Objectives: Thorax computed tomography (CT) is highly sensitive for the detection of thoracic injuries and is con-sidered to be superior to conventional thorax radiography (X-ray). In this retrospective study, the clinical course and treatment of patients with CT-only diagnosed thoracic injuries were evaluated and compared with patients with X-ray-proven thorax injuries.
Methods: 56 patients (44 males, 12 females; mean age 41.8 years; range 18 to 72 years) underwent thorax CT for blunt thoracic trauma were included in this study. Records were reviewed for age, sex, mechanism of injury, radiological modalities, Injury Severity Score, length of hospital stay and intensive care unit stay, and treatment methods. Results: A computed tomography diagnosis of thoracic injury was made in 46 patients. Of these, 27 also had a tho-racic injury on X-ray (X-ray - CT group) and 19 had a nor-mal X-ray (CT group). Ten patients had a nornor-mal CT (Control group). Mean Injury Severity Score, length of hospital and intensive care unit stay were significantly lower in the CT group and Control group compared with the X-ray - CT group. No statistically significant differ-ence was detected between the CT group and the Control group. The percentages of patients requiring tube thora-costomy were significantly higher in the X-ray - CT group compared with CT and Control groups.
Conclusions: Although X-ray is less sensitive than thorax CT in diagnosing thoracic injuries, clinically it can reveal significant pathologies. The finding of thoracic injuries by CT alone does not increase patient morbidity.
Key words: Thoracic injuries/radiography; tomography, X-ray computed.
Bilgisayarl› tomografi ile saptanabilen toraks yaralanmalar›n›n
tedavi ve morbiditeye etkisi
Effects of thoracic injuries that can only be detected by computed tomography on treatment and morbidity
H›d›r Esme,1 Okan Solak,1 Yücel Yavuz,2 Yusuf Yürümez,2 Bumin De¤irmenci,3 Yüksel Terzi4
Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 2Acil T›p Anabilim Dal›, 3Radyoloji Anabilim Dal›, 4Fen Edebiyat Fakültesi ‹statistik Anabilim Dal›, Afyon
Amaç: Toraks yaralanmalar›n›n saptanmas›nda toraks bilgisayarl› tomografisi (BT), yüksek duyarl›l›¤a sahip-tir ve konvansiyonel akci¤er grafisine (AG) üstündür. Bu çal›flmada sadece toraks BT’de toraks patolojisi saptanan olgular›n klinik seyir ve tedavileri de¤erlendi-rildi ve patolojileri AG’de saptanan hastalarla karfl›lafl-t›r›ld›.
Çal›flma plan›: Çal›flmaya künt toraks travmas› nedeniyle toraks BT çekilen 56 olgu (44 erkek, 12 kad›n; ort. yafl 41.8; da¤›l›m 18-72) al›nd›. Yafl, cinsiyet, travma nedeni, radyolojik inceleme, yaralanma a¤›rl›k skoru, hastane ve yo¤un bak›m kal›fl süresi ve tedavi yaklafl›m› aç›s›ndan de-¤erlendirildi.
Bulgular: Bilgisayarl› tomografi ile 46 olguda toraks patolojisi saptand›. Bunlar›n 27’sinde ayn› patoloji AG’de de vard› (AG - BT grubu), 19’unda ise AG nor-maldi (BT grubu). Akci¤er grafisi ve BT’nin normal ol-du¤u 10 olgu vard› (kontrol grubu). Ortalama yaralanma a¤›rl›k skoru, hastane ve yo¤un bak›m kal›fl süresi AG -BT grubu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda -BT ve kontrol grubun-da anlaml› olarak grubun-daha düflüktü. Fakat BT grubu ile kontrol grubu aras›nda anlaml› bir fark yoktu. Tüp tora-kostomi uygulanan olgular›n oran› BT ve kontrol grubu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda AG - BT grubunda anlaml› olarak daha yüksekti.
