1)
Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›, Üroloji Uzman›, Yard. Doç. Dr.
2)
Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›, Üroloji Uzman›
3)
Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›, Üroloji Uzman›, Arafl. Gör. Dr.
4)
Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›, Üroloji Uzman›, Doç. Dr. Girifl
Ü
lkemizde en çok tüketilen ilaçlar›n bafl›ndaanti-biyotikler yer almaktad›r. Hemen hemen her uz-manl›k dal›n›n kulland›¤› spesifik ve spesifik ol-mayan antibiyotikler mevcuttur. Ne üniversite ve e¤itim hastanelerinde ne de di¤er grup hastanelerde ve sa¤l›k ocaklar›nda çal›flan hekimler aras›nda antibiyoterapi ko-nusunda bir fikir birli¤i yoktur. Bu da ülke ekonomisi aç›s›ndan ve insan sa¤l›¤› yönünden olumsuzluklara ne-den olmaktad›r.
Bu yaz›da, üriner sistem enfeksiyonlar›nda antibiyo-tik kullan›m›n›n endikasyonlar› ve yöntemleri gözden geçirilecektir.
Ürolojide enfeksiyonlar genel tan›mlama içinde iki gruba ayr›l›rlar:
a) Nonspesifik üriner enfeksiyonlar b) Spesifik üriner enfeksiyonlar
Biz burada nonspesifik üriner enfeksiyonlardaki anti-biyoterapiyi ele alaca¤›z.
Üriner sistemi enfekte eden mikroorganizmalar çeflit-lilik gösterirler. Bunlar Tablo 1’de verilmifltir.1
Üriner enfeksiyonlar›n ço¤undan E.Coli sorumludur. E.coli’nin 150 den fazla serogrubu olmas›na ra¤men en-feksiyonlardan sorumlu olanlar 01, 02, 04, 06, 08, 075 gruplar›d›r.1 Burada karfl›m›za ç›kan E.Coli’nin kolon floras›nda bulunan E.Coli’den farkl› özelliklere sahip ol-du¤u gösterilmifltir.2
Üriner sistem enfeksiyonlar› her yafl grubunda görü-lebilmektedir. Neonatal dönemde üriner sistem enfeksi-yon s›kl›¤› %1 civar›nda olup erkek cinste daha fazlad›r.3 Oyun çocuklu¤u döneminde üriner sistem enfeksiyonla-r› k›z çocuklaenfeksiyonla-r›nda daha s›k görülür. Bu yafltaki k›z ço-cuklar›n›n %4-5 inde, erkek çocuklar›n ise %0.5 inde bakteriüri saptan›r. Zaten bu devredeki üriner sistem en-feksiyonlar› progresif olup organ hasar›na yol aç›c›
tip-Aile Hek Derg 1997; 1(2): 96-98
Ü
ÜR
R‹‹N
NE
ER
R S
S‹‹S
ST
TE
EM
M E
EN
NF
FE
EK
KS
S‹‹Y
YO
ON
NL
LA
AR
RIIN
ND
DA
A
A
AN
NT
T‹‹M
M‹‹K
KR
RO
OB
B‹‹Y
YA
AL
L T
TE
ED
DA
AV
V‹‹ ‹‹L
LK
KE
EL
LE
ER
R‹‹
THE PRINCIPLES IN THE TREATMENT OF URINER TRACT INFECTIONS
Bilali Gümüfl1, Mustafa Yeter2, Talha Müezzino€lu3, Gökhan Temeltafl3, Coflkun Büyüksu4
Ö Özzeett
Üriner sistem enfeksiyonlar›n›n baflar›l› ilaç tedavisi zor de¤ildir. Üriner enfeksiyonlar› her yafl grubunda s›kça görülmektedir. Dok-torlar enfeksiyonun kayna¤›n› teflhis edip, hastay› iyi takip ederlerse; yüksek mortalite önlenir ve ifl gücü kayb› en aza indirilir. Biz maka-lemizde üriner sistem enfeksiyonlar›n›n tedavisindeki temel prensip-leri sunmaktay›z.
