STRES FRAKTÜRLER‹N‹N TANI VE TEDAV‹S‹N‹N TAK‹B‹NDE S‹NT‹GRAF‹N‹N
RADYOGRAF‹ ‹LE KARfiILAfiTIRILMASI
COMPARISON OF SCINTIGRAPHY WITH RADIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS AND
FOLLOW-UP OF THERAPHY IN STRESS FRACTURES
Mahir U⁄UR MD*, Mustafa YILDIRIM MD**, Suat EREN MD***, Recep YÜNCEV‹Z MD****, Ak›n ERDAL*, Lale CERRAHO⁄LU MD*****, Erhan VARO⁄LU MD**, Kaz›m fiENEL MD*
* Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon ABD, Erzurum. ** Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Nükleer T›p ABD, Erzurum.
*** Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Radyoloji ABD, Erzurum.
**** Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Beden E¤itimi ve Spor Yüksek Okulu, Erzurum. ***** Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon ABD, Manisa.
XVII. Ulusal Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Kongresi’nde oral olarak sunulmufltur (Antalya, May›s 1999).
ÖZET
Genellikle uygun olmayan zeminlerde afl›r› yüklenmelere maruz kalan sporcularda ortaya ç›kan stres fraktürleri; tekrarlay›c› mikrotravmalara ba¤l› olarak özellikle tibian›n posterior- medial korteksinde yerleflim gösterirler. Bu çal›flmaya tibian›n medial kenar› boyunca bacak a¤r›s› bulunan 30 sporcu dahil edildi. Tedavi öncesi sporcular›n tibialar›n›n sintigrafik ve radyografik de¤erlendirmeleri yap›ld›. Sporculara 4 hafta süreyle, istirahat + buz tedavisi + NSAID + egzer-siz tedavisi verildi. Dört haftal›k tedavi sonras› de¤erlendirmede, sintigrafik evrelendirme ve radyografilerde meydana gelen de¤ifliklikler karfl›laflt›r›ld›. Sintig-rafik lezyonlar “1988 Matin S›n›fland›rmas›” na göre evrelendirilerek, radyografiler periost reaksiyonu ve kallus teflekkülü yönünden tarand›. Stres fraktürleri-nin erken dönemde tan›s› ve tedavisifraktürleri-nin planlanmas›na ve komplikasyonlar›n önlenmesine olanak tan›mas›yla, sintigrafifraktürleri-nin radyografiye göre üstün oldu¤u sonucuna var›ld› (p<0.01). Tedavi sonras› yap›lan sintigrafik ve radyografik de¤erlendirmelerde stres fraktürlerinde anlaml› düzelmeler tespit edildi (p<0.05). Anahtar sözcükler : Tibia, Stres fraktürleri, Sintigrafi, Radyografi, Tedavi
SUMMARY
Stress fractures, which are frequently seen in sportsmen exposed to overuse injury due to exercising on unavaliable surfaces, are located particularly on the posteriomedial border of tibia due to repetitive microtraumas. Thirty sportsmen with leg pain along the medial tibial border were included in this study. Before therapy, the tibias of sportsmen were evaluated using radiographies and scintigraphies. A-four-week therapy programme, consisting of rest + ice + nonsteroid antiinflamatuary drugs + exercise therapy, was applied to all cases. For evaluation after a four-week therapy, scintigraphic staging and changes seen on radiographs were compared. Scintigraphic lesions were classified according to “ 1988 Matin Classification “ and radiographs were reviewed in terms of periosteal reaction and callus formation. It was concluded that scintigraphy was superior to radiographic examination in early diagnosis of stress fractures; so in planning of the therapy and prevention of the complications. After therapy, significant improvements were detected in stress fractures in scintigraphic and radiographic evaluations.
