Hakan TUNÇ
Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 6. FTR Klini¤i ANKARA
Tlf: 0312 310 32 30 e-posta: drhtunc@yahoo.com Gelifl Tarihi: 16/03/2010 (Received) Kabul Tarihi: 17/05/2010 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
1 Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 6. FTR Klini¤i ANKARA 2 Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Hakan TUNÇ1 Murat ERSÖZ1 Asuman DO⁄AN2 Turgut YILDIZGÖREN2 Selami AKKUfi1 Nefle ÖZG‹RG‹N2
URODYNAMIC FINDINGS IN GERIATRIC
AND NON GERIATRIC PATIENTS WITH
PARKINSON’S DISEASE
GER‹ATR‹K YAfi GRUBUNDA OLAN VE
OLMAYAN PARK‹NSON HASTALARINDA
ÜROD‹NAM‹K BULGULAR
Ö
ZGirifl: Geriatrik yafl grubunda olan ve olmayan Parkinson hastalar›nda (PH) ürolojik
semptom-lar ve ürodinamik bulgusemptom-lar karfl›laflt›r›ld›.
Gereç ve Yöntem: Hastalarda ürolojik semptomlar araflt›r›ld›, Hoehn-Yahr ölçe¤i uyguland›.
Ürodinamik incelemeyle detrüsör tipi, maksimum sistometrik mesane kapasitesi (MSMK), maksi-mum detrüsör bas›nc› (MDB) ve ifleme sonras› art›k idrar miktar› ölçüldü, mesane doluluk duyu-su, depolama ve boflaltma fonksiyonlar› de¤erlendirildi.
Bulgular: Parkinson hastalar›nda ürolojik semptomlar›n s›kl›¤› noktüri 23/25, acil ifleme iste¤i
(urgency) 18/25, inkontinans 12/25 saptand›. Ürodinamik incelemede 24/25 hastada afl›r› aktif mesane gözlendi. Geriatrik yafl grubunda olan ve olmayan hastalarda depolama sorunu s›kl›¤› s›ra-s›yla 9/15, 3/10 (p=0.141), boflaltma sorunu s›kl›¤› 5/15, 6/10 (p=0.188) bulundu. Mesane dolu-luk duyusu geriatrik grupta 8/15 korunmufl, 7/15 k›smen korunmufl, geriatrik olmayan grupta 8/10 korunmufl, 2/10 k›smen korunmufl (p=0.174) saptand›. Geriatrik yafl grubunda olan ve olmayan PH’lar›n MSMK, MDB ve rezüdü idrar ortalamalar› s›ras›yla 261.93±149.11ml,
302.0±146.46ml (p=0.360), 40.73±22.59cmH2O, 35.20±17.27cmH2O (p=0.637) ve
69.73±88.98ml, 113.70±103.90ml (p=0.317) ölçüldü. Hoehn-Yahr ölçe¤ine göre, erken evre ile ile-ri evre PH’da mesane depolama (p=0.02) ve boflaltma (p=0.038) sorunu s›kl›¤› aras›nda istatistik-sel olarak anlaml› fark saptand›.
Sonuç: Geriatrik yafl grubunda olan ve olmayan PH’lar›n tamam›nda k›smen de olsa mesane
doluluk duyusu korunmufltur. Geriatrik yafl grubunda di¤er gruba göre depolama ve boflaltma so-runu s›kl›¤› aç›s›ndan anlaml› fark bulunmamas›na karfl›n PH’da ileri Hoehn-Yahr evresindeki olgu-larda depolama ve boflaltma sorununun s›k oldu¤u saptand›.
Anahtar Sözcükler: Parkinson Hastal›¤›; Nörojenik Mesane; Ürodinami.
A
BSTRACTIntroduction: Urological symptoms and urodynamic findings were compared in patients
with geriatric and non-geriatric Parkinson’s Disease (PD).
Materials and Method: Urological symptoms and Hoehn-Yahr stage were investigated
among the patients. Detrusor type, maximum cystometric capacity (MCC), maximum detrusor pressure(MDP) and postvoiding reziduel urine volume (PVR) were measured during urodynamic tests, storage and empyting functions and bladder filling sensation were evaluated.
