Vital beyazlatma ajanlarının üç farklı restorasyon materyalinin yüzey restorasyon materyalinin yüzey özellikleri üzerine etkisinin değerlendirilmesi

VİTAL BEYAZLATMA AJANLARININ ÜÇ

FARKLI RESTORASYON MATERYALİNİN

YÜZEY ÖZELLİKLERİ ÜZERİNE ETKİSİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

DOKTORA TEZİ

Dt. Elif AKTAŞ ERATİLLA

DANIŞMAN ÖĞRETİM ÜYESİ Yrd. Doç. Dr. ŞEYHMUS BAKIR

DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ ANABİLİM DALI

DİYARBAKIR

VİTAL BEYAZLATMA AJANLARININ ÜÇ

FARKLI RESTORASYON MATERYALİNİN

YÜZEY ÖZELLİKLERİ ÜZERİNE ETKİSİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

DOKTORA TEZİ

Dt. Elif AKTAŞ ERATİLLA

DANIŞMAN ÖĞRETİM ÜYESİ Yrd. Doç. Dr. ŞEYHMUS BAKIR

DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ ANABİLİM DALI DİYARBAKIR

2015

Bu Doktora Tezi Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinatörlüğü Tarafından Desteklenmiştir.

TEŞEKKÜR

Doktora öğrenimim sırasında desteğini eksik etmeyen, eğitimim süresince akademik bilgisiyle, hoşgörüsüyle, klinik deneyimleriyle ve özverisiyle birlikte çalışmaktan onur duyduğum sayın Yrd. Doç. Dr. Şeyhmus BAKIR’a,

Bu süreçte her türlü desteğini eksik etmeyen sevgili eşim Dr. Dt. Veysel ERATİLLA’ya,

Hayatımın her döneminde olduğu gibi bu dönemimde de maddi ve manevi desteğini esirgemeyen aileme sonsuz teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

İç Kapak……… Onay Sayfası……….. I Teşekkür Sayfası……… II İçindekiler Dizini……….……… III Şekiller ve Resimler Dizini…………...……….………….……… VI Tablolar ve Grafikler Dizini………,……….. VIII Simgeler ve Kısaltmalar Dizini……….. X Özet………..………... XII Abstract……….………. XIII GİRİŞ VE AMAÇ………... 1 GENEL BİLGİLER………... 4 1. RENKLENME TİPLERİ……….……….. 4 1.1. İçsel Renkleşme ……….………... 6 1.2. Dışsal Renkleşme………... 6 2. BEYAZLATMA …….…...………...….. 7 2.1.Beyazlatma Endikasyonları………. 7

2.2. Beyazlatma Tedavisi Kontrendikasyonları……….……… 8

2.3. Beyazlatma Mekanizması ……….……….… 9

2.4. Geleneksel Beyazlatma Ajanlarının İçerikleri……... 11

1. Hidrojen peroksit ………... 11

2. Karbamit Peroksit ………. 12

3. Sodyum Perborat ………... 13

4. Beyazlatma Ürünlerinin İçeriğinde Yer Alan Diğer Ürünler…………. 13

a. Koyulaştırıcı Ajan……….. 13

b. Taşıyıcı……… 14

c. Yüzey Aktif Madde ve Dağıtıcı Pigment……… 14

d. Koruyucu……… 14

e. Üre……….. 14

f. Aroma………. 14

2.5. Beyazlatma İşlemini Etkileyen Faktörler………... 15

a. Diş yüzeyinin temizlenmesi………... 15

b. Hidrojen peroksit konsantrasyonu……….. 15

c. Sıcaklık………... 15

d. Hidrojen peroksitin pH’sı………... 15

e. Uygulama süresi………. 15

f. Yalıtım (izole edilmiş ortam) ………. 15

3. DİŞ BEYAZLATMA TEDAVİSİNDE KULLANILAN YÖNTEMLER……. 16

3.1. VİTAL OLMAYAN DİŞLERDE (DEVİTAL) BEYAZLATMA………. 16

3.2. VİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA ………... 17

1- ISI-IŞIK TEKNİĞİ……… 18

2- MİKROABRAZYON TEKNİĞİ……….. 18

3- JEL TEKNİKLERİ……… 19

A. Office Bleaching (ofis beyazlatma) ……….. 19

B. Home Bleaching (Night-guard bleaching) ………... 21

C. Over-The Counter (OTC = Reçetesiz) Beyazlatma İşlemleri……... 22

4. BEYAZLATMA TEDAVİSİNİN DİŞ VE AĞIZ İÇİ DİĞER DOKULARA ETKİSİ……….. 24

4.1. Beyazlatma Tedavisinin Mineye Etkisi……… 25

4.2. Beyazlatma Tedavisinin Dentine Etkisi………. 29

4.3. Beyazlatma Tedavisinin Pulpaya Etkisi……… 31

4.4. Beyazlatma Tedavisinin Yumuşak Dokulara Etkisi ………. 31

5. BEYAZLATMA TEDAVİSİNİN SİSTEMİK ETKİLERİ………. 32

6. BEYAZLATMA TEDAVİSİNİN RESTORATİF MATERYALLER ÜZERİNE ETKİSİ………. 34

6.1. Beyazlatmanın Amalgam Üzerine Etkisi………... 34

6.2. Beyazlatmanın Cam İyonomer Simanlar Üzerine Etkisi……… 37

a. Geleneksel Cam İyonomer Simanlar……….. 37

b. Yüksek Viskoziteli Cam İyonomer Simanlar………. 38

c. Rezinle Modifiye Cam İyonomer Simanlar……… 39

6.3.Beyazlatmanın Kompozit Rezinler Üzerine Etkisi………. 41 a. Megafil Kompozitler………..… 42 b. Makrofil Kompozitler……….… 42 c. Midifil Kompozitler……… 42 d. Minifil Kompozitler……… 43 e. Mikrofil Kompozitler………. 43 f. Hibrit Kompozitler………. 43 g. Nanofil Kompozitler………... 43

6.4. Beyazlatmanın Diğer Restoratif Materyaller Üzerine Etkisi……… 46

7. BEYAZLATMA TEDAVİSİNİN RESTORASYONLAR ÜZERİNE ETKİSİNİ TEST EDEN YÖNTEMLER………. 46

7.1. RENK ÖLÇÜMLERİ………. 46

7.1.1. Rengin Ölçülmesinde Kullanılan Aletler………... 50

A. Spektrofotometreler……… 50 B. Kolorimetreler……… 51 C. Spektroradyometreler……….… 51 D. Dijital Kameralar……… 52 7.2. YÜZEY ÖLÇÜMLER………52 a. Profilometre Analiz………. 52

b. Atomik Kuvvet Mikroskobu (AFM)……….. 54

c. Taramalı elektron mikroskobu (SEM)……….... 55

GEREÇ VE YÖNTEM……… 57 BULGULAR……….. 71 TARTIŞMA……….….……… 88 SONUÇ VE ÖNERİLER……….……… 111 KAYNAKLAR……….. 112 ÖZGEÇMİŞ……….….……… 126

ŞEKİLLER VE RESİMLER DİZİNİ

ŞEKİLLER

Şekil I: Beyazlatma işlemiyle diş dokularında meydana gelen değişimler. Şekil II: Hidrojen peroksit ile yapılan beyazlatma işleminin mekanizması. Şekil III: Renk kartları.

Şekil IV: Munsell’in renk şeması. Şekil V: CIELAB renk sistemi.

Şekil VI: CIELAB renk sisteminin üç boyutlu olarak gösterilmesi.

Şekil VII: Spektrofotometrenin esasını oluşturan bölümleri gösteren şema.

Şekil VIII: Ra parametresi diagramı. Şekil IX: Rz parametresi diagramı. Şekil X: Rpm parametresi diagramı.

Şekil XI: AFM probunun şematik görünümü. Şekil XII: SEM’in şematik görünümü.

RESİMLER

Resim 1: Çalışmada kullanılan beyazlatma materyali.

Resim 2: Çalışmada kullanılan amalgamatör ve LED ışın cihazı. Resim 3: Çalışmada kullanılan parlatma diskleri.

Resim 4: Çalışmada kullanılan amalgam materyali. Resim 5: Amalgam örneklerin hazırlanması.

Resim 6: Disk şeklinde hazırlanan örneklerin parlatılması. Resim 7: Çalışmada kullanılan CİS materyali.

Resim 8: CİS örneklerin hazırlanması.

Resim 9: Çalışmada kullanılan kompozit rezin materyali. Resim 10: Kompozit rezin örneklerin hazırlanması. Resim 11: Hazırlanan örneklerle grupların oluşturulması. Resim 12: AFM cihazı.

Resim 13: SEM cihazı.

Resim 14: Profilometre Cihazı. Resim 15: Spektrofotometre Cihazı.

Resim 16: Yapay tükürük içerisindeki örnekler. Resim 17: Örneklere beyazlatma uygulaması.

Resim 18: Amalgamın beyazlatma öncesi X5000 büyütme ile alınan SEM

görüntüsü.

Resim 19: Amalgamın beyazlatma sonrası X5000 büyütme ile alınan SEM

görüntüsü.

Resim20: Amalgamın beyazlatma öncesi X10.000 büyütme ile alınan SEM

görüntüsü.

Resim 21: Amalgamın beyazlatma sonrası X10.000 büyütme ile alınan SEM

görüntüsü.