Key words : Tibia, Stress Fractures, Scintigraphy, Radiography, Therapy
F‹Z‹KSEL TIP
G‹R‹fi
Stres k›r›klar› ve bu k›r›klar›n erken dönemdeki tan›s› alt ekst-remitedeki en önemli sorunlardand›r (1,2). Stres fraktürleri s›k-l›kla tibian›n posterio-medial korteksini etkiler (3,4). Genellik-le uygun olmayan zeminGenellik-lerde afl›r› yükGenellik-lenmeGenellik-lere maruz kalan
sporcularda tekrarlay›c› mikrotravmalara ba¤l› olarak ortaya ç›-kan bir overuse yaralanmas›d›r (2,5). Günler veya haftalar sü-ren bir süreçte ortaya ç›kar ve travmatik fraktürlerde oldu¤u gibi bafllang›çta bir fraktür oluflumu söz konusu de¤ildir (2,3,6).
Stres fraktürlerinin tan›s›nda, semptomlar ve fizik muayenenin yan›s›ra görüntüleme yöntemlerine de ihtiyaç vard›r. Subperi-ostal yeni kemik oluflumu ve kortikal hipertrofinin görüntülen-mesinde, radyografiler yararl› olmakla birlikte yap›lan çal›flma-larda özellikle erken dönemde yeterince duyarl› olmad›klar› ileri sürülmüfltür (7,8,9,10,11). Stres fraktürlerinin erken dö-nemde tan› ve tedavisinin takibinde sintigrafi yönteminin çok duyarl› oldu¤u ve radyografiye üstün oldu¤u bildirilmektedir (12,13,14).
Stres fraktürlerinin tedavisi erken dönemde konservatifdir. At-letlerin aktivitelerine 4-8 hafta boyunca ara vermeleri ve lokal hassasiyet ve a¤r› kayboluncaya kadar tekrar bafllamamalar› gerekir (1).
Bu çal›flman›n amac›; tibian›n medial kenar› boyunca bacak a¤r›s› bulunan sporcularda stres fraktürlerinin tan›s›nda rad-yografik ve sintigrafik de¤erlendirmeyi karfl›laflt›rmak ve teda-vinin etkinli¤ini belirlemektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmaya tibian›n medial kenar› boyunca a¤r›, flifllik ve lokal hassasiyeti bulunan 30 sporcu ve toplam 35 a¤r›l› tibia dahil edildi. Hastalar›n 5’inde semptomlar bilateraldi. Sporcular›n yafl ortalamas› 20.3±3 y›l, semptomlar›n bafllama süresi ortala-ma 8±4 ay olarak belirlendi.
Tedavi öncesi sporculara sintigrafik ve radyografik de¤erlen-dirme yap›ld›. Radyografiler antero-posterior ve lateral pozis-yonlarda çekilerek radyolog taraf›ndan periost reaksiyonu, ye-ni kemik teflekkülü, kortikal hipertrofi ve fraktür yönünden ta-rand›. Sintigrafik çekimler için genel amaçl› paralel delikli GE, XC/T 3600 ve XR/T 4000 kameralar kullan›ld›. Hastalara i.v. olarak 400 MBq Tc 99m-MDP verilmesini takiben 2-3 saat son-ra anterior, posterior ve lateson-ral projeksiyonlarda her bir tibia için 400 000 count olacak flekilde görüntüler gamma kamera-da al›nd›.
Stres fraktürlerinin di¤er inflamatuar ve nonosseöz durumlar-dan ay›r›c› tan›s› klinik, laboratuvar ve sintigrafik olarak yap›l-d›. Kemik tümörlerinde de sintigrafik olarak aktivite art›fl› söz konusu olabilece¤inden ay›r›c› tan›da radyografilerden fayda-lan›ld› (15).
Sintigrafik lezyonlar 1988 Matin S›n›fland›rmas›’na göre evre-lendirildi (Tablo I) (15).
Tibian›n medial korteksinde lokalize fokal odak tarz›nda tek veya multipl fuziform bir aktivite art›fl› stres fraktürü olarak ka-bul edildi ve sintigrafik görüntülerde aktivite art›fl›n›n sintigra-fik evrelendirmesi fiekil 1’de görüldü¤ü gibi yap›ld› (7).
