Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 • 2003, s:130-133 130
Girifl
1997 Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ)’nün “Tüberküloz Teda-visi Ulusal Programlar ‹çin K›lavuz” kitab›nda akci¤er tüber-külozlu olgunun balgam yaymas› pozitif hasta olarak tan›m-lanmas›, bakteriyolojik incelemenin tan›sal önemini göster-mektedir. Tüberküloz tan›s›nda kültür hâlâ alt›n standardd›r (1,2). Akci¤er tüberkülozlu bir hastan›n izleminde, kür denile-bilmesi için klinik ve radyolojik düzelme ile birlikte balgam›n aside dirençli basil (ARB) aç›s›ndan yayma/kültür negatifli¤i-nin gösterilmesi gerekmektedir. Tüberküloz tedavisi izleminde üçüncü ay›n sonunda balgam ARB yayma negatiflik oran› %80-90 iken, alt›nc› ayda bu oran›n %100’e yaklaflt›¤› bildiril-mektedir. Ancak balgam yaymas›n›n ARB pozitiften ARB ne-gatife dönüflme süresi yani balgam konversiyon h›z›, akci¤er parankimindeki lezyonun yayg›nl›¤› ile de do¤ru orant›l›d›r (3). Tedavi s›ras›nda balgam ARB yayma ve kültüründe nega-tiflik elde edildikten sonra, tekrar balgam ARB yayma pozitif-li¤inin saptanmas› büyük olas›l›kla tedavi baflar›s›zl›¤›n›, daha az oranda tüberküloz d›fl› mikobakteri infeksiyonlar›n›, teknik problemleri ve nadir olarak da ölü basil at›m›n› akla getirir (4,5).
Tüberküloz Tedavisi S›ras›nda Yayma Pozitifli¤i ile
Birlikte Kültür Negatifli¤i Gösteren Bir Olgu:
Ölü Basil Kavram›n›n ‹rdelenmesi
Aygün Öztop
1, ‹pek Ünsal
1, Serir Akto¤u
2, Sevinç Güneri
1, Vildan Avkan O¤uz
3, R›za Çakmak
1(1) Kahramanlar Verem Savafl Dispanseri, ‹zmir
(2) Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi Araflt›rma Hastanesi, ‹zmir (3) Dokuz Eylül Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar›
ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Olgu
Öncesinde sa¤l›kl› olan 42 yafl›nda erkek hasta 2 ayd›r de-vam eden gece terlemesi, öksürük, balgam ç›karma, halsizlik yak›nmalar› ile dispanserimize baflvurdu. Öyküsünden daha önce tüberküloz tedavisi almad›¤› ve ailesinde aktif tüberkü-lozlu kifli bulunmad›¤› ö¤renildi. Fizik muayenesinde, genel durumu iyi, atefl 38.2°C, nab›z 88/dakika ve ritmik, TA 120/80 mmHg idi. Solunum ve di¤er sistem bak›lar› ola¤and›. PA ak-ci¤er grafisinde solda tüm zonlarda, sa¤da üst ve orta zonda yayg›n erimeli heterojen dansite art›m›, sol üst zonda 6x4 cm çap›nda kavite ve sol sinüs küntlü¤ü izlendi (Resim 1). Labo-ratuvar incelemelerinde, eritrosit sedimentasyon h›z› 85 mm/ saat, PPD 15 mm idi. Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) ile ARB’nin araflt›r›ld›¤› balgam yayma preparatlarda (+++) pozitiflik sap-tand›. Olgu bafllang›ç yo¤un tedavisini almas› amac›yla hasta-neye sevk edildi.