A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Üriner sistem, enfeksiyon, ilaç tedavisi
S
Suummmmaarryy
Successful drug treatment of urinary tract infections is not difficult. Urinary tract infections are seen frequently in all age groups. If doc-tors do their best to follow-up the patients and to identify origins of infection, they will prevent high mortality and morbidity. We discuss some principles in treatment of urinary tract infections in this artic-le.
K
Keeyy wwoorrddss:: Urinary tract, infection, drug treatment
1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
tedirler.3,4 Okul ça¤›nda ve eriflkin devrede semptom ve-ren veya vermeyen bakteriüri k›zlarda daha s›k görülür. Eriflkin yaflta üriner sistem enfeksiyonlar› ve bakteriüri k›zlarda daha s›k görülür. Eriflkin yaflta üriner sistem en-feksiyonlar› kad›nlarda evlilik ve seksüel aktivite ile ar-t›fl göstermektedir. 65 yafl›n üzerindeki erkeklerde üriner sistem enfeksiyonlar›nda art›fl kaydedilir. Bu durumun nedeni BPH oluflumu ve prostat s›v›s›n›n bakterisidal özelli¤inin kaybolmas›d›r.
T Taabblloo 11
Üriner sistem enfeksiyonlar›na neden olan mikroorganizmalar1
Yafl ve cinse ba¤l› olan faktörlerin d›fl›nda, görülebi-len vakalar obstrüktif üropatilere, nöromusküler hasta-l›klara, sistemik hastal›klara ürolojik manipülasyonlara ve çevre faktörlerine ba¤l›d›rlar.
Tablo 2’de yafla ve cinse göre üriner sistem enfeksi-yonlar›n›n prevalans› görülmektedir.1
T Taabblloo 22
Yafla ve cinse göre üriner sistem enfeksiyonlar›n›n prevalans›
Üriner sistem enfeksiyonu günümüzde her hekim taraf›ndan konabilecek bir tan›d›r. Türkiye’de her sa¤l›k biriminde gerekli olan laboratuvar koflullar› vard›r.
Kal-d› ki günümüzde üriner sistem enfeksiyonlar›n›n tedavi-si art›k tek bir çerçeve içinde de¤erlendirilmemektedir. Baz› hastalarda hiç tedavi gerekmezken, baz› vakalarda uzun tedavi zorunlulu¤u vard›r. Burada önemli olan nok-ta üriner sistem enfeksiyonlar›n›n bakteriyolojik nok- tan›s›-n›n konulmas› ve üriner sistemdeki içinde yerinin sap-tanmas›d›r. Ayr›ca üriner sistem enfeksiyonu tedavi edi-lirken unutulmamas› gereken bir nokta da, antibiyotikle-rin agarda diffüzyon ile ulaflt›klar› konsantrasyonun se-rum konsantrasyonuna eflde¤er oldu¤udur. Ancak idrar konsantrasyonu farkl›d›r. Antibiyoti¤in idrar düzeyinin üriner sistem enfeksiyonlar›n›n tedavi ve devaml›l›¤›nda belirleyici bir faktör oldu¤u kan›tlanm›flt›r.
Verilen antibiyotik yeterli serum düzeylerine karfl›n idrarda yeterli konsantrasyona ulaflamayabilir. Antibiyo-tiklerin idrar konsantrasyonlar› önemli olmakla birlikte, bizler gerçekten antibiyotik konsantrasyonlar›n›n in vitro gösterildi¤i de¤erlere her zaman in vivo olarak ulafl›p ulaflmad›¤›n› bilmiyoruz.5 Klinik ve laboratuvar olarak üriner sistem enfeksiyonu tedavisinde her zaman gözö-nünde bulundurmam›z gereken temel ilkeleri afla¤›daki gibi s›ralayabiliriz:4-7
1- Yaln›zca klinik semptomlar› olan hastaya antibi-yoterapi ilk ad›mda bafllanmamal›d›r. ‹drar kültürü yap›-larak etkenin ad› ortaya konmal› ve uygun olan tedavi flekli seçilmelidir.
