Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:2 • 2006, s:46-48 46
Girifl
Günümüzde antibiyotikler t›bb›n önemli tedavi araçlar›n-dan birini oluflturmaktad›r ve ülkemizde de en fazla kullan›lan ilaçlar aras›ndad›r (1). Antibiyotiklerin uygunsuz kullan›m› di-renç geliflmesi, ekolojik dengenin bozulmas›, yan etkilerin gözlenmesi, süperinfeksiyon gibi pek çok sorun oluflturmakta (2,3) ve ayn› zamanda tedavi maliyetlerini de art›rmaktad›r (4).
Ülkemizde ve dünyada antibiyotik kullan›m›n›n önemli bir k›sm›n›n rasyonel bir temele dayanmad›¤› düflünülmektedir. Bu nedenle antibiyotik kullan›m›n›n k›s›tlanmas› veya kontrol
Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Araflt›rma ve Uygulama
Hastanesi’nde Yatan Hastalarda Antibiyotik Kullan›m›n›n
De¤erlendirilmesi
Elif O¤uz
1, Zehra Kurçer
1, Fatma S›rmatel
2, Mehmet Ali Kurçer
3, Öznur Tavflan
2,
fienay Koçako¤lu
4, Erhan Yengin
4(1) Harran Üniversitesi, T›p Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dal›, fianl›urfa
(2) Harran Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, fianl›urfa
(3) Harran Üniversitesi, T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, fianl›urfa
(4) Harran Üniversitesi, T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, fianl›urfa
edilmesi ile ilgili çal›flmalar yo¤unluk kazanmaktad›r (5-8). Antibiyotik kullan›m› etkinlik, güvenlik, uygunluk ve maliyet gibi ak›lc› ilaç kullan›m› kriterleri do¤rultusunda yap›lmal›d›r. Bu çal›flmada Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi’nde yatmakta olan hastalarda antibi-yotik kullan›m›n›n ak›lc› ilaç uygulama kriterlerine uygunlu-¤unun de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
Bu çal›flma 6-28 Haziran 2005 tarihleri aras›nda Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi ‹ç Hastal›klar›, Pediyatri, Nöroloji, Gö¤üs Hastal›klar›, ‹nfek-siyon Hastal›klar› Servisleri ve Yo¤un Bak›m Ünitesi’nde yat-makta olup antibiyotik tedavisi alan bütün hastalar›n dahil edil-di¤i ileriye dönük, kesitsel bir araflt›rmad›r. Araflt›rmaya anti-biyotik kulland›¤› tespit edilen ‹ç Hastal›klar› Servisi’nden 17, ‹nfeksiyon Hastal›klar› Servisi’nden 14, Gö¤üs Hastal›klar› Ser-visi’nden 7, Çocuk Hastal›klar› SerSer-visi’nden 58 ve Yo¤un Ba-k›m Ünitesi’nden 30 olmak üzere toplam 126 hasta dahil edil-Özet: Bu çal›flman›n amac› Harran Üniversitesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi’nde yatmakta olan hastalarda antibi-yotik kullan›m›n›n ak›lc› ilaç uygulama kriterlerine uygunlu¤unu de¤erlendirmektir. ‹ç Hastal›klar›, Pediyatri, Nöroloji, Gö-¤üs Hastal›klar›, ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klinikleri ve Yo¤un Bak›m Ünitesi’nde 6-24 Haziran 2005 tarihleri aras›nda yatan 126 hasta çal›flma kapsam›na al›nd›. Antibiyotik seçiminin uygunlu¤u, gereklili¤i, güvenli¤i, dozu, verilifl yolu ve tedavi süre-si boyunca maliyeti de¤erlendirildi. Verilerin analizinde SPSS paket program› kullan›larak, gözlem s›kl›klar›, Student t testi kullan›ld›. Araflt›rmada de¤erlendirilen 126 hastaya 208 farkl› antibiyotik kullan›ld›¤› ve bu antibiyotiklerden %88’inin am-pirik, %7’sinin etkene yönelik, %5’inin profilaktik oldu¤u tespit edilmifltir. En s›k kullan›lan antibiyotikler ampisilin/sulbak-tam, aminoglikozidler, üçüncü kuflak sefalosporinler ve kinolonlard›. Uygun olmayan antibiyotik kullan›m oran› %24 olarak tespit edilmifltir. Kullan›lan bütün antibiyotiklerin güvenli¤i, dozu, verilifl yolu ve tedavi süreleri uygundu. Uygunsuz antibi-yotik kullan›m›n›n hasta bafl›na ortalama ek maliyeti 49.23 YTL idi. Antibiantibi-yotiklerin seçim kriterlerinin uygunsuz olmas› te-davi maliyetini art›rmaktad›r.