Results: Frequencies of symptoms were as follows: nocturia; 23/25, urgency; 18/25,
incon-tinence; 12/25. Twenty-four of the 25 patients had overactive detrusor muscle. Storage and emptying dysfunction frequencies in geriatric and non-geriatric groups were 9/15, 3/10 (p=0.141), and 5/15, 6/10 (p=0.188) respectively. Bladder filling sensation was normal in 8/15 and decreased in 7/15 of geriatric patients while it was normal in 8/10 and decreased in 2/10 of non-geriatric patients (p=0.174). Mean MCC, MDP and PVR were 261.9±149.1,
302.0±146.45ml(p=0.360), 40.7±22.6, 35.2±17.3 cmH2O (p=0.637) and 69.7±89.0,
113.7±103.9ml (p=0.317) in geriatric and non-geriatric groups respectively. There were statisti-cally significant differences between the patients with early and advanced Hoehn-Yahr stages with respect to storage (p=0.02) and emptying (p=0.038) dysfunction frequencies.
Conclusion: Bladder filling sensation is present at least to some degree in all PD patients.
Although storage and emptying dysfunction frequencies were not different in geriatric and non-geriatric groups, both dysfunction types were more frequent in patients with higher Hoehn-Yahr stage.
G
‹R‹fiP
arkinson hastal›¤› (PH), tipik olarak bradikinezi, istirahattremoru, rijidite ve postüral instabilite gibi patognomik bulgularla karakterize nörodejeneratif bir hastal›kt›r. Hasta-l›k 1817 y›l›nda James Parkinson taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (1). Bu hastal›¤a hareket bozukluklar›n›n yan›nda pek çok otonomik disfonksiyon bulgusu efllik etmektedir. Otonomik disfonksiyonlar aras›nda; pelvik organ disfonksiyonlar› (mesa-ne, barsak, genital organlar), a¤›z salyas›nda art›fl, disfaji, pos-tural hipotansiyon, terlemede azalma, seboreik lezyon ve vü-cut a¤›rl›¤›nda kay›p say›labilir (1-5). PH’da otonomik dis-fonksiyonlardan ürolojik semptom ve bulgular, morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni olabilmekte ve yaflam kalite-sini önemli oranda azaltmaktad›r (3,4). Hareket bozuklukla-r›n›n aksine mesane fonksiyon bozuklu¤u bulgular› levadopa tedavisine cevaps›zd›r. PH’da mesane fonksiyon bozuklu¤u semptomlar› %37-70 s›kl›¤›nda bildirilmektedir (2,5). PH’da mesane fonksiyon bozuklu¤unun bafll›ca semptomlar›; urgency (acil ifleme iste¤i), pollaküri (günlük idrara ç›kma s›kl›¤›nda art›fl), noktüri (gece idrara ç›kma s›kl›¤›nda art›fl), acil ifleme iste¤i ile birlikte idrar kaç›rmad›r. Bu semptomlar-dan en erken ve en yayg›n olan› noktüridir. Bu semptomlar›n detrüsör afl›r› aktivitesinden kaynakland›¤› düflünülmektedir (2,3,5).Bu çal›flmada, geriatrik yafl grubunda olan ve olmayan PH’da üriner sistem disfonksiyon bulgular›n›n ve ürodinamik inceleme sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
G
EREÇ VEY
ÖNTEMÇ
