Subakromiyal s k flma sendromu: Patogenez, klinik ve muayene yöntemleri

(1)

Subakromiyal s›k›flma sendromu: Patogenez, klinik ve muayene yöntemleri

Subacromial impingement syndrome: Pathogenesis, clinical features, and examination methods

fienol AKMAN,¹Metin KÜÇÜKKA YA²

fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, II. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, ²I. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i

Yaz›flma adresi: Dr. fienol Akman. fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, 80220 fiiflli, ‹stanbul.

Tel: 0212 - 231 22 09 / 1510 Faks: 0212 - 231 75 37 e-posta: senolakman@hotmail.com TRAUMATOLOGICA

TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2003;37 Suppl 1:27-34

Rotator manflet tendonlar›n›n korakoakromiyal ark alt›nda s›k›flmas› sonucu oluflan tendinitler omuz a¤r›s›n›n en s›k karfl›lafl›lan nedenlerindendir.

Tedavinin gecikti¤i veya yap›lamad›¤› durumlarda, patolojik de¤ifliklikler rotator manflet tendonlar›n›n tam olmayan ya da tam kat y›rt›klar›na kadar gide- b i l i r.^{[ 1 ]}

Subakromiyal s›k›flma sendromu (SAS), mekanik faktörlerden glenohumeral instabiliteye kadar farkl›

nedenlerden kaynaklanabilir.^[2-6] Patofizyolojinin bilinmesi tedavide anahtar rol oynamaktad›r. Korako- akromiyal ark olarak adland›r›lan anatomik bölgeyi akromiyon, korakoakromiyal ligaman ve korakoid ç›k›nt› oluflturmaktad›r. Korakoakromiyal ark, supraspinatus tendonunun hemen üzerinde yer al›r.

Omuz ekleminin elevasyonlar› s›ras›nda supraspinatus tendonu, humerus bafl› ile korakoakromiyal ark aras›nda bas›ya u¤rayabilir.

Subakromiyal s›k›flma sendromu oluflumunun etiyolojisi dört ana gruba ayr›larak incelenebilir.

Eksternal anatomik s›k›flma

Eksternal nedenler SAS’nin gelifliminde etiyolo- jinin %75’ini oluflturur. Supraspinatus ç›k›fl›n› daral- tan nedenler aras›nda akromiyonun morfolojik yap›- s›, korakoakromiyal ligaman hipertrofisi, akromiok- laviküler eklem patolojileri, korakoid ç›k›nt›n›n late- ralizasyonu, akromiyon k›r›klar› sonras› geliflen ma- lunionlar, kötü kaynam›fl tuberkulum majus k›r›kla- r›, os akromiale ve glenohumeral instabiliteler yer almaktad›r.

Akromiyon morfolojisi

Akromiyon morfolojisindeki anatomik çeflitlilik rotator manflet tendonlar›n›n s›k›flmas›na neden olabilir. Bigliani ve ark.^[7]rotator manflet y›rt›¤› olan ka- davralarda üç farkl› tipte akromiyon morfolojisi be- Although subacromial impingement syndrome is the most common cause of shoulder pain with a specific diagnosis, it is not the only cause of pain in the anterosuperior aspect of the shoulder. Appreciation of the pathophysiology plays a key role in the diagnosis and management of this syndro m e . The purpose of this paper is to review some essential aspects of pathogenesis, physical examination, and diagnosis in the light of the current literatur e .

En s›k karfl›lafl›lan omuz a¤r›s› nedenlerinden biri olan subakromiyal s›k›flma sendromu spesifik bir tan› olmas›na ra¤men omuzda a¤r›ya yol açan tek neden de¤ildir. Pato - fizyolojinin bilinmesi tan› ve tedavide anahtar rol oyna - maktad›r. Bu yaz›da, subakromiyal s›k›flma sendromunun patogenezi, klinik ve muayene yöntemleri ile ilgili temel noktalar ve yaklafl›mlar›n literatür ›fl›¤›nda okura sunul - mas› amaçland›.

