G‹R‹fi
Hastal›k spesifik antikorlar ör.sistemik lupus eri-tomatosus, Wegener granülomatozis, Grave’s has-tal›¤›, Hashimoto tiroiditi, otoimmün hepatit, pri-mer bilier siroz gibi pek çok klinik hastal›kta varl›k göstermesi önem tafl›maktad›r (1). Bundan dolay›, otoantikorlar kesin teflhisin konulabilmesi için çok önemlidir, fakat ‹nflamatuar Barsak Has-tal›¤›’nda (‹BH) durum farkl›d›r. Çeflitli serum antikorlar› son y›llarda Crohn’s Hastal›¤›(CH) ve-ya Ülseratif Kolit(ÜK)’te tarif edilmifltir. ‹BD ço-¤u kez bask›n olan antikorlar anti-Saccharomy-ces cerevisiae (ASCA) ve periferal anti-nötrofil
sitoplazmik antikor (p-ANCA)dur (2,3). ASCA CH için serolojik belirteç olarak kullan›l›rken ve CH olgular›n›n yaklafl›k 2/3üne yak›n›nda bulu-nur, buna karfl›l›k pANCA ÜK hastalar›nda %60-80 oran›ndad›r (4).
Crohn’s hastal›¤› Burill Crohn ve arkadafllar› ta-raf›ndan 1922’de ilk kez tan›mlanm›flt›r ve Re-gional Enteritis olarak isimlendirilmifltir. Crohn’s hastal›¤› ABD’de 100.000 de 4 hastada teflhis edilir , insidans› ve prevalans› yüksektir.
Ülseratif kolit kal›n barsa¤›n mukoza ve submu-kozan›n inflamasyonu ile karakterize olan etyolo-jisi bilinmeyen kronik bir hastal›kt›r (4).
Autoantibodies in inflammatory bowel discase
‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi ikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji ABD Viroloji ve Temel ‹mmünoloji BD ÇAPA ‹STANBUL
Nuray Gürel-Polat
‹letiflim / Correspondence: Nuray Gürel-Polat Adres / Address: ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji ABD Viroloji ve Temel ‹mmünoloji BD Çapa-‹stanbul e-mail: [email protected]
‹nflamatuar barsak hastal›¤›nda otoantikorlar
ÖZET
‹nflamatuar barsak hastal›¤› (‹BH) Crohn’s hastal›¤› (CH) ve ülseratif kolit (ÜK) olarak adland›r›lan genel terimlerdir. Gene-tik faktörler ‹BH’›nda önemli bir role sahiptir. ‹BH (kuvvetli) ailesel özellikler ile iliflkilidir. Son çal›flmalar gastrointestinal böl-gedeki endojen bakterilere karfl› bozulan bir immün cevaba sahip olan ‹BH’l› olgular hipotezini savundular. Serolojik cevaplar Saccharomyces cerevisiae, mikobakteri, bakterioides ve E. coli karfl› antikorlar› içeren Crohn’s hastal›¤›nda görüldü.
Son y›llarda çeflitli serolojik belirteçler CH ve ÜK’in ay›r›m› ve teflhisi için faydal› oldu¤u bulundu. Bunlar p-ANCA, ASCA, anti-pankreatik antikor, OmpC, intestinal goblet hücre antikorlar› ve anaerobik coccoid rod antikorlar›n› kapsar.
Anahtar kelimeler:‹nflamatuar barsak hastal›¤›, otoantikorlar
( p-ANCA, ASCA, intestinal goblet hücre antikoru, anti-pankreatik antikor) SUMMARY
Inflammatory bowel disease (IBD) is a generic term that refers to Crohn’s disease(CD) and Ulserative Colitis (UC). The ge-netic factors play a significant role in IBD. IBD is associated with a (strong) familial pattern. Recent studies support the hypothesis that IBD patients have a dysregulated immune response to endogenous bacteria in the gastrointestinal tract. The serologic response seen in Crohn’s disease include antibodies to Saccharomyces cerevisiae, mycobacteria, bacteroides and E.coli.
In recent years, several serologic markers have been found to be useful for the diagnosis and differentiation of CD and UC. The markers include the following antibodies p-ANCA, ASCA, anti-pancreatic antibody, Omp-C antibody, intestinal goblet cell antibody and antibody to anaerobic coccoid rods.
