Akut DKY nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların çoğu invaziv hemodinamik ölçümlere tabi tutulmamaktadır ve klinik iyileşme fiziksel bulgulardaki, radyolojik değerlendirmedeki ve hormon seviyelerindeki değişime dayanmaktadır. Akut DKY ile izlenen hastalar dekompanse hale gelmeden veya aşırı hücre dışı sıvı hacim artışı olmadan müdahale edilmesi için izlemde bakılması önerilen, diğer belirteçlere göre öne çıkan ve kanıtlanmış bir semptom / bulgu / biyokimyasal veya ultrasonografik belirteç yoktur. Araştırmamızda hem DKY anında hemde taburculuk anında laboratuvar bulguları, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap düzeyleri incelendi ve NT pro-BNP düzeyi ile B-çizgi düzeyinin hem hastaneye tekrar başvuru riskinde hemde mortalite riskinde bağımsız prognostik göstergeler olduğu belirlendi. Ayrıca hem DKY anında, hemde taburculuk anında NT pro-BNP ve B-çizgi düzeylerinin prognostik özelliğe sahip olduğu saptanmakla birlikte, bu belirteçlerdeki yüzdelik değişimin de prognostik özelliği olduğu belirlendi. Literatürde NT pro-BNP düzeyi, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap düzeylerinin değerlendirildiği nadir çalışmalar olmakla birlikte, tekrar hastaneye başvuru ve mortalitede bu 3 parametrenin hem taburculuk anında hemde yüzdelik değişimlerin değerlendirildiği çalışma gözlenmemiştir. Dekompanse kalp yetmezliği ile hastaneye tekrar başvuru, önemli ölçüde morbidite ve mortalite riski nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Artmış hastaneye tekrar başvuru riski olan hastaları belirlemek, kısmen semptomatik kalp yetmezliği olan hastaların patolojik etiyolojisindeki ve özelliklerindeki önemli farklılıklar nedeniyle zordur (77). Bu nedenle araştırmamız DKY hastalarında NT pro-BNP düzeyi, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap düzeylerinin dekompanse hale gelmeden veya aşırı hücre dışı sıvı hacim artışı olmadan klinik müdahelesinde yol gösterici sonuçlar içerdiğini düşünüyoruz.
NT pro-BNP
Natriüretik peptit artmış ventriküler basınç veya volüm uyarısına yanıt olarak ventriküler miyokardiyumdan pro-BNP olarak sentezlenir. Daha sonra BNP ve biyolojik olarak tesirsiz olan NT pro-BNP’ye ayrılır. Proteinlerin her ikisi de
klinik olarak ölçülebilir. Bunlar NYHA sınıflamasına göre kısa ve uzun dönem ölüm oranı ile ilişkilidir ve düşük seviyeli kalp yetersizliğinin olmadığını güçlü bir şekilde düşündüren durumlarla ilişkili olarak doğrudan yükselmektedir (78). Akut DKY’de hem tanısal hem de prognostik amaçlı en iyi parametrelerdir (79-81). Her ikisi de tanı ve prognozda benzer bir rol oynayabilmesine rağmen, BNP ve NT-proBNP arasında aktiviteleri, atılım şekilleri ve yarı ömürleri arasında bazı önemli farklılıklar vardır. BNP aktif bir natriüretik madde iken, NT-proBNP aktif değildir. NT-proBNP böbrekler tarafından atılır, oysa BNP öncelikle vasküler natriüretik peptid reseptörleri ile temizlenir. BNP, NT pro-BNP'den daha kısa bir yarı ömre sahiptir (20 dakikaya karşı 120 dakika) (82). BNP veya NT-proBNP ölçümleri, hastane içi tedaviyi yönlendirmek ve DKY hastalarının prognozunu iyileştirmede önemli bir belirteç olması nedeniyle önerilmektedir (83). Güncel kılavuzlarda, kalp yetersizliği hastalarında dolaşımda natriüretik peptidlerin düzeylerindeki değişikliklere dayalı olarak tedavi uyarlaması yapılmasını önermemektedir. Tek öneri, natriüretik peptid ölçümlerinin taburculuk planlamasında yardımcı olabileceğidir (79). Uzun dönem prognozun öngörülmesinde BNP düzeyleri değerlidir. Ejeksiyon fraksiyonu %45’in altında olan 85 hastanın iki yıl takibinde serum BNP düzeyi ve pulmoner kapiller basıncın mortalitenin bağımsız belirleyicisi olduğu gösterilmiştir (84).
