R.T 19 /E KDAY İNŞAAT İŞÇİSİ

Preop Preop

Intraop Skopi Intraop Skopi

OLGU 37 – S.Ş. 28 / E AİTK DOKTOR

Preop Preop

Preop Bt Preop Bt

Intraop Skopı Intraop Skopı

Olgu 39 – S.U. 48 / E Aitk İnşaat İşçisi

Preop Preop

Preop Preop

Intraop Skopi Intraop Skopi

6. TARTIŞMA

Günümüz toplumlarında sosyal refahın artmasıyla yaş ortalamasının artması beraberinde insan gücüne olan ihtiyacın artması, spor faaliyetlerinin artması, motorlu taşıt sayısının artması hala ateşli silah kullanımının yaygın olması gibi sebeplerden dolayı radius distal uç kırığı insidansı da artmaktadır (77). Genç ve aktif insanların el bileğini ilgilendiren faaliyetlerde daha sık bulunması nedeniyle bunlarda radius distal uç kırığı görülme sıklığı daha yüksektir.

Knirk ve ark. nın (74) çalışmasındaki olguların %58’inde, Cooney ve ark. (78) çalışmasındaki olguların %83’ünde radius distal uç kırığı, ekstremitenin baskın tarafındadır . Travma esnasında hasta kendini korumak için refleks olarak baskın olan ekstremitesini kullanarak öncellemesi bunun nedeni olabilir.

Bizim çalışmamızda baskın ekstremitede görülme oranı %52 olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda tespit edilen oran literatürlerle benzerlik göstermektedir.

Radius distal uç kırıklarının genellikle açık el üzerine düşme sonucu görüldüğü bildirilmiştir (79). Knirk ve Jupiter’ın 43 olguluk vaka serisinde ise, kırık oluşma nedeninin 27 hastada (%62.8) düşme, 15 hastada (%34.9) trafik kazası, 1 hastada (%2.3) ise iş kazası olduğu bildirilmiştir (74).

Bizim çalışmamızda, hastaların kırıklarının 14 (%34.1 ) hastada yüksekten düşme, 8 (%19.5) hastada araç içi trafik kazası, 6 (%14.6) hastada ateşli silah yaralanması, 4 (%9.8) hastada basit düşme , 2 (%4.9) hastada motorsiklet kazası, 2 (%4.9) hastada merdivenden düşme, 1 (%2.4) hastada kesici – delici alet yaralanması,1 (%2.4) hastada bisiklet kazası, 1 (%2.4) hastada göçük altında kalma ve 1 (%2.4) hastada inek tepmesi sonucudur. Çalışmamızdan çıkan oluş nedeni oranları literatürle benzerlik göstermemektedir. Bu farklılığın nedeni sosyo – ekonomik şartların kötü olması nedeniyle inşaat işçiliğinin yaygın olması ve ateşli silah kullanımının yaygın olmasıdır.

Radius alt uç kırıkları ile ilgili, farklı yazarlarca tanımlanan birçok sınıflandırma mevcut olmasına rağmen, üzerinde fikir birliğine varılmış, bir sınıflandırma şekli belirtilmemiştir. Frykman ve AO Sınıflandırma sistemleri, yayınlarda sık olarak kullanılmaktadır (80,81,82,83) .

AO/ASİF sınıflandırması ise, bir çok ülkede kullanılan en detaylı sınıflama olup kırıkları, eklem dışı, eklem içi ve kompleks olarak gruplara ayırmış, parçalanma miktarı ve seviyesine göre de alt gruplar oluşturulmuştur.

Frykman, distal parçadaki kısalık ve dorsal parçalanmayı, ilk deplasman yönü ve büyüklüğünü içermeyen, eklem içi kırıkları III–VIII. sınıflar arasında değerlendiren bir sınıflandırma sistemidir (84).

Bizim çalışmamızda, kırıkların değerlendirilmesinde, detaylı bir sınıflandırma sistemi olan Frykman ve AO sınıflaması kullanılmıştır. Frykman sınıflandırması’na göre; 12 kırık tip 8 (%29.3) , 8 kırık tip 4 (%19.5) , 7 kırık tip 2 (%17.1) , 5 kırık tip 7 (%12.2), 5 kırık tip 1 (%12.2), 3 kırık tip 3 (%7.3) ve 1 kırık tip 5 (%2.4) olarak değerlendirildi.