Key words:‹nflammatory bowel disease, autoantibody
Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA), lö-kositlerin lizozomal granüllerindeki proteinlere karfl› geliflmifl olan otoantikorlard›r. Bu antikorla-r›n immünfloresans yöntemine göre belirlenen farkl› görüntüleri söz konusudur. Boyanma peri-nükleer tarz›nda ise p-ANCA, sitoplazmada gra-nüler ise c-ANCA olarak isimlendirilir. Bu anti-korlar daha çok pauci-immün vaskülitlerde bulun-makla beraber, baflta inflamatuar hastal›klar ol-mak üzere birçok hastal›kta pozitif olabilmekte-dir (5). Son y›llarda p-ANCA antikorunun infla-matuar barsak hastal›klar›nda da pozitif olabile-ce¤ine dair yay›nlar›n say›s› giderek artmaktad›r. (6,7,8,9,10)
Kronik barsak hastal›¤›nda pANCA’n›n hedef an-tijenleri kesin olarak tan›mlanmam›flt›r. Miyelope-roksidaz(MPO) ve proteinaz-3(PR3) veya lakto-ferrin, lizozim, elastaz veya katepsin-G hedef an-tijen olarak bulunmam›flt›r (4).
Çeflitli araflt›rmalar ‹BH ile pANCA’n›n iliflkisi-ni s›kl›kla göstermifltir (8,9,10). ÜK hastalar›nda serum pANCA insidans› %50- %80 aras›nda ra-por edildi. Çal›flmalar p-ANCA üretimi kolon mukozas›nda olufltu¤unu ve mukozal antijenlerin intestinal bölgede p-ANCA’n›n lokal üretimine ba¤l› oldu¤unu göstermifltir. p-ANCA kolon mu-kozas›ndaki B hücreleri taraf›ndan üretilir ve nöt-rofillerin 50 kDa nükleer zarf proteini ile reak-siyona girer.
p-ANCA özelli¤i DNaz-duyarl› olan nükleer an-tijenin sonucudur ve “atipik p-ANCA” olarak ad-land›r›l›r. p-ANCA boyanma özelli¤i substrat hücrelerin DNaz muamelesi sonras› kaybolur. ÜK’li vakalar›n yaklafl›k %70 özellik ve antijen tan›nmas›n›n ç›kar›m›d›r ve vakalar›n %30’dan fazlas›nda homojen sitoplazmik boyanma de¤ifli-mi vard›r (2).
ANCA’lar ÜK’li hastalar›n %60-80’ni ve CH lar›n›n %10-30’unun serumunda bulunur. ÜK’li çocuk ve adolesan hastalar›n serumunda %80 oran›nda ANCA ekpresyonu gösterilmifltir (8).
p-ANCA; CH olarak teflhis edilen hastalar›n %10-30’unda tan›mland› (9). CH’da, p-ANCAn›n ekspresyonu ÜK’in klinik belirtilerine sahip has-talarda “ülseratif kolit benzeri” fenotip olarak ka-rakterize bir alt grubu tan›mlan›r. p-ANCA pozi-tif serum IgG CH hastalar ÜK de p-ANCA’n›n varl›¤› mukozal inflamasyonun bir spesifik tip ol-du¤u önerilir (11).
Crohn’s hastal›¤›nda bir alt grup populasyonu ta-n›mlanan p-ANCA’n›n yan› s›ra, Crohn’s hasta-l›¤› ile iliflkili olan farkl› di¤er antikorlar da mevcuttur. Bu antikorlar aras›nda S. cerevisiae antikorlar› (ASCA) , pankreatik antikor ve OmpC ( E. coli bakteriden izole edilen d›fl membran po-rin ) antikorlar›, intestinal goblet hücre antikor-lar› say›labilmektedir.fiekil 1’de antikorantikor-lar›n flore-san görüntüsü bulunmaktad›r.
Anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) antikor-lar›, CH hastalar›n›n serumunda majör olarak ekspresse edildi¤i gösterilen ASCA bir serum im-mün belirtecidir. ASCA antikorlar› CH için yük-sek spesifisitededir. Serumdaki ASCA CH olan olgularda %70’in üzerinde ekspresse edilir. CH’da görülen S. cerevisiae antikorlar› S. cere-visiae üzerindeki oligomannosidik epitoplar› ile ba¤lant›l›d›r (2).
‹nce barsak hastal›¤› hem IgA hem de IgG AS-CA pozitif fakat p-ANAS-CA negatif olan he-men hehe-men tüm CH olgular›nda bulunur.