BNP düzeyinin kalp yetersizliği tedavisi ile hızla düşmesi, dekompanse kalp yetersizliğinde hemodinamik izlem yerine ardışık BNP düzeyi takibinin kullanılabileceğini akla getirmektedir. Nitekim araştırmamızda hem DKY anında hem de taburculukta ölçülen NT pro-BNP düzeyleri kıyaslanarak taburculuk anında ölçülen düzeylerin DKY anına kıyasla daha üstün öngördürücü olduğu gösterildi, bununla birlikte taburculukta NT pro-BNP düzeylerindeki yüzdelik değişimlerin hem hastaneye tekrar başvuruda hemde mortalitede benzer tanısal performans sergilediği saptandı. BNP veya NT pro-BNP seviyesinin seri değerlendirilmesi, kalp yetersizliği tedavi kararlarını yönlendirmede güvenilir bir araç olarak önerilmekte (85, 86), ancak bunların kesin rolü artan tartışmalara konu olmaktadır. Kazanegra ve ark. (87) 2001 yılında BNP düzeyindeki değişikliklerin dolum basınçlarındaki değişikliklerle korele olduğunu saptamıştır. Yapılan araştırmalarda DKY anına kıyasla taburculuk anında BNP ve NT-proBNP düzeylerinin prognozunun daha iyi belirleyicileri olduğu
gösterilmiş, bununla birlikte taburculukta daha yüksek BNP ve NT pro-BNP seviyelerinin akut DKY hastalarında daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğu saptanmıştır (80, 88-90). NYHA sınıf III-IV kalp yetersizliği olan hastalarda BNP düzeyleri optimal tedavi öncesi ve 3. ayda incelenmiş; tedaviye rağmen süren yüksek BNP düzeylerinin mortalitenin bağımsız öngördürücüsü olduğu belirtilmiştir (91). Araştırmamızda her ne kadar prognostik gösterge olarak taburculukta ve yüzdelik değişimde NT pro-BNP benzer tanısal performans sergilese de taburculuk planlamasında bu NT pro-BNP düzeylerindeki yüzdelik değişimlerin önemli bir yol gösterici olacağını düşünüyoruz. Bu hipotezimiz Stanek ve ark. (92) tarafından tek bir BNP ölçümünden daha çok ardışık serum BNP ölçümlerinin tedavinin etkinliğini izlemede değerli olduğunu gösteren çalışma ile uyumluluk göstermektedir.
Kalp yetersizliği ile ayaktan ve hastanede yatan hastalarda sonuçları tahmin etmek için seri BNP seviyelerinin kullanımı daha önce bazı araştırmalarda incelenmiştir. Araştırmamızda tekrar hastaneye başvuru riskini öngörmede NT pro- BNP kestirim değeri DKY anında için > 8500 pq/ml ve taburculukta > 3600 pq/ml, NT pro-BNP'de %38,5 azalma olarak saptandı. Mortalite riskini öngörmede ise DKY anında için > 8735 pq/ml ve taburculukta > 6540 pq/ml, NT pro-BNP'de %22,7 azalma olarak saptandı. Bettencourt ve ark. (81) tarafından yapılan araştırmada akut DKY ile başvuran 182 hastada, NT pro-BNP'de %30 ve altında bir azalmanın, tekrar hastaneye başvurunun güçlü bir öngörücüsü olduğu gösterilmiştir. Michtalik ve ark. (93) tarafından yapılan benzer bir kohort çalışmasında akut kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatırılan 241 hastada NT pro-BNP seviyelerinde %50'nin altında bir düşüş olması, hem tekrar hastaneye başvuruda hem de mortalitede önemli bir öngördürücü olduğu saptanmıştır. Hernandez ve ark. (94) tarafından DKY hastalarında 30 günlük hastaneye tekrar başvuru öngördürücüleri değerlendirildiği araştırmada NT-proBNP düzeyindeki %23’lük azalmanın bağımsız prognostik gösterge olduğu saptanmıştır. Bu çalışmaların her biri, farklı derecelerde konjesyonu olan hasta popülasyonlarını değerlendirdiğinden, bu farklı kesme değerlerinin anlamlı olduğu şaşırtıcı değildir.