Frykman sınıflandırması açısında, beraberinde ulna kırığı olması ve radyokarpal eklem tutulumunu malunion ve karpal dizilim bozukluğu sıklıkları açısından daha fazla bulmuşlar. Çalışmada instabilite için matematiksel formüller ortaya koyan Mackenney, instabilite için ilk başvurudaki kırığın açılanması, hastanın yaşı, parçalılık derecesi ve ulnar varyansı öngörüsel olarak önemli bulmuştur (85).

Bizim çalışmamızda AO sınıflandırmasına göre hastalardan 19 kırık C (%46.3) , 13 kırık B (%31.7) ve 9 kırık A (%22.0) değerlendirildi. İlk başvuruda instabil kabul edilen veya sonradan dizilim kaybı tespit edilen tüm hastalar, çalışmaya alındılar. AO sınıflandırmasındaki eklem içine uzanmayan A tipi kırıklar da instabil olabilirler.

Mackenney ve arkadaşlarının (85) instabilite öngörüsü (prediction) konusunda yaptıkları çalışmada, minimal deplase kırıklarda, özellikle metafizel parçalanması olan A3.2 and C3.2 tipi kırıklarda erken instabilite sıklığında yükseklik saptamışlar. Aynı şekilde, diyafizle kırığın distali arasında devamlılığı olmayan minimal deplase kırıklarda, malunion ve

karpal dizilim bozukluğu sıklıkları, A ve C tipi kırıklarda daha fazla tespit etmişler.

Bir kırıklı hasta acil polikliniğe geldiğinde, genel uygulama, kapalı redüksiyon ve alçılamanın ardından 7-14 gün arasında takip edip erken instabilite teşhisi koymaktır. Bunun yerine, ilk başvuruda instabilite kriterleri ile kırık değerlendirilirse, alçıdaki dizilim kaybını beklemeden cerrahi tedavi planlanabilecektir (85).

Jenkins ve arkadaşları, ilk başvurudaki açılanmanın kaynama sonrası açı ile ilgili olduğunu ve dorsal parçalanma olmamasının maluniona karşı koruyucu olduğu sonucuna varmışlardır (86).

İnstabilite kavramı konusunda, otörler arasında fikir birliği yoktur. Hove ve arkadaşları, 645 konservatif tedavi edilen hastayı takip etmişler ve malunion açısından, ilk başvuruda dorsal angülasyon olması, radial uzunluk kaybı ve hasta yaşını anlamlı bulmuşlardır (87).

Kimi otörler kendilerine ait instabilite kriterlerini yayınlamışlardır. Cooney ve arkadaşlarının primer instabilite kriterleri, başlangıçtaki dorsal açılanmanın 200’ den fazla olması, dorsal kortikal parçalanma veya defekt varlığı, radial kısalığın 10 mm’ den fazla olması, eklem içi kırık olması, metafizer parçalanma olmasıdır. Sekonder instabilite kriteri ise, kapalı redüksiyon ve alçılamadan sonra dorsal açılanmanın 50’ den radial kısalığın 5 mm’ den fazla olmasıdır (78) .

Bir başka kabul gören instabilite kriterleri de, Lafontaine ve arkadaşları tarafından yayınlamıştır (88):

1- Yaşın 60’ın üstünde olması

2- İlk başvuruda dorsal açılanmanın 200’nin üstünde olması 3- Dorsal kortekste çok parçalılık

4- Radyokarpal eklem uzanımlı kırık 5- Ulna kırığının eşlik etmesi

Bizim çalışmamızda, Lafontaine kriterlerinden en az iki tanesini taşıyan hastaları cerrahi için hazırladık. Böylece instabil kırıklar için erken cerrahi endikasyon kondu ve ameliyat öncesi geçen ortalama süre azaltıldı. Bizim çalışmamızda ameliyat öncesi ortalama süre 6 gündür. Bu süre

ateşli silah yaralanması ve yüksekten düşme gibi nedenlerden dolayı açık kırık gelişen ve plak öncesi eksternal fixtator konan hastaların yara yerinin operasyona uygun hale gelmesi için beklenen zaman nedeniyle uzun olup literatürlerdeki çalışmalara uygundur. Aynı zamanda, bu kriterler, eklem dışı olan A tipi kırıkların cerrahi endikasyon alabileceğinin de göstergesidir.

