T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
Dekompanse Kalp Yetersizliği İle Kardiyoloji Bölümüne
Başvuran Hastaların Takip Verilerinin Hastaneye
Başvuru Ve Mortalite Öngördürücülüğünün
Değerlendirilmesi Açısından Retrospektif Analizi
Dr. Yeşim BAYAZIT CANDEMİR
Tez Danışmanı
Prof.Dr. Filiz ÖZERKAN ÇAKAN
İZMİR
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
Dekompanse Kalp Yetersizliği İle Kardiyoloji Bölümüne
Başvuran Hastaların Takip Verilerinin Hastaneye
Başvuru Ve Mortalite Öngördürücülüğünün
Değerlendirilmesi Açısından Retrospektif Analizi
Dr. Yeşim BAYAZIT CANDEMİR
Tez Danışmanı
Prof.Dr. Filiz ÖZERKAN ÇAKAN
İZMİR
ÖN SÖZ
Fakülte yıllarında kardiyoloji ile tanışmama vesile olan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesine ve hayran olduğum Kardiyoloji bölümü hocalarına teşekkür ederek başlamak isterim.
Bu süreç bildiğiniz üzere 5 yıl önce Hacettepe Üniversitesi Kardiyoloji Kliniğinde başladı. Kardiyolojiye adım attığım ve yaklaşık 3 yılımı geçirdiğim klinikteki saygı değer hocalarıma,
İlk günden başlayıp elimden tutan, çömezliğin en güzel yanı canım dostum Dr.Onur KARGACI’ya
En berbat an da bile kahkasıyla ortamı aydınlatan, kafası güzel kendi güzel insan Dr.Hasan Tolga ÖZER’e
Uzmanlık eğitimime Ege Üniversitesinde devam etme kararını verirken, desteklerini esirgemiyen ve anne şefkati ile yaklaşan çok kıymetli hocam Prof.Dr.Necla ÖZER’e Asistanlığımın ikinci yarısında sonradan geldiğimi hissettirmeyip asistanlık sürecime devam etmemi sağlayan Anabilim Dalı Başkanımız sayın Prof.Dr.Oğuz YAVUZGİL başta olmak üzere bölümümüz hocalarına,
Tez danışman hocam sayın Prof.Dr.Filiz ÖZERKAN ÇAKAN’a,
Tez sürecimde desteklerini esirgemeyen Sayın Prof.Dr.Sanem NALBANTGİL ve Uzman Dr.Emre DEMİR’e,
Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma, hemşirelerimize ve yardımcı
personellerimize,
11 yıllık bir emeğin ürünü olarak geldiğim bu günde, her zaman yanımda olan aileme ve hayat arkadaşım Aytaç CANDEMİR’e,
Özetle bu yolculukta hayatıma dokunan herkese teşekkür ederim.
Dr. Yeşim BAYAZIT CANDEMİR İzmir
İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖN SÖZ ... iii ÖZET ... vii ABSTRACT ... ix TABLOLAR DİZİNİ ... xi ŞEKİLLER DİZİNİ ... xiii
SİMGELER VE KISALTMALAR ... xiv
1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 3 2.1. Kalp Yetersizliği ... 3 2.1.1. Epidemiyoloji... 3 2.1.2. Etiyoloji ... 4 2.1.3. Patofizyoloji ... 6 2.1.4. Sınıflaması ... 7
2.1.4.1. Ejeksiyon Fraksiyonuna Göre ... 7
2.1.4.2. New York Kalp Cemiyeti Kalp Yetersizliği Fonksiyonel Sınıflaması . 8 2.1.4.3. ACC / AHA Kalp Yetersizliği Evrelemesi ... 9
2.1.5. Tanı ... 10
2.2. Dekompanse Kalp Yetersizliği ... 13
2.2.1. Epidemiyolojisi ... 13
2.2.2. Patogenezi ... 14
2.2.3. Hasta Karakteristikleri ve Risk Sınıflaması ... 15
2.2.3.1. EVEREST skoru ... 16
2.2.4. Klinik Bulgular ... 17
2.2.5.1. Laboratuvar Testleri ... 19
2.2.5.3. Ekokardiyografi... 22
2.2.5.4. Akciğer Ultrasonu B Çizgileri ... 23
2.2.6. Tedavi ... 26
2.2.6.1. Non-Farmakolojik Önlemler ... 27
2.2.6.2. İzlem Ve Ventilasyon Desteği ... 27
2.2.6.3. Vazodilatörler ... 27 2.2.6.4. Nitrogliserin ... 28 2.2.6.5. İnotropik Ajanlar ... 28 2.2.6.6. Dobutamin ... 28 2.2.6.7. Milrinon ... 29 2.2.6.8. Levosimendan ... 29 2.2.6.9. Vazopresörler ... 30 2.2.6.10. Diüretikler ... 30 2.2.7. Prognoz ... 31 3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 33
3.1. Hasta Özellikleri ve Çalışma Protokolü ... 33
3.2. Araştırma Parametreleri ... 34
3.2.1. Ekokardiyografik Değerlendirme... 34
3.2.2. EVEREST skoru ... 34
3.2.3. Biyobelirteçler ... 35
3.2.4. Akciğer US B Çizgileri ... 35
3.2.4. Yatış süresi ve İzlem ... 35
3.3. İstatiksel Analiz ... 35
3.5. Çalışmanın Finansmanı ... 36
4. BULGULAR ... 37
4.1. DKY Hastalarına Klinikodemografik Bulgular ... 37
5. TARTIŞMA ... 78
6. ÇALIŞMANIN KISITLILIKLARI ... 90
7. SONUÇ ... 91
KAYNAKLAR ... 92
ÖZET
Candemir Bayazıt Y. Dekompanse Kalp Yetersizliği İle Kardiyoloji Bölümüne Başvuran Hastaların Takip Verilerinin Hastaneye Başvuru Ve Mortalite Öngördürücülüğünün Değerlendirilmesi Açısından Retrospektif Analizi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Tezi. İzmir, 2019.
Giriş: Dekompanse kalp yetersizliği ile hastaneye başvuran hastalarda erken dönemde tekrar hastaneye başvuru ve mortalite riski oldukça yüksek olup; pulmoner konjesyonun değerlendirilmesinde ve hastaların takibinde kullanılabilecek biyobelirteçler ile ilgili veriler sınırlıdır.
Amaç: DKY hastalarında taburculuk sonrası hastaneye tekrar başvuru ve mortalite riskini öngörmede kullanılabilecek biyobelirteçlerin saptanması ve bu biyobelirteçlerin konjesyonla korelasyonunun tespit edilmesi amaçlanmıştır.
Metot: Çalışma gözlemsel araştırma olarak planlandı. Dekompanse kalp yetersizliği ile kardiyoloji kliniğine yatışı yapılan ve en az 6 aydır düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği tanısı olan hastalar dışlama kriterlerine göre değerlendirildikten sonra, uygun bulunan 84 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların bazal ekokardiyografisine ek olarak akciğer ultrasonunda 28 zon metodu kullanılarak B çizgi sayıları hesaplandı. Hastaların ultrason ve laboratuar bulguları dekompanse kalp yetersizliği (DKY) anında ve taburculuk anında değerlendirildi, değişim miktarı yüzde olarak hesaplandı. Hastaneye tekrar başvuru ve mortalite için bağımsız risk faktörleri çok değişkenli cox regresyon modeli ile değerlendirildi ve modele everest skoru, kreatinin, NT pro-BNP, B çizgi ve VCI ekspiratuar çap düzeyleri dahil edildi. Bulgular: DKY anında NT pro-BNP, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çapı taburculuk anına kıyasla anlamlı olarak azalma gösterdi (p<0,001). Tekrar hastaneye başvuru ve mortalite riskinde; hem DKY anında hem de taburculukta NT pro-BNP ve B-çizgi düzeyleri bağımsız prediktörler olarak saptandı. Çok değişkenli analizlerde diğer risk faktörlerinin etkileri göz önüne alındığında VCI ekspiratuar çapının anlamlılığını
yitirdiği gösterildi. Mortalite riskini öngörmede NT proBNP ve B-çizgi düzeylerindeki yüzde değişimin yüksek tanısal performans sergilediği gösterildi. Sonuç: Araştırmamızda NT-pro BNP ve B-çizgi düzeyleri DKY hastalarında güçlü prognostik faktörler olarak saptandı. Ayrıca biyomarkerlerin ardışık olarak izlemi ve kombine halinde değerlendirilmesinin tanısal ayırımda daha güçlü olacağı yönünde bulgular gösterilmiştir. Klinik uygulamada bu bulguların geçerliliği için daha geniş randomize kontrollü prospektif araştırmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Dekompanse Kalp Yetersizliği; NT pro-BNP; B-çizgi; VCI ekspiratuar çap
ABSTRACT
Candemir Bayazıt Y. Retrospective Analysis of the Follow-up Data of the Patients that Applied to the Cardiology Department with Decompensated Heart Failure in terms of the Evaluation of the Hospital Application and Mortality Predictor, Ege University Faculty of Medicine, Cardiology Thesis, İzmir, 2019.
Introduction: The recurring hospital application and mortality risk of the patients that applied to the hospital with decompensated heart failure is considerably high in the early period and the data concerning biomarkers that can be used in the evaluation of the pulmonary congestion and following-up of the patients are limited. Purpose: Identifying the biomarkers that can be used in predicting the recurring hospital application and mortality risk of the patients with DHF after discharge and detecting biomarkers with congestion correlation.