2- Seçilecek antibiyotik antibiyograma uygun olmal›-d›r. Yukar›da da belirtti¤imiz gibi baz› antibiyotiklerin disk duyarl›l›k düzeyleri ile idrar konsantrasyonlar› ara-s›nda fark vard›r. Orta derecede duyarl›l›k gösteren bir antibiyotik idrarda daha yo¤un konsantrasyonlarda ola-bilir.
3- Tedavide vücuttan idrar yolu ile at›lan antibiyotik-ler tercih edilmelidir.
4- Böbrek yetmezli¤i olan olgularda ilaç dozunun iyi ayarlanmas› gerekmektedir. E¤er bu hastalarda doz ayar-lamas› yap›lmazsa:
a) ‹lac›n idrar konsantrasyonu azalacakt›r.
b) ‹lac›n toksisitesi ile böbrek yetersizli¤i daha da ilerleyecektir. Bu gibi vakalarda böbrek toksisitesi olma-yan ilaçlar seçilmelidir.
5- Üriner sistem enfeksiyonlar›na yol açan ve onlar› dirençli k›lan ürogenital traktüste olabilecek anatomik, fonksiyonel anomalilerin veya etmenlerin ortadan kald›-r›lmas› gerekmektedir.
6- Böbrek ve prostat gibi parankimatöz organlar›n enfeksiyonlar›n›n tedavisi daha uzun süreli ve yo¤un ol-mal›d›r. (2-6 hafta). Buna karfl›n yüzeysel doku enfeksi-yonlar› daha k›sa ve daha az yo¤un tedaviye ihtiyaç gös-terirler. Akut sistit için 5-7 günlük tedavi yeterlidir.
7- Tedavinin uygun ve yeterli olup olmad›¤›n›n arafl-t›r›lmas› gerekir. Hastan›n semptomlar›n›n düzelmesi
ye-97
Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 2 1997 Gram pozitif koklar
Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus sapro-phyticus Streptococcus - D grubu Streptococcus fecalis Streptococcus bovis Streptococcus - B grubu
Gram Negatif koklar
Neisseria gonorrheae Gram negatif basiller Escherichia coli Enterobacter sp. Gardnerella vaginalis Klebsiella sp. Proteus mirabilis Proteus sp. Pseudomonas aeruginosa Serratia sp. Di¤er patojenler Chlamidia Fungi (Candida) Mycoplasma Zorunlu anaerob bakteriler Trichomonas vaginalis Virüsler Yafl Grubu Yenido€an dönemi Okul öncesi dönemi Okul dönemi Üreme ça€›
Evde yaflayan 65-70 yafl aras› yafll›lar Evde yaflayan 80 yafl üstü yafll›lar Hastanelerde veya bak›m evlerinde yaflayan yafll›lar Prevalans 1 2-3 1-2 2.5 20 30 30 Cins Oran› E / K 1.5 / 1 1 / 10 1 / 30 1 / 50 1 / 10 1 / 2 1 /1
Gümüfl B ve ark.Üriner Sistem Enfeksiyonlar›nda Antimikrobiyal Tedavi ‹lkeleri
98
terli iyileflme kriteri de¤ildir. Bunu ortaya koymak için; tedavinin bafllamas›ndan 48 saat sonra al›nan idrar örne-¤inde ml’deki bakteri say›s›n›n düflmesi tedavinin uygun ve yeterli oldu¤unu gösterir. Normalde erkeklerde 104/ml, kad›nlarda 105/ml’nin alt›ndaki bakteri say›s› semptom yok ise patalojik olarak de¤erlendirilmeyebilir. Bunlar›n üzerindeki bakteri say›s› enfeksiyon aç›s›ndan anlaml›d›r. E¤er azalma olmay›p bakteriüri devam edi-yorsa, antibiyoti¤i de¤ifltirmek gerekir.
