182
Osteitis Pubis: Olgu Sunumu
Osteitis Pubis: Case Report
Ö Özzeett
Osteitis pubis, simfisis pubis ve çevresindeki dokular› etkileyen, enfeksiyöz olmayan, enflamatuvar, a¤r›l› bir hastal›kt›r. Pelvik a¤r› ve pelvik yetmezlik k›r›klar›n›n ay›r›c› tan›s›nda göz önünde tutulmas› gerekmektedir. Bu yaz›da; altm›fl befl yafl›nda, selim prostat hiperplazisi nedeniyle yap›lan prostatektomi sonras› geliflen bir osteitis pubis olgusu sunulmufl ve bu nadir durumun patofizyoloji, tan› ve tedavisi tart›fl›lm›flt›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg2009;55:182-5.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Osteitis pubis, pelvik yetmezlik k›r›¤›
S
Suummmmaarryy
Osteitis pubis is a painful, non-infectious inflammatory condition of the symphysis pubis and surrounding adjacent structures. It should be kept in mind in the differential diagnosis of lower pelvic pain and should be sought in cases of pelvic insufficiency fractures. In this paper, we present a case of a 65-year-old man with osteitis pubis following prostatectomy for benign prostatic hypertrophy and we review pathophysiology, diagnosis and management of this rare condition.Turk J Phys Med Rehab 2009;55:182-5. K
Keeyy WWoorrddss:: Osteitis pubis, pelvic insufficiency fracture
Olgu Sunumu / Case Report
Levent ÖZGÖNENEL, Gülis KAVADAR, Ebru AYTEK‹N, Nil ÇA⁄LAR SAYINER
Sa¤l›k Bakanl›¤› ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Levent Özgönenel, Sa¤l›k Bakanl›¤› ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye Tel: +90 212 285 2713 E-posta: levento26@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Ekim/October 2007 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: A¤ustos/August 2008
© Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved
G
Giirriifl
fl
‹lk olarak 1924 y›l›nda Beer taraf›ndan tan›mlanan osteitis pu-bis, pubik kemik ve çevresindeki dokular› etkileyen noninfeksiyöz, inflamatuvar, a¤r›l› bir hastal›kt›r (1). Hastal›k günümüze dek, üro-lojik ve jinekoüro-lojik cerrahi prosedürler, sportif faaliyetler, konnek-tif doku bozukluklar› ve travma sonras› bir komplikasyon olarak tan›mlanm›flt›r. Sporculardaki prevalans› çeflitli yay›nlarda %0,5-7 olarak bildirilirken toplumdaki prevelans› bilinmemektedir. Etiyo-patogenezinde çeflitli hipotezler öne sürülmüfltür (2,3) (Tablo 1). Hastalar genellikle ilerleyici, kas›klara yay›lan suprapubik a¤r›dan yak›n›rlar. Addüktör kas spazm› ve abdüksiyon kas güçsüzlü¤ün-den kaynaklanan ördekvari yürüyüfl paterni vard›r. Semptomlar, bafllat›c› olaydan 1 ila 8 hafta sonra ortaya ç›kar (4-6).
Osteitis pubis tan›s› daha çok klinik olarak konur ancak antero-posterior pelvis grafisi, kemik sintigrafisi ve manyetik rezonans gö-rüntüleme (MRG) ile tan› kesinlefltirilebilir. Anamnez, fizik muayene ve radyoloji ile kesin tan› konulamayan vakalarda simfizis pubisten biyopsi al›nmal›d›r (7-8). Semptomlar› haftalar veya aylarca sürebi-len, kendi kendini s›n›rlay›c› osteitis pubisin tedavisi için öncellikle
konservatif yaklafl›l›rken, fayda görmeyen vakalarda cerrahi yön-temler önerilmektedir (9). Bu yaz›da prostatektomi sonras› osteitis pubis ve pelvik yetmezlik fraktürü geliflen bir olgu sunulmufltur.