Method: The study was planned as an observational study. The patients that were admitted to the cardiology clinic with decompensated heart failure and that had heart failure diagnosis with low ejection fraction for the last 6 months were evaluated according to the exclusion criteria and 84 patients that were found to be suitable were included in this study. In addition to the basal echocardiography of the patients, B line numbers were calculated using the 28 zone method in the lung ultrasound. Ultrasound and laboratory findings of the patients were evaluated both during decompensated heart failure (DHF) and discharge from the hospital and amount of change were calculated as percentages. Independent risk factors for recurring application to the hospital and mortality were evaluated with cox’s multivariate regression model and Everest score, creatinine, NT pro-BNP, B line and VCI expiratory diameter levels were included in the model.
Findings: NT pro-BNP, B-line and VCI expiratory diameter were significantly lower during DHF compared to the discharge (p<0,001). NT pro-BNP and B-line levels were found as independent predictors both during DHF and discharge. It was shown that VCI expiratory diameter lost its significance in multivariate analysis
when other risk factors were evaluated. It was found that the change in the percentages of the NT pro-BNP and B-line levels demonstrated a high diagnostic performance in predicting the mortality risk.
Results: In this study, NT pro-BNP and B-line levels were found as strong prognostic factors in patients with DHF. Furthermore, the findings showed that the respective follow-up and combined evaluation of the biomarkers would be a stronger factor in diagnostic distinction. In order for these findings to be valid in the clinical applications broader randomized and controlled prospective studies are needed. Keywords: Decompensated Heart Failure; NT pro-BNP; B-line; VCI expiratory diameter
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 2.1. Kalp yetersizliği etiyolojisinde rol oynayan hastalıklar ... 5
Tablo 2.2. Ejeksiyon fraksiyonuna göre kalp yetersizliği sınıflaması ... 8
Tablo 2.3. NYHA göre kalp yetersizliği semptom sınıflaması ... 9
Tablo 2.4. ACC / AHA kalp yetmezliği evrelemesi ... 9
Tablo 2.5. Kalp yetersizliğinin yakınmaları ve bulguları ... 10
Tablo 2.6. Dekompanse KY hastaların klinik karakteristik bulguları ... 13
Tablo 2.7. Kalp yetersizliğinde dekompansasyonun tetikleyici faktörleri ... 14
Tablo 2.8. EVEREST skoru ... 16
Tablo 2.9. Forrester hemodinamik profiller ... 18
Tablo 2.10. Natriüretik peptid düzeyine etki eden etiyolojik faktörler ... 21
Tablo 2.11. ESC kalp yetersizliği komite raporunda natriüretik peptidlerin kullanımı ... 21
Tablo 2.12. B çizgileri skorlaması ... 25
Tablo 2.13. Hastane yatış kriterleri ... 26
Tablo 2.14. Dekompanse kalp yetersizliğinde kötü prognoz faktörleri ... 31
Tablo 3.1. B çizgileri skorlaması ... 35
Tablo 4.1. Hastaların demografik özellikleri ... 38
Tablo 4.2. Hastaların DKY anında klinik bulguları ... 38
Tablo 4.3. Hastaların yatış ve taburculuk anında ilaç dozları ... 40
Tablo 4.4. Hastaların DKY anında EKG ve ekokardiyografik bulguları ... 41
Tablo 4.5. Hastaların DKY anında laboratuvar bulguları ... 42
Tablo 4.6. B-çizgi skorundaki değişimler ... 43
Tablo 4.7. VCI düzeylerindeki değişimler ... 44
Tablo 4.8. NHYA, NT pro-BNP, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap arasındaki ilişki .. 45
Tablo 4.9. Tekrar hastaneye başvuru ve mortalite ile ilişkili klinkodemografik bulgular... 47
Tablo 4.10. Tekrar hastaneye başvuru ve mortalite ile ilişkili ekokardiyografik bulgular... 48
Tablo 4.11. Tekrar hastaneye başvuru ve mortalite ile b-çizgi ve vcı düzeyleri
arasındaki ilişki ... 48 Tablo 4.12. Tekrar hastaneye başvuru ve mortalite ile laboratuvar düzeyleri
arasındaki ilişki ... 49 Tablo 4.13. NT pro-BNP, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap düzeylerinin tekrar
hastaneye başvuru öngördürme üzerindeki etkisi ... 52 Tablo 4.14. Tekrar hastaneye başvuruyu öngörmede NT pro-BNP, B-çizgi ve VCI
ekspiratuar çap düzeylerinin tanısal performans değerlendirmesi ... 57 Tablo 4.15. Tekrar hastaneye başvuruyu öngörmede NT pro-BNP, B-çizgi ve VCI
ekspiratuar çap düzeylerinin tanısal performans üstünlüğü ... 58 Tablo 4.16. NT pro-BNP, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap düzeylerinin mortalite
üzerindeki etkisi ... 67 Tablo 4.17. NT pro-BNP, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap düzeylerinin mortaliteyi
öngörmede tanısal performans değerlendirmesi ... 71 Tablo 4.18. Mortaliteyi öngörmede NT pro-BNP, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 2.1. Akut olmayan kalp yetersizliğine yaklaşıma yönelik tanı algoritması ... 12
Şekil 2.2. ACC/ AHA kalp yetersizliği evreleri ve BNP düzeyi ... 20
Şekil 2.3. B-çizgileri numaralandırılması ... 24
Şekil 4.1. Hastalarının son 1 yılda acil servise başvuru ve hastane yatış oranları ... 37
Şekil 4.2. NT pro-BNP düzeylerindeki değişim ... 42
Şekil 4.3. B-çizgi skorundaki değişim ... 43
Şekil 4.4. VCI ekspiratuar çapındaki değişim ... 44
Şekil 4.5. DKY anında ve taburculuk anında NHYA, NT pro-BNP, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap arasındaki ilişki ... 46
Şekil 4.6. NT pro-BNP, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap düzeylerinin tekrar hasteneye başvuruyu öngörmede tanısal performans değerlendirmesi ... 56
Şekil 4.7. NT pro-BNP kestirim değerlerine göre tekrar hastaneye başvuru riski ... 62
Şekil 4.8. B-çizgi kestirim değerlerine göre tekrar hastaneye başvuru riski ... 63
Şekil 4.9. VCI ekspiratuar çapı kestirim değerlerine göre tekrar hastaneye başvuru riski ... 64
Şekil 4.10. NT pro-BNP, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap düzeylerinin mortaliteyi öngörmede tanısal performans değerlendirmesi ... 70
Şekil 4.11. NT pro-BNP kestirim değerlerine göre mortalite riski ... 75
Şekil 4.12. B-çizgi kestirim değerlerine göre mortalite riski ... 76
SİMGELER VE KISALTMALAR
AHA : Amerikan Kalp Derneği
AKS : Akut Koroner Sendrom
ALT : Alanin Aminotransferaz
AST : Aspartat Aminotransferaz
AUC : Area Under The Curve
AY : Aort Yetmezlik
BMI : Body Mass İndex
BNP : B-Tipi Natriüretik Peptit
CO : Kardiyak Output
CRP : C Reaktif Protein
DEF : Düşük Ejeksiyon Fraksiyonu
DEF-KY : Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği
DKB : Diyastolik Kan Basıncı
DKY : Dekompanse Kalp Yetmezliği
DM : Diabetes Mellitus EF : Ejeksiyon Fraksiyonu EKG : Elektrokardiyogram EKG : Elektrogram FK : Fraksiyonel Kısalma GA : Güven Aralığı HR : Hazard Ratio HT : Hipertansiyon
ICD : İmplante Edilebilen Kardiyoverter Defibrilatör
İKMP : İskemik Kardiyomiyopati
KAH : Koroner Arter Hastalığı
KEF : Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonu
KEF-KY : Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği
KOAH : Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme
MY : Mitral Yetmezlik
Na : Sodyum
NİKMP : İskemik Olmayan Kardiyomiyopati
NO : Nitrik Oksit
NP : Natriüretik Peptit
NPV : Negatif Prediktif Değer
NT-proBNP : N-Terminal Pro B-Tipi Natriüretik Peptit
NYHA : New York Kalp Cemiyeti
PPV : Pozitif Prediktif Değer
RAAS : Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi
SağV : Sağ Ventrikül
SE : Standart hata
SEF-KY : Sınırda Ejeksiyon Fraksiyonlu KY
SKB : Sistolik Kan Basıncı
SolV : Sol Ventrikül
SPAP : Sistolik Pulmoner Arter Basıncı
TY : Triküspit Yetmezlik
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Kalp yetersizliği, kalbin yeterli venöz dönüşe rağmen istirahat ve egzersiz
süresince dokuların metabolik gereksinimlerini karşılayacak kanı
pompalayamamasıdır (1). Giderek artan sıklığı ve yaygınlığı nedeniyle tüm dünyada önde gelen sağlık problemlerinin başında yer almaktadır. Genel nüfusta prevelansı %0.3-2 arasında değişmekle birlikte yaşın artmasıyla birlikte bu oranlar yükselmektedir (2). Klinik olarak değerlendirilen hastaların eş zamanlı bakılan
biyokimyasal tetkikleri, elektrokardiyografi ve görüntüleme bulguları
(telekardiyografi ve ekokardiyografi) ile tanı konulan bir sendromdur. Sık hastaneye başvuru ile seyreden kronik bir hastalık olması ve mortalitesinin yüksek olması nedeniyle yakın takibi gerekmektedir. Mortalitenin öngördürücüsü olduğu gösterilen faktörler arasında, ileri yaş, diyabet, böbrek yetersizliği, New York Kalp Birliği sınıflandırmasına göre ölçülen yüksek derecede fonksiyonel yetersizlik, düşük sodyum düzeyleri, düşük vücut kitle indeksi, düşük kan basıncı, ayak bileğinde ödem varlığı ve yaşam kalite skorlarının düşük olmasıdır (3). Ancak, mevcut veriler ışığında bunlar içerisinde tek başına güçlü bir belirteç gösterilememiştir.
