Üriner sistem enfeksiyon şüphesi olan çocuklarda tanımlayıcı laboratuvar testleri ile kültür antibiyogram sonuçlarının değerlendirilmesi

(1)

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 3, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 3, 2008 95 Araﬂt›rmalar / Researches

Üriner Sistem Enfeksiyon ﬁüphesi Olan

Çocuklarda Tan›mlay›c› Laboratuvar

Testleri ‹le Kültür Antibiyogram

Sonuçlar›n›n De¤erlendirilmesi

‹smail Y›ld›r›m1

, Asuman Gedikbaﬂ›2

, Özlem Aç›kgöz3

, Sami Hatipo¤lu4

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Aile Hekimli¤i Klini¤i1

, Biyokimya Klini¤i2

, Mikrobiyoloji Klini¤i3

, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i4

, ‹stanbul

ÖZET

Üriner sistem enfeksiyon ﬂüphesi olan çocuklarda tan›mlay›c› laboratuvar testleri ile kültür antibiyogram sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi

Amaç: Üriner sistem enfeksiyonu flüphesi olan çocuklarda erken ve do¤ru tan› için kullan›lan yard›mc› laboratuvar testlerinin, idrar kültür sonuçlar› ile karfl›laflt›rmal› de¤erlendirilmesi amaçland›.

Gereç ve Yöntem: Hastanemiz Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› poliklini¤ine baflvuran, idrar yolu enfeksiyonu flüphesi olan 9 ay ile 14 yafl aras›ndaki 239 hasta ile prospektif tarama amaçl› vaka çal›flmas› yap›ld›. Tüm hastalara tam idrar tahlili, idrar kültürü, tam kan say›m›, üre, kreatinin, C-reaktif protein testleri yap›ld›.

Bulgular: Üriner sistem enfeksiyonlar›n›n tan›s›nda alt›n standart idrar kültürü oldu¤undan, tan›mlay›c› testlerin üreme olan ve olmayan grupta karﬂ›laﬂt›rmas› yap›ld›. Buna göre CRP her iki grupta anlaml› farkl›l›k göstermezken (p>0.05), beyaz küre yüksekli¤i, lökositüri varl›¤› ve lökositesteraz pozitifli¤i üreme olan grupta anlaml› olarak yüksekti (p<0.05).

Sonuç: Kültür sonuçlar›yla karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda enfeksiyon tan›s›nda tan›mlay›c› testler içinde lökositesteraz›n en duyarl›, mikroskopik lökositürinin ise en spesifik test oldu¤u sonucuna var›ld›.

Anahtar kelimeler: Üriner enfeksiyon, laboratuvar, kültür, sensitivite, spesifite

ABSTRACT

Evaluation of culture antibiogram results and definitive laboratory tests in children with suspected urinary system infection

Objective: Comparative evaluation of the auxiliary laboratory tests used for quick and correct diagnosis with urine culture results in children with suspected urinary system infection was investigated.

Material and Methods: A prospective screening study was held on 239 patients between the ages of 9 months and 14 years, who referred to the outpatient clinic of child health and disease, with suspected urinary tract infection. Complete urine tests, urine cultures, whole blood counts, and tests for urea, creatinine, and C-reactive protein levels were performed in all patients.

Results: As urine culture is the gold standard in diagnosis of urinary system infections, definitive tests were compared between groups with or without growth. According to this, while CRP did not differ significantly between groups (p>0,05), leukocyte counts, leukocyturia levels, and leukocyte esterase positivity was significantly higher in the group with positive culture growth (p>0,05).

Conclusion: It was concluded that leukocyte esterase was the most sensitive test, while microscopic leukocyturia was the most specific test among the definitive tests in the diagnosis of urinary tract infection, compared with culture results.

Key words: Urinary infection, laboratory, culture, sensitivity, specificity Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:95-98

G‹R‹ﬁ

‹

drar yolu enfeksiyonlar› (‹YE) çocukluk yaﬂ gurubunda

en s›k karfl›lafl›lan enfeksiyonlar aras›nda olup, üriner sistemin çeflitli yerlerini ilgilendiren bakteriüri ile

karak-terize klinik ve patolojik durumlar› yans›t›r. Mesaneyle s›n›rl› olanlara sistit, üst toplay›c› sistemle ilgili olanlara üretrit veya pyelit, daha yukar› ç›karak böbrek paranki-mini tutanlara ise pyelonefrit denir. Böbrek sintigrafisi ile akut pyelonefrit tan›s› (APN) alm›fl çocuklar›n %25-40’›n-da vezikoüreteralreflü (VUR) saptand›¤› ve %25-40’›n-daha sonra bu hastalar›n %10-15’inde renal skar geliflti¤i, bileteral skar-l› çocuklar›n %15-30’unda da 10 y›l içinde hipertansiyon geliflti¤i bildirilmifltir (1,2). Erken tan› ve uygun tedavi ile geç dönemde geliflebilecek hipertansiyon, ilerleyici böb-rek yetmezli¤i gibi ciddi komplikasyonlar önemli derece-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: ‹smail Y›ld›r›m