Hastaların BNP ya da semptom varlığı kılavuzluğunda tedavi etmek üzere randomize edildiği bir araştırmada ise BNP kılavuzluğundaki tedavi grubunda daha düşük BNP seviyesine ulaşılmış ve bu grupta kardiyovasküler ölüm, tekrar hastaneye yatış ve kalp yetmezliğinin kötüleşmesi ataklarının azaldığı gözlenmiştir (85). İyi bir kalp yetersizliği tedavisinin serum BNP düzeyini düşürdüğü bilinmektedir. Sol ventrikül yükü uygun bir tedavi ile düşürülürse, duvar gerilimi azalır ve sonuç olarak BNP düzeyleri de düşer (92, 95). Sistemik vasküler rezistansı azaltması, diüretik etkisi, kardiyak debi üzerine yararlı etkileri, katekolamin ve anjiyotensin salınımını sınırlandırması ile beraber aritmik ölümleri azaltabilmesi dikkate alındığında vücuda dışarıdan verilen BNP’ nin kalp yetersizliği tedavisinde faydalı olabileceği
düşünülmüştür. Rekombinant BNP ‘nesiritid’ hacim yüklenmesi ve
dekompansasyonunun iyileştirilmesinde kullanılmak üzere FDA tarafından onaylanmıştır (96). Hemodinamik olarak bu etkiler tolerans olmaksızın dengeli vazodilatasyon yaparak sistemik vasküler rezistans ve santral venöz basıncın düşmesini sağlar ve düşük doluş basıncıyla daha iyi ileri kardiyak debinin sağlanmasına katkıda bulunur. Ek olarak ventrikül doluş basıncının azaltılması özellikle koroner arter hastalığı olanlarda miyokardiyal perfüzyonu düzelterek sol ventrikül diyastolik ve sistolik fonksiyonlarını iyileştirir. Nesiritid tüm bu olumlu etkileri yaparken kan basıncı, ya da kalp atım hızını etkilemediğinden miyokardiyal oksijen tüketimini arttırmamaktadır (96). Sonuç olarak BNP tanı değeri yanında iyi bir nörohormonal prognostik marker olup akut kalp yetersizliği tedavisinde, tedavi başarısının değerlendirilmesinde oldukça önemli bir nörohumoral markerdır.