Sonuç: Akci¤er grafisi toraks yaralanmalar›n›n tan›s›nda toraks BT’den daha az hassas olmas›na karfl›n klinik ola-rak önemli patolojileri gösterebilir. Sadece BT ile saptana-bilen patolojiler hasta morbiditesini art›rmamaktad›r. Anahtar sözcükler: Toraks travmas›/radyografi; Bilgisayarl› to-mografi.
Gelifl tarihi: 16 Mart 2006 Kabul tarihi: 19 Nisan 2006
Travma hastas›n›n klinik de¤erlendirilmesi ve he-modinamik olarak stabil hale getirildikten sonra yap›lan radyolojik incelemeler, hastaya yaklafl›mda ve yap›la-cak tedaviye karar vermekte anahtar role sahiptir.[1]
To-raks patolojisi düflünülen veya varsay›lan hastalardaki ilk görüntüleme yöntemi akci¤er grafisidir. Daha ileri incelemeler flüphelenilen yaralanma tipine ve hastan›n hemodinamik stabilitesine ba¤l›d›r.
Toraks bilgisayarl› tomografisinin (BT) travma has-talar›nda primer endikasyonu aort yaralanmas› olmakla birlikte akci¤er parankimi, havayollar›, gö¤üs duvar› ve diyafram yaralanmalar›n› de¤erlendirmede faydal› ol-du¤u görülmüfltür.[2] Ayr›ca toraks BT’nin toraks
yara-lanmalar›n› saptamakta yüksek sensitiviteye sahip oldu-¤u ve akci¤er kontüzyonu, pnömotoraks ve hemotorak-s›n saptanmahemotorak-s›nda direkt grafiye üstün oldu¤u bildiril-mifltir.[3,4]Bu çal›flmada toraks travmalar›nda
konvansi-yonel direkt grafi sonras› çekilen toraks BT’nin, tedavi plan›n› ve morbiditeyi etkileyip etkilemedi¤i araflt›r›ld›.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Temmuz 2003-fiubat 2006 tarihleri aras›nda künt to-raks travmas› nedeniyle baflvuran 162 olgu geriye dö-nük olarak incelendi. Çal›flmaya ilk 24 saat içerisinde akci¤er grafisi ve ard›ndan çeflitli endikasyonlarla to-raks BT çekilen 56 olgu (44 erkek, 12 kad›n; ort. yafl 41.8; da¤›l›m 18-72) al›nd›. Olgular yafl, cinsiyet, trav-ma nedeni, radyolojik inceleme, yaralantrav-ma a¤›rl›k sko-ru, hastane ve yo¤un bak›m kal›fl süresi ve tedavi yön-temleri aç›s›ndan de¤erlendirildi. Radyolojik inceleme-lerde patolojilerin saptanmas› aç›s›ndan olgular üç gru-ba ayr›ld›. Akci¤er grafisi ve BT’de saptanan patoloji-leri ayn› olan olgular AG - BT grubu, akci¤er grafisi ile saptanamayan fakat BT ile saptanabilen patolojilere sa-hip olgular BT grubu ve akci¤er grafisinde flüpheli olup BT’de toraks patolojisi saptanamayan olgular kontrol grubu olarak adland›r›ld›.
Öykü ve fizik muayene sonras› toraks yaralanmas› düflünülen tüm olgularda akci¤er grafisi çekildi. Genel durumu iyi ve hemodinamisi stabil olgularda akci¤er grafisi ayakta ve postero-anterior olarak çekilebilirken, olgular›n ço¤unda s›rtüstü pozisyonda ve antero-lateral olarak çekildi. Hemodinamik olarak stabil ve akci¤er grafisinde mediastinal geniflleme, akci¤er kontüzyonu veya laserasyonu düflündüren bulgular, multipl kot k›r›-¤› ve flüpheli fizik muayene ve akci¤er bulgular› olan olgular toraks BT ile de¤erlendirildi. Toraks BT’ler ak-ci¤er grafisi eflli¤inde radyoloji uzman› ve gö¤üs cerra-hisi uzman› taraf›ndan de¤erlendirildi.