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Aile Hekimli¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-212-414-7328

Elektronik posta adresi / E-mail address: sahat55@gmail.com Geliﬂ tarihi / Date of receipt: 26 Nisan 2008 / April 26, 2008 Kabul tarihi / Date of acceptance: 11 A¤ustos 2008 / August 11, 2008

(2)

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 3, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 3, 2008

96

de azalt›labilmektedir (3). Amac›m›z çocukluk ça¤›nda çok s›k rastlanan ve ço¤unlukla sinsi seyreden bu enfek-siyonlar›n semptomlar›na dikkat çekmek (Tablo 1), erken ve do¤ru tan› koymak için tan›mlay›c› laboratuvar test-leri ile idrar kültürünün birlikte yap›lmas›n›n önemini vurgulamak böylece gereksiz ve uygun olmayan antibi-yotik kullan›m›na ba¤l› dirençli suﬂ geliﬂiminin önüne geçmektir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Aral›k 2006–May›s 2007 tarihleri aras›nda hastanemiz Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› poliklini¤ine baflvuran, idrar yolu enfeksiyonu flüphesi olan 9 ay ile 14 yafl aras›ndaki 239 hasta ile prospektif tarama amaçl› vaka çal›flmas› yap›ld›. Hastalar›n demografik özellikleri, anamnez bilgi-leri, semptom ve fizik muayene bulgular› kaydedildi. Ve-nöz yoldan al›nan kan örnekleri tam kan say›m›, C-reak-tif protein ve üre kreatinin de¤erlerine bak›lmas› için la-boratuvara gönderildi. ‹drar örne¤i, 2 yafl alt› çocuklarda sonda veya suprapubik aspirasyonla; 2-5 yafl aras›ndaki çocuklarda genital bölge temizli¤i yap›larak idrar torbas› yöntemi ile al›nd›. Daha büyük çocuklarda ise yine geni-tal bölge temizli¤i yap›larak orta ak›m idrarlar› steril kap-lara al›nd› ve örnekler hemen laboratuvara ulaflt›r›ld›. ‹d-rar örneklerinden önce kültür laboratuvar›nda uygun flartlarda Mc Conkey kanl› agara ekim yap›ld› ve 24 saat

sonra de¤erlendirilmek üzere 37 o

C’lik etüve b›rak›ld›. Ka-lan idrar tam idrar tetkiki için biyokimya laboratuvar›na ulaﬂt›r›ld›. Tam idrar tetkiki IRIS/IQ 200 tam otomatik id-rar analizörü ile yap›ld›. Ayr›ca santrifüj edilmiﬂ idid-rar ör-ne¤inden elde edilen sedimentte mikroskop ile 40 kat büyütmede, her alanda 5 veya üzerinde lökosit görül-mesi lökositüri olarak de¤erlendirildi. Tam kan Pentra

ABX 120 ile üre kreatinin Abbott Aeroset otoanalizör ori-jinal kitleri ile çal›ﬂ›ld›. CRP testi latex aglütinasyon yön-temi ile çal›ﬂ›ld›.

Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, is-tatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Soci-al Sciences) for Windows 10.0 program› kullan›ld›. Tan›m-lay›c› istatistiksel metodlar›n (Ortalama, Standart sapma; frekans) yan›s›ra niteliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda ise Ki-Kare testi ve tan› tarama testleri kullan›ld›. Sonuç-lar %95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de¤erlendirildi.

BULGULAR

Olgular›n yafllar› 9 ay ile 14 y›l aras›nda de¤iflmekte olup ortalama yafl 6.02±3.32’dir. Çal›flmaya al›nan olgula-r›n %81.6’s› k›z; %18.4’ü erkektir.

Anamnez ve fizik muayene bulgular›na göre, kar›n a¤r›s› olgular›n %94.6’s›nda; bulant› %93.8’inde; kusma %72.1’inde; dizüri %83.5’inde; kab›zl›k %35.7’sinde; ishal %5.9’unda ve inkontinans %33.8’inde görülmektedir.