Resim 22: CİS’in beyazlatma öncesi X5000 büyütme ile alınan SEM görüntüsü. Resim 23: CİS’in beyazlatma sonrası X5000 büyütme ile alınan SEM görüntüsü. Resim 24: CİS’in beyazlatma öncesi X10.000 büyütme ile alınan SEM görüntüsü. Resim 25: CİS’in beyazlatma sonrası X10.000 büyütme ile alınan SEM görüntüsü. Resim 26: Kompozitin beyazlatma öncesi X5000 büyütme ile alınan SEM

görüntüsü.

Resim 27: Kompozitin beyazlatma sonrası X5000 büyütme ile alınan SEM

görüntüsü.

Resim 28: Kompozitin beyazlatma öncesi X10.000 büyütme ile alınan SEM

görüntüsü.

Resim 29: Kompozitin beyazlatma sonrası X10.000 büyütme ile alınan SEM

TABLOLAR VE GRAFiKLER

TABLOLAR

Tablo 1: İnorganik doldurucu partikül büyüklük ve yüzdelerine göre sınıflandırma Tablo 2: O’Brien’ın Klinik Renk Tolerans Tablosu.

Tablo 3: Çalışmada kullanılan materyaller. Tablo 4: Kullanılan cihazlar.

Tablo 5: Yapay tükürüğün içeriği. Tablo 6: Hazırlanan deney grupları.

Tablo 7: Profilometre ile beyazlatma öncesi her amalgam örneğinden alınan dört

farklı yöndeki ölçümler ve ortalamaları.

Tablo 8: Profilometre ile beyazlatma sonrası her amalgam örneğinden alınan dört

farklı yöndeki ölçümler ve ortalamaları.

Tablo 9: Profilometre ile beyazlatma öncesi her CİS örneğinden alınan dört farklı

yöndeki ölçümler ve ortalamaları.

Tablo 10: Profilometre ile beyazlatma sonrası her CİS örneğinden alınan dört farklı

yöndeki ölçümler ve ortalamaları.

Tablo 11: Profilometre ile beyazlatma öncesi her kompozit rezin örneğinden alınan

dört farklı yöndeki ölçümler ve ortalamaları.

Tablo 12: Profilometre ile beyazlatma sonrası her kompozit rezin örneğinden alınan

dört farklı yöndeki ölçümler ve ortalamaları.

Tablo 13: Amalgam örneklerinin AFM ile alınan ilk ve son ölçümlerin ortalamaları. Tablo 14: CİS örneklerinin AFM ile alınan ilk ve son ölçümlerin ortalamaları. Tablo 15: Kompozit örneklerinin AFM ile alınan ilk ve son ölçümlerin ortalamaları. Tablo 16: CIELAB renk sistemine göre amalgam örneklerin beyazlatma öncesi ve

sonrası renk değişim değerleri.

Tablo 17: CIELAB renk sistemine göre CİS örneklerin beyazlatma öncesi ve sonrası

renk değişim değerleri.

Tablo 18: CIELAB renk sistemine göre kompozit rezin örneklerin beyazlatma

GRAFİKLER

Grafik I: Örneklerin beyazlatma öncesi ve sonrası yüzey profilometresi ile elde

edilen ortalama pürüzlülük değerleri.

Grafik II: Örneklerin beyazlatma öncesi ve sonrası yüzey profilometresi ile elde

edilen ortalama pürüzlülük değerleri.

Grafik III: Amalgam örneklerinden birinin beyazlatma öncesi grafiksel AFM

görüntüsü.

Grafik IV: Amalgam örneklerinden birinin beyazlatma sonrası grafiksel AFM

görüntüsü.

Grafik V: CİS örneklerinden birinin beyazlatma öncesi grafiksel AFM görüntüsü. Grafik VI: CİS örneklerinden birinin beyazlatma öncesi grafiksel AFM görüntüsü. Grafik VII: Kompozit rezin örneklerinden birinin beyazlatma öncesi grafiksel AFM

görüntüsü.

Grafik VIII: Kompozit rezin örneklerinden birinin beyazlatma öncesi grafiksel

AFM görüntüsü.

Grafik IX: Tüm örneklerin beyazlatma sonrasında spektrofotmetre ile ölçülen

SİMGELER VE KISALTMALAR

pH : Ortamdaki hidrojen iyonlarının konsantrasyonu

SEM : Scannig Electron Microscope- Taramalı Elektron Mikroskobu

AFM : Atomic Force Microscope-Atomik kuvvet mikroskobu

WHO : World Health Organization-Dünya Sağlık Örgütü

FDA : Food and Administration-Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi

OTC : Over the Counter-Reçetesiz Satılan Ürünler

NPP : Sodyum Perkarbonat Peroksit

γ² : Gama 2

Ag : Gümüş

Cu : Bakır

Sn : Kalay

Hg : Civa

CIS : Cam İyonomer Siman

RMGI : Rezinle Modifiye Cam İyonomer Siman

ASPA : Alüminosilikat Poliakrilik Asit

PMKR : Poliasitle Modifiye Kompozit Rezin, Kompomer

MPa : Megapaskal

ART : Atravmatik Restoratif Tedavi Tekniği

BIS-GMA : Bisfenol Glisidil Metakrilat

HEMA : Hidroksietil Metakrilat

Ra : Ortalama Pürüzlülük Değeri Si : Silisyum O : Oksijen F : Flor H : Hidrojen Ca : Kalsiyum

P : Fosfor

Zn : Çinko

O2 : Superoksol

H2O2 : Hidrojen Peroksit

OH : Hidroksil

STM : Scanning Tunneling Microscope

TEM : Transmission Electron Microscope

OFM : Optical Interferometric Microscope

Rz : Ortalama Tepe–Vadi Yüksekliği

Rpm : Ana Derinlik Seviyesi

nN : Nanonewton

pN : Pikonewton

CP : Karbamit Peroksit

HP : Hidrojen Peroksit

L : Rengin siyah-beyaz eksenindeki yeri

a : Rengin yeşil-kırmızı eksenindeki yeri

b : Rengin sarı-mavi eksenindeki yeri

ΔL : Siyah-beyaz eksenindeki değişiklik

Δa : Yeşil-kırmızı eksenindeki değişiklik

Δb : Sarı-mavi eksenindeki değişiklik

ΔE : Renkteki toplam değişiklik

TEGDMA : Trietilen Glikodimetakrilat

0_{C : Santigrat derece}

P : İstatistiksel anlamlılık

Ppm : Parts Per Million- Milyonda Bir Birim

Mg : Magnezyum

Cl : Klor

K : Potasyum

N : Azot

m : Molü Hazırlanacak Maddeden Alınması Gereken Miktar

ÖZET

Vital Beyazlatma Ajanlarının Üç Farklı Restorasyon Materyalinin Yüzey Özellikleri Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi

Dişlerdeki şekil ve renk bozuklukları, psikolojik rahatsızlıklara neden olabilen önemli sorunlardır. Farklı nedenlerle renk değiştirmiş dişlere, daha konservatif olması nedeniyle beyazlatma tedavileri çok sık yapılmaktadır. Beyazlatma tedavisi; renklenmenin tipi, lokalizasyonu ve derecesine bağlı olarak genelde hidrojen peroksit veya karbamit peroksit ile hem evde, hem de muayenehanede uygulanabilir. Yapılan çalışmalar; beyazlatma ajanının türü ve dozundaki farklılıkların, restorasyon materyallerinin yüzey pürüzlülüğü, rengi, bağlanma dayanımı ve mikrosızıntısı üzerine etkisini araştırmaktadır.

Bu in-vitro çalışmanın amacı; karbamit peroksitli beyazlatma ajanlarının, 3 farklı restorasyon materyalinin (amalgam, CİS ve kompozit rezin) fiziksel özellikleri üzerinde meydana getirebileceği etkilerin incelenerek değerlendirilmesidir.

Araştırmamızda, standart steril polietilen tüpler içerisinde, üretici firma önerileri doğrultusunda hazırlanan materyaller (toplam 99 adet); 10 adet amalgam, 10 adet CİS ve 10 adet kompozit rezin içeren 30’arlı 3 üç eşit gruba her biri farklı bir test cihazında (1.grup: profilometre, 2.grup: AFM 3. Grup: spektrofotometre) incelenmek üzere rastgele ayrıldı. Geriye kalan toplam 9 örnek, SEM çalışması yapmak üzere 4. grupta toplandı. Örnekleri saklamak üzere yapay tükürük solüsyonu kullanıldı. İlk ölçümlerin ardından, günde 6 saat olmak üzere toplam 14 gün süreyle beyazlatma işlemi için %16’lık karbamit peroksit (Opalescence PF) ile muamele edildi. 14. günün sonunda tüm örneklerin yüzey pürüzlülüğü ile renk ölçümleri aynı cihazlarla son kez tekrarlanıp, veriler kaydedildi.

Yapılan istatistiksel analizler sonucu; restorasyon örneklerinin tümünde beyazlatma tedavisinden sonra yüzey pürüzlülüğü (Ra-µm ve Ra-nm) ve renk değişim (ΔΕ) değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde arttığı belirlendi. En az renk değişimi kompozit rezinde izlendi. SEM incelemelerinde, amalgam ve kompozitte yüzey değişikliği belirgin görülmezken, CİS yüzeyinde belirgin değişikliğin yanında, mikro çatlaklar oluştuğu gözlendi.

Anahtar Kelimeler: Vital beyazlatma, restorasyon materyalleri, yüzey

ABSTRACT

Evaluation of the effects of vital bleaching agents on surface properties of three restoration materials

Shape and colour defects of the teeth are important problems that may lead psychological disorders. Because of the reason that it is more conservative, bleaching treatments are more commonly applied for those teeth that were altered their colour for various reasons. Bleaching treatment with generally using hydrogen peroxide or carbamide peroxide can be applied at both home and clinic depending on the type of colouring , localization and degree. Conducting studies are investigating the effects of bleacing agent’s type and dose difference on surface roughness, colour, bond strength and micro leakage of the restoration materials.