(2)

lirlemifllerdir (fiekil 1). Yazarlar, %17 oran›nda tip 1 (düz), %43 oran›nda tip 2 (anterior e¤imli) ve %40 oran›nda tip 3 (çengel) akromiyon ile karfl›laflm›fllar;

rotator manflet y›rt›¤›nda genellikle tip 3 akromiyon morfolojisi görüldü¤ünü belirtmifllerdir. Ancak daha sonralar› Liotard ve ark.^[8]akromiyon morfolojisinin normal nüfusta da ayn› oranda görüldü¤ünü bildir- mifller; akromiyon tipi ile y›rt›k aras›nda iliflki olma- d›¤›n› ileri sürmüfllerdir. MacGillivray ve ark.^[9]ise, akromiyonun lateral e¤iminin rotator manflet dejene- rasyonundaki önemini ortaya koymufllard›r.

Akromiyoklaviküler eklem dejenerasyonu Akromiyoklaviküler eklem dejenerasyonu SAS’ye yol açabilir. Akromiyoklaviküler eklem in- feriorunda meydana gelen ostefitlerin SAS’ye neden oldu¤u bildirilmifltir. Eklemle ilgili klinik flikayetleri ve grafilerde osteofitleri olan hastalarda konservatif tedavi baflar›s›z olursa, akromiyoklaviküler eklem rezeksiyonu yap›lmal›d›r.^[10]

Korakoid s›k›flma

Korakoakromiyal ç›k›nt›n›n laterale uzan›m›n›n fazla oldu¤u kiflilerde, özellikle öne fleksiyonun 120-130 derecelerinde omuzda a¤r› oluflabilir. Yap›- lan radyolojik çal›flmalarda, korakoid ç›k›nt› ile humerus aras› uzakl›¤›n, korakoid s›k›flma olan hastalarda azalm›fl oldu¤u saptanm›flt›r.^[11,12]Ay›r›c› tan›da subakromiyal enjeksiyon testi yap›lmal›d›r.

Os akromiale

Distal akromiyal epifiz ile akromiyon aras›nda füzyon meydana gelmedi¤inde, SAS ortaya ç›kabi- lir. Distal akromiyal epifiz kaynamam›fl oldu¤u için hareketlidir. Korakoakromiyal ligaman›n traksiyonu ile anteriora do¤ru e¤ilir ve subakromiyal uzakl›¤›n daralmas›na yol açarak s›k›flmaya neden olur. Akro- miyal kemi¤in, bu mekanizma ile SAS’nin %1- 15’inden sorumlu oldu¤u bildirilmifltir.^[13]

Glenohumeral instabilite

Glenohumeral eklem de, instabilite varl›¤›nda, omuz seviyesinin üzerindeki hareketlerde SAS’ye

yol açabilir. Bu sorun, daha çok genç at›c› atletlerde görülebilir; bu hastalar anterior akromiyoplastiden yarar görmezler.

‹nternal anatomik s›k›flma

Özellikle, omzunu 90° abduksiyon ve ileri derecelerde d›fl rotasyona zorlayan sporcularda, superior labrumun antero-posterior lezyonlar› ve rotator manflet derin katlar›nda glenoid ile sürtünmeye ba¤l› geliflen tendinopatiler görülebilir.

Fonksiyonel afl›r› yüklenmeye ba¤l› s›k›flma Omzun afl›r› kullan›lmas›na ba¤l› olarak tendinit- l e r, k›smi, hatta tam y›rt›klar oluflabilmektedir.

Omuz eklemi, kapasitesinin üzerinde kullan›ld›¤›n- da rotator manflet tendonlar›nda ve subakromiyal bursada enflamasyon ve kal›nlaflma meydana gelebilir. Bu durumda subakromiyal uzakl›k daralacak ve rotator manflet tendonlar› ile korakoakromiyal ark aras›nda sürtünme sonucunda SAS oluflacakt›r. Bu durum en s›k genç at›c›larda, tenisçilerde, yüzücü- lerde ve subakromiyal yumuflak dokularda enfla- masyona yol açan sistemik hastal›¤› olan kiflilerde görülür.