37.2 o

C’nin üzerinde ölçülen vücut ›s›s› atefl olarak kayde-dildi. Olgular›n %18.41’inde atefl vard› (fiekil 1).

Kültür sonuçlar›na göre 98 hastada üreme oldu¤u gö-rüldü (%41.4). Mililitrede 100 000 üzeri koloni yapan bak-teri ünitesi (CFU/ml) pozitif kabul edildi. Kültürde üreyen bakterilerin da¤›l›m›; E. Coli olgular›n %69.4’ünde; Proteus %18.4’ünde; Klebsiella %3.1’inde, Pseudomonas aerugi-nosa %3.1’inde; Enterobacter %2’sinde; ve di¤er etkenler %4’ünde görülmüﬂtür.

Tablo 1: ‹YE olan çocuklarda semptom ve bulgular›n yaﬂ grup-lar›na göre da¤›l›m›

Yaﬂ Klinik Bulgular

Yenido¤an ve süt çocu¤u Hipotermi, hipertermi, kusma, ishal, irriabilite, sepsis, büyüme gerili¤i Oyun çocu¤u Kar›n a¤r›s›, kusma, ishal, kab›zl›k,

ateﬂ, büyüme gerili¤i

Okul çocu¤u Dizüri, s›k idrar yapma, acil idrar yapma hissi, kar›n a¤r›s›,

inkontinans, konstipasyon, enürezis, ateﬂ

Adelosan Dizüri, s›k idrar yapma, acil idrar yapma hissi, ateﬂ

(3)

‹. Y›ld›r›m, A. Gedikbaﬂ›, Ö. Aç›kgöz, S. Hatipo¤lu

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 3, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 3, 2008 97

Üriner sistem enfeksiyonlar›n›n tan›s›nda alt›n stan-dart idrar kültürü oldu¤undan tan›mlay›c› testlerin üre-me olan ve olmayan grupta karﬂ›laﬂt›r›lmas› yap›ld›. Bu-na göre CRP her iki grupta anlaml› farkl›l›k göstermezken (p>0.05), beyaz küre yüksekli¤i, lökositüri varl›¤› ve löko-sit esteraz pozitifli¤i gruplar aras›nda anlaml› olarak fark-l›yd› (p< 0.05).

Kültür ile tan› konulan 98 olguda tan›mlay›c› testlerin duyarl›l›k ve özgüllükleri hesapland›¤›nda; CRP kültür po-zitif olan hastalar›n sadece 41’inde popo-zitif bulunmufltur; di¤er olgular negatif olarak saptanm›fl oldu¤undan du-yarl›l›k %41.8, özgüllük %63.10 olarak saptanm›flt›r. Be-yaz küre say›s›n›n ‹YE için duyarl›l›¤› %54.1, özgüllü¤ü %73’dür. Lökositüri için duyarl›l›k %63.3, özgüllük %59.6 iken en yüksek oranda duyarl›l›¤a %84.7 ile lökositeste-raz testi sahiptir (fiekil 2).

Üre ve kreatinin de¤erleri gruplar aras›nda istatiksel olarak anlaml› farkl›l›k göstermedi (p>0.05). Ateﬂ kültür ile tan› koyulan hastalar›n sadece %22’sinde yüksek

ol-mas›na ra¤men 1-12 ay aras›ndaki bebeklerin hemen tü-münde enfeksiyonun tek belirtisi olabilece¤inden bu yaﬂ grubunda aç›klanamayan yüksek ateﬂ varl›¤›nda idrar tetkik ve kültürü mutlaka yap›lmal›d›r.

Kültürde üreme tespit edilen örneklerde standart metodlarla antibiyotik rezistans›n› araﬂt›rmak için antibi-yogram yap›ld›. Olgular›n yaklaﬂ›k %70’inde üreyen E.