Bizim çalışmamızdaki olgulardan 9 kırık (%22) A2 ve A3 tipi kırıklardır. Kırıklı hasta ilk olarak acil polilinikte görüldüğünde, sınıflandırma ve instabilite değerlendirmesi yaptıktan sonra redüksiyon yapılmalıdır. Radius distal uç kırığında kabul edilebilir bir redüksiyon için gerekli kriterler halen netlik kazanmamıştır.

Anatomik restorasyon kriterlerinde tam uzlaşma olmasa da, genel kabul gören ortalama değerler sırasıyla aşağıdaki şekilde özetlenebilir: Dorsal açılanma 10o nin, volar açılanma 20o nin, eklem içi basamaklaşma 1 mm’nin altında olmalı; radial kısalık 3 mm’den fazla olmamalı; radial inklinasyon açısı 5o den fazla azalmamalı, 15o nin altına inmemelidir. (89)

Gartland ve Werley, iyi fonksiyonel sonuçların elde edilebilmesi için distal radius kırıklarının dört komponentinin düzeltilmesi gerektiğini ortaya koymuşlardır: (90) Radial kısalık, radial inklinasyon, dorsal tilt ve distal radyoulnar eklem uyumsuzluğu (ulnar varyans).

Hangi yöntem seçilirse seçilsin amaç,bozulmuş olan anatomiyi düzeltmeye yönelik olmalıdır. Bizim çalışmamızda genel olarak bu kriterler kullanıldı. Chung ve arkadaşları için, >10° dorsal angülasyon, <15° radial inklinasyon, <10 mm radial yükseklik, 2mm’den fazla eklemde basamaklanma cerrahi endikasyon kiterleri olurken; ilk önce mutlaka alçılı tedavi deneyen Arora için 150’den fazla dorsal angulasyon, dorsal metafizyel parçalanma, 2mm’den fazla radiusda kısalma, 1mm’den fazla eklemde basamaklanma, olmuştur (82).

Son yıllarda yapılan klinik ve laboratuar çalışmalarda, araştırıcılar uzun dönem sonuçları belirlemede, bu faktörlerden hangisinin daha önemli olduğunu ortaya koymaya çalışmışlardır. Bu çalışmalarda, radial kısalığın, radyokarpal temas alanını ve basıncı artırdığı ve triangüler fibrokartilaj

komplekste de olumsuz değişikliklere yol açtığı vede el bilek kinemetiklerinde en fazla bozulmaya yol açan faktör olduğu görülmüştür (91).

Azalmış radial inklinasyonun, orta derecede değişikliklere yol açarken; artmış dorsal tilt, temas basınçlarının dorsoulnara migrasyonuna yol açmış, dorsal interkalar segment instabilitesi belirgin hale gelmiş ve el bilek hareketleri kısıtlanmıştır. Ayrıca radial yükseklik, inklinasyon ve dorsal açılanmadaki değişiklikler, pronasyon ve supinasyon esnasında rotasyon merkezinde kaymaya da sebep olur. Rezidüel deformitenin distal radioulnar eklemi etkileyerek bazı olgularda persistan ağrı ve önkol rotasyonlarının kaybına yol açtığı anlaşılmıştır (91,92).

Bizim çalışmaya aldığımız hastaların radial yükseklikleri, sağlam el bileği ile eşitlenmiş olmakla birlikte, dorsal tilt de normal sınırlara gelmiştir.

Bunun haricinde, eklemde 1 mm.’nin üstünde basamaklanma kalması prognostik açıdan artritik değişiklikler yapabildiği otörler tarafından bildirilmiştir. (93)

Catalano ve arkadaşları, eklemde uyumsuzluk üzerine yoğunlaşmış ve eklemin mutlaka anatomik redüksiyonunun yapılması; gerekirse bilgisayarlı tomografi ile kontrol edilmesi gerektiğini, uzun dönemde basamaklanmanın artrozla sonuçlanacağını bildirmişlerdir. (94)

Bizim çalışmamızda ameliyat öncesi, hastalarımızın 17’unda eklem içi 1mm’nin üzerinde basamaklanma varken, ameliyat sonrasında 4 hastada 1mm, 1 hastada 2mm basamaklanma tespit edildi.

