Direk Röntgenogram
4- GEREÇ VE YÖNTEM
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastaneleri Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinimzde , 2006- 2013 yılları arasında radius
alt uç kırığı tanısı ile volar yerleşimli kilitli plak uygulanan ve karşı taraf
el bileğinde başka yaralanması olmayan, en az 13 ay takipli erişkin 41 hasta retrospektif olarak bu çalışmaya alındı. 9 (%22)’u kadın, 32 (%78)’si erkek olan hastaların ortalama yaşı 37 (dağılım, 19- 72) idi.
Acil servise ve poliklinige radius distal uç kırığı ile başvuran hastaların öncelikle anamnezleri alındı. Fizik muayeneleri yapılan hastalara rutin olarak el bileği ön arka ve yan grafileri çekildi. Ek patolojisi olan hastalara patolojilerine yönelik tetkikleri istenerek hayati tehlike arzeden ek patolojiler kontrol altına alındı.
Distal radius kırıklarının extremite tarafı belirlenerek dominant taraf olup olmadığı tespit edildi.Hastaların kırık oluş şekilleri saptanarak yüksek enerji ile oluşmuş kırık şekilleri diğer kırıklara kıyasla değerlendirildi. Çalışmaya dahil 41 hastanın kırıkların değerlendirmesinde Frykman ve AO sınıflandırma sistemleri kullanıldı. Açık kırıklar Gustillo-Anderson sınıflandırmasına göre değerlendirilerek voler kilitli plak konulmadan önce ön tetkik ve tedavi şekilleri incelendi.
Açık yarası olan ve redüksiyona uygun olmayan hastalar hariç tüm hastaların distal Radius kırıklarına kapalı redüksiyon ve sirküler alçı ile tespit uygulanarak kontrol grafiler çekildi. Redüksiyon öncesi ve sonrası grafilerde radial yükseklik, radial inklinasyon, palmar eğim ve artiküler uyumsuzluk değerlendirildi. La fontaine ve arkadaşlarının belirlediği stabilite kriterleri gözönüne alınarak 20°’yi aşan volar/ 10°’yi aşan dorsal açılanma, 15° altına düşen radial inklinasyon açısı, radius yüksekliğinde 10 mm’den fazla kayıp, 2 mm’ den fazla eklem içi basamaklanma, eşlik eden ulna kırığı, radius dorsal korteksinde aşırı parçalanma olan ve alçılı tedavideyken redüksiyon kaybı yaşayan hastalara cerrahi endikasyon kararı verildi. (74)
Ayrıca, hastaların yaşı, mesleği, hobileri ve eşlik eden lezyonlar tedavi seçimimizi etkileyen diğer önemli faktörlerdi. İnstabil veya ekleme uzanımlı
bu kırıklarda, anatominin yeniden düzenlenebilmesi ve kırığın tespiti için açık redüksiyon ve plak vida tespitine karar verildi.(74)
Açık kırığı olan yumuşak doku iyileştirmesi gerektiren ve instabil kırığı olan 3 hastaya 14 gün süreyle eksternal fikstatör konarak operasyone uygun hale geldikten sonra plak vida ile osteosentez yapıldı. Hastalarımızda biyomekanik avantajları olan ve anatomik uyum göstererek redüksiyonu koruyan ve erken harekete olanak sağlayan kilitli plak sistemleri tercih edildi. Kilitli plak olarak ; Radius volar LCP kilitli screw 2,7mm ve 3,5 mm angle stabilized screw distal radius volar plate (Ortopro - Turkey), 2,7mm ve 3,5mm kilitli ve cortikal kilitli volar distal radius titanium plate (Tıp Med - Turkey),2,7mm ve 3,5mm angle stabilized screw distal radius volar plate (sanat metal – Macaristan) 2.4 mm LCP™ Distal Radius Plates (Synthes, Paoli, PA, ABD), 2.3 mm Acu-loc™ (Acumed, Hillsboro, OR, ABD), 3.5mm Vario™ (Königsee, Allendorf, Almanya) kullanıldı.
Cerrahi esnasında yapılan değerlendirmede, distal radioulnar eklemde (DRUE) dizilim sorunu olan 3 hastaya ve çok parçalı kırığı olan 9 hastaya toplam 12 hastaya geçici (3-4 hafta süre ile) Kirschner (K) teli tespiti uygulandı.Ayrıca 2 hastanın operasyonunda kırık redüksiyonunu koruma amaçlı ilave olarak eksternal fikstatör kullanıldı.
Ameliyat öncesi süre, ortalama olarak 6 (dağılım, 1-35) gündü.Cerrahi esnasında yapılan değerlendirmede, distal radioulnar eklemde (DRUE) dizilim sorunu olan 3 hastaya ve çok parçalı kırığı olan 9 hastaya toplam 12 hastaya geçici (3-4 hafta süre ile) Kirschner (K) teli tespiti uygulandı.Ayrıca 2 hastanın operasyonunda kırık redüksiyonunu koruma amaçlı ilave olarak eksternal fikstatör kullanıldı.