B-Çizgi
Kalp yetersizliği hastalarında akciğer konjesyonu hastaneye yatışta en önemli etkiye sahiptir. Konjesyon, hastanede yatış sırasında sıklıkla yeterince ele alınmamakta; hastaların iyileşmiş semptomlarına rağmen kalıcı hemodinamik ya da pulmoner konjesyonu olabilmektedir. Hastanede yatış sırasındaki konjesyonun yeterince giderilememesi, artan morbidite ve mortalite ile ilişkiliyken, konjesyon olmadan taburcu edilen hastalarda daha iyi sonuçlar gözlenmektedir (97). Mevcut ultrason (US) bilgilerimiz ışığında transtorasik akciğer US’daki çoklu B-çizgi
arterfaktları, pulmoner konjesyonun göstergesidir. B-çizgi veya “comet kuyruk artefaktlarının” gösterilişinin akciğer ödemiyle yakından ilişkili olduğu literatürde gösterilmiştir (98). Ayrıca, semptomlar ortaya çıkmadan önce bile çok erken interstisyel pulmoner ödem tespitinde hassas bir gösterge olabileceği ileri sürülmüştür (97). B-çizgi düzeyleri çoklu olduğunda ve her bir torasik tarafta 1 taramadan daha fazla yayıldıklarında, yoğun bakım ünitesinde veya acil servisde yaygın alveolar interstisyel sendromu öngördüğü gösterilmiştir (99). B-çizgi, dispnenin farklı nedenlerini ayırt etmek için yararlıdır ve DKY tanısında oldukça hassastır (100, 101). Miglioranza ve ark. (102) raporunda, dekompanse KY'li hastaları belirlemek için comet kuyruk arterfaktların kestirim değerini 15 olarak belirlemişlerdir.
B-çizgi değerlendirmesinde bazı pratik avantajlar sağlar. Sayısal veri sağlayan kullanımı kolay ve kaydedilebilir bir tekniktir ve hastaların hızlı değerlendirmesi, radyasyon maruziyetinin olmaması, cihazın taşınabilir olması, kritik hastanın monitörlü tedavi alanından uzaklaştırılmaması, gerçek zamanlı görüntüleme imkanı sağlaması, yüksek gözlem arası ve gözlemciler arası yeniden üretilebilirlik sağlaması gibi avantajları sayesinde akciğer US klasik radyolojik görüntüleme yöntemlerinden daha pratik klinik uygulama sağlamaktadır (99, 101, 103). Ayrıca yapılan çalışmalarda B-çizgi sayıları ile PAAC grafisinde elde edilen mediasten genişliği, bilateral hiler ödem, kardiyomegali ve plevral sıvı bulgular arasında anlamlı korelasyon gösterilmesi yani akciğer ultrasonu ile akciğer grafisindeki kalp yetersizliği bulgularının birbirleriyle ilişkili olduğunu saptanması uygulanabilirlilik açısından akciğer ultrasonunu ön plana çıkarmaktadır. Aksine, özellikle acil durumlarda ve kalitesiz filmler nedeniyle zor okumalarda radyolojik belirtilerin her zaman tespit edilmesi kolay değildir (104, 105).
B-çizgi sayısı hem ekstravasküler akciğer sıvısının radyolojik tahmini hem de pulmoner kapiller uç basıncının invaziv ölçümündeki bulgularla ilişkili olduğu gösterilmiştir (52-54). Bu temelde, DKY nedeniyle hastanede yatan hastalarda tıbbi tedavinin akciğer konjesyonu üzerindeki etkilerini öngörmede ultrasonun rolü değerlendirilebilir. Günlük uygulamada, bu öngörü özellikle fiziksel belirtilerdeki ve
seri göğüs röntgenindeki değişime dayanır. Araştırmamızda DKY anında ortalama çizgi düzeyi 21,9± 4,1 olarak belirlenmiş ve taburculuk anında %47,2’lik bir azalma ile ortalama 11,8± 3,6 düzeyine düşmüştür. Volpicelli ve ark. (55) tarafından yapılan bir çalışmada akut DKY’li hastalarda ortanca B-çizgi düzeyleri değerlendirilmiş ve pulmoner konjesyonun takibinde US kullanabilirliğini diğer geleneksel araçlarla karşılaştırılmıştır. Bahsedilen bu çalışmada hastaların %98’i NYHA 3-4 olup DKY anında B-çizgi düzeyleri 4-10 aralığında olup ortancası 8 saptanmış, kontrol muayenelerinde ise B-çizgi düzeyleri 1-5 aralığında olup ortancası 1 belirlenmiş ve kontrolde B-çizgi düzeylerinin anlamlı olarak azaldığı saptanmıştır ve sonuç olarak pulmoner konjesyonun değerlendirilmesinde ve monitorizasyonunda akciğer US uygun bir araç olduğu ileri sürülmüştür (55). Gargani ve ark. (106) tarafından yapılan çalışmada DKY hastaların 6 aylık izleminde başvuru anında B-çizgi düzeyleri ortalama 48 iken taburculuk anında ortalama B-çizgi düzeyleri 20 olarak saptanmış ve bu azalma anlamlı bulunmuştur. DKY hastaları arasında yapılan bu farklılıklar, araştırmaya katılan hastaların yaş aralığı, başvuru anı ve prognozla ilişkili olabileceği gibi medikal tedavinin başlangıç anına bağlı olabilir.