Supraspinatus güçsüzlü¤ü de adale dengesizli¤i- ne yol açar ve afl›r› yüklenme sonucu tendonda patolojik de¤ifliklikler meydana gelebilir. Özellikle omuz seviyesinin üzerindeki hareketlerde, egzantirik kont- raksiyon sonucu humerus bafl›n›n proksimale migrasyonu, tendondaki dejeneratif de¤ifliklikleri h›z- land›r›r. Bu durum at›c›larda, yüzücülerde, hal› sil- ken kiflilerde daha s›k görülür. Bu hastalar›n ameli- yat›nda korakoakromiyal ligaman›n kesilmesi, pato- lojiyi daha da art›r›r.

‹ntrensek tendinopati sonucu oluflan s›k›flma Dejeneratif bir geliflimdir. Yafll›larda rotator manflet patolojisi gelifliminde ve SAS’de rol oynar. Rotator manflet tendonlar›nda yafla ba¤l› dejenerasyon geliflimi histopatolojik olarak gösterilmifltir.^{[ 1 4 ]} Ancak, yafll›larda yap›lan postmortem histopatolojik incelemelerde rotator manflet patolojisinin %40-50 oran›nda görül-

Tip 1 düz Tip 2 anterior e¤ilimli Tip 3 çengel

fiekil 1. Farkl› akromiyon morfolojileri.

(3)

memesi, dejenerasyon ile rotator manflet y›rt›¤› aras›n- daki iliflkiyi tam olarak do¤rulamamaktad›r.^[15]

Tan› yöntemleri ve klinik de¤erlendirme

Omuz muayenesi, anamnez, inspeksiyon, palpasyon, hareket geniflli¤i ve özgül testler ile yap›l›r.

Hastalar ayr›ca, servikal vertebralar ve nörovasküler yap›lar aç›s›ndan da de¤erlendirilmelidir. Rotator manflet lezyonlar›nda a¤r›, krepitasyon, güçsüzlük ve hareket kayb› flikayetleri görülür. Subakromiyal s›k›flma sendromunda a¤r› daha çok omuz anterola- teralinde hissedilirken, rotator manflet y›rt›¤›nda deltoid adalesinin yap›flma bölgesine yay›l›r. E¤er ola- ya biseps tendiniti efllik ediyorsa, a¤r› daha distalde hissedilir. Gece a¤r›s› ve omuz seviyesinin üzerinde çal›flma s›ras›nda a¤r›n›n artmas›, daha çok rotator manflet y›rt›¤›n› düflündürmelidir. Bu flikayetlerle baflvuran genç hastalar ve sporcularda instabilite, yafll› hastalar›n benzer flikayetlerinde ise dejeneratif ve mekanik problemler ay›r›c› tan› aç›s›ndan göz önünde bulundurulmal›d›r.^[16]

Önceden geçirilmifl cerrahi iflleme ba¤l› yara, flifl- lik, deformite, renk de¤iflikli¤i, asimetri, adale atrofisi, akromiyoklaviküler eklemde ç›k›nt›, biseps adalesi y›rt›¤› olup olmad›¤› gözlenmelidir. Akromiyoklavikü- ler eklem, bisipital oluk, tuberkulum majus, korakoid ç›k›nt› palpasyon ile a¤r› aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. Ayr›ca, nöropati aç›s›ndan supraskapular ve aksiller sinir, supraskapular çentik ve kuadrangular bölge palpasyon ile de¤erlendirilmelidir.

