Psikiyatrik ‹laç Reçeteleme Örüntülerinin
‹ncelenmesi ve Tedavinin De¤erlendirilmesi
O¤uz KARAMUSTAFALIO⁄LU *, Baflak ÖZÇEL‹K *, Bahad›r BAKIM *,
Yasemin CENG‹Z CEYLAN *, Abdullah AKPINAR *, Özgür Ö⁄ÜTCEN *, Gökay ALPAK * ÖZET
Amaç:Bu çal›flmada psikiyatri ve psikiyatri d›fl› hekimler (pratisyen hekim ve psikiyatri d›fl› ikinci basamak uzmanl›k dalla-r›nda olanlar) taraf›ndan reçete edilen psikotrop ilaçlar›n ve öngörülen psikiyatrik tan› ve tedavilerin de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntem: Birinci ve ikinci basamak hekimleri ile özel sektörde çal›flan psikiyatri hekimleri taraf›ndan de¤erlendirilen ve fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Psikiyatri Klini¤ine baflvuran doksan befl ard›fl›k hasta bu çal›flman›n örneklemini olufl-turmaktad›r. Bu hastalara reçete edilen psikotrop ilaçlar ve ön tan›lar de¤erlendirmeye al›nm›flt›r. Yap›land›r›lm›fl Klinik Gö-rüflme (SCID-I) ile I. eksen bozukluklar›, Hamilton Depresyon Ölçe¤i ve Hamilton Anksiyete Ölçe¤i ile depresyon ve anksi-yete düzeyleri, Klinik Global ‹zlenim Ölçe¤i ile genel hastal›k düzeyi de¤erlendirilmifltir. Hastalara sosyodemografik özellik-leri, tedavi düzenleri ile iliflkili anket formu uygulanm›flt›r.
Bulgular:Psikiyatri d›fl› hekimin (PdH), nöroloji hekiminin (NH) ve özel muayenehanede çal›flan psikiyatrlar›n (ÖP) en s›k tan›lar› anksiyete bozukluklar› ve majör depresyon olarak saptanm›flt›r. En çok reçete edilen ilaç grubu Serotonin Geri Al›m ‹nhibitörleri (SSRI) olmufltur. Psikiyatri d›fl› hekimlerde anlaml› düzeyde minimum etkin dozun kullan›m› gözlenmifltir. Özel psikiyatristlere baflvuranlar›n daha çoklukla önceden psikiyatrik baflvurular› oldu¤u belirlenmifl, ÖP grubunun hem tan› hem de tedavinin do¤ru ele al›nmas› aç›s›ndan anlaml› olarak üstün oldu¤u gözlenmifltir.
Sonuç:Bedensel belirtilerle baflvuran hasta grubunda major depresyon/anksiyete bozukluklar› mutlaka gözden geçirilmeli-dir. Hastalar›n uygun ilaç düzeni, düzeyi ve süresi, uygun görüflme aral›klar› ile tedavileri önemlilik arz etmektegeçirilmeli-dir. Anahtar kelimeler:Birinci basamak tedavi, psikiyatri d›fl› hekim, özel psikiyatri hekimi, ilaç reçeteleme örüntüsü Düflünen Adam; 2007, 20(3):132-140
ABSTRACT
Psychiatric Drug Prescription Patterns of Psychiatrists and Physicians of Other Specialties and Evaluation of These Treatments
Purpose:To evaluate the psychiatric diagnoses and psychotropic drug prescription by psychiatrists and non psychiatrist physicians (general practitioners and physicians of other disciplines).
Methods:Sample group consists of 95 consecutive patients of our outpatient clinic, who were previously examined by gene-ral practitioners, specialty physicians and private practice psychiatrists. Preliminary diagnoses of and psychotropic drugs prescribed to the study group were evaluated. Axis I disorders of these patients were diagnosed with SCID-I; Hamilton Ra-ting Scale for Depression (Ham-D) and Hamilton RaRa-ting Scale for Anxiety (Ham-A) were used to evaluate their depression and Anxiety; Clinical Global Impression Scale (CGI) was used to evaluate their general clinical condition. Sociodemograp-hic features, previous treatment plans were determined with questionuaries.
Results:The most frequent diagnoses by non psychiatrist physicians (NPP), neurologists (N) and private practice psychiatrists (PPP) were anxiety disorders and depression. The most frequently prescribed drugs were SSRI’s. NPP tended to prescribe mi-nimal effective doses which was statistically significant. The PPP patients usually had prenous psychiatric treatments. The tre-atments that had been administered to the PPP group were superior in terms of accuracy and management.
Conclusion:Depression and anxiety disorders should be assessed in patients who present with somatic complaints. Approp-riate drug regime, dose and duration; appropApprop-riate interview intervals are important.
Keywords:Primary care, non psychiatrist physician, private practice psychiatrist, drug presciption pattern
G‹R‹fi
Birinci basamak sa¤l›k kurumlar›na ve psikiyat-ri d›fl› ikinci basamak tedavi bipsikiyat-rimlepsikiyat-rine baflvu-ran hastalardaki ruhsal hastal›k s›kl›¤› % 1-% 60 aras›nda tespit edilmifltir(1,2).
Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerine (BBSH) baflvuran hastalarda ruhsal bozukluk olarak dep-resyon, anksiyete bozukluklar›, somatoform bo-zukluklar ve madde ba¤›ml›l›¤›na daha s›k rast-lan›rken; flizofreni ve di¤er psikotik bozukluk-larla görece daha az karfl›lafl›ld›¤› saptanm›flt›r. Anksiyete bozuklu¤u tan›s› konulan hastalara anksiyolitik; psikosomatik bozukluk tan›s› ko-nulan hastalara da antipsikotik ilaçlar›n daha çok verildi¤i gözlenmifltir. Psikiyatri hastalar› BBSH’e t›bbi sorunlarla baflvurabilecekleri gibi, do¤rudan psikiyatrik tedavi hizmeti almak için de baflvurabilmektedirler (3-8).
Fiziksel hastal›¤› olanlarda sa¤l›kl›lara göre ruh-sal bozukluklar daha s›k görülmektedir. Genel nüfusta ruhsal bozukluklar›n bir ayl›k prevalan-s› % 16 iken, fiziksel hastal›¤› olanlarda ayn› oran % 21-26 olarak bulunmufltur. Psikiyatrid›fl› polikliniklere s›k baflvuruda bulunan hastalar›n 2/3’sinde psikiyatrik bozukluklara rastlanm›flt›r. Bu hasta grubunda depresyon (% 23), anksiyete bozukluklar› (% 22) ve somatizasyon (% 20) s›k bildirilmifltir(9,10).
Kronik t›bbi hastal›klar› olan hastalarda genel-likle psikiyatrik hastal›klar›n daha az oranda ta-n› ald›¤›, bu hastalarda depresyon ya da anksiye-te bozuklu¤u efltan›l›l›¤›n›n araflt›r›lmas› gerek-ti¤i bildirilmifltir(11). Özellikle anksiyeteli ya da
somatik belirtileri olan hastalar›n depresyon ta-n›s›n›n dikkatli ele al›nmas› önerilmektedir(12).
Oldukça yayg›n görülen, tan› ve tedavisinde karmaflalar yaflanan, uygun tedavi
edilmedikle-rinde kronikleflip sosyal ve mesleki ifllevsellikte, biliflsel yetilerde ve yaflam kalitesinde bozulma-lara yol açan ruhsal rahats›zl›klar›n, birinci ba-samak ve psikiyatri d›fl› hekimler taraf›ndan da-ha iyi tan›n›p, tedavisi için yeni giriflim ve dü-zenlemelere gereksinim oldu¤u bildirilmifltir
(5,13).
Özel psikiyatri muayenehanelerindeki hasta profili hakk›nda ülkemizde az say›da çal›flma mevcut olup, 6,960 hastan›n de¤erlendirildi¤i geriye dönük bir çal›flmada % 36 anksiyete bo-zuklu¤u, % 29 duygudurum bobo-zuklu¤u, % 10 somatoform bozukluk, % 8 psikotik bozukluk tespit edilmifltir(14).
Bu çal›flmada psikiyatrist olmayan hekim (pra-tisyen hekim ve psikiyatri d›fl› ikinci basamak uzmanl›k dallar›nda olanlar), nöroloji hekimleri ile özel muayenehanede çal›flan psikiyatristler taraf›ndan reçete edilen psikotrop ilaçlar›n ve öngörülen psikiyatrik ön tan›lar›n›n de¤erlendi-rilmesi amaçlanm›flt›r.
YÖNTEM Örneklem
Birinci ve ikinci basamak hekimleri (pratisyen hekim, dahiliye, fizik tedavi, onkoloji, ortopedi, dermatoloji, nöroloji uzmanlar› ve özel muaye-nehanede çal›flan psikiyatri uzmanlar›) taraf›n-dan de¤erlendirilip, çeflitli psikiyatrik tan›lar ko-narak, Nisan-Aral›k 2005 tarihleri aras›nda fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Psikiyatri Klini¤ine baflvuran ve çal›flmaya kat›lmay› ka-bul eden toplam doksan befl ard›fl›k hasta bu ça-l›flman›n örneklemini oluflturmaktad›r.
Araçlar ve Çal›flma Deseni
s›ras›nda, çal›flma hakk›nda bilgilendirilmifltir. Görüflmeyi reddeden olmam›flt›r. Sosyodemog-rafik form hastalar›n yafl, cinsiyet, medeni du-rum, sosyal güvence varl›¤› ve tipi, meslek, geç-mifl dönem tan› ve tedavi öyküleri, önceki has-tane yat›fllar›, psikiyatrik öyküsü, ailede psiki-yatrik öykü, alkol/madde kötüye kullan›m›, efl-tan›l› t›bbi hastal›¤› görüflmeye ça¤r›lma s›kl›k-lar›, ilaç yan etki düzeyleri ile ilgili sorulardan oluflmufltur.
