‹letiflim / Correspondence:
Uzm. Dr. Hamit Küçük. Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› Romatoloji Bilim Dal›, Ankara. e-posta: hk70@mynet.com
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.16.30602
Karekod / QR code:
Osteoartrit (OA), en s›k görülen eklem a¤r›s› sebebi-dir. Genetik, metabolik ve biyokimyasal faktörlerin de¤i-flik oranlarda etkileflimiyle oluflan k›k›rdak hasar› ile orta-ya ç›kan ancak birçok olguda enflamasyon bulgular›n›n da efllik etti¤i bir dejeneratif süreç olarak tan›mlanabilir. Bu durum; k›k›rdak, kemik ve sinovyumun interaktif ha-sarlanmas› ve tamirini içeren patolojik bir süreçtir.[1]
S›k-l›kla, diz, vertebralar ve kalça gibi yük tafl›yan eklemlerde ve el eklemlerinde görülmektedir.[2]Diz, vücut a¤›rl›¤›n›
tafl›yan eklem olmas›n›n yan› s›ra biyomekanik özellikle-ri nedeni ile OA’da en s›k etkilenen eklemlerdendir. Uzayan yaflam sürecinin bir sonucu olarak yafll› popülas-yonun artmas› nedeniyle OA prevalans› giderek artmak-tad›r.[3]OA’da klinik, yavafl ve sinsi olarak geliflir.
Hasta-Osteoartrit progresyonunun kantifikasyonunda direkt
radyografinin avantajlar› ve dezavantajlar›
Advantages and disadvantages of direct radiography in the quantification of osteoarthritis progression
Hamit Küçük, Berna Göker, fieminur Haznedaro¤lu
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› Romatoloji Bilim Dal›, Ankara
Derleme/ Review
Gelifl tarihi / Received: Ocak / January 15, 2017 Kabul tarihi / Accepted: fiubat / February 14, 2017 RAED Dergisi 2016;8(1–2):1–4. © 2016 RAED
doi:10.2399/raed.16.30602
Özet
Osteoartrit (OA), en s›k görülen eklem a¤r›s› sebebidir. Direkt rad-yografi, progresyonunun de¤erlendirilmesi için en s›k kullan›lan yöntemdir. Uygulamas› ve eriflimi kolay olmakla birlikte ayn› zaman-da ucuz bir yöntemdir. Direkt radyografik semikantitatif ve kantita-tif evreleme sistemlerinin kullan›lmas› hastal›¤›n ilerlemesinin taki-binde daha hassas de¤erlendirme sa¤lar. Fakat kulland›¤›m›z skor-lama sistemlerinde hala validasyon sorunu vard›r. Gözlemci içi ve aras› de¤iflkenli¤in fazla olmas›, eklem aral›¤›ndaki de¤ifliklikleri tes-pit için çok hasta içeren, uzun süreli büyük çal›flmalar›n yap›lmas›n› gerektirir. OA tan› ve takibinde ultrasonografi ve manyetik rezonans kullan›m›n›n son y›llarda h›zla artmas›na ra¤men geliflmifl ülkelerde-ki ilaç onaylay›c› otoriteler taraf›ndan bir ilac›n hastal›k modifiye edi-ci ajan olarak tan›mlanabilmesi için kabul edilen tek yöntem direkt grafide kantitatif yöntemler ile eklem aral›k geniflli¤i ölçümüdür. Anahtar sözcükler: Osteoartrit, radyografik skorlama, kantifikasyon
Summary
Osteoarthritis is the most common cause of joint pain. Direct Radiography is the most frequently used method for diagnosis, as well as evaluate of its progression. It is both inexpensive and read-ily available. Semiquantitative grading systems and quantitative measurement methods allow for more precise assessment of the progression of disease, however there still exists validation prob-lem in the available scoring systems. There are often large intra-and inter observer variability, necessitating larger studies to detect meaningfull change in joint space width. Despite the wide spread use of ultrasonography and magnetic resonance imaging, quanti-tative measurement of joint space width remains to be the only acceptable methodology by medical authorities in the process of accepting a product as disease modifying.