Semptomlarında nefes darlığı, efor kapasitesinde azalma, periferik ve pulmoner ödemi olan hastaların; fizik muayenesinde özellikle akciğer konjesyonu, genişlemiş boyun venleri, taşipne, galo ritmi ve sıvı tutulumu değerlendirilmelidir. Ancak bu semptomların özgül olmayışının yanı sıra, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi hastalıklar benzer klinik durumlar oluşturabilir. Takipler sırasında semptomlar, fizik muayene bulguları, kan tetkikleri ve görüntüleme bulguları (telekardiyografi ve ekokardiyografi) bütüncül olarak değerlendirilmektedir. Literatürde bakılan parametrelerin, kalp yetersizliğininde klinik durum kötüleşmeden öngördürücü olabileceğine dair, bir biri arasında üstünlüğünü gösteren bir çalışma bulunmamaktadır.
Kalp yetersizliği, hastalığın tedavisi ve bu sebeple hastane yatışları düşünülecek olduğunda yüksek maliyetli, hızla iş gücü kaybına sebep olan ve ölümle
sonlanabilen bir hastalıktır. Bu tanı ile izlenen hastaların klinik durumu kötüleşmeden (dekompanse hale gelmeden veya aşırı hücre dışı sıvı hacim artışı olmadan) müdahale edilmesi için izlemde bakılması önerilen, diğer belirteçlere göre öne çıkan ve kanıtlanmış bir semptom/bulgu/biyokimyasal veya ultrasonografik belirteç yoktur.
Dekompanse kalp yetersizliği tanısı ile kardiyoloji bölümüne başvuran hastalarda dekompansasyonun değerlendirilmesi için kullanılan araçlar güvenilir, düşük maliyetli ve uygulanabilir olmalıdır. Kardiyoloji kliniğine dekompanse kalp yetersizliği tanısı ile başvuran hastalarda rutin olarak kan ve idrar tetkikleri incelenmekte, görüntüleme (telekardiyografi, elektrokardiyografi ve ekokardiyografi) bulguları değerlendirilmektedir.
Çalışmamızda 01.11.2018 ile 01.06.2019 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji Bölümüne akut dekompanse kalp yetersizliği kliniği ile başvuran ve yetmezlik polikliniğince takibe alınan hastaların; geliş şikayetleri, fizik muayene bulguları, laboratuvar (kan ve idrar tetkikleri), görüntüleme (telekardiyografi, elektrokardiyografi, ekokardiyografi) bulguları hastane sistemi ve arşiv materyalinden incelendi. Hastalarda klinik iyileşme sağlanması ve sonraki 6 aylık sürede, rutin olarak yapılan kardiyoloji takiplerinde elde edilen verilerden (şikayet, fizik muayene bulguları, laboratuvar, görüntüleme), hastaneye tekrar başvuru ve/veya mortaliteyi öngörmedeki gücünü analiz etmemizi sağlayacak belirteci bulmayı planladık.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Kalp Yetersizliği
Kalp yetersizliği, yapısal ve/veya fonksiyonel bir kardiyak anormallik sonucu istirahat veya efor sırasında azalmış kalp debisi ve/veya artmış intrakardiyak basınçlar sonucunda, nefes darlığı, yorgunluk, halsizlik ve şişlik gibi semptomlarla birlikte, eşlik eden pulmoner raller, periferik ödem ve artmış juguler venöz basınç gibi bulgular ile karakterize klinik bir sendromdur (4).
2.1.1. Epidemiyoloji
Kalp yetersizliği dünyada 20 milyonun üzerinde kişinin etkilendiği ve prevelansı artarak devam eden bir sorundur. Amerikan Kalp Derneği’nin (AHA) 2017 kılavuzunda, 2006 yılı itibariyle Amerika Birleşik Devletleri’nde 6,5 milyon KY'li insanın bulunduğu ve bu sayının 2012’den 2030’a kadar % 46 artacağının tahmin edildiği belirtilmiştir (5). Gelişmiş ülkelerde nüfusun %1-2’sinde kalp yetmezliği bulunduğu tahmin edilmekte olup, bu prevalans 70 yaş ve üzeri popülasyonda %10’a çıkmaktadır. Avrupa’da 10 milyon kişide ventriküler disfonksiyon ile ilişkili KY ve 10 milyon kişide de korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu KY (KEF-KY) bulunduğu tahmin edilmektedir (6, 7).
Kalp yetersizliği prevelansı ve sol ventrikül disfonksiyonu yaş ilerledikçe dramatik olarak artmaktadır. Kalp yetersizliği insidansı göreceli olarak erkeklerde fazla olsa da, kadınlarda nispeten daha uzun bir yaşam beklentisi olduğundan, KY olgularının yarısını kadınlar oluşturmaktadır. Gelişen tanı ve tedavi olanaklarına rağmen KY’nin prevelansında artış olup bunun nedeninin miyokard infarktüsü (MI), kalp kapak hastalığı, aritmiler ve diğer kardiyak patolojilerde mevcut tedavi seçenekleri ile hastaların daha uzun yaşamasına imkan verilmesi olduğu düşünülmektedir (5).
Kalp yetersizliği hastalarında, ölümlerin en sık sebebi başta ani ölüm ve kötüleşen KY olmak üzere kardiyovasküler nedenlerden oluşmaktadır. Mortalite genellikle düşük ejeksiyon fraksiyonlu KY’de (DEF-KY) , KEF-KY ‘den daha
yüksektir (8, 9). Sıklıkla KEF-KY'li hastalardaki hospitalizasyon nedenleri kardiyovasküler dışı sebeplerden kaynaklanmaktadır (10).
Türkiye’de yakın zamanda yapılan ve KY prevalansı hakkında bize bilgi sunan HAPPY (Heart Failure Prevalance and Predictors in Turkey) çalışmasında, ülkemizde KY sorunu yaşayan ve KY açısından risk faktörleri olan 4 milyon kişinin bulunduğu bildirilmekte ve bunlardan yaklaşık olarak 1,5 milyonun diyastolik kalp yetmezliği olduğu öngörülmektedir. Çalışmada, Türkiye’de genç nüfus batılı ülkelerden daha fazla olmasına karşın, erişkinlerde KY ve asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu prevalansı daha yüksek olarak bulunmuştur. Risk faktörleri ve demografik özellikler açısından diğer ülkelerle benzerlik saptanmıştır. Çalışma sonucunda; asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonunun erken tanı ve tedavisi sağlanarak bu disfonksiyonun KY’ne ilerlenmesinin engellenmesiyle ülkemizdeki KY prevelansında anlamlı azalmanının sağlanacağı görüşüne varılmıştır (11).
2.1.2. Etiyoloji
Kalp yetersizliği hastası popülasyonunun en az yarısında EF düşüktür. DEF-KY, tedavi stratejileri ve patofizyolojisi en iyi anlaşılan KY tipi olup, kılavuzların genellikle odak noktasını oluşturur. KEF-KY, DEF-KY’ye göre etiyolojik ve epidemiyolojik açıdan farklılık göstermektedir. Düşük ejeksiyon fraksiyonlu KY hastalarına göre KEF-KY hastaları daha yaşlı, kadın cinsiyet oranı daha fazla ve obezite oranı daha düşük hastalardır (12). Bu grup hastalarda hipertansiyon, koroner kalp hastalığı ve atriyal fibrilasyona (AF) ise daha fazla izlenmektedir. Prognoz açısından KEF-KY hastaları, DEF-KY hastalalarına göre daha selim seyirlidir. Kalp yetersizliği etiyolojisinin belirlenmesi, tedavi stratejisini belirlemek açısından önemlidir (12).
Kalp yetersizliği etiyolojisinin ve tabloyu şiddetlendiren hastalıkların belirlenmesi özellikle tedavinin planlanmasında ve izlemde önemli yer tutmaktadır. Kalp yetersizliğinin nedenleri arasında intrinsik miyokard hastalıkları, kalbin işyükü artışı, ventrikül doluşunun etkilenmesi, iyatrojenik miyokard hasarının gelişmesi ve aritmiler bulunmaktadır. Akut pulmoner ödem ve kardiyojenik şok nedenleri kronik
kalp yetersizliği nedenleri ile benzerdir. Avrupa’da 75 yaş altında kalp yetersizliğinin en sık nedeni koroner arter hastalığıdır (13).