Kalp yetersizliği hastalarında uzun süreli izlemde 3’den fazla comet kuyruk arterfaktları olan hastalarda hastaneye yatış ve mortalite riski daha yüksek gözlenmiştir (97). Araştırmamızda DKY anında B-çizgi düzeyi 18’in üzerinde olması hastaneye tekrar başvuru riskini öngördüğü ve B-çizgi düzeyi 18’in üzerinde ki hastalarda riskin 4,22 kat fazla olduğu belirlendi. B-çizgi düzeyi 22’nin üzerinde olması ise mortaliteyi öngördüğü ve B-çizgi düzeyi 22’in üzerinde ki hastalarda riskin 6,7 kat fazla olduğu belirlendi. Taburculukta ise B-çizgi düzeyi 12’nin üzerinde olması hem hastaneye tekrar başvuru riskini hemde mortaliteyi öngördüğü saptandı ve bu hastalarda tekrar hastaneye başvuru riski 3,67 kat ve mortalite riski 35,46 kat fazla saptandı. Gargani ve ark. (106) tarafından yapılan çalışmada DKY hastaların 6 aylık izlemde tekrar başvuru riskini öngörmede başvuru anında B-çizgi kestirim değeri 50 olarak saptanmış ve bu hastalarda riskin 4,87 kat fazla olduğu gösterilmiş, taburculuk anında ise B-çizgi kestirim değeri 15 olarak saptanmış ve 11,74 kat fazla olduğu gösterilmiştir. Platz ve ark. (107) tarafından kısa ve uzun dönemde akciğer konjesyon sıklığını inceledikleri araştırmada komposit mortalite
riski başvuruda B-çizgi düzeyi 0-4 arası olanlara kıyasla 5-9 olanlarda 2,10 kat, 10 ve üzerinde olanlarda ise 4,43 kat fazla saptanmış, 6 aylık izlemde ise B-çizgi düzeyi 0-3 arası olanlara kıyasla 4-6 olanlarda 1,42 kat, 7 ve üzerinde olanlarda ise 1,89 kat yüksek saptanmıştır. Araştırmamızdaki kestirim değerleri literatürde yapılan çalışmaların sınırları içerisinde gözlenmiş ve uyumlu bulunmuştur.
Çalışmamızda DKY ile başvuran hastalarda NYHA klinik kalp yetersizliği sınıflaması ile NT pro-BNP ile B-çizgi düzeyleri arasında pozitif yönde anlamlı korelasyon saptadık. Araştırmamıza uyumlu olarak Aggarwal ve ark. (108), Coiro ve. Ark. (109), Gargani ve ark. (106), Gustafsson ve ark. (97) ve Murthy ve ark.(110) tarafından yapılan farklı çalışmalarda da benzer şekilde aynı yönlü bir ilişki bulunmuştur. Bu bulgular klinik uygulamada US B-çizgi düzeylerinin hastanın kalp yetersizliğine bağlı klinik şiddeti hakkında öngörü sağlayabileceği yönünde sonuçlar sunmaktadır.