Anahtar Sözcükler: Antibiyotik, uygunluk.
Summary: Evaluation of antibiotic usage in the inpatients at Harran University Research Hospital. The aim of this study is to evaluate the appropriateness of antibiotic usage to rational drug administration criteria in inpatients at Harran University Research Hospital. One hundred and twenty-six patients hospitalized at Internal Medicine, Neurology, Chest Diseases and In-fectious Diseases Clinics and Intensive Care Unit between 6-28 June 2005 were included in the study. Appropriateness of anti-biotic choice, necessity, safety, administration route and cost of antianti-biotics during the treatment period were evaluated. 208 dif-ferent antibiotics were applied to the patients included in the study. 88% of these antibiotics were empiric, 7% were culture-ba-sed and 5% were prophylactic. Most commonly uculture-ba-sed antibiotics were ampicillin/sulbactam, aminoglycosides, third generation cephalosporins, and quinolones. The rate of inappropriate antibiotic usage was determined as 24%. Safety, dose, application method and therapy period of all antibiotics used were appropriate. The average extra cost of inappropriate antibiotic usage per patient was 49.23 YTL. Inappropriate criteria for choosing the antibiotics increase the treatment costs.
mifltir.
Hastalara ait veriler hemflire gözlem ka¤›d›na, hasta dosya-s›na bak›larak ve gerekti¤inde hekim ile görüflülerek bu çal›fl-ma için haz›rlanan forçal›fl-ma kaydedilmifltir. Hastalar 1., 5., 10. ve taburcu olacaklar› gün ziyaret edilerek bu zaman zarf›nda ek-lenen ya da ç›kar›lan antibiyotikler kaydedilmifltir. Hastaya ait ve antibiyotikle ilgili bilgilerin sorguland›¤› iki adet form ha-z›rlanm›flt›r. Hastaya ait forma hastal›¤›n kökeni, ön ve kesin tan›, baflka hastal›¤›n›n, gebelik ya da süt verme durumunun, karaci¤er veya böbrek yetmezli¤inin olup olmad›¤› ve labora-tuvar bulgular›; antibiyotikle ilgili forma ise antibiyoti¤in do-zu, doz aral›¤›, verilifl yolu, tedavi süresi kaydedilmifltir.
Antibiyoti¤in kullan›m amac› ampirik, profilaktik ve in-feksiyon etkenine yönelik olarak üç s›n›fta toplanm›flt›r. Anti-biyotik kullan›m›n›n uygunlu¤u infeksiyon hastal›klar› ve klinik mikrobiyoloji uzmanlar› taraf›ndan daha önceden ya-y›mlanm›fl antibiyotik kullan›m politikas› ile ilgili bilgiler do¤-rultusunda de¤erlendirilmifltir (9-12).
Verilerin analizinde SPSS paket program› kullan›lm›flt›r. Gözlem s›kl›klar› belirlenmifl, c 2ve Student t testi yap›lm›flt›r.
Sonuçlar
Hastalar›n yafl ortalamas› 26 ± 2 olup 54’ü (%43) erkek, 72’si (%57) kad›nd›. Hastalar›n 24’ü (%19) pnömoni, 15’i (% 12) santral sinir sistemi infeksiyonu, 14’ü (%11) kardiyovas-küler hastal›klar, 11’i (% 9) alt solunum yolu infeksiyonu, 11’i (%9) travma, 9’u (%7) sepsis, 7’si (%6) idrar yolu infeksiyo-nu, 6’s› (%5) zehirlenme ve geri kalanlar (%22) ise farkl› has-tal›klar nedeniyle hastanemizde yatmaktayd›. Hashas-tal›klar›n %7’si hastane kökenli, %93’ü toplum kökenli idi.
Araflt›rmada de¤erlendirilen 126 hastaya 208 farkl› antibiyo-tik kullan›ld›¤› tespit edilmifltir. Hastalar›n %53’üne bir, %33’üne iki, %14’üne üç veya daha fazla antibiyotik uygulanm›flt›r.