Sporculara çekim sonras› tedavi protokolü uyguland›. Buna göre; a¤›r fiziksel aktiviteye 4 hafta ara vermeleri ve semptom-lar kaybolmadan tekrar bafllamamasemptom-lar› söylendi. Günde 3-4 kez buz masaj› yapmalar› ve non-steroid antiinflamatuar ilaç almalar› önerildi. Bafllang›çta izometrik daha sonra izotonik ol-mak üzere tibialis anterior kas›na güçlendirici, soleus kas›na ise germe egzersizleri verildi (16). Dört haftal›k tedavi sonras› radyografik ve sintigrafik çekimler tekrarland› ve Matin s›n›fla-mas›na göre yeniden evrelendirildi.
‹statistiksel de¤erlendirmelerde Wilcoxon ve student t testleri kullan›ld›.
BULGULAR
Otuz sporcuda 35 a¤r›l› tibiaya ait stres fraktürlerinin sintigra-fik ve radyograsintigra-fik de¤erlendirmesi Tablo II’de gösterilmifltir. Yap›lan sintigrafik de¤erlendirmede 35 a¤r›l› tibian›n 25 (%71.4)’inde lezyon tespit edildi. A¤r›l› 10 tibiada hiç lezyon belirlenemezken ço¤unun Evre I’de oldu¤u gözlendi (%31.4). Radyografik de¤erlendirmede sadece 5 (%14.2) tibiada Evre II
fiekil 1 : Aktivite art›fl›n›n sintigrafik evrelendirmesi. Tablo I: 1988 Matin S›n›fland›rmas›:
Etkilenen kemik
Evre kal›nl›¤› yüzdesi Yorumu
0 0 ‹zlenebilir anormallik yok I 0-20 Minimal periostal reaksiyon II 20-40 Orta derecede periost reaksiyonu III 40-60 Erken stres fraktürü
IV 60-80 Gerçek stres fraktürü V 80-100 fiiddetli stres fraktürü
ve Evre III’de periost reaksiyonu ve kortikal hipertrofiye rast-land›. Her iki yöntemin karfl›laflt›r›lmas›nda tan›da sintigrafi is-tatistiksel olarak belirgin bir flekilde anlaml› bulundu (p<0.01). Hastalara verilen tedavi protokolü sonras› çekimler yenilendi. Tedavi öncesi ve tedavi sonras› yap›lan sintigrafik de¤erlendir-meler Tablo III’de gösterilmifltir.
Dört haftal›k tedavi sonras›, sintigrafik evrelendirmede lezyon tespit edilen 25 tibian›n 13’ünde de¤ifliklik gözlendi. Onbir ti-biada düzelme tespit edilirken bir vaka ise Evre 0’dan Evre II’ye ilerleme gösterdi. Üç tibiaya ait lezyon tamamen kaybo-lurken Evre IV lezyona rastlanmad›. Tedavi sonras› radyogra-filerde ise de¤ifliklik gözlenmedi. Sintigrafik de¤erlendirmede tedavi sonras› istatistiksel olarak anlaml› iyileflmeler belirlendi (p<0.05).
TARTIfiMA
Bir stres fraktürünün en erken dönemi kemikte mikroskobik düzeyde meydana gelen nispi bir osteoklastik rezorpsiyonu içerir. Bu bölgeden yap›lan biyopsilerde osteositlerin olmad›¤› bofl lakunalarla osteogenesisin ve granulasyon dokusunun gözlenmedi¤i kortikal kemik izlenmifltir (4,17). Bu durum bi-yolojik bir fenomen olup cans›z metallerde görülen öncü bir
yorgunluk fraktürü olarak alg›lanmamal›d›r. Bu nedenle bu dönemde kemik artm›fl bir aktivite gösterecektir (17). Bu akti-vitenin tespiti stres fraktürlerinin erken tan›s› için önemlidir. Kemi¤in kortikal trabekülünde mekanik düzensizliklere sebep olan tekrarlay›c› yüklenmeler devam ettirildi¤inde bu bölgede osteoblastik formasyon oluflumu, kemik rezorpsiyonu ve so-nuçta da mikrofraktürler veya komplet fraktürlerle kendini gösteren stres fraktürleri ortaya ç›kacakt›r (5,15,18).