l›¤›n semptomlar›ndan sorumlu primer hasar›n k›k›rdak-ta oldu¤unu düflündüren birçok çal›flma olmas›na ra¤-men, son y›llarda OA, eklemi oluflturan tüm doku ve hüc-re gruplar›n›n ifltirak etti¤i bir patolojik sühüc-reç olarak de-¤erlendirilmektedir.[4]
Bu süreç sonucunda eklemin biyo-mekanik dinamikleri bozulur ve eklemde fonksiyonel yetmezlik geliflir. Osteoartrit patogenezinde, kondrosit-lerde proliferasyon olmakla beraber, anormal fizyolojik cevaba yol açan birçok faktörün metabolik de¤ifliklikler-de rol almas› ve k›k›rdak hasar›n›n tamirinde¤ifliklikler-de yetersiz kal-mas›n›n rol al›yor olmas› muhtemeldir.[5]
Osteoartrit te-davisinde halen esas hedef a¤r› kontrolünün sa¤lanmas› olmakla beraber yap›sal hasar› azaltacak ya da yavafllata-cak ve sekonder enflamasyonu ortadan kald›rayavafllata-cak hasta-l›k modifiye edici ilaçlarla ilgili çok say›da çal›flma devam etmektedir.[6]
Radyolojik de¤erlendirme için direkt grafi-ler, ultrasonografi (USG), manyetik rezonans (MR), bil-gisayarl› tomografi ve sintigrafiden yararlan›labilir. Bu yöntemlerin, yap›sal hasar›n tespiti ve potansiyel hastal›k modifiye edici ajanlar›n etkinli¤inin de¤erlendirilmesi aç›s›ndan hastal›¤›n progresyonunun tespitinde yeri ola-bilir.[7]Gerek yap›sal hasar›n, gerekse tedavi yan›t›n›n
ob-jektif olarak de¤erlendirilmesi için kullan›lacak kantitatif ve hassas radyolojik ölçütlere ihtiyaç vard›r.[8]
Konvansiyonel Radyografik De¤erlendirme
Direkt radyografi osteoartrit görüntülenmesinde y›l-lardan beri kullan›lan yayg›n, kolay ve ucuz bir yöntemdir. Radyasyon maruziyeti, iki boyutlu görüntü olmas›, gebe-lerde uygulanamamas›, kemik d›fl› eklem bulgular› için s›-n›rl› bilgi vermesi dezavantajlar›d›r. Doz ayarlanmas›nda hata veya uygun olmayan teknikle çekilmesi de¤erlendir-me s›ras›nda yan›lt›c› olabilde¤erlendir-mektedir.[9]
Ayr›ca, osteoartro-zun erken evrelerinde tan› koymakta yetersiz kalabilmek-tedir. Direkt grafi görüntülenmesiyle eklem aral›¤› kayb›, subkondral skleroz, kist formasyonu ve osteofitler gözle-nebilir. Ayr›ca eklem bofllu¤undaki yabanc› cisimler ve ek-lem yüzeyindeki düzensizlikler gözlenebilir.