4.1. Cerrahi Teknik
.Hastaların ameliyatında, 22’sine (%53) genel anestezi, 20’sine (%47) üst ekstremite blok anestezi uygulandı.Hastaların tümünde pnomotik turnike kullanıldı.Hastalar ameliyathaneye alınarak supin pozisyonda yatırıldı. Anestezi uygulamasını takiben, proflaktik 1 gr Sefazolin sodyum turnike
uygulanmadan önce intravenöz olarak uygulandı. Uygun arıtım ve örtümünü takiben önkol, dirsek 90 derece fleksiyonda iken el masası üzerine yerleştirildi.
El bilek ön yüz distalde fleksör karpi radialis (FCR) tendonu üzerinden yapılan longutidünal insizyonla cilt açıldı. Radial arter radial tarafa, FCR tendonu ve altındaki fleksör pollisis longus (FPL) tendonu ve adelesinin distal bölümü ulnar tarafa ekarte edilerek pronator kuadratus kası ortaya çıkarıldı. Bu kasın radiusa yapışma yerine yakın yerde tekrar dikilecek kadar doku bırakacak şekilde radius lateral kenarı boyunca kas kesilerek ulnar tarafa subperiostal olarak sıyrılıp kırık bölgesine ulaşıldı. Kırık uçları arasına giren yumuşak dokular temizlendi. Kırık açık olarak redükte edilip, eklem yüzeyinin uyumu ve kırık parçaların redüksiyonu skopi ile kontrol edildi. Uygun pozisyon sağlandıktan sonra kırık radial stiloidden geçici olarak K telleriyle tespit edildi. Kilitsiz plak kullanılanlarda distal radial eğime uygun imal edilmiş T plağın distal kısmı radiusun ön eğimine uygun eğilerek radius ön yüzüne yerleştirildi. Plak yerleşimi skopi ile kontrol edildikten sonra proksimalden bir vida ile plak radiusa tespit edildi. Skopi kontrolünde uygun redüksiyon sağlandığı saptandığında 3,5 mm.lik vidalarla posterior korteksi geçmeyecek şekilde metafizer parça tespit edilip, proksimalde cismi tutacak eksik vidalar konarak tespit tamamlandı. Anatomik sabit açılı kilitli plak kullanılanlarda ise, plak radius distal volar yüzeyine uygun olacak şekilde yerleştirilerek plak üzerindeki deliklerden geçici K telleriyle tutturuldu. Daha sonra anatomik plağın oval deliğine kilitsiz vida konularak plak yerleşimi skopi ile kontrol edildi. Distal sıradaki kilitli vidalar dorsal korteksi geçmeyecek şekilde yerleştirildi. Daha sonra plağın radius cismini ilgilendiren vidaları yerleştirildi(Şekil 49).
Turnike açılarak kanama kontrolü yapıldı. Pronator quadratus kası plak üzerini kapatacak şekilde sütüre edildi. Ciltaltı 4/0 eriyebilir iplikle sütüre edildi. Cilt 4/0 erimeyen iplikle kapatıldı.
Kilitli plak yapılan hastalara elastik bandaj uygulanırken önce alçı atele alınıdı.Stabilizasyonu korumayacağı düşünülen 3 hastada el bileği nötral pozisyonda kısa kol sirküler alçı uygulandı.
Postoperatif birinci gününde tüm hastalara tolere edebildiği düzeyde parmak hareket açıklığı egzersizlerine ve önkol pronasyon- supinasyon egzersizlerine başlandı. Birinci haftanın sonunda kilitli plak yapılan hastalara el bileği egzersizleri başlandı.
.
Tüm hastaların dikişleri 14.günde alındı. Birinci ayın sonunda sirküler alçı yapılan hastaların alçıları çıkarılarak el bileği egzersizlerine başlandı Sekizinci hafta sonuna kadar haftalık kontrollerle parmak, el bilek ve önkol hareketleri progresif olarak arttırıldı.
4.2. Değerlendirme
Hastaların değerlendirmesinde, radyolojik olarak grafilerde kaynama bulgularının görülmesi ve hastalarda kırık sahasında palpasyonla ağrının olmaması klinik olarak kaynama kabul edildi. Eklem hareket açıklığını ve kas kuvvetlerini artırıcı egzersizlere radyolojik ve klinik kaynamanın sağlanmasından sonra başlandı.
Hastaların takipleri, erken evrede 2. ve 6. haftada yapılırken daha sonra 3. , 6. Ve 12. aylarda yapıldı. Radyolojik kontrolleri sağlam tarafla kıyaslamalı olarak; AP, lateral ve gerçek AP ve gerçek lateral grafileri çektirildi. Radius tilt açısı, radial inklinasyon açısı, ve ulnar varyans ölçüldü ve Stewart kriterlerine göre değerlendirildi (Tablo 1) (75).