O
Ollg
gu
u
Nisan 2006 tarihinde benign prostat hiperplazisi nedeniyle prostatektomi yap›lan serbest meslek sahibi 65 yafl›ndaki erkek hasta, ameliyat sonras› ikinci haftada her iki kas›k ve uyluk supe-romedial k›s›mlar›na yay›lan özellikle yürürken, merdiven inip ç›-karken artan, istirahatte de var olan suprapubik a¤r›, atefl ve dizü-ri yak›nmalar›yla enfeksiyon hastal›klar› poliklini¤ine baflvurmufl-tu. Yap›lan idrar kültüründe pseudomonas aeruginosa üremesi üzerine enfeksiyon hastal›klar› servisine yat›r›larak hastaya siprofloksasin 1 gr/gün ve analjezik tedavisi bafllanm›flt›. Medikal tedavinin dördüncü gününde atefli ve dizüri flikayeti gerilemesine ra¤men a¤r›lar›nda düzelme olmad›¤› sebebi ile istenen fiziksel t›p ve rehabilitasyon konsültasyonunda; ördekvari yürüyüfl paterni, suprapubik hassasiyet, kalça abdüksiyonunda a¤r› ve k›s›tl›l›k ile bilateral sakroiliak kompresyon testi, trendelenburg testi, FABERE
ve FAD‹R testlerinde pozitiflik saptand›. Bilateral L2 ve L3 motor kuvvet 4/5 düzeyindeydi. Laboratuvar incelemede; C-reaktif pro-tein (CRP) 2,53, eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH) 58 mm/saat idi. Lökositozu yoktu, di¤er laboratuvar testleri normal s›n›rlarday-d›. Tam idrar tahlilinde 3+ hematüri ve 2+ lökositüri görüldü. Has-tan›n çekilen anteroposterior pelvis grafisinde; simfizis pubiste di-astaz ve medial konturlarda düzensizlik ile her iki pubis kenarla-r›nda skleroz saptand› (Resim 1). Hastada prostat hiperplazisi ne-deniyle operasyon öyküsü oldu¤undan metastaz, abse, osteomi-yelit, osteitis pubis ay›r›c› tan›lar›yla pelvik MRG istendi. Pelvik MRG’de bilateral simfizis pubise komflu pubik yüzde T1 sekansta hipointens, T2 sekansta hiperintens sinyal de¤ifliklikleri ile karak-terize medüller ödem, bilateral addüktör kaslarda ve obturator eksternus kas›nda birinci derece sprain ile uyumlu sinyal art›fl› saptand›. MRG bulgular› da ay›r›c› tan›da tam yeterli olmad›¤›n-dan, teknesyum 99 m kemik sintigrafisi istendi. Sintigrafide, sa¤ ve sol ramus pubisin medial ve superior k›sm›nda simetrik osteob-lastik aktivite art›fl› saptand› (Resim 2). Bu bulgular do¤rultusun-da osteitis pubis ön tan›s›, osteomyelitis pubis ay›r›c› tan›s›yla or-topedi klini¤iyle görüflüldü. Hastan›n lökositozunun olmamas›, ke-mik sintigrafisinde osteomyelitten farkl› olarak sadece üçüncü faz-da bilateral pubik ramuslarfaz-da tutulum olmas› ve klinik tablosu ile olgunun osteitis pubis oldu¤una karar verilerek enfeksiyon hasta-l›klar› klini¤inde bafllanan 1 gr/gün siprofloksasin tedavisi 10 güne tamamland› ve non steroid antiinflamatuvar ilaç (NSA‹‹) tedavisi-ne baflland›. Hastaya ayr›ca transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), so¤uk paket ve her iki kalça abdüktörlerini güçlendirme, her iki kalça addüktörlerini germe egzersizi uygulan-d›. Tedavi sonunda hastan›n yürüyüfl paterninde ve a¤r›lar›nda be-lirgin düzelme sa¤land›, kontrol ESH 31 mm/saat, CRP 1,02 idi. Has-ta bu flekilde Has-taburcu edildi ancak 6. ay kontrolünde hareket s›ra-s›nda bilateral inguinal alana yay›lan, NSA‹‹’lere cevap veren pel-vik a¤r›s› oldu¤u, istirahatte a¤r›s›n›n olmad›¤› ve s›k idrara ç›kma flikayetinin devam etti¤i ö¤renildi. Muayanede yürüme paterni