al›flmaya hastanemizde Aral›k 2003-Aral›k 2009 tarihleriaras›nda yatarak rehabilitasyon program›na al›nan ve üri-ner yak›nmalar› olan Parkinson hastalar› al›nd›. Çal›flma arafl-t›rman›n yap›ld›¤› hastanenin etik kurulunca onayland›. Has-talar›n demografik özellikleri yafllar›, cinsiyetleri, hastal›k sü-releri ve komorbiteleri kaydedildi. Altm›fl befl yafl ve üzeri grup geriatrik yafl grubu, 64 yafl ve alt› grup ise geriatrik ol-mayan grup olarak s›n›fland›r›ld›. PH fonksiyonel de¤erlen-dirmede Hoehn-Yahr ölçe¤i kullan›ld›. Bu ölçe¤in 0’dan (kli-nik belirti olmamas›) 5’e (yata¤a ve tekerlekli iskemleye ba-¤›ml› olma) kadar evreleri vard›r. Birinci ve ikinci evreler has-tal›¤›n erken evreleri, üç ve üzerindeki evreler ise ileri evreler olarak kabul edilmektedir. Hasta say›s›n›n befl farkl› s›n›fa gö-re karfl›laflt›rma yapmak için yeterli olmamas› nedeniyle fonk-siyonel durum ile üriner disfonksiyon aras›ndaki iliflkiyi arafl-t›rmak için 1 ve 2. evredeki hastalarla 3,4 ve 5. evredekihas-talardan oluflan iki grup oluflturuldu ve bu gruplar aras›nda karfl›laflt›rmalar yap›ld›. Mesane fonksiyon bozuklu¤u semp-tomlar› olan noktüri, pollaküri, urgency ve inkontinans duru-mu soruldu. Çal›flmaya al›nan hastalarda ürodinami çal›flmas› öncesinde hemogram, böbrek fonksiyon testleri, tam idrar tetkiki, idrar kültürü+antibiyogram ve üriner sistem ultraso-nografileri yap›ld›. Üriner enfeksiyon tespit edilen hastalar antibiyogram sonuçlar›na göre tedavileri yap›ld›ktan sonra ürodinamik incelemeye al›nd›. Kooperasyon kurulamayan, üriner cerrahi geçirmifl olan, çift lümenli ürodinami kateteri tak›lamayan, üriner sistem ultrasonografisinde mesane tafl› tespit edilen hastalar çal›flmaya dahil edilmedi. Ürodinamik de¤erlendirme de International Continence Society önerileri-ne uyuldu. PH’da voiding sistometrik çal›flma, supiönerileri-ne pozis-yonunda MMS Libra+bilgisayarl› ürodinami cihaz› ile
yap›l-d›. Çal›flmada çift lümenli 8F ürodinami kateteri, sfinkter EMG kayd› için yüzeyel elektrotlar ve oda s›cakl›¤›ndaki se-rum fizyolojik kullan›ld›. Mesane dakikada 50 ml infüzyon h›z›yla dolduruldu. Sistometrik çal›flman›n dolufl faz›nda has-tadan ilk mesane doluluk hissi, idrar yapma ihtiyac›, fliddetli idrar yapma ihtiyac› sorularak mesane duyusu iflaretlendi. Do-lufl faz›nda herhangi bir istemsiz detrüsör kontraksiyonu ifla-retlenerek detrüsör afl›r› aktivitesi olarak kabul edildi. Voi-ding faz›nda ise hastan›n üroflow cihaz›na iflemesi sa¤lanarak ürodinamik inceleme sonland›r›ld›. Ürodinamik inceleme so-nucuna göre detrüsör tipi (normoaktif, hipoaktif, afl›r›aktif), sfinkter aktiviteleri, mesane doluluk duyular›, depolama ve boflaltma sorunlar› kaydedildi. Maksimum sistometrik mesa-ne kapasiteleri (MSMK) (mililitre), maksimum detrüsör ba-s›nçlar› (MDB) (cmH2O) ve ifleme sonras› art›k idrar
miktar-lar› (mililitre) olarak ölçüldü. Ürodinamik inceleme sonras› bafllan›lan medikal tedaviler kaydedildi.
‹statistiksel analizler SPSS 15.0 kullan›larak Mann-Whit-ney U testi, Ki-kare testi ile Pearson ve Spearman Korelasyon yöntemleri kullan›larak yap›ld›.
