Erişkin radius alt uç kırıklarında volar kilitli plak ile tadavi sonuçlarımız

(1)

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

ERİŞKİN RADİUS ALT UÇ KIRIKLARINDA

VOLAR KİLİTLİ PLAK İLE TEDAVİ SONUÇLARIMIZ

( TIPTA UZMANLIK TEZİ )

Dr. YILMAZ MERTSOY DİYARBAKIR-2014

(2)

(3)

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

ERİŞKİN RADİUS ALT UÇ KIRIKLARINDA

VOLAR KİLİTLİ PLAK İLE TEDAVİ SONUÇLARIMIZ

( TIPTA UZMANLIK TEZİ )

Dr. YILMAZ MERTSOY

TEZ DANIŞMANI

Doç.Dr. BEKİR YAVUZ UÇAR

(4)

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince bilimsel yöntem, etik ve insani değerlere bağlılıklarıyla her zaman örnek aldığım; onlarla beraber çalışmayı büyük bir şans olarak gördüğüm; cerrahi tecrübe ve becerileriyle yetişmemde emeği geçen ve kendilerinden çok şey öğrendiğim bölüm başkanımız Prof.Dr. Hüseyin ARSLAN’a , değerli hocalarım Prof.Dr. Serdar NECMİOĞLU’na verdiği eğitimi yanısıra bana abilik ve babalık eden Prof.Dr. Ahmet KAPUKAYA’ya saygı ve şükranlarımı sunarım. Uzmanlık eğitimim süresince çalışmalarımda her aşamada bilgi ve birikiminden faydalandığım yardımlarını esirgemeyen, aynı zamanda etik ve insani duruşuyla da örneksediğimiz tez hocam Doç.Dr. Bekir Yavuz UÇAR’a saygı ve şükranlarımı sunarım.

Kendileriyle çalışma fırsatı bulduğum ve yetişmemde ve yeniden ortopediye bağlanıp sevmemde, büyük katkıları olan kliniğimize ve eğitimimize insani, ahlaki ve disiplinli bir duruş sergileyerek kalite katan değerli hocalarım Yrd.Doç.Dr. Mehmet BULUT, Yrd. Doç. Dr. İbrahim AZBOY, Yrd.Doç.Dr. Abdullah DEMİRTAŞ, Yrd. Doç.Dr. Celil ALEMDAR ,Yrd. Doç. Dr. Emin ÖZKUL’a saygı ve şükranlarımı sunarım.

Asistanlığım süresince beraber çalıştığım şeflerim Dr.F.Boğatekin,

Dr.S.Sargın, Dr.F.Yücel, Dr.R.Atiç, Dr.A.Canbaz ve Dr.A.Akcan, Dr. Ş.Kıran Dr.C.Ancar’a ; kendileriyle çalışmaktan büyük keyif aldığım sevgili asistan

arkadaşlarım, Dr.Y.Çatan, Dr.Y.Tutak,Dr.A.Çaçan, Dr.K.Uzel, Dr.S.Yalvaç,

Dr.O.Değnek, Dr.M.O.Ziyadanoğulları ve Dr.Fırat Tantekin’e klinik ve

ameliyathanede beraber çalıştığım doktor, hemşire, sekreter ve personel arkadaşlarıma teşekkür ederim.

Bugünlere gelmemde büyük paya sahip olan, hiçbir fedakârlıktan kaçınmayan ve dualarını esirgemeyen minnettar olduğum değerli annem ve vefat eden babama sonsuz şükranlarımı sunuyorum.

Uzmanlık eğitimim boyunca sevgi ve desteğiyle her zaman yanımda olan hayat arkadaşım Ebru’ya ve yolumu gözlemekten bıkmayan, eğitimim süresince hayatlarından çaldığım, mutluluk kaynağı çocuklarım Taha Baver, Yusuf Civan, Elif Zerya’ya şükranlarımı sunarım.

(5)

İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ I

İÇİNDEKİLER II

TABLO LİSTESİ III

ŞEKİL LİSTESİ IV KISALTMA LİSTESİ VI ÖZET VII ABSTRACT IX 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1 Tarihçe 3 2.2 El Bileği Embriyolojisi 6 2.3 El bileği Anatomisi 8

2.3.1 El Bileği Kemiksel Yapılar 8

2.3.2 El Bileği Kemikleri 13

2.3.3 El Bileği Bağları 15

2.3.4 El Bileği Tendon ve Kasları 16

2.3.5 El Bileği Damarsal Yapıları 18

2.3.6 El Bileği Sinirleri 20

2.4 El Bileğinin Biyomekaniği ve Kinematiği 23

3. RADİUS DSTAL UÇ KIRIKLARI 28

3.1 El Bileği Travma Mekanizmaları 28

3.2 Radyolojik Değerlendirme 30 3.3 Sınıflandırma 36 3.4 Klinik 41 3.5 Tedavi 42 3.6 Cerrahi Yaklaşımlar 54 3.7 Komplikasyonlar 60 4. GEREÇ ve YÖNTEM 62 4.1 Cerrahi Teknik 63 4.2 Değerlendirme 66 4.3 İstatistiksel Analiz 68 5. BULGULAR 69 5.1 Bulgularımızdan Örnekler 6. TARTIŞMA 86 7. SONUÇLAR 110 KAYNAKLAR

(6)

TABLO LİSTESİ

Tablo No Sayfa No

Tablo 1: Stewart Skorlama Yöntemi 66

Tablo 2: Gardland ve Werley klinik değerlendirme sistemi 67

Tablo 3: Cinsiyet dağılımı 69

Tablo 4: Yaş aralıklarına gore dağılım 69

Tablo 5: Travma şekillerine göre dağılım 70

Tablo 6: Hastaların demografik bilgileri 71

Tablo 7: Frykman Sınıflamasına göre dağılım 72

Tablo 8: AO Sınıflamasına göre dağılım 72

Tablo 9:Eşlik eden yaralanmalar 73

Tablo 10: Gruplara göre ortalama hareket açıları değerleri 74 Tablo 11: Frykman sınıflaması ile kavrama gücü ilişkisi 75 Tablo 12: Kırık tiplerinine göre Gardland ve Werley klinik

değerlendirme sonuçları 76

Tablo 13: Kırık tiplerine göre Gardland ve Werley klinik

değerlendirme sonuçları 77

Tablo 14: Kırık tiplerine göre radyolojik değerlendirme sonuçları 78 Tablo 15: Grupların Stewart radyolojik değerlendirme sonuçları 79 Tablo 16 : Knirk ve Jupiter'in artritik evreleme

sistemine göre sonuçlar 79

Tablo 17: Preoperatif, postoperatif ve sağlam taraf ulnar

varyans karşılaştırması 80

Tablo 18: Preoparatif, postoperatif ve sağlam el bileklerinin

radial inklinasyonu açılarının karşılaştırıl 81

Tablo 19: Preoperatif, postoperatif ve sağlam el

bileklerinin dorsal tilt karşılaştırılması 82

(7)

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil No Sayfa No

Şekil 1: 4 haftalık embriyo 6

Şekil 2: Radius distalinin volar ve dorsal yüzleri 8

Şekil 3: Pronator fossa ve Watershed-line 9

Şekil 4: Ulna 11

Şekil 5: Karpal kemiklerin dorsal görüntüsü 12

Şekil 6: Radius distal eklem yüzey 13

Şekil 7: Triangüler Fibrokartilaj Kompleks (TFCC) 14

Şekil 8: El Bileği Bağları A- Transvers karpal bağ

B- Pisohamat bağ 15

Şekil 9: El bileği volar oluşumları (A-B) 16

Şekil 10: El bileğindeki dorsal oluşumlar. 18

Şekil 11: El bileğinin arteryel topografisi (A-B) 19

Şekil 12: Median ve unlar sinirin el bilegindeki topografisi 20 Şekil 13: Radial sinirin el bilegindeki topografisi 21

Şekil 14: El bileği hareketleri 23

Şekil 15: El Bileği Hareketleri (Supinasyon - Pronasyon) 23

Şekil 16: Colles kırığı 29

Şekil 17: Smith kırığı 29

Şekil 18: a – Dorsal Barton Kırığı

B – Volar Barton Kırığı 29

Şekil 19: Chauffeur kırığı 30

Şekil 20: Die-punch (lunat yüklenme) kırığı 30

Şekil 21: El bileğinin gerçek anteroposterior ve lateral grafileri 30

Şekil 22: Radial yükseklik 32

Şekil 23: Radial yüksekliğin Röntgende hesaplanması 32

Şekil 24: Radial açılanma 33

(8)

Şekil 26: Dorsal açılanma 33 Şekil 27: Dorsal açılanmanın röntgende hesaplanması 33

Şekil 28: Radial kayma 34

Şekil 29: Radial kaymanın röntgende hesaplanması 34

Şekil 30: Nötral anatomik varyans 34

Şekil 31: Pozitif ulnar varyans 34

Şekil 32: (a) A:Longitidunal aks metodu- (b) Ark metodu 35

Şekil 33: Frykman sınıflandırması 37

Şekil 34: Radius distal uç kırıklarının AO sınıflandırması göre

Gruplandırılması 38

Şekil 35: AO sınıflandırması 39

Şekil 36: AO plak ve vidaları 44

Şekil 37: Pi plağının görüntüsü 45

Şekil 38: Volar kilitli plağın görüntüsü 45

Şekil 39: Plak tipleri 46

Şekil 40:Radius distal uç kırığında üç kolon prensibine

uygun plak ve vida uygulaması 47

Şekil 41: Fragman spesifik fiksasyon için kullanılan plaklar 48 Şekil 42: DVR plak; Hand Innovations, Miami, Florida 50 Şekil 43: Orbay’ın tariflediği tekniğin şematizasyonu ve tespiti 51 Şekil 44: İnternal distraksiyon plaklama (Köprü plaklama) 53