Sintigrafik yöntem, stres fraktürlerinin yan›s›ra bununla çok kar›flan shin splint’in belirlenmesinde de kullan›lmaktad›r. Shin splint tibian›n antero-lateral kenar› boyunca diffüz, fokal olmayan periostal tutulum fleklinde kemik flaft›n›n 2/3 proksi-mali boyunca uzan›rken, stres fraktüründe ise genellikle tibi-an›n medial korteksinde lokalize olan fokal odak tarz›nda tek veya multipl fuziform bir aktivite art›fl› söz konusudur (2,19). Wilcox ve ark. (11) stres fraktürü semptomlar›na sahip 34 has-tan›n 21’inde anormal sintigrafik bulgular tespit ederken, 13’ünde ise normal görünümler belirlediler. Normal sintigrafi-li hastalar›n hiçbirisinde radyografik bulgu tespit etmediler. Sintigrafik olarak stres fraktürü tespit edilen 21 hastan›n 18’in-de ise röntgen bulgular› da gözlendi.
Marta ve ark. (20) stres fraktürü semptomlar›na sahip 21 atle-tin 18’inde anormal sintigrafik tutulumlar ve bunlar›n 4’ünde de normal radyografik bulgular ortaya koyarken, Spencer ve ark. ise (21) yo¤un egzersiz sonras› bacak a¤r›s› semptomlar› olan 4 hastan›n hiçbirisinde radyografik bulgu ortaya koya-mazken, hepsinde sintigrafik tutulumlar belirlediler.
Gaslien ve ark. (22) 200 asker üzerinde egzersizin üçüncü ve beflinci haftalar› aras›nda sintigrafik ve radyografik çekimler yapt›lar. Askerlerin % 70’inde sintigrafide aktivite art›fl› belirler-ken, radyografik de¤iflikliklere ise %40 oran›nda rastlad›lar.
Tablo II: Stres fraktürlerinin sintigrafik ve radyografik de¤erlendirmesi.
Evre Sintigrafi (Pozitif Radyografi)
0 10 (0) I 11 (0) II 7 (1) III 7 (4) IV 0 (0) Toplam 35 (5)
Tablo III: Tedavi öncesi ve sonras› sintigrafik de¤erlendirme. Evre Tedavi Öncesi (%) Tedavi Sonras› (%)
0 10 (28.6) 13 (45.7) I 11 (31.4) 14 (34.3) II 7 (20) 5 (14.4) III 7 (20) 3 (8.6) IV 0 (0) 0 (0) Toplam 35 (100) 35 (100)
Resim 1 a-b: Stres fraktürlü bir olgunun a) tedavi öncesi, b) tedavi sonras› sintigrafik görüntüleri
Semptomlar› olanlara 2-3 hafta sonra radyografik çekimleri tekrarlad›klar›nda oran de¤iflmemiflti.
Giladi ve ark.’n›n (23) yapt›klar› çal›flmada stres fraktürlerinin tan›s›nda sintigrafi, radyografi ve ultrason yöntemleri karfl›lafl-t›r›ld›. Elliüç askerin 37 (51 tibia )’sinde sintigrafik aktivite ar-t›fl› tespit edilirken radyografi ile ancak 11 tibiada stres fraktü-rü belirlendi. Ultrasonla ise 38 tibiada stres fraktüfraktü-rü ortaya kondu. Çal›flmam›zda sintigrafik de¤erlendirme ile 35 a¤r›l› ti-bian›n 25 (%71.4)’inde aktivite art›fl› belirlerken, radyografi ile sadece 5 (%14.2) tibiada lezyon gözledik. Buldu¤umuz sonuç-lar yap›lan di¤er çal›flmasonuç-larla benzer sonuçsonuç-lara sahipti. Stres fraktürlerinin erken dönemde ortaya konmas›nda sintigrafinin belirgin bir üstünlü¤ü söz konusudur.