The purpose of this in-vitro study is to evaluate the effects of carbamide peroxide containing bleaching agents on physical properties of three different restoration materials (amalgam, CİS, composite resin) by investigating.

In this research, materials that prepared under suggestion of manufacturer company (total 99 pieces) were filled into the standart sterile polyethylene tubes and were seperated randomly 3 groups of 30 samples (10 pieces of amalgam, 10 pieces of CİS and 10 pieces composite resin) to investigate in different test devices ( 1. Group: profilometer, 2. Group: AFM, 3. Group: spectrophotometer) Remaining 9 samples were assembled together as 4. Group for conducting SEM analysis. Artificial saliva was applied to keep the samples. After first measurement was done, for bleaching process %16 of carbamide peroxide solution (Opalescence PF) was treated 6 hours a day for 14 days. Surface roughness and colour measurements of all samples were investigated again with same test devices after that 14 days and the obtained results were recorded. As a result of conducting statistical analyses, it is observed that the surface roughness (Ra - µm and Ra – nm) and colour alteration (ΔE) values of all the restoration samples were increased statistically significant after bleaching treatment was done. The least colour alteration is observed on composite resin. While there is no significant surface change for amalgam and composite resin observed for SEM analyses, dramatic changes in CİS surface even the occurance of microcracks were observed.

GİRİŞ VE AMAÇ

Estetik, güzelliğin bilimidir. Görünümü bozan rengi değişmiş dişler, kişinin sosyal ve psikolojik yaşamını olumsuz yönde etkilemekte, bu yönde artan talepler doğrultusunda hastanın estetik ihtiyaçlarını ve önceliklerini değerlendirmek gerekmektedir. Kliniklere bir takım tedavi ihtiyaçları ile başvuran hastaların bu ortak beklentileri sağlamak için uygulanabilecek tedaviler çeşitli olup, ortodontik, konservatif ve protetik yaklaşımları içerebilir. Diş hekimleri tarafından uygulanan bu tedaviler içinde en konservatif yaklaşımlardan biri olan beyazlatma tedavisi, hem hastaların hem de hekimlerin sıklıkla tercih ettikleri bir yöntemdir.

Diş renklenmeleri; lokalizasyonu ve etiyolojilerine göre farklılaşan çok faktörlü bir olaydır. Birçok renk probleminin oluşumuna neden olan faktörler, renklenmenin giderilme süreci üzerinde oldukça etkilidir. Hangi dişe ne kadar süreyle beyazlatma yapılacağının belirlenebilmesi için öncelikle diş renklenme nedenlerinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Dişlerde görülen renklenmeler; doğal ya da iatrojenik nedenlerden kaynaklanan içsel, dışsal faktörler veya her ikisine birden bağlı olabilir.

Dışsal renk değişiklikleri genellikle dişin dış yüzeyinde kromatojenik maddelerin birikmesinden kaynaklanan, yalnızca mineyi ilgilendiren; esas olarak pelikılda lokalize olan, kötü ağız hijyeni ve tütün kullanımıyla da oluşabilen bir durumdur. Bu lekelenmeler, beyazlatma işlemine son derece duyarlı vakalardır.

İçsel renk değişiklikleri ise, sadece dentini, sadece mineyi veya her iki dokuyu birlikte ilgilendirebilir. Pulpal kanamalar, travma, eritroblastozis fetalis ve porfiria gibi yoğun pigment oluşumuna yol açan sistemik hastalıklar, amelogenezis imperfekta, dentinogenezis imperfekta, dentin defektleri ve dentin displazisi gibi genetik rahatsızlıklar, hamileliğin ikinci trimestırından başlayan ve 10 yaşına kadar devam eden bir dönemde geçirilen ateşli hastalıklar, dentin dokusuna bağlanma özelliği bulunan tetrasiklin(minosiklin..vs) gibi bazı antibiyotiklerin kullanımı içsel renkleşmelere neden olarak gösterilmektedir.

Beyazlatma; renklenmiş dişlere kimyasal ajanlar uygulanarak mine ve dentin dokusunun derinliklerindeki organik pigmentlerin okside edilerek diş renginin açılmasına verilen isimdir. Diş beyazlatma işlemi yapılırken uygulanan pek çok yöntem ve farklı birçok ürün vardır. Tüm beyazlatma işlemlerinde, hidrojen peroksit

veya türevleri kullanılmaktadır. Bu formlardan ağız ortamında hidrojen peroksit ve üreye parçalanan karbamit peroksit en sık kullanılan ajandır.

Hidrojen peroksit okside edici bir madde olup, serbest radikallerin oluşmasını sağlar. Serbest radikaller de, doymamış bağlarla reaksiyona girerek moleküllerin elektron dizilimlerini bozar ve başlangıçta var olan aşırı pigmente karbon halkalarının açılarak daha açık renkteki karbon zincirlerine dönüşmesini sağlar. Bu açık renkli zincirler ise, daha sonradan hidroksil gruplarına dönüşmektedir.

Beyazlatma tipleri vital dişlere ve devital dişlere yapılan teknikler olarak iki ana başlık altında incelenmektedir. Vital diş beyazlatmaları; diş hekimi kontrolünde düşük konsantrasyonda karbamit peroksit içeren (%10-15) evde yapılan beyazlatma (home- bleaching, nightguard bleaching), diş hekiminin muayenehane şartlarında uyguladığı yüksek konsantrasyonda (%35) hidrojen peroksit içeren beyazlatma (in-office bleaching) ile ısı-ışık yardımıyla uygulanan beyazlatma (power bleaching), ve hastanın satın aldığı beyazlatıcı ürünlerle kendisinin uyguladığı çok düşük konsantrasyonda (%3-6) hidrojen peroksit içeren beyazlatma (over-the-counter bleaching) tekniklerini içermektedir.

Evde beyazlatma tekniği, son yıllarda oldukça popüler olmuştur. Muayenehanede yapılan beyazlatma işlemi ile aynı endikasyonlara sahip olup, renkleşmiş veya lekeli dişlerin estetik görünümünü yeniden kazandırılmasında diş hekimi kontrolü altında evde yapılmaktadır. Bazı yan etkileri dışında genel olarak oldukça etkili, basit ve ucuz olan bu yöntem, hasta ve hekim açısından güvenilir olma özelliğine sahiptir.

Beyazlatma uygulamalarının mine, dentin, pulpa ve sement üzerine etkileri uzun yıllardır histolojik ve kimyasal yöntemlerle incelenmektedir. Hidrojen peroksit ve karbamit peroksit içeren beyazlatma materyallerinin diş ve ağız içi diğer dokular üzerindeki etkileri tartışma konusu olmakla birlikte, son yıllarda yapılan çalışmalar beyazlatma ajanlarının uzun vadede diş sert dokularında değişiklikler için potansiyel risk oluşturduğunu göstermiştir. Ağartma tedavileri esnasında beyazlatma ajanlarına diş dokularının yanı sıra, restorasyonlar da maruz kalmaktadır. Son yıllarda, beyazlatma ajanlarının restorasyonlar üzerine etkilerine dair araştırmalar, hız kazanmıştır. Yapılan çalışmalarda; restorasyon yüzeyinin pürüzlülüğü, restorasyonun rengi, bağlanma dayanımı ve mikrosızıntısı üzerine etkileri incelenmektedir.

Bu in-vitro çalışmanın amacı; karbamit peroksitli beyazlatma ajanlarının, ağızda bulunma ihtimali yüksek olan farklı restorasyonların yüzey özellikleri üzerinde meydana getirebileceği etkilerin SEM (taramalı elektron mikroskobu), AFM (atomik kuvvet mikroskopisi), profilometre ve spektrofotmetre yöntemleri ile incelenerek değerlendirilmesidir.

GENEL BİLGİLER

Estetik; canlı veya cansız nesnelerde belirli bir ayrıntıyı cazip hale getiren güzellik olarak tanımlanmaktadır. Günümüzde giderek artan estetik kaygılar ve daha güzel görünmeye duyulan arzu, dişlerin insan estetiğindeki önemini arttırmış ve fonksiyon kadar önemli bir konuma getirmiştir. Etkileyici bir gülüş, fiziksel çekicilik bakımından önemli bir role sahiptir. Bununla birlikte, gelişmiş ülkelerde yaşayan ve tabii görünümlü beyaz dişlere sahip olmak isteyen insanlar için, estetiğin neredeyse fonksiyonun önüne geçtiğini söylemek mümkündür. Bu durumun oluşmasında, günlük yaşamda hoş bir görünüme sahip olmanın önemini vurgulayan reklamların ve medya sektörünün etkisi de oldukça büyüktür (1-5).

Diş rengi, dişlerin optik özelliklerinin bir kombinasyonudur. Işık ile diş arasındaki etkileşim sonucunda ışığın dişi geçmesi, yüzeyde yansıması, dokularda absorbsiyon ve ışığın dağılması gibi dört farklı olgu gözlenmektedir. Diş rengi, dağılan ışığın hacmi ile belirlenmektedir. Dişin renginin temel olarak dentin rengi ile belirlendiği, minenin ise diş renginin belirlenmesinde çok az rol aldığı bilinmektedir. Estetik görünümü bozan rengi değişmiş dişler, kişinin sosyal ve psikolojik yaşamını olumsuz yönde etkilemektedir. Dişlerin düzgün sıralanmasının yanı sıra daha beyaz olması yönünde artan talepler doğrultusunda, hastanın estetik ihtiyaçlarını ve önceliklerini değerlendirmek gerekmektedir. Restoratif diş tedavisi uygulamalarında, hastayı memnun edecek bir estetik başarının elde edilmesi, hastayla işbirliği içinde olmaya bağlıdır. Hastanın fiziksel görünüme bağlı olarak yaşam şeklini ve psikolojisini etkileyebilecek durumlarda, hasta isteklerinin göz önünde bulundurulmasının yanı sıra, diş hekiminin hastanın yönlendirilmesi ve bilgilendirilmesindeki rolü de son derece önemlidir (6, 7).