8- Erkeklerde prostatit özel olarak tedavi edilmelidir. Çünkü çok az say›da antibiyotikler prostat s›v›s›na tera-pötik düzeyde geçebilmektedir. Bu antibiyotikler de tri-metoprim-sulfametoksazol, karbenisilin ve florokinolon-lard›r. Tedavi süresi 30-40 gün devam etmelidir.6
9- Gebelerdeki üriner sistem enfeksiyonlar›n›n teda-visi de özellik tafl›r. ‹lk trimestirde ve son trimestirde ve-rilecek antibiyotik hem anne sa¤l›¤› hem de fötus için toksik özellikte olmamal›d›r.
10- Kad›n hastalarda s›k tekrarlayan veya terapi ile iyileflmeyen alt üriner sistem enfeksiyonlar›nda, bakteri-yel bir patojenden ziyade mikotik veya paraziter bir en-feksiyon ajan› olabilece¤i daima göz önünde bulunduru-lup, ajan patojeni ortaya ç›karacak testler istenmelidir.
11- Sistemik hastal›¤› olanlarda (DM, tümör, ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i) özenli ve daha uzun süreli, bazen de profilaktik antibiyotik tedavisi düflünülmelidir.
12- Üriner sistem enfeksiyonlar›n›n tedavisinde semptomatik tedaviye de yer verilmelidir.
a) Hastaya uygun analjezik verilmelidir.
b) Yeterli s›v› al›m› sa¤lanmal›d›r. Fazla s›v› al›m› antibiyoti¤in idrar konsantrasyonunu azaltaca¤› için önerilmemektedir.
c) ‹drar pH’›n›n fazla de¤ifltirilmemesi uygundur. Sonuç olarak; üriner sistem enfeksiyonlar› her hekimin üzerinde titizlikle durmas› gereken bir hastal›k grubudur. Yoksa yüksek morbidite h›z› ve iflgüçü kay›p-lar› nedeniyle toplum sa¤l›¤›n› olumsuz yönde et-kilemeye devam edecektir.
Kaynaklar
1
1-- MMeeaarreess MMEE.. Infections of the genitourinary tract. General Urology’de. Ed. Tanagho EA, McAninch JV. 2. bask›. California, Appleton-Lange 1988; 196.
2
2-- LLeevviinnee MMMM.. E.Coli infections. N. Engl J Med1985; 313: 445. 3
3-- BBuurrbbiiggee KKAA vvee aarrkk..Urinary tract infection in boys. J Urol 1984; 132: 541.
4
4-- SSttaammmm WWEE,, TTuurrcckk MM.. Urinary tract infection. Harrison’s Principles of Internal Medicine’da. Ed. Mladinska Kuijiga. 11. bask›, International Ed. 1987; 1190.
5
5-- MMccGGuuiirree EE,, BBaagglleeyy HHDD.. Prophylactic antimicrobials in urology. Current Urologic Therapy’de. Ed. Kaufman JJ. 2. bask›. Philadelphia, Saunders Company, 1986; 467.
6
6-- SShhoorrttlliiffttee DD.. Prostate inflamation and infections. Current Urologic Therapy’de. Ed. Kaufman JJ. 3. bask›. Philadelphia, Saunders Company, 1994; 365.
7
7-- BBiillggeehhaann HH,, YYuurrttsseevveenn OO vvee aarrkk..‹drar Yollar› Enfeksiyonlar›nda Sa¤al-t›m ‹lkeleri. Üriner Sistem Enfeksiyonlar›’nda. Ed. Bilgehan H. 1. bask›. ‹zmir, EÜ Yay›n Bürosu, 1986; 26.
Gelifl tarihi: 15.09.1995 Kabul tarihi: 18.09.1997 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii::
Yard. Doç. Dr. Bilali Gümüfl Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Moris fiinasi E¤itim ve Uygulama Hastanesi Üroloji Anabilim Dal›