Bizim çalışmamızda radyoulnar instabilitesi olan 3 hastaya müdahale yapılırken, ulna stiloid kırığı olan hiçbir hastaya stiloid için osteosentez yapılmadı. Literatürlerde yapılan çalışmalar sonucu genel kanı, ulna stiloidinin kaynayıp kaynamamasının uzun dönem fonksiyonel sonuçlar üzerine etkisiz olduğudur.

Bizim hastalarımızın uzun dönem sonuçlarında, hiçbir hastada ulnar taraf ağrısı tespit etmedik.

Tedavi yöntemlerinin seçiminde kırık tipi kadar, hastanın yaşı, yaşam tarzı, ek sağlık sorunları, tedaviye uyumu, fiziksel ve mental kapasitesi gibi faktörler de gözönüne alınmalıdır. (93,78)

Bir zamanlar colles kırıklı hastalara direk konservatif tedavi uygulanırken, potansiyel morbidite açısından kemik ve yumuşak doku yaralanmalarının daha iyi anlaşılmasıyla bu tutum artık değişmiştir. Distal radiusda eklemin anatomik uyumunu sağlamak, kritik öneme sahiptir.

Radius distal uç kırıklarının büyük çoğunluğu konservatif olarak tedavi edilebilmekle birlikte; özellikle gençlerde görülen ve yüksek enerjili travmalarla oluşan kompleks tip instabil kırıkların konservatif yöntemlerle tedavisinde kırığın dizilimi sağlansa bile kırık iyileşinceye kadar, bu dizilimin sürdürülebilmesi genellikle mümkün olmamaktadır. (95) Deplase olmayan ve eklem dışı kırıklarda, kapalı redüksiyon ve alçılama ile başarılı sonuçlar alınabilir. Bu koşullarda olmayan instabil kırıklarda, alçılı tedavi kötü kaynama ile sonuçlanabilmektedir. Literatür incelendiğinde intraartiküler kırıklarda kapalı redüksiyon ve alçılı tespit yapılan olguların başarısının oldukça düşük olduğu görülmektedir.

İnstabil kırıklarda konservatif tedavi ile kötü sonuç alınan olguların oranı, Kongsholm ve Olerud’un çalışmasında %88, Kapoor ve ark. çalışmasında %57 olarak verilmektedir. (96)

Altissimi, konservatif tedavi uyguladığı 217 hastaların uzun dönem sonuçlarında; radyolojik olarak radial açılanma, dorsal açılanma ve radial yükseklikliğin normal değerler dışında olduğu ve hastalarda kavrama gücünde kayıp, ağrı ve nöropatiler gözlendiğini tespit etmiş ve radius distal uç kırıklarında konservatif tedavinin tek seçenek olmaması gerektiğini bildirmiştir. (97)

Literatürde, instabil kırıkların tedavisinde dönemsel olarak farklılıklar gösteren çeşitli cerrahi girişim yöntemleri ve tespit materyalleri tanımlanmıştır. Cerrahi tedavi alternatifleri arasında, kapalı redüksiyon sonrasında perkütan çivileme veya eksternal fiksatör uygulaması, sınırlı açık veya açık redüksiyon sonrasında çivileme, açık redüksiyon plak vida ile

tespit, ve bu girişimlere ek olarak greftleme, artroskopi destekli redüksiyon ve stabilizasyon sayılabilir. (77)

İlk uygulanan cerrahi tedaviler, kapalı redüksiyon sonrasında perkütan çivileme iken, plak ve vidayla tespit ilk olarak 1960 yılında Heim ve Pfeiffer tarafından dorsal kırıklar için uygulanmıştır (3.5 mm'lik T plak). (98)