normaldi, suprapubik lokal hassasiyeti mevcuttu. Bilateral kalça eklem hareket aç›kl›¤› a¤r›l› ve k›s›tl›yd›. Sakroiliak kompresyon testi, FABERE ve FAD‹R testleri bilateral pozitifti. Simfizis boflluk testi pozitifti. Laboratuvarda; ESH 50 mm/saat, CRP 0,492 idi. Di-¤er laboratuvar incelemeler normal s›n›rlardayd›. ‹drarda 2+ he-moglobin ve 2+ lökosit görüldü, idrar kültüründe Pseudomonas aeruginosa üredi. ‹drar bulgular› aç›s›ndan enfeksiyon hastal›klar› ile görüflüldü¤ünde, mesane kolonizasyonu olarak de¤erlendirile-rek antibiyoterapi önerilmedi. Hastan›n s›k idrara ç›kma flikayeti devam etti¤inden üroloji konsültasyonu istendi, yap›lan muayene-de rest prostat dokusu ve voiding sistogramda bozulmufl patern saptand›¤› için rest doku operasyonla temizlendi. Ayr›ca osteom-yelit veya metastaz varl›¤›n›n atlanm›fl olabilece¤i düflünülerek tekrar ortopediyle görüflüldü ve tekrar pelvik MRG ve tüm vücut kemik sintigrafisi istenerek simfizis pubisten biyopsi al›nmas› ka-rarlaflt›r›ld›. Pelvis MRG’de solda daha belirgin olmak üzere her iki sakroiliak ekleme komflu kemiklerde skleroz, sa¤ sakroiliak ekle-me komflu kemiklerde T1’de hipo, T2’de hiperintens karakterde sin-yal art›mlar› (sakroiliit benzeri), simfizis pubis, ilium, pubis kolla-r›nda T1’de hipo, T2’de hiperintens karakterde, kontrast madde ve-rilmesinden sonra heterojen kontrast madde tutulumu gösteren alanlar saptand›. MRG’deki sakroileit görünümü radyoloji uzman-lar›yla görüflüldü¤ünde, hastan›n direkt grafi ve sintigrafi sonuçla-r›yla karfl›laflt›rma yap›ld› ve hastada pelvik yetmezlik fraktürü ol-du¤u, sintigrafide bu tip fraktürün tipik bulgusu olan kelebek gö-rünümünün bulundu¤u ve bu durumun MRG’de sakroileitle kar›fl-t›¤› kararlaflt›r›ld›. Bu bulgular hastan›n FABERE ve FAD‹R testleri pozitifli¤iyle uyumlu idi. Hastan›n yafl› ve pelvik yetmezlik fraktü-rü varl›¤› nedeniyle kemik yo¤unlu¤u ölçümü istendi; lomber T skoru 0,4, sol femur boyun T skoru -0,5 olarak ölçüldü. Biyopsi materyalinde ise matür plazma hücrelerinden zengin, daha az sa-y›da küçük lenfositlerin efllik etti¤i kronik inflamasyon, fibrozis, vaskülarite art›fl›, dejenerasyon gösteren kartilaj dokular ve kallus görüldü. Sonuç olarak hastaya osteitis pubis tan›s›yla NSA‹‹, pelvik yetmezlik fraktürü nedeniyle kalsiyum ve D vitamini, anti-enflamatuvar ve antirezorbtif etkisinden dolay› alendronat 70 mg/hafta baflland›. Bilateral kalça eklem hareket aç›kl›¤› egzersiz-leri, kalça abdüktör kaslar›n› güçlendirme, addüktör kaslar›n› ger-me egzersizleri ile TENS, s›cak paket ve sakroiliak korse verildi. Bi-rinci ve üçüncü aydaki kontrollerinde hastan›n flikayeti yoktu ve tedavinin alt›nc› aya kadar devam› planland›.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Osteitis pubis etiyopatogenezinde öne sürülen faktörler düflü-nüldü¤ünde, bizim hastam›zda birçok faktörün bir arada bulundu¤u görülür. Ürolojik operasyon s›ras›nda pubik bölgeye mekanik travma, operasyon sonras› geliflen idrar yolu enfeksiyonu ve mesane koloni-zasyonuna ba¤l› kemikte irritasyon ve venöz dolafl›m bozuklu¤unun osteitise yol açt›¤› düflünülmektedir. Enflamasyon varl›¤› ve hastan›n ileri yaflta olmas›n›n da pelvik yetmezlik fraktürüne yol açmas› olas›-d›r. Yetmezlik fraktürü, bir tür stres fraktürüdür, genellikle zay›flam›fl kemi¤in tekrarlayan strese maruz kalmas› sonucu oluflur; en çok pel-vis ve sakral kemikte görülür. Osteoporoz, osteomalazi, romatoid ar-trit, endokrin bozukluklar ve radyoterapi pelvik yetmezlik fraktürü oluflumunda risk faktörleridir (10). Fraktür genellikle vertikal yönde lineer flekildedir. Direkt grafilerde genellikle gözden kaçar (11). Ostei-tis pubisli bir hastada tedaviye ra¤men hastan›n semptomlar›nda dü-zelme olmuyorsa flüphelenilmelidir. Tan›da bilgisayarl› tomografi ve kemik sintigrafisi daha sensitiftir. ‹ki vertikal fraktürün birleflimi sonu-cu sintigrafide tipik “kelebek görünümü” meydana gelir (Resim 2). • Pubik travma
• ‹nfeksiyon
• Kas imbalans›-mikro travma
• Kompleks bölgesel a¤r› sendromu (KBAS) benzeri etki • Venöz dolafl›m bozuklu¤u-mikro emboli
Tablo 1. Osteitis pubis etiyopatogenezi.