Direkt radyografi ile de¤erlendirmede s›kl›kla kulla-n›lan semikantitatif skorlama sistemlerinden Kellgren-Lawrence skorlama sistemi, eklem aral›¤›nda daralma, osteofit ve skleroza göre yap›lmaktad›r.[10]
Ancak, baz› hastalarda eklemde daralma, baz›lar›nda da osteofit ön planda oldu¤u için skorlama sistemlerinde hafif-orta evre hastal›k ay›r›m› zor olmaktad›r. Hastal›k progresyonu-nun bu skorlama sistemi ile de¤erlendirilmesi, patogene-zin yavafl ilerlemesi göz önünde bulunduruldu¤unda has-tal›k modifiye edici ajan çal›flmalar›nda y›llarla ifade edi-lecek çok uzun sürelere ihtiyaç do¤urmaktad›r. Bir baflka semikantitatif skorlama sistemi Osteoarthritis Resarch
Society International (OARSI) s›n›flamas› olup Kellegren-Lawrence skorlamas›yla karfl›laflt›r›ld›¤›nda tibiofemoral eklem aral›¤›n›n daralmas›n› ve dizin farkl› kompartma-n›ndaki osteofitleri derecelendirebilmesi sayesinde daha hassas bir de¤erlendirme sa¤layabilir.[11]Ancak,
semikan-titatif olmas› nedeniyle radyografik progresin gözlenme-si için çal›flmalar›n y›llarca sürmegözlenme-si gerekmektedir.
Diz ve kalça osteoartritinde, hastal›¤›n progresyonunun objektif de¤erlendirilmesinde, k›k›rdak kayb›n›n kantitatif metodlarla gösterilmesi gerekmektedir. Bu amaçla, manu-el veya dijital olmak üzere birçok kantitatif yöntem tan›m-lanm›fl ve valide edilmifltir. Halen, bu yöntem Amerika Bir-leflik Devletleri, Foot and Drug Administrat›on (FDA) ta-raf›ndan ilac›n onay alabilmesi için hastal›k modifikasyo-nunda etkinli¤in gösterilmesinde kabul gören tek yöntem-dir. Yani, bir ilac›n hastal›k modifiye edici ajan kabul edile-bilmesi için direkt radyografik yöntemler ile eklem aral›-¤›nda daralmay› yavafllatt›¤›n› göstermesi beklenmektedir. K›k›rdak kayb›, diz ekleminde medial ve lateral eklem ara-l›¤›ndan ölçülebilir. Diz ekleminde hastalar›n ço¤u medial daralma gösterdi¤inden, genellikle ölçümler medialden ya-p›lmakta ve direkt grafilerde, medial femoral kondil ile me-dial tibial plato aras›ndaki mesafe milimetrik olarak kanti-fiye edilmektedir (fiekil 1). Ayakta dik dururken ekstansi-yonda çekilen grafiler, her ne kadar vücut a¤›rl›¤› biniyor olmas› nedeniyle k›k›rdak de¤erlendirmesi için uygunsa da, hassas kantifikasyonda hata oluflturabilmektedir. Eklem aral›¤›n›n düzgün bir flekilde ölçülebilmesi için tibia plato-sunun ön ve arka hatt›n›n üst üste denk gelmesi, X ›fl›n› ile paralelli¤in sa¤lanmas› gerekmektedir. Bu amaçla de¤iflik protokoller oluflturulmufltur. Bunlar aras›nda, semifleksi-yonda AP görüntüleme, floroskopik yard›ml› protokoller ve semifleksiyonda metatarsofalangeal görüntüleme gibi protokoller bulunmaktad›r. Afl›r› kilo veya kilo de¤iflimi, a¤r›, diz ve kaset aras›ndaki mesafe eklem aral›¤›n›n ölçü-münü etkileyen ve hataya neden olabilen parametrelerdir. Radyografide optimal pozisyon ve görüntüleme için
kulla-Küçük H, Göker B, Haznedaro¤lu fi.Osteoartrit progresyonunun kantifikasyonunda direkt radyografinin avantajlar› ve dezavantajlar›
2
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 8 • Say› / Issue 1–2 • Haziran–Aral›k / June–December 2016 3
n›lan protokoller halen tart›flmal›d›r. Film çekim tekni¤i, de¤erlendiren hekimin deneyimi gibi birçok parametreden de etkilenme riski vard›r. Ayr›ca direkt radyografi bir çok çal›flmada halen kullan›lmas›na karfl›n erken evre minimal kartilaj tutulumunu görüntülemede yeterince faydal› de¤il-dir. Yap›sal de¤ifliklikler çok yavafl geliflti¤i için günümüz-de modifiye edici ilaçlar›n tedavi yan›t›n›n günümüz- de¤erlendiril-mesinde daha farkl› görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç du-yulmaktad›r.