Tablo 2.1. Kalp yetersizliği etiyolojisinde rol oynayan hastalıklar (13)
1. İntrinsik miyokard hastalıkları
İskemik kalp hastalığı
Miyokardit
Kardiyomiyopati
İnfiltratif hastalıklar (hemokromatoz, amiloidoz, sarkoidoz) 2. Kalbin iş yükü artışı
Basınç yükü artışı
Sistemik hipertansiyon Pulmoner hipertansiyon Aort veya pulmoner darlığı Aort koarktasyonu
Hipertrofik kardiyomiyopati
Volüm yükü artışı
Mitral veya aort yetmezliği
Triküspit yetmezliği
Soldan-sağa şantlı konjenital kalp hastalığı (atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt, patent duktus arteriyozus)
Yüksek debili kalp yetmezliği Tirotoksikoz Ağır anemi Gebelik Arteriyovenöz fistül Beriberi Paget hastalığı 3. Ventrikül doluşunun engellenmesi
Kapak akımının engellenmesi: Mitral darlığı, triküspit darlığı
Miyokard ve perikard kompliyansının azalması: Konstriktif perikardit, restriktif kardiyomiyopati, kardiyak tamponad, endomiyokardiyal fibroelastozis
4. İyatrojenik miyokard hasarının gelişmesi
İlaçlar: Adriamisin, disopiramid vb
Radyoterapi 5. Aritmiler
2.1.3. Patofizyoloji
Kalp yetersizliği bulunan hastalarda, miyokard hasarının ardından geriye kalan kalp kası hücrelerinde ve ekstraselüler matrikste uygunsuz adaptasyona ikincil değişiklikler izlenir, SolV genişler ve EF düşer. İki farklı mekanizmanın bu negatif ilerlemeden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Birincisi, ek miyosit ölümüne neden olabilecek yeni olayların gelişmesi (tekrarlayan miyokart enfarktüsü gibi). İkincisi de, nörohümoral aktivasyon gibi, sistolik işlev azalmasının uyardığı sistemik yanıt mekanizmalarıdır. Kalp yetersizliği genellikle azalmış kardiyak output (CO) ve/veya intrakardiyak basıncın artışına bağlı olarak oluşur (14). CO da atım hacmi (AH) ve kalp hızının (HR) çarpımından oluşur. Ek olarak ventriküler duvar bütünlüğü, ventriküler kasılma ve kapak sağlamlığı gibi faktörler de kalp debisini etkiler. Kalp yetmezliğinde CO azalır, bunun sonucunda ortalama kan basıncı düşüşüne ve neticede doku perfüzyonunda yetersizliğe neden olur. Vücut doku perfüzyonunu yeterince sağlamak için birkaç adaptasyon mekanizmasını harekete geçirir (15). Bu mekanizmalar, Frank-Starling mekanizması (artan önyüke karşı kontraktilitenin artması), miyokard hipertrofisi, nörohumoral sistemlerin aktivasyonu ve miyosit rejenerasyonu ve ölümünden oluşur (16). Bu adaptif mekanizmalar başlangıçta faydalı olmasına rağmen, uzun dönemde kısır bir döngü oluşturarak kalp yetmezliğini kötüleştirmektedir (15).
Kalp yetersizliğinde renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) ve sempatik sinir sistemi aktive olan temel sistemlerdir. Bu sistemik yanıt mekanizmalarına ikincil, yeni miyokard hasarına ek olarak, böbrekler, kan damarları, kemik iliği, kaslar, akciğer ve karaciğerde de hasar meydana gelir ve kardiyak elektriksel stabilitede bozulmanın da dahil olduğu KY ilişkili pek çok klinik durumu aktive eden patofizyolojik bir kısır döngü ortaya çıkar. Nörohormonal sistem aktive olur ve ortalama kan basıncını artırmak için total periferik direnci artırma yoluna gider. Birçok nörohormon, sodyum ve su tutulumunu artırarak AH’yi en üst seviyeye çıkarır ve Frank-Starling mekanizması aracılığıyla CO’yu yükseltir. Kalp yetersizliği hastalarında ortalama kan basıncı azalması, sempatik sinir sistemini uyarıp katekolaminlerin salınmasına neden olur (17). Bu katekolaminler kalp hızını, kalbin kontraktilitesini artırır ve periferik damarlarda vasokonstrüksiyon yapar.
Katekolaminler β1, β2 ve α1 reseptörleri aracılığıyla etkilerini gösterirler ve sonuçta aritmi, EF azalması, taşikardi ve miyokard toksisitesine neden olurlar. β1 ve α1 reseptörlerin aktivasyonu ise periferik damarlarda vazokonstriksiyon, sodyum tutulumu ve susuzluk hissi oluşturur, bununla beraber RAAS aktif hale gelir (17). Bu aktivasyon, norepinefrin salınımı ve sodyum reabsorpsiyonuna zemin hazırlar ve vasopressin salınımını indükler. Vasopressin de su tutulumu ve vazokonstrüksiyona sebep olur. Nörohumoral aktivasyon kalp yetmezliğinin erken evrelerinde kompanzasyona katkı sağlarken uzun dönemde ventriküler remodelinge yol açarak miyokardiyal disfonksiyonu artırır (15).
Kalp yetersizliğinde etkili tedavilerden çoğunun temelini bu iki temel sürecin engellenmesi oluşturur. Bu değişiklikler, klinik anlamda, yaşam kalitesini ve işlevsel kapasiteyi kötüleştirir, hastane başvurusunu gerektiren dekompansasyon atak sayısı artışına neden olur ve genellikle pompa yetersizliği veya ventriküler aritmiler nedeniyle erken ölümlere neden olan belirtilerin ortaya çıkması ve kötüleşmesi ile yakından ilişkilidir (18).
2.1.4. Sınıflaması
2.1.4.1. Ejeksiyon Fraksiyonuna Göre
Kalp yetersizliği hastaları ejeksiyon fraksiyonuna göre sınıflandırıldığında üçe ayrılmaktadır. Ejeksiyon fraksiyonu % 40’ın altında olan grup DEF-KY, % 50 ve üzeri olan grup KEF-KY olarak adlandırılmakta, % 40–49 arası grup sınırda ejeksiyon fraksiyonlu KY (SEF-KY) şeklinde sınıflandırılmaktadır (Tablo 2.2) (4, 14). KEF-KY tanısı koymak, DEF-KY tanısı koymaktan daha zordur. KEF KY hastalarında genellikle sol ventrikül dilatasyonu görülmez. Bunun yerine artmış dolum basıncının göstergesi olarak sol atrium (SA) boyutlarında ve/veya sol ventrikül duvar kalınlığında artış izlenir. Diyastolik disfonksiyona bağlı olarak gelişen bu duruma, eski sınıflandırmayla, diyastolik kalp yetersizliği de denilir (4).
Tablo 2.2. Ejeksiyon fraksiyonuna göre kalp yetersizliği sınıflaması (4)
KY tipi Kriterler
DEF-KY 1. Semptomlar+Bulgular 2. SolV EF < % 40
SEF- KY
1. Semptomlar+Bulgular 2. SolV EF % 40-49
Artmış NP düzeyi
Ek kriterlerden en az biri:
Altta yatan yapısal kalp hastalığı Diyastolik disfonksiyon KEF-KY 1. Semptomlar+Bulgular 2. SolV EF ≥ % 50 Artmış NP düzeyi Ek kriterlerden en az biri:
Altta yatan yapısal kalp hastalığı Diyastolik disfonksiyon
Kısaltmalar: DEF-KY= düşük ejeksiyon fraksiyonlu KY, SEF-KY= sınırda ejeksiyon fraksiyonlu KY KEF-KY: korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu KY
2.1.4.2. New York Kalp Cemiyeti Kalp Yetersizliği Fonksiyonel Sınıflaması
Kalp yetmersizliği şiddetini belirlemede çoğu zaman New York Kalp Cemiyeti (NYHA) fonksiyonel sınıflandırması kullanılmaktadır (Tablo 2.3) (19). Bu tanımlama ilk kez 1928 yılında yapılmış olup en son 1994 yılında revize edilmiştir (20). Bu sınıflandırmada temel alınan noktalar; semptomlar ve egzersiz kapasitesidir. Değerlendirmede hastanın kendi algısı çoğunlukla ön plandadır. Subjektif bir veri olmasına karşın önemli bir mortalite göstergesidir. Bu sınıflamaya göre KY hastaları fonksiyonel kapasiteleri esas alınarak temelde dört sınıf olarak değerlendirilir. NYHA sınıflaması güçlü bir prognoz göstergesi ve risk belirleyicisidir. NYHA sınıflaması daha çok egzersiz intoleransının ve semptomların şiddetini tanımlamak için kullanılır. Semptomların şiddeti ve sol ventrikül fonksiyonu arasında güçlü bir ilişki olmamakla beraber semptomların şiddeti ile hayatta kalma arasında güçlü bir ilişki saptanmıştır (21, 22).
Tablo 2.3. NYHA göre kalp yetersizliği semptom sınıflaması (19)
Sınıf Tanım Terminoloji
I Fiziksel aktivitede kısıtlama yok. Günlük sıradan aktivite KY semptomlarına sebep olmaz
Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu
II
Fiziksel aktivitede hafif kısıtlanma var. İstirahatte rahat, ancak, günlük fizik aktivite KY semptomlarına sebep olur
Hafif dereceli kalp yetmezliği
III
Fiziksel aktivitede ciddi kısıtlama. İstirahatte rahat, ancak, günlük sıradan aktivitenin altında KY semptomları oluşur.
Orta dereceli kalp yetmezliği
IV Semptomlar olmaksızın herhangi bir fizik aktivite yapamaz ya da istirahatte semptomatik.
Ağır dereceli kalp yetmezliği Kısaltmalar: KY= Kalp yetmezliği
2.1.4.3. ACC / AHA Kalp Yetersizliği Evrelemesi
Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) ve AHA, KY kılavuzunda kalp yetmezliğinin ilerleyici sürecini kliniğe yansıtabilmek amacıyla yeni bir sınıflama yayınlanmıştır (Tablo 2.4) (23). Bu sınıflamaya göre KY gelişmesi miyokardiyal hasar ile başlar ve bazı risk faktörleri ile yakından ilişkilidir. Bu sınıflamaya göre KY hastaları dört evrede incelenir (23).
Tablo 2.4. ACC / AHA kalp yetmezliği evrelemesi (23)
ACC/AHA KY Evreleri NYHA
A KY açısından yüksek riskli, ancak yapısal kalp hastalığı veya KY semptomları yok Yok B Yapısal kalp hastalığı var ancak KY semptom ve bulguları yok I
C Yapısal kalp hastalığı var, geçmişte veya halen devam eden KY semptomları var
I II III D Özel tedavi şekilleri gerektiren refrakter KY. IV
2.1.5. Tanı
Kalp yetersizliği tanısı, özellikle erken evrelerde zor olabilmektedir. Her ne kadar belirtiler hastayı tıbbi yardım almaya yönlendirse de, KY belirtilerinin birçoğu özgül değildir. Bu sebeple KY ve diğer sorunlar arasında ayırıcı tanı yapmak kolay olmayabilir. Kalp yetersizliği için daha özgül olan belirtiler (örn; ortopne, paroksismal noktürnal dispne) özellikle hafif belirtileri olan hastalarda daha az sıklıkta görülmektedir. Bu yüzden de duyarlılığı düşüktür (14). Kalp yetmezliği yakınmaları ve bulguları Tablo 2.5'de gösterilmiştir.
