Cerrahi Yaklaşımlar Dorsal Cerrahi Yaklaşım

Distal radiusun dorsal ve radial yüzlerinin, distal radioulnar eklemin ve/veya distal ulnanın cerrahi yaklaşımı, ekstansör kompartmanlar arasında belirli aralıklar aracılığıyla elde edilebilir. Dorsal cerrahi yaklaşım şu açıdan avantajlıdır: Artiküler yüzey ve interkarpal ligamanlar, karpusu destabilize etme riski oldukça düşürülerek, dorsal bir el bileği kapsülotomisi aracılığıyla görülebilir. Buna ek olarak, kemik grefti ya da destek plağı uygulaması gereken parçalı kırık durumları en sık radiusun dorsal kısmındadır ve majör nörovasküler yapılar dâhil olmaz. Primer dezavataj ise distal radiusun dorsal kısmına yerleştirilen implantların ekstansör tendonları irrite edebilmesidir.

Birinci ve ikinci ekstansör kompartmanlar arasındaki aralık radiusun dorsoradial kısmının cerrahi açılımını sağlar ve radial stiloidin makaslama kırıklarının tedavisinde yararlıdır.

En geniş cerrahi yaklaşımı sağlayan ve dorsal plak fiksasyonu için

en uygun olan aralık ise ikinci ve dördüncü ekstansör

kompartmanlar arasından yapılan giriştir. Bu cerrahi yaklaşım pek çok kompresyon artiküler kırıklar ve yüksek enerjili kırıklarda kullanılır. Bu cerrahi yaklaşım ayrıca çok parçalı kırıklarda ve parsiyel olarak iyileşmiş extraartiküler dorsal eğimli (Colles) kırıklarının tedavisinde de kullanılabilir. Radiokarpal ve midkarpal eklemlerin cerrahi yaklaşımı dorsal el bileği kapsülünü de insize edilerek bu teknik aracılığıyla yapılabilir (Şekil 45).

Şekil 45: Dorsal 2-4 kompartman insizyonu

Dorsal cerrahi yaklaşım; volar makaslama kırıklarında ve instabil palmar eğimli kırıklarda (Smith) uygun değildir. Buna ek olarak, pek çok karmaşık artiküler kırık, palmar fragmanın malrotasyonuyla birlikte lunat faset fragmanında koronal bir ayrılma sergileyecektir. Bu palmar lunat fragmanının anatomik redüksiyonu ve stabil fiksasyonu ayrı bir volar cerrahi yaklaşım gerektirmektedir (71).

Dördüncü ve beşinci ekstansör kompartmanlar arasındaki aralık lunat faset kırıklarına direkt ulaşabilmek ve distal radioulnar eklemin inspeksiyonunda faydalıdır. Ayrıca, distal radiusun yeniden şekillenmesiyle oluşan dorsal kemik defektinin greftlenmesi gerektiğinde sınırlı bir giriş sağlayabilir. Beşinci ve altıncı kompartmanlar arasındaki aralık; distal ulnar kırıklarının, ulnar stiloid kırıklarının ve üçgen fibrokartilaj kompleksteki yırtıkların onarımında kullanılabilir.

Volar Cerrahi Yaklaşım:

Distal radiusun volar yüzeyine radial veya ulnar kısımdan cerrahi olarak yaklaşılabilir. Fleksör tendonlar ve ulnar sinir ve arter arasından daha ulnar bir cerrahi yaklaşım, akut karpal tünel sendromu ve önkol kompartman sendromunun da dâhil olabileceği, yüksek enerji yaralanmaların tedavisinde kullanışlıdır. Ayrıca lunat fasetin palmar kısmına ulaşımı da kolaylaştırmaktadır.

Bir diğer volar yaklaşım, fleksör karpi radialis tendonu ile radial arter arasından Henry’nin cerrahi yaklaşımıdır. Daha sık kullanılmaktadır. Ancak bu cerrahi yaklaşım ile distal radiusun ulnar kısmına ulaşmak zordur. Karpal tünel serbestleşmesi gereken durumlarda ikinci bir insizyon gerektirir (71)(Şekil 46).