B
ULGULARÇ
al›flmaya yafl ortalamalar› 67.8±10.7 (45-86) y›l olan 16erkek, 9 kad›n, toplam 25 PH’s› al›nd›. Geriatrik yafl gru-bunda olan 15 hastan›n yafl ortalamas› 75.1±5.2 (67-86) y›l iken, geriatrik yafl grubunda olmayan 10 hastan›n yafl ortala-mas› 56.9±6.2 (45-64) y›ld›. Hastal›k süresi geriatrik grupta ortalama 7.0±3.02 y›l, geriatrik olmayan grupta ortalama 3.8±2.29 y›l olarak bulundu. Hastal›k süresi bak›m›ndan gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark vard› (p<0.01). Hastal›k süresi ile MSMK, MDB, ifleme sonras›ar-t›k idrar miktarlar› Pearson korelasyon yöntemiyle karfl›laflt›-r›ld›¤›nda anlaml› bir iliflki saptanmad› (p>0.05).
Parkinson hastal›¤› olan 25 hastan›n tamam›nda mesane fonksiyon bozuklu¤u semptomlar› de¤erlendirildi ve noktüri 23 hastada, urgency 18 hastada, inkontinans 12 hastada, pol-laküri 11 hastada saptand›. PH’da noktüri; geriatrik grupta 14/15 oran›nda, geriatrik olmayan grupta 9/10 oran›nda bu-lundu (p=0.763). Urgency; geriatrik gruptaki PH’da 9/15 oran›nda, geriatrik olmayan PH’ da 9/10 oran›nda bulundu (p=0.102). Pollaküri; geriatrik grupta ki PH’da 8/15 oran›n-da, geriatrik olmayan PH’da 3/10 oran›nda bulundu (p=0.250). ‹nkontinans; geriatrik grupta ki PH’da 8/15 ora-n›nda, geriatrik olmayan PH’da 4/10 oran›nda bulundu (p=0.513). Geriatrik ve geriatrik olmayan PH’da mesane fonksiyon bozuklu¤u semptomlar› Tablo 1’de verildi. Çal›fl-maya al›nan 25 PH’n›n 2’sinde diabetes mellitus mevcuttu, iki hasta da geriatrik gruptayd›. Ürodinamik inceleme sonu-cunda 24 PH’ da afl›r› aktif detrüsör, bir PH’da normal detrü-sör saptand›. Sfinkter aktivitelerini de¤erlendirmek amac›yla 23 hastada sfinkter EMG’si yap›ld›. 20/23 hastada sinerjik sfinkter, 3/23 hastada dissinerjik sfinkter saptand›. ‹ki hasta-da teknik sorun ve malzeme eksikli¤i nedeniyle sfinkter EMG yap›lamad›. Geriatrik ve geriatrik olmayan PH’da depolama sorunu s›kl›¤› s›ras›yla 9/15 ve 3/10 (p=0.141) saptand›. Ge-riatrik ve geGe-riatrik olmayan PH’ da boflalt›m sorunu s›kl›¤› s›-ras›yla 5/15 ve 6/10 (p=0.188) bulundu. Mesane doluluk
du-yusu geriatrik gruptaki PH’da 8/15 oran›nda korunmufl ve 7/15 oran›nda k›smen korumufltu. Geriatrik olmayan PH’ da mesane doluluk duyusu 8/10 oran›nda korunmufl ve 2/10 ora-n›nda k›smen korunmufltu (p=0.174). Geriatrik ve geriatrik olmayan PH’ lar›n mesane sorunlar› Tablo 2’de sunulmufltur. Geriatrik gruptaki PH’da MSMK ortalamas› 261.93±149.11 ml (65-594), geriatrik olmayan PH’ da ise 302.0±146.46 ml (63-486) (p=0.360) saptand›. Geriatrik gruptaki PH’n›n MDB ortalamas› 40.73±22.59 cmH2O (11-96), geriatrik
ol-mayan PH’ da MDB ortalamas› 35.20±17.27 (14-67) cmH2O
(p=0.637) ölçüldü. Geriatrik gruptaki hastalarda ortalama 69.73±88.98 ml (0-310) ifleme sonras› art›k idrar kal›rken, geriatrik olmayan PH’da ortalama 113.70±103.90 (6-290) ml (p=0.317) ölçüldü. Geriatrik ve geriatrik olmayan PH’da ürodinamik bulgular Tablo 3’de sunulmufltur. Hastal›k süre-si ile MSMK, MDB, ifleme sonras› art›k idrar miktarlar› Pear-son korelasyon yöntemiyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml› bir iliflki saptanmad› (p>0.05). Çal›flmaya al›nan PH’lar›n›n 22’si spontan idrar yaparken, 3 hasta kal›c› kateter kullan›yordu. Spontan idrar yapma oran› geriatrik grupta 14/15 oran›nda, geriatrik olmayan grupta 8/10 oran›nda bulundu. Kal›c› ka-teter kullan›m oran› geriatrik grupta 1/15, geriatrik olmayan grupta 2/10 idi (p=0.315). Ürodinamik inceleme sonras› 12 PH’ya antikolinerjik ajan önerildi. Geriatrik grupta 7/15 ora-n›nda, geriatrik olmayan grupta ise 5/10 oran›nda antikoli-nerjik ilaç baflland› (p=0.870).