Hastalar bir psikiyatri uzman› taraf›ndan DSM-IV-TR eksen I bozukluklar› için yap›land›r›lm›fl klinik görüflme formu (SCID-I) uygulanarak de-¤erlendirilmifltir. Hastalara Hamilton Depres-yon Ölçe¤i (15), Hamilton Anksiyete Ölçe¤i (16),
Klinik Global Izlenim Ölçe¤i (17)uygulanm›flt›r.
Hastalar özel muayenehanede çal›flan psikiyatri hekimleri, nöroloji hekimleri ve birinci basamak ile ikinci basamak psikiyatri d›fl› hekimlerinin hastalar› olarak üç alt grupta de¤erlendirilmifltir. BULGULAR
Ard›fl›k 95 hastan›n % 15’i pratisyen hekim, % 34’ü dahili birimler, % 17’si nöroloji biri-mi, % 2’si cerrahi birim ve % 33’ü özel psiki-yatri hekimleri taraf›ndan yönlendirilmifltir (Tablo 1).
Hastalar sosyodemografik özellikler aç›s›ndan
de¤erlendirildi¤inde psikiyatri d›fl› hekimler (PdH) ve nöroloji hekimleri (NH) daha çok ka-d›n hastalara psikiyatrik bozukluk tan›s› ile psi-kotrop ilaç reçete etmifl olup, kad›n/erkek oran› özel psikiyatriste baflvuran hastalarda birbirine yak›n olarak saptanm›flt›r. Yafl ortalamalar› PdH grubunda 53, NH grubunda 38, ÖP grubunda 40 olup, her üç grupta evli olanlar ço¤unlukta bu-lunmufltur. SSK hasta grubu psikotrop ilaç reçe-te ettirmek için baflvuran en genifl grubu olufltur-mufl, yeflil kartl› hastalar her üç grupta da en dü-flük baflvuru oran›na sahip bulunmufltur. Çal›fl-mayanlar/iflsizlerin her üç grupta da en büyük grubu temsil etti¤i belirlenmifltir. Bu duruma, ev kad›nlar›n›n çal›flmayanlar/ iflsizler kategorisine dahil edilmesinin katk›s› olabilece¤i düflünül-mektedir. Geçmifl psikiyatrik baflvurusu olanlar, geçmiflte psikotrop ilaç kullananlar di¤er grup-lara k›yasla özel psikiyatriste baflvuran hasta grubu içinde daha yüksek oranda saptanm›flt›r. Daha önceki psikiyatrik baflvuru varl›¤›na göre karfl›laflt›rma sonucunda özel psikiyatrist grubu ile nörolog hekimi grubu de¤erlendirildi¤inde, fark›n istatistiksel olarak anlaml› derecede yük-sek oldu¤u gözlenmifltir (p= 0,015). Hastalara ait di¤er sosyodemografik özellikler Tablo 2’de gösterilmifltir (Tablo 2).
Hastalar tan› ve tedavi aç›s›ndan de¤erlendiril-di¤inde PdH ve ÖP taraf›ndan en s›k tan›s› ko-nulan psikiyatrik bozukluk anksiyete bozukluk-lar› (% 37 ve % 39) ve NH taraf›ndan major depresyon (% 44) olarak saptanm›flt›r.
PdH ve NH grubunda SSRI ve SNRI/NASSA grubu antidepresanlar ve ÖP grubunda SSRI, antipsikotik ve SNRI/NASSA grubu en s›k reçe-te edilen ilaçlar olmufltur. SCID-I ile de¤erlen-dirildi¤inde hekimlerin yönlendirdikleri hastala-r› do¤ru tan› ile de¤erlendirme oranlahastala-r› PdH’de % 50, NH’nde % 44 ve ÖP’de % 70 olarak sap-tanm›flt›r.
Tablo 1. Kullan›m› önerilen psikotrop ilaç reçetelerinin yaz›l-d›¤› t›p dallar›. Gönderen hekim Pratisyen hekim Dahiliye Fizik tedavi Onkoloji Dermatoloji Ortopedi Nöroloji Özel psikiyatrist Toplam Say› (n) 14 19 9 3 1 2 16 31 95 Yüzde (%) 15 20 10 3 1 2 17 33 100
PdH’da %83, NH’de % 62 ve ÖP’de % 51 ora-n›nda ilac›n en az etkin dozda reçetelendirildi¤i gözlenmifltir. Minimum etkin dozun kullan›m› konusunda özel psikiyatristlerle di¤er gruplar›n karfl›laflt›r›lmas› sonucunda fark›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u gözlenmifltir (p= 0,005). Hastalar görüflmeye ça¤r›lma s›kl›¤› aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde birkaç ayda bir görüflmeye ça¤r›lma PdH’ler, NH’leri ve ÖP gruplar› s›ra-s›yla % 35, % 32 ve % 45; tekrar görüflmeye ça-¤›r›lmama ayn› s›ralama düzeniyle % 33, % 19 ve % 3 olarak gözlenmifltir. Psikiyatrik d›fl› he-kimlerin hastay› kontrole ça¤›rmamas› de¤er-lendirmeye al›nd›¤›nda, özel psikiyatristler ve nörologlarla karfl›laflt›rmas› sonucunda fark›n is-tatistiksel olarak anlaml› oldu¤u gözlenmifltir
(p=0.009).
