Kolistin Tedavisi Esnasnda Geli
Ĺen Ataksi
Ataxia Developed During Treatment With Colistine
Çiþdem Kader
1, Nermin Tank
2, Yavuz Selim ĝntepe
3, AyĹe Erbay
1, Levent Ertuþrul ĝnan
21 Bozok Üniversitesi Tp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalklar ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Yozgat
2 Bozok Üniversitesi Tp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal, Yozgat 3 Bozok Üniversitesi Tp Fakültesi, Göþüs Hastalklar Anabilim Dal,
Yozgat
BronĹektazi, bronĹ duvarnn anormal, geri dönüĹümsüz dilatasyonu ile seyreden kronik inflamatuvar bir hastalktr. Antimikrobiyal etkili katyonik peptidlerden polimiksin E’nin metansülfonat türevi olan kolistin, gram negatif bakterilere özellikle Pseudomonas aeruginosa’ya karĹ etkilidir. Bu makalede; P. aeruginosa ile infekte bronĹektazi tans olan ve kolistin tedavisi esnasnda nörolojik yan etki olarak ataksi geliĹen bir olgu sunulmuĹtur. YetmiĹ yaĹnda infekte bronĹektazi tans olan kadn hastaya, balgam kültüründe dirençli P. aeruginosa üremesi olmas nedeniyle 2,5 mgr/kg/gün intravenöz in-füzyon dozunda kolistimetat sodyum tedavisi baĹlanld. Tedavinin üçüncü gününde hasta baĹ dön-mesi olduþunu ve yürürken dengesizlik hissettiþini ifade etti. Nöroloji konsültasyonu sonucunda, yaplan nörolojik muayenede hastada ataksik yürüyüĹ saptand. Hastann çekilen beyin tomografi-sinde ve vertebral arter doppler ultrasonografitomografi-sinde bir patoloji saptanmad. Hastann baĹ dönmesi Ĺikayetinin kolistimetat sodyum tedavisi sonrasnda baĹlamĹ olmas ve yaplan tetkiklerinde de bir patoloji saptanmamĹ olmas sebebiyle, bu durumun ilaç yan etkisi olabileceþi düĹünüldü. Antibiyo-tik tedavisi kesildi. Hastann semptomlar bir gün sonra geriledi, iki gün içerisinde tamamen düzeldi. Kolistin kullanm srasnda görülebilen yan etkilerden en önemli olanlar nefrotoksisite ve nörotoksi-sitedir. Nörotoksisiteyi tetikleyen potansiyel etmenler hipoksi, eĹlik eden ilaçlar ve bozulmuĹ böbrek fonksiyonlardr. Bizim hastamzda eĹlik eden nörolojik hastalk ve böbrek yetmezliþi öyküsü yoktu. Hastamzn kolistin tedavisi sonrasnda baĹdönmesi ve dengesizlik Ĺikayetleri oldu. Kolistin tedavisi kesildikten sonra Ĺikayetleri düzeldi.
Anahtar kelimeler: Kolistin, Ataksi, BronĹektazi
Bronchiectasia is a chronic inflammatory disease accompanying irreversible abnormal dilatation of wall of bronchi. Colistine, a derivative of cationic peptide polymyxin E which has antimicrobial effect, is effective against Gram negative bacteria, particularly Pseudomonas aeruginosa. In this article, we reported a case diagnosed with infectious bronchiectasis who developed ataxia as a neurological side effect during colistine treatment. Seventy-year old female diagnosed with bronchiectasis was started 2,5 mg/kg/day intravenous colistimethate sodium infusion upon growth of drug resistant P.aeruginosa at sputum culture. On third day of the treatment, she developed vertigo and ataxia. Neurological consultation revealed ataxic gait. Results of cranial computed tomography and verteb-ral artery doppler ultrasonography were normal. Since neurological examinations revealed otherwi-se normal findings and vertigo developed after the start of colistimethate treatment, drug side effect was considered. Thus, antibiotic treatment was discontinued. Symptoms were decreased one day later and disappeared totally two days later. Some of the most important side effects are nephro-toxicity and neuronephro-toxicity which can develop during colistin treatment. Potential factors triggering neurotoxicity are hypoxia, concomitant use of certain drugs, and impaired kidney functions. Our case did not have history of any neurological disorder or kidney failure. Our patient experienced vertigo and ataxia while under colistin treatment and she recovered totally after discontinuing the use of colistin.