Şekil 45: Dorsal 2-4 kompartman insizyonu 55

Şekil 46: Volar el bileği insizyonu 56

Şekil 47: Ulnar Volar İnsizyon 57

Şekil 48: Volar Cerrahi Yaklaşım 59

Şekil 49: Cerrahi teknik aşamaları ve post op bilgisayarlı

tomografi görüntüleri 65

(9)

KISALTMA LİSTESİ

AO

: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesfragen

DRUE

: Distal radioulnar eklem

DISI

: Dorsal interkalar segment instabilitesi

EPL

: Ekstansör pollisis longus

FCR

: Fleksör karpi radialis

FPL

: Fleksör pollisis longus

Gr

: Grup

KTS

: Karpal tünel sendromu

LT

: Lunotrikuetral ligament

PA

: Posteroanterior

RLL

: Radiolunat ligament

RSKL

: Radioskafokapitat ligament

S

: Sayı

SL

: Skafolunat

ST

: Skafotrazeum

TFKK

: Triangular fibrokartilaj kompleks

UKL

: Ulnokarpal ligament

ULL

: Ulnolunat ligament

UTL

: Ulnotrikuetral ligament

(10)

ÖZET

Amaç: Radius distal uç kırıklarının cerrahi tedavisinde volar girişimle uyguladığımız anatomik plakla tespit yöntemlerinin sonuçları değerlendirmek. Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda 2006 ile 20013 yılları arasında olan radius distal uç kırığı nedeniyle açık redüksiyon ve değişik volar plak tespitiyle tedavi edilen ortalama takip süresi 27 (13-82) ay olan erişkin 41 distal radius kırıklı hasta retrospektif olarak değerl endirildi. Çalışmaya dahil 41 hastanın kırıkların değerlendirmesinde Frykman ve AO sınıflandırma sistemleri kullanıldı.Çalışmaya alınan hastaların kırıkları Frykman sınıflandırması’na göre; 12 kırık tip 8 (%29.3) , 8 kırık tip 4 (%19.5) , 7 kırık tip 2 (%17.1) , 5 kırık tip 7 (%12.2), 5 kırık tip 1 (%12.2), 3 kırık tip 3 (%7.3) ve 1 kırık tip 5 (%2.4) olarak değerlendirildi

AO sınıflandırmasına göre hastalardan 13 kırık C3 (%31.7) , 7 kırık A3(%17.1) , 7 kırık B3 (%17.1) , 5 kırık B1 (%12.2) , 3 kırık C1 (%7.3) , 3 kırık C2 (%7.3) , 2 kırık A2 (%4.9) ve 1 kırık B2 (%2.4) olarak değerlendirildi. Hastaların değerlendirilmesinde dinamometre ve goniyometre ile ölçümler yapılarak Gartland – Werley klinik skorlama yöntemi , DASH ve Stewart radyolojik değerlendirme skalası kullanıldı.

Bulgular: Gartland ve Werley klinik değerlendirme kriterlerine göre 41

kırığın 25 (% 61)’inde mükemmel, 9 (% 22)’nda iyi, 6 (% 14,6)’sında orta ve 1 (% 2,4)’inde kötü sonuç elde edildi. Opere edilen hastaların sağlam taraf el ile karşılaştırılmasında eklem hareket açıları kavrama güçleri ve klinik değerlendirme sonuçları arasın da istatistik olarak fark yoktu. Stewart ve ark. Radyolojik değerlendirmesi sonucuna göre hastaların 11 (% 26,8)’inde mükemmel, 28 (% 68,3)’inde iyi, 1 (% 2,4)’inde orta, 1 (%2,4)’inde kötü sonuç elde edildi. Sağlam taraf el bileğine göre istatistiki olarak fark yoktu.

Sonuç: Bu çalışmamızda kullandığımız radius volar i plaklar, radius alt uç

bölgesinde özellikle tedavisi sorunlu olan eklem içi ve dışı instabil kırıklarda başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Anatomik tam redüksiyonun ve dizilimin

(11)

sağlanmasında etkin olan yöntem olması ve yüksek tespit dayanıklılığı sayesinde eklem hareketlerine erken dönemde izin veriyor olduğu kanaatine vardık. Volar girişim ise, radius alt ucuna minimal cerrahi travma ile ulaşmayı sağladığı gibi çevresel dokular ile daha uyumlu bir tespite izin verir. Yaşanan komplikasyon oranları düşüktür ve dikkat ve öğrenme eğrisi ile ilgilidir.

Anahtar Kelimeler: Radius distal uç kırıkları, Kilitli anatomik plak, Kilitsiz

(12)

Results of Surgical Treatment of Unstable Distal Radius Fractures with Articular Involvement in Adults

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the results of the surgical treatment of distal radius

fractures with anatomical plate by volar approach.

Material Method: In our study fourty-one patients ,who followed-up for

average 27 (13-82) months, with distal radius fracture had retrospectively evaluated that operated by volar plate between the years 2006 to 2013. Frykman and AO classifications were used. According to the Frykman classification 12 fractures were type 8 (29,3%), 8 fractures were type 4 (19,5), 7 fractures were type 2 (17,1%), 5 fractures type 7 (12,2%), 5 fractures were type 1 (12,2%), 3 fractures were type 3 (7,3%), 1 fracture was type 5 (2,4%). According to the AO classification 13 fractures were type C3 (31,7%), 7 fractures were type A3 (17,1), 7 fractures were type B3 (17,1%), 5 fractures type B1 (12,2%), 3 fractures were type C1 (7,3%), 3 fractures were type C2 (7,3%), 2 fractures were typeA2 (4,9%), 1 fracture was type B2 (2,4%). Gartland-Werley scoring system was used by dynamometer and goniometer. DASH and Stewart radiological scale was used.

Result: According to Gartland and Werley criterias 25 patients (61%) were

excellent, 9 patients (22%) were good, 6 patients (14,6%) were fair, 1 patient (2,4%) was poor. There was no statistically significantly difference between the operated side and the normal side according to the range of motion, grip strength and clinical assessments. According to Stevart radiological criterias 11 patients (26,8%) were excellent, 28 patients (68,3%) were good, 1 patient (2,4%) was fair, 1 patient (2,4%) was poor. There was no statistically difference between the operated side and the normal side.

Conclusion: In this study, we used the volar radial plates, particularly in the

(13)

successful results were obtained. We reported that it is an effective method for anatomical reduction and stabil fixation. This method allows early wrist rehabilitation. Volar approach is an effective method for radius distal fractures because of achieving a more harmonius with the surrounding tissues. The complications are low. It has relationship with learning curve.

Keywords: Distal radius fractures, Locked anatomical plate, Unlocked plate,

(14)

GİRİŞ ve AMAÇ

İnsan vücudunun sıklıkla travmalara maruz kalan el ve el bileği kırıkları acil servisleri ve ortopedi kliniklerini en sık meşgul eden kırıklar olup bunların içinde radius distal uç kırıkları; tüm vücut kemik kırıkları içinde en sık görülen kırık tipidir (1). Acil servise başvuran kırık olgularının yaklaşık %20'sini, tüm önkol kırıklarının %75'ini Radius distal uç kırıkları oluşturur. İnsidans dağılımı iki tepe noktası gösterir. İlkini 6-10 yaş arası çocuklar, ikincisini ise, 60-69 yaş arası kişiler oluşturur (2).

Toplum yaşlandıkça ve sportif faaliyetlere ilgi arttıkça, radius alt uç kırık insidansı da sürekli artmaktadır (3).

Her toplumda sık rastlanması ve tedavi sonuçlarının kişinin günlük işlevsel fonksiyonlarını yakından ilgilendirmesi nedeni ile tanı ve tedavisi önemlidir. Kırık tipi, kırığın yer değiştirme derecesi ve stabilitesi tedavide cerrahinin gerekip gerekmeyeceği konusunda bilgi verir.

Tedavide amaç, normal anatominin sağlanması ve sağlanmış olan normal anatominin korunmasıdır. Bununla birlikte, erken eklem hareketlerine izin vererek eklem sertliği ve artroz gibi komplikasyonlardan kaçınılabilir.

Uzun yıllar boyunca, radius alt uç kırıklarının tedavisinde çok çeşitli yöntemler uygulanmıştır. Kapalı redüksiyon ve alçı tespiti yöntemi, Abraham Colles'den bu yana uygulanmaktadır. Radius distal uç kırıklarının %75-80' i eklem dışı stabil kırıklardır ve acil serviste konservatif olarak tedavi edilirler (3). Konservatif yöntemler günümüzde düşük enerjili, eklem dışı ve stabil kırıklarla sınırlanmıştır. Yüksek enerji ile oluşan, çok parçalı, eklem içi ve instabil kırıklar ise, tedavisi sorunlu olanlardır. Bu tip kırıklarda eklem yüzünün düzenliliğinin ve radius boyunun geri kazanılması çoğu zaman kapalı yöntemlerle gerçekleştirilemez. Bu durumlarda, çeşitli cerrahi yöntemler ve tespit materyalleri kullanılmaktadır (4).

Son yıllarda yapılan çalışmalarda, el bileği anatomisi ve işlevlerin geri kazanımının gerekliliğinin anlaşılması ve artan hasta beklentileri, tedavinin sınırlarının cerrahiye kaymasını sağlamıştır. Bunun yanı sıra, implant teknolojisi ve cerrahi tespit yöntemlerindeki gelişmeler de cerrahlara yeni olanaklar sunmaktadır. (5)

(15)

Kapalı redüksiyon ve alçı tespiti ile düşük enerjili, eklem dışı ve stabil kırıklarda çoğu zaman başarılı sonuçlar alınmaktadır. Tedavi yönünden asıl problemli kırıklar ise yüksek enerjili, çok parçalı, eklem dışı ve instabil kırıklardır. İnstabil kırıkların tedavisinde çok çeşitli cerrahi girişim yöntemleri ve fiksasyon tanımlanmakla birlikte, standart bir tedavi metodu ortaya konmamıştır.