Omuz hareket muayenesi için, hekim bir eliyle Codman tutuflu yaparak omzu tutar (baflparmak skapula kenar›n›, iflaret parma¤› ise akromiyonun ön bölümünü tespit eder ve korakoide uzan›rken, di¤er üç parmak klavikulay› kavrar); di¤er eliyle hastan›n di¤er kolunu tutar. Skapulotorasik eklemin hareketi bu flekilde engellenerek, glenohumeral eklem hareket ettirilir ve hareket aç›kl›klar›, hangi derecelerde a¤r› oldu¤u saptan›r. Rotator manflet lezyonu olan hastalarda, özellikle abduksiyon yaparken 70-120 derecelerde a¤r›l› ark belirle- n i r. Genç bir hastada omzun iç rotasyon k›s›tl›l›¤›, instabiliteye ba¤l› geliflmifl posterior eklem kapsü- lü kontraktürünü düflündürebilir. Normalde, omuz ekleminde glenohumeral hareket ile skapulotorasik eklem hareket oran› 2/1’dir. Elevasyon artt›kça skapulotorasik eklemin hareket oran› artar. Subak- romiyal bursada fibrozis ve kal›nlaflma meydana

geldi¤inde (evre 2-3 SAS), omuz hareketleri s›ra- s›nda krepitasyon hissedilir. Bütün bunlardan sonra, özel muayene testleri ile esas patoloji daha ay- r›nt›l› de¤erlendirilmelidir.^{[ 1 7 ]}

Özel muayene yöntemleri ve testler

Subakromiyal s›k›flma belirtisi (Neer testi) Hekim hastan›n arkas›nda dururken, Codman tutuflu ile hastan›n kolunu skapular planda pasif olarak abduksiyona getirir (fiekil 2). Böylece subakromiyal uzakl›k daralt›larak, patoloji varsa, genellikle 70- 120° aras›nda a¤r› provoke edilir.

Hawkins belirtisi

Codman tutuflu yap›larak omuz di¤er el ile 90°

fleksiyon ve en yüksek iç rotasyona getirildi¤inde, subakromiyal uzakl›k daral›r (fiekil 3). A¤r› meydana gelmesi, testin pozitif oldu¤unu gösterir.

Enjeksiyon testi (SAS testi)

S›k›flma testlerinde a¤r› olmas› durumunda, ay›r›- c› tan› için subakromiyal uzakl›¤a lokal analjezik en- jekte edilir ve testler tekrarlan›r. Enjeksiyon sonras›

testler a¤r›s›z olarak yap›labiliyor ise, test pozitif olarak kabul edilir. Bu test SAS’nin üç evresinde de pozitif oldu¤u için evrelemede kullan›lmaz.

Doksan derece supraspinatus testi (Jobe testi) Her iki kol skapular planda 90° fleksiyona ve tam pronasyona (baflparmaklar yere do¤ru) getirilir. Bu pozisyonda, hastadan kuvvete karfl› kolunu yukar›

fiekil 2. Neer’in impingement belirtisi.

(4)

kald›rmas› istenir; a¤r› olmas› supraspinatus lezyo- nunu gösterir (fiekil 4). Ayr›ca, hasta kolunu 90° abduksiyonda tutam›yorsa, düflük kol belirtisinin pozitif oldu¤u anlafl›l›r.

Subskapularis testleri

Gerber testi: Kol ekstansiyonda ve iç rotasyon- dayken (elin dorsal k›sm› kalça üzerinde), hastadan kolunu horizontal planda dirence karfl› itmesi istenir (fiekil 5).^[11]

Di¤er bir yöntemde ise, hastan›n dirsekleri göv- deye yap›fl›k pozisyondayken, hastadan hekimin ellerini içeri do¤ru itmesi istenir (omza dirence karfl›

iç rotasyon hareketi yapt›r›l›r). Bu testlerde a¤r› olmas›, subskapularis adalesinde y›rt›k oldu¤unu dü- flündürür (fiekil 6).

‹nfraspinatus ve teres minör testleri

Hastan›n dirsekleri gövdeye yap›fl›k pozisyondayken, hastadan hekimin ellerini d›flar› do¤ru itmesi istenir (omza dirence karfl› d›fl rotasyon hareketi yapt›r›l›r). Bu durumda a¤r› olmas›, infraspinatus ve teres minör adalesinde lezyon oldu¤unu düflündürür (fiekil 7a).