Hastalar klinik global izleniminin fliddet alt öl-çe¤ine göre de¤erlendirildi¤inde gruplarda PdH grubunda orta düzeyde hastalar (% 46), NH gru-bu hastalarda hafif düzeyde olanlar (% 56), ÖP grubunda eflit düzeylerde olmak üzere hâlen hasta olmayanlar (% 29) ve orta düzeyde olanlar (% 29) en yüksek grubu oluflturmaktayd›. Has-talar›n tan› ve tedavi düzeni aç›s›ndan de¤erlen-dirilmesi Tablo 3’te gösterilmifltir (Tablo 3). PdH ve NH’›n reçete ettikleri hastalar daha çok ya yeni bafllang›ç ya da ilaç kullan›m› ilk bir ay olan hastalardan oluflmaktad›r. ‹laç kullan›m sü-resi itibar› ile de¤erlendirildi¤inde her üç grupta da en yüksek grubu 0-1 ay süreyle ilaç
kullan›-Sosyodemografik veriler Cinsiyet Kad›n Erkek Yafl Medeni durum Bekâr Evli Dul/ boflanm›fl Sosyal güvence Yeflil Kart Ba¤kur SSK Emekli Sand›¤› Çal›flma öyküsü Çal›flm›yor Memur ‹flçi Serbest Emekli
Geçmifl dönem tan›, tedavi öyküsü Geçmifl psikiyatri baflvurusu olanlar Geçmifl dönem psikiyatri tedavisi alanlar Geçmifl dönem psikiyatri servisi yat›fl› olanlar Ailede psikiyatrik öykü olanlar
Alkol-madde kullan›m› olanlar Efltan›l› t›bbi hastal›k mevcudiyeti Geçmifl t›bbi nedenle hastane yat›fl› olanlar
Tablo 2. Sosyodemografik veriler ve gruplar›n özellikleri.
Say› (n) 37 11 6 29 13 4 17 13 14 27 3 -4 14 27 27 1 18 2 38 25 Yüzde (%) 77 23 13 60 27 8 36 27 29 57 6 -8 29 56 56 2 38 4 79 52 52.6±15.07 Say› (n) 12 4 3 10 3 1 2 9 4 12 -3 -1 5 4 0 3 0 12 7 Yüzde (%) 75 25 19 62 19 6 13 56 25 75 -19 -6 31 25 0 19 0 67 44 37.6±15.28 Psikiyatrist d›fl› hekimler Nöroloji hekimi
Say› (n) 18 13 8 18 5 1 5 19 6 16 6 3 2 4 23 18 2 14 1 13 11 Yüzde (%) 58 42 26 58 16 3 16 61 20 51 19 10 7 13 74 59 7 45 3 42 36 40±12.65 Özel Psikiyatr
m› oluflturmufl olup, PdH ve NH hasta gruplar›n-da s›ras›yla % 46 ve % 75 olarak gözlenmifltir. Gruplar aras›nda yan etki oranlar›, Hamilton Depresyon ve Hamilton Anksiyete puanlar› her üç gruba ait hastalarda da benzer düzeylerde bu-lunmufltur.
Konulan tan›ya göre etkin ve do¤ru bir tedavi-nin de¤erlendirilmesinde do¤ru ilaç grubunun seçilip seçilmedi¤i, doz aral›¤› ve kontrole ça¤-r›l›p ça¤›r›lmad›¤› göz önünde bulundurulmufl-tur. Bu ölçütlere göre de¤erlendirildi¤inde PdH
grubunda etkin-do¤ru tedavi alanlar % 71; NH’de % 62 ve ÖP grubunda % 84 bulunmufl, fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r. Konulan tan›n›n do¤rulu¤u ile ilaç doz aral›¤›-n›n ve kontrol s›kl›¤›aral›¤›-n›n do¤rulu¤u bir arada ele al›nd›¤›nda PdH grubunda do¤ru tan› ve etkin tedavi % 33; NH’de % 31 ve ÖP grubunda % 75 olarak saptanm›flt›r. ÖP grubu ile di¤er grupla-r›n hastay› do¤ru ele almas› aç›s›ndan karfl›laflt›-r›lmas› sonucunda fark›n istatistiksel olarak an-laml› oldu¤u gözlenmifltir (p= 0,00).