Şekil 46 : Volar el bileği insizyonu

Distal Ulna Cerrahi Yaklaşım

Distal ulnaya, ulnar stiloid ve üçgen fibrokartilaj kompleksine de giriş sağlayan beşinci ve altıncı ekstansör kompartmanlar arasından dorsal olarak ya da ekstansör karpi ulnaris ve fleksör karpi ulnaris tendonları arasından volar olarak yaklaşılabilir (72).

Volar Cerrahi Yaklaşımlar

a. Ulnar Volar Cerrahi Yaklaşımlar

Ulnar volar cerrahi yaklaşım için cilt insizyonu standart karpal tünel insizyonu gibi avuçta başlar. Transvers el bileği katları oblik olarak geçilir ve insizyon; aşırı şişmenin tam yara kapanmasını engelleyeceği durumda karpal kanalın kapanmasını garantilemek üzere geniş, radiale tabanlı cilt flebi oluşturarak el bileği ve ön kolun ulnar tarafına doğru ilerletilir. Ulnar sinir ve arter ile fleksör tendonlar ve median sinir arasındaki aralıktan proksimale doğru ilerlenir (Şekil 47). Akut bir karpal tünel sendromundan şüphelenildiğinde fleksör tendonların, median sinirin ve Guyon kanalının üzerindeki fasyanın mobilizasyonuna olanak sağlamak üzere transvers karpal ligaman insize edilebilir.

Şekil 47: Ulnar Volar İnsizyon

Pronator quadratus yaranın derinlerinde distal radiusun volar kısmı üzerine sarılır. Yeterli cerrahi yaklaşım genelde pronator quadratusun radioulnar eklemin üzerinde en distal kısmında bu kasın sadece kısmi bölünmesiyle elde edilir. Daha genç bireylerde, transvers karpal ligamanı onarmak üzere kapatma sırasında Z uzatması yapılabilir. Volar el bileği kapsülünün insizyonu karpal stabiliteyi risk altına sokar ve yapılmamalıdır.

b. Henry’nin Radial Volar Cerrahi Yaklaşım

Radial volar cerrahi yaklaşım için, cilt fleksör karpi radialis tendonu (FCR) ve radial arter arasından insize edilir. İnsizyon longitüdinaldir ve bilek krizini zigzag olarak geçer. FCR tendonu, tendon kılıfının insizyonundan sonra ulnara doğru ekarte edilir. Radial arter ise radiale doğru ekarte edilir. Bu aralığın derinlerinde ekspose olan pronator quadratus (PQ) kası, kapatma sırasında bağlama için az bir fibröz doku bırakılarak, en radial kısmı boyunca L şeklinde bir insizyonla kesilir. Bu kesi sırasında radial arterden eklem distalini besleyen dal korunur. Radiusun daha proksimal cerrahi yaklaşımı ise, fleksör pollisis longusun ulnar tarafa, anterior interosseöz sinirden sinir desteğini aldığı tarafa mobilize edilmesiyle sağlanır. Bu sırada, FCR nin hemen ulnar tarafında longitidunal seyreden median sinirin palmar kutönöz dalı korunmalıdır. Radiusun volar yüzüne, kırık bölgesine ulaşılır. Geniş bir ekspozisyon gerekli olduğunda, birinci ekstansör kompartman gevşetilerek abdüktör pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis tendonları retrakte edilebilir ve takiben de brakioradialis tendonunun insersiyosu Z-insizyonla gevşetilir. Eğer karpal tüneli gevşetmek gerekiyorsa, ikinci bir kesiye ihtiyaç duyulur.(Şekil 48) Radiusun daha proksimal cerrahi yaklaşımı ise fleksör pollisis longusun ulnar tarafa, anterior interosseöz sinirden sinir desteğini aldığı tarafa mobilize edilmesiyle sağlanır. Daha sonra pronator kuadratus ekspoze edilerek L şeklinde bir insizyonla yatağından kaldırılır ve kırık hattına ulaşılır. Geniş bir ekspozisyon gerekli olduğunda (hastaların yarıdan azında gerek duyulur), birinci ekstensör kompartman gevşetilerek abdüktör pollisis longus ve ekstensör pollisis brevis tendonları retrakte edilir ve takiben de brakioradialis tendonunun insersiyosu Z-insizyonla gevşetilir .