Tablo 2.5. Kalp yetersizliğinin yakınmaları ve bulguları (4)
Yakınmalar Bulgular
Tipik Özgül
Nefes darlığı Jügüler ven basıncında artış
Ortopne Hepatojügüler reflü
Paroksismal noktürnal dispne Üçüncü kalp sesi (gallop ritmi)
Egzersiz toleransında azalma Kalp tepe vurusunun sola kayması
Halsizlik, yorgunluk, egzersiz sonrası toparlanma süresinin uzaması
Üfürüm duyulması
Bacak/ayak/ayak bileği şişliği
Daha az tipik Daha az özgül
Gece gelen öksürük Periferik ödem (ayak bileği, sakral, skrotal)
Hışıltılı solunum Akciğerlerde krepitasyon
Kilo artışı (>2kg/hafta)
Akciğerlerde havalanma azlığı ve akciğer bazallerinde perküsyonda matite alınması (plevral effüzyon)
Kilo kaybı (ileri kalp
yetmezliğinde) Taşikardi
Şişkinlik hissi Düzensiz nabız
İştahsızlık Hepatomegali
Konfüzyon (özellikle
yaşlılarda) Asit
Depresyon Kaşeksi
Hastaların ilk değerlendirmesi tam kan sayımı, açlık kan şekeri, idrar analizi, serum elektrolitleri (kalsiyum ve magnezyum dahil), serum lipitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerini içermelidir. Hiponatremi ve böbrek fonksiyon bozukluğu KY’de kötü prognozu gösterir. İdrar analizi altta yatan diyabet ve böbrek problemlerinin tanısında önemlidir, glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ise hastanın böbrek fonksiyonları için prognostik öneme sahiptir. Karaciğer enzim yüksekliği ise KY'de konjesyonla ilişkilidir. Eritrosit sedimentasyon hızı, C reaktif protein (CRP), fibrinojen gibi akut faz reaktanları ve KY'de nörohormonal aktivasyonun belirteçleri olan natriüretik peptit (NP), endotelin-1, TNF-alfa, IL-6, adrenomedüllin, renin ve anjiyotensin II gibi nörohormonların kan değerleri, hastaların tedavi stratejilerinin seçiminde ve tedaviye yanıtı izlemede önemli biyokimyasal parametrelerdir. Serum BNP seviyeleri, NYHA sınıflandırmasına göre yapılan KY klinik ciddiyeti ile paralellik göstermektedir. Bununla birlikte dekompanse olan hastalarda agresif tedavi ile azalmaktadır (24, 25).
2.2. Dekompanse Kalp Yetersizliği
2.2.1. Epidemiyolojisi
Amerika ve Avrupa verilerine göre dekompanse kalp yetersizliği (DKY) hastaları genel olarak 70 yaş üstünde sıklık göstermektedir, fakat Asya'da yaş ortalaması düşüktür. Hastaların yaklaşık yarısı kadındır. Hipertansiyon, koroner arter hastalığı (KAH) ve diyabet yaygındır ve dörtte birinde atriyal fibrilasyon vardır. Giriş sırasındaki hipertansiyon, önceden tahmin edilenden daha sıktır ve sistolik basınç ortalaması 140 ila 150 mmHg arasındadır. Bununla birlikte, Japonya'da dekompanse kalp yetmezliği ile hastanede yatan hastalarda kan basıncı, oldukça düşük olma eğilimindedir. Hipotansiyon kanıtı olan hastalar DKY ile hastaneye yatırılanların sadece küçük bir kısmını oluşturmaktadır (26).
Tablo 2.6. Dekompanse KY hastaların klinik karakteristik bulguları (26)
Median yaş (yıl) 75
Kadın (%) >50
KAH öyküsü (%) 60
Hipertansiyon öyküsü (%) 70
Diyabet öyküsü (%) 40
Atrial fibrilasyon öyküsü (%) 30
Böbrek anomalileri (%) 30
SKB > 140 mmHg (%) 50
DKB 90-140 mmHg (%) 45
SKB <90 mmHg (%) 5
Kısaltmalar: KY= Kalp Yetmezliği, KAH= Koroner Arter Hastalığı, SKB= Sistolik Kan Basıncı, DKB= Diyastolik Kan Basıncı
Dekompansasyon için hastaneye yatış maliyetleri, KY tedavisi için yapılan toplam harcamaların yaklaşık %60’ına ulaşmaktadır. Doksan gün içinde taburcu olan hastalar arasında mortalite oranı %10 olup, yeniden başvuruların kabaca %25’i bu dönemde yapılmaktadır (27).
2.2.2. Patogenezi
Dekompanse kalp yetersizliği, kronik kalp yetersizliğinin kötüleşmesi ya da akut olaylar (Tablo 2.7) tarafından tetiklenen yeni başlangıçlı kalp yetersizliği olarak ortaya çıkmaktadır [3].
Tablo 2.7. Kalp yetersizliğinde dekompansasyonun tetikleyici faktörleri (26) Aşırı su ve tuz alımı
Tedaviye uyumsuzluk ve/veya ilaca erişememe Aşırı fiziksel efor
Akut atriyal fibrilasyon veya diğer taşiaritmiler Bradiaritmiler
Sistemik hipertansiyon Pulmoner tromboemboli Miyokardiyal iskemi Ateş ve enfeksiyonlar Yüksek oda sıcaklığı
Anemi, beslenme eksiklikleri, AV fistüller, tiroid disfonksiyonu, dekompanse diyabet
Aşırı alkol tüketimi Böbrek yetmezliği Gebelik
Depresyon
Yasa dışı ilaç kullanımı (kokain, crack, ekstazi ve diğerleri) Sosyal faktörler (terk edilme, sosyal izolasyon)
Uygunsuz veya yetersiz dozlarda reçeteleme (kılavuzlarda önerilenden farklı) Doktorlarla ilişkili faktörler
KY hastalarının yönetiminde eğitim eksikliği
Diyet ve fiziksel aktiviteyle ilişkili olarak hastaya uygun tavsiyelerde bulunamamak
Saptanamayan volüm aşırı yükü (günlük kilo kontrolü yapılmaması) Hastanede yatış sırasında aşırı IV ve sıvı yüklemesi
İlaçlarla ilgili faktörler Digitalis intoksikasyonu
Su tutan veya prostaglandin inhibe edici ilaçlar: NSAID, steroidler, östrojenler, androjenler, klorpropamid, glitazonlar, minoksidil Negatif inatropik ilaçlar: grup I antiaritmik ilaçlar, kalsiyum kanal antagonistleri (amlodipin hariç), trisiklik antidepresanlar
Akut DKY, KY semptomlarının aniden kötüleşmesi olarak tanımlanır ve genellikle akciğerlerde hızlı sıvı birikimi olan kardiyojenik pulmoner ödem nedeniyledir. Hipertansiyon, iskemi ve / veya ventriküler fonksiyon bozukluğu kardiyak debide düşüşe neden olur ve bu da nörohormonal aktivasyonuna yol açar. Sempatik sistem, vazokonstriksiyon yoluyla periferal perfüzyon geliştirmek için norepinefrini arttırır ve renal perfüzyonu artırmak için renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini aktive eder. Sol ventrikül dolum basıncındaki akut bir artış, akciğer alveollerine ve interstituma sıvının sızmasına neden olur, ancak pulmoner membran bütünlüğünden ödün vermez. Onarıcı mekanizmalar, kalp debisini iyileştirmek amacıyla kalp atım hızını ve sistemik vasküler direnci arttırır ve kısır döngü ortaya çıkar (28).
Akut DKY'nin yaygın nedenleri arasında sol ventrikül veya diyastolik disfonksiyon olan veya olmayan koroner arter hastalığı (KAH) ve valvüler anormallikler bulunur. Akut DKY ile hastaneye yatırılan hastaların çoğunda önceden varolan KY kötüleşmekle birlikte, hastaların yaklaşık %20'sinde önceden KY teşhis edilmemiştir (29).
Akut DKY ayrıca şiddetli hipertansiyon, aşırı sıvı yüklenmesi, şiddetli böbrek hastalığı veya böbrek arter darlığı gibi durumlar dahil olmak üzere önceden mevcut herhangi bir kardiyak hastalığı bulunmayan hastalarda da ortaya çıkabilir (28).
2.2.3. Hasta Karakteristikleri ve Risk Sınıflaması
Dekompanse kalp yetmezliği akut formda veya kronik KY’nin akut alevlenmesi şeklinde ortaya çıkabilir ve aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir (26, 30).
“Yeni” Akut KY (Daha Önce Tanı Konulmamış)
Daha önce KY belirti ve bulguları bulunmayan ve akut miyokardiyal enfarktüs, hipertansif kriz ve mitral korda tendinea ruptürü gibi klinik durumlarla tetiklenen klinik KY sendromudur. Bu bağlamda pulmoner konjesyon genellikle
sistemik konjesyon olmaksızın mevcuttur ve kan hacmi genel olarak normaldir. Yüksek dozda diüretik kullanımı değil, dekompansasyonun temel nedeninin (hipertansif krizde tansiyon regülasyonu, akut koroner sendromda revaskülarizasyon, korda tendinea ruptüründe mitral kapak onarımı) tedavisi endikedir (26).