Di¤er bir yöntemde ise, omuz 90° abduksiyonda ve dirsek 90° fleksiyonda iken, dirence karfl› d›fl ro-

fiekil 3. Hawkins belirtisi.

fiekil 4. 90° supraspinatus testi.

fiekil 5. Gerber testi.

fiekil 6. Subskapularis muayenesi.

(5)

tasyon yapt›r›l›r (fiekil 7b). Hasta hareketi yapabili- yorsa, posterior manflet adaleleri (infraspinatus ve teres minör) sa¤l›kl›d›r.

Bisepsin uzun bafl›n›n muayenesi (Yergason ve Speed)

Biseps tendonunun uzun bafl›n›n palpasyonu güç- tür. Bu nedenle bisepsin uzun bafl›na ait patolojiler provokatif testler ile muayene edilir.

Yergason testi: Bu test önceleri, dirsek 90° flek- siyondayken hastadan kuvvete karfl› supinasyon

yapmas› istenerek yap›l›rd› (fiekil 8a). Ancak, daha sonralar›, hasta dirse¤ini ekstansiyon ve supinasyo- na zorlarken, doktorun dirse¤i fleksiyona zorlamas›

fleklinde yap›lmaya baflland›.

Speed testi: Hasta dirse¤ini ekstansiyonda tutar ve önkol supinasyondayken kolunu 60° öne elevasyona getirir (fiekil 8b). A¤r› olmas› testin pozitifli¤ini gösterir.

Akromiyoklaviküler eklem muayenesi

Akromiyoklaviküler horizontal adduksiyon testi:

Omuz horizontal planda adduksiyona zorlan›r; bu s›-

fiekil 7. (a, b) ‹nfraspinatus ve teres minorün de¤erlendirilmesi.

( a ) ( b )

fiekil 8. (a) Yergason ve (b) Speed testi.

( a ) ( b )

(6)

rada, akromiyoklaviküler ekleme kompresyon yap›l- m›fl olur (fiekil 9). E¤er a¤r› akromiyoklaviküler ek- lemden kaynaklan›yorsa daha da artar.

Akromiyoklaviküler eklem enjeksiyon testi: Akro- miyoklaviküler eklem muayenesi için hastaya abduksiyon yapt›r›l›r. Akromiyoklaviküler eklemin a¤- r› aral›¤› 150-180 dereceler aras›d›r. A¤r›n›n akromi- yoklaviküler eklem patolojisinden kaynakland›¤›n›

anlamak için, eklem içine lokal analjezik yap›l›r ve hareket tekrarlan›r; a¤r› geçerse, kayna¤› akromi- yoklaviküler eklemdir.

Korku ve redüksiyon testi:Glenohumeral instabi- liteye ba¤l› SAS sendromu bulgular› olan genç hastalar›n ay›r›c› tan›s›nda önemli testlerdir. Hasta s›r- tüstü pozisyonda yatarken, omuz 90° abduksiyon ve 90° d›fl rotasyona getirilir. Bu durumda, omuz anteriora do¤ru sublukse olmaya bafllad›¤›nda hastada endifle meydana gelirse test pozitiftir. Daha sonra, hastan›n humerusundan posteriora do¤ru omzu yeri- ne koyacak flekilde kuvvet uyguland›¤›nda endifle geçecektir.

Radyolojik tan› yöntemleri

Rutin grafiler SAS tan›s›nda uygulanmas› gereken radyolojik tan› yöntemlerinin bafl›nda gelir. Ha- reket kayb› (abduksiyonun 90 dereceden az yap›lma- s›), fliddetli a¤r› ve travma öyküsü varl›¤›nda direkt grafiler çekilmelidir. Standart olarak ön-arka, 30°

