102
Multipl Sklerozlu Hastalarda Nörojenik Mesane
Neurogenic Bladder in Multiple Sclerosis
Ö Özzeett
A
Ammaaçç:: Multiple Skleroz (MS) tan›s› alm›fl hastalar›n nörojenik mesane yö-nünden irdelenmesi amaçland›.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Alt› aydan daha uzun süredir MS tan›s› alm›fl, rehabilitas-yon klini¤inde yatarak tedavi gören 30 hastan›n demografik özellikleri, has-tal›k süreleri, üriner sisteme ait klinik sorgulamalar›, idrar boflalt›m yöntem-leri, serum üre, kreatinin de¤eryöntem-leri, üriner sistem ultrasonografisi ve videoü-rodinamik sonuçlar› retrospektif olarak de¤erlendirildi.
B
Buullgguullaarr:: Hastalar›n yafl ortalamalar› 40,8±8,15 y›l, hastal›k süresi 8,8±6,15 y›l idi. Ürolojik semptomlar› irdelendi¤inde 23 hastada irritatif semptomlar, 6 hastada obstrüktif semptomlar ve bunlara efllik eden 18 hastada idrar ka-ç›rmas› yak›nmas›na rastland›. Sadece bir hastan›n ürolojik yak›nmas› yoktu. Üriner sistem ultrasonografik incelemesinde 8 hastada mesane trabekülas-yonu, 2 hastada mesanede divertikül, 6 hastada üst üriner sistemde dilatas-yon, 1 hastada mesanede tafl, 1 hastada sistosel saptand›. Bütün hastalar›n serum üre ve kreatinin de¤erleri normaldi.
Videoürodinamik inceleme sonucunda hastalar›n sadece birinde stabil me-sane saptand›. Onsekiz hastada detrüsör overaktivite, 9 hastada detrüsör sfinkter dissinerjisi ile beraber detrüsör overaktivite, 2 hastada detrüsör arefleksi saptand›. Ayr›ca 8 hastada mesanede hipokompliyans, 3 hastada sfinkter yetmezli¤i bu bulgulara efllik ediyordu.
S
Soonnuuçç:: Multple Sklerozlu hastalarda üriner sistem problemleri göz ard› edil-memelidir. Hastalar mutlaka nöroürolojik yönden de¤erlendirilmeli ve uygun tedavileri planlanmal›d›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:102-4
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Multipl skleroz, nörojenik mesane, videoürodinami
S
Suummmmaarryy
O
Obbjjeeccttiivvee:: The aim of this study was to evaluate the neurogenic bladder in patients with multiple sclerosis (MS).
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: Thirty MS patients for more than 6 months duration who were treated as inpatients in the rehabilitation clinic were analyzed retrospectively in terms of demographic characteristics, duration of illness, urinary system symptoms, urination methods, serum urea and creatinine levels, urinary system ultrasonography, videourodynamic evaluation. R
Reessuullttss:: The mean age of the patients and mean duration of the illness were 40.8±8.15 years and 8.8±6.15 years, respectively. When the urologi-cal symptoms were analyzed 23 of the patients had irritative, 6 had obstructive urological symptoms; 18 patients were suffering from urinary leaks. Only one patient was without an urologic symptom.
In the urinary system ultrasonography 8 patients had bladder trabeculation and 2 had bladder diverticulosis; 6 patients had upper urinary system dilatation, 1 had bladder stone, 1 had cystocele. Serum urea and creatinine levels were normal in all patients.