‹zoniazid (INH), rifampisin (RF), pirazinamid (Z), ve streptomisin (S)’den oluflan dörtlü tedavisinin birinci ay›n› has-tanede tamamlayan olgu, takip ve tedavisini sürdürmek üzere tekrar dispanserimize baflvurdu. Tedavinin birinci ay›n›n so-nunda fliddetli kulak ç›nlamas› ve bafl dönmesi geliflmesi üzeri-ne S kesilip etambutol (E)’e geçildi. Tedavinin ikinci ay›n›n so-nunda balgam yaymas› negatif bulundu. Olgudan ilk izole edi-len suflun kültür antibiyogram sonucunda izoniazid ve strepto-misine karfl› dirençli oldu¤u saptand›. Bunun üzerine hastan›n idame tedavisine INH+RF+E ile devam edildi. Dördüncü ay›n Özet: Aktif akci¤er tüberkülozu tan›s› alan 42 yafl›nda bir erkek hastada tedavinin ikinci ay›nda, balgam aside-dirençli ba-sil (ARB) yaymas›nda negatiflik elde edildikten sonra, 4. ay›n bafl›nda tekrar balgam yayma pozitifli¤i izlendi. Bunun üzeri-ne tedavi s›ras›nda ARB yayma pozitifli¤iüzeri-ne yol açan üzeri-nedenler araflt›r›ld›.Tedavi baflar›s›zl›¤› ve/veya tüberküloz d›fl› mikobak-terilerin yol açt›¤› hastal›klar ay›r›c› tan›da göz önüne al›nd›. Yap›lan tetkikler sonucu balgam ARB pozitifli¤inin ölü basil at›m›na ba¤l› olabilece¤i düflünüldü. Nadir rastlanan bir fenomen olmas› nedeni ile literatür bilgileri gözden geçirilerek olgu sunuldu.
Anahtar Sözcükler: ÖIü basil, antitüberküloz tedavi, akci¤er tüberkülozu.
Summary: A case with persistent smear positivity with culture negativity during tuberculosis therapy. The role of unviab-le bacilli. A fourty-two year old man with active tuberculosis was found to have a positive smear at the beginning of the fourth month, although he was smear-negative at the end of the second month. The reasons for the smear positivity during therapy we-re investigated. Twe-reatment failuwe-re and/or mycobacterial infection other than tuberculosis was considewe-red in the diffewe-rential diag-nosis, it was concluded that the smear positivity was due to the unviable bacilli in the sputum. This rare phenomen was discus-sed under the light of literature.
Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 131
bafl›nda balgam yayma pozitifli¤inin saptanmas› üzerine hasta ile görüflüldü. Dördüncü aya kadar ayl›k kontrollerine düzenli gelen, ayl›k ilaç paketlerini düzenli alan olgunun ilaçlar›n› içip içmedi¤i sorguland›. Her gün ilaçlar›n› verilen dozda hiç aksat-madan içti¤i, efli ve kendisinden ö¤renildi. Tedaviye uyumun önemi konusunda tekrar e¤itim verildi. Hastan›n kendisi ilaçla-r›n› düzenli kulland›¤›n› ifade etmesine karfl›n eflinden hastan›n ilaçlar›n› düzenli içip içmedi¤ini kontrol etmesi istendi. Klinik
Tablo 1. Tedavinin Bafllang›c› ve ‹zlemindeki Balgam ARB Yayma/Kültür Sonuçlar›
Balgam Hassasiyet Testleri Laboratuvar Say›s› Yayma Kültür INH RF S E 1. ay hastane 1 + + Di Du Di Du 2 + yok (-) 2. ay VSD 1 (-) yok (-) 3. ay VSD 1 (-) (-) (-) 4. ay VSD 2 (-) (-) (-) 1 + (-) (-) 5. ay VSD 3 + (-) (-) 6. ay VSD 3 + (-) (-) 7. ay hastane 3 (-) (-) (-) 2 + (-) (-) 8. ay VSD 1 + (-) (-) 2 (-) (-) (-) 9. ay VSD 1 (-) (-) (-) 1 + (-) (-)
INH: ‹zoniazid, RF: Rifampisin, Z: Pirazinamid, S: Streptomisin, E: Etambutol, Du: Duyarl› Di: Dirençli
Tablo 2. Tedavi Bitiminden Sonraki Balgam ARB Yayma/Kültür Sonuçlar›
Balgam
Laboratuvar Say›s› Yayma Kültür 10. ay VSD Balgam tetkiki yok 11. ay VSD 1 + (-) 2 (-) (-) 12. ay VSD 3 + (-) 13. ay VSD 1 + (-) 1 (-) (-) PCR (+) Üniversite 1 + (-) 14. ay VSD 2 (-) (-) 15. ay VSD 3 (-) (-) 16. ay VSD Hasta gelmedi 17. ay VSD 2 (-) (-) 18. ay VSD 3 (-) (-) 20. ay VSD 2 (-) (-) 22. ay VSD 2 (-) (-) 24. ay VSD 2 (-) (-) 36.ay VSD 3 (-) (-)
ve radyolojik iyileflmenin sürmesi nede-niyle ayn› tedaviye kültür sonucu elde edilinceye kadar devam edilmesine karar verildi. Dördüncü ay›n bafl›nda ve bunu takip eden aylarda balgam yaymas› pozi-tif ancak, kültür negapozi-tif bulunmas› nede-niyle de¤ifliklik yapmaks›z›n tedaviye devam edildi ve dokuzuncu ayda tedavi sonland›r›ld›.