Antibiyotik uygulanmadan önce hastalar›n %67’sinden kültür istenmifl ve %21’inde üreme tespit edilmifl, %10’una da antibiyogram yap›lm›flt›r. Antibiyotiklerden %88’i ampirik, %7’si etkene yönelik, %5’i profilaktik olarak kullan›lm›flt›r.
En s›k kullan›lan antibiyotikler hastane genelinde s›ras›yla ampisilin/sulbaktam (%35), aminoglikozidler (%17) üçüncü kuflak sefalosporinler (%13) ve kinolonlar (%8)’d›. Dahili
kli-nikler ve yo¤un bak›m ünitesinde kullan›lan antibiyotiklerin ilk s›ras›nda penisilin grubu yer al›rken, ikinci s›rada yo¤un bak›m ünitesinde aminoglikozidler ve dahili bilimlerde ise se-falosporinler yer almakta idi (Tablo 1).
Genel olarak uygun olmayan antibiyotik kullan›m oran› %24 olarak tespit edilmifltir. Uygun olmayan antibiyotik kulla-n›m oranlar› yo¤un bak›m ünitesinde %27 ve dahili klinikler-de %23 olarak belirlenmifl ve aralar›nda anlaml› fark bulunma-m›flt›r. Ampirik kullan›lan antibiyotiklerin %22’si, etkene yö-nelik kullan›lan antibiyotiklerin %15’i, profilaktik kullan›lan antibiyotiklerin ise %10’u uygun de¤ildi. Tüm olgular›n %7’sinde indikasyonsuz, %21’inde gereksiz veya yanl›fl biyotik kullan›ld›¤› tespit edilmifltir. En hatal› kullan›lan anti-biyotikler ampisilin/sulbaktam ve aminoglikozid grubu antibi-yotikler olarak bulunmufltur (her ikisi de %23). Uygulanan an-tibiyotiklerin hepsinde doz, doz aral›¤›, verilifl yolu ve tedavi sürelerinin uygun oldu¤u görülmüfltür.
Antibiyoti¤e ba¤l› yan etki sadece bir hastada gözlenmifl-tir. Tüberküloz tedavisi alan bu hastada karaci¤er enzimlerin-de yükselme izlenmesinin ard›ndan antibiyotik tedavisine ara verilmifl ve daha sonra tedavi protokolü de¤ifltirilmifltir. Ayr›-ca toplam 28 hastada antibiyotikle birlikte baflka ilaçlar da kul-lan›lm›flt›r. Hekimlerin ilaç etkileflimi yönünden herhangi bir etkileflmeye olanak verecek ilaçlar› önermedikleri belirlenmifl-tir. Hastalar›n hiçbirinde gebelik veya süt verme durumu ya da karaci¤er veya böbrek yetmezli¤i bulgular› gözlenmemifltir.
Yo¤un bak›m ünitesindeki hastalar›n antibiyotik maliyetle-rinin ortalamas› (308.37 ± 118.78 YTL) ile dahili kliniklerde-ki hastalar›n antibiyotik maliyetlerinin (211.17 ± 26.50 YTL) ortalamas› aras›nda anlaml› fark bulunmufltur. Hastane gene-linde uygun antibiyotik seçilmeyen grupta maliyet (271.82 ± 61.29 YTL) uygun antibiyotik seçilen gruba (222.59 ± 41.32 YTL) göre anlaml› olarak yüksek bulunmufltur. Antibiyotik uygulanan bir hastada uygunsuz antibiyotik kullan›m›, maliye-ti ortalama 49.23 YTL kadar art›rm›flt›r.
‹rdeleme
Dünyada ve ülkemizde son zamanlarda antibiyotik kullan›-m›n de¤erlendirilmesi ile ilgili çeflitli çal›flmalar yap›lmaktad›r (5-8,13-15). Bizim çal›flmam›z Harran Üniversitesi T›p Fakül-tesi Hastanesi’nde antibiyotik kullan›m›n de¤erlendiril-mesine yönelik yap›lan ilk çal›flmad›r. Antibiyotik kul-lan›m›n›n boyutlar›n› belirlemek amac›yla yap›lan ça-l›flmalarda %30-70 aras›nda de¤iflen oranlarda uygun olmayan antibiyotik kullan›mlar›n›n oldu¤u belirlen-mifltir (7,8,13-15). Hastanemiz dahili klinikleri ve yo-¤un bak›m ünitesinde yap›lan bu çal›flmada genel ola-rak %24 oran›nda uygunsuz antibiyotik kullan›m› oldu-¤u belirlenmifltir. Uygun olmayan antibiyotik kullan›-m›n en fazla ampirik uygulamada yap›ld›¤› (%22) tes-pit edilmifltir.