Key words: Colistine, Ataxia, Bronchiectasia
Bronûektazi, bronû duvarnn anormal, geri dönüûümsüz dilatasyonu ile ka-rakterize kronik inflamatuvar bir has-talktr. Bronûektazili hastalarn akut ataklarnn tedavisinde, ataklarn ön-lenmesinde veya bakteriyel yükü azaltmak için kullanlan antibiyotikler; oral, intravenöz veya inhalasyon yo-luyla uygulanabilir. Genel olarak anti-biyotiklerle tedavi sonuçlar hastaløn ûiddetine baøldr. Hafif ile orta dere-celi bronûektazi infeksiyonlarnda ta-mamen eradikasyon saølanabilir.
An-cak ûiddetli hastalø olanlarda bronûi-yal aøaçta kronik olarak kolonizasyon kalabilir (1). Antimikrobiyal etkili kat-yonik peptidlerden polimiksin E’nin metansülfonat türevi olan kolistin (kolimisin), gram negatif bakterilere özellikle P.aeruginosa’ya karû etkilidir (2) Bu makalede; P. aeruginosa ile in-fekte bronûektazi tans olan ve kolis-tin tedavisi esnasnda nörolojik yan etki olarak ataksi geliûen bir olgu su-nulmuûtur.
Ankara Üniversitesi Tp Fakültesi Mecmuas 2016, 69 (1) DOI: 10.1501/Tpfak_000000916
DAHĝLĝ TIP BĝLĝMLERĝ/ MEDICAL SCIENCES
Olgu Sunumu/Case/ Report
GeliĹ tarihi : 12.11.2015 x Kabul tarihi: 12.02.2016 ĝletiĹim
Yrd. Doç. Dr. Çiþdem Kader Tel: 0 507 987 70 31
E-posta: dr_cigdemtr@yahoo.com
Bozok Üniversitesi Tp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalklar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Adnan Menderes Bulvar No:44,Yozgat 66200
Ankara Üniversitesi Tp Fakültesi Mecmuas 2016, 69 (1)
Çiþdem Kader, Nermin Tank, Yavuz Selim ĝntepe, AyĹe Erbay, Levent Ertuþrul ĝnan
46
Olgu
Yetmiû yaûnda olan kadn hasta, enfekte bronûektazi tans ile göøüs hastalkla-r kliniøine kabul edildi. Hastann fi-zik muayene bulgularnda genel du-rumu orta derecede iyi, tansiyon arte-riyel:110/90 mmHg, nabz 70/dk, ateû: 38.2 °C idi. Solunum sesleri de-rinden gelmekte, her iki bazal ve orta zonlarda ralleri mevcuttu. Diøer sis-tem muayeneleri normaldi.
Laboratu-var bulgular lökosit:11500 /mm3
(PNL %80), C-reaktif protien: 5.1 mg/dl, Eritrosit sedimentasyon hz: 20 mm/st olarak bulundu. Diøer he-matolojik ve biyokimyasal deøerler normaldi. Balgam mikroskopik ince-lemesi sonucunda her alanda 25’in üzerinde PMNL ve 10’un altnda epi-tel hücresi ile birlikte fagosite edilmiû gram negatif basil görüldü. Balgam kültüründe P. aeruginosa üremesi mev-cut idi. P. aeruginosa kolistin dûnda tüm antibiyotiklere dirençli idi.
Hastaya 2,5 mgr/kg/gün intravenöz infüzyon kolistimetat sodyum tedavisi baûlanld. Tedavinin üçüncü günün-de hasta baû dönmesi olduøunu ve yürürken dengesizlik hissettiøini ifade etti. Nöroloji kliniøi tarafndan deøer-lendirilen hastada ataksi saptand an-cak dizartri, dismetri, disdiadokinezi ve nistagmus eûlik etmiyordu. Hasta-nn çekilen beyin tomografisinde ve vertebral arter doppler ultrasonogra-fisinde bir patoloji saptanmad. Has-tann baû dönmesi ûikayetinin kolis-timetat sodyum tedavisi sonrasnda baûlamû olmas, ûikayetini açklayacak nörolojik kaynakl bir hastalk sap-tanmamû olmas ilaç yan etkisi olabi-leceøini düûündürdü. Antibiyotik te-davisi kesildi. Hastann ataksisi ve dengesizlik hissi bir gün sonra gerile-di, iki gün içerisinde tamamen düzel-di. Hastadan bilgilendirilmiû onam formu alnmûtr.