Resim 1. Anteroposterior pelvis grafisinde simfizis pubiste diastaz, medial konturlarda düzensizlik ve her iki pubis kenar›nda skleroz izlenmektedir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:182-5
Turk J Phys Med Rehab 2009;55:182-5
Özgönenel ve ark. Osteitis Pubis
183
Major ve Helms (12), 11 osteitis pubis tan›s› konmufl hastada ayn› zamanda pubik ve sakral bölgede yetmezlik k›r›klar› sapta-m›fllard›r. Bu birlikteli¤in pelvik halka anatomisini oluflturan sak-roiliak eklemler ve simfisiz pubiste herhangi bir sebeple oluflan instabilitenin dengesiz yük da¤›l›m›na yol açaca¤› ve bu bölge-de yetmezlik k›r›klar› oluflturaca¤›n› öne sürmüfllerdir. Hastam›-z›n yafl›n›n ileri olmas›n›n ve osteitise ba¤l› inflamasyonun pubik bölge kemiklerini zay›flatt›¤›, instabiliteye sebep oldu¤u ve pel-vik yetmezlik k›r›klar›na yol açt›¤› kan›s›na vard›k (fiekil 1).
Pelvik a¤r›, pubik hassasiyet, a¤r›l› kalça abduksiyonu ve ate-fli olan hastalarda mutlaka osteitis pubis ve osteomyelitis pubis düflünülmelidir. Her iki hastal›kta da a¤r›, özellikle yürürken orta-ya ç›kar ve perineal, testiküler, suprapubik ve inguinal bölgeye orta- ya-y›labilir; valsalva manevras›yla agreve olur ayr›ca ejakulasyon sonras› skrotumda da a¤r› ortaya ç›kabilir. Osteomiyelitis pubiste s›kl›kla radyolojik bulgular tek tarafl› bafllay›p bilaterale dönüflür, simetrik simfiziyal tutulum vard›r ve kemik destrüksiyonu progre-siftir. Konservatif tedaviye cevap vermeyen, klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgularda düzelme olmayan vakalarda aspirasyon bi-yopsisi veya aç›k biyopsi planlanmas› gerekir. Bunun yan›nda pek çok klinisyen, cerrahi prosedür sonras›nda kas›klara yay›lan,
yürü-mekle artan pelvik a¤r›s›, destekleyici laboratuvar ve radyolojik bulgular› olan hastalarda, konservatif tedaviye cevab› izlemeden do¤rudan biyopsi al›nmas›n› savunmaktad›r (13). Ay›r›c› tan›da ilk düflünülmesi gereken hastal›k, benzer yak›nmalarla seyreden, pelvik cerrahi sonras› ve intravenöz ilaç al›flkanl›¤› olanlarda orta-ya ç›kan, genellikle Pseudomonas aeruginosan›n yol açt›¤›, simfi-zis pubisin osteomiyelitidir. Ayr›ca tüberküloz, metastatik veya primer kemik tümörleri, pubik osteolizis, do¤um sonras› simfizis subluksasyonu, pelvik kuflak kas zedelenmeleri, sakroiliak kas ze-delenmeleri, pelvik inflamatuvar hastal›k, ankilozan spondilit de ay›r›c› tan›da düflünülmelidir. Multipl myelom, retikulum hücreli sarkom, fibrosarkom, kondrosarkom gibi pubisi nadiren tutan pri-mer kemik tümörlerinin tan›s›nda ise yine histopatolojik tetkik önemli bir tan› arac›d›r (14-15).
