Spondiloepifizyal Displazi Tarda ve Osteoporoz:
Bir Olgu Sunumu
Spondyloepiphyseal Dysplasia Tarda and Osteoporosis: A Case Report
Spondiloepifizyal displazi (SED) tarda, belirtileri çocukluk ça¤›nda bafllayan ve nadir görülen bir hastal›kt›r. Epifizlerin or-taya ç›kmas›nda gecikme olmas› sonucunda gövde ve ekstremitelerde k›sal›k ve kifoskolyoz gibi deformitelerle seyreder. Hastal›¤a ait farkl› varyasyonlarla osteopeni birlikteli¤i bildirilmifltir. SED tarda ve osteoporoz birlikteli¤i olan olgumuzun klini¤indeki osteoporozun antirezorptif ajanlarla tedavi edilerek uzun süre izlenmesi, bilgilerimize göre literatürde ilk kez sunulmufltur. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2006; 12 (1): 18-21)
Anahtar kelimeler: Spondiloepifizyal displazi tarda, osteoporoz, alendronat
Spondyloepiphyseal dysplasia (SED) tarda is a rare disease of which symptoms begin at childhood. It causes shortness of body and extremities, and kyphoscoliosis deformation due to delayed formation of epiphyses. Coexistence of osteope-nia and the different types of this disease is also reported. According to our knowledge, the patient having both SED tar-da and osteoporosis cured with the antiresorptive agents as well as his follow-up tar-data are presented for the first time in the literature. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2006; 12 (1): 18-21)
Key words: Spondyloepiphyseal dysplasia tarda, osteoporosis, alendronat
Girifl
Spondiloepifizyal displazilerin (SED) bafll›ca üç ayr› klinik formu vard›r: 1-) SED konjenita, 2-) SED tarda, 3-) Progres-sif artropati ile seyreden SED tarda (1). S›kl›kla X'e ba¤l› resesif geçifl gösteren SED tarda formu, spinal büyümede gecikme olmas› nedeniyle 5-10 yafllar› aras›nda fark edilir. Klinik bulgular ve radyolojik de¤ifliklikler yafla ba¤›ml›d›r. Epifizlerin ortaya ç›kmas›nda gecikme ile gövde ve ekstre-mite k›sal›¤›, kulaç mesafesinin kiflinin boyundan uzun ol-mas›, f›ç› gö¤üs deformitesi, kifoskolyoz, platispondili, mi-yopi, koksa vara, skapula kareleflmesi ve genu varum/val-gum deformiteleri görülebilir (1-3). Lomber omurga son plaklar›nda platispondili ve deve hörgücü fleklinde kaba-r›kl›k karakteristiktir. Ayr›ca büyük eklemlerin epifizlerin-de hafif düzleflme, pelvisin epifizlerin-derin ve dar konfügürasyonu
nedeniyle kalçalarda erken dejeneratif osteoartritik de¤i-fliklikler görülmektedir (2,4). Son y›llardaki literatürlerde (5-8), spondiloepifizyal displazilerin progressif artropati ile giden klinik alt grubunda osteopeni ve osteoporoz bil-dirilmesine ra¤men SED tarda ile osteopeni veya osteopo-roz birlikteli¤ini gösteren herhangi bir yay›na rastlama-d›k. Bu nedenle SED tarda ile osteoporoz birlikteli¤i olan ve uzun süredir izledi¤imiz bu olguyu radyolojik bulgula-r› eflli¤inde sunduk.
Olgu
Bel ve her iki kalçada a¤r› yak›nmalar› olan 34 yafl›ndaki erkek hasta, poliklini¤imize May›s 2001'de baflvurdu. Bu yak›nmalar›n›n ilk kez 5 y›l önce bafllad›¤›n›, son dönem-de özellikle hareketle art›fl gösterdi¤ini ve beraberindönem-de
(*) ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i
fiükran Kurtulmufl*, Korhan Bar›fl Bayram*, Hikmet Koçyi¤it*, Sevtap Köksal Avc›*, Yasemin Dinçer Turan*, Alev Gürgan*
Summar
y
Summary
Özet
Olgu Sunumu / Case Report
18
eklemlerinde flifllik, k›zar›kl›k ve ›s› art›fl› olmad›¤›n› be-lirtmekteydi. Soy geçmifli sorguland›¤›nda; anne, baba ve di¤er kardeflinin sa¤l›kl› oldu¤u, anne ile baba aras›n-da akrabal›k bulunmad›¤› ve ailedeki erkekler içinde en k›sa boylu kiflinin hastam›z oldu¤u ö¤renildi.