1. RENKLENME TİPLERİ

Diş renklenmeleri; lokalizasyonu ve etiyolojilerine göre farklılaşan çok faktörlü bir olaydır. Birçok renk probleminin oluşumuna neden olan faktörler, renklenmenin giderilme süreci üzerinde oldukça etkilidir. Hangi dişe ne kadar süreyle beyazlatma yapılacağının belirlenmesi amacıyla, öncelikle diş renklenme nedenlerinin değerlendirilmesi gerekmektedir Dişlerde görülen renklenmeler; doğal

ya da iatrojenik nedenlerden kaynaklanan intrinsik (içsel), ekstrinsik (dışsal) faktörler veya her ikisine birden bağlı olabilir (2, 3).

Dişlerde görülen renklenmelerin sınıflandırılması şu şekilde yapılmıştır (8).

1) Intrinsik (İçsel) Renklenmeler

a) Metabolik hastalıkların neden olduğu içsel renklenmeler  Alkaptonüri

 Konjenital Eritropoetik Porfiria  Konjenital Hiperbilurubinemi

b) Kalıtımsal hastalıkların neden olduğu içsel renklenmeler  Amelogenesis İmperfekta

 Dentin Defektleri

 Dentinogenesis İmperfekta  Dentinal Displazi

c) İatrojenik nedenlerle oluşan içsel renklenmeler  Tetrasiklin Renklenmesi

 Florozis

d) Travma nedeniyle oluşan içsel renklenmeler  Pulpal Hemorajiler

 Kök Rezorpsiyonu  Mine Hipoplazisi

 Dentin Hiperkalsifikasyonu

e) İdiopatik nedenlerle oluşan içsel renklenmeler f) Yaşlanma nedeniyle oluşan içsel renklenmeler 2) Extrinsik (Dışsal) Renklenmeler

a) Metalik Olmayan Renklenmeler b) Metalik Renklenmeler

3) İnternal Renklenmeler a) Gelişimsel defektler b) Kazanılmış defektler

 Diş aşınmaları ve Gingival Çekilmeler  Diş Çürükleri

 Restoratif Materyaller

1.1. İçsel Renklenmeler

Genellikle derin iç lekelenmeler veya mine kusurlarından kaynaklanan içsel renklenmeler; sadece dentini, sadece mineyi veya her iki dokuyu birlikte ilgilendirebilir. İçsel renkleşmeler; kromatojenik yiyecek-içecek tüketimi, minenin mikro kırıkları, yaşlanma, diş çürükleri, diş restorasyon malzemelerinden metal iyonlarının salınımı, pulpal kanamalar, endodontik tedavi sırasında kanal dolgu materyalinin pulpa odasından iyi temizlenememesi, travma ve mine tabakasının incelmesi sonucunda meydana gelmektedir. Renklenmenin en yaygın sebebi olan yaşlanmayla birlikte sekonder dentin oluşumuna bağlı olarak dentinin rengi koyulaşır ve üzerindeki minenin incelmesiyle de daha opak bir görünüm sergiler. İçme sularındaki flor seviyesinin 1-2 ppm’yi geçtiği durumlarda (endemik florozis), ameloblastlarda meydana gelen metabolik değişimler sonucunda, dişlerin kalsifikasyonunda farklılaşmalar oluşabilmektedir (9).

Eritroblastozis fetalis ve porfiria gibi yoğun pigment oluşumuna yol açan sistemik hastalıklar, amelogenezis imperfekta, dentinogenezis imperfekta, dentin defektleri ve dentin displazisi gibi genetik rahatsızlıklar ile sarılık, dudak damak yarığı, serebral palsi, ciddi böbrek hasarı, vitamin eksikliği, kalsiyum-fosfor eksikliği ve hamileliğin ikinci trimestırından başlayan ve 10 yaşına kadar devam eden bir dönemde geçirilen ateşli çocuk hastalıkları da renklenmelere neden olmaktadır. Dişlerin gelişimi sırasında sistemik yolla alınan ve dentin dokusuna bağlanma özelliği bulunan tetrasiklin(minosiklin vs.) gibi bazı antibiyotiklerin kalsiyum ile şelasyon yapması sonucu oluşan tetrasiklin-ortofosfat bileşiğinin dentine geçmesi de içsel renklenme nedenidir (9).

Profilaktik uygulamalarla uzaklaştırılamayan bu tür renklenmelerin, beyazlatma ajanlarının kullanımıyla azaltılması mümkündür. Örneğin; yaşa, sigara veya kahve kullanımına bağlı oluşan diş renklenmelerinin beyazlatmaya çok hızlı cevap verirken, mavi-gri tetrasiklin renklenmelerinin giderilmesinin çok fazla zaman aldığı da unutulmamalıdır (2, 10-14).

Genellikle, dişin dış yüzeyinde kromatojenik maddelerin birikmesinden kaynaklanan, yalnızca mineyi ilgilendiren dışsal renk değişiklikleri; kromatojenik yiyecek ve içecek tüketiminin yanı sıra kötü ağız hijyeni ve tütün kullanımıyla da oluşabilmektedir. Pelikıla esas olarak lokalize olan bu lekelenmeler; şeker ve aminoasitler arasındaki reaksiyonlar sonucunda veya eksojen kromoforların pelikıla tutunmasıyla meydana gelmektedir. Şekerler ve amino asitler arasındaki bu reaksiyon, “Millard tepkimesi” ya da “enzimatik olmayan esmerleşme reaksiyonu” olarak da adlandırılmaktadır. Kromatojenik gıdalardan kaynaklanan lekelenmelerin kimyasal analizlerinde, furfurallar ve furfuraldehit türevleri varlığının bu reaksiyona neden olduğu gösterilmiştir (9).

Ayrıca, tükürük proteinlerinin mine yüzeyinde kurduğu kalsiyum köprüleri sayesinde eksojen kromoforların pelikıla tutunması sonucunda bir film tabakası oluşur. Lekelenmenin erken döneminde, kromojenler hidrojen köprüleri aracılığıyla pelikıl ile etkileşirler. Dışsal renklenmelerin büyük çoğunluğu rutin koruyucu prosedürler ile uzaklaştırılabilseler de; zamanında uzaklaştırılmayan bu lekeler zamanla koyulaşır ve daha kalıcı hale gelir. Ancak; bu lekelenmelerin beyazlatma işlemine son derece duyarlı olduğunu unutmamak gerekir (4).

2. BEYAZLATMA TEDAVİSİ

Beyazlatma uygulamalarında başarılı bir sonuç elde edilmesi, doğru tanı ve uygun beyazlatma tekniğinin seçimine bağlıdır. Renklenmelerin giderilme uygulamaları; hastanın yaşı, lekenin rengi ve beyazlatma seans sayısı gibi faktörlere bağlı olarak değişmektedir (15).

2.1. Beyazlatma Tedavisi Endikasyonları

Ön dişlerin renk değişikliği, çoğunlukla düzeltici önlemleri gerektiren kozmetik bir sorundur. Estetik diş hekimliği alanında son yıllarda yapılan çalışmalar; diş renklenmelerinin giderilmesine yönelik materyallerin ve yöntemlerin bulunması üzerine yoğunlaşmıştır. Kullanılan yöntemler arasında; beyazlatıcı diş macunlarının kullanımı, leke ve tartarların kazıma ve polisaj işlemleriyle profesyonel olarak temizlenmesi, minenin aşındırıcılar ve asitlerin kullanımıyla mekanik abrazyonu, kuronlar, kompozit ve porselen laminate veneerler, kompozit rezin restorasyonlar ve

beyazlatma uygulamaları sayılabilir. Diş çürüklerinin eskiye oranla azalmasıyla birlikte, renk değiştirmiş dişlerde non-restoratif tedavi uygulamaları ağırlık kazanmıştır (15, 16).

Renk değiştirmiş dişlerin tedavisinde kullanılan beyazlatma yöntemleriyle, dişlerin doğal görünümlerinin korunarak sağlıklı görüntülerinin devamlılığının sağlanması hedeflenmektedir. Beyazlatma işlemi, veneer ve kuron kaplama işlemlerinin estetik ve kozmetik sonuçları ile kıyaslandığında; daha ucuz, basit ve etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Ayrıca, dişleri doğal rengine kavuşturmak ve lekeleri çıkartmak amacıyla yapılan diğer restoratif işlemlere oranla daha konservatif bir yaklaşımdır. Uzman olmayı gerektirmeyen ve etkili olduğu kadar kolay uygulanabilen beyazlatma işlemleri muayenehane ortamında rahatlıkla yapılabilmektedir. Birçok yeni materyalin geliştirilmesine bağlı olarak son yıllarda hızlı bir gelişim gösteren beyazlatma tedavisinde farklı birtakım tedavi prosedürleri uygulanmaktadır. Kanal tedavili dişlerde intrakoronal beyazlatma yapılırken, vital dişlere extrakoronal ağartma işlemleri uygulanmaktadır (17-21).