Osteitis pubis tan›s› kesin olarak konulan vakalar öncelikle konservatif olarak tedavi edilmelidir. ‹stirahat, NSA‹‹, enfeksiyon varl›¤›nda antibiyotik, egzersiz ve fizik tedavi ajanlar›, fayda görmeyen vakalarda oral veya enjektabl kortikosteroid uygula-malar›, heparin veya bifosfonat tedavileri önerilir. Rodriguez ve ark.n›n (16) osteitis pubis tan›s› alm›fl 35 futbolcuda yapt›¤› bir çal›flmada, hastalara iki hafta boyunca oral ibuprofen 800 mg (3x1), ultrason, elektrik stimülasyonu, abdüktör kaslar› güçlen-dirme ve addüktör kaslar› germe egzersizleri ile kardiyovaskü-ler dayan›kl›l›k egzersizkardiyovaskü-leri uygulanm›fl, tüm sporcularda 6-10 hafta sonunda aktif spora dönüfl sa¤lanm›flt›r. Literatürde her ne kadar 3 y›ldan fazla alendronat kullan›m› sonras› pelvik yet-mezlik k›r›¤› görülen vaka sunumlar› olsa da, o bölgedeki oste-itisin lokal osteopeni ve instabilite yaparak k›r›klar› tetikledi¤ini düflündü¤ümüz için bifosfanatlar›n anti-rezorptif ve anti-infla-matuvar etkisinden faydalanmak için kalsiyum ve D vitamini deste¤i ile NSA‹‹’e yan›ts›z hastam›zda 6 ay alendronat kullan-d›k (17-18). Maksymowych ve ark.’n›n (19) yapt›¤› bir çal›flmada, NSA‹‹ ve istirahat tedavisine ra¤men flikayetleri devam eden üç hastaya 6 ay boyunca ayl›k intravenöz pamidronat uygulanm›fl, tüm hastalarda semptomatik düzelme saptanm›fl, kontrol sintig-rafilerde simfizis pubiste aktivite tutulumu olmam›fl ve herhan-gi bir yan etki görülmemifltir. Hastalara floroskopi alt›nda diag-nostik ve terapötik amaçl› simfizis pubis enjeksiyonu da yap›la-bilir. Atletlerde yap›lan bir çal›flmada, simfizis pubise kortikoste-roid enjeksiyonu faydal› bulunmufltur (20). Osteitis pubisli has-talar›n %90-95’i konservatif tedaviye cevap verir. Konservatif tedaviye cevaps›z hastalarda cerrahi yöntemler denenebilir. Bu yöntemlerden biri, simfizis pubisin kama rezeksiyonudur ancak progresif sakroiliak artroz ve posterior pelvik instabilite gibi komplikasyonlar› mevcuttur. Di¤er bir cerrahi yaklafl›m ise sim-fizis pubis artrodezidir, bu yöntem otolog kemik grefti gerektirir ve nonunion riski tafl›r. Daha yayg›n kullan›lan ve daha invaziv olan yöntem ise simfizisin küretaj›d›r (21). Cerrahi giriflim yap›-lan 73 osteitis pubisli hastan›n incelendi¤i bir çal›flmada, hasta-l›¤›n etyolojisine göre cerrahi giriflimin baflar›s› araflt›r›lm›flt›r. Bu amaçla hastalar; sporcular, operasyon geçirenler ve di¤erle-ri olarak üç gruba ayr›lm›fl, operasyon sonras› osteitis pubis ge-liflenlerde simfisis pubisin cerrahi rezeksiyonuna cevab›n daha iyi oldu¤u saptanm›flt›r (22).
Sonuç olarak osteitis pubis, pelvik a¤r› ve bat›n alt kadran a¤r›lar›n›n ay›r›c› tan›s›nda göz önünde tutulmas› gereken bir has-tal›kt›r. Klinik bulgular›n ›fl›¤›nda yap›lacak görüntüleme yöntem-leri, laboratuvar ve patolojik incelemeler tan›s›n›n konulmas›n› sa¤lar. Tedavisinde hastalar›n ço¤unda konservatif yöntemler ba-flar›l› olsa da cerrahi ifllemler de gerekebilir.
fiekil 1. Vakam›zdaki etiyopatogenez. Pelvik Yetmezlik K›r›klar› Zay›flam›fl Kemik ‹nflamasyon (Osteitis) Travma
↓
Ürolojik Operasyon Bozulmufl Venöz Konjesyon ‹drar Yolu Enfeksiyonu Resim 2. Sintigrafide bilateral ramus pubis medial ve superiorunda simetrik osteoblastik aktivite art›fl› izlenmektedir.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:182-5 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:182-5 Özgönenel ve ark.