Tablo 1 ve 2’de de görüldü¤ü flekil-de beflinci aydan on üçüncü aya kadar yap›lan ayl›k izlemler s›ras›nda hastan›n balgam ARB yaymas›nda ve polimeraz zincir reaksiyonu (polymerase chain re-action - PCR) analizinde pozitiflik göz-lenmesine karfl›n, kültür sonuçlar› nega-tif olarak saptand›. On dördüncü aydan itibaren yayma ve kültür negatif oldu¤u belirlendi. Olgu, tedavisi tamamland›k-tan sonra 27 ay süre ile ilaçs›z kontrolde izlendi (Resim 2). Halen olgunun bal-gam ARB yayma ve kültür incelemeleri negatif olarak takibi sürmektedir.
Resim 1. Olgunun bafllang›ç PA akci¤er grafisi.
Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 132
‹rdeleme
Tüberküloz tan›s›nda oldu¤u gibi, tedaviye yan›t›n de¤er-lendirilmesinde de en iyi yöntem bakteriyolojik verilerdir. ‹Ik kez balgam yayma pozitifli¤i saptanan ve ilaçlar›n› çok düzen-li kullanan akci¤er tüberkülozlu bir hastada tedavisi bafllang›-c›nda, flu üç olas›l›k vard›r:
1. Bafllang›ç faz›n›n sonunda balgam konversiyonu sapta-nan ve tedavi boyunca yayma-negatif olarak seyreden hastada her fley yolundad›r
2. Bafllang›ç faz›n›n sonunda balgam konversiyonu sa¤la-namayan hastalardan elde edilen suflta, birden fazla ila-ca (erken bakterisid ilaçlara) karfl› primer direnç vard›r. Bu sufl ile infekte hastada tedavi baflar›s›zl›¤› geliflme olas›l›¤› bulunmaktad›r.
3. Bafllang›ç faz›n›n sonunda balgam konversiyonu sa¤la-nan hastan›n tekrar pozitif hale dönmesi (faland rise: dü-flüfl ve yükselifl fenomeni): Bu hastalardan elde edilen sufl, kullan›lan ilaçlardan bir k›sm›na duyarl›d›r, ancak direnç geliflimini önleyici etkiye sahip ilaçlara karfl› di-renç vard›r. Böylece etkili olan ilaçlar ile erken bakteri-sid etki k›smen sa¤lanabilmifl, basil say›s› bafllang›çta azalt›lm›fl, ancak dirençli mutantlar yok edilemedi¤in-den bu basiller ço¤alarak lezyonlara hakim hale gelmifl-tir. Son iki durumda da hastada tedavi baflar›s›zl›¤› ge-liflti¤inden, daha önce tedavide kullan›lmayan ilaçlardan oluflan yeni bir rejim oluflturulmas› önerilmifltir (6). Tedavinin beflinci ve alt›nc› aylar›nda basil pozitifli¤inin devam› ilk olarak tedavi baflar›s›zl›¤›n› akla getirmektedir. Bu-nun en s›k sebebi ilac›n al›m›ndaki düzensizliktir. E¤er bu fak-tör saptanmaz ise suflun ilaçlara karfl› dirençli olma olas›l›¤› yüksektir. Di¤er nadir sebepler ise tüberküloz d›fl› mikobakte-ri infeksiyonu ve ölü basil at›m›d›r. Kavitelemikobakte-ri veya büyük bir kavitesi olan olgularda, negatif kültürden 1-2 ay sonra ölü ba-sillerden oluflan yayma pozitifli¤i görülebilmektedir (4).