Cerrahi tedavi alternatifleri arasında kapalı redüksiyon sonrasında perkütan çivileme ile beraber alçı uygulaması, perkütan çivileme ile beraber eksternal fiksatör uygulaması, sınırlı açık veya açık redüksiyon sonrasında çivileme, açık redüksiyon ile beraber internal fiksasyon, tüm bu girişimlerin birbirleriyle olan kombinasyonları ve bu girişimlere ek olarak artroskopi destekli redüksiyon ve stabilizasyon sayılabilir

Son yıllarda, eklem anatomisinin tekrar sağlanması ve fonksiyonlarının kazanılması açısından, plak ve vida kullanılarak rijit internal fiksasyon uygulamasını ön plana çıkaran çeşitli çalışmalar yapılmıştır.

Günümüzde radius alt uç eklem içi kırıklarının cerrahi tedavisinde, açık redüksiyon ve plak vida tespitleri yaygın olarak kullanılmaktadır (6).

Bu yöntemde kullanılan konvansiyonel destek plaklarının yerini ise, giderek kilitli plaklar almaktadır. Plak ve vidanın birbirine kilitlenebildiği, anatomik yapılı bu plaklar, dolaylı yerleştirmeyi kolaylaştırdığı gibi kırık yüzeylerine etkili olan kuvvetlere karşı da biyomekanik açıdan daha dayanıklıdır (5,7).

Kırığın açılanması dorsal olsun volar olsun, radius alt ucuna ulaşmak için seçilecek girişim ve plağın yerleşimi konusunda ise bir fikir birliği yoktur (8,9). Bununla beraber dorsal plaklama sonrası görülen implanta ve girişim yoluna bağlı komplikasyonlar nedeni ile, distal kırık fragmanlarının deplasman yönüne bakılmaksızın, bu kırıkların tümünde volar plaklama tekniği gündeme gelmiştir.

Bu çalışmamızda, kliniğimizde volar yaklaşımla tedavi edilen parçalı eklem içi radius distal uç kırığı bulunan hastaların; anatomik, radyolojik ve klinik sonuçlarını geriye dönük olarak değerlendirdik ve tedavi sonuçlarının, hastaların günlük işleri ve sosyal yaşamlarındaki etkilerini inceledik.

(16)

GENEL BİLGİLER 2.1. TARİHÇE

El bileği kırıkları hakkında 18. yüzyıl başlarına kadar yazılı bir metine rastlanmamıştır. Temel tıp tarihi incelendiğinde el bileği kırıkları Hipokrat döneminden beri bilinmektedir (10). Hipokrat elin fonksiyonel durumda tespiti ve bilek kırıklarında redüksiyon yöntemi konularında çok açık fikirler belirtmiştir (11).

Radius distal uç kırıkları yaklaşık 200 yıldır cerrahi literatürde yer almaktadır (12). Bu kırıkların tanı ve tedavisi röntgen icat edilmeden önce yapılmaya başlanmıştır (13).

1783 yılında Fransız araştırmacı Claude Pouteau distal radius kırıklarını ilk kez tanımlamıştır.

1814 yılında, Abraham Colles isimli İrlanda'lı bir araştırmacı radius distal uç kırıklarına dikkat çeken bir makale yayınlamıştır ve bu makalede distal radius kırığının oluş şeklini, tedavisini ve komplikasyonlarını belirtmiştir.

Smith 1847 yılında, parçanın dorsale angule olduğu kırığa, kırığı bulana atfen 'Colles Kırığı' adını vermiştir. Smith aynı zamanda volare angule olan kırığı tanımlamış ve buna da 'Smith Kırığı' adını vermiştir (14).

1838 yılında John Barton, volar ve dorsal yönlü radius eklem içi kırıklarını tanımlamıştır (14).

Guilliaume Dupuytren ilk kez 1847'de, konuyu evrensel tartışmaya açmıştır.

1910 yılında Harold J.Edwards, dönemin otomobillerini kullanan şoförlerde vites kolunun geri tepmesi sonucu ortaya çıkan 'Hutckinson-Chauffeur Kırığı' ismi verilen kırığı tanımlamış ve bu kırık tipini, radiusun distal ucunda, oblik ve stiloid çıkıntıyı içeren eklem içi kırık olarak tarif etmiştir (13). Radius distal uç kırığının diğer bir tipi, 1891 yılında Rutherford, 1900 yılında Cotton tarafından tanımlanmıştır. Bu kırık tipi, radiusun medial eklem yüzeyinin deplase olduğu kırık tipi olarak tanımlanmış, daha sonra Scheck tarafından 'Die-punch kırığı' olarak isimlendirilmiştir.

1930'lu yıllarda alçı veya atel tedavisi sonrasında sıklıkla kırık deplasmanı ve kırıkta çökme saptanması üzerine, temel tedavi

(17)

yaklaşımlarının dışında yeni tedavi girişimleri ile ilgili çalışmalar yapılmaya başlanmıştır. Aynı dönemde Cole ve Obletz vida ile tespit sonrası alçı kullanarak kırık tedavisinde alternatif bir metod tariflemişlerdir. Bu temel tedavi protokolleri yaklaşık 30 yıl süreyle değişik modifikasyonlar yapılarak, unstabil ve deplase kırıklarda açık redüksiyon ve internal fiksasyon metodlarının geliştirilmesine kadar kullanılmışlardır.

1944 yılında Anderson ve O'Neil radius distal uç eklem içi kırıklarda eksternal fiksatörü ilk olarak kullanmışlardır (15).

1951'den itibaren Gavril Abramovich İlizarov tarafından geliştirilen ilizarov eksternal fiksatörü kullanılmaya başlanmıştır.

1952'de De Palma 5 dereceden fazla açılanmanın kötü prognostik faktör olacağını ifade etmiştir . Distal radius kırıklarının tedavisinde plak ve vida ile tespit ilk olarak 1960 yılında Heim ve Pfeiffer tarafından dorsal kırıklar için uygulanmıştır. Klasik olarak bilinen 3.5 mm'lik T plak, aslında 1968'de Müller tarafından tasarlanmıştır (16). Bu plak AO Kırık El Kitabında, 1969 'daki ilk basımında yerini almıştır.

1965 yılında Ellis tarafından deplase Barton kırıkları için volar buttress plağı kullanımı tariflenmiştir. Ancak Colles kırığını da içeren, daha sık görülen ve daha kompleks kırıklarda internal fiksasyon geç kullanıma giren bir tedavi seçeneği olmuştur (17).

1980'li yılların sonu ve 1990'lı yılların başında yapılan çalışmalarda, eksternal nötralizasyonla birlikte olan ya da olmayan açık redüksiyon ve internal fiksasyonun faydaları ve tedavi kombinasyonları ile başarılı sonuçlar elde edilebileceği bildirilmeye başlanmıştır (17).

1990 'lı yıllarda AO El grubu tarafından dorsal kırıklar için bir Grek harfi olan n'ye benzediği için 'Pi plak' adı altında bir plak geliştirilerek dorsal plaklara bağlı komplikasyonları azaltmak amaçlı sunulmuştur (18). Yine aynı grup, radius distal volar yüzündeki eğime uygun anatomik eğimli bir plak tasarlamış ve kullanıma sunmuştur. Bu plakların distalindeki deliklere yivli veya yivsiz vidaların plağa sabit bir açıyla tespitiyle kilitli vida sistemi denilen yeni bir görüş geliştirilmiş ve böylelikle ikincil redüksiyon kayıplarının önüne geçilmeye çalışılmıştır. Gerek dorsal olarak uygulanan Pi plağı gerekse de

(18)

volarden kullanılan distal radius plağına, hem anatomik eğimler verilip, hem de düşük yüzey profilli metaller kullanılarak yumuşak doku problemlerinden kaçınılma amaçlanmıştır.

Günümüzde yeni uygulama alanı bulan ve yaygın olarak kabul gören tekniklerden birisi, Rikli ve Regazzoni ye ait olup, distal radius kırıklarında ikili plak uygulamasını içeren 'Üç Kolon Modeli'ni' sunmaktadır (19).

Fernandez ve arkadaşları tarafından geliştirilen bir diğer ilginç yöntemde ise dorsale deplase distal radius kırıklarının, volar girişimle redüksiyonu ve tespiti önerilmiştir (20).

Son yıllarda, tedavi sonuçlarının analizi sonucunda değişik tedavi protokolleri arasındaki farklılıklar ve rehabilitasyonun bu kırıkların tedavisindeki rolü belirginleşmeye başlamıştır.

Teknolojik gelişmeler, el bileğinin daha ayrıntılı radyolojik incelemelerinin yapılabilmesi ve artroskopinin radius distal uç eklem içi kırıklarının ve ortaya çıkabilecek olan komplikasyonlarının tanı ve tedavisinde kullanılmaya başlanması ile paralel olarak başarılı fonksiyonel sonuçlar elde edilmiştir (21).