Gönderilen hekim taraf›ndan konulan tan› Anksiyete bozukluklar›
Major depresyon ‹ki uçlu bozukluk Psikotik bozukluk Somatoform bozukluk Primer uyku bozuklu¤u
Mikst Anksiyöz Depresif bozukluk Mental retardasyon ba¤l› davran›m bzk. Yaz›lmas› istenen ilaç
SSRI SNRI/NASSA Antipsikotik Benzodiyazepin MAO inh. Trisiklik antidepresan SSRI+Antipsikotik Antipsikotik+mizaç düzenleyici Antipsikotik+benzodiazepin+antikolinerjik SSRI+NASSA+Benzodiyazepin
Yaz›lmas› istenen ilaç dozu Minimum etkin doz alt› Minimum etkin doz Orta-maksimum doz Maksimum etkin dozun üstü Hastan›n görüflmeye ça¤r›lma s›kl›¤›
Hiç Haftada bir On befl günde bir Ayda bir Birkaç ayda bir Klinik Global ‹zlem
Hasta de¤il Hafif düzeyde hasta Orta düzeyde hasta Belirgin düzeyde hasta
Tablo 3. Hastalar›n tan› ve tedavi düzeni aç›s›ndan de¤erlendirilmesi.
N 18 14 -1 9 2 4 -36 7 2 1 1 -1 1 4 40 3 1 16 -2 13 17 5 15 22 6 % 37 29 -2 19 4 8 -76 16 4 1 1 -1 1 8 83 6 2 33 -4 27 35 10 31 46 13 N 6 7 -1 1 -1 8 4 -1 -1 1 1 -2 10 4 -3 2 2 4 5 3 9 3 1 % 38 44 -6 6 -6 50 25 -6 -6 6 6 -13 62 25 -19 12 12 25 32 19 56 19 6 Psikiyatrist d›fl› hekimler Nöroloji hekimi
N 12 9 1 1 -1 6 -17 5 3 -1 3 -1 2 16 11 2 1 1 4 11 14 9 6 9 7 % 39 29 3 3 -3 19 -54 16 10 -3 10 -3 7 51 35 6 3 3 13 36 45 29 19 29 23 Özel Psikiyatr
Hasta gruplar›na ait ilaç kullanma süreleri, yan etki fliddeti, Hamilton Depresyon ve Hamilton Anksiyete puanlar›, tan› ve tedavi etkinli¤i Tab-lo 4’te gösterilmifltir (TabTab-lo 4).
TARTIfiMA
Bugüne kadar yap›lan çal›flmalarda psikiyatrik bozuklu¤u olan hastalar›n tedavi ve takiplerinde psikiyatrist olmayan hekimlerin rolü s›kl›kla vurgulanm›flt›r (5,18-21).
Genellikle pratisyen hekimlerin ve aile hekimle-rinin ulaflt›klar› hasta popülasyonunun geniflli¤i göz önünde tutularak, bu hekimlerin psikiyatrik tedavideki yeri yayg›n olarak belirtilmifltir. Bu iki hekim grubu d›fl›nda di¤er uzmanl›k alanla-r›ndaki (nöroloji, dahiliye, fizik tedavi ve reha-bilitasyon gibi) hekimlere de psikiyatri hastala-r›n›n yüksek oranlarda ve ço¤u zaman bedensel yak›nmalarla veya do¤rudan baflvurmalar› söz
konusudur (22-24).
Ruhsal bozukluklar s›kl›kla bedensel belirtilerle birlikte ya da t›bbi hastal›klar s›kl›kla ruhsal be-lirtilerle bir arada bulunmaktad›r(25,26).
Çal›flmada ortaya ç›kan veriler, önceki çal›flma-larla uyumlu olarak, ruhsal sorunlar› olan hasta-lar›n bedensel yak›nmalarla di¤er uzmanl›k dal-lar›na baflvurdu¤unu göstermifltir. Bu durum yaln›zca ruhsal hastal›¤›n bedensellefltirilmesini ifade etmemekte, ayn› zamanda bedensel hasta-l›klara yüksek oranda psikiyatrik bozukluk eflta-n›l›l›¤›n› da göstermektedir(27-29).
Bu çal›flmaya göre psikiyatri d›fl› hekimlerin en s›k psikiyatrik tan›lar› anksiyete bozukluklar› ve major depresyon olmufltur. Bu durum bu hasta gruplar› ile daha s›k karfl›laflt›klar›, di¤er psiki-yatrik bozukluklar› da bu tan›larda
de¤erlendir-‹lac› kullan›m süresi 0-1 ay
1-6 ay 6-12 ay >1 y›l
‹lac›n yan etki fliddeti Hiç yok
Hafif (ifllevselli¤i etkilemeyen) Orta (ifllevselli¤i önemli etkiliyor) Hamilton Depresyon Puan› Hamilton Anksiyete Puan›
Toplam puan› Psiflik puan› Somatik puan›
Konulan tan›ya göre etkin ve do¤ru bir tedavi mi? Hay›r
Evet
Hem tan› hem de tedavinin do¤ru ele al›n›p al›nmad›¤› Hay›r
Evet
Tablo 4. Tedavi etkinli¤inin de¤erlendirilmesi.
N 22 14 5 7 34 10 4 14 34 32 16 % 46 29 10 15 71 21 8 29 71 67 33 N 12 4 -11 4 1 6 10 11 5 % 75 25 -69 25 6 38 62 69 31 Psikiyatrist d›fl› hekimler Nöroloji hekimi
N 12 10 5 4 24 4 3 5 26 8 23 % 39 32 16 13 77 13 10 16 84 25 75 Özel Psikiyatr 12.6±6.6 17.6±9.7 7.4±4.3 10.3±6.3 12.06±5.8 16.4±9.3 6.4±4.1 9.9±6.0 9.7±6.5 17.5±11.3 7,8±4.3 7.7±4.3
dikleri ya da daha çok bu hasta gruplar›n›n tan›-s›n› saptayabildikleri anlam›na gelebilir.
