NÖROF‹BROMATOZ‹S ‹LE AKC‹⁄ER KANSER‹
B‹RL‹KTEL‹⁄‹: OLGU SUNUMU
NEUROFIBROMATOSIS TOGETHER WITH LUNG CANCER:
CASE REPORTS
Berna KÖMÜRCÜO⁄LU Burak EfiKUT Kadri A. ÇIRAK Serpil TEKGÜL Semra B‹LAÇERO⁄LU
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, ‹zmir
Anahtar sözcükler: Von Reclinghausen nöröfibromatozis, akci¤er kanseri Key words: Von Reclinghausen neurofibromatosis, lung cancer
SUMMARY
Von Reclinghausen neurofibramatosis (NF-1) is an autosomal dominant disease which targeted neurocutanous system. Cardinal features are multiple neurofibromas and cafe-au-lait spots. NF-1 is the most common inherited syndrome predisposing to neoplasia, spesialy neural crest derivated tumors. Malignant schannoma, neurofibrosarcoma, intracranial glioma and pheochromacytoma were most frequently seen neurolojik malignancies in NF-1 patients. Pulmonary involvement was seen 10-20% of the NF-1 cases. The most common pulmonary manifestations in NF-1 were thin walled bullae formation and fibrosis predominantly in upper zones. However occurance of primary lung carsinoma in assosiation with NF-1 is very rare. 43 years old male patient with NF-1 and primary lung epidermoid carsinoma is presented. This case is presented to discuss the risk factors of the patient with NF-1 to developt lung carsinoma.
ÖZET
Von Reclinghausen nöröfibromatozis (NF-1), otozomal dominant geçiflli nöröcutanöz sistemi tutan bir hastal›kt›r. Ana klinik bulgular›; multipl nöröfibromlar ve ciltte cafe- au- lait lekeleridir. NF-1 kansere yatk›nl›k yaratan sendromlar içinde en s›k rastlan›d›r ve özellikle de nöral crestten köken alan tümörlere yatk›nl›k yarat›r. Malign swannoma, neurofibrosarkom, intrakranial gliom ve feokromasitoma NF-1’li hastalarda en s›k görülen nörölojik sistem kanserleridir. NF-1’de olgular›n yaklafl›k %10-20’sinde akci¤er tutulumu izlenir. En s›k rastlanan akci¤er tutulumu özellikle üst zonlarda ince duvarl› büllöz lezyonlar ve fibrozisdir. Ancak NF-1’ de primer akci¤er kanseri nadirdir ve literatürde olgu sunumlar› fleklinde bildirilmifltir (%2-5) . 43 yafl›nda bir erkek olguda NF-1 ve primer akci¤er karsinomu birlikteli¤i sunuldu ve NF-1’de akci¤er kanseri geliflimine neden olabilecek risk faktörleri tart›fl›ld›.
Resim 1.
Resim 2.
Hastan›n fizik muayenesinde; tansiyon arte-riyel: 120/80 mmHg, nab›z: 76/dak, atefl: 36.4°C, solunum say›s›: 16/dak. Tüm vücutta, özellikle gövdede çaplar› 5 santimetreye kadar ulaflabilen papiller lezyonlar (nöro-fibrom – Resim 1), yine özellikle gövdede s›kl›¤› artan keskin s›n›rl› hiperpigmente maküler lezyonlar (cafe-au-lait lekeleri – Resim 2) mevcuttu. Solunum sistemi mua-yenesinde dinlemekle sol akci¤er bazalinde raller saptand›.
Hastan›n rutin hematolojik ve biyokimyasal incelemeleri; hemoglobinin 9.7 g/dL olmas› d›fl›nda normaldi.
Posteroanterior (PA) akci¤er grafisinde; sol diafragma yükselmifl, solda paratrakeal 1
G‹R‹fi
Von Recklinghousen nörö fibromatozis yada nörofibromatozis Tip-1 (NF-1), otozomal dominant geçiflli, hem cilt hemde nörölojik lezyonlarla seyreden neurokütanöz bir send-romdur (1). NF-1, 17. kromozomun uzun kolundaki NF-1 geninde mutasyona neden olarak, "neurofibromin" adl› RAS onkogenin negatif regulatuar proteinin kodlamas› bozul-maktad›r (2).