Co-linin antibiyotik direnç tablosu: Amoxisilin %77.8, Ampi-silin %67, Amox-klavunat %66.45, Kotrimaksazol %65, Sefalothin %64.3, Ampisilin-sulbaktam %63.9, Sefuroksim aksetil %26.9, Siprofloksasin %21, Ofloksasin %20, Sefo-taksim %20, Seftriakson %18.2, Amikasin %8.3, Netilmisin %3, Meropenem %3.3, ‹mipenem %4.9 olarak saptand›. TARTIﬁMA

Üriner enfeksiyona neden olan bakteriler s›kl›kla pe-rineyi kolonize eden barsak flora bakterileridir. Vajinal flora ya da sünnet derisine yap›flan fekal flora bakterile-ri üretra çevresinde kolonize olduktan sonra en s›k asen-den yol ile mesaneye ulaflmaktad›r. Hematojen yol daha çok yenido¤an döneminde gözlenmektedir ve genellikle bakteriyemi nedeniyle olmaktad›r. En s›k rastlanan mik-roorganizmalar gram negatif enterik bakteriler olup, id-rar kültürlerinde en çok üreyen mikroorganizma Esche-ria Coli’dir. E. Coli’yi daha sonra Proteus mirabilis, Klebsi-ella izlemektedir (4-8). Çal›flmam›zda bizim bölgemizdeki toplum kaynakl› enfeksiyon ajanlar› da bu konudaki lite-ratürler ile uyumlu bulunmufltur. Antibiyogram sonuçla-r›na göre s›k saptanan enfeksiyon etkenlerine karfl› olu-flan direnç durumlar›n› da literatürlerle karfl›laflt›rd›k. Bu literatürler bizim çal›flmam›zla uyumludur ve dünyada yanl›fl ve gereksiz antibiyotik kullan›m›na ba¤l› penisilin, sefalosporin ve trimetoprim–sulfametoksozol direncinin y›llar içinde çok artm›fl oldu¤u görülmektedir (9).

ﬁekil 2: Tan›mlay›c› testlerin duyarl›l›k grafi¤i

Tablo 2: ‹drar kültürü sonuçlar›na göre tan›mlay›c› testlerin de¤erlendirmesi

Üreme Var Üreme Yok

n % n %

CRP Pozitif 41 41,8 51 36,2 P=0,376

Negatif 57 58,2 90 63,1

Beyaz küre Yüksek 53 54,1 38 27 P=0,002

Normal 45 45,9 103 73

Lökositüri Var 62 63,3 57 40,4 P=0,001

Yok 36 36,7 84 59,6

(4)

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 3, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 3, 2008

98

Çal›ﬂmada k›z çocuklarda enfeksiyonun daha s›k gö-rülmesi bekledi¤imiz bir sonuçtur, çünkü üretran›n ana-tomik özelli¤inden dolay› yetiﬂkinlerdeki gibi çocuk po-pülasyonda da idrar yolu enfeksiyonlar› k›zlarda s›kt›r. Bu durumun tek istisnas› yenido¤an ve erken süt çocuklu¤u dönemidir. Bu dönemde, erkekler k›zlara göre daha çok etkilenirler ve sünnetsiz erkeklerde daha fazlad›r (10).

Üriner sistem enfeksiyonlar›n›n tan›s›nda alt›n stan-dart üriner kültürde patojen olan bakterilerin üretilmesi-dir. Steril olarak kontamine edilmeden al›nan orta ak›m ya da idrar torbas› ile al›nan idrar örne¤inde 100 000 ko-loni/ml yapan bakteri ünitesi (CFU/ml) anlaml› iken, sup-rapubik aspirasyonla al›nan idrar örne¤inde ise tek mik-roorganizma bulunmas› bile anlaml›d›r (11). ‹drar örne¤i-nin 0-2 yafl grubu hastalarda idrar torbas› yerine sonda veya supra pubik aspirasyon yöntemi ile al›m›n›n sa¤lan-mas›, kontaminasyona ba¤l› yanl›fl pozitifliklerin ve buna ba¤l› gereksiz antibiyotik kullan›m›n›n önüne geçilmesi aç›s›ndan önemli oldu¤u kan›s›nday›z. Üreme olan hasta-larda kültürden önce sonuçlanan yard›mc› laboratuvar testlerinden bir veya birkaç›n›n pozitif oldu¤unu gördük. CRP üreme olan ve olmayan gruplar aras›nda anlaml› fark göstermezken (p>0.05), strip ile lökositesteraz, mik-roskopik lökositüri ve tam kanda beyaz küre yüksekli¤i üreme olan grupta anlaml› olarak yüksekti (p<0.05). Bu testlerin sensitivite ve spesifiteleri de hesapland›. Bizim çal›flmam›zda tam otomatik idrar analizörü ile yap›lan

lö-kositesteraz testinin tan›da en duyarl› test oldu¤u (%84.7) sonucuna var›ld›. Ancak mikroskopik lökositüri de¤erlendirmesinin standardize olmas› koflulu ile daha sensitif bir test oldu¤unu söyleyebiliriz (12-14). Benzer sonuçlar Lohr ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda da bildiril-mifltir (15).

