Beyazlatma Tedavisinin Mineye Etkisi

Beyazlatma ajanlarının uygulandığı diş sert dokularının potasyum, sülfür, fosfor ve kalsiyum seviyelerinde değişikliğe neden olarak dokuların çözünürlüğünü arttırdığı bilinmektedir. Demineralizasyon olayı, kalsifiye diş dokusunun yüzeyindeki apatit kristallerinin kalsiyum iyonlarını kaybetmesiyle başlar. Normal şartlar altında demineralizasyon sonucu gerçekleşen çok az miktarda kalsiyum kaybı, dişin remineralizasyonuyla karşılanabilmektedir. Uygun ağız şartlarında; demineralisyon ve remineralizasyon olayları devamlı ve dengeli bir şekilde birbirini takip etmektedir. Uygun olmayan ağız şartlarında ise; remineralizasyon oranı demineralizasyon oranını nötralize etmeye yetmediğinden, dişin dış yüzeyinden mineral kaybıyla beraber minenin mikrosertliğinde değişime neden olmaktadır (75, 76).

Beyazlatma ajanlarının mineye etkisini değerlendirmek için kullanılan kullanılan birçok yöntem mevcuttur. İn-vivo ve in-vitro ortamda beyazlatma sonrasında çıplak gözle yapılan yüzey incelemeleri, sertlik testleri ve SEM ile yapılan değerlendirmeler bu yöntemlerden bir kaçıdır. Konu ile ilgili yapılan bazı çalışmalar sonucunda, beyazlatma sonrası minenin kırılma dayanımında birtakım değişiklikler tespit edilmiştir. Geniş demineralizasyon alanları altındaki mineral kayıpları ile minenin sertlik ölçümleri arasında direkt ilişki kurulmaktadır. Knoop sertlik derecesinde meydana gelen azalmanın, mineral kaybının az olduğu demineralizasyonla bağlantılı olduğu ve beyazlatılmış minenin mikrosertliğindeki azalmanın spontan olarak remineralizasyonun gelişmesiyle tersine döndüğü rapor edilmiştir (77).

Yapılan bazı araştırmalarda, %10’luk karbamit peroksitin uygulama süresinin minenin mikrosertliğinde artma ya da azalmaya sebep olabileceği üzerinde durulmuştur. %10’luk karbamit peroksitin minenin kırılma, sertlik ve abrazyonu üzerine etkilerini incelemek amacıyla yapılan bir çalışmada, uygulamadan 12 saat sonra minenin sertliğinde bir değişiklik olmadığı, fakat abrazyona direncin anlamlı olarak azaldığı bulunmuştur (75, 78).

Cimilli ve Pameijer, bazı beyazlatma ajanlarının, mine sertliğini azaltarak kalsiyum çözünmesine neden olduklarını, bazı araştırmacılar da %10’luk karbamit peroksitin minenin sertliğinde önemli bir değişikliğe neden olmadığını bildirmiştir (79).

Yapılan in-vivo bir çalışmada Shannon ve arkadaşları, beyazlatılmış minenin sertliğinde düşüş gerçekleştiğini, fakat verilerin istatiksel olarak anlamlı olmadığını belirtmiştir (80).

Diğer bir in-vivo çalışmada Basting ve arkadaşları, %10’luk karbamit peroksitin demineralize minenin mikrosertliğini etkilediğini ve demineralize dentinde ise bir değişikliğe neden olmadığını vurgulamıştır (81).

Potocnik ve arkadaşları yaptıkları bir araştırmada, %10’luk karbamit peroksitin minenin iç sertliğinde herhangi bir değişime neden olmadığını, sadece başlangıç mine çürüğüne benzer lokal mikroyapı değişikliklerine sebep olduğunu bildirmişlerdir (82).