(19)

2.2. El Bileği Embriyolojisi

Embriyolojik gelişim sürecinde iskelet sistemi; paraksiyel mezoderm, mezodermin lateral plağı ve nöral krestten gelişir. Paraksiyel mezoderm, nöral tüpün her iki yanında segmenter olarak uzanan ve baş bölgesinde somitomer, kaudalde ise somit olarak isimlendirilen dokuları oluşturur (22). Somitler daha sonra ventromedialde

sklerotom, dorsolateralde dermomyotom denilen dokulara

farklılaşırlar (22). Sklerotom hücreleri dördüncü haftanın sonunda, mezenşim ya da embriyonel konnektif doku denilen gevşek dokuyu oluştururlar. Bu mezenşim hücreleri migrasyon göstererek fibroblast, kondroblast ya da osteoblastlara farklılaşabilirler. Bu değişime membranöz ossifikasyon ismi verilir. Ancak birçok kemik için mezenşimal hücreler öncelikle bir hiyalen model oluştururlar. Bu model daha sonra enkondral ossifikasyon yoluyla kemikleşme gösterir (23). Embriyolojik gelişimin dördüncü haftasının sonunda, ekstremiteleri meydana getirecek olan tomurcuklar, vücut duvarlarının ventrolateralinde birer küçük çıkıntı şeklinde belirir (Şekil 1).

(20)

Bu tomurcukların merkezini mezenşimal bir iskelet oluşturur. Bunun üzerini ektoderm tabakası kaplamaktadır. Uç bölgelerde bu ektoderm kalınlaşır ve apikal ektodermal katlantı adını alır. Apikal ektodermal katlantıya komşu dokular hızlı büyüyen farklılaşmamış hücre gruplarıdır. Uzaktaki mezenşim ise kıkırdak ve kas dokusuna farklılaşır. Bu yolla ekstremite oluşumu proksimalden distale doğru ilerler (24). Altı haftalık embriyoda ekstremite tomurcuklarının en uç bölümleri yassılaşarak el ve ayak plaklarını oluşturur.

Ekstremitelere ait sinoviyal eklemler de, bu haftada gelişmekte olan kemikler arasındaki mezenşimin farklılaşması ile oluşurlar (25). Gestasyonun 7. haftasında dermomyotom dokularındaki myotom hücreleri kalıcı lokalizasyonlarna doğru hareket ederler, uzayarak iğ şeklini alırlar. Miyoblast denilen bu hücreler birbirleri ile kaynaşır, uzun çok nükleuslu kas liferini oluştururlar . Yaklaşık 12 haftalık embriyoda tüm ekstremite kemiklerinin primer ossifikasyon merkezleri görünür hale gelmiştir . Elde tüm parmakların falanksları ile birlikte tam bölünmesi sekizinci hafta sonunda gerçekleşmiştir .

Ekstansor kasları innerve eden radial sinir dorsal

segmental dallardan oluşurken, ulnar ve median sinirler ventral dalların birleşmesi ile oluşurlar. Ekstremite tomurcukları dorsal intersegmenter arterlerin dallarından beslenirler. Bu arterler direk aortadan kaynaklanırlar. Primordial vasküler yapıda bir primer aksiyel arter ve onun dalları bulunur. Bu arter el plağında marjinal sinüse drene olur. Ekstremitenin oluşum süreci içerisinde mevcut damarlardan yeni dallanmalar ile damar ağı gelişir. Zamanla primer aksiyel arter, kolda brakial arter, ön kolda ortak interosseöz arter halini alır. Bu arterin anterior ve posterior interosseöz arter olmak üzere iki dalı vardır. Elin oluşumu ile aksiyel arterin distalde drene olduğu marjinal sinüs bölünerek venöz sistemi oluşturur (24).

(21)

2.3. El Bileği Anatomisi

Pronator quadratus kasının proksimalinden karpometakarpal ekleme kadar olan kısım, el bileği eklemini oluşturur. El bileği, radius ve ulna kemiklerinin distalde oluşturdukları radioulnar eklem, radius kemiğinin distalde karpal kemiklerle oluşturduğu radiokarpal eklem, ulnanın karpal kemiklerle oluşturduğu ulnokarpal eklem ve midkarpal eklem olmak üzere dört temel kısımdan oluşmaktadır. Bu nedenle el bileği vücudun mekanik olarak da enkompleks eklemidir (26). Bu bölgenin anatomisinin iyi bilinmesi, travma sonrasında oluşan patolojilerin tespiti, tedavi planlaması ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde önem taşır.

2.3.1. El Bileği Kemiksel Yapıları Radius

Silindirik olan radiusun diafizer bölgesi, distalde üçgen şeklini alır. Distal uç, palmar yüzeyi düz ve pürüzsüz iken, dorsal yüzeyde ekstansör retinakulum ve kompartmanları oluşturan bağsal yapıların yapıştığı çıkıntılar bulunmaktadır. Bu çıkıntılardan en belirgin olanı, ‘Lister tüberkülü’ ‘dür (Şekil 2).

(22)

Bu çıkıntı, ekstansör pollisis longus tendonu için bir destek noktası oluşturur. Distale doğru gidildikçe, dorsal korteks incelir, volar korteksten daha ince bir hal alır.

Alt volar korteks genişleyerek düzleşir ve frontal düzlemde volara doğru ortalama 11 derece açılanarak sonlanır. Kemiğin alt ucu, aynı zamanda radial tarafta ‘styloid process’ ismi verilen uç nokta ile horizantal düzlemde ortalama 23 derece açılanarak sonlanır. Bu açılanma sonucunda radial stiloid uç, ulnar eklem yüzeyinin düzeyi ile ortalama 13mm uzunluk farkı yaratır. Buna da, radial yükseklik adı verilir.

Günümüzde yapılmış olan anatomik kadavra çalışmaları, alt volar korteksin anatomisini oldukça aydınlatmıştır. Radius, distalde genişleyip volarda düz bir satıh oluşturur. Bu düzlüğe pronator quadratus kası yapıştığından pronator fossa adı verilir. (Şekil 3)

Şekil 3: Pronator fossa ve Watershed-line

Watershed line adı verilen bu hattın klinik olarak önemi, fleksör

WS : Watershed Line : Eklem Sınırı PQ : Pronator quadratus sınırı VR : Volar Radial Çizgi

(23)

tendonların eklemi geçerkenki dayanak noktası olmasıdır. Bunun volarına tespit edilmiş plak, tenosinovit ve tendon rüptürüne yol açabilir. Anatomik olarak tariflenen başka bir yapı da, lunat faset desteği olarak adlandırılan volar rimin proksimale doğru yarattığı tümsektir. Bazı insanlarda çok çıkıntılı olabileceğinden plak yerleştirmek için uygun olan düz satıhı bozmakta ve kabarıklık yaratabilmektedir.Radius, distalde ulna, skafoid ve lunat kemikle eklem oluşturur. Ulnar tarafta ulna ile oluşturulan eklemin yapısına katılan ve hyalen kıkırdak ile kaplanmış olan konkav eklem yüzü bulunur. Bu konkav eklem yüzeyine, ‘sigmoid notch’(çentik) adı verilir. Bu alan distalde keskin sınırlarla belirginleşmiştir.

Proksimal sınırı ise, daha silik görünümlüdür. Sigmoid çentik, horizontal plana göre 20° eğimlidir. Radiusun distal eklem yüzeyinin, tepesi radial styloid, tabanını sigmoid çentiğin oluşturduğu üçgen şeklinde geometrisi vardır. Hyalen kıkırdak ile kaplı olan bu konkav yüzey ‘interfacet prominence’ denilen bir çıkıntı ile iki ayrı eklem yüzeyine bölünmüştür. Bu yüzeylerden radial tarafta olan, diğerine göre daha geniş ve üçgen şekillidir. ‘Skafoid fossa’ adı verilen bu konkav eklem alanı, radiusun skafoid ile eklem oluşturan yüzeyidir. Ulnar taraftaki dar ve dörtgen olan alan, ‘lunat fossa’ olarak adlandırılır ve radiusun lunatum ile eklem yapan distal eklem yüzeyidir. (27)

Ulna

Önkol iskeletini yapan ve birbirine paralel olan iki uzun kemikten iç yanda olanıdır. Ulna’nın iki ucu, bir cismi vardır. Ucu yukarıda bulunan arkadaki belirgin çıkıntıya ‘olecranon’ adı verilir. Ucu önde bulunan çıkıntıya ‘processus coronoideus’ adı verilir (28,29,30) (Şekil 4).

(24)

Şekil 4: Ulna

Corpus ulna’nın üç yüzü ve üç kenarı vardır. Ön yüzde yukarı bölüm dışbükey, aşağı bölümü iç bükeydir. Kemiğin foramen nutricium’u bu yüzde bulunur (29).

Caput ulna alt ucun dış yanında bulunan yuvarlakça bir çıkıntıdır. Radiusun incisura ulnaris’i ile eklem yapar. Caput ulna’nın çevresine ‘circumferentia articularis’ adı verilir. Caput ulna bileğin arka yüzünün iç yan tarafında küçük ve yuvarlakça bir kabartı deri altında hissedilir (30).

Processus styloideus caput ulna’nın iç yan ve biraz arkasında bulunan sivri bir çıkıntıdır. Bu çıkıntının ucuna bilek ekleminin iç yan bağı tutunur (31). Ulna’nın alt ucunun distal yüzü düz değildir ve karpal kemiklerle eklem yapmaz. Bilek eklem kemiklerinden biri olan triquetrum kemiği ile ulna’nın alt ucu arasında diskus bulunur (29,30).