NF-1 her iki cins de eflit oranda, yaklafl›k 1/ 3.000 s›kl›kta izlenir ve % 85 s›kl›kla en s›k görülen tiptir (1,2). Ana klinik bulgular›; multipl nöröfibromlar ve ciltte cafe- au- lait lekeleridir. Puberte öncesinden itibaren cillte 5 mm üzerine alt› ve üzeri say›da cafe-au- lait lekesinin bulunmas› ve puberte sonras›nda lekelerin 15mm aflmas› NF-1 için tan›sald›r. Bunlar›n yan› s›ra irisde pig-mente hamartomlar (Lish nodülleri), aksiler-inguinal çillenme, optik gliom, sfenoid dis-plazi ve tibia pseudoartriti gibi çeflitli kemik lezyonlar› en s›k efllik eden lezyonlard›r. Bu kriterlerden iki ve fazlas›n›n bulunmas› tan› koydurucudur (1-3).
NF-1 nörökutanöz sendromlar içinde en s›k rastlanan ve ens›k kansere yatk›nl›k yaratan sendromdur. NF-1’in özellikle de nörölojik kanserlere yatk›nl›k yaratt›¤› bilinmektedir. (%1-29). Ancak bunlar›n d›fl›ndaki kanserler ve akci¤er kanseri (akci¤er Ca) ile NF-1 birlikteli¤i nadir olarak bildirilmifltir (1-4).
OLGU
43 yafl›nda erkek hasta, bir ayd›r devam eden kuru öksürük ve kanla kar›fl›k balgam ç›karma yak›nmas› vard›.
Özgeçmiflinde; Çocuklukta nörofibromatozis tan›s› konmufltu, 10 yafl›nda bacakta k›r›k öyküsü mevcut. 40 paket/y›l› sigara kullan-m›fl. Soygeçmiflinde özellik yok.
Resim 4.
Resim 5. Resim 3.
ve 2. ön kotlar› ile süperpoze yaklafl›k 6*5 cm çap›nda s›n›rlar› düzensiz homojen dansite art›m›, sa¤ hemitoraksta üst zonda en büyü¤ü 3 cm çap›nda s›n›rlar› düzenli multipl nodüler lezyonlar ve sa¤da orta ve alt zonda cilt ve cilt alt› dokuda multipl mili-metrik nodüller izlendi (Resim 3). Toraks bilgisayarl› tomografisinde (BT); Sol akci¤er üst lob bronflu proksimalini sararak daral-tan, hiler vasküler yap›lara invaze, en genifl yerinde 6 cm çapa ulaflan yumuflak doku kitlesi ve bu kitlesel lezyon komflulu¤unda buzlu cam tarz›nda infiltrasyonlar izlendi. Her iki akci¤erde özellikle üst zonlarda yayg›n hava kistleri vard›. Ayr›ca kesitlere dahil toraks duvar›nda cilt-cilt alt›nda nöro-fibromlara ait oldu¤u düflünülen nodüler oluflumlar görüldü (Resim 4-5). Sol sürrenal lojunda 2x4 cm (kistik komponent içeren) lezyon saptand›.
Hastan›n fiberoptik bronkoskopi inceleme-sinde; sol üst lob lingula ve üst lob segment giriflleri supmukozal infiltrasyon ve d›fltan bas› ile ileri derece dar alm›fl olarak izlendi. Yap›lan endobronfliyal biopsi sonucu" epi-dermoid karsinom" olarak bildirildi.
Sürrenal lojundaki kitlenin böbrek veya sür-renal kaynakl› olup olmad›¤›n›n net ayr›m› için bat›n magnetik rezonans görüntülemesi (MRI) yap›ld›; solda perirenal bölgede sol böbre¤i anteromediale itmifl sürrenal gland lojunda lobüle kontürlü 10x5 cm’lik kitle saptand›. Beyin BT de metastaz saptanmad›. Evreleme amaçl› PET-CT: Sol akci¤er üst lobda mediastinal ve lateral kotsal yüzde plevraya invaze 6.5x8.5 cm çapl› yumuflak dokuda (suv max 12.6) ve aortikopulmoner lenf nodlar›nda (Suv max4.7) ve sol sür-renal lojunda 1.5 cm nodüler lezyonda (Suv max: 4.8) patolojik düzeyde artm›fl 18 FDG
tutulumu saptand› (Resim 6-7). Nöröfibra-matozis tan›l› hastada kesit alan›na giren ilgili cilt lezyonlar›nda hafif düzeyde artm›fl FDG tutulumu izlendi.