Beyazlatma tedavileri mine yapısındaki kalsiyum fosfat konsantrasyonunu doğrudan etkileyerek, yüzeyel mine kristallerinde morfolojik değişikliklere sebep olmaktadır. Uzun süren beyazlatma tedavilerinin mine matriksinde çözünme meydana getirebileceği ve bu çözünürlüğün beyazlatıcı ajanın, minenin organik- inorganik içerikleri arasındaki orijinal dengeyi değiştirmesinden kaynaklandığı bildirilmiştir. Yapılan bazı çalışmalarda, %30’luk hidrojen peroksitin mineye etkisinin %10’luk karbamit peroksit beyazlatma ajanlarından farklı olduğu belirtilmiştir. %30’luk hidrojen peroksit minenin kalsiyum/fosfat oranında belirgin bir düşüşe neden olurken, %10’luk karbamit peroksit jelinde ve sıvı solüsyonunda bu oranda belirgin bir değişikliğe neden olmamıştır (82, 83).

Farklı oranlardaki karbamit peroksitin mine minerallerini farklı şekilde ve yoğunlukta uzaklaştırdığı ve bu durumun sadece yüzeyde değil, yüzey altında da

meydana geldiği iddia edilmektedir. Beyazlatmayı takiben diş sert dokularının histokimyasal analizinin yapıldığı bazı araştırmalarda, Ca/P seviyesinde önemli oranda azalma gerçekleştiği belirtilerek, beyazlatma ajanlarının diş sert dokularında neden olabileceği yan etkilerden dolayı dikkatli kullanılması gerektiği vurgulanmıştır (83).

McCraken ve Haywood, mineye %10’luk karbamit peroksit uygulanmasından sonra yüzey sertliğinin ve kalsiyum seviyesinin değiştiğini bildirmiştir (84, 85).

Bununla birlikte, atomik absorsiyon spektrofotometresi ile yapılan bir çalışmada, %10’luk karbamit peroksitin minede belirgin kalsiyum kaybına neden olduğu görülmüştür (76).

%10’luk karbamit peroksitin güvenle uygulanılabilecek bir beyazlatma ajanı olduğunu bildiren bir çalışmada, diş hekiminin gözetiminde evde yapılan beyazlatma işleminin kanserojen risk taşımadığı ve minede geri dönüşümüz bir etkiye neden olmadığı bildirilmiştir (86, 87).

Beyazlatma sonrası mine morfolojisinde hafif bir değişimin olduğu ya da hiç etkilenmediğini bildiren çalışmaların yanı sıra, yüzeyel erozyonların ya da belirgin yapısal değişikliklerin oluştuğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur. Beyazlatma ajanlarının minenin yüzeyinde porözite veya erozyon oluşturduğu ve yüzeyi pürüzlü hale getirdiği belirtmiştir (23, 75, 88).

Tong ve arkadaşları, %30’luk hidrojen peroksit kullanılarak yapılan beyazlatma işleminde, minede anlamlı bir kaybın oluşmadığını bildirirken, buna karşın pek çok araştırmada %10’luk karbamit peroksit uygulanmasının ardından mine yüzeyinde artan porozite, homojen olmayan değişiklikler ve morfolojik değişimlerin varlığı tespit edilmiştir (23, 77, 89).

pH değişikliklerinin beyazlatma işlemine etkisini araştıran Titley ve arkadaşları, sığır dişlerinin 4.7 pH ve 7.2 pH’da %10’luk karbamit peroksit ile 3-6 saat bekletilmesiyle, minenin gerilme kuvvetinde anlamlı azalma gözlemişlerdir (90). Shannon ve arkadaşları ise, farklı pH’larda bekletilen dişlere %10’luk karbamit peroksit uygulanmasının ardından mine tabakasını SEM ile incelenmişler ve düşük pH’da bekletilen dişlerde daha fazla topografik değişiklikler oluştuğunu bildirmiştir (75).

Başka bir çalışmada Bitter, SEM ile yüzey morfolojilerini incelediği beyazlatıldıktan sonra çekilmiş dişlerde 90 gün sonra gözlemlediği yüzey değişikliklerinin hassasiyetten sorumlu olduğu fikrini savunmuştur (23).

Son yıllarda, üretilen beyazlatma ajanlarının içeriğine flor, potasyum nitrat ve kalsiyum fosfatın ilave edilmesiyle, tedavi sonrası oluşabilecek hassasiyetin ya da demineralizasyonun engellenebileceği iddia edilmektedir (91, 92).