Çay, kahve, nikotin gibi kromojenik yiyecek ve içeceklerle oluşan renklenmelerde, travma, florozis ve tetrasiklin gibi ilaç renklenmelerinde beyazlatma yapılabilir. Beyazlatma tedavisine en geç yanıt veren tetrasiklin renklenmelerinde, işlemlerin birkaç ay gibi uzun süre aldığı bildirilmiştir. Tetrasiklin grubu bir antibiyotik olan ve akne tedavisinde kullanılan minosiklin, sekonder dentine yayılarak tükürükle tekrar salınmakta ve dişin dış yüzeyine yerleşerek renklenme meydana getirmektedir. Estetiği baskılayan bu tür renklenmelerde, anterior porselen laminate veneer restorasyon yapımı öncesinde beyazlatma tedavisinin gerçekleştirilmesi tavsiye edilmektedir (18, 22).

2.2. Beyazlatma Tedavisi Kontrendikasyonları

Çeşitli nedenlerle renklenmiş dişlerin beyazlatılması günümüzde sık uygulanan bir tedavi haline gelmiştir. Bu amaca yönelik yöntemler geliştirilirken, birçok yeni ürün de piyasaya sürülmüştür. Ancak, protetik restorasyonlara alternatif olarak önerilen ve oldukça konservatif olan beyazlatma yöntem ve materyallerinin uygulanması sırasında gingival dokularda oluşturabileceği rahatsızlıklar ve servikal rezorpsiyon gibi komplikasyonlara dikkat çekilmektedir. Beyazlatmada kullanılan

kimyasal ajanların dişe, çevre dokulara ve mevcut diğer restorasyonlara zarar vermemeleri beklenir. Ancak, tedavi sonrası gelişen hassasiyetin sebebi, mine ve dentinin mineral içeriğinin azalması ile ilişkilidir. Ayrıca adeziv materyalin mineye yapışmasındaki azalmanın, ağartma materyallerinden kaynaklanan fiziksel ve kimyasal değişimlerle ilgili olduğu düşünülmektedir (23).

Beyazlatma kontrendikasyonları, genellikle hastanın mevcut durumu ile ilgilidir. Genellikle doğal dişleri etkileyen beyazlatma işlemlerinden ağız içindeki estetik restorasyonlar ve mevcut porselen kuronlar çok fazla etkilenmediğinden, renk uyumunun sağlanması hastaya çok büyük maliyet getirmektedir. Beyazlatmanın restoratif maddeler üzerindeki etkisine yönelik yapılan son çalışmalarda, bazı daimi ve geçici restoratif materyallerin fiziksel özelliklerinin etkilenebileceği göstermektedir (24-26).

Şiddetli tetrasiklin renklenmesi kontrendikasyon olarak sayılmakla birlikte, özellikle gingival 1/3’te yer alan koyu gri ve mavi renkleşmelerin beyazlatılmaları oldukça zordur. Böyle olgularda, hasta bu duruma karşı bilgilendirilmelidir. Hamileliğin beyazlatma açısından direk kontrendikasyonu olduğu bildirilmemekle birlikte, tavsiye de edilmemektedir. Ayrıca beyazlatma solüsyonu, oluşabilecek hamilelik gingivitisini şiddetlendirebilmektedir (26).

2.3. Beyazlatma Mekanizması

Beyazlatma ajanları, serbest oksijen açığa çıkararak etkili olurlar. Beyazlatma; renklenmiş dişlere kimyasal ajanlar uygulanarak mine ve dentin dokusunun derinliklerindeki organik pigmentlerin okside edilerek diş renginin açılmasına verilen isimdir. Bu mekanizmanın temel prensibi, renk değişikliğine neden olan molekül veya bileşenlerin oksidasyon yoluyla parçalanması esasına dayanmaktadır. Bu kimyasal aktivitenin diş sert dokuları ve pulpa üzerindeki etkilerinin; düşük molekül ağırlığı nedeniyle mine ve dentinden kolaylıkla geçen hidrojen peroksitin derin tabakalara nüfuz etmesiyle meydana geldiği bildirilmiştir. Oksitleyici bir ajan olan hidrojen peroksit ile yapılan beyazlatmanın mekanizması tam olarak anlaşılamamakla birlikte, diş dokularında meydana gelen değişimler Şekil I’de gösterilmiştir (27).

Şekil I: Beyazlatma işlemiyle diş dokularında meydana gelen değişimler.

Diş içerisine yayılan hidrojen peroksit burada; hidroksil radikalleri, perhidroksil radikalleri, perhidrol anyonları ve superoksit anyonları gibi kararsız serbest radikallere ayrışmakta, diş dokusundaki kromofor moleküllerinin çift bağlarını kırmakta ve inorganik tuzlar arasındaki boşluklarda yer alan organik pigment moleküllerine saldırmaktadır. Çift bağların birleşimlerindeki değişim sonucunda, daha küçük ve daha hafif pigment bileşikleri oluşmakla birlikte, kromofor moleküllerinin absorpsiyon spektrumunda bir kayma meydana gelmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda, lazer veya ışık tarafından başlatılan fotokimyasal reaksiyonlar sonucunda hidrojen peroksitten hidroksil radikalleri oluşumunun arttığı belirtilmiştir (Şekil II) (15, 28-30).

Tetrasiklin kullanımına bağlı oluşan renk değişiminin diş yapıları içinde mevcut tetrasiklin moleküllerin foto-oksidasyonu nedeniyle olduğu bildirilmektedir. Tetrasiklin renklenmesine maruz kalmış dişlerin beyazlatma tedavileri uzun zaman alsa da, gece koruyuculu plaklar kullanılarak yapılan vital beyazlatma mekanizması; tetrasiklinde bulunan doymamış kuinon tipi yapıların kimyasal yapılarının bozularak, bunların yerine daha az renkli moleküllerin oluşmasıyla açıklanmaktadır (12).

Beyazlatma işlemi; tüm orjinal pigmentlerin renkleri yok olup, renksiz bir yapının oluşmasına kadar sürer. İster karbamit peroksit, ister hidrojen peroksit kullanılıyor olsun, beyazlatmanın bir aşamasında ortamda sadece renksiz, hidrofilik yapılar bulunduğu o an doyma noktası olarak kabul edilir. Bu noktadan sonra beyazlama yavaşlar ve eğer işleme devam edilecek olunursa yapı içerisindeki proteinlerin karbon yapı taşlarında bozulmalar başlar, beyazlatılan maddedeki hidroksil grupları bölünüp su ve karbondioksite kadar parçalanabilir. Mineye yapılan beyazlatma uygulamalarında bu aşamaya gelindiğinde hızlı bir madde kaybı başlar ki; bu durum beyazlatmada amaçlanan diş dokularına zarar vermeden dişin renginin açılması kuralına aykırıdır. Burada diş hekimleri için dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, beyazlatma işleminin doyma noktasına gelmeden önce durdurulmasıdır (31).

2.4. Geleneksel Beyazlatma Ajanlarının İçerikleri

Mevcut beyazlatma ajanları aktif ve inaktif bileşenler olmak üzere iki farklı içeriğe sahiptir. Aktif bileşenler; hidrojen peroksit, karbamit peroksit veya sodyum perborat bileşikleridir. İnaktif bileşenler ise; koyulaştırıcı ajan, taşıyıcı, yüzey aktif madde ve dağıtıcı pigment, koruyucu, üre, aroma ve hassasiyet giderici ajanlardan oluşmaktadır (32).

1- Hidrojen peroksit

İçerdiği serbest radikallerin, reaktif oksijen molekülleri ve hidrojen peroksit anyonlarının oluşturmasıyla okside edici güçlü bir ajandır. Bu reaktif moleküller uzun zincirli, koyu renkli kromofor moleküllerini etkileyerek, daha küçük moleküllere parçalar; daha az renkli ve daha difüzyona elverişli moleküller haline getirirler. Ortamın asidik ya da bazik olması veya ortamda enzimlerin bulunmasına göre farklı şekilde parçalanır. Asidik ortamda açığa çıkan kuvvetli serbest radikal oranı daha düşük iken, bazik ortamda kuvvetli serbest radikal oranı daha yüksektir.

Bu nedenle, normalde asidik olan hidrojen peroksit’in pH’sını alkali seviyeye yükseltmek için, çözeltiye sodyum hidroksit eklenebilir. Bununla birlikte, düşük pH’nın da raf ömrünü uzattığı bilinmektedir (33-35).

Dişlerin beyazlatılmasında en çok kullanılan madde, hidrojen perokisitin superoksol adı verilen sudaki %35’lik ve pirozin adı verilen eterdeki %25’lik çözeltisinden oluşmaktadır. Superoksol, renksiz ve kokusuz bir sıvı olup, sıcak ortamda spontan oksijen çıkmasına neden olduğundan, koyu renkli cam kaplarda buzdolabında muhafaza edilmelidir. Pirozin’in ise, bulantı verici bir kokusu vardır ve şişenin kapağı açılınca kararlığını kaybetmektedir. Superoksol ve pirozin oldukça kostik ürünler olup, deri ile temas ettiklerinde beyaz lekelenmeler oluşturabilirler. Ağız mukozası ile temas ettiklerinde ise, tablo daha da ağırlaşıp yanıklar oluşabilir. Bu durumda, bölge derhal su ile yıkanmalı ve nemlendirilmelidir. Bunların yaşanmaması için hekim ve hasta mutlaka korunmalıdır (36).