T3 N2 M1b (Evre 4) Epdermoid Ca olarak evrelendirilen hastaya kemoterapi baflland›.
TARTIfiMA
NF-1’de olgular›n yaklafl›k %10- 20’sinde akci¤er tutulumu izlenir. En s›k rastlanan akci¤er tutulumu özellikle üst zonlarda ince duvarl› büllöz lezyonlar ve fibrozisdir. Ayr›-ca amfizem, pnömotoraks ve toraks duva-r›nda herhangi bir yerden köken alabilen nörofibromlara rastlanabilir (4).
NF-1 de mutasyona u¤rayan "NF-1 geni" hücre içi proto onkogenleri regüle eden ras gen ailesine ait bir GTPase’d›r ve tümör süpres-sör bir gendir (5). NF-1 kansere yatk›nl›k yaratan sendromlar içinde en s›k rastlan›lan-lardan biridir ve özellikle nörölojik sistem kanserleriyle birlikteli¤i s›kt›r. Malign swan-noma, neurofibrosarkom, intrakranial gliom ve feokromasitoma NF-1’li hastalarda en s›k görülen nörölojik sistem kanserleridir (1-5). Ancak NF-1’de primer akci¤er kanserleri nadirdir ve literatürde olgu sunumlar› flek-linde bildirilmifltir (%2-5) (3-10).
Brasfield ve arkadafllar› 110 NF-1 hastas›nda bir akci¤er kanseri bildirmifltir. Yine bir Japon derlemesinde NF-1 li olgularda 1992 y›l›na kadar sadece 11 primer akci¤er kan-seri olan olgu saptanm›flt›r ve olgular›n 8’i kötü diferansiye tümördür (6). Literatürde bildirilen akci¤er kanserli olgular›n büyük ço¤unlu¤u da "adeno kanser" histolojisine sahiptir ancak az say›da olgumuzda gibi "epidermiod akci¤er kanseri" bildirilmifltir (6). NF-1 ile akci¤er kanseri birlikteli¤inde iki olas›l›k söz konusudur; ya NF-1 akci¤er kanserine de yatk›nl›k yaratmaktad›r yada bu rastlant›sal bir ko-insidansd›r (7-9). Akci¤er kanseri dünyada en s›k rastlanan kanser türlerinden biridir, tüm kanserlerin yaklafl›k %12sini oluflturmaktad›r (10), NF-1 ise 1/3.000 görülmektedir (1,2) ve olgular bu iki hastal›¤›n ko-insidans› sonucu izlenebilir.
Resim 6.
Resim 7.
‹kinci olas›l›k ise NF-1’e ba¤l› akci¤er kan-seri geliflimde yatk›nl›k yaralatabilece¤idir. Özellikle adeno kanserlerin skar zemininden köken alan kanserler olmas› nedeniyle, NF’e ba¤l› üst zonlardaki bül veya fibrozis odak-lar›nda skar zemininden adeno kanser geli-flebilir (12). Ya da NF-1 sinir sistemi tümör-lerine yatk›nl›k yaratt›¤› gibi primer akci¤er karsinomu geliflimini de kolaylaflt›rabilir. Gen haritas›nda mutasyona u¤rayan NF-1 in "17q" bölgesinde yer ald›¤› gösterilmifltir (5,6,7,12). Nöröfirosarkomlarda 17p (17q de¤il) delesyon saptanm›fl ve bu lokasyonun ayn› zamanda "p53" aki¤er kanserine yatk›n-l›k yarabilen di¤er bir geni içerdi¤i göste-rilmifltir. p53 mutasyonu ve 17p delesyonu birlikteli¤inin nonsmall cell akci¤er kanseri patogeneziyle iliflkisi gösterilmifltir (5-8). Shimuzi NF-1 ve KHAK olguda 17p
kromo-zomunda tümör süpressör gen inaktivas-yonunun "p53" gibi küçük hücreli akci¤er kanseri gelifliminde rol oynayabilece¤i ve 17p kolunda artm›fl delesyonu olan NF-1’li olgularda primer akci¤er karsinomu riski artabilece¤i öne sürülmüfltür (8,12).