Dekompanse Kronik KY (Kronik KY’nin Alevlenmesi)
Daha önce KY tanısı konulmuş hastalarda dinlenimde KY belirti ve bulgularının akut veya kademeli alevlenmesinin bulunmasıdır. Acil tedavi gerektiren bir klinik durumdur. Bu, DKY’nin en sık klinik prezentasyonu olup (30), düşük tedavi uyumu (su - sodyum kısıtlamasına uyulmaması ve ilaçların uygun şekilde kullanılmaması) en yaygın nedendir. Diğer önemli nedenler şunlardır: enfeksiyon, pulmoner emboli, anti inflamatuar ilaçların kullanımı ve taşikardi / bradikardi. Genellikle pulmoner ve/veya sistemik konjesyonla ilişkili olup, hipervolemi belirgindir. Dekompansasyonun nedeninin araştırılmasına ek olarak diüretiklerle volüm yönetimi önemlidir (26).
2.2.3.1. EVEREST skoru
Taburculuk öncesi değerlendirilen EVEREST skorlaması; Ambrosy ve ark. tarafından 2013 yılında EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan) çalışmasında geliştirilmiştir. EVEREST skoru, hastanede yatış süresi içerisinde konjesyondaki değişiklikleri yansıtır ve klinik konjesyonu olan hastaların %15'inde belirgin bir şekilde artan KY mortalite riski ile ilişkilidir (31).
Tablo 2.8. EVEREST skoru (31)
Dispne Yok (0) Nadiren (1) Sıklıkla (2) Sürekli (3)
Ortopne Yok (0) Nadiren (1) Sıklıkla (2) Sürekli (3)
Juguler venöz dolgunluk ≤6 (0) 6-9 (1) 9-15(2) ≥15 (3)
Ral Yok (0) Bazallerde (1) <%50 (2) >%50 (3)
Ödem Yok (0) Hafif (1) Orta (2) Şiddetli (3)
2.2.4. Klinik Bulgular
DKY bulunan hastalarda öykü alma ve fizik muayane bulguları yalnızca sendromun tanısı koymak için değil, aynı zamanda semptom başlangıç zamanı, etiyoloji bilgileri ve dekompansasyon nedenleri (Tablo 2.7) prognoz içinde önemlidir (26).
DKY’nin en yaygın ve karakteristik semptomu dispnedir. Ancak bu bulgunun spesifisitesi düşüktür ve diğer klinik durumlarda da bulunabilir. Bu aynı zamanda nokturnal öksürük, bacak ödemi, pulmoner vizing veya raller içinde geçerlidir. Diğer taraftan ortopne, paroksismal noktürnal dispne ve üçüncü kalp sesi varlığı patognomonik olmamakla birlikte KY’nin daha spesifik belirti ve bulgularıdır (32). Nedenin belirlenmesi önemlidir, çünkü spesifik tedavilerin (iskemik
kardiyomiyopatide miyokardiyal revaskülarizasyon) seçimine, prognozun
belirlenmesine ve dekompansasyonun farmakolojik tedavisinin yönlendirilmesine yardımcı olabilir. Yatak başı fizik muayene bulgularına dayalı olarak DKY tedavisini yönlendirmek ve konjesyon ile perfüzyon parametrelerini kullanarak riskin sınıflandırılması amacıyla klinik-hemodinamik profilin belirlenmesi mümkündür. Takipne, pulmoner raller, üçüncü kalp sesi, jugüler venöz basınç artışı, bacak ödemi, hassas hepatomegali, hepotojugüler reflü, plevral efüzyon ve assit belirtileri yoluyla DKY olgularının %70-80’ninde konjesyon mevcuttur. Yeteriz perfüzyon varlığı takipne, hipertansiyon, pulsus alternans, uzamış kapiler dolum zamanı, siyonoz ve anormal bilinç düzeyi bulguları ile ilgilidir (26, 33).
Dekompanse kalp yetersizliği, kalp indeksine ve pulmoner kapiller uç basıncına bağlı olarak hemodinamik evrelere ayrılabilir. Aşamalar Forrester Hemodinamik alt kümeleri olarak sınıflandırılır. Yetersiz perfüzyon bulunan hastalar “soğuk” ve iyi perfüzyon bulunanlar “sıcak” olarak sınıflandırılır. Böylelikle dört klinik-hemodinamik profil tanımlanır: profil I (“kuru-sıcak” veya kompanse); profil
II (“ıslak-sıcak”, en yaygın tür); profil III (“ıslak-soğuk”, en kötü prognoz) ve profil IV (“kuru-soğuk”, sık görülmez) (Tablo 2.9) (28, 34).
Kardiyak indeks (KI) perfüzyon derecesini gösterir; hastalar, hipoperfüzyon varlığına bağlı olarak “ılık” veya “soğuk” olarak tanımlanır. Kardiyak indeks <2,2 L / dak / m2 değerindeki ise hipoperfüzyon gösteren bir “soğuk” sınıflandırması yapılır (Tablo 2.9) (28, 34). Hipoperfüzyon ile uyumlu belirti ve bulgular yorgunluk, hipotansiyon, serin ekstremiteler, böbrek fonksiyonlarında azalma ve zihinsel durumu değiştirir (28).
Pulmoner kapiller uç basıncı (PKUP) sıvı durumunu gösterir; hastalar PKUP> 18 mmHg olarak tanımlanan ödem varlığına bağlı olarak “kuru” veya “ıslak” olarak sınıflandırılır. Hacimsel aşırı yük belirtileri ve semptomları öksürük, dispne, paroksismal nokturnal dispne, artmış juguler venöz basınç, periferik ödem, assit, hepatomegali ve splenomegalidir. Akut DKY kabullerinin üçte ikisini oluşturan en yaygın grubu Profil II (ılık ve ıslak) oluşturmaktadır (28).
Tablo 2.9. Forrester hemodinamik profiller (34)
Kısaltmalar: PKUB= Pulmoner Kapiller Uç Basıncı, KI= Kardiyak indeks
Profiller Açıklama
I: Sıcak ve kuru (normal) PKUB 15-18 mmHg
KI > 2,2 L/dk/m2
II: Sıcak ve ıslak (konjesyon) PKUB > 18 mmHg
KI > 2,2 L/dk/m2
III: Soğuk ve kuru (hipoperfüsyon) PKUB 15-18 mmHg
KI < 2,2 L/dk/m2
IV: Soğuk ve ıslak (konjesyon ve hipoperfüsyon) PKUB > 18 mmHg
2.2.5. Tanı
DKY tanısı öykü ve fizik muayeneden gelen verilerle konulmasına rağmen tanısal tetkikler önemlidir, çünkü tanıyı doğrulamanın yanında kardiyak remodeling
derecesi, sistolik ve/veya diyastolik disfonksiyon varlığı, etiyoloji,
dekompansasyonun nedeni, komorbidite varlığı ve risk sınıflandırması konusunda da veriler sağlar (26).
2.2.5.1. Laboratuvar Testleri
Tam kan sayımı, kreatinin ve elektrolitler, kan glikozu, idrar analizi rutin olarak ilk bakılan tetkikler arasındadır. Akut koroner sendromdan şüphelenildiğinde miyokardiyal nekroz belirteçleri tanı için önemlidir, ayrıca obsrüktif koroner hastalık yokluğunda artan düzeylerin prognostik bir değeri vardır. Arteriyel kan gazları, santral venöz kan gazları, laktat ve karaciğer bütünlüğü ile fonksiyonunu kontrol etmek amacıyla kullanılan testler daha ağır hastalarda uygulanmalıdır. (26).
Üç temel laboratuvar parametresi (kan üre azotu ≥43 g / dL, sistolik kan basıncı <115 mmHg, serum kreatinin> 2.75 mg / dL), Akut Dekompanse Kalp Yetersizliği Ulusal Kayıt Defteri (ADHERE) çalışmasına göre artmış mortalite riskini göstermektedir (35).
Biyomarkerler DKY’nin tanı ve prognozunda yararlıdır. Araştırılmış olan çeşitli biyomarkerler arasında natriüretik peptidler, BNP ve NT-ProBNP klinik pratikte en çok kullanılan ve en iyi belirlenmiş markerlerdir. Bunlar başlıca ventriküllerde artmış ventriküler duvar tansiyonuna yanıt olarak üretilir. Düzeylerinin belirlenmesi acil serviste dispnenin ayırıcı tanısı için endikedir (36, 37).
ESC 2016 akut ve kronik kalp yetersizliğine yaklaşım kılavuzu, KEF-KY ve SEF-KY tanısında natriüretik peptidleri tanı kriterleri arasında göstermiştir.
Prognostik değerleri vardır ve çelişkili bulgulara rağmen DKY tedavisine yanıtın belirteçleri olarak düşünülmüşlerdir (38, 39).
Ortalama BNP düzeyleri 55-64 yaş arasında 26.2±1.8 pg/ml, 65-74 yaş arasında 31.0±2.4 pg/ml, 75 yaş üzerinde ise 63.7± 6.0 pg/ml olarak bulunmuştur. Kalp yetersizliği bulunan kadınlarda BNP düzeyleri aynı yaş grubundaki erkeklere göre daha yüksektir(40). Kılavuz bilgisi olarak sağlıklı erişkinlerde % 90 oranında normal değerler BNP < 25 pg/ml ve NT-proBNP ≤ 70 pg/ml şeklindedir(41). Akut dispne nedeniyle başvuran hastada KY’ni ekarte etmek için önerilen BNP düzeyi <100 pg/ml iken NT-proBNP düzeyi <300 pg/ml olarak belirtilmiştir (Şekil 2.2) (41, 42).