2- Karbamit Peroksit

Karbamit peroksit kararlı olmayan bir bileşik olup, doku veya tükürükte hemen bileşiklerine ayrışır. Ortalama pH’sı 5-6.5 arasında değişen karbamit peroksit, üre hidrojen peroksit olarak da bilinir. Beyazlatma işleminde sıklıkla kullanılan karbamit peroksit solüsyonlarının konsantrasyonu %10-35 arasında değişmektedir. En çok kullanılan ticari ürünler %10’luk karbamit peroksit içerenlerdir. %15-20 oranında karbamit peroksit içeren ürünler ise, diş hekimi gözetiminde evde kullanım amacına yönelik olarak üretilmiştir (37-41).

%10’luk karbamit peroksit; %3.5 hidrojen peroksit ve %6.5 üreye parçalanır. %15’lik karbamit peroksit; %5.4 hidrojen peroksit açığa çıkarırken, %20’lik karbamit peroksitte bu oran; %7 civarındadır. %35’lik karbamit peroksit parçalandığında ise; %10 oranında hidrojen peroksit meydana gelmektedir. Oluşan hidrojen peroksit oksijen ve suya ayrışırken, üre ise karbondioksit ve amonyağa parçalanır. Amonyak kuvvetli bir baz olup, ortamın pH’sını yükselterek beyazlatmanın başarısında rol oynar. Böylece asidik ortama kıyasla daha iyi beyazlatma sağlanmış olur. Bu kimyasal mekanizma hidrojen peroksitin düşük molekül ağırlığı nedeniyle mine ve dentinden kolaylıkla geçerek derin tabakalara nüfuz edebilmesiyle mümkündür (37-40).

Karbamit peroksit kullanılarak yapılan beyazlatma tedavileri, hidrojen peroksit ile yapılanlara oranla daha güvenilir bulunmuştur Yapılan araştırmalarda, %10’luk karbamit peroksit içeren preparatların dikkatli bir şekilde uygulandığı zaman, en emin materyal olduğu ve tetrasiklin boyanması dışındaki renklenmelerde başarı oranının %96’yı bulduğu ifade edilmiştir. Ancak, özellikle son yıllarda yapılan çalışmalarda, FDA’nın "yeni ilaç" olarak tanımladığı bu ve benzeri ürünlerin uzun süreli kullanımına ihtiyatla yaklaşılması gerektiği ve daha çok klinik çalışmalara ihtiyaç olduğu sonucuna varılmıştır (38, 41).

Collins ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, %10’luk karbamit peroksit ile %3.6’lık hidrojen peroksitin eşdeğer olduğu bildirilmiştir (42).

3- Sodyum Perborat

Sodyum perborat beyaz bir toz olup, suda çözündüğünde sodyum metaborat ve hidrojen peroksite parçalanır. Monohidrat, trihidrat ve tetrahidrat formları bulunan sodyum perborat ajanının tipi, açığa çıkan serbest oksijen miktarını belirlemektedir. Aynı zamanda sodyum klorür, oksijen ve sodyum florür de içeren bu ürünler, karbamit peroksit içeren ürünlerin tersine hidrojen peroksit oluşumuna neden olmadan yeterli düzeyde serbest radikal oluşturarak beyazlatma işleminin gerçekleşmesini sağlamaktadırlar (34).

4- Beyazlatma Ürünlerinin İçeriğinde Yer Alan Diğer Ürünler a. Koyulaştırıcı Ajan

Karbamit peroksitli ürünler, karbopol veya gliserin esaslıdır. Beyazlatma materyallerinde en yaygın kullanılan koyulaştırıcı ajan karbopol (karboksipolimetilen)’dur. Genellikle %0.5 ve %1.5 konsantrasyonlarda bulunan bu yüksek molekül ağırlıklı poliakrilik asit polimerinin bizlere sağladığı iki avantaj söz konusudur. Birincisi; beyazlatma materyallerinin akıcılığını azaltarak beyazlatma jelinin apareylerde daha iyi tutunmasına izin verip, tükürük tarafından hidrojen peroksidin etkinliğinin azalması engellenmektir. İkincisi ise; beyazlatma materyallerinin aktif oksijen salınımını 2-4 saate kadar uzatıp, ürünlerin daha uzun süre aktif kalmalarını sağlamaktır. Karbopol; yavaş oksijen salınımı yapan, dokuya yapışmayı ve bağlanmayı arttıran bir maddedir. Bunun aksine, karbopol içermeyen ürünlerde oksijen salınımı daha hızlıdır. Hızlı oksijen salan sistemler ilk 1 saat maksimum oksijen salmakta, bu sebeple plağa yerleştirildikten 1 saat sonra

yenilenmeleri gerekmektedir. Oysaki karbapol içeren sistemler, yavaş oksijen saldıkları için, daha etkili olarak kabul edilirler. Beyazlatma ürünlerine koyulaştırıcı ajan olarak gliserin de eklenebilir. Gliserin; viskoziteyi artırarak diş dokularına tutunmayı kolaylaştırır, ancak dişlerde dehidratasyona neden olabilir (36, 43, 44).

b. Taşıyıcı

Geleneksel beyazlatma ajanlarında en yaygın kullanılan taşıyıcılar; gliserin ve propilen glikol’dur. Taşıyıcılar, nemi korurken diğer maddelerin çözünmesine yardımcı olurlar (19).

c. Yüzey Aktif Madde ve Dağıtıcı Pigment

Yüzey aktif madde ve dağıtıcı pigmentli jellerin etkinliği, bu maddelerin olmadığı jellere oranla daha fazladır. Yüzey aktif maddelerin amacı, yüzeyin ıslanabilirliğini sağlayarak beyazlatma içeriğinin geçmesine yardımcı olmaktır. Dağıcı pigment ise, çözeltideki pigmentleri korumaktadır (32).

d. Koruyucu

En yaygın kullanılan koruyucu maddeler; metil propiparapen ve sodyum

benzoat’tır. Bunlar, beyazlatma materyali içinde bakteri üremesine engel olmakla birlikte; demir, bakır ve magnezyum gibi metallerin salınımı sonucunda hidrojen peroksidin bozulmasını hızlandırırlar (45).

e. Üre

İnsanın doğal vücut yapısında bulunan üre, tükrük bezleri ve dişeti oluğu

sıvısında mevcut bir bileşiktir. Jellerin pH seviyesini yükseltmeye yardımcı olur. Christensen ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, beyazlatma jellerine ilave edilen ürenin, hidrojen peroksitin parçalanmasını kolaylaştırdığını rapor etmişlerdir (45).

f. Aroma

Beyazlatma materyallerinin tadını arttırmak amacıyla kullanılan aromalar arasında; nane, bahçe nanesi, keklik üzümü, anason ve sakkarin gibi tatlandırıcılar yer alır (32).

g. Hassasiyet giderici ajanlar

Meydana gelebilecek hassasiyetlerin azaltılması için bazı beyazlatma ajanlarının içerisine flor eklenmiştir (32).

2.5. Beyazlatma İşlemini Etkileyen Faktörler

Diş yüzeyinin temizlenmesi, hidrojen peroksit konsantrasyonu, ısısı, pH’sı, uygulama süresi ve yalıtım gibi faktörler, beyazlatma işlemine etki etmektedir (4).

a. Diş yüzeyinin temizlenmesi

Dişler iyi temizlenmediği taktirde, katalizörlerin ve enzimlerin etkisiyle hidrojen peroksit iyonizasyonu gerçekleşebilir. Reaksiyonun bu yönde bir değişiklik göstermesi, hidrojen peroksitin beyazlatma etkisini ortadan kaldırır. Çünkü, bu durumda hiçbir serbest radikal üretilmez. “Scaling” ve “polishing” işlemleri ile diş yüzeyindeki tüm birikintiler uzaklaştırılmalıdır (4).

b. Hidrojen peroksit konsantrasyonu

Konsantrasyon arttıkça, oksidasyon işleminin etkisi artar. Genellikle kullanılan en yüksek hidrojen peroksit konsantrasyonu, %35’liktir. Fakat bu orandaki hidrojen peroksit jel haline getirildiğinde konsantrasyonu %25’e düşer (4, 38).

c. Sıcaklık

Sıcaklıktaki 10˚C’lik bir artış beyazlatmanın hızını iki katına çıkarır. Genellikle hastanın rahatsızlık duymadığı bir dereceye yükseltildiğinde, işlem güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir (4).

d. Hidrojen peroksitin pH’sı

Hidrojen peroksitin saklanması ve taşınması sırasında “raf” ömrünün uzatılabilmesi için pH’sının asidik olması gerekir. Hidrojen peroksitin oksidasyon etkisi açısından ortamın sahip olması gereken ideal pH; 9.5-10.8 arasındadır. Bu seviyedeki sonuç, aynı süre içerisinde daha düşük bir pH seviyesinde elde edilen sonuçtan en az % 50 daha iyidir (4).

e. Uygulama süresi

Beyazlatmanın etkinliği, beyazlatma ajanının diş ile temas ettiği süre ile direkt olarak ilişkilidir. Temas süresi arttıkça, dişteki renk değişikliği de artar (4).

f. Yalıtım (izole edilmiş ortam)

Hidrojen peroksiti izole edilmiş bir ortamda uygulamanın beyazlatmanın etkisini arttırdığı gösterilmiştir (4, 36).