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 11.5 bilgisa-yar program›nda kategorik de¤iflkenler için Pearson Ki-kare testi, sürekli de¤iflkenler için gruplar aras›nda Kruskal-Wallis testi ve grup içinde Tukey testi
kullan›l-d›. ‹statistiksel analizde p<0.05 de¤eri anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Travma nedeni olgular›n 47’sinde trafik kazas›, alt›-s›nda yüksekten düflme, üçünde ise darp olarak saptan-d›. Toplam 56 olgunun 27’si (%48.2) AG - BT grubu, 19’u (%33.9) BT grubu ve 10’nu (%17.9) kontrol gru-bundayd›. Akci¤er grafisi ve BT’de saptanan toraks pa-tolojileri Tablo 1’de gösterilmifltir.
Yaralanma a¤›rl›k skoru aç›s›ndan AG - BT grubu ile BT grubu aras›nda (p<0.001) ve AG - BT grubu ile kontrol grubu aras›nda (p<0.001) istatistiksel olarak an-laml› fark vard›. Fakat BT grubu ile kontrol grubu ara-s›nda (p>0.05) anlaml› fark yoktu. Hastane kal›fl süre-sinde AG - BT grubu ile hem BT grubu (p<0.01) hem kontrol grubu (p<0.05) aras›nda istatistiksel olarak an-laml› fark vard›, BT grubu ile kontrol grubu (p>0.05) aras›nda anlaml› fark bulunamad›. Yo¤un bak›m kal›fl süresinde AG - BT grubu ile BT grubu aras›nda (p<0.05) ve AG - BT grubu ile kontrol grubu aras›nda (p<0.05) istatistiksel olarak anlaml› fark vard›, BT gru-bu ile kontrol grugru-bu aras›nda (p>0.05) yoktu. AG - BT grubunda olgular›n %81.5’inde tüp torakostomi uygula-n›rken, BT grubunda %32.5, kontrol grubunda %30 oran›nda uyguland›. Uygulanan tedavi ile gruplar ara-s›nda (p<0.001) anlaml› fark vard› (Tablo 2).
Akci¤er grafisi ile saptanamay›p toraks BT’de sap-tanan 10 hemotoraks olgusundan üçünde tüp torakosto-mi uyguland›. Di¤er yedi olguda hemotoraks torakosto- minimal-di ve spontan rezorbe oldu. Kontrol grubunda akci¤er grafisi ve toraks BT’de patoloji saptanamayan olgular-dan üçünde takip s›ras›nda hemotoraks geliflmesi üzeri-ne tüp torakostomi uyguland›. Sadece toraks BT ile sap-tanabilen dokuz pnömotoraks olgusundan ikisinde tüp torakostomi uyguland› (fiekil 1, 2). Di¤er yedi olguda pnömotoraks gözlemle takip edildi. Bu olgulardan bi-rinde intraabdominal yaralanma nedeniyle yap›lan ame-liyat s›ras›nda mekanik ventilasyona ba¤l› olarak
pnö-Tablo 1. Toraks patolojileri
AG BT Hemotoraks 17 27 Pulmoner kontüzyon 8 19 Pnömotoraks 6 15 Diyafram rüptürü 1 2 Mediyastinal geniflleme 3 2 Kot k›r›¤› 92 84 Klavikula k›r›¤› 3 3 Skapula k›r›¤› 1 3 Sternum k›r›¤› 2 3
motoraks miktar›n›n artmas› üzerine tüp torakostomi uyguland›. Di¤erlerinde ise pnömotoraks spontan rezor-be oldu.
Diyafram rüptürü olan iki olgudan birinin akci¤er grafisinde midenin sol hemitoraksa herniye oldu¤u gö-rüldü ve torakotomi uyguland›. Di¤erinde ise ancak to-raks BT ile diyafram rüptürü saptanabildi ve torakoto-mi yap›ld›. AG - BT grubundaki olgulardan dördünde torakotomi (3 hemotoraks, 1 diyafram rüptürü) uygula-n›rken, BT grubunda diyafram rüptürü d›fl›ndaki hiçbir hastada torakotomi ihtiyac› olmad›.