Aside-dirençli boyama yöntemleri (EZN, Kinyoun boya-ma, fluorokrom boyama) ile tüberküloz basili h›zl› ve do¤ru flekilde saptan›r. Bu boyama yöntemleri ile ölü ve canl› bakte-riler ayn› oranda boya tutarlar. Ancak özetine ulaflabildi¤imiz Japonca birkaç çal›flmada ise balgam örneklerinin fluoresein diasetat ve etidyum bromür (FDA/EB) ile boyanmas›yla, canl› ve ölü basil ayr›m›n›n yapl›abilece¤i bildirilmektedir (7,8). Bu makalelerin tam metnine ulaflamad›¤›m›zdan ve çal›flma koflul-lar›m›z içinde fluoresan mikroskobumuz olmad›¤› için balgam yaymalar›n› bu boyama yöntemi ile inceleme olana¤›m›z ol-mad›. Akci¤er tüberkülozu tan›s›nda balgam yaymalar›nda en s›k kullan›lan boyama yöntemi EZN ile, ARB pozitifli¤inin duyarl›l›¤› %50-80 aras›nda iken, özgüllü¤ü %99’un üzerinde-dir (9). Bu oranlar hem boyama yöntemi hem de hastadan al›-nan örnek say›s› artt›kça de¤iflmektedir. Ulukanl›gil ve arka-dafllar› (10), 295 hastadan eide edilen 465 balgam örne¤ini in-celedikleri çal›flmalar›nda; her hastadan bir örne¤in incelenme-si durumunda EZN ve fluorokrom boyamalar›n duyarl›klar›n s›ras›yla %61 ve %83; özgüllüklerini ise %100 ve %99 sapta-d›klar›n› bildirmifllerdir. Ayn› hastaya ait incelenen örnek say›-s› artt›kça, her iki boyama yöntemi ile duyarl›l›¤›n›n artt›¤› da belirtilmifltir. Ayr›ca bu farkl›l›klar›n, preparat›n haz›rlanma tekni¤i, balgam miktar ve kalitesi, haz›rlanan preparat›n
ince-leme süresi, inceleyen kiflinin deneyimi, parankimdeki lezyo-nun kaviteli olup olmamas› gibi pek çok faktörden etkilendi¤i gösterilmifltir (2,11).
Olgumuzun izleminde balgam yaymas›nda EZN boyama ile ARB pozitifli¤i saptanmas›na karfl›n, kültüründe üreme saptanmad›. Bunun üzerine kültür negatifli¤ine neden olabile-cek hastaya ve laboratuvara ait faktörler gözden geçirildi. Ya-lanc› pozitifli¤e yol açabilecek teknik nedenler ya da hastan›n tedavi uyumsuzlu¤u saptanmad›. Hastan›n baz› balgamlar› dis-panserimiz d›fl›nda devlet ve üniversite hastanesinde de de¤er-lendirildi ve bu merkezlerde de yayma-pozitif kültür-negatif durum oldu¤u do¤ruland›. Tedavi baflar›s›zl›¤› olas›l›¤› üzeri-ne yap›lan araflt›rmada olgunun ilaçlar›n düzenli olarak kullan-d›¤› ö¤renildi. Tüberküloz d›fl› mikobakteri aç›s›ndan kültürler birinci haftada 2 günde bir, ilk haftadan sonra haftada iki kez kontrol edildi ve altm›fl›nc› güne kadar bekletilen kültürlerde üreme olmad›. Vidal ve arkadafllar› (5)’›n›n makalesinde bildi-rildi¤i gibi, ilk olarak 1955 y›l›nda mikroskopik incelemede ARB’nin saptanmas›, ancak kültürde üretilememesi üzerine ölü basil at›m› kavram›, Weir ve arkadafllan taraf›ndan ortaya at›lm›flt›r. Bu ölü veya üreme yetene¤inde olmayan basillerin nekrotik tüberküloz lezyonlar›ndan kaynakland›¤› düflünül-müfltür. Kavite içinde çok say›da ölü basil olmas› ve kaviteden basillerin temizlenmesindeki gecikme yayma-pozitif/kültür-negatif durumun sebebi olarak belirtilmifltir (12).