Olgumuzun kan bas›nc›: 110/70 mm/Hg, nab›z 72/dakika idi. Lokomotor sistem d›fl›ndaki sistemlerin fizik muaye-neleri ve mental durumu ola¤an bulundu. Hastan›n bo-yu 153 cm. ve kulaç uzunlu¤u 161 cm. olarak ölçüldü. Boyun ve üst ekstremite muayenesi ola¤and›. Gö¤üs de-formitesi yoktu. Bel hareketleri her yöne aç›k olup hare-ket sonu a¤r›l›yd›. Her iki kalçan›n fleksiyon ve internal rotasyon hareketleri minimal k›s›tl›yd›. Olguda lomber lordoz düzleflmifl olarak bulundu. Bunun d›fl›nda kas is-kelet sistemine ait bir deformiteye rastlan›lmad›. Yap›lan nörolojik muayenesi ola¤and›.
Laboratuvar incelemelerinde; karaci¤er, böbrek, tiroid ve paratiroid fonksiyonlar› ile ilgili biyokimyasal testleri, hemogram, seks hormonlar› ve rutin idrar tetkikleri nor-mal s›n›rlar içindeydi. Grup aglütinasyon testleri ve co-ombs'lu brucella aglütinasyon testleri negatif olarak bu-lundu. Hemoglobin elektroforez ve periferik yayma de-¤erleri normal s›n›rlardayd›.
Servikal (Resim 1a-b), dorsal (Resim 2) ve lumbosakral (Resim 3a-b) grafilerinde tüm vertebralarda yaflla uyum-lu e¤im ouyum-luflmam›flt›. Dorsal ve lomber vertebra son plak posteriorlar›nda schmorl nodülü ile uyumlu bas› belirtile-ri mevcuttu. Tüm vertebralarda yayg›n olarak yükseklik kay›plar› ve ›fl›n geçirgenli¤inde art›fl izlendi. Lumbosak-ral antero-posterior grafisinde görülen femur boynu k›-salm›fl, asetabular fossa s›¤ ve sklerozeydi. May›s 2001'de yap›lan ilk DEXA incelemesinde, lomber vertebrada L2-L4 KMY= 0,719 gr/cm2, T skoru= -3,58; femur boynu KMY=
0,559 gr/cm2, T skoru= -3,82; femur trokanter KMY=
0,510 gr/cm2, T skoru= -2,61 olarak saptand›. DEXA'da
os-teoporotik de¤erler saptanmas› nedeniyle osteoporozun ikincil nedenleri üzerine odaklan›larak osteoporoza yö-nelik risk faktörleri (alkol, tütün ve kafein al›flkanl›klar›), besinle kalsiyum al›m›, k›r›klara iliflkin bireysel ve ailevi öykülerin yan› s›ra güncel ve geçmifl ilaç kullan›mlar› (glu-kokortikoid, loop diüretikleri, antikonvülsanlar, heparin, l-tiroksin ve gonadotropin salg›lat›c› hormon agonistleri) sorguland›. Sadece kalsiyumlu g›da tüketiminin az oldu-¤u ö¤renildi. Klinik ve biyokimyasal araflt›rmalar sonu-cunda ikincil osteoporoz nedeni olabilecek glukokortiko-id fazlal›¤›, tip I diyabet, primer hiperparatiroglukokortiko-idizm, D vi-tamini yetersizli¤i, yeme bozukluklar›, hipogonadizm, malabzorpsiyon, çölyak hastal›¤›, hiperkalsiüri ve böbrek ifllev bozuklu¤u gibi durumlar d›flland›.
Olgu uygulanan alendronat 10 mg/gün ve 1000-1200 mg/gün kalsiyum-D vitamini tedavisi ile 4 y›l takip edildi. May›s 2005'teki son DEXA incelemesinde L2-L4 KMY= 0,858 gr/cm2, T skoru= -2,18; femur boynu KMY= 0,721
gr/cm2, T skoru= -1,14; femur trokanter KMY= 0,541
gr/cm2, T skoru= -2,16 olarak saptand›. KMY'da 4 y›lda
belirgin art›fl gözlendi. De¤erler osteopenik s›n›rlarda ol-du¤u için antirezorptif ajan tedavisinin devam› planlan-d›. Hastaya osteoporoz egzersizleri ö¤retildi. A¤r›s› ol-du¤u zaman analjezik (parasetamol) tedavi kullan›lmas› önerildi.