kaudal aç›l› ön-arka grafi, aksiller lateral ve supras-

pinatus ç›k›fl grafileri çekilir. Grafilerde SAS’nin do- layl› bulgular› olan tuberkulum majusta ve akromi- yonda kist, skleroz veya osteofit oluflumu, humerus bafl›n›n superiora migrasyonu (akromiyohumeral uzakl›k 5 mm’den az ise) ile akromiyoklaviküler veya glenohumeral artroz, kalsifik tendinit, glenohumeral instabilite bulgular› (Bankart veya Hill-Sachs lezyonu) vb. belirlenebilir. Supraspinatus ç›k›fl grafisi, skapular planda çekilen yan grafidir. Akromiyon morfolojisi en iyi flekilde supraspinatus ç›k›fl grafisi ile de¤erlendirilirken, kaynamam›fl akromiyal epifiz ise aksiller grafi ile de¤erlendirilebilir. Akromiyo- nun anteroinferior ç›k›nt›s› ise en iyi flekilde 30° kaudal aç›l› ön-arka grafi ile de¤erlendirilebilir. Rutin grafilerden baflka akromiyoklaviküler eklem patolojisi düflünülüyorsa, bu durum en iyi 10° sefalik e¤imli ön-arka grafi ile belirlenebilir.

Artrografi, bursagrafi, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarl› tomografi, artroskopi di¤er tan› yöntemleridir. Manyetik rezonans görün- tüleme ve ultrasonografi invaziv olmayan, çok planl›, dinamik muayene olana¤› sunan incelemelerdir ve rotator manflet lezyonu, tendinit, bursit gibi yumuflak doku patolojilerini görüntülemede daha üstündür.^{[ 1 8 ]} Artrografi, bursagrafi ve artroskopi ise daha ileri invaziv yöntemlerdir. Ancak SAS’ye yol açan patolojinin belirlenmesinde, direkt grafiler her zaman ilk tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemidir.

Klinik evreleme

Neer^[4]SAS sendromunu üç evrede tan›mlanm›fl- t›r. Evre 1, tipik olarak 25 yafl›ndan gençlerde, kolunu sürekli yatay plan›n üzerinde kullanan kiflilerde (tenisçi, basketbolcu, cerrahlarda) görülür. Rotator manflet tendonlar›nda ve bursada ödem ve hemoraji vard›r. Humerus bafl› ile akromiyon basit bir travma ile s›k›flt›¤›nda, subakromiyal bursada ödem ve kanama ile kendini gösteren akut travmatik subakromiyal bursit meydana gelebilir. Böyle bir durumda, klinik bulgular evre 1 SAS ve rotator manflet y›rt›¤› ile kar›flabilir. Evre 1 SAS ve akut travmatik subakromiyal bursit genellikle dinlenme ve antienflamatu- var tedaviyle iyileflir.

Evre 2 SAS’de, tekrarlayan travmalar sonucu subakromiyal bursada fibrozis ve tendinit geliflir. Has- talar 25-40 yafllar› aras›ndad›r. Yatay plan üzerinde ve direnç gerektiren ifllerde a¤r› ortaya ç›kar. En s›k, kolunu omuz seviyesinin üzerinde kullanan bu yafl grubundaki sporcularda görülür.

fiekil 9. Akromiyoklaviküler horizontal adduk- siyon testi.

(7)

Evre 3 SAS’de k›smi veya tam rotator manflet y›rt›klar›, biseps uzun bafl› y›rt›¤› ve kemik lezyonlar› (osteofit, tuberkulum majusta kistik lezyon) var- d›r. Genellikle 40 yafl›ndan büyüklerde görülür. Pal- pasyon ile akromiyon ve tüberkulum majusun ante- riorunda, akromiyoklaviküler eklem üzerinde ve bisepsin uzun bafl› üzerinde a¤r› meydana gelir. Özel- likle omuz abduksiyonda iken, rotasyonlar s›ras›nda krepitasyon hissedilir. Omuz kaslar›nda atrofi görü- lür. Supraspinatus ve infraspinatus adalelerinde be- lirgin atrofisi olan hastalar›n ay›r›c› tan›s›nda, sup- raskapüler sinir ve pleksus brakiyalis felci vard›r.