Girişimin distal radiusun ulnar tarafına ulaşılmasındaki güçlüğün yanında, karpal tüneli gevşetmek için ikinci bir kesiye ihtiyaç duyulması gibi bir dezavantajı vardır .

Şekil 48 : Cerrahi yaklaşım fleksor karpi radialis (FCR) üzerinden olur b) İnsizyon radial arter ile FCR arasından derin dokulara ilerler c) Pronotor quadratus kası kaldırılmış distal radius ortaya çıkarılmış

1-radial arter, 2-FCR, 3-median sinir, 4- median sinir motor dalı, 5- pronator quadratus kası

c. Ulnanın Volar Cerrahi Yaklaşımı

Ulnanın dorsal ya da ulnar kısmının cerrahi yaklaşımı dümdüzdür. Risk altındaki tek yapı ulnar sinirin dorsal kütanöz dalıdır. Düz longitüdinal cilt insizyonları ekstansör digiti quinti ve ekstansör carpi ulnaris tendonları arasındaki veya ekstansör ve fleksör karpi ulnaris tendonları arasındaki aralığın üzerine direkt olarak yerleştirilir. Bu tendonların mobilizasyonu ise distal ulnayı ekspose eder.

3.7. Komplikasyonlar

Literatürde distal radius kırık komplikasyonları % 6-80 arasında değişmektedir.Literatürde belirtilen komplikasyonlar hareket kaybı,gecikmiş kaynama,nonunion,sinir sıkışması,ağrı sendromları, tespit materyali komplikasyonları, osteomyelit, malunion, tendon rüptürleri, tenosinovit, skar oluşumu, radioulnar sinositoz, dupuytren kontraktürü, artrit, ligament yaralanması şeklindedir (73). Bunlar arasında en sık insidans, ligament yaralanması, hareket kaybı ve artrite aittir (73).

Komplikasyonlar anında(immediate), erken ve geç olmak üzere 3 gruba ayrılır. 6 haftadan erken görülürse “erken komplikasyon’’ 6 haftadan geç görülürse “geç komplikasyon” olarak adlandırılır (73).

Anında görülen komplikasyonlar

- Sinir yaralanması

Distal radius kırıklarında sinir yaralanması rölatif olarak sıktır. %0-%17arasında değişmektedir. En sık median sinir, ardından radial ve ulnar sinir yaralanmaları görülür.

- Açık yara

Tek başına radius açık yaralanması nadir olsa da, distal radius+ulna açık yaralanması daha sıktır. Özellikle el bileği volarinde Gustillo Anderson tip 1 açık kırıklar sık görülmektedir.

- Manipulasyon sırasında cilt yaralanması

Yaşlılarda cilt daha incedir ve kırık manipulasyonu sırasında travmatize edilebilir.

- Kompartman sendromu

Nadir bir komplikasyon olmasına rağmen dramatik sonuçları mevcuttur. Genç erkekler daha risklidir, çünkü yüksek enerjili travmaya maruz kalmaktadırlar.

Erken komplikasyonlar

İlk 6 hafta içinde görülen komplikasyonlardır. - Alçıya bağlı komplikasyonlar

- Redüksiyon kaybı - Enfeksiyon

- Nörolojik komplikasyonlar - Tendon rüptürü

Geç Komplikasyonlar

6 haftadan sonra görülür.Çok da nadir değildir. Kemik, eklem, yumuşak doku ve sinirleri içeren komplikasyonlar görülür.

- Sinir komplikasyonları ve kompleks bölgesel ağrı sendromu - Artroz

- Nonunion/Gecikmiş kaynama - Malunion:

- Tendon komplikasyonları:

Tendon rüptürü, tenosinovit, tendon yapışıklıkları ve tetik parmak geç komplikasyonlardandır.