BNP yaşla orantılı olarak artmaktadır, ancak yapısal kalp hastalığı veya sol ventrikül disfonksiyonu yoksa BNP düzeyi< 20 pg/ml kalmaktadır. Semptomatik hastada konjestif kalp yetmezliği tanısı için BNP cut off değeri ise >100 pg/ml
Şekil 2.2. ACC/ AHA kalp yetersizliği evreleri ve BNP düzeyi
Kalp yetersizliği tanısının konulmasında natriüretik peptid kullanımı günümüzde acil servislerden ayaktan poliklinik muayenelerine varana dek oldukça sık kullanılmaktadır. Fakat natriüretik peptid düzeyi kardiyak ve non kardiyak bir çok etiyolojiye sekonder olarak yükselebilmektedir.
Tablo 2.10. Natriüretik peptid düzeyine etki eden etiyolojik faktörler
Kardiyak Nedenler Kardiyak Olmayan Nedenler
Kalp yetersizliği İleri yaş
Miyokardit / Perikardit / Tamponad Renal disfonksiyon
Pulmoner hipertansiyon İskemik inme / subaraknoid kanama Sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu Ciddi karaciğer disfonksiyonu Akut koroner sendrom Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Pulmoner emboli Yüksek kardiyak debi
Hipertrofik veya restriktif kardiyomiyopati Anemi
Sol ventrikül hipertrofisi Ciddi yanık tablosu Kalp kapak hastalıkları Ağır enfeksiyonlar Kardiyak travma / kardiyak cerrahi Paraneoplastik sendrom
Taşiaritmiler Ciddi metabolik ve hormonal anormallikler
Kalp yetersizliği tanısının konulmasında natriüretik peptidlerin yaşa göre ayarlanmış kestirim değerlerinde bir fikir birliği veya uzlaşı raporu yakın zamana kadar yoktu. 2019 yılında yayınlanan natriüretik peptidlerin kullanımı ile ilgili ESC kalp yetersizliği komite raporunda bu noktaya açıklık getirilmiş oldu (Tablo 2.11) (43).
Tablo 2.11. ESC kalp yetersizliği komite raporunda natriüretik peptidlerin kullanımı
Akut Kalp Yetersizliği Tanısında NP cut off Düzeyleri
NTproBNP BNP
Yaş < 50 50-75 >75 < 50 50-75 >75
Akut tablo, akut dispne ile başvuru
KY dışlama <300 <100
Gri Zon 300-450 300-900 300-1800 100-400
KY tanısı >450 >900 >1800 >400
Akut olmayan, orta düzeyde semptomlar
KY dışlama <125 <35
2.2.5.3. Ekokardiyografi
KY tanısı için başlıca noninvaziv yöntemdir. Dekompanse KY hastalarında etiyolojinin bulunması ve prognozun belirlenmesinde disfonksiyon türü (sistolik ve/veya diastolik), kalp kapak lezyonları, segmental kontraktilite anormallikleri ve perikardiyum konusunda bilgi vermede yardımcı olmak üzere endikedir. Dekompanse KY’de disfonksiyonun progresyonunu ve dekompansasyonun nedenini (perikardiyal efüzyon, pulmoner emboli ve akut iskemi) gösterebilir. Ayrıca hemodinamik profilin belirlenmesinde ve tedavinin yönlendirilmesinde kullanılır (44).
Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin bilimsel bir ifadesine göre, hemodinamik konjesyonun değerlendirilmesinde referans standart, sağ atriyal basıncı (SAB) ve PKUB ölçmek için kardiyak kateterizasyondur (45). Bununla birlikte, kalp kateterizasyonu invazivdir ve tedavi sırasında rutin olarak değerlendirmek için uygun olmayabilir. Araştırmalarda inferior vena kava (IVK) çapının SAB’ın bir öngördürücüsü olduğu gösterilmiştir (46, 47). Küçük çalışmalardan elde edilen veriler, IVK dilatasyonunun DKY için hastaneye yatırılan hastalarda erken başvuru ile ilişkili olabileceğini göstermektedir (47, 48).
İnferior vena kava çapı ve şekli, santral venöz basınç (SVB) ve intravasküler hacme göre değişmektedir. Bu nedenle IVK’nın ölçümü, SVB tahmininde de kullanılmaktadır. İnferior vena kava boyutu birkaç faktörden etkilenmektedir. Normal fizyolojik şartlarda inspirasyon sırasında oluşan negatif intratorasik basınç ve pozitif intraabdominal basınç nedeniyle venöz dönüş artacak ve IVK çapı azalacaktır. Ayrıca hastanın pozisyonu da IVK çapını etkilemektedir. Hasta sol lateral yatış pozisyonunda iken çap minimum, sağ lateral pozisyonda iken maksimumdur. Bu değişikliklerin farkında olmak optimal IVK ölçümü için şarttır (49).
İnferior vena kava ölçümününde respiratuar siklus esnasında ölçülen maksimum ve minimum IVK çapı ile IVK kollapsibilite indeksi hesaplanmaktadır.
IVK kollapsibilite indeksi formülü aşağıda gösterilmiştir. IVK kollapsibilite indeksi SAB ve SVB ile doğrusal korelasyon gösterir (49).
IVK kollapsibilite indeksi = IVKmaks-IVKmin IVKmaks
2.2.5.4. Akciğer Ultrasonu B Çizgileri
Kalp yetersizliği durumunda, pulmoner vasküler yatağa sıvıların anormal dağılımı solunumsal yetersizlik ile sonuçlanır (50). Fransa da 250 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada kuyruklu yıldız artefaktının varlığının alveoler-interstisyel sendromun teşhisinde kullanılabileceğine dair kuvvetli bulgular tespit edilmekle birlikte; B çizgilerinin fizyolojisini ve temellerini anlatan, ayrıca bilgisayarlı tomografi ile korele olduğunu gösteren ilk çalışma olması açısından tarihsel süreçte oldukça önemli bir yere sahiptir (51). B çizgilerinin özellikleri; plevradan kaynaklanmaları, hiperekoik, iyi tanımlanan, tüm ekran boyunca izlenen ve plevranın kayma hareketine eşlik eden artefaktlar olmalarıdır. B çizgileri hem akciğerlerdeki damar dışı sıvı hacminin radyolojik bulguları; hem de pulmoner kapiller uç basıncının invaziv ölçümleri ile uyumludur (52-54).
Volpicelli ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise kalp yetersizliği olan hastalara yapılan odaklanmış akciğer ultrasonunun üç dakikadan daha kısa sürelerde tamamlandığı belirtilmiştir (55). Copetti ve arkadaşları ise odaklanmış akciğer ultrasonundaki B çizgilerinin, radyolojik görüntülemeler (bilgisayarlı tomografi ve direk radyografi) ile uyumlu olduğunu ortaya koymuşlardır (56).
Dekompanse KY yeterli tedavi sonrasında B çizglilerinde belirgin azalma olmakta ve B çizgileri DKY hastalarında pulmoner konjesyonun klinik monitorizasyonunda kullanımı kolay tanısal bir araç olarak ileri sürülmektedir. LUS-HF çalışmasının ön sonuçlarında 6 aylık izlemde akciğer US rehberli tedavi / takip hospitalizasyonu azalttığı belirtilmiştir (57).
B-çizgilerini değerlendirirken her bir US gözlenen B çizgilerinin toplamı akciğerdeki ekstravasküler sıvının derecesini belirten bir puan verir ve B çizgileri sıfırdan on'a kadar sayılabilir. Sıfır, araştırılan alanda B çizgilerinin tamamen yokluğu olarak tanımlanır. Bazen B çizgileri çok sayıda olduklarında, bir araya gelme eğiliminde olduklarından, açıkça saymak zorlaşabilir. Bu durumda, işaretin yarı niceliklendirmesini elde etmek için, tarama hattının B çizgileri tarafından işgal edilen yüzdesi göz önünde bulundurulabilir (örneğin, siyah ekrana kıyasla beyaz ekranın yüzdesi) ve sonra 10’a bölünür (Şekil 2.3) (58).
Plevral çizgiden yayılan ve ekranın kenarına uzanan her hiperekojenik dikey şerit, bir B çizgisidir. Bir kardiyak sonda kullanıldığında, bütün beyaz bir ekranın 10 B-çizgisinin plato değerine tekabül ettiği kabul edilir.
2013 yılında Brezilya da ayaktan hastaların akciğer konjesyonunu saptamada akciğer ultrasonu; klinik konjesyon skoru, natriüretik peptit ve transtorasik ekokardiyografi ile karşılaştıran 97 hastanın dahil edildiği çalışmada: B çizgi sayısı ile NT-proBNP seviyeleri ve E/e′ değerleri arasında korelasyon gösterilmiş. Önemli derecede akciğer konjesyonu olan hastaları belirlemede B çizgi eşik değeri 15 olarak belirlenmiştir (59).
Klinik amaçlar için, B-çizgileri hafif ila şiddetli dereceye kadar kategorize edilebilir (Tablo 2.12) (60).
Tablo 2.12. B çizgileri skorlaması (60)
Skor B çizgisi sayısı Ekstravasküler akciğer sıvısı 0 ≤5 Sinyal yok 1 6-15 Hafif derece 2 16-30 Orta derece 3 >30 Ciddi derece
B-çizgileri intraobserver ve interobserver değişkenliği sırasıyla % 5 ve% 7 civarındadır (58).
Akut ve kronik kalp yetersizliğinde akciğer ultrasonu ile akciğer konjesyonunun dinamik değişiminin gösterilmesi ve prognostik değerini inceleyen derlemeye göre: Akut kalp yetersizliği ile hastaneye yatışı yapılan hastalar arasında, kalp yetersizliği tedavisi ile B çizgilerinin sayısı azalmaktadır. Çok sayıda B çizgisi varlığı, hastanede yatış süresinin uzaması ve ölüm riski yüksek olanları tanımlar. Akciğer ultrasonunun pulmoner konjesyondaki tedaviye cevap olarak dinamik değişiklikleri izlemede, yararlı, invazif olmayan bir yöntemini temsil edebileceğini ve taburculuk sırasında veya kronik kalp yetersizliği olan ayaktan takip hastalarında kalan konjesyonunun dekompansasyon riski yüksek olanları tanımlayabileceğini göstermektedir (61).