Tablo 1— Geriatrik Yafl Grubunda Olan ve Olmayan PH’ da Mesane Fonksiyon Bozuklu¤u Semptomlar›
Noktüri Urgency ‹nkontinans Pollaküri
*p de¤eri ki kare testi ile karfl›laflt›rma sonucu hesaplanm›flt›r.
Geriatrik Grup n 14/15 9/15 8/15 8/15
Geriatrik Olmayan Grup n 14/15 9/15 8/15 8/15 p* 0.763 0.102 0.513 0.250 Toplam PH n 0.763 0.102 0.513 0.250
Tablo 2— Geriatrik Yafl Grubunda Olan ve Olmayan PH’ da Mesane Sorunlar›
Geriatrik Grup n Geriatrik Olmayan Grup n *p
Toplam PH n
*p de¤eri ki kare testi ile karfl›laflt›rma sonucu hesaplanm›flt›r.
Depolama Sorunu S›kl›¤› 9/15 3/10 0.141 12/25 Boflaltma Sorunu S›kl›¤› 5/15 6/10 0.188 11/25 Normal 8/15 8/10 16/25
Mesane Doluluk Duyusu K›smen Korunmufl
7/15 2/10 0.174
Hoehn-Yahr ölçe¤ine göre geriatrik (median=3) ve geri-atrik olmayan (median=3) PH aras›nda anlaml› fark gözlen-medi (p>0.05). 25 PH Hoehn-Yahr ölçe¤ine göre de¤erlendi-rildi. 8 hasta erken evre (Evre 1 ve 2), 17 hasta ileri evreydi (Evre 3, 4 ve 5). Erken evredeki hastalarda mesane duyusu 7/8 oran›nda normal, 1/8 oran›nda k›smen korunmufl, ileri evre-deki PH’da ise 9/17 oran›nda normal, 8/17 k›smen korun-mufltu (p=0.107). Erken evredeki hastalarda mesane depola-ma sorunu s›kl›¤› 1/8 oran›nda iken, ileri evredeki hastalarda 11/17 oran›nda saptand› (p=0.02). Erken evredeki hastalarda mesane boflaltma sorunu s›kl›¤› 1/8 oran›nda iken, ileri evre-deki hastalarda 10/17 oran›nda saptand› (p=0.038). PH’da Hoehn-Yahr ölçe¤ine göre hastal›k evreleri ile MSMK, MDB ve ifleme sonras› art›k idrar miktarlar› aras›ndaki iliflki Spear-man korelasyon yöntemiyle de¤erlendirildi. Hastal›k evresi ile MSMK aras›nda negatif korelasyon mevcuttu (korelasyon katsay›s›: -0.635, p=0.001), buna karfl›l›k hastal›k evresi ile MDB ve art›k idrar miktar› aras›nda anlaml› korelasyon sap-tanmad› (p>0.05).
