Vazodilatörler

Ön yük ve art yük üzerine etki ederek inotropik ilaçlardan daha az miyokardiyal tüketim gerektirirler. Retrospektif çalışmalar DKY’de vazodilatör

kullanımı ile daha düşük mortalite oranları göstermiştir (64). Pulmoner ve sistemik konjesyon durumlarında (II ve III profilleri) ve zayıf periferik perfüzyon ile SBP >90 mmHg olanlarda (profil III) endikedirler. Bu ajanların kullanımı yoğun SBP takibi ve doz titrasyonunu gerektirir. Dinlenmede asemptomatik olan ve SBP >120 mmHg olan profil II hastalarında oral vazodilatörlerle diüretiklerin kullanılması mümkündür. İntravenöz vazodilatörler dinlenmede dispne bulunan hastalarda ve akut pulmoner ödemde kullanılmalıdır. Hipotansiyon (SBP <90 mmHg), hipovolemi ve yakın zamanda fosfodiesteraz-5 inhibitör (sildenafil, vardenafil ve tadalafil) kullanımı olanlarda bu ilaçlardan kaçınılmalıdır (26, 33).

2.2.6.4. Nitrogliserin

Nitrogliserin kısa etkili intravenöz bir vazodilatördür. Küçük dozlar (30-40 µg/dak) venodilatasyonu indüklerken, yüksek dozlar ise (250 µg/dak) arteriolar dilatasyona neden olur. Yararı pulmoner konjesyonda rahatlama ve koroner kan akımında artış ile birlikte venöz dilatasyondan gelmekte ve AKS ile ilişkili DKY’de kullanımını haklı çıkarmaktadır. Baş ağrısı ve bulantı yaygın yan etkileridir (65).

2.2.6.5. İnotropik Ajanlar

Konjesyon olup olmaksızın düşük kardiyak debi bulunan hastalarda (III ve IV profilleri) doku perfüzyonunu iyileştirmek için inotropik terapi gerekebilir. Bu ilaçlar perfüzyon ve kardiyak debiyi artırmak üzere etkili bir şekilde kullanılmış olmakla birlikte bu parametreler, KY hastalarında daha iyi sonuçlarla ilişkili değildir ve sürekli kullanımları önerilmez. Bu ajanlar hemodinamik bozukluk bulunan kronik KY hastalarında, diüretikler ve vazodilatöre rağmen tatmin edici diürez elde edilemeyen durumlarda kısa süreli tedavi için uygundur. Bunlar aynı zamanda kardiyak transplantasyon veya revaküslarizasyon bekleyen hastaların hemodinamik desteğinde de etkilidir ve kardiyojenik şok durumlarında hayat kurtarabilirler. İnotropik ajanlar, KEF-KY hastalarında endike değildir (33, 66).

2.2.6.6. Dobutamin

Dobutamin bir beta-adrenerjik agonisttir. Beta-adrenerjik reseptörler bir ve ikiyi uyararak böylece adelilsiklaz düzeyinin yükselmesini ve sonrasında intraselüler

kalsiyum konsantrasyonunu artmasını teşvik ederek inotropizm ve kronotropizm ile sonuçlanır. En yaygın ters etkileri artan oksijen tüketimi nedeniyle iskemi ve aritmilerdir. Artan mortaliteyi ileri süren verilere rağmen dobutamin, en yaygın olarak kullanılan inotropik ajandır (27). Kardiyak debide doz bağımlı bir artış ile birlikte hemodinamik iyileşme sağlar ve genellikle hipotansiyona neden olmaz. DKY bulunan III ve IV profilindeki hastalarda 3-20 µg/kg/dak doz ile sınırlandırılmalıdır. Hipotansif hastalarda (SBP <70 mmHg) bir vazopresör (dopamin veya norepinefrin) ile kombinasyonu düşünülebilir (26).

2.2.6.7. Milrinon

Milrinon bir fosfodiesteraz-III inhibitörüdür. İnotropik ve vazodilatör özellikleri ile (hem sistemik hem pulmoner) inodilatör bir ajandır olup, kardiyak kontraktiliteyi artırır ve siklik AMP ve kalsiyumun intraselüler kontrasyonlarında artış yoluyla arteriyel ve venöz dilatasyon üretir. Kardiyak çıkışta artma ve pulmoner ve sistemik vasküler dirençte azalmayı teşvik eder (26).

Etki mekanizması adrenerjik sisteme bağlı olmadığından, milrinon beta bloker kullanan hastalar için (bunları sürdürmeyi hedefleyerek) bir seçenek olabilir. Yan etkileri arasında aritmojenik potansiyelini (atriyel ve/veya ventriküler) belirtmemiz gerekir. Önerilen doz 0.3-0.75 µg/kg/dak şeklindedir. Hipotansiyon riski nedeniyle yükleme dozu önerilmez. Böbrek yetmezliği bulunan hatalarda dozu ayarlanmalıdır (26).

2.2.6.8. Levosimendan

Levosimendan bir kalsiyum duyarlaştırıcısıdır. İnotropik bir etki yaparak ilave kalsiyum aşırı yükü olmaksızın sitoplazmada mevcut kalsiyuma karşı troponin C duyarlılığını artırır. Diğer inotropik ilaçlara benzer şekilde kontraktil ve hemodinamik iyileşme sağlar ve ATP bağımlı potasyum kanallarını aktive ederek vazodilatör bir etki gösterir (67). Levosimendan başta betabloker kullanan hastalar olmak üzere farklı etiyolojilerdeki DKY’de güvenli ve etkilidir (68, 69). Yarı ömrü uzun olup, aktif metabolikler etkilerini yedi güne kadar devam ettirir.