ASCA ve IgG-ASCA’l› CH daha agresif seyret-mektedir. ASCA testi hem immünofloresan (‹F) hem de EL‹SA metodu ile çal›fl›l›r (11). Pankreatik antikorlar, PAb 20 y›l önce tarif edilmesine karfl›n altta yatan immünolojik me-kanizmalar›n ne flekilde etkiledi¤i tam aç›kl›¤a kavuflmam›flt›r. Bu antikor ya ekzokrin pankrea-s›n sitoplazmapankrea-s›nda ya da pankreatik asinar hüc-relerde boyanma olmak üzere iki flekilde gözlen-mektedir. ‹lk olarak bu antikorlar ekzokrin pan-kreas›n sitozolünde toplanan proteinleri tan›mlad›-¤› düflünülmektedir. Bununla beraber, PAb’›n var-l›¤› ve ekzokrin pankreas›n bozulan fonksiyonu aras›ndaki iliflkinin güçlü olmad›¤› gösterilmifltir. Henüz onaylanmayan bir di¤er görüfle göre bu otoimmün reaktivitenin CH ile direkt ba¤lant›l› oldu¤u gözlenmifltir. Bu yüzden otoantikorlar› içeren otoimmün fenomen ve öze reaktif lenfo-sitler CHda rapor edilmesine ra¤men doku hasa-r› direkt olarak antikorlar taraf›ndan oluflur. Des-teklenen bulgular ‹BH’nda serum antikor yan›t›-n›n luminal (ör. bakteriyel) antijenler ile karfl›l›k-l› etkileflimi ile tetiklendi¤ini düflündürmektedir (12).
Pankreatik antikorlar insan pankreas dokusu ile indirekt immünfloresan yöntemiyle tan›mlanarak Crohn’s hastal›¤› olan kiflilerde %31 ile %39 ora-n›nda bulunmufltur. 212 CH bulunan bireylerin 30’unda pankreatik asini (subtip I) de “drop li-ke” floresans ile karakterize olan pankreatik an-tikorlara sahiptir. 28 hastada pankreas asinar hücrelerde (subtip II) fine spekled (ince granül-lü) boyanma özelli¤i gösterilmifltir (13).
Seibold ve ark(13). pankreatik antikorlar›n CH için özgül belirteç oldu¤u sonucuna varm›flt›r. ‹ki altgrup farkl› immünfloresans özellik göster-mektedir. Pankreatik antikorun varl›¤› ile CH ol-gular›nda tan›mlanan altgruplar› ile iliflkili oldu-¤u tespit edilmifltir. Pankreatik antikor ile reaksi-yona giren özgül bir antijen tan›mlanm›fl de¤il-dir. Bu antikorlar Crohn’s hastal›¤›na sahip olan hastalar›n aile üyelerinde görülmemektedir.
Crohn’s hastal›¤›n›n patogenezi ile pankreatik antikorlar›n iliflkisi aç›k de¤ildir (12). Stöcker ve ark.(14) 2,5 y›ldan daha az bir süre önce CH teflhisi konulan hastalarda, pankreatik antikorlar›n prevalans›n› %25 olarak göstermifltir. Bununla be-raber, CH tan›s›n› ald›ktan 2,5 y›ldan daha uzun süre geçirmifl olan hastalarda pankreatik antikor-lar›n insidans› %46 olarak saptanm›flt›r.
Önceki raporlar insan O negatif pankreatik doku-yu bir substrat olarak kullanm›flt›r. Primat köken-li pankreatik doku substrat olarak kullan›labil-mektedir. Seibold ve ark(13). s›çan ve fareden el-de edilen pankreatik dokuyu insan dokusu ile karfl›laflt›rarak endokrin organ dokular›n›n türe özgül oldu¤unu göstermifltir. Biri pankreatik an-tikorlar›n tan›mlanmas› için insan ve primat do-kular› kullan›l›r.
Bu test pankreatik antikorlar›n Crohn’s hastal›-¤›n›n spesifik altguruplar›n› tan›mlama yetene¤ine sahip oldu¤unda yararl› olabilmektedir veya Crohn’s hastal›¤› için laboratuar tan›s›n›n konul-ma oran›n› art›racakt›r( 15).
OmpC antikorlar›, OmpC Escheria coli’den saflaflt›r›lan bir d›fl membran porin antijendir. E coli protein biyokimyasal ve genetik olarak d›fl membran porin OmpC olarak tan›mlanm›flt›r (2).