TARTIfiMA
Toraks travmalar›nda ilk seçilecek radyolojik ince-leme akci¤er grafisidir. Bununla birlikte acil travma hastalar›nda genellikle yatarak al›nan AP akci¤er grafi-leri patolojigrafi-lerin gösterilmesinde duyarl› olsalar da öz-güllükleri oldukça düflüktür. Toraks BT’nin travma has-talar›ndaki akci¤er patolojilerini göstermekte %30 ile %60 oran›nda daha üstün oldu¤u gösterilmifltir.[5,3]
To-raks BT’nin travma hastalar›ndaki toTo-raks patolojilerini göstermedeki üstünlü¤ünün, klinik seyir ve tedavi plan› üzerindeki etkisini saptayan ulusal yay›na rastlayama-d›k. Çal›flmam›zda sadece BT ile saptanabilen akci¤er patolojilerinin tedavi plan›n› etkileyip etkilemedi¤i ve bu patolojiler ile yaralanma a¤›rl›k skoru, hastane ve yo¤un bak›m kal›fl süresi aras›ndaki iliflkiyi saptamaya çal›flt›k.
Akci¤er grafisi efl zamanl› çekilen toraks BT ile kar-fl›laflt›r›ld›¤›nda olgular›n %60’›nda akci¤er kontüzyo-nunu gösteremeyebilir. Toraks BT ile görünen akci¤er kontüzyonu alan› akci¤er grafisinde görülebilen alan›n s›kl›kla iki ile üç kat› büyüklüktedir.[6,7] Çal›flmam›zda
akci¤er kontüzyonu toraks BT ile olgular›n 19’unda (%32.1) saptan›rken akci¤er grafisi ile ancak sekizinde (%14.2) saptanabildi. Akci¤er kontüzyonunun BT ile saptand›¤› olgular ile akci¤er grafisiyle saptanabilen ol-gular karfl›laflt›r›ld›¤›nda yaralanma a¤›rl›k skoru, has-tane ve yo¤un bak›m kal›fl sürelerinin BT grubunda da-ha düflük oldu¤u görüldü. Yaralanma a¤›rl›k skorunda, Tablo 2. Künt toraks travmal› olgularda gruplara göre morbidite ve tedavi da¤›l›m›
AG - BT BT Kontrol p
Say› 27 19 10
Yaralanma a¤›rl›k skoru 33.1±9.8 20.6±9.8 15.7±7.5 0.000
Hastanede kal›fl süresi 12.8±6.9 9.6±3.3 4.2±1.5 0.001
Yo¤un bak›mda kal›fl süresi 5.4±4.6 1.4±1.4 0.7±0.5 0.015
Tedavi 0.000
T›bbi 1 (%3.7) 12 (%62.2) 7 (%70)
Tüp torakostomi 22 (%81.5) 6 (%32.5) 3 (%30)
Torakotomi 4 (%14.8) 1 (%5.3) 0
AG: Konvansiyonel akci¤er grafisi; BT: Bilgisayarl› tomografi.
fiekil 1. Postero-anterior akci¤er grafisinde sa¤ alt zonda infiltra-tif görünüm, sa¤ 5, 6. kosta ve klavikula k›r›¤›.
hastane ve yo¤un bak›m kal›fl süresi aç›s›ndan BT gru-bu ile kontrol grugru-bu karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml› fark saptanmad›. Bu bize akci¤er kontüzyonunu akci¤er gra-fisinde görülebilecek kadar fliddetli oldu¤unda morbidi-teyi etkiledi¤ini göstermektedir. Kalavrouziotis ve ark.[8]
bir çal›flmalar›nda toraks BT ile saptanabilen 34 akci¤er kontüzyonu olgusunun 11’inde akci¤er grafisi-nin patolojiyi gösterebildi¤ini bildirmifltir. Ayr›ca me-kanik ventilasyon ihtiyac›n›n akci¤er grafisinde sapta-nabilen olgularda üç kat daha fazla oldu¤unu ve BT ile saptanan akci¤er kontüzyonunun morbiditeyi art›rmad›-¤›n› bildirmifllerdir.