(25)

Karpal Kemikler

Elbileği ekleminde proksimal ve distal olmak üzere iki sıra halinde dizilmiş sekiz kemik mevcuttur.(Şekil 5)

Proksimal sıra, dıştan içe doğru:

- Os Scaphoideum - Os Lunatum - Os Triquetrum - Os Psiforme

Distal sıra, dıştan içe doğru: - Os Trapezium

- Os Trapezoideum - Os Capitatum - Os Hamatum

(26)

2.3.2. El Bileği Eklemleri

Distal Radyoulnar Eklem (DRUE)

Ulna başı ile radiusun sigmoid çentiği arasında, trokoid tipi diartrodial bir eklem vardır. Bu eklem yüzeyi, geniş ve hemisilindirik yapıdadır. Sigmoid çentiğin palmar dudağı osteokartilajinöz yapıdadır. Bu dudak ulnanın volar dislokasyonuna engel olmak için destek sağlar. Sigmoid çentik konkavdır ve dorsopalmar yönde genişliği 15 mm’dir. Sigmoid çentiğin inklinasyon açısı ise 7.7 derecedir. Ulna başı semisilindirik yapıdadır. Ulna başı ortalama 220° eklem kıkırdağı ile kaplıdır ve 10 mm çapa sahiptir. Bu eklem yüzü, sigmoid çentik ile maksimum uyum için distal ve ulnar yönde 20° açılanma gösterir Distal eklem yüzeyi lateralde hafif konveks şekillidir.DRUE’de sigmoid çentiğin çapı ulna başının çapından daha büyüktür.(Şekil 6)

Şekil 6: Radius distal eklem yüzey

Bu çap farkı sonucu, eklem yüzeyleri uyumsuz ve rotasyonmerkezleri farklıdır. İleri derecede pronasyon ve supinasyon hareketlerinde eklem yüzeylerinin teması %10’a kadar düşerek belirgin bir şekilde azalır.

(27)

El bileği nötral pozisyonda iken ise, bu temas yaklaşık %60 kadardır. Önkolun pronasyon ve supinasyonu sırasında ulna başı sırasıyla dorsale ve volare doğru yer değiştirir, ayrıca bu rotasyon esnasında radiusa göre ulnanın uzunluğunda da bir miktar değişiklik izlenir.(32)DRUE’in stabilitesi, bağlarla birlikte sigmoid çentik ile ulna başı arasındaki kemiklerin uyumu ile sağlanır.DRUE’in major stabilizatörü TFCC’dir.(Şekil 7)

Şekil 7: Triangüler Fibrokartilaj Kompleks (TFCC)

DRUE’i stabil tutan başlıca yapılar, TFCC, dorsal ve palmar radioulnar bağlar, membrana interosseosa,ekstansör karpi ulnaris kılıfı, pronator quadratus kası ve sigmoid çentiğin kemiksel yapısıdır (32).

TFCC’nin orta kısmı, semisirküler fibröz kartilaj yapısındadır. Bu disk şeklindeki yapı, distal radiusun ulnar kenarından başlar, mediale uzanarak ulnanın basis styloid foveasına yapışır. Diskin palmar ve dorsal kenarları, kalın ve gergindir. Bu yapının radiusa yakın olan kısmı kalın, ulnaya yakınolan kısmı ise incedir.

(28)

2.3.3. El Bileği Bağları

El bileği çevresindeki transvers karpal bağ, ekstansör retinakulum, pisiformu hamatum çengeline bağlayan pisohamat bağ ve pisiform ile 5. metakarp bazisini birleştiren pisometakarpal bağ ekstrakapsüler bağlardır (Şekil 8 A,B). Bu bağlar haricindekiler intrakapsüler bağlardır. El bileği bağları öncelikle ekstrinsik ve intrinsik bağlar olarak iki gruba ayrılır (26).

Ekstrinsik bağlar; önkol kemikleri

ile karpal kemikler arasında

yerleşen,intrinsik bağlara göre daha sert yapıda olan ve stres altında iken tam ortadan rüptüre olmaya meyili olan ligamanlardır (26) (Şekil 8 A,B). İntrinsik bağlar ise; karpal kemiklerin kendi aralarında yerleşen, yapışma bölgeleri kemikten çok kıkırdak bölgeleri olan, ekstrinsik bağlara nazaran daha az elastik fibril içeren ve stres altında iken avülsiyon tipi yaralanmalara meyilli olan bağlardır. Ekstrinsik karpal bağlar yüzeyel ve derin olmak üzere iki kısımdan oluşur. Yerleşim olarak radyokarpal ve ulnokarpal olarak

B)Pisohamat bağ

Şekil 8 – El Bileği Bağları

ifade edilirler (28,29,30). Yüzeyel ekstrinsik radyokarpal bağların palmar yüzde bulunanları; radiokapitat bağ, uzun radyolunat bağ ve radyoskafoid veya radyoskafokapitat bağdır. Bunlar distal radiusun palmar lateralinden orjin alır

A) Transvers karpal bağ

(29)

2.3.4. El Bileği Tendon ve Kasları

Volar Oluşumlar

Karpal tünelin içinden m.fleksör dijitorum superficialis ve profundus, m.fleksör pollucis longus ve n.medianus geçmektedir. Fleksör retinakulum el bileğinin güçlü bağ yapısıdır. Medialde pisiform kemik ve hamatum çengeline lateralde ise skafoid ve trapezium kemiklerine yapışmaktadır. Bu yapı karpal tünelin ön duvarını oluşturmaktadır. Karpal tünelin dış duvarını skafoid ve trapezium kemikleri, iç duvarını ise pisiform kemik ve hamatum çıkıntısı oluşturmaktadır. Arka duvarı ise karpal kemiklerden oluşmuştur (Şekil

9).

Şekil 9 :El bileği volar oluşumları (A)

Hipotenar kaslar Fleks ör kılıf FCU tendonu Fleks ör kılıflar Tenar kaslar FPL Kılıfı FCR Kılıfı

(30)

El bileği volarindeki bazı yapılar ise karpal tünelin dışından geçmektedir. Bunlar m.fleksör carpi radialis tendonu, m.fleksör carpi ulnaris tendonu, m.palmaris longus tendonu, a.radialis, a.ulnaris, n.ulnaris ve n.medianus’un palmar kutaneal dalıdır (30).

El bileği volarindeki bazı yapılar ise karpal tünelin dışından geçmektedir. Bunlar m. fleksör karpi radialis tendonu, m.fleksör karpi ulnaris tendonu, m.palmaris longus tendonu, a.ulnaris, n.ulnaris ve n. medianusun palmar kutaneal dallarıdır.

Dorsal Oluşumlar

El bileği dorsalindeki tendonlar ekstansör retinakulum altında oluşmuş 6 adet kompartman içinde bulunmaktadır (Şekil 10 ). Ekstansör retinakulum güçlü fibröz bir band şeklinde olup lateralde radius anterior kenarına yapışır. Medialde ise triquetrum ve pisiforme kemiklerine tutunur (31) .

Ekstansör retinakulumdaki fibröz yapılı kompartmanlarda radialden ulnare doğru sırasıyla şu yapılar bulunur:

1.Kompartman: Radius stiloidinin lateralinde yeralır. İçinden m. abduktor pollucis longus ve m.ekstansor pollucis brevis tendonları geçmektedir.

2.Kompartman: Lister tüberkülünün lateralinde yeralır. İçinden m.ekstansor carpi radialis longus ve brevis tendonları geçmektedir.

3.Kompartman: Lister tüberkülünün ulnar tarafında yer alır. İçinden m.ekstansor pollucis longus tendonu geçer. Bu tendon tüberkülü geçtikten sonra 45° radial tarafa döner ve başparmağa uzanır.

4.Kompartman: Distal radioulnar eklem dorsalinde yeralır. İçinden m.ekstansor digitorum communis ve m.ekstansor indicis proprius tendonları geçer.

5.Kompartman: Ulna stiloidinin radialinde yeralır. İçinden eeekstansor digiti minimi tendonu geçer.

6.Kompartman: Ulna stiloidinin ucundaki olukta yer alır. İçinden ekstansor carpi ulnaris tendonu geçer.

(31)

Şekil 10 : El bileğindeki dorsal oluşumlar.

2.3.5. El Bileğindeki Damarsal Yapılar

El bileğinin kan dolaşımı radial arter, ulnar arter, anterior interosseöz arter ve derin palmar arktan sağlanır. Radial arter lateralde .brakioradialis ve medialde m.fleksör carpi radialis arasında seyreder. M.pronator quadratus üzerinden geçerek radial stiloid çevresinde ana arter dorsale yön değiştirir, ayrılan bir dal ulnar arterle anastomoz

(32)

yapmak üzere distale ilerler. Ulnar arter n.

ulnaris medialinde

m.fleksör digitorum

superficialis ve

m.fleksor carpi ulnaris

arasında ilerler

(29,30).

Ekstraosseöz arter

ağı, medialde ve

lateralde longitudinal olarak, ulnar ve radial

arterlere bağlı üç

dorsal ve üç palmar arktan oluşur. Transvers ve longitudinal anastomozlar yanında dorsalden volare anastomozlar da vardır.

Distal radiusun esas beslenmesini anterior interosseöz arter ve radial arter sağlar. Distal radioulnar eklem ve TFCC’nin kanlanmasını sağlayan

damarlar, anterior

interosseoz arter ve ulnar arterden köken alır.

(Şekil 11)

Şekil 11: El bileğinin arteryel topografisi (A-B)

(33)

Dorsal dalı triangüler fibrokartilajın dorsal kenarını, palmar dalı ise palmar tarafta radiusa yakın bölgeyi kanlandırır. Ulnar arter ise styloid çıkıntıyı ve triangüler fibrokartilajın ulnar kenarını besler. Her iki arterde dış kısımlardan girerek merkeze doğru %15’lik kısmı kanlandırır. Bu yüzden orta kısımlar avaskülerdir (29).

2.3.6. El Bileği Sinirleri N.Medianus

El bileğinde orta hatta m.fleksor carpi radialis ve m.fleksor digitorum superficialis kasları arasında ve m.palmaris longus kasının arkasında ilerleyerek karpal tünele girer (Şekil 12).

Motor ve duyasal lifler taşır. Karpal tünele girmedenpalmar kutanöz dalını verir. Elin volar yüzündeki 1., 2. ve 3. parmakların tamamının ve 4. parmağın radial tarafının duysal innervasyonunu sağlar. El dorsalinde ise 2. ve 3. parmakların distaldeki iki falanksı ile 4.

parmağın lateral

yüzünün duyusunu taşır.