İnferior Vena Cava Çapı
Kalp yetersizliğinde hemodinamik konjesyonu değerlendirmede VCI ekspiratuar çapı ve IVC kollapsibilite indeksi yaygın olarak kullanılmaktadır. Literatürde DKY hastalarında VCI ekspiratuar çap düzeylerinin başvuru anında veya taburculuk anında hem hastaneye tekrar başvuru hemde mortalite için prognostik gösterge olarak kullanılabileceğini öneren bazı araştırmalar mevcuttur (111-113).
Pellicori ve ark. (114) VCI ekspiratuar çapı ve serum NT pro-BNP düzeylerinin 1 yıl içinde mortalitenin bağımsız belirleyicileri olduğunu gösterilmiştir. Romana ve ark. (115) tarafından yapılan araştırmada ortalama yaşı 78 yıl olan akut DKY hastalarında 3 ve 6 aylık izlemde mortalitenin öngördürücüleri incelenmiş ve regresyon modeçizgi yaş, başvuru anında VCI ekspiratuar çapı ve NT pro-BNP düzeyleri dahil edilmiştir. Yaş ve başvuru anında VCI ekspiratuar çapı mortalitenin bağımsız öngördürücü olduğu belirlenirken, NT pro-BNP anlamlı olarak saptanmamış, ayrıca taburculuk anında VCI ekspiratuar çapının mortaliteyi öngörmede anlamlılığını kaybettiğini belirtmişler ve bu durum tedaviye bağlı olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Başvuru anında VCI ekspiratuar çapı mortaliteyi
öngörmede kestirim değeri 1,9 cm ve üzeri olarak saptamışlardır (115). Jobs ve ark. (116) VCI ekspiratuar çapı 2,1 cm üstünde olan DYK hastalarında mortalite riskini 1,45 kat fazla saptamışlardır (HR: 1,45; %95 GA: 1,21-1,74; p<0,001). Bizim araştırmamızda herhangi bir risk faktörünün etkisi değerlendirilmeden VCI ekspiratuar çapı hem tekrar hastaneye başvuru hemde mortalite ile ilişkili iken Everest skoru, kreatinin ve NT pro-BNP düzeylerinin dahil edildiği regresyon modelinde (Model II) VCI ekspiratuar çapının anlamlılığını kaybettiği saptandı. Bununla birlikte VCI ekspiratuar çapının tek başına etkisi baz alındığında başvuru anında kestirim değeri tekrar hastaneye başvuru için 2,0 cm (mortalite riski 2,08 kat) ve taburculukta 1,9 cm (mortalite riski 2,81 kat) olarak belirlendi, mortalite için ise başvuru için 2,0 cm (mortalite riski 8,52 kat) ve taburculukta 1,7 cm (mortalite riski 8,02 kat) olarak belirlendi. Araştırmamızda kestirim değerleri literatürle uyumluluk göstermekle birlikte VCI ekspiratuar çapının diğer risk faktörlerinin etkileri göz önüne alındığında anlamlılığını kaybetmesi yukarıda bahsedilen bazı araştırmalarda farklılık göstermektedir. Bu farklılığın temelinde; VCI ekspiratuar çapının NT pro- BNP, B-çizgi, Everest skoru veya kreatinin düzeylerinden etkilendiği yönünde olduğunu düşünmekteyiz. IVC çapının, dekonjesyonu iyileştirmek için klinik konjesyonu değerlendirmede ek olarak kullanılıp kullanılamayacağı veya artan IVC çapının ilerlemiş KY hastalarında prognostik marker olarak değerlendirilmesi için randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Optimal Biyobelirteçler