Zwas ve ark.’n›n 235 hasta üzerinde yapt›klar› çal›flmada (2) belirlenen 391 stres fraktürünün 250’si Evre I, 91’i Evre II, 34’ü Evre III ve 16’s› Evre IV olarak ortaya kondu. Radyografik ola-rak 32 (% 18) hastada lezyon belirlenirken bunlar›n 13 (%76)’ü Evre III’de tespit edildi. Bizim bulgular›m›z da Zwas ve arka-dafllar›n›n çal›flmalar›yla uyumludur. Zira sintigrafik olarak gö-rüntülenen 35 tibial stres fraktürünün 11(% 31.4)’ i Evre I’de bulunurken Evre IV’e ait görünüme rastlanmad› ve radyogra-fik olarak da gözlenen 5 lezyonun 4 (% 80)’ü Evre III’de idi. Patolojik süreçte erken dönemde osteoklastik rezorpsiyonun olmas› ve bunun sintigrafik olarak aktivite art›fl› fleklinde belir-lenmesi bu yöntemin hastal›¤›n bafllang›ç döneminde etkili ol-du¤unu, daha sonra osteoblastik formasyon ve kemik rezorp-siyonunun eklenmesiyle ve fraktür oluflumu ile radyografik olarak gözlenebilir bir hale gelmesi ise radyografik yöntemin hastal›¤›n daha ileri aflamalar›nda faydal› olabilece¤ini göster-mektedir. Bu çal›flmada uygulanan 4 haftal›k tedavi sonras› sintigrafik evrelendirmede anlaml› gerilemeler tespit edildi. Ancak evrelendirmede kulland›¤›m›z Matin s›n›fland›rmas›nda Evre I ve Evre II’de stres fraktürleriyle shin splint’in sintigrafik ay›r›m›n›n çok net olmamas› radyografik olarak lezyonun tes-pit edilememesi ve her ikisinin de erken dönemde tedavi ilke-lerinin ayn› olmas›n›n tedavideki baflar›n›n aç›klamas›nda rolü olabilir. Nitekim bafllang›ç sintigrafisinde tespit etti¤imiz aktivi-te art›fllar›n›n ço¤unlukla ilk iki dönemde olmas› ve Evre IV lezyona hiç rastlamamam›z tedavi flans›n› artt›rmaktad›r. Bruker ve ark. (1) stres fraktürlerinin tedavisinin 4-8 hafta sür-mesi gerekti¤ini ileri sürerken, Orava ve ark. (4) ise konserva-tif tedaviyle tam iyileflme için ortalama 4.6 (3-6) aya, cerrahi
olarak tedavi edilen hastalarda ise 9.5 (5-14) aya gereksinim oldu¤unu bildirmektedirler. Nielsen ve ark.’n›n 29 a¤r›l› tibia üzerinde yapt›klar› çal›flmada (19) 24 tibiada sintigrafik olarak aktivite art›fl› belirlediler. Dört-alt› haftal›k tedavi sonras› ancak 12 tibiay› de¤erlendirebildiler. Bütün evrelerde gerileme be-lirlemekle beraber istatistiksel bir sonuç bildirmediler. Radyog-rafik görünümlerde de bafllang›çta sadece 4 tibiada kallus olu-flumu gözlenirken tedavi sonras› de¤erlendirilebilen 17 tibi-an›n 10’unda bu oluflum dikkati çekiyordu. Nielsen ve ark.’n›n sintigrafik olarak belirledikleri 24 tibiaya ait lezyonlar›n 11’i Evre III ve IV’e aitken bizde tedavi öncesi 25 lezyonun 7’si sa-dece Evre III’e ait olup bu evrede de iyileflmeler oldu. Evre IV’e ise hiç rastlamad›k. Tedavi sonras› radyografilerde de¤i-fliklik gözleyemememizin sebebi ileri evrelere ait lezyon say›-s›ndaki bu düflüklükten kaynaklanabilir.