Yine 1984'de, Letsch ve ark. 3.5 mm'lik T plakla dorsal ve volar girişimlerle tedavi ettikleri 124 olgunun değerlendirmesini yapmışlardır. Bu implantların osteoporotik ve geniş defektli kırıklarda ikincil dizilim kayıplarına yol açtığı için tespit aracı olarak uygun olmadığı sonucuna ulaşmışlardır. (61)

Daha sonra Lauber ve Pfeiffer 1984'de tedavi ettikleri 117 distal radius kırıklı olgu sonuçlarını yayınlamışlar. Yayınlarında %12 olguda dizilim kaybı, %50 olguda kalıcı eklem içi basamaklanma veya açılma ve yaklaşık 2/3 olguda da eklem dışı anatominin restore edilemediğini ifade etmişler ve klinik olarak da, olguların %60'ında kalıcı eklem ağrısı görüldüğünü bildirmişlerdir. (99)

İnternal fiksasyon konusundaki çalışmalar devam ederken eksternal fiksasyon konusu gündeme gelmiştir. Bu dönemlerde, pinlerin tek başına veya alçıyla beraber kullanımından öte, eksternal fiksasyon, instabil radius alt uç kırılarının tedavisinde büyük bir gelişme olarak kaydedilmiştir.

Eksternal fiksasyon, ligamentotaksis sağlayarak kırık fragmanlarını indirek olarak kontrol etme esasına dayanır. Önkoldan metakarplara kadar immobilizasyon sağlar, fakat eklem içi fragmanların direk kontrolü ve dizilimin sağlanması mümkün değildir. Bu yöntemde, ek Kirschner telleri ve greftleme sıklıkla kullanılır. Eksternal fiksasyonda sık rastlanan komplikasyonlar arasında, digital ekstansörlerin sıkılığı, el bileği eklem kapsülünde sertlik, osteopeni, duysal radial sinir problemleri, malunion, nonunion, çivi dibi enfeksiyonu, bölgesel ağrı sendromu sayılabilir. Ek olarak, fiksasyon süresi boyunca, distraksiyon oranında son el bileği harket açıklığı, ağrı, kavrama gücü ve takip skorları ters olarak etkilenir. (100)

Bu olumsuzluklara rağmen, eksternal fiksasyonun kapalı redüksiyon ve alçılamaya üstünlüğü birçok çalışmada gösterilmiştir. (100, 101) Fakat, daha sonraki yıllarda komplikasyonların fazlalığını bildiren makale yayınlanmıştır. (102) Bu komplikasyonlar içinde, yine çivi yolu enfeksiyonu, radial ve median sinir nöropatiler, dizilim kaybı, sekonder çökme, kompleks bölgesel ağrı sendromu, parmaklarda ve el bileğinde sertlik sayılabilir.

Hutchinson ve arkadaşları eksternal fiksasyon ve pinlemeyi alçılama teknikleriyle karşılaştırmış; klinik sonuçlarını benzer bulmuşlardır. (103) Bu çalışmada, uzun dönemde radial uzunluğun eksternal fiksasyon grubunda daha iyi olduğu saptanmış, fakat radial nörit ve çivi yolu enfeksiyonu gibi birçok minör komplikasyonu beraberinde getirdiğini ve toplamda %45 komplikasyon oranı olduğunu; bunun yanı sıra daha pahalı olduğunu bildirmişlerdir.

Zamanla içinde eksternal fiksasyondan öte, internal fiksasyon açısından da gelişmeler biribirini takip etmiş, ve doksanlı yıllardan sonra hız kazanmıştır. Dorsalden destek plağı uygulaması, eklem dizilimini sağlamak ve stabiliteyi artırmak adına daha iyi bir yöntem olarak lanse edilmiştir. Çünkü, çoğu radius kırığı dorsale açılanma eğilimindedir ve bu teknik, buttress (destek) efektine dayanmaktadır. (104) Bununla birlikte, özellikle dorsal konvansiyonel plak uygulamalarında tendinit ve rüptür gibi ciddi ekstansör tendon problemleri, implant gevşemesi, kırık fragmanların tespitindeki güçlükler, dizilim kaybı, anatominin restorasyonundaki güçlükler gibi sorunlarla sık sık karşılaşılmaktadır. Dorsal plaklama, ekstansör tendonların normal tendon kemik ilişkisini bozmakta ve sürtünmeye maruz bırakmaktadır. Destek plaklamanın erken sonuçları arasında, yapışıklıklar, tenosinovitler, kimilerinde %50’ye ulaşan tendon rüptürleri mevcuttur. (104)