2.2.6. Tedavi
Dekompanse KY tedavisinin ilk amacı hemodinamik ve semptomatik iyileşme sağlamaktır. Ayrıca renal fonksiyonun korunması ve/veya iyileştirilmesi, miyokardiyal hasarın önlenmesi, nörohormonal ve/veya inflamatuar aktivasyonun modülasyonu ile birlikte sendromun ilerlemesine neden olabilecek veya katkıda bulunabilecek komorbiditelerin yönetimi gibi diğer hedefler için de çaba gösterilmelidir (62).
Hastaneye yatış kriterleri Tablo 2.13’de görülmektedir (26).
Tablo 2.13. Hastane yatış kriterleri (26)
Acil yatış kriterleri
Pulmoner ödem ve oturur pozisyonda respiratuar distres Oksijen satürasyonu <%90
Kronik atriyal fibrilasyon yokluğunda kalp atış hızı >120 bpm Sistolik kan basıncı <75 mmHg
Hipoperfüzyona bağlanabilecek zihinsel bozukluk Akut koroner sendrom yokluğunda dekompansasyon “Yeni” akut KY
Hemen yatış için kriterler
Ağır karaciğer distansiyonu, masif assit veya anazarka
Pulmoner hastalık veya renal disfonksiyon gibi akut dekompanse non-kardiyak durumların varlığında dekompansasyon
KY semptomlarının hızlı ve progresif başlangıcı Yatış kriterleri
Serum sodyumunda hızlı düşüş (<130 meq/L) Kreatinin hızla yükselmesi (>2.5 mg/dL)
Optimize oral tedaviye rağmen dinlenmede devam eden semptomlar KY’nin beklenen kötüleşmesi ile birlikte komorbidite
Hemodinamik profillere, semptomların başlangıç zamanına, dekompansasyonun nedenine ve SBP’ye dayalı olarak DKY tedavisi için bir şema oluşturmak mümkündür. Dekompansasyon bulunan hastalarda pulmoner ve/veya sistemik konjesyon ve uygun periferik perfüzyon ağırlıkta olup (“ıslak-sıcak” patern – profil II), bunların tedavileri vazodilatörlerle diüretikleri içerir. Eğer böbrek fonksiyonunda kötüleşme görülürse inotropik ilaçlar düşünülmelidir (özellikle SBP 90-120 mmHg arasında ise). Konjesyon ve zayıf periferik perfüzyon durumlarında (“ıslak-soğuk” patern – profil III) inotropik ilaçlar ve diüretikler endikedir; tansiyon yoğun bir şekilde takip ediliyorsa intravenöz vazodilatör kullanımı da mümkündür. Pulmoner konjesyon olmaksızın zayıf perfüzyon bulgusu (“kuru-soğuk” patern – profil IV) seyrektir ve genellikle volüme yanıt verir (inotropik ilaçlar gerekli olabilir) (26).
2.2.6.1. Non-Farmakolojik Önlemler
Sınırlı bulgulara rağmen saf su ve sodyum kısıtlaması kişiselleştirilmiş bir şekilde kullanılmalı ve günlük kilo tedaviye yanıtın bir parametresi olarak kullanılmalıdır (26).
2.2.6.2. İzlem Ve Ventilasyon Desteği
Herhangi bir instabilite belirtisi ile başvuran hastalar sürekli monitorize, noninvaziv kan basıncı ve oksimetre ile izlenmelidir. Başvuru biçimi ne olursa olsun yeterli oksijenasyondan emin olunmalı ve hipoksi düzeltilmelidir. İleri dispneik hastanın invaziv olmayan mekanik ventilasyon veya endotrakeal entübasyon kararı hastanın kalp hızı, kan ph değeri ve hiperkapnisi ile birlikte değerlendirilmeli, hipoksiden kaçınılmalı fakat hiperoksinin vazokonstriktif etkileri de mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Noninvaziv mekanik ventilasyon (CPAP veya BiPAP) özellikle akut pulmoner ödemde entübasyon ve mortalitede azalmayla sonuçlanmıştır (63).
2.2.6.3. Vazodilatörler
Ön yük ve art yük üzerine etki ederek inotropik ilaçlardan daha az miyokardiyal tüketim gerektirirler. Retrospektif çalışmalar DKY’de vazodilatör
kullanımı ile daha düşük mortalite oranları göstermiştir (64). Pulmoner ve sistemik konjesyon durumlarında (II ve III profilleri) ve zayıf periferik perfüzyon ile SBP >90 mmHg olanlarda (profil III) endikedirler. Bu ajanların kullanımı yoğun SBP takibi ve doz titrasyonunu gerektirir. Dinlenmede asemptomatik olan ve SBP >120 mmHg olan profil II hastalarında oral vazodilatörlerle diüretiklerin kullanılması mümkündür. İntravenöz vazodilatörler dinlenmede dispne bulunan hastalarda ve akut pulmoner ödemde kullanılmalıdır. Hipotansiyon (SBP <90 mmHg), hipovolemi ve yakın zamanda fosfodiesteraz-5 inhibitör (sildenafil, vardenafil ve tadalafil) kullanımı olanlarda bu ilaçlardan kaçınılmalıdır (26, 33).
2.2.6.4. Nitrogliserin
Nitrogliserin kısa etkili intravenöz bir vazodilatördür. Küçük dozlar (30-40 µg/dak) venodilatasyonu indüklerken, yüksek dozlar ise (250 µg/dak) arteriolar dilatasyona neden olur. Yararı pulmoner konjesyonda rahatlama ve koroner kan akımında artış ile birlikte venöz dilatasyondan gelmekte ve AKS ile ilişkili DKY’de kullanımını haklı çıkarmaktadır. Baş ağrısı ve bulantı yaygın yan etkileridir (65).
2.2.6.5. İnotropik Ajanlar
Konjesyon olup olmaksızın düşük kardiyak debi bulunan hastalarda (III ve IV profilleri) doku perfüzyonunu iyileştirmek için inotropik terapi gerekebilir. Bu ilaçlar perfüzyon ve kardiyak debiyi artırmak üzere etkili bir şekilde kullanılmış olmakla birlikte bu parametreler, KY hastalarında daha iyi sonuçlarla ilişkili değildir ve sürekli kullanımları önerilmez. Bu ajanlar hemodinamik bozukluk bulunan kronik KY hastalarında, diüretikler ve vazodilatöre rağmen tatmin edici diürez elde edilemeyen durumlarda kısa süreli tedavi için uygundur. Bunlar aynı zamanda kardiyak transplantasyon veya revaküslarizasyon bekleyen hastaların hemodinamik desteğinde de etkilidir ve kardiyojenik şok durumlarında hayat kurtarabilirler. İnotropik ajanlar, KEF-KY hastalarında endike değildir (33, 66).
2.2.6.6. Dobutamin
Dobutamin bir beta-adrenerjik agonisttir. Beta-adrenerjik reseptörler bir ve ikiyi uyararak böylece adelilsiklaz düzeyinin yükselmesini ve sonrasında intraselüler
kalsiyum konsantrasyonunu artmasını teşvik ederek inotropizm ve kronotropizm ile sonuçlanır. En yaygın ters etkileri artan oksijen tüketimi nedeniyle iskemi ve aritmilerdir. Artan mortaliteyi ileri süren verilere rağmen dobutamin, en yaygın olarak kullanılan inotropik ajandır (27). Kardiyak debide doz bağımlı bir artış ile birlikte hemodinamik iyileşme sağlar ve genellikle hipotansiyona neden olmaz. DKY bulunan III ve IV profilindeki hastalarda 3-20 µg/kg/dak doz ile sınırlandırılmalıdır. Hipotansif hastalarda (SBP <70 mmHg) bir vazopresör (dopamin veya norepinefrin) ile kombinasyonu düşünülebilir (26).
2.2.6.7. Milrinon
Milrinon bir fosfodiesteraz-III inhibitörüdür. İnotropik ve vazodilatör özellikleri ile (hem sistemik hem pulmoner) inodilatör bir ajandır olup, kardiyak kontraktiliteyi artırır ve siklik AMP ve kalsiyumun intraselüler kontrasyonlarında artış yoluyla arteriyel ve venöz dilatasyon üretir. Kardiyak çıkışta artma ve pulmoner ve sistemik vasküler dirençte azalmayı teşvik eder (26).
Etki mekanizması adrenerjik sisteme bağlı olmadığından, milrinon beta bloker kullanan hastalar için (bunları sürdürmeyi hedefleyerek) bir seçenek olabilir. Yan etkileri arasında aritmojenik potansiyelini (atriyel ve/veya ventriküler) belirtmemiz gerekir. Önerilen doz 0.3-0.75 µg/kg/dak şeklindedir. Hipotansiyon riski nedeniyle yükleme dozu önerilmez. Böbrek yetmezliği bulunan hatalarda dozu ayarlanmalıdır (26).
2.2.6.8. Levosimendan
Levosimendan bir kalsiyum duyarlaştırıcısıdır. İnotropik bir etki yaparak ilave kalsiyum aşırı yükü olmaksızın sitoplazmada mevcut kalsiyuma karşı troponin C duyarlılığını artırır. Diğer inotropik ilaçlara benzer şekilde kontraktil ve hemodinamik iyileşme sağlar ve ATP bağımlı potasyum kanallarını aktive ederek vazodilatör bir etki gösterir (67). Levosimendan başta betabloker kullanan hastalar olmak üzere farklı etiyolojilerdeki DKY’de güvenli ve etkilidir (68, 69). Yarı ömrü uzun olup, aktif metabolikler etkilerini yedi güne kadar devam ettirir.