T
ARTIfiMAA
lt üriner sistem mesane ve üretra olmak üzere iki önemlianatomik yap›dan oluflur. idrar depolama ve boflaltma gi-bi gi-birgi-birine z›t iki fonksiyonu vard›r. Mesanenin nörolojik kontrolü oldukça komplekstir. Mesanede en çok muskarinik M2,3 reseptörleri ve adrenerjik beta 3 reseptörler mevcuttur. Kolinerjik (parasempatik pelvik sinir; kontraksiyon) ve no-radrenerjik (sempatik hipogastrik sinir; relaksasyon) liflerle innerve edilir. Üretra, s›kl›kla mesane boynu ve prostatta ad-renerjik alpha 1 A/D ve nikotinik reseptörlerden zengindir. Noradrenerjik (sempatik hipogastrik sinir; kontraksiyon) ve kolinerjik (somatik pudental sinir; kontraksiyon) liflerle in-nerve edilir. Bu sinirler mikst sinirler olup hem afferent hem de efferent sinir liflerini tafl›rlar (6).‹drar depolama sakral spinal kord segmentlerindeki oto-nomik reflekse ba¤l›d›r (6,7). ‹drar depolama refleksinin bey-nin özellikle pontin depolama merkezi (PDM) taraf›ndan
to-nik uyar›ld›¤› düflünülmektedir (8,9). Buna karfl›n normal ifleme spino-bulbo-spinal otonomik reflekse ba¤l›d›r (6). ‹fle-me fonksiyonu hipotalamus ve prefrontal korteks gibi yüksek beyin yap›lar taraf›ndan uyar›l›r ve bafllat›l›r (10, 11).
S›k görülen nörolojik hastal›klardaki ifleme fonksiyon bo-zukluklar› üç tipdir:
Pons üzerindeki lezyonlar (Serebrovasküler hastal›k, hid-rosefali, intrakranial tümörler, travmatik beyin yaralanmalar›, Parkinson hastal›¤›, multipl skleroz) iflemeyi etkileyebilir. Pons üzerindeki bir lezyon sonras› beklenen ürodinamik bul-gular detrüsör sfinkter dissinerjisi olmaks›z›n görülen detrü-sör afl›r› aktivitesidir. Multipl sklerozun sadece pons üzerinde-ki bölgede olmas› enderdir. Medulla spinalisin beyaz cevheri-ni de etkilemektedir. Bu nedenle ürodinamik sonuçlar detrü-sör hipoaktivitesinden detrüdetrü-sör afl›r› aktivitesine kadar de¤ifl-mektedir. En s›k pons üzerinde ve suprasakral bölgede plak-lar›n oluflmas› nedeniyle detrüsör afl›r› aktivitesi en çok görü-len ürodinamik bulgudur. Suprasakral spinal kord lezyonla-r›nda (travma, transvers miyelit, multipl skleroz, spinal tü-mörler) detrüsör sfinkter dissinerjisi ile birlikte detrüsör afl›r› aktivitesi beklenmelidir. Sakral lezyonlarda (travma, lomber disk hernisi, lomber spinal stenoz, spinal tümörler) ise komp-liyans› artm›fl kas›lmayan mesane ile sonuçlan›r (3).
Bazal ganglionlar ifleme üzerine inhibitör etki yaparlar (6,12,13). ‹fleme refleksi üzerine dopamin hem inhibitör D1 hem de uyar›c› D2 etki ederken, GABA inhibitör etki yapar. Dopaminerjik mekanizmalar›n normal ifleme kontrolünde santral rol oynad›¤› ve bunlar›n disfonksiyonunda, bazal ganglionlardan gelen ifleme refleksleri üzerine etkili inhibitör girdinin kayb›na ba¤l› detrüsör afl›r› aktivitesine yol açabile-ce¤i düflünülmektedir (3,6,12).
Mesane detrüsör afl›r› aktivitesi uriner urgency/frequency ve inkontinans›n major nedenidir (14). Beyin sap› üzerindeki lezyonlarda ifleme refleksi intakt›r, bu yüzden detrüsör afl›r› aktivitesi ifleme refleksini art›rabilir (14,15).