Travma sonras› ortaya ç›kan pnömotorakslar›n ço¤u küçük olmas›na karfl›n artma olas›l›¤› vard›r. Mekanik ventilasyon veya genel anestezi uygulanan hastalarda bu olas›l›¤›n daha da artma ihtimalinden dolay› pnömo-toraks tan›s›n›n konmas› önemlidir.[9,10]Yap›lan
çal›flma-larda kafa ve bat›n travmal› hastaçal›flma-larda yatarak çekilen akci¤er grafisinde saptanamayan pnömotorakslar›n, to-raks BT ile %10 ile %50 oran›nda saptand›¤› bildiril-mifltir.[10,11] Çal›flmam›zda akci¤er grafisinde saptanan
alt› pnömotoraks olgusunun beflinde, sadece toraks BT ile saptanabilen dokuz pnömotoraks olgusundan ikisin-de tüp torakostomi uyguland›. Gözlem ile takip edilen yedi olgudan birinde intraabdominal yaralanma nede-niyle yap›lan ameliyat s›ras›nda mekanik ventilasyona ba¤l› olarak pnömotoraks miktar›n›n artmas› üzerine tüp torakostomi uyguland›. Di¤erlerinde ise pnömoto-raks spontan rezorbe oldu.
Sadece toraks BT ile pnömotoraks saptanabilen ol-gular›n tüp torakostomi ihtiyac›, akci¤er grafisi ile sap-tanabilenlere göre çok daha düflüktü. Yani BT ile sapta-nan pnömotoraks ancak akci¤er grafisinde görülebile-cek kadar büyük oldu¤unda klinik seyir ve tedavi yak-lafl›m›n› etkileyebilmektedir.[12]
Tocino ve Miller[13]
ab-dominal BT’nin üst kesitlerinde küçük bazal pnömoto-raks görülen 20 olgunun sadece dokuzunda akci¤er gra-fisinde pnömotoraks saptam›fllard›r. Sadece BT ile sap-tanabilen 11 olgunun birinde tüp torakostomi uygula-m›fl, di¤erlerinde (2 olguda mekanik ventilasyon uygu-lanmas›na ra¤men) konservatif yaklaflm›fllard›r.
S›rtüstü pozisyonda çekilen akci¤er grafisinde 1000 cc’nin alt›ndaki kanama ve ayakta çekilen akci¤er gra-fisinde 300 cc’nin alt›ndaki kanamalar görülmeyebi-lir.[14,15] Hemotoraks›n tan›nmas›nda toraks BT, akci¤er
grafisinden daha üstündür.[3] Yap›lan bir çal›flmada
he-motoraks, künt toraks travmal› 100 olguda akci¤er gra-fisi ile 29 olguda saptanabilirken toraks BT ile 66 olgu-da saptanm›flt›r.[8]Sadece BT ile saptanabilen 37
hemo-toraks olgusunun sadece ikisinde tüp torakostomi uygu-lam›fllard›r.
Çal›flmam›zda hemotoraks akci¤er grafisi ile 17 ol-guda saptanabilirken toraks BT ile 27 hastada saptand›.