TartĹma
Kolistin, siklik yapl katyonik polipeptid antibiyotikler olan polimiksinlerin bir üyesidir. Polimiksinler 1947 ylnda keûfedilmiû, 1962 ylndan itibaren gram negatif bakterilerin etken olduøu infeksiyonlarn tedvisinde
parenteral olarak kullanlmaya baûlanmûtr. Ciddi nefrotoksisiteleri nedeniyle 1980’li yllarda parenteral kullanm terk edilen polimiksinler, sadece topikal ve oral yoldan kulla-nmda kalmûtr. Bu dönemlerde keû-fedilen, daha az toksik etkileri olan yeni grup antibiyotikler polimiksinle-rin yepolimiksinle-rini almûtr. Polimiksinlepolimiksinle-rin kul-lanm alan, uzun bir süre sadece kis-tik fibrozisli hastalarda görülen, çoklu ilaç direnci bulunan P. aeruginosa ile oluûan akciøer infeksiyonuyla snr-landrlmûtr. Son yllarda izlenen çoklu ilaç direnci bulunan gram-negatif bakteriler (özellikle
Pseudomo-nas spp.ve Acinetobacter spp.) ile olu-ûan infeksiyonlarn sklønda artû ve tedavilerinde yaûanan sorunlar poli-miksinlerin kullanmn tekrar gün-deme getirmiûtir (3).
Kolistin; Acinetobacter spp., P.aeruginosa,
Klebsiella spp., Enterobacter spp.,
Esche-richia coli, Shigella spp., Salmonella spp.,
Citrobacter spp., Haemophilus influenzae,
Yersinia pseudotuberculosis ve Bordetella
pertussis’e karû bakterisidal etkinlik
gösterir (3).
Kolistimetat sodyumun aktif formu olan kolistin, plazma proteinlerine %50 orannda baølanr (4). Kolistin, kon-santrasyona baøl hzl bakterisidal ak-tivite gösteren bir antibiyotiktir (2). Yaplan calûmalarda yüksek konsant-rasyonda kullanldønda P.
aerugino-sa’ya karû postantibiyotik etkisi gös-terilmiûtir (5). Klinikte, çoklu ilaç di-renci bulunan mikroorganizmalar (Acinetobacter baumannii, P.aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae) ile oluûan
infek-siyonlarda ve özellikle kolistin dûn-daki diøer antibiyotiklere direnç varl-ønda kullanlmas önerilmektedir (3). Kritik hasta gruplarnda kolistinin renal
ve nörolojik yan etkileri, 1995 ve 2010 yllar arasnda yazlmû makale-lerden oluûan verilerin incelendiøi bir derlemede gözden geçirilmiûtir. Bu derlemede yer alan hastalarn büyük çoøunluøu hastanede yatan veya özel yoøun bakm ünitelerinde tedavi gö-renlerden oluûmaktadr. Bizim olgu-muz göøüs hastalklar servisinde yatmaktayd. Hastalarn tanlar ço-øunlukla; akciøer infeksiyonu, katater
iliûkili veya primer kan dolaûm in-feksiyonu, üriner sistem, cerrahi yara, abdominal ve santral sinir sistemi in-feksiyonlarndan oluûmakta olduøu gözlenmiûtir. Bizim olgumuza enfekte bronûiektazi tans konmuûtu. En sk izole edilen etkenler çok ilaca dirençli
Acinetobacter baumannii ve P.aeruginosa
olarak belirtilmiûtir (6). Bizim vaka-mzda balgam kültüründe çok ilaca dirençli P.aeruginosa üremiûti. Kolisti-nin dirençli infeksiyonlarda kullanlan formlar ve dozlar ülkeden ülkeye farkllklar göstermektedir. Ülkemizde ve Amerika Birleûik Devletleri (ABD)’nde kolistimetat sodyum, böbrek fonksiyonlar normal olan hastalarda 2,5-5 mg/kg/gün (maksi-mum 300 mg) 2-4 dozda, intravenöz kullanmda onay almûtr (3). Bizim hastamz 300 mg/gün intravenöz in-füzyon dozda tedavi almaktayd. Ko-listimetat sodyum monoterapi olarak veya diøer geniû spektrumlu antimik-robiyallerle kombinasyon halinde kul-lanlmaktadr (6).