Tart›flma
Spondiloepifizial displaziler nadir de olsa klinisyenlerin karfl›s›na ç›kmaktad›r. SED konjenita, SED tarda ve prog-resif artropati ile birlikte seyreden SED tarda olmak
Kurtulmufl ve ark. Spondiloepifizal Displazi Tarda ve Osteoporoz: Bir Olgu Sunumu Osteoporoz Dünyas›ndan
(2006; 12 (1): 18-21)
19
üzere üç ana grupta incelenmektedir. SED konjenita formu hem otozomal resesif hem de otozomal domi-nant kal›t›m gösterir (9). Klinik ve radyoloji s›kl›kla yafla ba¤›ml›d›r. Epifizlerin ortaya ç›kmas›nda gecikme ile gövde ve ekstremite k›sal›¤›, yar›k damak, bas›k yüz,
ek-lem k›s›tl›l›klar›, kifoskolyoz, odontoid hipoplazi, myo-pi, belirgin koksa vara ve genu varum/ valgum deformi-teleri görülebilir (1,2). Olgumuzun aile bireyleri aras›n-da benzer yak›nmalar›n olmamas›, ileri yafla kaaras›n-dar ya-k›nma olmamas›, boy k›sal›¤› harici görülebilir deformi-te bulunmamas› bizi SED konjenita formundan uzaklafl-t›rd›.
3-8 yafllar›nda ortaya ç›kan progresif artropati ile seyre-den SED tarda formu özellikle ellerde ve di¤er eklem-lerde flifllik, a¤r›, sertlik ve kontraktür geliflimi ile seyre-der. Klinik olarak RA'e benzer fakat laboratuvar bulgu-lar› normaldir (2,10). Olgumuzun yak›nmabulgu-lar›n›n baflla-ma yafl›n›n geç olbaflla-mas›, klinik ve radyolojik bulgular›n›n bu forma uygun olmamas› bizi progresif artropati ile birlikte seyreden SED tarda formundan uzaklaflt›rd›. 1939 y›l›nda Jacobsen taraf›ndan ilk kez tan›mlanan SED tarda insidans› milyonda iki olarak bildirilmifltir. SED tarda'l› olgular›n ço¤unda X'e ba¤l› resesif kal›t›m söz konusudur. Bildirilen otozomal resesif ve otozomal dominant kal›t›mla seyreden geç bafllang›çl› SED'lerin X'e ba¤l› tipinden klinik ve radyolojik olarak farks›z ol-du¤u rapor edilmifltir (11,12). Olgumuzun erkek olmas›, anne ve baba aras›nda akrabal›k bulunmamas›, sadece kendisinde bu hastal›¤›n bulunmas› X'e ba¤l› kal›t›m› desteklemektedir. Hastal›kta tipik olarak X'e ba¤l› kal›-t›m tipinde erkeklerin etkilenmifl oldu¤u, kol kar›fl uzunlu¤unun kiflinin boyundan uzun oldu¤u, f›ç› gö¤üs deformitesi ve erken dejeneratif de¤ifliklikler görülebi-lece¤i bildirilmifltir (3). Ancak bu hastal›k seyrinde gö-rülme olas›l›¤› olmakla birlikte olgumuzda f›ç› gö¤üs deformitesi yoktu.
SED tarda, spinal büyümenin gecikmesi nedeniyle 5-10 yafllar› aras›nda fark edilir. K›sa boya ra¤men ekstremi-Resim 2: Lateral dorsolomber vertebra grafisi
Resim 3a: Antero-posterior lomber vertebra grafisi Resim 3b: Lateral lomber vertebra grafisi
Kurtulmufl ve ark.
Spondiloepifizal Displazi Tarda ve Osteoporoz: Bir Olgu Sunumu
Osteoporoz Dünyas›ndan (2006; 12 (1): 18-21)
teler ve yüz normaldir. Olgumuzun da kol uzunlu¤u ola¤an s›n›rlar içindeydi. Eriflkinlerde belirgin s›rt ve kal-ça a¤r›s› yak›nmalar› vard›r. Radyolojik bulgular omur-gan›n özellikle lomber bölgesinde daha fazla görülme e¤ilimindedir. Vertebralar›n üst ve alt son plaklar›nda deve hörgücü fleklinde kabar›kl›k ve platispondili sap-tanmas› karakteristiktir. Pelvisin derin ve dar konfigü-rasyonu nedeniyle kalçalarda erken dejeneratif oste-oartritik de¤ifliklikler her zaman mevcuttur (2). Olgu-muzun da ilk yak›nmalar› eriflkin yaflta s›rt ve kalça a¤-r›s› olarak bafllam›flt›. Hekim taraf›ndan gözlen tek pa-toloji boy k›sal›¤›yd›. Tüm vertebral kolonda ve kalça eklemlerinde izlenen radyolojik bulgular SED tarda için tan›mlanan radyolojik bulgularla uyumluydu. Literatür-de SED tarda formuna efllik eLiteratür-debilen patolojiler (11) olan korneal opasiteler, aort yetmezli¤i, odontoid pro-çes anormallikleri veya nefrotik sendrom olgumuzda saptanmad›.