Şekil 12 : Median ve unlar sinirin el bilegindeki topografisi

M.abduktor

(34)

m.opponens pollucis ve m.fleksor pollucis brevise motor dallar verir. Ayrıca radial taraftaki iki lumbrikal kası da innerve eder (28,30).

N.Ulnaris

Medial epikondil arkasından geçip önkola girer. M.fleksör carpi ulnaris ve m. fleksör digitorum profundus’un iç yan yarısına dallar verir, önkol 1/3 alt kısımda ramus palmaris ve dorsalis duyu dallarını verir. M.fleksor carpi ulnaris altından guyon kanalına girer.

Guyon kanalı pisiform kemik medialinde olup tavanı pisiformeye yapışan fleksör retinakulum ile çevrilidir. Pisiforme distalinde elin medialine duyu dalları verir. Superficial ve profundal

motor dala ayrılır.

Hipotenar bölge intrinsikleri,

interosseöz kaslar ve

ulnardaki lumbrikal kaslar, tenarda ise m.adduktor pollucis ve m. fleksor pollucis’in derin başına motor dal verir (28,30) (Şekil 13).

Şekil 13 : Radial sinirin el bilegindeki topografisi

N.Radialis

Kolun ön kompartmanında lateral epikondil üstünde m.brakialis’in küçük bir parçasına, m.brakioradialis’e, m.ekstansör karpi radialis

(35)

longus’a dal verir. Fossa cubitiden sonra ramus profundus m.ekstansör karpi radialis brevis ve m.supinatora dal verir. Motor dal ayrıca m.ekstansör karpi ulnaris, m.ekstansör pollucis longus-brevis, m.ekstansör digiti minimi, m.ekstansör digitorum, m.abduktor pollucis longus, m.ekstansör indicis’e motor dallar verir .

Fossa kubiti seviyesinde yüzeyel duyu dalı ayrılır ve dorsal karpal ligament proksimalinde dallanarak el sırtının dış yan parçasındaki deriyi ve dış yandaki üç buçuk parmağın dorsal yüzünü, tırnak yataklarının proksimaline kadar innerve eder (28,30).

(36)

2.4. El Bileğinin Biyomekaniği

Elbileği eklemi dairesel hareket yeteneğine sahip kompleks bir eklemdir. Fleksiyon-ekstansiyon (1400), radial-ulnar deviasyon (60o) ve pronasyon- supinasyon (150o) olmak üzere üç planda çok geniş bir hareket arkı vardır (33).

Normal el bileğinin belirtilen ortalama maksimum hareketleri nötral sıfır metoduna göre şu şekildedir (Şekil 14 - 15);

Şekil 14: El bileği hareketleri a- Dorsal fleksiyon (Ekstansiyon), Volar fleksiyon (Fleksiyon) b- Ulnar deviasyon (Adduksiyon), Radial deviasyon (Abduksiyon)

(37)

Dorsal fleksiyon (Ekstansiyon) : 50°-80°

Volar fleksiyon (Fleksiyon) : 60°-85°

Ulnar deviasyon (Adduksiyon) : 30°-45°

Radial deviasyon (Abduksiyon) : 15°-30°

Pronasyon : 80°-90°

Supinasyon : 80°-90°

El bileği hareket dereceleri ölçüm sırasında humerusun rotasyon hareketini ekarte etmek için dirsek ekleminin 90° fleksiyonda olması gerekmektedir .

El bileğindeki eklemlerin fazlalığı ve hareket açıklığının karmaşıklığı nedeniyle, primer hareket merkezini saptamak oldukça güçtür. Birçok çalışmaya göre el bileği rotasyonunun merkezinin kapitat kemik olduğu saptanmıştır (34). Koronal planda nötral pozisyonda önkolun rotasyon merkezinden çizilen çizgi 3.metakarp bazisinden, kapitat kemikten, lunat kemiğin radialinden ve lunat fossanın

merkezinden geçer. Sagittal planda nötral pozisyonda

kapitatum,lunatum ve radius’ un longitudinal aksları aynı hatta iken skafoid 45o açı yapar.

El bileği temel olarak radiokarpal ve midkarpal eklemlerden oluşmaktadır. Distal radioulnar eklem ise tamamlayıcı eklem rolünü üstlenmiştir. Radiokarpal ve midkarpal eklem hareketleri ile dorsifleksiyon, volar fleksiyon, ulnar deviasyon, radial deviasyon yapılabilmektedir. Ön kolon supinasyon ve pronasyon hareketleri ise proksimal ve distal radioulnar eklemler tarafından sağlanmaktadır.

El bileğinde proksimal ve distal karpal sıralar birbirinden bağımsız ancak birlikte hareket ederler. Abduksiyonda proksimal sıra ulnaya doğru giderken, distal sıra radiusa doğru hareket eder. Fleksiyon ve ekstansiyon hareketi sırasında her iki karpal sıra da aynı yönde ve yaklaşık eşit oranda senkronize olarak hareket ederler.

(38)

Abduksiyon, adduksiyondan daha kısıtlı bir hareket açıklığına sahiptir. Bunun nedeni, radial stiloid çıkıntının ulna stiloidinden daha distalde yer alması ve abdüksiyon sırasında skafoid kemiğin bu çıkıntıya dayanmasıdır. Fleksiyon sırasında radiokarpal eklemdeki hareketin ekstansiyona göre daha fazla oluşunun nedeni de eklemin anterior kenarının posterior kenarı kadar distale uzanmamasıdır (35).

Distal radius eklem yüzünün yük dağılımı hakkında çeşitli çalışmalar vardır.Palmer; normal kişilerde elbileğindeki aksiyel yük dağılımının %80’inin radiokarpal eklem yüzeyinden olduğunu ve ancak %20’lik yük dağılımının unlar eklem yüzü ve trianguler fibrokartilaginöz kompleks üzerinden (TFCC) gerçekleştiğini göstermiştir. Bundan dolayı, Radius’ un 5mm’ den fazla kısalması, yük dağılımını etkileyerek ulnar sıkışmaya ve TFCC’in fonksiyonunun bozulmasına yol açmaktadır (36).

(39)

2.5. El Bileğinin Kinematiği

El bileği dış bir güç ile pasif olarak veya eklemi çaprazlayan tendona ait kasın kasılması ile aktif olarak hareket edebilir (37). Aslında sadece el bileği motor tendonları değil, ekstrinsik parmak fleksör ve ekstansörleri de harekete katılır. Pisiform hariç, proksimal karpal sıraya hiç direkt tendon yapışması yoktur. Bundan dolayı proksimal sıraya ‘intercalated segment’ denilmektedir (38). Bu nedenle kas kontraksiyonu ile oluşan momentler, mutlaka distal karpal sıradan başlayan rotasyonel hareket ile sonuçlanır. Midkarpal eklemi çaprazlayan ligamanların gerginliği kesin bir seviyeye ulaşınca proksimal sıra kemikleri daha sonra harekete başlar (39).

Normal bir el bileğinde distal karpal sıra kemikleri arasında çok az hareket söz konusudur. Bu nedenle distal karpal sıra göreceli olarak sert bir yapıya sahiptir ve tek bir fonksiyonel ünite olarak kabul edilebilir. Distalde kapitatum ve üçüncü metakarp arasında hareket yok denebilecek kadar azdır. Bu da global el bilek hareketinin üçüncü metakarp ya da kapitatum açılarının radius ile olan ilişkileri ölçülerek tespit edilebileceği anlamına gelir (40). Proksimal sıra karpal kemikler radiokarpal eklem seviyesinde radius üzerinde hareket ederler. Ayrıca distal sıra kemiklerinin aksine, her proksimal sıra karpal kemikte birbirlerinden bağımsız olarak spesifik bir yöne doğru hareket etme eğilimi vardır. Bu bağımsız hareket proksimal sıra kemiklerinin spesifik geometrik özelliklerinden ve özel bağ yönelimlerinden kaynaklanmaktadır. DRU eklem seviyesinde de radius ulna başı çevresinde rotasyon hareketi gerçekleştirir. Bu farklı eklemler düzeyindeki hareketlerin bileşkesi sonucu el bileğinde global hareketler olarak radioulnar deviasyon, dorsopalmar ekstansiyon-fleksiyon ve radius üzerinde elin aksiyel rotasyon hareketleri ortaya çıkmaktadır.

(40)

El bileğinin rotasyon için her ne kadar kapitat başından geçen eksen kabul edilse de Kauer için bu kadar basit değildir (41). Çünkü kapitat sferik değildir ve skafoid, lunat, hamat fasetler proksimal-distal sırada değişik eksenlerde yeralabilir. El bileği radial deviasyon yaparken proksimal sıra ulnara kayar, distal sıra ters yönde harekete katılır. Ulnar deviasyonda tersi olur bu kez triquetrohamat sarmal eklemi ulnaya yaklaşır, proksimal sıra radialize olur (42). Triangüler fibrokartilajın ağırlık taşıma fonksiyonu tartışmalıdır .Ulnokarpal eklem yüzeyine gelen kompresif kuvvetlerin bir kısmı triangüler fibrokartilajın merkezi vasıtası ile ulnar kubbeye aktarılır. Aynı kuvvet, özellikle nötral veya negatif varyant el bileklerinde, radius ile ulnayı ayırmaya çalışan kuvvettir. Triangüler fibrokartilaj bu kuvvete karşı koyarak, kompresif kuvvetlerin bir kısmını, periferik bölgelerde gerilme kuvvetlerine çevirir. Bu durum sırasında triangüler fibrokartilaja, m.pronator quadratus ile interosseos membran yardımcı olur. Yükün dağılımı, ulnanın radiusa göreceli uzunluğuna göre (ulnar varyans) değişiklik gösterebilir. Ulna pozitif varyantta (ulna radiusa göre daha uzun) triangüler fibrokartilajın merkezine gelen kompresif kuvvet, ulnar kubbeye belirgin olarak artırılarak iletilir. Palmer ve ark., deneysel olarak yaptıkları çalışmada nötral varyantta statik aksiyel yüklenmenin %80’ inin radiusa bindiğini, %20’ sinin ulna tarafından taşındığını göstermişlerdir. Göreceli ulnar uzunluk, -2 mm den +2.5 mm’ye kadar değiştikçe, ulnanın yük taşıma oranı %5’ den %40’ a çıkmaktadır. Önkol rotasyona uğradığında ve tutma güçleri gözönüne alındığında, tablo çok daha karmaşık bir hal almaktadır.