Karşılaşılan problemler özellikle distal radius kırık tedavisiyle ilgilenen el cerrahlarını yeni arayışlar içine itmiş ve 1990'lı yıllarda AO El Grubu tarafından dorsal kırıklar için bir Grek harfi olan π 'ye benzediği için Pi

plak adı altında bir plak geliştirilmiş ve birçok araştırmacı tarafından kullanılmıştır. (105,106)

AO el grubu, radius distal volar yüzündeki eğime uygun anatomik eğimli vida başlarının ve deliklerinin yivli olduğu bir plak tasarlamış ve kullanıma sunmuştur. Bu plakların distalindeki deliklere, yivli ve yivsiz vidaların plağa sabit bir açıyla tespiti ile kilitli vida sistemi denilen yeni bir görüş geliştirilmiştir. Kilitli plaklarda yerleştirilen vidanın plağa sabit olarak kilitlenmesiyle kuvvet aktarımı, kemiğe sıkıca dayanması gerekmeyen plak üzerinden gerçekleşmektedir; bu sayede vidalar tek korteks de yerleştirilebilmektedir.Konvansiyonel plak ise vida sisteminde, plak kemiğe sıkıca dayanır ve bu friksiyon sayesinde kuvvet aktarımı kemiğin korteksi üzerinden olur. Kilitli plaklarda konvansiyonel plaklara oranla daha stabil bir fiksasyon sağlanabilmektedir. (107,108) AO prensiplerine göre de, eklem içi kırıklarda zaten rijit fiksasyon ve anatomik redüksiyon önerilmektedir. (107)

Gerek dorsal olarak uygulanan Pi plağa gerekse de volarden kullanılan distal radius plağına, hem anatomik eğimler verilip hem de düşük yüzey profilli metaller kullanılarak yumuşak doku problemlerinden kaçınılması amaçlanmıştır.

Kilitli plakların radius distalinde kullanılmaya başlanmasıyla, stabil rijit bir fiksasyon amaçlanmış; ikincil redüksiyon kayıplarının önüne geçilmeye çalışılmıştır.

Pi plağın ilk klinik sonuçları, 1997'de yayınlanmış ve ekstansör tendon problemleri sebebiyle %23 olguda plak ve vidaların çıkarılma zorunluluğu ortaya çıkmıştır. (106)

Takibinde Pi plak için ekstansör pollisis longus (EPL) tendon rüptürü, tendinit ve radial arter anevrizması gibi oldukça ciddi komplikasyonların görülmesi sonucunda bu plaklar popülaritesini yitirmiştir. Her ne kadar bu plaklardan istenen sonuçlar alınmasada bu plaklar, kendinden sonra gelecek plaklara ilham kaynağı olacak anatomik tasarım, düşük yüzey profili, kilitlenebilir yivli ve yivsiz vidalar gibi yeni gelişmeler sunmuştur. Bu amaçla değişik gruplar tarafından yüzey profili düşük

anatomik plaklar tasarlanmıştır. Materyel özelliği olarak da, paslanmaz çelikten başka titanyum alaşımları da kullanılmıştır. (89)

2000’li yıllardan sonra, yeni uygulama alanı bulan ve yaygın olarak kabul gören bu tekniklerden birisi Rikli ve Regazzoni'nin distal radius kırıklarında ikili plak uygulamasını içeren "Üç Kolon Modeli" dir. (54,56) Rikli ve Regazzoni'ye göre, dorsale deplase olmuş bir kırık sadece sagittal planda dorsale kaymanın yanında transvers planda da supinasyona uğrar. Bu sebeple ileri sürülen kolon teorisine göre dorsalden plak ve vida ile tespitin yanında radial taraftan da tespit yapılmalıdır. Fragmana yönelik bu yaklaşıma, fragman spesifik fiksasyon adı verilmiştir. (109)