Sonuç olarak, stres fraktürlerinin erken dönemde tan›s›nda, te-davinin izlenmesinde ve geç dönemde oluflabilecek kompli-kasyonlar›n önlenmesinde sintigrafi yönteminin radyografiye göre üstün oldu¤u; ancak shin splint’ten ay›r›c› tan›da yetersiz kald›¤›, daha ileri tan› yöntemlerine gereksinim duyuldu¤u söylenebilir.
KAYNAKLAR
1. Bruker P, Bradshaw C, Bennell K. Managing common stress fractures. The Phys and Sportsmed 1998; 26(8):39-47.
2. Zwas ST, Elkanowitch R and Frank G. Interpretation and classification of bone scintigraphic findings in stress fractures. J Nucl Med 1987; 28:452-457.
3. Bruker P, Bradshaw C, Khan KM, et al. Stress fractures: a review of 180 cases.Clin J Sport Med 1996; 6(2):85-89.
4. Orava S, Karpakka J, Hulkko A, et al. Diagnosis and treatment of stress fractures located at the mid-tibial shaft in athletes. Int J Sports Med 1991; 12 (4): 419-422.
5. Kalyon TA. Spor Hekimli¤i. Sporcu Sa¤l›¤› ve Spor Sakatl›klar›. GATA Bas›mevi, 1990.
6. Hulkko A, Orava S. Stress fractures in athletes. Int J Sports Med 1987; 8:221-6.
7. Batt ME. Shin splints-a review of terminology. Clin J Sports Med 1995; 5:53-57.
8. Norfray F, Schlachter L, Kernahan WT, et al. Early confirmation of stress fractures in joggers. JAMA 1980; 243(1):647-649.
9. Pratter LJ, Nusynowitz ML, Snowdy HA, et al. Scintigraphic findings in stress fractures. J Bone Joint Surg 1977; 59-A:869-874.
10. Sullivan D, Warren RF, Pavlov H, et al. Stress Fractures in 51 runners. Clin Orthop 1984; 187: 188-92.
11. Wilcox JR, Moniot AL and Green JP. Bone scanning in the evaluation of exercise-related stress injuries. Radiology 1977; 123:699-703. 12. Matin P. Bone scintigraphy in the diagnosis and managementof
tra-umatic injury. Semin Nucl Med 1983; 13:104-122.
13. Neurman KOA, Elfving S. Stress fracture of soldiers: a multifocal bo-ne disorder. Radiology 1980; 134:483-487.
14. Orava S, Puranen J and Ala-Ketola L. Stress fractures caused by physi-cal exercise. Acta Orthop Scand 1978;49:19-27.
15. Johnson LC, Stradford HT,Geis RW, et al. Histogenesis of stress fractu-re. J Bone Joint Surg 1963; 45:1542.
16. Fredericson M, Bergman AG,Hoffman KL, et al. Tibial stress reaction in runners. Am J Sports Med 1995; 23(4):472-481.
17. Lesho EP. Can tuning forks replace bone scans for identification of ti-bial stress fractures. Military Med 1997; 162(12):802-803.
18. Sweet DE, Allman RM. Stress fracture RPC of the month from the AFIP. Radiology 1971; 99:687-693.
19. Nielsen MB, Hansen K, Holmer P, et al. Tibial periostal reactions in soldiers. Acta Orthop Scand 1991; 62(6):531-534.
20. Marty R, Denney JD, McKamey MR, et al. Bone trauma and related be-nign disease: assessment by bone scanning. Semin Nucl Med 1976; 6:107-120.
21. Spencer RP, Sevinson ED, BaldwinRD, et al. Diverse bone scan abnor-malities in “shin splints.” J Nucl Med 1979; 20:1271-1272.
22. Geslien GE, Thrall JH, Espinosa JL, et al. Early detection of stress frac-tures using 99m Tc polyphosphate. Radiology 1976; 121:683-687. 23. Giladi M, Ziv Y, Aharonson Z, et al. Comparison between
radiog-raphy, bone scan, and ultrasound in the diagnosis of stress fractures. Military Med 1984; 149(8):459-61.