Önemli yan etkileri hipotansiyon, baş ağrısı ve aritmidir (atriyal ve ventriküler). SURVIVE çalışmasında (70) inotropik destek için uygun olan hastalarda levosimendan ve dobutamin karşılaştırılmış, 180 günlük mortalitede aralarında bir fark saptanmamıştır. Yan etkilerini azaltmak için yükleme dozu olmaksızın 24 saatte 0.1 µg/kg/dak idame dozu önerilmiştir.

2.2.6.9. Vazopresörler

En yaygın olarak kullanılan vazopresörler voleminin düzeltilmesine rağmen semptomatik hipotansiyonda endike olan norepinefrin ve dopamindir. Nonepinefrin anlamlı vazokonstriksiyon, kalp atış hızında hafif artış, inotropizm ve miyokardiyal oksijen tüketimi artışıyla birlikte alfa-adrenerjik reseptörleri için yüksek, beta- adrenerjik adaptörleri için ise orta afinetesi mevcuttur. Diğer sirkülatuar destek önlemlerine dirençli kardiyojenik şokun tedavisi için diğer inotronik ajanlarla birlikte kombine olarak kullanılmalıdır. Dopaminin ayrıca beta ve alfa-adrenerjik etkileri de vardır. alfa-adrenerjik etkiler 10 µg/kg/dak dan daha yüksek dozlarda görülmekte olup, normal dozu 2-20 µg/kg/dak şeklindedir. Dopamin ayrıca artan kalp atış hızı, miyokardiyal oksijen tüketimi, miyokardiyal iskemi ve ventriküler artimilerle ilişkilidir (26, 33).

Dekompanse KY’de beta blokerlerin kesilmesi günlük pratikte halen çelişkilidir. Dekompanse KY hastalarının çoğunda (Profil II – “ıslak-sıcak”) beta blokerlerin kesilmesi veya azaltılması gerekli değildir. Bu konudaki literatürün sınırlı olmasına rağmen betablokerlerin aniden kesilmesinin sempatik aktivasyonu daha da artırarak (DKY’de değişmez şekilde zaten artmış olan), sonrasında sağ kalımda azalma ile birlikte apoptoz ve aritmileri desteklediği görülmektedir. Daha öne beta bloker kullanan DKY hastalarında inotropik ilaçlar gerekli olduğunda milrinon ve levosimendan gibi beta-adrenerjik reseptörlerde etki etmeyen ilaçlar düşünülebilir. Kronik olarak yüksek dozda beta bloker kullanan kardiyojenik şok hastalarında dopamin kullanımı ve betablokerlerin azaltılması ve/veya kesilmesi kesinlikle uygundur (26, 33).

Klinik olarak belirgin konjesyonu olan hastalar en az 5-10 litre fazla hacme sahiptir. İntravenöz kıvrım diüretikleri, akut dekompanse kalp yetersizliği tedavisinde acil servisler ve kardiyoloji kliniklerinde en çok kullanılan ilaçlardır. Diüretikler intravasküler hacmin yavaş olarak azalmasına ek olarak vazodilatör etkileri vardır. Doluş başınçlarını azaltarak kardiyak performansta iyileşmeye ve böylelikle konjesyonun hızlı bir şekilde giderilmesini desteklemektedir. Diüretik rejimi, istenen sıvı atımının miktarı, hızı ve renal fonksiyona göre belirlenmeli, renal fonksiyonun korunması hedeflenmelidir (mümkün olan en düşük doz ile en iyi sonuç). Diüretiklere dirençli hastalara sürekli intravenöz kullanımın yanı sıra tiazid ve aldosteron antagonistleri ile kullanım da mümkündür. “Yeni” akut KY’de diüretikler dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır, çünkü bu hastaların bir kısmı normovolemi ve hatta hipovolemi göstermektedir. Önemli yan etkileri arasında hipotansiyon, anormal serum elektrolit düzeyleri, renal disfonksiyon ve hipovolemi bulunmaktadır (33, 71, 72).

2.2.7. Prognoz

Dekompanse KY ile ilgili bir dizi kötü prognoz faktörü vardır (26). Bunlar arasında sistolik kan basıncı (SBP) ve renal fonksiyonun (ADHERE kayıtları) kaydedilmesi gerekir (73). Hastaneye başvuruda BUN >90 mg/dL, SBP <115 mmHg ve kreatin >2.75 mg/L olan DKY hastalarında hastane içi mortalite riski %21.9’dur; diğer taraftan bu karakteristiklerle başvuran hastalarda mortalite riski düşüktür (%2.14). DKY’de kardiyorenal sendrom başta miyokardiyal disfonksiyon veya hipovolemi nedeni ile renal hipoperfüzyon ve renal venöz hipertansiyon ile birlikte sistemik konjesyon olmak üzere farklı mekanizmalarla ilişkilidir (74). Başvuru anında kreatin düzeylerindeki 0.3 mg/dL lik bir artış daha yüksek bir mortalite ile ilişkilidir (75).

Tablo 2.14. Dekompanse kalp yetersizliğinde kötü prognoz faktörleri Yaş (>65 yıl)

Hiponatremi (sodyum <130 meq/L) Bozulmuş renal fonksiyon

Anemi (hemoglobin <11 g/dL) Periferik hipoperfüzyon belirtileri

Kaşeksi

Komplet sol dal bloğu Atriyal fibrilasyon

Dopplerde restriktif patern

Tedaviye rağmen natriüretik peptidlerin sürekli yükselmesi Persistan tıkanlıklık

Persistan üçüncü kalp sesi

3. GEREÇ VE YÖNTEM