Bakteriyel infeksiyon düflünülen olgularda antibi-yotik tedavisine bafllanmadan önce ya da ampirik teda-viye bafllanma esnas›nda bakteriyolojik tan› için kültür al›nmal›d›r (9). Kültür-antibiyogram uygun olmayan antibiyotik kullan›m›n› belirgin düzeyde azaltmaktad›r. Mikrobiyolojik olarak tespit edilen infeksiyon oran›n› Dikici ve arkadafllar› (13) %3, Esen ve arkadafllar› (14) %5, Turgut ve arkadafllar› (15) %4.8 olarak
belirtmifl-Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:2 47
Tablo 1. Hastanemizde Uygulanan Antibiyotiklerin Kullan›m S›kl›¤›
Dahili Bölümler % Yo¤un Bak›m % Penisilinler a 40 Penisilinler 49 Sefalosporinler 21 Aminoglikozidler 28 Aminoglikozidler 13 Sefalosporinler 9 Kinolonlar 11 5-Nitroimidazoller 6 5-Nitroimidazoller 5 Karbapenemler 4 Antistafilokokaller 5 Antistafilokokaller c 2 Tetrasiklinler 2 Kinolonlar 2 Di¤erleri b 3
aAmpisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavunalik asidi içermektedir. bKo-trimoksazol, izoniazid, morfozinamid ve imipenemi içermektedir. cVankomisin, teikoplanini içermektedir.
lerdir. Bizim çal›flmam›zda bu oran %10 olarak tespit edilmifl-tir. Bu veriler mikrobiyoloji laboratuvarlar›ndan yeterince ya-rarlan›lamad›¤›n› ve kültür-antibiyogram testlerinin yeterli dü-zeyde yap›lmad›¤›n› göstermektedir.
Çal›flmam›zda antibiyotik tedavisine bafllama nedeni tespit edilemeyen, yani indikasyonsuz antibiyotik uygulanan hasta oran›n›n %7 oldu¤u belirlendi. Bu oran› Esen ve arkadafllar› (14) %14, Dikici ve arkadafllar› (13) %4.3 olarak tespit etmifl-tir. Antibiyotik tedavisi gören tüm olgular›n %21’inde gerek-siz veya yanl›fl antibiyotik kullan›ld›¤› görüldü. Yap›lan baflka çal›flmalarda bu oran %34-49 aras›nda bulunmufltur (8,10,11). Bizim çal›flmam›zda saptanan uygunsuz antibiyotik kullan›m›-n›n yap›lan di¤er çal›flmalara göre daha düflük oranda oldu¤u görülmektedir. Fakat çal›flmam›za dahil edilen bölümler gere-¤ince cerrahi profilaksi boyutunun de¤erlendirme d›fl›nda kal-d›¤› da göz önünde bulundurulmal›d›r.
Ampisilin/sulbaktam, aminoglikozidler ve üçüncü kuflak sefalosporinler hastanemizde çok fazla kullan›lmakta ve uy-gunsuz kullan›m›n büyük bir bölümünü ampisilin/sulbaktam ve aminoglikozid grubu oluflturmaktad›r (%23). Yap›lan baflka ça-l›flmalarda da bu gruplar›n çok s›k kullan›ld›¤› bildirilmifltir (8).
Uygun olmayan antibiyotik kullan›m›n›n hastanemize ge-tirdi¤i ek maliyet de önem arz etmektedir. Ülkemizde sa¤l›k için ço¤u zaman yeterli bütçe ayr›lamamaktad›r, bu yüzden de kaynaklar›n ak›lc› kullan›m› flartt›r. ‹laç uygulamalar›nda bü-yük bir yeri olan antibiyotik grubunun tüketiminin ak›lc› hale getirilmesi tedavi maliyetlerini de önemli oranda düflürecektir (4). Çal›flmam›zda da yo¤un bak›m ve dahili klinikler k›yas-land›¤›nda genifl spektrumlu antibiyotik seçiminden dolay› maliyet yükünün yo¤un bak›m biriminde daha fazla oldu¤u gözlenmifltir. Hastanelerde yap›lan çal›flmalarda genel olarak yo¤un bak›m birimlerinde di¤er birimlere göre daha fazla ve daha genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m› olmaktad›r (14).