According to videourodynamic evaluation only 1 patient had stable bladder. Eighteen patients had detrusor overactivity, 9 had detrusor sphincter dyssinergia and detrusor overactivity, 2 had detrusor areflexia. In addition to these findings 8 patients had hypocompliance, 3 had sphincter insufficiency. C
Coonncclluussiioonn:: Urinary problems should not be omitted in MS patients. Appropriate management should be arranged after neurourological evalu-ation. Turk J Phys Med Rehab 2006;52:102-4
K
Keeyy WWoorrddss:: Multiple sclerosis, neurogenic bladder, videourodynamics
Orijinal Makale / Original Article
Berrin GÜNDÜZ, Belgin ERHAN, Yaprak DEM‹R*, Evrim COfiKUN**, Nilgün TEK‹N
Sa¤l›k Bakanl›¤› 70. Y›l ‹stanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon, E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. FTR Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye *Anadolu Sa¤l›k Merkezi, ‹stanbul, Türkiye
**Gümüflhane Devlet Hastanesi, Gümüflhane, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Berrin Gündüz, Korukent Sitesi, C Blok D:14 Levent, ‹stanbul, Türkiye
Tel: 0212 442 22 00 Faks: 0212 570 65 77 E-posta: [email protected] KKaabbuull TTaarriihhii:: A¤ustos 2006 N
Noott:: BBuu ççaall››flflmmaann››nn bbiirr kk››ssmm›› öönn ççaall››flflmmaa oollaarraakk 1199.. UUlluussaall FFiizziikksseell TT››pp vvee RReehhaabbiilliittaassyyoonn KKoonnggrreessii,, 22000033,, AAnnttaallyyaa''ddaa ttaarrtt››flflmmaall›› ppoosstteerr oollaarraakk ssuunnuullmmuuflflttuurr..
G
Giir
riifl
fl
Multipl skleroz (MS), merkezi sinir sisteminin progresif demi-yelinizan, otoimmun bir hastal›¤›d›r. Lezyonlar›n lokalizasyonu, büyüklük ve s›kl›¤›na ba¤l› olarak oldukça de¤iflken semptom ve
bulgularla karfl›m›za ç›kar. Mesane fonksiyon bozuklu¤u da bu hastalarda görülen önemli problemlerden biridir (1). Beyaz cev-herde suprasakral, sakral veya intrakranial plaklar çeflitli tipte nörojenik mesane disfonksiyonuna neden olabilir (1,2); mesane-nin duyusal, motor, sfinkter fonksiyonlar› etkilenebilir (3). Buna
karfl›n MS'de üriner semptomlar ile lezyon lokalizasyonunun ilifl-kili olmad›¤›n› gösteren çal›flmalar da bulunmaktad›r (4).
MS'li hastalarda ürolojik semptom s›kl›¤› %52-97 oran›nda bil-dirilmektedir (1,5). Bundan da önemlisi ürolojik semptomu olma-yan hastalarda %52 oran›nda ürodinamik incelemede patoloji tespit edilmifl olmas›d›r (6). Ürolojik semptomlar ile nörojenik me-sane tipi her zaman uyum göstermemektedir. Hastalar›n mutlaka ürodinami ile de¤erlendirilmesi önerilmektedir (7). Tüm MS’li has-talar üriner sistem yönünden iyi bir anamnez ve fizik muayenenin ard›ndan ayr›nt›l› bir ürodinamik inceleme ile de¤erlendirilmelidir (2). Nöroürolojik yönden hastalar›n erken dönemde de¤erlendiri-lip tedaviye bafllamalar› ve takip edilmeleri ürolojik komplikasyon-lar›n önlenmesi aç›s›ndan önemlidir.
Bu çal›flmada amac›m›z klini¤imizde yatarak tedavi görmüfl ve ürodinami laboratuvar›nda de¤erlendirilmeleri yap›lm›fl MS'li hastalar› nörojenik mesane yönünden irdelemektir.
G
Ge
er
re
eç
ç v
ve
e Y
Yö
ön
ntte
em
m
Klini¤imizde takip edilen ve nöroürolojik de¤erlendirilmesi yap›lan 30 MS'li hastan›n (20 kad›n, 10 erkek) demografik özellik-leri, MS hastal›k süreözellik-leri, üriner sisteme ait klinik sorgulamalar›, boflalt›m yöntemleri, serum üre, kreatinin de¤erleri, tam idrar tetkikleri, üriner sistem ultrasonografik incelemeleri ve videoü-rodinamik sonuçlar› retrospektif olarak de¤erlendirildi. Alt› ay-dan daha k›sa süreli MS tan›s› alm›fl olan ve diyabeti veya nöro-jen mesaneye neden olabilecek efllik eden hastal›¤› olanlar çal›fl-maya dahil edilmedi. Hastalardan hiçbiri hastaneye yatt›¤›nda nörojen mesane için medikal tedavi alm›yordu. ‹ncelenen 30 dos-yada da tüm istenen bilgilere ulafl›labildi¤inden ve d›fllama kri-terlerine rastlanmad›¤›ndan tüm hastalar çal›flmaya dahil edildi.