3. DİŞ BEYAZLATMA TEDAVİSİNDE KULLANILAN YÖNTEMLER

Beyazlatma yöntemleri öncelikle vital ve devital dişlere yapılan tedaviler olmak üzere ikiye ayrılır:

3.1. VİTAL OLMAYAN DİŞLERDE (DEVİTAL) BEYAZLATMA

Devital dişlerde; kök kanal dolgu maddeleri, kron içi kanamalar, kanal içi uygulanan irrigasyon ajanları renklenmeye neden olabilir. Diş hekimliği tarihi boyunca, etkili bir diş beyazlatma yöntemi elde etmek amacıyla harcanan çabalar sonucunda, devital diş beyazlatma ajanı olarak ilk kez 1848 yılında klorür kullanılmaya başlanmıştır. 1861-1893 yılları arasında ise, dişin organik kısmı üzerinde dolaylı oksitleyici etkiyi hedef alan; kalsiyum hidroklorid ve asetik asit çözeltisindeki klorür, sodyum hipokloritin sulu çözeltisi, potasyum siyanid, oksalit asit, sülfürik asit, alüminyum klorid, sodyum hipofosfat, pirozin, hidrojen dioksit (hidrojen peroksit veya perhidrol) ve sodyum peroksit gibi maddeler kullanılmıştır. 1950 yılına gelindiğinde ise, direkt oksitleyici etki gösteren pirozin, superoksol ve sodyum dioksit en etkili oksidanlar olarak belirlenmiştir (32).

Diğerlerinden daha güvenilir olduğu düşünülen pirozin ve superoksol, 1975 yılına kadar diş hekimleri tarafından yaygın olarak kullanılan kimyasal maddeler olmuştur. 1976 yılında Nutting tarafından daha sinerjistik bir etki elde etmek amacıyla; superoksol, sodyum perborat ile birleştirilerek sodyum perborata oranla daha fazla oksijen salınımı yapan sodyum peroksiborat-monohidrat elde edilmiştir (32).

Günümüzde, devital dişlerin beyazlatılmasında “Walking Bleaching”, “Modifiye Walking Bleaching”, “Inside Non-Vital Power Bleaching” ve “Inside/Outside Beyazlatma Tekniği” gibi çeşitli beyazlatma yöntemleri kullanılmaktadır. Walking bleaching yönteminde; renk değişikliğine uğrayan devital dişin pulpa odasına sodyum perborat türevleri ve hidrojen peroksitten oluşan bir karışımın üç ile beş gün boyunca kavite içerisinde bırakılması ve istenen beyazlama sonucu elde edilinceye kadar bu döngünün bir ila üç seans tekrarlanmasını içerir. Aynı tekniğin %30’luk hidrojen peroksit ve sodyum perborat kombinasyonunun pulpa odasına uygulanması şekli ise modifiye edilmiş walking bleaching yöntemi olarak adlandırılmaktadır. Inside non-vital power bleaching yönteminde; pulpa

odasına %30-35’lik hidrojen peroksit jeli yerleştirildikten sonra 50-60°C’de 5 dakika süreyle ısı veya ışıkla aktive edilmekte ve ardından jelin uzaklaştırılması ve dişin kurutulmasını takiben walking bleaching tekniği kullanılarak dişin durumunu değerlendirmek için 2 hafta sonraya randevu verilmektedir. Inside/outside beyazlatma tekniği ise; inside non-vital beyazlatma ve evde beyazlatma tekniğinin bir kombinasyonudur (32, 46).

Diğer bir teknik olan termokatalik yöntem; %35’lik hidrojen peroksitin (Superoksol) kaviteye uygulandıktan sonra oksidasyonu hızlandırmak amacıyla 40°C’yi aşmayan bir ısı kaynağından faydalanılması esasına dayanır. Ancak, ısı ve ağartma ajanının diş ve dişeti dokularına zarar verebilme potansiyeli oladuğu unutulmamalıdır. Sonuç olarak, devital dişlerin beyazlatılmasında kullanılan Walking-bleach tekniğinin, termokatalitik yönteme oranla daha az etkili olmakla birlikte, yan etkisi bulunmayan bir yöntem olduğu bildirilmiştir (47, 48).

3.2. VİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA

Vital dişlerin beyazlatma tedavisine ilk olarak 1868 yılında, oksalik asit veya pirozinle başlanmış olup, daha sonraları hidrojen peroksit yaygın olarak kullanılmıştır. 1911 yılında ise, konsantre hidrojen peroksitin bir ısı veya ışık kaynağı ile birlikte kullanılması yöntemi benimsenmiştir. 1960’ların sonlarında ortodontist Dr.Bill Krusmier tarafından, evde beyazlatma tekniği gündeme getirilmiştir. Bu teknik; %10 karbamit peroksit içeren ve oral bir antiseptik olan glioksitten (GlyOxid) hazırlanan materyalin, kişiye özel olarak hazırlanan ve sadece geceleri kullanılabilen apareylerle uygulanması yöntemini içermektedir. GlyOxide içeriğindeki karbamit peroksitin yavaş salınımı nedeniyle, sonradan piyasaya sürülen ve Proxigel adı verilen (%10 karbamit peroksit, su, gliserin ve karbopol karışımı) materyalin klinik etkinliğinin GlyOxide’den daha yüksek olduğu belirlenmiştir. 1989 yılında ise, Haywood ve Heymann tarafından “night guard vital beyazlatma” olarak tanımlanan evde beyazlatma tekniğinde beyazlatma ajanı olarak “White&Brite’’ isimli materyal kullanılmıştır (32).

1990’lara gelindiğinde özellikle ABD’de, düşük konsantrasyonlu karbamit peroksit veya hidrojen peroksit içeren ağartıcı ajanların tüketicilere reçetesiz olarak doğrudan satışı yapılmaya başlanmıştır. Son yıllarda, diş hekimleri tarafından

%15-40 arası farklı konsantrasyonlardaki hidrojen peroksitin ışıkla birlikte veya ışıksız kullanılması esasına dayanan ofis beyazlatma tekniği de sıkça kullanılmaya başlanmıştır (32).

Vital dişlerin beyazlatılmasında kullanılan ajanların pulpa odasına ulaşarak pulpayı sadece termik değil aynı zamanda kimyasal yolla da etkileyebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle, yüksek konstrasyonlu ajanların kullanımından kaçınmak ve özellikle restore edilmiş dişlerde çok dikkatli olmak gerektiği unutulmamalıdır. Pulpası canlı dişlerin beyazlatılma sürecinde uygulanan başlıca 3 teknik vardır (32).

1- ISI-IŞIK TEKNİĞİ

* Genel hazırlık kaideleri uygulanır,

* Minenin beyazlatma yapılacak bölgesine 20 saniye süre ile asit (genellikle %37 ‘lik fosforik asit) uygulanır,

* Asit 30-40 saniye süreyle yıkanır ve dişler kurulanır,

* Superoxol ile ıslatılmış pamuk pelet dişlerin yüzeylerine yerleştirilir,

* Isı yada genellikle ışık uygulanılır. Işık kaynağı (ısı oluşturma etkisinden faydalanılır) ile diş yüzeyleri arasındaki mesafenin 33-38 cm olması gereklidir. Önerilen ısı uygulama derecesi ise, 33-45 derecedir. Daha yüksek ısı dereceleri ile daha çabuk sonuçlar elde edilse de, yüksek ısının pulpada oluşturabileceği hasarlar unutulmamalıdır.

* Isı derecesi yavaş yavaş arttırılmalıdır. Isı uygulaması hastanın yaşı ve renklenmenin şiddetine göre, 5-30 dakika arasında olmalıdır. Genel uygulama süresi ise 10 dakika civarındadır.

* Uygulama süresi sonunda rubber-dam uzaklaştırılmadan önce, dişler ılık su ile yıkanır.

* İstenen sonuçlar elde edilene kadar işlem, 4-7 gün aralıklarla tekrarlanır. Toplamda 3-5 uygulama yeterli olmaktadır (36).

2- MİKROABRAZYON TEKNİĞİ

* Hidroklorik asit, sitrik asit, fosforik asit, nitrik asit gibi düşük

yüzeylerine uygulanması esasına dayanır. Bu esnada lekeler, düşük devirli mikromotor ve lastikle uzaklaştırılır,

* Selektif etkisi olmadığı için, sağlam mine dokusunun da uzaklaşması önemli dezavantajıdır. Bununla birlikte, yüzeyel mine renklenmeleri ve çocuk dişlerinde ilk düşünülecek teknik olmalıdır,

* Yetersiz kaldığı durumlarda diğer teknikler kullanılmalıdır.

Mikroabrazyon tekniğinin modifikasyonu olarak, etkinin arttırılması amacıyla Hidroklorik asit + Hidrojen peroksit birlikte kullanılabilir. Bu teknik ‘’Mc Innes’’ tekniği olarak adlandırılır.

* 1 ml %36’lık HCl,

*1 ml %30’luk Hidrojen peroksit,

* 0.2 ml anestezik eter bir cam gode içerisinde karıştırılır. Bu karıştırma esnasında metal spatül kullanılmamalı, çalışma alanına alev yaratabilecek maddeler sokulmamalıdır (eterin alev karşısında parlama ihtimali nedeni ile),

* Bu karışımla ıslatılmış pamuk peletler diş yüzeyine uygulanıp 3-5 dakika beklenir. Daha sonra mine yüzeyi zımparalanıp, solüsyon tekrar uygulanır. İşleme istenen sonuç elde edilene kadar devam edilir. Son olarak diş %5’lik sodyum hipoklorit ile nötralize edilir ve dişler yıkanır (36).

3- JEL TEKNİKLERİ

Vital dişlerde uygulanan jel teknikleri; ofis tipi, ev tipi ve over-the counter (reçetesiz) olmak üzere üçe ayrılır.