Kim ve arkadafllar› (3)’n›n yapt›klar› çal›flmada, tedavi al-t›ndaki 727 tüberküloz hastas›nda balgam yayma-pozitif/kültür-negatif fenomeni en erken 4. haftada, en geç 20. haftada görül-müfltür. Tedavi s›ras›nda 2 haftal›k aralarla yapt›klar› incele-melerde ölü basil at›m›n›n %20’ye kadar ulaflt›¤›n› bildirmifl-lerdir. Moamary ve arkadafllar› (12) ise 205 hastan›n takibinde bu oran› 20. haftada % 7.1, 36. haftada %2.8 bulmufllard›r.
Vidal ve arkadafllar› (5)’n›n 453 hastay› içeren çal›flmas›n-da ise, teçal›flmas›n-davinin sonunçal›flmas›n-da 10 (%2.2) hastaçal›flmas›n-da yayma-pozitif/ kültür-negatif durum saptanm›flt›r. Bu hastalar›n 8’inde ölü ba-sil at›m›, 2’sinde mikobakteri d›fl› tüberküloz baba-siline ba¤l› in-feksiyon saptanm›flt›r.
Bu çal›flmalarda yayma-pozitif/kültür-negatif durumun ço-¤unlukla kaviteli yayg›n lezyonu olan olgularda s›kl›kla görül-dü¤ü belirtilmektedir. Vidal ve arkadafllar› (5)’n›n çal›flmas›n-da, 10 olgunun 9’u asemptomatik olmas›na ra¤men, 5’inde radyolojik düzelme, 4’ünde radyolojik rezidüel lezyonlar iz-lenmifl, kültür takibinde tüberküloz basili üretilememifltir. Bi-zim olgumuzda da yayg›n kaviter lezyonlar mevcut idi. Teda-vinin 4. ayn›n bafl›nda klinik olarak asemptomatik olmas›na ra¤men, radyolojik lezyonlar devam etmekteydi. Kültürde ba-sil üretilememesi nedeniyle bu lezyonlar rezidü olarak kabul edildi.
1970 y›l›nda yay›mlanan Warring ve Sutromongkle (13)’nin çal›flmas›nda yayma-pozitif/kültür-negatif fenomende tedavi de¤iflikli¤i önerilirken, Kim ve arkadafllar› (3), Vidal ve arkadafllar› (5), Moamary ve arkadafllar› (12)’n›n yapt›klar› ça-l›flmalarda tedavi de¤iflikli¤inin gereksiz oldu¤u, klinik ve rad-yolojik iyileflme var ise kültür sonuçlar› elde edilinceye kadar ayn› tedaviye devam edilmesi önerilmifltir. Moamary ve arka-dafllar› (12) ortalama 13 ayl›k tedavi sonras›, 6-48 ayl›k izlem-de nüks olmamas› neizlem-deniyle, tedavi süresinin uzat›lmamas› ge-rekti¤ini belirtmifllerdir. Sunmufl oldu¤umuz olguda da yayma
Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 133
pozitifli¤ine yol açabilecek di¤er nedenler ekarte edildikten sonra, yayma pozitifli¤inin ölü basil at›m›na ba¤l› oldu¤u dü-flünülerek, de¤ifliklik yap›lmaks›z›n tedavi 9 aya tamamlanm›fl-t›r. Hastan›n takibi s›ras›nda balgam yayma ve kültür tetkikle-ri yan›nda bir balgam örne¤i de PCR analizi için Üniversite hastanesine gönderilmifl ve pozitif sonuç al›nm›flt›r. PCR ana-lizi M. tuberculosis’e özgü belli bir DNA böigesinin ço¤alt›l-mas›yla gerçeklefltirilmifltir. Ancak bu yöntemle bakteri göste-rilebilmesine karfl›n, ölü-canl› basil ayr›m› yap›lamamaktad›r. Bu ayr›m› sa¤layabilen, RNA’n›n ço¤alt›labildi¤i PCR yön-temlerine (14) olanaklar dahilinde ulafl›lamam›flt›r. Tedavi sonland›r›lmas›ndan sonra dört ay daha yayma pozitifli¤inin devam etti¤i gözlenmifltir. Tedavi bitiminden sonraki yirmi ye-di ayl›k izleminde nüks saptanmam›fl olup, halen olgunun bak-teriyolojik ve klinik izlemi sürmektedir.