(41)

3. Radius Distal Uç Kırıkları

3.1. El Bileği Travma Mekanizmaları

Normal reflekslere sahip bir insan düşerken el bileğini pronasyona, kolunu ekstansiyona ve abduksiyona getirir ve açık el üzerine düşer (43). Açık el üzerine düşme neticesinde skafoid kemikte, distal radius ve ulnada, önkol kemiklerinde, suprakondiler ve proksimal humerusta kırıklar oluşabilir (43,44). Oluşabilecek kırık şekli düşmenin hızına, yüklenen zorlanmaya, bileğin pozisyonuna, hastanın yaşına ve kemik kalitesine bağlıdır (43).

Açık el üzerine düşerken oluşan hiperekstansiyon zorlanması çocuklarda radius distal epifiz ayrılması veya yeşil ağaç kırığına, orta ve ileri yaşlarda özellikle menopoz sonrası bayanlarda radius distalinde dorsale açılanma yapan kırığa neden olur (44). Dirsek ekstansiyonda ve bilek supinasyonda zorlanırsa volare açılı radius distal uç kırığı oluşur.

Radius distal uç kırıkları iki şekilde meydana gelir (44).

- Direk travma: Radius distal ucuna direk gelen vurma ve çarpma gibi zorlamalarda olur.

- İndirek travma: Dirseğin gergin ve ekstansiyonda önkol pronasyonda el bilek dorsifleksiyonda iken açık el üstüne düşme anında oluşan kırıklardır.

Radius distal uç kırıkları ile birlikte ulna styloid kırıkları da görülebilir. Villar ve ark 90 Colles kırıklı hastalar üzerinde yaptığı çalışmada %51 oranında ulna styloid kırığına rastlamıştır(45).

Ulna styloid kırıklarının tipi de özellikle DRU eklem bağsal yapısında hasara yol açması bakımından önemlidir. Çünkü TFCC ulna styloide yapışır. Bu yapışma yerindeki kırıklar DRU eklem instabilitesine yol açar (45).

Özel isimlerle bilinen kırıklar Colles kırığı

Radiusun eklem yüzeyinden yaklaşık 2,5cm proksimalinde distal parçanın dorsalde ve dorsal açılanma ile birlikte radial kısalmanın olduğu eklem dışı kırık tipidir (46) (Şekil 16).

(42)

Şekil 16: Colles kırığı

Smith kırığı

Distal radius metafizin volare açılanma gösteren eklem dışı kırığıdır (46) (Şekil 17).

Şekil 17: Smith kırığı

Barton kırığı

El bileği eklem yüzeyine uzanan kırık ile beraber el bileği subluksasyonu gösteren kırık tipidir (Şekil 18). Kırık parça dorsal eklem yüzünü ilgilendiriyorsa Dorsal Barton, volar eklem yüzünü ilgilendiriyorsa Volar Barton kırığı adını alır (46).

(43)

Chauffeur kırığı:

Harold C. Edwards tarafından tanımlanmıştır. Radial stiloidin oblik seyirli eklem içi kırığıdır. Đki şekilde olur: Birincisi radial stilodin proksimale yer değiştirmesi ve skafolunat ayrılma, ikincisi skafoid ve karpal kemiklere bağlı kalan kırık parçası ve el bileğinin ulnare subluksasyonu şeklindedir (Şekil 19).

Şekil 19: Chauffeur (Şoför) kırığı

Lunat yüklenme veya die-punch kırığı

Scheck tarafından isimlendirilmiştir. Radiusun medial eklem yüzeyinin metafiz içine deplase olmuş kırığıdır(46) (Şekil 20).

Şekil 20: Die-punch (lunat yüklenme) kırığı

(44)

3.4. RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

1- Direk Röntgenogram 2- Bilgisayarlı Tomografi

3- Manyetik Rezonans Görüntüleme 4- Sintigrafi

5- Artroskopi

Direk Röntgenogram

Radyolojik inceleme, radius distal uç kırıklarının tanısı, sınıflandırılması, tedavi seçimi ve takibinde gereklidir. Radyografilerin alınmasında el bileğinin ve ön kolun pozisyonu çok önemlidir. Ön-arka röntgen incelemesinde omuz 90° abduksiyonda, dirsek omuz seviyesinde ve 90° fleksiyonda olacak

şekilde avuç içi

röntgen kaseti üzerine yerleştirilir. Bu pozisyon ön kolun nötral supinasyon- pronasyon durumudur. Lateral grafide ise dirsek 90° fleksiyonda röntgen kaseti üzerine el bileği

yan olarak

yerleştirilir.(Şekil 21)

(45)

El bileğinin anatomik varyasyonlarını ortaya koymak için mukayeseli el bileği grafileri alınmalıdır. Standart anteroposterior ve lateral grafiler basit ekstraartiküler kırıkların teşhisinde yeterli iken şüpheli durumlarda hareket grafileri olan maksimum radial ve ulnar deviasyonda çekilmiş ön arka grafiler ve maksimum fleksiyon ve ekstansiyonda çekilmiş lateral grafiler alınabilir. Bu grafiler ile el bileği bölgesindeki kırık ve çıkıkların %90’ ının tanısı konulabilmektedir (47).

PA grafide, radial eklem yüzünün eğimi, radial ve ulnar stiloidin durumu, distal parçadaki deplasman ve parçalanma miktarı, kırık hattının distal radioulnar ve radiokarpal ekleme uzantısı, ulna boyun kırığı ve karpal kemikler değerlendirilir. Ayrıca radial açılanma, radial yükseklik, radial kayma, ulnar varyans ile eklemdeki basamaklaşma miktarı ölçülür.

Lateral grafide; distal radial parçanın dorsale açılanması ve radioulnar subluksasyon değerlendirilir. Oblik grafide ve ulnar deviasyonda PA grafide ise eklem içi ile kırık ilişkisi, karpal kemik hasarı ve karpal kemik instabilitesi değerlendirilebilir.

Bu ölçümlerin hepsinde radiusun uzun ekseni kullanılır. Ön-arka ve yan grafide uzun eksen, radiokarpal eklemin 3 ila 6 cm proksimalindeki Radius diyafizinin orta noktasını birleştiren çizgi olarak tanımlanmaktadır (48).

(46)

32

a)Radial Yükseklik (Radial uzunluk, Alt radio-kübital indeks)

Ön-arka radyografide radial stiloid uç kısmından ve distal ulnar başın eklem yüzünden geçen birbirine paralel iki çizgi arası mesafedir. Normalde 8-18 mm (ortalama 11-12 mm ) arasındadır ( Şekil 22 ve 23 ).

Şekil 22: Radial yükseklik Şekil 23: Radial yüksekliğin Röntgende hesaplanması

b) Radial Açılanma (Radial inklinasyon)

Ön-arka radyografide, radial stiloidin uç kısmıyla distal radioulnar eklemin radial kısmını birleştiren çizgiyle, radiusun uzun eksenine çizilen dik çizgi arasındaki açıdır. Normali 13°-30° (ortalama 22°-23°) arasındadır (şekil 24 ve 25).

(47)

33

Şekil 24: Radial açılanma Şekil 25: Radial açılanmanın

röntgende hesaplanması

c)Dorsal Açılanma (Palmar tilt, Volar tilt, Dorsal inklinasyon)

Lateral grafide radiusun volar ve dorsal uçlarını birleştiren doğru ile radiusun longitudinal aksına çizilen dik çizgi arasındaki açıdır. Normalde 0°-22° (ortalama 11°-12°) arasında ve volare dönüktür. (47) (şekil 26 ve 27).

Şekil 26: Dorsal açılanma Şekil 27: Dorsal açılanmanın röntgende hesaplanması

33

(48)

d) Radial Kayma (Radial şift)

Radius uzun ekseni ile radius stiloidi arasındaki uzaklıktır. Sağlam tarafla fark 1 mm’ den fazla olmamalıdır (şekil 28 ve 29).

Şekil 28: Radial kayma Şekil 29 : Radial kaymanın

e) Ulnar Varyans

Ulna başının eklem yüzeyi ile distal radiusun lunat faseti arasındaki vertikal mesafedir. Normalde sık olarak bu iki yapı aynı seviyede olup mesafe sıfırdır ve bu durum " nötral anatomik varyans " olarak bilinir. Normal bileklerin %10’ unda ise ulna daha ileride olup "pozitif varyans" söz konusudur. Normal değeri 0±2 mm’ dir (şekil 30 ve 31).