Olgumuzda histolojisi "epidermoid tip" akci-¤er kanseri saptand›. Epidermoid kanser ülkemizde en s›k görülen histolojidir, akci-¤er epitelinden köken almaktad›r ve sigaray-la iliflkilidir ancak skar dokusuysigaray-la iliflkisi adeno kanser kadar net de¤ildir (13). Hasta-m›zda uzun süren sigara öyküsü ve ülkemiz-de en s›k görülen akci¤er kanseri histolojisi olmas› nedeniyle NF-1 ve akci¤er kanseri ko-insidans› olabilece¤i, ancak olgunun 43 yafl›nda oldu¤u düflünüldü¤ünde genetik kolaylaflt›r›c› faktörlerinde kanser oluflumun-da etiyolojiye katk›s› olabilece¤i düflünüldü.
KAYNAKLAR
Recklinghausen’s diseases. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1992; 30: 317-21. 8. Dikensoy Ö, Tunçözgür B, Erba¤l›c› Z, Filiz A.
Primary adenocarsinoma of the lung in a case of von REclinghausen neurofibromato-sis. Turkish Journal of Cancer 2002; 32(1): 32-6.
9. Gupta KB, Kumar V, Tandon S, Gill M. Primary carsinoma of the lung in von Recklinghausen neurofibromatosis. Lung ‹ndia 2009; 26(4): 130-2.
10. Gök M, Börüban C, Toy H, Kanat F, Kurt E, Uzun K. Akci¤er kanseri ile nörofibromatozis birlikteli¤i. T›p Araflt›rma Dergisi 2006; 4 (1): 48-51.
11. Parkin GM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statics. CA Cancer Clin 1999; 49: 33-64. 12. Shimizu Y, Tsuciya S, Watabe S. Von
Reclinghousen’s disease with lung cancer derivated from the wall of emphysematous bullae. Intern Med 1994; 33:167-71.
13. Halilçolar H, Tatar D, Ertu¤rul G, Çakan M, Gayaf M, Kömürcüo¤lu B. Epidemiyoloji. 1. Dunn HG. Neurology. In: Kelly WN, ed. Text
book of ›nternational medicine. Philadelphia. Lippincott-Raven;1997: 2398-9.
2. Riccardi VM. Von Reclinghausen neurofibro-matosis. N Engl J Med 1981; 305: 1617-27. 3. Zamora AC, Collard HR, Wolters PJ, Webb
WR, King TE. Neurofibromatosis- associated lung disase: a case series and literture review. Eur Respir J 2007; 29: 201-4. 4. Rossi SE, Erasmus JJ, McAdams HP, Donelly EF.
Thoracic manifestations of neurofibramaoto-sis-1. AJR 1999; 173: 1631-8.
5. Shimizu E, Shinohara T, Mor N, Yokota J, Tani K, Izumi K, et al. Loss of heterozygosity on chromosome arm 17p in small cell lung carsinoma, but in neurofibrpomas ina patient with von Recklinghousen neorofibromatosiss. Cancer 1993; 71: 725-8.
6. Okada E, Shozawa T. Von Reclinghousen’ disease assosiated with malignant pheochro-mocytoma. Acta Pathol Jpn 1984; 65: 623-6. 7. Ito K, Yanagihara K, Okubo K, Kuwabara M.
A case of lung cancer in a patient with von
Akkoçlu A, Öztürk C ed. Akci¤er kanseri multidisipliner yaklafl›m. (Toraks Kitaplar›-Say› 1). Ankara: Bilimsel T›p Kitapevi; 1999: 17-22.
Yaz›flma Adresi:
Dr. Berna KÖMÜRCÜO⁄LU
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, ‹ZM‹R