‹nsan serumu ile yap›lan EL‹SA çal›flmalar›nda ÜK hastalar› ile sa¤l›kl› kontroller karfl›laflt›r›ld›-¤›nda artm›fl IgG anti-OmpC varl›¤› tan›mlan-m›flt›r. Crohn’s hastal›¤› olan 151 bireyde, OmpC’ye IgA yan›t› %55 bulunmufl, ASCA se-ropozitifde 556 olguda ise p ANCA testi %24 oran›nda pozitif saptanm›flt›r (2,4).
Anaerobik cocci için coccoid aglütinasyon testi; CH olan hastalar›n d›flk› örneklerinden izole edi-len anaerobik bakteri sayesinde serum aglütinas-yon testi gelifltirilmifltir. Benzer aglütinasaglütinas-yon test-lerinin kullan›m› da rapor edilmifltir. Aglütinas-yon antikorlar› CH olgular›nda %58i oran›nda çok yüksek özgüllükte saptanm›flt›r (2).
tes-tinde çeflitli Gram-pozitif anaerobik coccoid rod çeflitli sufllar› kullanm›flt›r. Coccoid rod aglütinas-yon antikorlar› ço¤unlukla IgG izotipindedir, fa-kat daha az s›kl›kla IgM izotipi de gösterilmifl-tir. Test protokolünde bir slayt üzerine iki dam-la hasta serumu ile bir damdam-la bakteri süspansi-yonu kar›flt›r›larak hareketli platform üzerine yer-lefltirilir. Sonuçlar iki gözlemci taraf›ndan 5 da-kika sonra okunur. Titreler fizyolojik tuz ile (%0,85) ile serumun çift dilüsyonu ile tan›mla-n›r. CH için sensitivitenin %52 ve spesifitenin %90 oldu¤unu bildirilmifltir.
‹ntestinal goblet hücrelerine karfl› antikorlar, ül-seratif kolit de bulunmufltur. Bu antikor hastala-r›n % 28’inde saptanm›flt›r. Uygun primatlardan fetal barsak doku kullan›larak indirekt immünflo-resans yöntemi ile antikor pozitifli¤i bulunmufl-tur. Barsa¤›n bütün bölümleri uygun substratt›r. Kemirici dokular› substrat olarak kullan›lmamak-tad›r. Goblet hücre antikorlar› daima IgA ve IgG s›n›f› immünglobülinlerdir (IgA % 18, IgA ve IgG % 69, IgG % 23). Pankreas ve goblet hüc-re antikorlar›, organa özgül olmalar› ve hastal›k-la ohastal›k-lan iliflkisinden dohastal›k-lay› anhastal›k-laml›d›r. Yüksek se-rum konsantrasyonu s›kl›¤› kadar otoimmün has-tal›klarda di¤er otoantikorlar›n benzer fliddeti de tan›mlan›r. Her iki antikor, ÜK’de intestinal gob-let hücrelerine karfl› ve CH’da pankreas›n üretti-¤i sekresyona karfl› direkt olan patojenik olarak iliflkili otoimmünite muhtemelen gösterir (14,17). Ayr›ca ‹BH’da serolojik belirteç olarak çeflitli an-tikorlarla ilgili çal›flmalar yap›lm›flt›r. Ör. PAb, p-ANCA, ASCA, intestinal goblet hücre antikorla-r›, ekstre edilen nükleer antijenlere karfl› lar veya antinükleer antikorlar(18)la bu antikor-lar yaln›zca CH veya ÜK de onantikor-lar›n sa¤l›kl› bi-rinci derece yak›n akrabalar›nda da gösterilmifltir. Bu kiflilerde ‹BD geliflme riski yüksek oldu¤u düflünülmüfltür. Daha sonraki bulgular baz› anti-korlar›n ör. Goblet hücre antianti-korlar›n›n anlaml› olarak pozitifli¤ini bildirmifllerdir.