Kolistin kullanm srasnda görülebilen yan etkilerden en önemli olanlar nef-rotoksisite ve nönef-rotoksisitedir. Yan etkilerinin her ikisi de doza baøml ve geri dönüûümlüdür (3,7). Yüksek lipid içeriøi olan nöronlar ile kolistinin et-kileûimi; periferal ve orofasiyal pares-tezi, görme bozukluklar, baû dönme-si, mental konfüzyon, ataksi ve nö-betler ile iliûkili bulunmuûtur (8). Nö-rotoksik olaylarn en korkulan myas-tenia benzeri sendrom veya solunum kas paralizisi sonucu geliûen apne ile karakterize nöromuskuler blokajdr (9,10). Nörotoksisiteyi tetikleyen po-tansiyel etmenler hipoksi, eûlik eden ilaçlar ( kas gevûeticiler, narkotikler, sedatifler, anestezik ilaçlar ve korti-kosteroidler) ve bozulmuû böbrek fonksiyonlardr. Literatürde 1975’den önce kolitsine baøl parestezi insidan-s yaklaûk %7 olarak bildirilmiûtir (11). Daha yakn dönemdeki retros-pektif çalûmalarda kolistin tedavisi ve nörotoksik olaylar arasnda açk bir iliûki gözlenmediøi bildirilmiûtir. Fa-logos ve ark. (12) 4 hastada kolistin tedavisi srasnda polimyonöropati ta-rif etmiûlerdir. Sabuda ve ark. (13) böbrek yetmezliøi olan 4 hastada
Journal Of Ankara University Faculty of Medicine 2016, 69 (1)
Kolistin Tedavisi Esnasnda GeliĹen Ataksi 47
somnolans ve vertigo bildirmiûlerdir. ùki hastada nörotoksik ilaç alma öy-küsü ( gabapentin, baklofen, tizani-din) ve eûlik eden nörolojik hastalk (multifokal akut ensefalopati) öyküsü belirtilmiûtir. Bizim hastamzda eûlik
eden nörolojik hastalk veya böbrek yetmezliøi öyküsü olmamasna raø-men kolistin tedavisi sonrasnda ver-tigo ve ataksi geliûti. Kolistin tedavisi kesildikten sonra ûikayetleri düzeldi.
Sonuç olarak kolistin tedavisi srasnda, risk faktörü taûmayan hastalarda da nörolojik yan etkiler görülebilmekte-dir. Tedavi srasnda hastalarn bu yan etkiler açsndan yakndan izlenmesi uygun olacaktr.
KAYNAKLAR
1. Gürbüz B, Gürer Soyoøul Ü, Çevik Ö, ve ark. Bronûektazili hastalarda kolistinin tek baûna ve tigesiklin, imipenem ve rifampi-sin ile kombinasyonlarnn polimorf nüve-li lökosit fonksiyonlar, oksidatif stres, ok-sidan ve antiokok-sidan enzimler üzerine et-kilerinin in vitro araûtrlmas. Marmara Pharmaceutical Journal 2014;18: 26-35. 2. Arslan S. Bronûektazi: demografi, risk
faktörleri ve lokalizasyonlar. Cumhuriyet Tp Derg 2009; 31:140-144.
3. Sümer ú. Dikici N. Kolistin. Yoøun Bakm Dergisi 2010; 9: 182-187.
4. Li J, Nation RL, Turnidge JD, et al. Colistin: the re-emerging antibiotic for multidrug-resistant gram-negative bacte-rial infections. Lancet Infect Dis 2006;6:589-601.
5. Falagas ME, Kasiakou SK. Colistin: the revival of polymyxins for the
manage-ment of multidrug-resistant gram-negative bacterial infections. Clin Infect Dis 2005;40:1333-1341.
6. Spapen H, Jacobs R, Van Gorp V, et al. Renal and neurological side effects of co-listin in criticaly ill patients. Ann Intensive Care. 2011; 25:1-14.
7. Rattanaumpawan P, Ungprasert P, Tham-likitkul V. Risk factors for colistin-associated nephrotoxicity. J Infect. 2011 ;62:187-190.
8. Koch-Weser J, Sidel VW, Federman EB, et al. Adverse effects of sodium colisti-methate. Manifestations and specific reac-tion rates during 317 courses of therapy. Ann Intern Med 1970,72:857-868. 9. Parisi AF, Kaplan MH. Apnea during
treatment with sodium colistimethate. JAMA 1965, 194:298-299.
10. McQuillen MP, Cantor HA, O’Rourke JR. Myasthenic syndrome associated with antibiotics. Trans Am Neurol Assoc 1967, 92:163-167.
11. Falagas ME, Kasiakou SK. Toxicity of polymyxins: a systematic review of the evidence from old and recent studies. Crit Care 2006, 10:27.
12. Falagas ME, Rizos M, Bliziotis IA, et al.Toxicity after prolonged (more than four weeks) administration of intravenous colistin. BMC Infect Dis 2005, 5:1-8. 13. Sabuda DM, Laupland K, Pitout J, et al.
Utilization of colistin for treatment of multidrug-resistant Pseudomonas aerugi-nosa.. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008, 19:413-418.