Akci¤er grafisinde hemotoraks saptanan 17 olgunun hepsinde tüp torakostomi uygulan›rken sadece BT ile saptanan 10 olgunun üçüne tüp torakostomi uyguland›. Torakotomi AG - BT grubunda dört olguda (3 hemoto-raks ve 1 diyafram rüptürü), BT grubunda ise bir olgu-da diyafram rüptürünün saptanmas› üzerine uyguland›. Yap›lan çal›flmalarda toraks yaralanmalar›nda sade-ce BT ile saptanabilen patolojilerin %5 ile %41 oran›n-da teoran›n-daviyi etkiledi¤i bildirilmifltir.[16,17,3]Çal›flmam›zda
sadece BT ile saptanan patolojiler tüp torakostomi uy-gulanmas›n› %32.5 oran›nda etkilerken, torakotomi uygulanmas›n› %5.3 oran›nda etkilemifltir. Yaralanma a¤›rl›k skoru, hastane ve yo¤un bak›m kal›fl süreleri aç›s›ndan AG - BT grubu ile hem BT hem kontrol gru-bu aras›nda anlaml› fark varken, BT grugru-bu ile kontrol grubu aras›nda anlaml› fark saptanmad›. Sonuç olarak toraks BT künt travma sonras› toraks patolojilerini gös-termekte akci¤er grafisinden üstündür. Fakat akci¤er grafisi morbiditeyi ve tedaviyi etkileyen, klinik olarak önemli patolojileri göstermekte genel olarak yeterlidir.
KAYNAKLAR
1. Lomoschitz FM, Eisenhuber E, Linnau KF, Peloschek P, Schoder M, Bankier AA. Imaging of chest trauma: radiolog-ical patterns of injury and diagnostic algorithms. Eur J Radiol 2003;48:61-70.
2. Zinck SE, Primack SL. Radiographic and CT findings in blunt chest trauma. J Thorac Imaging 2000;15:87-96. 3. Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-Kolb D, Pfeifer
KJ, Schweiberer L. Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study. J Trauma 1997; 43:405-11.
4. Schild HH, Strunk H, Weber W, Stoerkel S, Doll G, Hein K, et al. Pulmonary contusion: CT vs plain radiograms. J Comput Assist Tomogr 1989;13:417-20.
5. McGonigal MD, Schwab CW, Kauder DR, Miller WT, Grumbach K. Supplemental emergent chest computed tomography in the management of blunt torso trauma. J Trauma 1990;30:1431-4.
6. Allen GS, Cox CS Jr. Pulmonary contusion in children: diag-nosis and management. South Med J 1998;91:1099-106. 7. Blostein PA, Hodgman CG. Computed tomography of the
chest in blunt thoracic trauma: results of a prospective study. J Trauma 1997;43:13-8.
8. Kalavrouziotis G, Athanassiadi K, Exarchos N. Emergent axial computed tomography in the diagnosis and manage-ment of blunt thoracic trauma. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12:158-9.
9. Enderson BL, Abdalla R, Frame SB, Casey MT, Gould H, Maull KI. Tube thoracostomy for occult pneumothorax: a prospective randomized study of its use. J Trauma 1993; 35:726-9.
10. Wall SD, Federle MP, Jeffrey RB, Brett CM. CT diagnosis of unsuspected pneumothorax after blunt abdominal trauma. AJR Am J Roentgenol 1983;141:919-21.
abdom-inal trauma: CT studies. J Comput Assist Tomogr 1993; 17:56-9.
12. Kwon A, Sorrells DL Jr, Kurkchubasche AG, Cassese JA, Tracy TF Jr, Luks FI. Isolated computed tomography diag-nosis of pulmonary contusion does not correlate with increased morbidity. J Pediatr Surg 2006;41:78-82.
13. Tocino I, Miller MH. Computed tomography in blunt chest trauma. J Thorac Imaging 1987;2:45-59.
14. Demirhan Ö, Kaynak MK. Toraks travmalar›. Solunum 2003;5:320-37.
15. Özçelik C. Penetran gö¤üs yaralanmalar›. In: Yüksel M, Ka-layc› G, editörler. Gö¤üs cerrahisi. ‹stanbul: Bilmedya Grup; 2001. s. 465-80.
16. Omert L, Yeaney WW, Protetch J. Efficacy of thoracic com-puterized tomography in blunt chest trauma. Am Surg 2001;67:660-4.