Ultrasonografi
Son y›llarda, muskuloskeletal USG kullan›m›n›n art-mas› ile di¤er birçok romatolojik hastal›kta oldu¤u gibi os-teoartrit tan› ve takibinde de kullan›m› giderek yayg›nlafl-maktad›r. Radyasyon içermemesi, gebelerde güvenle kulla-n›lmas› ve birçok eklemin ayn› seansta de¤erlendirilebil-mesi, kemik doku d›fl›ndaki yumuflak doku ve sinovium ve kartilaj hakk›nda da fikir vermesi avantajlar›d›r. USG ile eklem içindeki s›v› muayeneden daha hassas olarak tespit edilebilmekte, eklem aral›¤›ndaki enflamatuvar süreç ko-layl›kla gözlenebilmektedir. Osteofit ve iliflkili kistik ve sklerotik yap›lar de¤erlendirilebilmektedir. Ayr›ca, kronik de¤iflikliklerin belirlenmesinin yan› s›ra, aktif - inaktif sino-vit ay›r›m›, erken dönem hastalar›n tespiti ve di¤er hasta-l›klar›n ay›r›c› tan›s› aç›s›ndan yard›mc› olmaktad›r.[12]
EU-LAR çal›flma grubunun yapt›¤› bir çal›flmada USG’nin OA el tutulumunda osteofit ve eklem aral›¤›ndaki daralmay› tespitte radyografiden daha duyarl› oldu¤u bulunmufltur. USG, son dönemlerde umut vaat etse de, OA de¤erlendir-mesinde standart bir skorlama sistemi olmay›fl› nedeniyle yeni çal›flmalara ihtiyaç vard›r. Kifliye ba¤›ml› olmas› ve ha-len her merkezde olmamas› ise dezavantajlar›d›r.]
Manyetik Rezonans
Osteoartritte k›k›rdak, eklem ve periartiküler yap›la-r›n ayyap›la-r›nt›l› de¤erlendirilmesi için kullan›labilecek bir di-¤er yöntemde MR’dir.[13,14] OA’da MR görüntüleme için
birçok skorlama sistemi oluflturulmufltur. Ancak, pahal› olmas›, kapal› alan korkusu ve ifllemin uzun sürmesi de-zavantajlar›d›r. ‹leriki y›llarda, hastal›k modifiye edici ajanlar›n etkinliklerinin gösterilmesinde önemli bir yeri olaca¤› öngörülmektedir.
Sonuç
Direkt radyografi kolay ulafl›labilir ve ucuz bir yöntem-dir. Bu nedenle halen OA tan› ve takibinde klinikte en s›k kullan›lan yöntemdir. Semikantitatif evreleme sisteminin kullan›lmas›, hekimlerin ayn› dili konuflabilmesi ve stan-dart bir de¤erlendirme yapabilmesi aç›s›ndan avantajl›d›r. Fakat tan› için kulland›¤›m›z skorlama sitemlerinde
vali-dasyon sorunu vard›r. A¤r› ve fonksiyonel durum ve yaflam kalitesi ile radyolojik skorlar her zaman korele olmamakta-d›r ve sadece direkt radyografik bulgularla tedavi planlan-mas› yan›lt›c› olabilmektedir. Hastal›kla iliflkili fonksiyonel durum radyografik skor ile fonksiyonel bir de¤erlendirme olan Western Ontario ve McMaster Üniversitesi Osteoar-trit ‹ndeksi (WOMAC) skoru her zaman korele olmamak-tad›r. Bu nedenle hem radyolojik hem de fonksiyonel du-rum ve a¤r› ile ilgili daha objektif de¤erlendirme yapabile-ce¤imiz skorlama sistemlerine ihtiyac›m›z vard›r. USG ve MR’›n kullan›lmas› eklem ve eklem çevresi hakk›nda çok daha ayr›nt›l› bilgi verse de MR’›n pahal› olmas› ve yayg›n olmamas›, USG’nin kifliye ba¤›ml› olmas› ve standart skor-lama sisteminin olmamas› nedeniyle halen direkt radyog-rafi OA tan› ve tedaviye yan›t›n de¤erlendirilmesinde en yayg›n kullan›lan yöntem olarak kalmaya bir süreli¤ine da-ha devam edecek gibi görünmektedir. Günümüzde da-halen, hastal›k modifiye edici bir ajan›n etkinli¤i ispat etmek için eklem aral›¤›ndaki daralma h›z›n› azaltt›¤›n›n direkt rad-yografide kantitatif olarak gösterilmesi beklenmektedir. Ancak, direkt radyografik ölçümler eklem çevresindeki ya-p›lar›, kemik doku ve sinovyumdaki patolojik de¤ifliklikler ve enflamasyonun gösterilmesi aç›s›ndan yetersizdir. Ek-lem ve ekEk-lem çevresindeki tüm dokulardaki de¤ifliklikleri kantifiye etme kapasitesinde, validasyonu kolay ve yayg›n kullan›m› mümkün, yeni yöntemlere ihtiyaç vard›r.