(49)

f) Eklem yüzeyinde basamaklaşma

Eklemde basamaklaşmayı gösteren iki metod vardır:

1- Longitidunal aks metodu: Kırık hattının subkondral kenarlarına, iki nokta konur. Radiusun frontal plandaki radyografik görüntüsünde, uzun aksına orta hattan paralel çizgi çizilir. İki subkondral noktadan bu çizgiye dik çizgiler çizilir. İki paralel çizgi arası, dikey mesafe eklem yüzeyinde basamaklaşmayı gösterir. Daha ziyade, düz radyografilerde kullanılır. Normalde 0-2 mm arasında olmalıdır. (Şekil 32-A)

2- Ark metodu: Eklem yüzeyinin geniş olan tarafından dairesel çizgi çizilip diğer fragmanla arasındaki mesafe ölçülür. CT de, dahi iyi değerlendirilir. Her iki metodda gap değerlendirmesi de yapılır. (Şekil 32- B )

(50)

3.3. SINIFLANDIRMA

Radius distal uç kırıkları ile ilgili günümüze kadar oldukça çok sayıda sınıflandırma tanımlanmıştır. Son yıllarda gelişen görüntüleme yöntemleri sayesinde, eklemle ilişkili, deplasman gibi kırığa ait özellikler daha iyi belirlenmeye başlanmış ve sınıflamalar geliştirilmiştir. Bugün için yararlı bir sınıflamanın, kırığın tipini ve ağırlığını belirtmesi yanında tedavi yönteminin seçimi ile sonuçların değerlendirilmesinde de yardımcı olması gerektiği kabul edilmektedir (49).

Radius distal uç kırıkları için tanımlanan sınıflandırmaları aşağıdaki şekilde gruplandırabiliriz;

1-Ayrılma miktarına göre: Gardland ve Werley sınıflaması, Older sınıflaması

2-Deplasmanın derecesi ve radyolojik görünümü: Lidström sınıflaması, Üniversal sınıflama, AO/ ASIF sınıflandırması

3-Eklem tutulumuna göre: Frykman sınıflaması, Melone sınıflaması, Mayo sınıflaması

4-Mekanizmasına göre: Fernandez sınıflaması

Frykman Sınıflandırması

Frykman, radius alt uç kırıklarını, 1967 yılında kırığın intraartiküler ya da ekstraartiküler oluşuna, ulna stiloidinin sağlam kalışı ve kırık oluşu ile inferior - radioulnar ve radiokarpal eklem tutulumuna göre 8 gruba ayırmıştır. Bu sınıflandırmada distal parçadaki kısalık veya parçalanma derecesi belirtilmez (50) (Şekil 33).

(51)

Tip 1: Ekleme uzanım göstermeyen radius

distal uç kırığı Tip 2: Ekleme uzanım

göstermeyen radius distal uç kırığı ve ulna

stiloid kırığı

Tip 3: Radiokarpal eklemi içeren radius distal uç kırığı

Tip 4: Radiokarpal eklemi içeren radius distal uç kırığı ve ulna stiloid kırığı

Tip 5: Radioulnar eklemi içeren radius distal uç kırığı

Tip 6: Radioulnar eklemi içeren radius distal uç kırığı ve ulna stiloid

kırığı

Tip 7: Radiokarpal radioulnar eklemi içeren radius distal uç kırığı

Şekil 33: Frykman sınıflandırması

Tip 8 : Radiokarpal ve radioulnar eklemi içeren radius distal uç kırığı ve ulna stiloid kırığı

(52)

AO Sınıflandırması

AO/ASIF sınıflama sistemi 1986 yılında İnternal Tespit Problemleri Çalışma Derneği (AO) tarafından geliştirilen bir sınıflama sistemidir.Bu sistemde tüm uzun kemikler öncelikle 3 gruba ayrılır (Şekil 34);

Grup A: Ekleme uzanım göstermeyen kırık

Grup B: Basit eklem içi kırık

Grup C: Kompleks kırık

Şekil 34: Radius distal uç kırıklarının AO sınıflandırması göre gruplandırılması

Sınıflandırma kullanılırken önce kırığın eklem içi olup olmadığına bakılır. Bu tip A ve tip B arasındaki ayırıcı farktır. Sonra kırık eklem içi ise, parsiyel veya komplet olup olmadığına bakılır. Bu da tip B ve tip C

arasındaki ayırıcı farktır. Üç grup da kendi içinde, kırığın stabilitesine, impaksiyonuna, parçalı olup olmamasına, redükte edilebilirliğine ve yerine göre 27 farklı alt gruba ayrılır.

(53)

Anderson ve arkadaşları bu sınıflandırmayı, kullanımını pratik hale getirmek için daha basite indirgeyerek üç sınıfa ayırmışlardır (51) (Şekil

35).

(54)

TipA: Eklem dışı kırıklar

TipA-1: Ulna distal uç kırığı, radius sağlam

TipA-2: Radius distal uç basit parçalı olmayan kırık TipA-3: Radius distal uç parçalı kırığı

TipB: Parsiyel eklem içi kırıklar

Tip B-1: Radial stiloid kırığı Tip B-2: Dorsal kenar kırığı

(Dorsal Barton)

Tip B-3: Volar kenar kırığı (Volar Barton)

TipC: Kompleks eklem içi kırıklar

Tip C-1: Basit eklem içi iki parçalı (Colles ve

Smith) kırıkları

Tip C-2: Eklem yüzü basit, metafizi parçalı

eklem içi kırıklar

Tip C-3: Eklem yüzü ve metafizi çok parçalı kırıklar

(55)

3.2. Klinik

Klinik muayenede ağrı, şişlik ve ekimoz ilk göze çarpan bulgulardır. Kırık uçlarının hareketine bağlı krepitasyon ve anormal hareket, ekstremitede deformite, fonksiyon kaybı, lokal kemik hassasiyeti ve büller kırığa özgü bulgulardır (52). Ekimoz 2-3 saatte gelişmeye başlayıp, 2. saatte en yaygın hale gelir. Kırık bülleri ise 3-5. günlerde ortaya çıkar. Kırık uçlarının hareketine bağlı krepitasyon ve anormal hareket kırığa özgü bulgu olmasına rağmen test edilmesi, çıkarabileceği sorunlardan dolayı önerilmez (53).

Hastaların büyük çoğunluğunda Colles’in tarif ettiği çatal sırtı deformitesi görülür. Deplasman derecesi, hastanın yaşına, deri turgoruna, koagülasyon durumuna, şişlik değişikliğine bağlıdır.

Muayene sırasında çok dikkatli nörovasküler muayene yapılmalıdır. Radial arter ve ulnar arter muayene edilmeli, median sinir fonksiyonları gözden geçirilmelidir. Bu kırıklardan sonra %15’e varan oranlarda karpal tünel sendromu bulgularının ortaya çıkabileceği bildirilmektedir. Ekstansör ve fleksör tendonlar titizlikle değerlendirilmelidir. Özellikle ekstansör pollucis longus en sık yaralanan tendon olup başparmak ekstansiyonu mutlaka kontrol edilmelidir (54).

Hastalarda el eklemleri, dirsek ve omuz eklemleri de değerlendirilerek fonksiyonları saptanmalıdır. Dikkatle değerlendirilmesi gereken önemli bir hareket önkol rotasyonudur .Rotasyon hareketi aracılığı ile DRU eklem fonksiyonları redüksiyon öncesi ve redüksiyon sonrası mutlaka kontrol edilmelidir.

Distal radius kırığı oluşturan yüksek enerjili travma birçok önemli

yumuşak dokularda da hasara yol açabileceği için bu tip

yaralanmaların tespiti artroskopik değerlendirmeyi gerektirebilir. Distal radius kırığı olan vakaların yaklaşık %70’inde SL ve diğer interkarpal ligamentlere yırtık bildirilmektedir. Yapılan artroskopik değerlendirmelerde TFCC yırtığının sıklıkla distal radius kırıklarına eşlik ettiği tespit edilmiştir (54).

(56)

3.5. TEDAVİ

Distal radius kırıklarının tedavi planlamasında temel olarak klinik ve radyolojik verilerle beraber kişisel faktörler gözönünde bulundurulmalıdır. Fizik muayene bulguları ve çekilen radyografilerdeki kırığın durumunun yanı sıra hastanın yaşı, fiziksel ve bilişsel durumu, mesleği, kemik kalitesi, eşlik eden diğer patolojiler, travmanın şekli ve şiddeti, kırığın açık ya da kapalı kırık oluşu gibi faktörler de tedavi planlanmasında oldukça önemlidir (55).

Distal radius kırığı ile başvuran hastanın öncelikle anamnezi alınmalı, fizik muayene yapılmalıdır. Eşlik eden organ yaralanması ya da birden fazla kırıkları olan hastalar ile, terminal dönemde sistemik hastalığı olan hastalarda mümkün olan en basit tedavi şekli uygulanmalıdır. Genç ve aktif hastalarda iyi sonuç elde etmek için, cerrahi tedavi ön planda düşünülebilir (56). Bu hasta grubunda amaç, distal radiusun şeklinin ve eklem yüzeyindeki deplasmanın anatomik olarak düzeltilmesi olmalıdır. Temel prensip, kırık parçalarının en uygun şekilde redüksiyonu ve bu redüksiyonun tespit edilmesidir (56).

Yapılan laboratuar çalışmaları distal radioulnar eklem üzerine en fazla etkisi olan komponentin radial kısalma olduğu şeklindedir. Dorsal angulasyonun artması durumunda el bileğinin palmar yüze yakın geçen yük transfer ekseninin dorsale kaydığı gözlenir ve bu da radiokarpal eklemde artroza neden olur. Eklem yüzeyinde 2 mm'den fazla basamaklanma olması, 5 mm'den fazla radial kısalma olması ve 20 dereceden fazla dorsal angulasyon olması durumunda artroz kaçınılmaz bir sonuçtur. Sonuç olarak radyolojik kabul edilebilir sınırları aşağıdaki gibi gösterebiliriz (56):

a)Radial kısalık sağlam tarafa oranla 5 mm veya daha az olması b)Radial inklinasyon AP filmde 15 derece veya daha fazla olması c)Radial tilt lateral filmde 15 derece dorsal veya 20 derece

volare doğru olması