Psikiyatri d›fl› hekimlerin en s›k kulland›klar› ilaç gruplar› SSRI ve SNRI/NASSA grubu anti-depresanlar olarak saptanm›flt›r. Bu sonuç psiki-yatri d›fl› hekimlerde SSRI kullan›m›n›n s›k ol-du¤unu bildiren di¤er çal›flmalarla uyumlu bu-lunmufltur(28-30).
Çeflitli çal›flmalara göre psikiyatri d›fl› hekimler-ce benzodiyazepin reçetelendirilmesinin s›k ol-du¤u bildirilmifltir(31-34). Bu çal›flmada da
psi-kiyatri d›fl› hekimlerde benzodiyazepinlerin el-zem olmayan kullan›m› ile karfl›lafl›lm›flt›r. Minimum etkin doz ilaç kullan›m› psikiyatri d›-fl› grupta daha yo¤un gözlenmifltir. Birinci basa-makta hastalar›n düflük dozlarda farmakoterapi ald›¤› ve kontrollere gelmekte tutars›zl›¤›n söz konusu oldu¤u belirlenmifltir (35). Bunu
aç›kla-yabilecek nedenler aras›nda bu grup hekimlerin daha yüksek dozlar konusunda yeterli deneyime sahip olmamalar›, yan etki oluflturma endiflesi ya da bu hekimlerin hastalar›n› ölçekle izleme-yip, kendi kanaatleri ya da hasta özbildirimleri-ne dayanan bilgiler ile tedavi dozunu ayarlama-lar› say›labilir.
Özel psikiyatristlere baflvuran grubun daha ön-ceki psikiyatrik baflvurular›n›n di¤er gruplardan yüksek olmas›, bu grubun daha karmafl›k (teda-viye çeflitli nedenlerle dirençli, di¤er dal hekim-lerinden psikiyatristlere daha önceden sevk edil-mifl vb.) bir psikiyatrik bozukluk grubunu olufl-turuyor olmas› ile aç›klanabilir. Psikiyatri d›fl› hekimlerin hastalar›n› tekrar görüflmeye ça¤›r-mamas› di¤er gruplarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda ista-tistiksel olarak anlaml› düzeyde yüksek gözlen-mifltir.
Birinci basamak tedavi hizmetlerinde en s›k
kar-fl›lafl›lan ruhsal hastal›klar›n anksiyete ile bir arada olan ya da olmayan depresyon oldu¤u (36),
ancak pratisyen hekimler taraf›ndan s›kl›kla ta-n›nmad›¤› belirlenmifltir. Ço¤u çal›flmada belir-lenme oran› % 30-40 aras›nda olup, tan› konma aral›¤› % 7-70 aras›nda bulunmufltur(37). Tan›
konmas› do¤rudan depresyonun fliddet düzeyi ile iliflkili, anksiyete belirtilerinin fliddeti ile uyumlu bulunmufltur (39). Ruhsal rahats›zl›klar
s›kl›kla tan›nmadan kalmakta, tedavi uygunsuz veya eksik olmaktad›r(39).
Türkiye'de ruhsal hastal›klar s›k olarak görül-mesine ra¤men, bu bireylerin bir sa¤l›k kurulu-fluna baflvurma oran› düflüktür. Bunlar›n da pek az›na tan› konmakta ve etkili tedavi alabilmek-tedir. Bunun nedenlerinden biri birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde görev yapan pratisyen he-kimlerin ruhsal hastal›klar›n önemi, tan› ve te-davisi konusunda yeterli e¤itim almam›fl olma-lar›d›r (40). Pratisyen hekimlerin özellikle ilaç
tedavilerinin yararlar›, riskleri ve yan etkileri konusunda bilgilendirilmeye gereksinimi oldu-¤u gösterilmifltir(41). Sa¤l›k ocaklar›nda ruhsal
hastal›k teflhislerinin düflük oranda konmas› ve tedavisinin düflük oranda yap›lmas› ile ilgili ola-rak olas› nedenler aras›nda hekimlerin ruhsal hastal›klar› yeterince teflhis edememesi, ruhsal de¤erlendirme ölçekleri kullan›lmamas›, hasta-lar›n hastal›khasta-lar›n›n fark›nda olmamas› ve ruhsal belirtileri hakk›nda yeterli bilgi vermemesi, fi-ziksel hastal›klara s›kl›kla ruhsal belirtilerin efl-lik etmesi, hekimlerin hastalara olumsuz yakla-fl›mlar› ve hekimlerin ilaç ya da t›bbi kay›tlara önem vermeme e¤ilimleri oldu¤u belirtilmifltir
(11). Bu çal›flmada da hastay› hem tan› hem
teda-vi aç›s›ndan, do¤ru ele alma aç›s›ndan da istatis-tiksel olarak anlaml› düzeyde özel psikiyatrist grubu, di¤er gruplara k›yasla daha do¤ru tan› ve uygun tedavi ile hastalar› de¤erlendirmifltir. Olas›l›kla di¤er dal hekimlerinin psikiyatrik be-lirtileri olan hastalara yaklafl›mda sorunlar
yafla-malar› ya da bu konuda yeterli bilgiye sahip ol-mamalar› söz konusu olabilir.