Hastan›n düz radyografilerinde kemik ›fl›n geçirgenli¤in-de art›fl görülmesi üzerine DEXA istenmiflti. Lomber böl-ge ve femurda osteoporotik de¤erler saptand›. Risk fak-törleri sorgulanan olgunun sedanter yaflad›¤› ve kalsi-yumlu g›da tüketiminin yetersiz oldu¤u ö¤renildi. Oste-oporozun ikincil nedenleri tarand›¤›nda ise herhangi bir patolojiye rastlanmad›. Olguya uygulanan antirezorptif tedavi ile DEXA de¤erlerinde belirgin bir iyileflme göz-lendi.
Literatürlerde spondiloepifizial displaziler aras›ndan progresif artropati ile seyreden SED tarda formunda ge-neralize osteopeni görüldü¤ü bildirilmifltir (5-8). Fakat SED tarda osteoporoz birlikteli¤i ve osteoporoz etyopa-togenezine ait herhangi bir rapora rastlanmam›flt›r. Na-dir de olsa karfl›laflabilece¤imiz bu hastalarda osteopo-roz birlikteli¤i olabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. SED tarda ile birlikte görülebilecek osteoporozun etyopatogenez ve tedavisine yönelik çal›flmalara gereksinim vard›r.
Kaynaklar
1. Lateur ML. Bone and Joint Dysplasias. In: Klippel JH, Di-eppe PA, eds. Rheumatology. London: Mosby-Year Bo-ok Europe Limited, 1994; 7(45):1-10.
2. Mc Alister WH. Osteochondrodysplasias and other ske-letal dysplasias. In: Resnick D, Niwayama G, eds. Diag-nosis of Diseases of Bone and Joint Disorders. Phila-delphia: WB Saunders, 1998: 3442-515.
3. Fiedler J, Frances AM, Le Merrer M et al. X-linked spondyloepiphyseal dysplasia tarda: molecular cause of a heritable platyspondyly. Spine 2003; 28(22): E478-82. 4. Nishimura G, Saitoh Y, Okuzumi S et al. Spondylo-epiphyseal dysplasia with accumulation of glycoprotein in the chondrocytes: spondyloepiphyseal dysplasia, Sta-nescu type. Skeletal Radiol 1998; 27: 188-94
5. Kaptano¤lu E, Perçin F, Perçin S et al. Spondyloepiphy-seal dysplasia tarda with progressive arthropathy. Turk J Pediatr 2004; 46: 380-3.
6. Ehl S, Uhl M, Berner R et al. Clinical, radiographic and genetic diagnosis of progressive pseudorheumotoid dysplasia in a patient with severe polyarthropathy. Rhe-umatol Int 2004; 24(1): 53-6.
7. Cogulu O, Ozkinay F, Ozkinay C et al. Progressive pse-udorheumatoid artropathy of childhood. Indian J Pedi-atr 1999; 66(3): 455-60.
8. Rasore-Quartino A, Camera A, Camera G. Spondylo-epiphyseal dysplasia tarda with progressive arthro-pathy: description of a patient whose mother showed minimal features of the disease. Pathologica 1993; 85(1096): 225-31.
9. Wynne-Davies R, Hall C. Two clinical variants of spondy-lo-epiphysial dysplasia congenita. J Bone Joint Surg Br 1982; 64(4): 435-41.
10. El-Shanti HE, Omari HZ, Qubain HI. Progressive pse-udorheumatoid dysplasia: report of a family and revi-ew. J Med Genet 1997;34:559-63.
11. Jones KL, Spondyloepiphyseal dysplasia tarda. In: Smith's Recognizable Patterns of Human Malformati-on. Philadelphia:WB Saunders,1997:378-9.
12. Gedeon AK, Colley A, Jamieson R, et al. Identification of the gene (SEDL) causing X-linked spondyloepiphyse-al dysplasia tarda. Nat Genet 1999;22:400-4.
Kurtulmufl ve ark. Spondiloepifizal Displazi Tarda ve Osteoporoz: Bir Olgu Sunumu Osteoporoz Dünyas›ndan