Ay›r›c› tan›

Subakromiyal s›k›flma sendromunun, omuzda a¤- r›ya neden olabilen di¤er patolojilerden ay›rt edilmesi önemlidir. Sendromun ay›r›ca tan›s›na, omuzda a¤r›ya ve fonksiyon bozuklu¤una yol açan bütün nedenler girmektedir.

Glenohumeral instabilite: Özellikle üst ekstremi- tesini omuz seviyesi üzerinde kullanan genç sporcularda SAS sendromu tan›s› için instabilite varl›¤›

mutlaka göz önünde bulundurulmal›d› ve araflt›r›l- mal›d›r. ‹nstabilite varl›¤› korku ve redüksiyon testleri ile aç›¤a ç›kar›labilir.

Akut kalsifik tendinit:Rotator manflet tendonlar›n- da dejenerasyon ve tekrarlayan enflamasyonlar sonucu, nekrotik kollajen doku içinde kalsiyum tuzlar› çö- k e r. ‹ç ve d›fl rotasyon grafilerinde kalsifikasyonlar gö- r ü l e b i l i r. Lokal hassasiyet vard›r. Kronik zemin üzerin- de, aral›kl› olarak akut alevlenmeler fleklinde kendini g ö s t e r i r. Tedavisi genellikle konservatiftir.

Akut travmatik subakromiyal bursit: Subakromi- yal bursa, omuz travmas› ile humerus bafl› ve akromiyon aras›nda s›k›fl›r. Bursan›n içinde genellikle kanama olur ve enflamasyon geliflir. Akut travmatik bursitte, olay travmadan hemen sonra meydana gelir ve a¤r› çok fazlad›r. Evre 1 SAS sendromu ile kar›- flabilir. Her ikisinde de bursada efüzyon vard›r ve konservatif tedavi ile k›sa sürede iyileflirler. Akut travmatik bursiti, rotator manflet y›rt›¤›, enfeksiyöz bursit, gut bursiti ve romatoid bursitten ay›rt etmek önemlidir. Ay›r›c› tan›da laboratuvar bulgular› ve di-

¤er hastal›klar için özgül bulgular önemlidir.

Rotator manflet lezyonlar›: Rotator manflet y›rt›¤›

büyük de¤ilse, tendinit veya akut travmatik bursit ile k a r › fl a b i l i r. Ay›r›c› tan› SAS sendromunun evrelemesi

aç›s›ndan da önemlidir. Ay›r›c› tan› için görüntüleme yöntemleri ve artroskopik incelemeye baflvurulur.

Biseps tendiniti: Travma, afl›r› kullanma, dejene- ratif de¤ifliklikler sonucu biseps adalesinin uzun bafl›n›n bisipital oluk içindeki k›sm›nda tenosnovit ge- liflebilir. Bu durumda, palpasyonla bisipital oluk üzerinde a¤r› saptan›r. Yergason ve Speed testi a¤r›- l›d›r. Genellikle dinlenme veya lokal enjeksiyonlar ile a¤r› geçer.

Servikal radikülopati: Omzun superolateralinde, özellikle geceleri, boyun hareketleri s›ras›nda a¤r›

meydana gelir. A¤r›, SAS sendromunda oldu¤u gibi deltoid yap›flma yerinde de¤ildir. Tan›da anamnez, radiküler tipte a¤r›lar, nörolojik muayene önemlidir.

fiüpheli durumlarda servikal grafi çekilmeli, özellik- le C₅-C₆seviyesi incelenmelidir.

Supraskapüler nöritis: Supraskapülar sinirin nö- riti veya tuzak nöropatisi sonucu, supraspinatus ve infraspinatus adalelerinde atrofi ve güçsüzlük flikayetleri olur. Ay›r›c› tan› için elektromiyografik ince- leme gereklidir.

A k romiyoklaviküler artrit: Akromiyoklaviküler ek- lemde palpasyonla a¤r› saptan›yorsa ve yatay adduksiyon testi a¤r›l› ise, primer patoloji akromiyoklaviküler eklemde olabilir. Bu durumda, akromiyoklaviküler ekleme enjeksiyon testi yap›larak ay›r›c› tan› konabilir.