B
Bu
ullg
gu
ulla
ar
r
Hastalar›n yafl ortalamas› 40,8±8,15 y›l, MS hastal›k süresi 8,8±6,15 y›l (1-28 y›l aral›¤›nda) idi.
Hastalar ürolojik yak›nmalar› yönünden de¤erlendirildiklerin-de 23 hastada irritatif semptomlar yani s›k s›k idrara gitme (fre-quency) ve s›k›flma hissi (urgency), 6 hastada obsrüktif semp-tomlar yani idrar yapmada güçlük ve bu bulgulara efllik eden 18 hastada idrar kaç›rma yak›nmas› mevcuttu; sadece 1 hastada ürolojik yak›nma saptanmad›. Hastalar›n klini¤e yat›fl s›ras›ndaki mesane boflalt›m metodlar› Tablo 1'de verilmifltir.
Hastalar›n tümünde videoürodinamik araflt›rma öncesinde yap›lan üst ve alt üriner sistem ultrason bulgular› Tablo 2'de özetlenmifltir; hastalar›n rutin biyokimyasal de¤erlendirmelerin-de serum üre ve kreatinin de¤erlendirmelerin-de¤erleri ve rutin idrar de¤erlendirmelerin- de¤erlendir-meleri normal s›n›rlarda bulundu.
Hastalar›n videoürodinamik bulgular› incelendi¤inde sadece 1 (%3,3) hastada stabil mesane saptand›. On sekiz (%60) hastada
detrüsör overaktivite (DO), 9 (%30) hastada detrüsör sfinkter dissinerjisi (DSD) ile birlikte DO, 2 hastada (%6,6) detrüsör aref-leksi (DA) saptand›. Ayr›ca bu bulgulara efllik eden 8 (%26,7) hastada hipokomplians, 3 (%10) hastada ise sfinkter yetmezli¤i mevcuttu. Bu hastalardan sadece temiz aral›kl› kateter uygula-yan hasta daha önce ürodinami ile de¤erlendirilmiflti.
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
Mesane disfonksiyonu MS'nin en rahats›z edici semptomla-r›ndan biridir. Yaklafl›k %5 olguda ilk semptom olarak görülür ve hastal›k ilerledikçe görülme s›kl›¤› artar. MS hastalar›n›n nere-deyse %90'n›n bir dönemde mesane disfonksiyonu yaflad›¤› bil-dirilmektedir. Mesane disfonksiyonun kiflinin yaflam› üzerindeki etkisi çok olumsuz olabilir; kiflinin sosyal, mesleki ve seksüel ya-flam› etkilenebilir (8).
MS'li hastalar nadiren ürolojik yak›nmalar› nedeni ile hekime baflvurur; bu yak›nmalar ancak sorgulama esnas›nda ortaya ç›k-maktad›r (3). Bu hastalarda en s›k görülen semptom idrar depo-lanmas› ile ilgili olan irritatif semptomlar yani s›k s›k idrara gitme ve s›k›flmad›r; daha sonra idrar kaç›rma ve boflaltma ile ilgili obstrüktif semptomlar yani idrar yapmada güçlük görülür (8-11). Bizim hasta grubumuzda da 23 hastada, yaklafl›k %77 oran›nda irritatif semptomlar vard›. Obstrüktif semptomlar daha az oran-da idi (%25). Hastalar›n %60'›noran-da bu bulgulara efllik eden idrar kaç›rma mevcuttu. Dört hastan›n da uzun süredir foley sonda kulland›¤› düflünülürse idrar kaç›rma oran›n›n %70'lere ulaflt›¤› düflünülebilir.