‹laç etkileflimleri ilaç uygulama prati¤inde önemlidir. Bu çal›flman›n ilaç etkileflimlerini ele almamas› en önemli noksanl›klar›ndand›r (42).
SONUÇ
Psikiyatrik bozukluklar konusunda di¤er sa¤l›k çal›flanlar›n›n (pratisyen hekimler, aile hekimle-ri ve psikiyathekimle-ri d›fl› hekimler) bilgilendihekimle-rilmesi bir gereklilik olup, temel psikiyatrik bozukluk-lar›n tan› ve tedavilerinin bilinmesi (tan›n›n do¤rulu¤u, uygun ilaç seçimi, ilaç bafllang›ç ve sürdürüm dozu, ilaç kombinasyonlar›, ilaç yan etki varl›¤› ve hastal›k fliddeti, uygun görüflme-ye ça¤r›lma s›kl›¤› gibi) yan›nda t›bbi ve psiki-yatrik bozukluklar›n yüksek düzeyde efltan›l›l›¤› göz önünde bulundurulmal›d›r. Hastalarda yeti yitimi olmamas› veya baz› bulgular›n kal›c›l›k göstermemesi için uygun doz ve sürede tedavi önemlilik arz etmektedir.
KAYNAKLAR
1. Sa¤duyu A, Özmen E: Temel sa¤l›k hizmetlerinde ruh-sal bozukluklar: pratisyen doktor tan›lar›, verilen teda-viler, e¤itimin etkisi. Türk Psikiyatri Dergisi 7:176-184, 1996.
2. Bull World Health Organ: Cross-national comparisons of the prevalences and correlates of mental disorders: WHO International Consortium in Psychiatric Epide-miology, 78:413-426, 2000.
3. Kessler LG, Cleary PD, Burke JD Jr: Psychiatric disor-ders in primary care. Results of a follow-up study. Arch Gen Psychiatry 42:583-587, 1985.
4. Leon AC, Olfson M, Broadhead WE ve ark: Prevalen-ce of mental disorders in primary care. Implications for screening. Arch Fam Med 4:857-861, 1995.
5. Rezaki SM, Kaplan ‹, Üçok GÖ: Temel sa¤l›k hizmet-lerinde ruhsal sorunlar üzerine bir alan araflt›rmas›. Türk Psikiyatri Dergisi 6:3-11, 1995.
6. Dönmez L, Dedeo¤lu N, Özcan E: Sa¤l›k ocaklar›na baflvuranlarda ruhsal bozukluklar. Türk Psikiyatri Der-gisi 11:198-203, 2000.
7. Regier DA, Burke JD Jr, Manderscheid RW ve ark: The chronically mentally ill in primary care. Psychol Med 15: 265-273, 1985.
8. Toews J, Lockyer J, Addington D ve ark: Improving
the management of patients with schizophrenia in pri-mary care: assessing learning needs as a first step. Can J Psychiatry 41:617-622, 1996.
9. Katon W, Gonzales J: A rewiev of randomized trials of psychiatric consultation-liaison studies in primary ca-re. Psychosomatics 35: 268-278, 1994.
10. Katon W, Von Korff M, Lin E ve ark: A randomized trial of psychiatric consultation with distressed high utilizers. Gen Hosp Psychiatry 14:86-98, 1992. 11. Yenilmez Ç, Ayranc› Ü, Kaptano¤lu C: Eskiflehir ili
birinci basamak sa¤l›k kurumlar›ndaki hekimlerin psi-kiyatrik hizmet, tan› ve tedavilere karfl› tutumlar›. Tür-kiye’de Psikiyatri 4:14-24, 2002.
12. Lyness JM, Caine ED, King DA ve ark: Psychiatric di-sorders in older primary care patients. J Gen Intern Med 14:249-254,1999.
13. Kaplan HI, Sadock BJ: Synopsis of psychiatry, Balti-more, Williams and Wilkins, 1988.
14. Böke Ö, Aker S: Samsun’da alt› y›ll›k bir Samsun’da alt› y›ll›k bir psikiyatri muayenehane çal›flmas›n›n de-¤erlendirilmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 5:154-162, 2004.
15. Hamilton M: A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 23:56-62, 1960.
16. Hamilton M: The assessment of anxiety states by ra-ting. Br J Med Psychol 32:50-55, 1959.
17. Guy W: ECDEU Assessment manual for psychophar-macology. Rockville, MD: US National Institutes of Health, 1976.
18. Geyran PÇ: Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde ruh sa¤l›¤› uygulamalar› üzerine. Türk Psikiyatri Dergisi 6:311-312, 1995.