İn-vitro olarak yapılan çalışmalarda, genellikle in-vivo ortamdaki tükrük/mine arasındaki dinamik ilişki taklit edilememektedir. Oysa tükürük, temizleme etkisi ve tamponlama mekanizması sayesinde, beyazlatma ajanlarının demineralizasyona etkisini engelleyebilen remineralizasyon kabiliyetine sahiptir (79).

Gibbs ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, remineralizasyon için elverişli ortam bulunmasına rağmen, florid yokluğunda demineralizasyonun arttığı görülmüştür (93).

X-ray fotoelektron spektroskopisi kullanılarak yapılan in-vitro bir çalışmada, karbamit peroksit ile kombine edilmiş flor ve/veya kalsiyum minenin mikrosertliğini azaltmamış, aksine sodyum florid eklenmiş hidrojen peroksit ajanının mine yüzeyinde florohidroksiapatit ve kalsiyum florid kristalleri ürettiği görülmüştür. Bu mekanizma, araştırmacıları diş yüzeyinde remineralizasyonun hızlı olduğu fikrine inandırmıştır (94, 95).

Peroksit içeren beyazlatma ajanları minenin organik yapısında hem iç hem de dış tabakalarını etkilemektedir. Yüzeyel kalsiyum seviyesindeki bu düşüş adezyonu etkileyip, beyazlatma sonrası daha düşük bağlanma değerleri elde edilmesine sebep olmaktadır. Beyazlatma ajanlarından arta kalan oksijen de mine ve rezin bağlantısını inhibe etmekte veya rezinin polimerizasyonunu engellemektedir. Beyazlatma işleminin, genellikle restorasyondan önce dişin estetiğini düzeltmek amacıyla yapıldığı düşünülürse, bağlanma değerindeki azalma klinik açıdan önemlidir. Beyazlatma işlemi sonrası bağlanma değerlerindeki düşüşün önlenmesi için pek çok yöntem önerilmesine rağmen en çok tavsiye edilen, belli bir süre bekledikten sonra restorasyonun yapılmasıdır. Bu sürenin 1-4 hafta arasında olması gerektiği belirtilmiştir (96, 97).

%38’lik hidrojen peroksit kullanılarak yapılan bir çalışmada, beyazlatmadan sonra geçen zamanın adeziv restorasyonların mineye bağlanmasına etkisi araştırılmış ve beyazlatma işleminden sonra adeziv restorasyon yapılması için en az yedi gün süreyle beklenmesi tavsiye edilmiştir (98).

Beyazlatıcı ajanlar gibi oksidanların da, restorasyon işlemlerinden hemen önce uygulanmasının bağlanma kuvveti ve adeziv sistemin polimerizasyonu üzerinde olumsuz etkilere sahip olduğu ve oksijenin monomer sistemlerin radikal polimerizasyonunu inhibe ettiği bildirilmiştir. Ancak, kompozitlerlerin polimerizasyon büzülmesini önlemek amacıyla geliştirilen, yapısında siloksan, oxiran barındıran ve katyonik halka açılımı gösteren siloran sistemler polimerizasyonları oksijene duyarsız olduğundan bağlanma dayanımı açısından avantaja sahiptir (99, 100).

Konu ile ilgili in-vitro çalışmalar bekleme süreleri üzerine yoğunlaşmış olsa da, farklı bekleme süreleri ve kullanılan bekleme solusyonlarının da sonuçları etkileyebileceği unutulmamalıdır. Yapılan in-vitro çalışmalarda beyazlatma uygulanmış doğal dişler, 1 hafta süreyle distile suda bekletildikten sonra bağlanma kuvvetleri incelenmiş, beyazlatma yapılmamış örnekler ile eşit değerlere sahip olduğu rapor edilmiştir. Bunun yanında in-vitro çalışmalarda gerçeğe yakın sonuçların elde edebilmek için, ağız ortamını en iyi şekilde taklit edecek ortamın oluşturması esastır. Bu amaçla çalışmaların çoğunda yapay tükürük veya salin solusyonları sıklıkla kullanılmaktadır (101-103).