Sirls ve ark. (12) bir çal›flmas›nda 50 yafl üstü hastalarda üro-lojik yak›nmalar›n çok daha fazla oldu¤u bildirilmifl, bu durum ile-ri yaflta mesane disfonksiyonu ile ilgili olarak prostat hipertrofisi ve pelvik gevflemenin kümülatif etkisine ve hastal›k süresinin uzun olmas›na ba¤lanm›flt›r. Bizim çal›flmam›zda yafl ortalamas› 40 y›ld›r, fakat hastalar›n tama yak›n›nda ürolojik semptom mev-cuttur. Hastal›k süremiz ise ortalama 8 y›l olmakla birlikte grup içinde oldukça genifl bir aral›¤a yay›lmaktad›r; hastalar›n 8 tane-si 5-10 y›l süreli, 13 tanetane-si ise 10 y›l›n üzerinde MS hastas›d›r.
Ürolojik semptomlarla iliflkili bir di¤er faktörde hastan›n sa-katl›k durumudur. Koldewijn ve ark. (13) yapt›klar› bir çal›flmada detrüsör fonksiyon bozuklu¤u ile hastal›k süresi, sakatl›k duru-mu, beyin omurilik s›v›s›ndaki myelin bazl› protein konsantrasyo-nu ve nörofizyolojik incelemelerle iliflki saptam›flt›r. ‹ki yüz on iki hastal›k bu grupta %52 oran›nda ürolojik semptom, %64 oran›n-da ürodinamik patoloji saptanm›flt›r. Klini¤imizde takip edilen hastalar›n tümünde kortikospinal ve serebellar tutulumlar› belir-gin, fonksiyonel durumlar› kötü hastalar oldu¤undan ürolojik bulgular daha yüksek oranda saptanm›fl olabilir.
Hennessey ve ark. (11) sorgulama formu ile posta arac›l›¤› ile yapt›klar› 221 kiflilik bir MS'li grupta %14 hastan›n sürekli sonda kulland›¤›n› bildirmifltir. Hastalar›m›z›n ürodinamik tetkik öncesi
M
Meessaannee bbooflflaalltt››mm yyöönntteemmii HHaassttaa ssaayy››ss›› nn ((%%)) Spontan ifleme 22 (73,3) Sürekli kateter 4 (13,3) Kondom kateter 2 (6,7) Temiz aral›kl› kateterizasyon 1 (3,3) Hasta alt bezi 1 (3,3)
Tablo 1. Hastalar›n klini¤e yat›flta kulland›klar› mesane boflalt›m yöntemi.
U
Ullttrraassoonnooggrraaffii bbuullgguullaarr›› HHaassttaa ssaayy››ss›› nn ((%%)) Trabekülasyon 8 (26,7) Üst üriner sistem dilatasyonu 6 (20)
Divertikül 2 (6,7)
Mesane tafl› 1 (3,3)
Sistosel 1 (3,3)
Normal ultrasonografi 15 (50)
Tablo 2. hastalar›n alt ve üst üriner sistem ultrasonografi bulgular›. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:102-4
Turk J Phys Med Rehab 2006;52:102-4
Gündüz ve ark. Multipl Sklerozlu Hastalarda Nörojenik Mesane
103
boflalt›m yöntemleri incelendi¤inde 22 hasta (%73) spontan ifliyor-du; sürekli sonda kullan›m oran›m›z di¤er grupla benzerdi (%13).
Hastan›n yak›nma ve klinik muayene bulgular› her zaman ürodinamik bulgularla uyum göstermeyebilir. Bemelmans ve ark. (6) çal›flmalar›nda MS erken dönem (5 y›ldan k›sa süreli hastalar-da) ürodinamik bulgular›n› 13 semptomlu, 27'si semptomsuz top-lam 40 hasta üzerinde incelemifllerdir. Yak›nmas› olan hastalar›n tümünde, yak›nmas› olmayanlar›n ise yar›s›nda olmak üzere has-talar›n %88'inde ürodinamik patoloji tespit etmifltir. Koldewijn ve ark. (13) ise hasta grubunda ürolojik semptom %52 iken üro-dinamik bulgu %64 hastada saptanm›flt›r. Kragt ve ark.’n›n (14) çal›flmas›nda üriner semptomlar ile ifleme sonras› residüel volum korelasyonuna bakt›¤›nda 297 MS hastas›n›n 77'sinde semptom yokken bu hastalar›n %12'sinde rezidüel idrar oldu¤unu tespit et-mifltir.