A. Office Bleaching (ofis beyazlatma)

Vital beyazlatma uygulamaları arasında farklı teknik ve materyallerin kullanıldığı ofis beyazlatma işlemleri için, konsantrasyonları %15-40 arasında değişen, yüksek konsantrasyon sebebiyle dişe daha hızlı penetre olabilen ve yüksek oranda hidrojen peroksit salan ajanların kullanımı oldukça yaygındır. Genellikle %40’lık karbamit peroksit konsantrasyonunun kullanıldığı ofis beyazlatma yöntemi, her bir seans ortalama 45 dakika sürecek şekilde (ışık kullanılarak veya kullanmayarak), 2–6 seans gerektirmektedir. Dişlerde hassasiyet meydana gelmemesi için, seanslar birer hafta arayla olmalıdır. Renklenmenin sebebine bağlı olarak, tek

seansta tatmin edici sonuçlar elde edilebilmesine rağmen, daha belirgin sonuç elde edilmesi için birkaç seans tekrarlanması gerekebilir (36).

Günümüzde, hidrojen peroksit ile yapılan beyazlatma işlemini hızlandırmak veya daha etkili hale getirmek için, ağartma ajanını yüksek yoğunluktaki ışık, ısı veya lazerle aktive etme yöntemleri denenmektedir. Power bleaching olarak da adlandırılan bu teknikte; plazma ark lambalar, kuartz halojen lambalar, kızılötesi lambalar, X-halojen ışığı, diod lazerler veya metal halojen ışık kaynakları kullanılmaktadır. Muayenehanede yapılan beyazlatma uygulamalarında sıklıkla kullanılan bu yöntemlerin uzun süreli klinik sonuçlarına bakıldığında, yan etki potansiyeline sahip oldukları belirtilmiştir. Özellikle ısı kaynağı kullanılarak yapılan ve termal travmalara neden olabilen yöntemin aksine, Argon laser ve Diode Laser gibi ısı vermeyen, süratli bir beyazlatmanın yanı sıra, yan etkisiz tedavi gerçekleştirilebilen beyazlatma yöntemleri daha çok tercih edilmektedir. Maliyetlerinin yüksekliğine rağmen giderek yaygınlaşan bu teknikler, hem hasta hem de hekim için ciddi avantajlar sağlamaktadır (17, 50-54).

Ofis beyazlatma uygulamalarında, karbamit peroksitin yüksek konsantrasyonuna bağlı olarak mine yüzeyinde değişiklikler oluşabilmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda, beyazlatma tedavilerinin minedeki demineralizasyonu arttırdığı; bu nedenle minedeki demineralizasyonu azaltıp beyazlatma sonrasında remineralizasyonu desteklemesi ve dişe parlaklık vermesi için, beyazlatma ürünlerinin içerisine Amorf Kalsiyum Fosfat (ACP) eklenmesi gerektiği fikri savunulmuştur (32).

Hidrojen peroksitin dokular üzerine kostik etkisi olduğundan, uygulama esnasında yumuşak dokular lastik örtü uygulaması ile korunmalıdır. Dişetleri lastik örtü ile izole edilmediği takdirde, doku yanıkları meydana gelebilmektedir. Ayrıca hidrojen peroksidin pulpaya penetrasyonu mümkün olmakla birlikte, uzun süre içerisinde pulpal reaksiyon oluşturmamaktadır (55).

Evde uygulanan beyazlatma ajanlarının konsantrasyonları ofis ortamında kullanılanlardan genellikle daha düşük olmasına rağmen, bu ajanlar daha uzun süreyle ağız ortamında kalmaktadırlar. Yapılan araştırmalarda, %10’luk karbamit peroksitin 5 hafta boyunca her gün klinik olarak uygulanmasının, home bleaching uygulamalarına oranla daha konservatif ve etkili olduğu bildirilmiştir. Bu teknikler

ayrı ayrı uygulanabilecekleri gibi, birbirleri ile kombine olarak da uygulanabilmektedirler. Yapılan çalışmalar; bu yöntemlerin vital dişlerin beyazlatılmasında uzun süre etkili ve güvenilir olduklarını göstermiştir (55).

B. Home Bleaching (Night-guard bleaching)

Son yıllarda popüler hale gelen gece koruyuculu vital beyazlatma, ilk defa 1989 yılında Haywood ve Heymann tarafından tanıtılmıştır. Muayenehanede yapılan beyazlatma işlemi ile aynı endikasyonlara sahip olan bu teknik; bazı yan etkileri dışında mekan şartının olmaması, hastanın kendi kendine uygulayabilmesi, güvenilir olması ve düşük maliyet gibi olumlu birçok özellik içermektedir. Bununla birlikte, hastaların uyumlu olması koşulu ve uygulamayı bırakanların oranının fazlalığı gibi birtakım dezavantajlara da sahiptir. Ayrıca, apareylerin bazı hastalar tarafından gereğinden fazla kullanımına bağlı termal hassasiyet sorunuyla karşılaşılmak mümkün iken, apareyleri her gün düzenli olarak kullanmayı unutan hastalarda arzu edilen renk değişimi etkisi daha az olabilmektedir Ancak doğru kullanıldıklarında, beyazlatma işlemi daha yavaş olduğundan, renkleşmede geri dönüşüm daha uzun zaman almaktadır. Bu özelliği, muayenehanede yapılan beyazlatma işlemi ile kıyaslandığında avantaj olarak sayılabilir (12, 39).

Düşük konsantrasyonlu beyazlatma ajanlarının (%10-20 karbamit peroksit veya ona denk %3.5-6.5 hidrojen peroksit) kullanıldığı bu yöntemde, tedavi prosedürü hastanın kendisi tarafından yürütülmektedir. Kontrol ziyaretleri sırasında, sürecin diş hekimi tarafından denetlenmesi gerekmektedir. Günümüzde yaygın kullanıma sahip olan bu yöntemde; hastaya özel olarak hazırlanan ve geceleri takılan ağız koruyucu plaklar kullanılmaktadır. Tüm dişlere en az 2 hafta boyunca uygulanan beyazlatma jelinin farklı konsantrasyonları tercih edilebilmektedir. %10’luk karbamit peroksit içeren jellerin günde 8 saat süreyle, %15-20’lik karbamit peroksit ihtiva eden jellerin ise günde 3-4 saat uygulanması tavsiye edilmektedir. Ancak tedavi süresi, hastanın tekniği uygularken günde ne kadar kullandığına ve hangi ürünün ne sıklıkta uygulandığına göre değişmektedir (56).

Şeffaf plakta beyazlatma ajanının yerleştirilmesi için yer bırakmaya izin verecek şekilde rezervuar (hazne) hazırlanmaktadır. Rezervuar oluşturacak yer bırakılmasının, evde beyazlatmanın başarısını artırdığı düşünülmektedir. Bu şekilde

kullanıldığında, beyazlatma jelinin daha uzun bir zaman diliminde aktif olarak kaldığı bilinmektedir. Beyazlatma ajanı plağın içine düzgün doldurulamazsa, etkinliği azalmaktadır. Uyumlu olmayan plaklarda ise; hastada temporo-mandibüler eklem sorunları, oklüzal problemler ve hatta ortodontik diş hareketleri meydana gelebilmektedir. Evde yapılan beyazlatma işleminde ilk önce üst çene, daha sonra alt çenenin beyazlatılması önerilmektedir. Böylece, taşıyıcının aynı anda kullanılmasının neden olacağı okluzyon problemleri de önlenmiş olacaktır (57-59).

Jel formunda yüksek konsantrasyonlu beyazlatma ajanlarının kullanımıyla, çok fazla peroksit radikalinin oluşmasına bağlı olarak hızlı bir beyazlatma etkisi elde edilmesine rağmen, dişetlerinde, boğazda ve midede irritasyon veya dişlerde hassasiyet artışı gibi yan etkiler söz konusu olabilmektedir. Bununla birlikte, ağartıcı yüzdesinin artmasının ağız içindeki restoratif materyalleri etkilemediği ancak, kenar sızıntısı ve mine yüzeyinde aşınma meydana getirdiği rapor edilmiştir (2, 51).

Yapılan bazı çalışmalarda, tedaviye %35’lik hidrojen peroksit konsantrasyonu ile başlanması ve ardından %10, %15 veya %20’lik karbamit peroksit içerikli beyazlatma jellerinin kullanılması tavsiye edilmiştir (60).

C. Over The Counter (OTC = Reçetesiz) Beyazlatma İşlemleri

Son yıllarda, maliyeti yüksek olan tedavilere alternatif olarak eczaneler, marketler veya internet üzerinden reçetesiz (over-the-counter/OTC) olarak kolayca temin edilebilen ve diş hekimi kontrolü olmadan evde uygulanabilen birçok beyazlatma ürünü piyasaya sürülmüştür. Bu ürünler, aktif madde olarak çeşitli konsantrasyonlarda karbamit peroksit, hidrojen peroksit ya da sodyum perkarbonat peroksit (NPP) içerirler. OTC tekniği; %3-6’lık hidrojen peroksit gibi düşük konsantrasyonlu beyazlatma ajanı içeren ürünlerinin, sakız veya strip gibi farklı materyaller aracılığıyla hastanın dişine kendisi tarafından günde iki kez, 2 hafta süreyle uygulanmasını kapsar. Stripler (esnek polietilen bantlar), yüzeylerinde homojen olarak dağılmış 150-200 mg kadar beyazlatıcı jel içermektedir. Hidrojen peroksit konsantrasyonu %5.3-6.5 arasında değişen bu bantların, 14 gün boyunca ve günde 2 kez 30 dakikalık sürelerle kullanmaları önerilmektedir. Strip beyazlatma bandları; plak uygulaması gerektirmemesi, kullanım sonrası hastalar tarafından kolayca çıkarılıp atılabilmesi, plakta olduğu gibi temizleme, saklama ve bakım