriktif Akc.hast.(Overlap Send) Endokrin hastalıklar Diabetes Mellitus
Hipotiroidi Akromegali Obezite
Kardiyovasküler hastalıklar Aterosklerotik Kalp Hastalığı (ASKH) Hipertansiyon
Kalp yetmezliği Aritmiler Gastrointestinal sistem
hastalıkları Gastro-özefageal reflü
Kollajen doku hastalıkları Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) Romatoid artrit
Nörolojik hastalıklar Nöropatiler
Primer kas hastalıkları Spinal hastalıklar Myastenia gravis Psikiyatrik hastalıklar Depresyon Psikoz
Mortalite: Uyku apne sendromu özellikle kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar için risk teşkil edip, kişilerin morbidite ve mortalitelerini arttırmaktadır. Bu durumun özellikle apne-hipopne sırasında gelişen asfiksi ve arousalların bir sonucu olduğu düşünülmektedir (100).
Özellikle uykunun REM döneminde ortaya çıkan kardiyak aritmiler, geçici pulmoner arter basınç değişiklikleri ve postapneik hipoksemilerle hasta kaybedilmektedir. OSAS'lıların % 50' sinde sistemik hipertansiyon, hipertansiyonluların % 40' ında ise tesbit edilmemiş OSAS olabileceği görüşü vardır. Kardiyak ve serebral nedenlerden dolayı ani ölümler olmaktadır (100).
OSAS'lı olgularda mortaliteyi arttıran bir diğer neden ise bu kişilerin yaptıkları trafik kazalarıdır (107). Bu konuda Gonzales'in yaptığı bir araştırmada uyku apneli hastaların normal populasyondan 5 kat daha fazla kaza yaptıklarını bildirmiştir. Bu oran çeşitli çalışmalarda 2 ile 7 kat arasında değişmektedir (108).