Kaynaklar
1. Kalunian,KC, Tugwell P, Greene JM. Pathogenesis of osteoarthritis. In: UpToDate, Basow, DS, Editor. Waltham, MA: UpToDate; 2010.
2. Di Cesare PE, Haudenschild DR, Samuels J, Abramson SB, Firestein GS. Pathogenesis of osteoarthritis. In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O’Dell JR, Kelley WN, edi-tors. Kelley’s textbook of rheumatology. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013. pp. 1617–33.
3. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculosketal condi-tions. Bull World Health Organ 2003;81:646–56.
4. Güven SC, Özdemir O, Dinçer F. Osteoartrit ve obezite ‹liflkisi. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi 2016; 19:76–84.
5. Jasin HE. Immune mechanisms in osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 1989;18(4 Suppl 2):86–90.
6. Buckland-Wright C. Which radiographic techniques should we use for research and clinical practice? Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:39–55.
7. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommen-dations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137–62.
8. Abadie E, Ethgen D, Avouac B, et al.; Group for the Respect of Excellence and Ethics in Science. Recommendations for the use of new methods to assess the efficacy of disease-modifying drugs in the treatment of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2004;12:263–8.
Küçük H, Göker B, Haznedaro¤lu fi.Osteoartrit progresyonunun kantifikasyonunda direkt radyografinin avantajlar› ve dezavantajlar›
4
9. Reichenbach S, Yang M, Eckstein F, et al. Does cartilage vol-ume or thickness distinguish knees with and without mild radi-ographic osteoarthritis? The Framingham Study. Ann Rheum Dis 2010;69:143–9.
10. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16:494–502.
11. Eymard F, Maillet B, Lellouche H, et al.; Osteoarthritis Group of the French Society of Rheumatology and of the French Research Group in Interventional Rheumatology. Predictors of response to viscosupplementation in patients with hip osteoarthritis: results of a prospective, observational,
multicen-tre, open-label, pilot study. BMC Musculoskelet Disord 2017; 18:3.
12. Keen HI, Conaghan PG. Usefulness of ultrasound in osteoarthri-tis. Rheum Dis Clin North Am 2009;35:503–19.
13. Agnesi F, Amrami KK, Frigo CA, Kaufman KR. Comparison of cartilage thickness with radiologic grade of knee osteoarthri-tis. Skeletal Radiol 2008;37:639–43.
14. Laxafoss E, Jacobsen S, Gosvig KK, Sonne-Holm S. Case defini-tions of knee osteoarthritis in 4,151 unselected subjects: relevance for epidemiological studies: the Copenhagen Osteoarthritis Study. Skeletal Radiol 2010;39:859–66.