Bizim hastalar›m›z›n ise hemen hepsinde ürolojik yak›nma ve ürodinamik bulgu saptand›. Araki ve ark. (4) ürodinamik yönden inceledikleri 32 MS'li hastan›n 14'ünde DO, 12'sinde hiporefleksi veya arefleksi, 4'ünde DO ile beraber uygunsuz kontraktil fonksi-yon, 1'inde mesane kompliyans›nda azalma, birinde ise normal fonksiyon bulmufltur. Litwiller ve ark. (9) yapt›¤› bir metaanaliz-de ürodinamik bulgu olarak en s›k %62 oran› ile DO, %25 DSD ve %20 hipokontraktilite bildirmifllerdir.
Bizimde detrüsör afl›r› aktivite ve DSD + DO oranlar›m›z ben-zerdir. Sakral plakl› hastalarda s›k görüldü¤ü bildirilen DA oranla-r›m›z ise biraz daha düflüktür (15).
Akkoç ve ark.’n›n (16) 20 üriner semptomlu MS hastas› ile yapt›klar› çal›flmada da hastalar›n %80'de DO, %20'de DA sap-tanm›flt›r. Hasta grubumuzun DA oran›ndaki düflüklük az hasta say›s› nedeni ile olabilir.
MS'li hastalarda ciddi mesane ve böbrek komplikasyonu bildi-rilmektedir (2). Bizim olgular›m›zda kan üre ve kreatinin de¤erle-ri normal s›n›rlarda idi. Fakat ultrason ile de¤erlendirmede 6 has-tada (%20) üst üriner sistemde dilatasyon saptanm›flt›r. S›k gö-rülen bir di¤er bulguda mesane duvar›ndaki düzensizliktir. Mesa-ne trabekülasyonu üst ve alt motor nöron hasar›nda görülebilen bir bulgudur (17). Özellikle omurilik yaralanmal› hastalarda det-rüsör afl›r› aktivitede, mesane ç›k›m›nda t›kan›kl›k olan durumlar-da, hipokompliyan mesane ve mesane afl›r› distansiyonunda tra-bekülasyon s›kl›¤›n›n artt›¤› gösterilmifltir (17,18). Son y›llarda MS'li hastalarda ürolojik komplikasyon oranlar›n›n azalmas›n›n nedeni hastal›¤›n özelliklerinin ve dikkatli de¤erlendirme takip ve temiz aral›kl› kateterizasyon kullan›m›n›n yayg›nlaflmas›na ba¤-lanmaktad›r (2).
Çal›flmaya ald›¤›m›z hastalar›n tümünde idrar yak›nmas› ol-mas›na ra¤men 1 hasta d›fl›nda bu hastalar nöroürolojik yönden de¤erlendirilmemifl ve takip edilmemiflti. Hastalar›n hemen hep-sinde nörojen mesane bulgular› olmas›na ra¤men spontan ifleme oran› oldukça yüksekti, bir grup hastada da di¤er yöntemler de-¤erlendirilmeden sürekli sonda uygulamas›na geçilmiflti. De¤er-lendirme sonras› hastalar›n büyük bir k›sm›na medikal tedavi bafllanm›fl, bir k›sm›nda da temiz aral›kl› kateterizasyon öneril-mifltir. Hastalarda uygun tedavi yap›lmad›¤›ndan üst üriner siste-me ait ileride kiflinin morbidite ve mortalitesini artt›racak bulgu-lara da rastlanm›flt›r. Bu çal›flmada sadece hastalar›n
nöroürolo-jik de¤erlendirme sonuçlar› göz önüne al›nm›fl bu nedenle de¤er-lendirme sonras› önerilen tedavi ve hasta takibi üzerinde durul-mam›flt›r; hastalar›n uygun düzenlenen tedavi sonuçlar›n›n de-¤erlendirilmesi ayr› bir çal›flma olarak planlanabilir.