Çal›flmam›z›n sonuçlar› hastanemizde antibiyotik kullan›-m›n›n daha bilinçli bir biçimde yap›lmas›n›n gereklili¤ini orta-ya koymaktad›r. Antibiyotik kullan›m› ile ilgili orta-yanl›fllar› önle-meye yönelik çal›flmalar›n olumlu sonuçlar verdi¤i gösteril-mifltir (5). Bizim hastanemizde de antibiyotiklerin uygun kul-lan›m›na yönelik e¤itim çal›flmalar› düzenlenmeli ve hastane-de bir antibiyotik kullan›m politikas› belirlenmelidir. Antibi-yotik kullan›m kriterlerini belirleyici rehberler oluflturulmal› ve bu rehberlerden faydalan›lmas› sa¤lanmal›d›r. Antibiyotik tedavisi seçiminde mikrobiyoloji laboratuvar› ve kliniklerin
iletiflim içinde olmas› ve antibiyotik tedavisine bafllamadan ön-ce kültür alma al›flkanl›¤›n›n yerleflmesi gerekmektedir
Kaynaklar
1. M›hçak H. Dünyada ve Türkiye’de antibiyotik kullan›m› ve ma-liyeti. Klimik Derne¤i Do¤ru Antibiyotik Kullan›m› Toplant›s› (24 fiubat 2003, Ankara)’nda Sa¤l›k Bakanl›¤› ‹laç ve Eczac›l›k Genel Müdürlü¤ü sunumu
2. Cizman M. The use and resistance to antibiotics in the commu-nity. Int J Antimicrob Agents 2003; 21:297-307
3. Kunin CM, Johansen KS, Worning AM, Daschner FD. Report of a symposium on use and abuse of antibiotics worldwide. Rev Infect Dis 1990; 12:12-6
4. Çak›r N, Rasyonel olmayan antibiyotik kullan›m›n›n ekonomik sonuçlar›. Klimik Derg 2001; 14:35-40
5. De Lalla F. Antimicrobial agents rationale and monitoring in an Italian Hospital. J Chemother 1996; 8:342-50
6. Tunger O, Dinc G, Ozbakkaloglu B, Atman UC, Algun U. Eva-luation of rational antibiotic use. Int J Antimicrob Agents 2000; 15: 131-5
7. Erol S, Özkurt Z, Parlak M, Ertek M, Taflyaran MA. Bir üniver-site hastanesinde antibiyotik kullan›m› ve antibiyotik kullan›m politikas›n›n gereklili¤i. Flora 2004; 9:54-6
8. Çalangu S, Ero¤lu L, Akal›n E, et al. Hastanede antibiyotik kul-lan›m politikas›. Ankem Derg 1990; 4: 324-48
9. Bak›r M. Antibiyotik kullan›m›n›n temel ilkeleri. Klimik Derg 2001; 14: 95-101
10. Hac›mustafao¤lu M. Çocukluk ça¤› infeksiyonlar›nda uygun antibiyotik kullan›m›. Klimik Derg 2001; 14:124-34
11. Ulusoy S. Üst solunum yolu infeksiyonlar›nda uygun antibiyo-tik kullan›m›. Klimik Derg 2001; 14:102-6
12. Ekim N, Köktürk O, Arseven O, et al. Toplum kökenli pnömo-ni: tan› ve tedavi rehberi. Klimik Derg 1998; 11(Suppl.): 4-10 13. Dikici N, Ural N. Selçuk Üniversitesi T›p Fakültesi
Hastane-si’nde antibiyotik kullan›m nedenleri. ‹nfeks Derg 2002; 16: 167-70
14. Esen S, Sünbül M, Akkufl M. Hastaneye yat›r›larak tedavi edi-len hastalarda antibiyotik kullan›m s›kl›¤› ve gerekçesi. Ankem Derg 2001; 15: 64-7
15. Turgut H, Safa Ö, Çümen B. Hastane ortam›nda antibiyotik kul-lan›m›. Klimik Derg 1992; 5:173-5
16. Swann RA, Clark J. Antibiotic policies-relevance to general practitioner prescribing. J Antimicrob Chemother 1994; 33: 131-5
17. Erbay A, Bodur H, Ak›nc› E, Çolpan A. Yo¤un bak›m birimle-rinde antibiyotik kullan›m›n›n de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 2003; 16: 63-7
Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:2 48