2002’de yayınlanan Pechlaner’ın biyomekanik kadavra çalışması, Rikli’yi doğrular niteliktedir. Pechlaner, radius distaline ekstansiyon yüklenmesi gerçekleştirmiş, sırasıyla dorsal metafizer korteksin kırılma aşamalarını kaydetmiştir. Bu çalışmada en çarpıcı sonuç, bu yüklenme sırasında skafoidin hiperekstensiyona gelerek yükten kurtuluşu ve yükün lunatum üzerinden aktarılması olmuştur. Daha önceki çalışmalarda, radioskafoid temasın daha fazla olduğu ve stabilitede daha fazla rol oynadığı, bu nedenle yaralanmaların radioskafoid eklem üzerinden gerçekleştiği düşünülüyordu. Bu çalışma sonrasında ise radiolunat eklemin temasının daha fazla olduğu ve yükün çoğunun buradan karşılandığı bulunmuş oldu (110).

Buradan hareketle, distal radiusun temel olarak 3 kolona ayrıldığı gösterilmiş oldu. Buna göre, lateral (radial) kolonun fonksiyonu, el için kemiksel bir destek ve intrakapsüler bağlar için yapışma noktasıdır. İntermedian kolonun fonksiyonu, yük transferi ve dağıtılmasıdır. Medial (ulnar) kolon ise, önkol ve el bileğinin rotasyonel aksı olarak görev yapmakta ve sekonder yük dağıtımında rol oynamaktadır. (53)

Plaklarla yapılan kadavra çalışmalarında, stabil olmayan distal radius kırık modelinde fragman spesifik tespit yönteminin 3.5 mm klasik T plak ve Pi plağa göre dayanıklılık (stiffness) açısından daha üstün olduğu bildirilmiştir. (108)

Kadavra çalışmasında, eklem içi 3 ve 4 parçalı kırıkların eksternal fiksasyon ve K-telleri ile sabitlendiği grup ile "fragman spesifik fiksasyon" olarak adlandırılan ve düşük profilli implantlar kullanılarak tespit edildiği el bilekleri yüklenme altında karşılaştırıldığında, 3 parçalı kırıklarda her iki grupta benzer stabilite değerlerine ulaşılsa da, 4 parçalı kırıklarda "fragman spesifik fiksasyonun" daha üstün olduğu gösterilmiştir. (111)

Tekniğin tam anatomik düzeltmeye izin vermesi, düşük yüzey profilli plaklar sayesinde tendon problemlerinden uzaklaşılması, fragmanların kolayca tespiti amaçlanmıştır. (111)

Değişik firmalar tarafından çok sayıda düşük yüzey profilli plak tasarlanmıştır. Forte plağı (Zimmer®, Warsaw) (Brown CJH, Carter PR: Use of FORTE plate) ilgili klinik sonuçlar 1998'de Carter ve ark. Tarafından yayınlanmıştır. Çok merkezli bu çalışmada 71 hastanın stabil olmayan 73 distal dorsal radius kırığı bu yöntemle tedavi edilmiş ve en az bir yıllık takibi olan olguların değerlendirilmesinde, %95 olguda iyi ve mükemmel sonuç elde edilmiştir. Buna karşın, 5 olguda plak ve vidaların teknik sebepler ve 8 olguda da ekstansör tendon problemleri sebebiyle çıkarılması gerekmiştir.

Finsen ve ark., 25 hastanın ortalama 19 aylık izleminde ekstansör tendona ait sorunlar önemli oranda karşılaşılmasa da, 20 hastada (%80) sonradan volar açılanma geliştiği ve bu açılanmanın 9 hastada 10º'den fazla olduğunu bildirmişler ve bu plak kullanıldığında gelişebilecek volar açılanmaya dikkat edilmesi gerektiğini bildirmişlerdir. (66)

Düşük yüzey profilli özel dorsal plaklama sistemleri, plak dizayn ve materyal özelliklerindeki değişikliklere rağmen, ekstansör tendon irritasyonu ve kopma sık olarak plak çıkarılmasına neden olmuştur.

Volara deplase kırıklarda, geleneksel olarak stabil internal fiksasyon uygulanmaktaydı. Çoğu cerrah, sık ekstansör komplikasyon yarattığından dolayı, dorsal plakların kullanımına ihtiyatla yaklaştılar.