Çal›flmam›zda MS'li hastalar›n hemen hepsinde ürolojik semptom ve ürodinamik patoloji tespit edilmifltir. MS'li hastalar›n rehabilitasyonu s›ras›nda, mutlaka nöroürolojik yönden de¤er-lendirilip, ürodinamik inceleme yap›lmal›d›r. Hastan›n zaman için-de için-de¤ifliklik gösterme özelli¤i için-de ak›lda tutularak tüm hastalar mutlaka ürolojik yönden de takip edilmelidir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Taylor RS. Rehabilitation of persons with multipl sclerosis. In: Braddom RL editor. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: Saunders; 2000. p. 1177-90.
2. Leboeuf L, Gousse AE. Multipl sclerosis. In: Corcos J, Schick E edi-tors. Textbook of the Neurogenic Bladder Adults and Children. London: Maritz Dunitz; 2005. p. 275-92.
3. Özgül A, Alaca R. Multipl sklerozda rehabilitasyon. In: Özcan O, Arpac›o¤lu O, Turan B, editor. Nörorehabilitasyon. Bursa: Günefl ve Nobel T›p Kitabevleri; 2000. s. 183-205.
4. Araki I, Matsui M, Ozawa K, Takeda M, Kuno S. Relationship of blad-der dysfunction to lesion site in multiple sclerosis. J Urol 2003;169:1384-7.
5. Cardenas DD, Mayo ME. Management of bladder dysfunction. In: Braddom RL editor. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia, Saunders; 2000. p. 561-78.
6. Bemelmans BL, Hommes OR, Van Kerrebroeck PE, Lemmens WA, Doesburg WH, Debruyne FM. Evidence for early urinary tract dys-function in clinically silent multipl sclerosis. J Urol 1991;145:1219-24. 7. Blaives J. Chancellor M. Multiple sclerosis and diabetic neurogenic
bladder. In: Atlas of Urodynamics; 1996. p. 183-91.
8. Kraft GH, Cui JY. Multipl sclerosis. In: DeLisa JA editor. Physical medicine and rehabilitation Principles and practice. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 1753-69.
9. Litwiller SE, Frohman EM, Zimmern PE: Multipl sclerosis and the urologist. J Urol 1999;161:743-57.
10. Fernandez O. Mechanisms and current treatments of urogenital dysfunction in multiple sclerosis. J Neurol 2002;249:1-8.
11. Hennessey A, Robertson NP, Swingker R, Compston DA. Urinary, faecal and sexual dysfunction in patients with multipl sclerosis. J Neurol 1999;246:1027-32.
12. Sirls LT, Zimmern PE, Leach GE. Role of limited evaluation and aggressive medical management in multipl sclerosis: a review of 113 patients. J Urol 1994;151:946-50.
13. Koldewijn EL, Hommes OR, Lemmens WA, Debruyne FM, van Kerrebroeck PE. Relationship between lower urinary tract abnor-malities and disease-related parameters in multipl sclerosis. J Urol 1995;154:169-73.
14. Kragt JJ, Hoogervorst ELJ, Uitdehaag BMJ, Polman CH. Relationship between objective and subjective measures of bladder dysfunction in multiple sclerosis. Neurology 2004;63:1716-8. 15. Mayo ME, Chetner MP. Lower urinary dysfunction in multipl
sclero-sis. Urology 1992;39:67-70.
16. Akkoç Yfi, Kirazl› Y, ‹diman E, Akflit R. Multipl sklerozlu hastalarda üriner semptomlar ve ürodinamik bulgular. Fiz Ted Rehabil 2000;3:19-26.
17. Hoffberg HJ, Cardenas DD. Bladder trabeculation in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:750-3.
18. Ogawa T. Bladder deformities in patients with neurogenic bladder dysfunction. Urol Int 1991;47:59-62.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:102-4 Turk J Phys Med Rehab 2006;52:102-4 Gündüz ve ark.
Multipl Sklerozlu Hastalarda Nörojenik Mesane