Osteitis Pubis
184
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Kats E, Venena R. Diagnosis and treatment of osteitis pubis caused by a prostate-symphysis fistula. British J Urology 1998;81:927-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
2. Beneventi F, Spellman R. Unsuccessful attempts to produce osteitis pubis in dogs. J Urol 1953;69:405-6. [Abstract]
3. Fricker PA, Taunton JE, Ammann W. Osteitis pubis in athletes. Infection, inflammation or injury? Sports Med 1991;12:266-79. [Abstract]
4. Wiltse LL, Frantz CH. Non-suppurative osteitis pubis in the female. J Bone Joint Surg Am 1956;38-A:500-16. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
5. Steinbach HL, Petrakis NL, Gilfillan RS, Smith DR. The pathogenesis of osteitis pubis. J Urol 1955;74:840-6. [Abstract]
6. Rodriguez C, Miguel A, Lima H, Heinrichs K. Osteitis Pubis Syndrome in the Professional Soccer Athlete: A Case Report. J Athl Train 2001;36:437-40. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
7. Nameer RH, Rizwan AS, Dermady D. Osteitis pubis-an important pain generator in women with lower pelvic or abdominal pain. Pain Physician 2005;8:145-7. [Abstract] / [PDF]
8. Kammerer-Doak DN, Cornella JL, Magrina JF, Stanhope CR, Smilack J. Osteitis pubis after Marshall-Marchetti-Krantz urethropexy: a pubic osteomyelitis. Am J Obstet Gynecol 1998;179:586-90. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
9. Paajanen H, Hermunen H, Karonen J. Pubic magnetic resonance imaging findings in surgically and conservatively treated athletes with osteitis pubis compared to asymptomatic athletes during heavy training. Am J Sports Med 2008;36:117-21. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
10. Schindler OS, Watura R, Cobby M. Sacral insufficiency fractures. J Orthop Surg (Hong Kong) 2007;15:339-46. [PDF]
11. Henry AP, Lachmann E, Tunkel RS, Nagler W. Pelvic insufficiency fractures after irradiation. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:414-6. [Abstract] / [PDF]
12. Major NM, Helms CA. Pelvic stress injuries:the relationship between osteitis pubis (symphysis pubis stress injury) and sacroiliac abnormalities in athletes. Skeletal Radiol 1997;26:711-7. [Abstract] / [PDF]
13. Sexton DJ, Heskestad L. Acute pubic osteomyelitis. Clin Infect Dis 1993;16:828. [Abstract]
14. Knoeeler SM, Uhl M, Herget GW. Osteitis or osteomyelitis of the pubis? A diagnostic and therapeutic challenge:report of 9 cases and review of the literature. Acta Orthop Belg 2006;72:541-8. [Abstract] / [PDF]
15. Rosenthal RE, Spickward WA, Marham RD, Rhamy RK. Osteomyelitis of the symphysis pubis:a separate disease from osteitis pubis. Report of three cases and review of the literature. J Bone Joint Surg Am 1982;64:123-8. [Abstract] / [PDF]
16. Rodriguez C, Miguel A, Lima H, Heinrichs K. Osteitis pubis syndrome in the professional soccer athlete: a case report. J Athl Train 2001;36:437-40. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
17. Imai K, Yamamoto S, Anamizu Y, Horiuchi T. Pelvic insufficiency fracture associated with severe suppression of bone turnover by alen-dronate therapy. J Bone Miner Metab 2007;25:333-6. [Abstract] / [PDF]
18. Toussirot E, Wendling D. Antiinflammatory treatment with bisphosphonates in ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol 2007;19:340-5. [Abstract]
19. Maksymowych WP, Aaron SL, Russell AS. Treatment of refractory symphysitis pubis with intravenous pamidronate. J Rheumatol 2001;28:2754-7. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
20. Holt MA, Keene JS, Graf BK, Helwig DC. Treatment of osteitis pubis in athletes-results of corticosteroid injections. Am J Sports Med 1995;25:601-6. [Abstract] / [Full Text]
21. Johnson R. Osteitis pubis. Curr Sports Med Rep 2003;2:98-102. [Abstract]
22. Mehin R, Meek R, O'Brien P, Blachut P. Surgery for osteitis pubis. Can J Surg 2006;49:170-6. [Abstract] / [PDF]
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:182-5 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:182-5
Özgönenel ve ark. Osteitis Pubis