Çocuklarda s›k görülen üriner sistem enfeksiyonlar› yanl›fl veya yetersiz tedavi edildi¤inde geç dönemde hi-pertansiyon, kronik böbrek yetmezli¤i gibi ciddi kompli-kasyonlar ile sonuçlanabilmekte, öte yandan gereksiz antibiyotik kullan›m› ve uygun olmayan tedaviler direnç geliflimine ve dirençli sufllarla yeni enfeksiyonlar›n olufl-mas›na yol açmaktad›r. Anamnez ve fizik muayene ile üriner sistem enfeksiyon flüphesi olan çocuklarda tam idrar tetkiki mutlaka yap›lmal›, tedavi yaklafl›m› hastan›n yafl›na, klini¤ine ve gerekirse di¤er yard›mc› testlerin so-nuçlar›na göre planlanmal›d›r. Çal›flmam›zdan elde etti¤i-miz verilere göre özellikle büyük çocuklarda tan›mlay›c› testlerin negatif oldu¤u durumlarda kültür ve antibiyog-ram sonucuna göre tedavi bafllanmas›n›n maliyet etkin-lik aç›s›ndan uygun olaca¤›, ancak 2 yafl›n alt›nda olan küçük çocuklarda, idrar yapma s›kl›¤›, süresi, idrar dansi-tesi, nitrat› indirgeyen mikroorganizmalar›n varl›¤› gibi etkenler test sonuçlar›n› etkileyebilece¤inden tan›mlay›-c› testlerle birlikte sonda veya suprapubik aspirasyon ile al›nan idrar örne¤inden kültür ekilerek tedavi bafllanma-s› gerekti¤i sonucuna vard›k.

KAYNAKLAR

1. Hanson S, Jodal ULF. Urinary tract infection In: Barrat TM, Avner ED, Harmon WE (Eds). Pediatric Nephrology, 4th ed. Lippincott Williams-Wilkins, Baltimore 1999; p. 835-850.

2. Jones KV. Asscher AW. Urinary tract infection and vesicoureteral reflux. In: Edelman CM (Eds). Pediatric Kidney Disease. Second edition. Volume II Little, Brown and Company. Boston 1992:1943-91. 3. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shawn KN. Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections. Clinic Microbiol Rev 2005; 18: 417-422.

4. Hellerstein S. Urinary tract infections. Old and new concepts. Pediatr Clin North Am 1995; 42: 1433-1457.

5. Rushton HG. Urinary tract infections in children. Epidemiology, evaluation and management. Pediatr Clin North Am 1997; 44: 1133-1169. 6. Hansson S, Brandstrom P, Jodal U, Larsson P. Low bacterial counts in infants with urinary tract infection. J Pediatr 1998; 132: 180-182. 7. Marild S, Wettergren B, Hellstrom M, et al. Escheria coli bacteremia in children: a review of 91 cases in 10 years. Am J Dis Child 1991; 145: 671-674.

8. Majd M, Rushton HG, Jantausch B, Wiedermann BL. Relationship among vesicoureteral reflux, P-fimbriated Escheria coli, and acut pyelonephritis in children with febrile urinary tract infection. J Pediatr 1991; 119: 578-585.

9. Ladhani S, Gransden W. Increasing antibiotic resistance among urinary tract isolates. Arch Dis Child 2003; 88: 444-445.

10. Chon CH, Lai FC, Shortliffe LMD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 1441-1459.

11. Mohanna MA, Raja’aa YA. Frequency and treatment of urinary tract infection in children subject to urine culture in Sana’a, Yemen. J Ayub Med Coll Abbotabad 2005; 17: 20-22.

12. Longoria CC, Gonzales GA. FiltraCheck-UTI, a rapid, disposable system for detection of bacteriuria. J Clin Microbiol 1987; 25: 926-928.

13. Corman LI, Foshee WS, Kotchmar GS, Harbison RW. Simplified urinary microscopy to detect significant bacteriuria. Pediatrics 1982; 70: 133-135.

14. Çetin H, Öktem F, Örmeci AR ve ark. Çocukluk ça¤› idrar yolu enfeksiyonlar›nda Eschericha coli ve antibiyotik direnci. SDÜ T›p Fakültesi Dergisi 2006; 13: 12-16.

15. Lohr JA, Portilla MG, Geuder TG, Dunn ML, Dudley SM. Making a presumptive diagnosis of urinary tract infection by using a urinalysis performed in a on-site laboratory. J Pediatr 1993; 122: 22-25.