Özet olarak, tedavinin beflinci ay›nda balgam yayma pozi-tifli¤ini tedavi baflar›s›zl›¤› olarak de¤erlendirmeden ve tedavi de¤iflikli¤ine gidilmeden önce kültür sonuçlar›n›n beklenmesi önerilebilir. Böyle bir durum tedavi baflar›s›zl›¤n› ve atipik mi-kobakteri infeksiyonlar›n› düflündürebilece¤i gibi ölü basil at›-m› kavraat›-m›n› da akla getirmeli ve olanaklar dahilinde araflt›r-ma yap›laraflt›r-mal›d›r.
Kaynaklar
1. World Health Organisation. Treatment of tuberculosis. Guidelines for National Programmes. Second ed. Geneva: World Health Orga-nisation. 1997 (WHO/TB/97.220)
2. Savafl I, Saygun N. 1984-1993 y›llar› aras›nda Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Anabilim Dal›’nda izlenen tüberkülozlu hastalar›n bakteriyolojik olarak de¤erlendiril-mesi. Tüberk Toraks 1994; 42: 244-7
3. Kim TC, Blackman RS, Heatwole KM, et al. Acid-fast bacilli in sputum smears of patients with pulmonary tuberculosis. Am Rev
Respir Dis 1984; 129: 264-8
4. Crafton SJ, Choulet P, Mahler D, et al. (çeviren, Kimyac› K). ‹laca rezistan tüberkülozun takibinde rehber. Tüberk Gö¤üs Hast Derg 1997; 18: 98-131
5. Vidal R, Casabona NM, Juan A, et al. Incidence and significance of acid-fast bacilli in sputum smears at the end of antituberculous treatment. Chest 1996; 109: 562-65
6. Tahao¤lu K. Tüberkülozda tedaviye yan›t›n takibi ve ilaç yan et-kileri, tüberkülin, koruyucu tedavi, temasl› muayenesi. In: Toraks Derne¤i ‹kinci Y›ll›k Kongresi (6-10 May›s 1998, Antalya) Tüber-küioz Kursu Notlar›, Ankara: Toraks Derne¤i, 1998: 58-68 7. Kinomoto M. Development of slide-method to distinguish alive and
dead mycobacteria by fluorescent staining-a trial for solving the biohazard problem in TB laboratories. Kekkaku 1999; 74: 599-609 8. Harada S, Numata N. Application of FDA/EB staining for the detec-tion of viable or non-viable mycobacteria in clinical specimens. Kek-kaku 1992; 62(2):11-7
9. Kocabafl A. Akci¤er tüberkülozu. In: Topçu AW, Söyletir G, Do¤a-nay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabev-leri, 1996: 396-443
10. Ulukanl›gil M, Aslan G, Taflç› S. A comparative study on the dif-ferent staining methods and number of specimens for the detection of acid-fast bacilli. Mem Inst Oswaldo Cruz (Rio de Janeiro) 2000; 95(6): 855-8
11. Nolte FS, Metchock B. Mycobacterium In: Murray PR, Baron ED, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds. Manual of Clinical Mic-robiology 6th ed. Washington, DC: ASM Pres, 1995: 400-38 12. AI-Moamary MS, Biack W, Bessuille E, et al. The significance of
the persistent presence of acid-fast bacilli in sputum smears in pul-monary tuberculosis. Chest 1999; 116: 726-31
13. Warring FC JR, Sutromongkole U. Nonculturable acid-fast forms in the sputum of patients with tuberculosis and chronic pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1970; 102: 714-24
14. Eltringham LD, Drobniewski FA, Mangan JA, Butcher PD, Wilson M. Evaluation of reverse transcription-PCR and a bacteriophage-based assay for rapid phenotypic detection of rifampin resistance in clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis. J Clin Microbiol 1999; 37: 3524-7.