Superior labrumun antero-posterior lezyonu: Bi- sepsin uzun bafl›n›n glenoid superior tüberkülüne ba¤land›¤› yerde oluflan labral y›rt›klar, etiyojide rol oynayabildi¤i gibi ay›r›c› tan›ya da girmektedir. Ta- n›da manyetik rezonans görüntüleme ve artroskopi önemli rol oynamaktad›r.

Eklem yüzeyi lezyonlar›: Bu gruba intraartiküler k›r›klar ve dejeneratif hastal›klar girmektedir. Tan›- da (varsa) sistemik bulgular ve görüntüleme yön- temleri önemlidir.

Donmufl omuz-adhezif kapsülit: Omuz hareketle- ri aktif ve pasif olarak her yönde k›s›tl›d›r. Glenohu- meral eklem yüzeyi normaldir. ‹yi bir anamnez ve dikkatli bir muayene gerekir. Subakromiyal enjeksi- yonlara yan›t al›nmaz.

Kütleyen skapula: Skapulotorasik eklemde anor- mal iliflkiye neden olan tümör, deformite, skapulotorasik kaslarda atrofi gibi nedenlerle hareketler ara- s›nda krepitasyon al›nabilir.

(8)

Kaynaklar

1. McConville OR, Iannotti JP. Partial-thickness tears of the rotator cuff: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 1999;7:32-43.

2. Akman fi. Subakromial s›k›flma sendromlar› ve cerrahi tedavisi [Uzmanl›k tezi]. ‹stanbul: ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›. 1994.

3. Bigliani LU, Levine WN. Subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 1997;79:1854-68.

4. Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop 1983;173:

70-7.

5. Rockwood CA, Lyons FR. Shoulder impingement syndrome:

diagnosis, radiographic evaluation, and treatment with a modified Neer acromioplasty. J Bone Joint Surg [Am] 1993;75:409-24.

6. Tytherleigh-Strong G, Hirahara A, Miniaci A. Rotator cuff disease. Curr Opin Rheumatol 2001;13:135-45.

7. Bigliani LU, Morrison DS, April EW. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans 1986;10:228.

8. Liotard JP, Cochard P, Walch G. Critical analysis of the supraspinatus outlet view: rationale for a standard scapular Y-view. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:134-9.

9. MacGillivray JD, Fealy S, Potter HG, O’Brien SJ.

Multiplanar analysis of acromion morphology. Am J Sports Med 1998;26:836-40.

10. Sandow MJ. Acromioclavicular and sternoclavicular joints.

Curr Opin Orthop 2000;11:276-81.

11. Gerber C, Terrier F, Ganz R. The role of the coracoid process in the chronic impingement syndrome. J Bone Joint Surg [Br]

1 9 8 5 ; 6 7 : 7 0 3 - 8 .

12. Dines DM, Warren RF, Inglis AE, Pavlov H. The coracoid impingement syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 1990;72:314-6.

13. Swain RA, Wilson FD, Harsha DM. The os acromiale: anoth- er cause of impingement. Med Sci Sports Exerc 1996;28:

1459-62.

14. Nixon JE, DiStefano V. Ruptures of the rotator cuff. Orthop Clin North Am 1975;6:423-47.

15. Hijioka A, Suzuki K, Nakamura T, Hojo T. Degenerative change and rotator cuff tears. An anatomical study in 160 shoulders of 80 cadavers. Arch Orthop Trauma Surg 1993;

112:61-4.

16. Stevenson JH, Trojian T. Evaluation of shoulder pain. J Fam Pract 2002;51:605-11.

17. Valadie AL 3rd, Jobe CM, Pink MM, Ekman EF, Jobe FW.

Anatomy of provocative tests for impingement syndrome of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:36-46.

18. Naredo E, Aguado P, De Miguel E, Uson J, Mayordomo L, Gijon J, et al. Painful shoulder: comparison of physical examination and ultrasonographic findings. Ann Rheum Dis 2002;61:132-6.