Literatürde BNP ile birlikte B-çizgi düzeylerinin kardiyak yetersizliğe bağlı dispneyi diğer nedenlerden ayırt etmede duyarlılık ve özgüllüğü yüksek gösterilmiştir (117). Kronik kalp yetersizliği tanılı 99 hastanın akciğer US, VCI ekspiratuar çap, NT pro-BNP değerleri 1 yıl boyunca ayaktan takip edilip hastane yatışının ve mortalitesinin araştırıldığı başka çalışmada; KY nedeniyle hastaneye yatan/ölen hastalar ve KY açısından 1 yıl stabil kalan hastalar karşılaştırılmış, sonuç olarak KY ile nedeniyle yatan/ölen hastalarda NT pro-BNP, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap düzeylerinin daha yüksek saptanmıştır (118). Literatürdeki bu bulgular araştırmamızla uyumluluk göstermektedir. Gargani ve ark. (106) tarafından
yapılan çalışmada DKY hastalarında taburculuk anında NT pro-BNP düzeyi, başvuru anında B-çizgi düzeyi >50 olması ve taburculuk anında B-çizgi düzeyi >15 olması 6 aylık izlemde tekrar hastaneye başvuruyu öngördüğü belirtilmiş, fakat bu çalışmada bu paremetrelerin tanısal performans değerlendirmesi yapılmamıştır. Bununla birlikte yapılan bu çalışmada başvuru anında B-çizgi düzeyi >50 olan grup ile ve taburculuk anında B-çizgi düzeyi >15 olan grup arasındaki ilişki belirtilmemiş ve bu durumun çoklu bağlantı (multicolçizgiarity) sorununa (119) neden olabileceği belirtilmemiştir. Biz araştırmamızda çoklu bağlantı (multicolçizgiarity) sorunu çözmek amacıyla; DKY anına ait regresyon modeli, taburculuk anına ait regresyon modeli ve yüzdelik değişimlere ait regresyon modelini oluşturduk.
Araştırmamızın önemli sonuçlarından birisi de oluşturulan regresyon modelidir. Sağkalım analizlerinde ölen hasta sayısına veya tekrar hastane başvurusu sayısına bağlı olarak karıştırıcı faktörlerin ve olası prognostik göstergelerin seçimi sınırlıdır (120). Yapılan araştırmalarda kalp yetersizliği hastalarında mortalite ve tekrar hastaneye başvuru riski ile ilişkili olduğu bildirilen laboratuvar belirteçleri arasında kreatinin, albümin, hemoglobin, serum sodyum, troponin ve BNP, NT pro- BNP düzeyleri gösterilmektedir (81, 93, 94, 121-124). Bu faktörler literatürde de kalp yetersizliğinin önemli göstergeleri olarak belirtilmektedir (31, 125-129). Bu değişkenlerden kalp yetersizliğine yanıt ve tekrar hastaneye başvuru riskini belirlemek için potansiyel bir hedef olarak genellikle BNP veya NT pro-BNP seviyeleri üzerinde durulmuştur. Araştırmamızda hem hastaneye tekrar başvuru
riskinde hem de mortalite riskinde bağımsız prognostik göstergelerin
belirlenmesinde ortak olası risk faktörleri olarak belirlenen; klinik durumu gösteren Everest skoru, renal fonksiyon göstergesi olarak kreatinin düzeyi karıştırıcı faktörler (cofounder) olarak belirlenmiştir. Bu bulgular ışığında; sınırlı sayıda ortak değişken kuralı baz alınarak hem DKY anında hemde taburculuk anında Model I regresyon analizinde; Everest skoru ve kreatinin düzeylerinin etkisi arındırıldığında NT pro- BNP, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap düzeylerinin hem tekrar hastaneye başvuru riskinde hem de mortalite riskinde anlamlı olduğu belirlendi. Model II’de ise Everest skoru, kreatinin ve NT pro-BNP düzeylerinden etkisi arındırıldığında DKY anında VCI ekspiratuar çap düzeyleri hem tekrar hastaneye başvuru riskinde hemde
mortalite riskinde anlamlılığını kaybettiği saptandı. Model III’de ise tüm olası risk faktörleri (Everest skoru, kreatinin, NT pro-BNP, B-çizgi ve VCI ekspiratuar çap düzeyleri) dahil edildi ve NT pro-BNP ile B-çizgi düzeyleri hem tekrar hastaneye başvuru riskinde hemde mortalite riskinde bağımsız prognostik marker olarak