‹BH’da antikorlar›n saptanmas› hastalarda tan› ko-nulmas› için büyük anlam tafl›maktad›r. ‹BH’da
otoantikorlar›n rolü çevresel antijenlerin göster-dikleri olas› moleküler benzerlik mekanizmalar› ve genetik yatk›nl›k gibi faktörlerin hastal›k akti-vitesi ve alt tipleri ile iliflkileri konular›nda yap›-lacak çal›flmalar hakk›ndaki bilgimizi art›racakt›r. KAYNAKLAR
1. Conrad K, Schößler W, Hiepe F, Fritzler M. Autoantibo-dies in systemic autoimmune diseases. A diagnostic referen-ce.2002; vol.2
2. Nakamura R M, Matsutani M, Barry M. Advances in cli-nical laboratory tests for inflammatory bowel disease. Clini-ca ChimiClini-ca Acta 2003; 335: 9-20
3.Török H P, Folwaczny C. Pancreatic autoantibodies in Crohn’s disease: a feasible diagnostic tool? . Eur. J Gastro-enterology&Hepatology 2005; 17: 37-39
4.Bossuyt X . Serologic marker in inflammatory bowel di-sease. Clinical Chemistry. 2006; 52:2, 171-181
5. Oksman F, Cheva›ller A. Anti-neutrophil cytoplasmic an-tibodies (ANCA): Detection methods, main antigenic targets and related diseases. GEAI info 1999;3-7
6. Rutgeerts P, Vermerine S. Serological diagnosis of inflam-matory bowel disease. Lancet 2000; 356(23/30): 2117-2118 7.Quinton J-F, Sendid B, Reumaux B, Duthilleul P, Cortot A, Grandbastien B, Charrier G, Targan SR, Colombel J-F, Poulain D. Anti-Saccharomyces cerevisiae mannan antibodies combined with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in inflammatory bowel disease: prevalence and diagnostic role. Gut 1998; 42: 788-791
8.Hoffenberg E J, Fidanza S, Sauaia A. Serologic testing for inflammatory bowel disease. J Pediatr 1999; 134:447-452 9.Onuk MD, Kaymako¤lu S, Odabafl AR, Gürel-Polat N, Yass›kaya B, Çetinkaya R. ‹nflamatuar barsak hastal›klar›n-da antinötrofil sitoplazmik antikor (p-ANCA) s›kl›¤› ve kli-nik önemi. T Klin Gastroenterohepatol 2001; 12: 177-180 10.K›l›ç ZMY, Tunç B, Ayaz S, Fil›k L, Aktafl S, Parlak E, Ülker A. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies and anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies in inflammatory bowel disease. Turk J Gastroenterol 2004; 15(4):238-242
11.Barta Z, Csi po I, Szabo GG, Szegedi G. Seroreactivity against Saccharomyces cerevisiae in patients with Crohn’s di-sease and celiac didi-sease. World J Gastroenterol 2003; 9(10): 2308-2312
12.Müller-Ladner U, Schölmerich J. Pancreatic autoantibodies in Crohn’s disease. Eur. J Clinical Investigation 1999; 29: 46-47
13. Seibold F, Mörk H, Tanza S, Müler A, Holzhüter C, Weber P, Scheurlen M. Pancreatic autoantibodies in Crohn’s disease: a family study. Gut 1997; 40: 481-484 14. Stöcker W, Otte M, Ulrich S, Normann D, F›nkbe›ner
H, Stöcker K, Jantschek G, Scr›ba P C.Autoimmun›ty to pan-creatic juice in Crohn’s disease. Result of an autoantibody screening in patients with chronic inflammatory bowel disea-se. Scand J Gastroenterol 1987; 22(suppl 139): 41-52 15. Klebl F H, Bataille F, Huy C, Hofstadter F, Schölme-rich J, Rogler G. Association of antibodies to exocrine pan-creas with subtypes of Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 73-77
16. Linskens RK, Mallant-Hent RC, Groothuismink A, Bak-ker-Jonges LE, van de Merwe JP. Et al. Evoluation of se-rological markers to differantiate between ulserative colitis and Crohn’s disease: pANCA, ASCA and agglutinating anti-bodies to anaerobic coccoid rods. Eur. J Gastroenterol Hepa-tol 2002; 14: 1013-1017
17. Lawrance I C, Hall A, Leong R, Pearce C, Murray K. A comparative study of goblet cell and pancreatic exocine autoantibodies combined with ASCA and pANCA in Chi-nese and Caucasian patients with IBD. Inflamm. Bowel Dis. 2005; 11: 890-897
18. Atzeni F , Ardizzone S, Sarzi-Puttini P, Colombo E, Maconi G, De Portu S, Carrabba M, Bianchi-Por G. Auto-antibody profile during short-term ›nfliximab treatment for Crohn’s Disease: A prospective cohort study. Aliment Phar-macol Ther. 2005; 22(5): 453-461.