19. Blanco C, Goodwin RD, Liebowitz MR ve ark: Use of psychotropic medications for patients with office visits who receive a diagnosis of panic disorder. Med Care 42:1242-1246, 2004.
20. Ng B, Bardwell WA, Camacho A: Depression treat-ment in rural California: preliminary survey of nonps-ychiatric physicians. J Rural Health 18:556-562, 2002. 21. Kisely S, Linden M, Bellantuono C ve ark: Why are patients prescribed psychotropic drugs by general prac-titioners? Results of an international study. Psychol Med 30:1217-1225, 2000.
22. Akiskal HS: The clinical management of affective di-sorders. Psychiatry, Cilt I, R. Michels (Chairman, Edi-torial Board), Philadelphia, JB Lippincott Company, 61. unit, 1990.
23. Cavanaugh S, Wettstein R: Prevalence of psychiatric morbidity in medical populations. Psychiatric Update, The American Psychiatric Association Annual Revi-ew, Cilt III, L.Grinspoon (Ed), New York s.283-303, 1984.
24. Mant A, Lansburry G, Bridges-Webb C: A Survey of new users of psychotropic drugs in Australian general practice. Fam Pract. 4:50-55, 1987.
25. Özkan S, Yücel B, Turgay M ve ark: The development of psychiatric medicine at Istanbul Faculty of Medici-ne and evaluation of 889 psychiatric referrals.Gen Hosp Psychiatry 17: 216-223, 1995.
26. Al-Ansari EA, Khadadah ME, Hassan KI ve ark: Psychiatric disorders in two general hospitals: a survey of prevalence and treatment by nonpsychiatrist physi-cians. Gen Hosp Psychiatry 13:319-324, 1991.
27. Pincus HA, Tanielian TL, Marcus SC ve ark: Prescri-bing trends in psychotropic medications: primary care, psychiatry, and other medical specialties. JAMA 18, 279:526-531, 1998.
28. Kisely S, Linden M, Bellantuono C ve ark: Why are patients prescribed psychotropic drugs by general prac-titioners? Results of an international study. Psychol Med 30:1217-1225, 2000.
29. Matthews K, Eagles JM, Matthews CA: The use of an-tidepressant drugs in general practice. A questionnaire survey. Eur J Clin Pharmacol 45:205-210, 1993. 30. Shorr RI, Bauwens SF: Diagnosis and treatment of
out-patient insomnia by psychiatric and nonpsychiatric physicians. Am J Med 93:78-82, 1993.
31. Karamustafal›o¤lu O, Y›lmaz M, Özçelik B ve ark. Psikiyatri ve psikiyatri d›fl› hekimlerin benzodiyazepin reçetesi yazma örüntülerinin incelenmesi. Klinik Psi-kofarmakoloji Bülteni 15:5-13, 2005.
32. Özgen A, Birsöz S: Benzodiyazepinler "Yararlan›m ve yanl›fl kullan›m ölçütleri" Ba¤›ml›l›k Dergisi 1:89-94, 2000.
33. Sürmeli A: Anksiyeteli depresyon kavram› ve psikiyat-ride benzodiyazepin ba¤›ml›l›¤› sorunu Klinik Psiko-farmakoloji Bülteni 8:129-134, 1998.
34. Palao¤lu Ö, Soygür H, Ayhan ‹H: Benzodiyazepin te-davisinde yarar/zarar oran›: Yeniden gözden geçirme gereksinimi. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi 1:348-355, 1993.
35. Lin EH, Katon WJ, Simon GE, et al: Low-intensity tre-atment of depression in primary care: ›s it problematic? Gen Hosp Psychiatry 22:78-83, 2000.
36. Goldberg D, Lecrubier Y: Form and frequency of men-tal disorders across centres. In Menmen-tal Illness in Gene-ral Health Care (eds TB Üstün, N Sartorius), pp 323-334, 1995.
37. Docherty JD: Barriers to the diagnosis of depression in primary care. J Clin Psychiatry 58:5-10, 1997. 38. Thompson C, Ostler K, Peveler RC, et al: Dimensional
perspective on the recognition of depressive symptoms in primary care. The Hampshire Depression Project 3. Br J Psychiatry 179:317-323, 2001.
39. Chassin MR, Galvin RW: The urgent need to improve health care quality: Institute of Medicine National Ro-undtable on Health Care Quality. JAMA 280:1000-1005, 1998.
40. U¤urlu M, Soydal T: Türkiye'de ruh sa¤l›¤› hizmetleri-nin birinci basamak sa¤l›k hizmetlerine entegrasyonu. Kriz Dergisi 12:41-46, 2004.
41. Aker T, Özmen E, Ögel K ve ark: Birinci basamak he-kimlerinin flizofreniye bak›fl aç›s›. Anadolu Psikiyatri Dergisi 3:5-13, 2002.
42. Karamusmafal›o¤lu N, Karaman E, Alpay N: Sitokrom P450 Enzimleri ve Psikotrop ‹laçlar. Klinik Psikofar-makoloji Bülteni 7:11-16, 1997.