Son y›llardaki çal›flmalarda Parkinson hastalar›nda mesane fonksiyon bozuklu¤u semptomlar›n›n prevalans› %27-63.9 oran›nda bildirilmifltir (16, 17).
Tablo 3— Geriatrik Yafl Grubunda Olan ve Olmayan PH’da Ürodinamik Bulgular
Maksimum Sistometrik Mesane Kapasitesi (ml) Maksimum Detrüsör Bas›nc› (cmH2O)
‹fleme sonras› art›k ‹drar miktar› (ml)
*p de¤eri Mann Whitney U Testi ile karfl›laflt›rma sonucu hesaplanm›flt›r.
Geriatrik Yafl Grubundaki Hastalar
261.93±149.11 40.73±22.59 69.73±88.98
Geriatrik Yafl Grubunda Olmayan Hastalar 302.0±146.46 35.20±17.27 113.70±103.90 *p 0.360 0.637 0.317 Toplam PH 277.96±146.34 38.52±20.42 87.32±95.65
Depolama ve boflaltma tipi mesane fonksiyon bozuklu¤u semptomlar› aras›nda; depolama semptomlar› daha s›kt›r. De-polama semptomlar› aras›nda noktüri en s›k görülen semp-tom olup, Parkinson hastalar›nda %60’›n üstündedir (16-18). Urgency %33-54, pollaküri %16-36, üriner inkontinans %26-28 s›kl›¤›nda bildirilmifltir (18). Bizim çal›flmam›zda noktüri 23/25, urgency 18/25, üriner inkontinans 12/25, pol-laküri 11/25 s›kl›¤›nda saptand›. Bu s›kl›klar›n yüksekli¤i hastalar›n yafl ortalamas›n›n yüksek olmas› (67.8±10.7) sebe-biyle erkek hastalarda benign prostat hipertrofisinin obstrik-siyon bulgular›, kad›n hastalarda ise stres inkontinans bulgu-lar› katk›da bulunmufl olabilir. Winge ve arkadaflbulgu-lar› taraf›n-dan PH’da (yafl ortalamas›: 63 y›l, hastal›k süresi ortalamas›: 8 y›l) alt üriner sistem semptomlar›n›n prevalans› yüksek bu-lundu¤u ve PH ile iliflkili yeti yitimi (disability) ile mesane semptomlar› aras›nda aç›k korelasyon saptand›¤› bildirilmifl-tir (19). Bizim çal›flmam›zda geriatrik yafl grubunda olan ve olmayan PH’ da üriner semptomlar aras›nda istatistiksel an-laml› bir farkl›l›k saptanmad›. Literatürde normal yafll› popü-lasyonda yafl›n artmas›yla üriner semptomlarda art›fl oldu¤u rapor edilmesine ra¤men PH’da benzer iliflkinin bulunmama-s› flafl›rt›c› olabilir. Bu durum PH’da hastal›k bafllang›ç yafl›-n›n hastalar aras›nda farkl› olmas›yla aç›klanabilir. Buna kar-fl›l›k hastal›¤a ba¤l› disabilitenin hasta yafl›na paralellik gös-terme zorunlulu¤u olmayabilir (16). Araki ve arkadafllar› PH’da, hasta yafl›, hastal›k süresi ve hastal›k evresi ile mesane disfonksiyonu aras›ndaki iliflkiyi de¤erlendirmifller, mesane disfonksiyonu ile ileri hastal›k evresi (Hoehn-Yahr ölçe¤i ≥ 3) aras›nda belirgin negatif korelasyon saptarken, hasta yafl› (or-talama: 66) ve hastal›k süresi (ortalama=9.2 y›l) ile mesane disfonksiyonu aras›ndaki iliflkinin daha az belirgin oldu¤unu bildirmifllerdir (16). Campos-Sausa ve arkadafllar› ise PH’da üriner semptomlarla cinsiyet, hastal›k süresi, hastal›k evresi ve otonomik semptomlar aras›nda bir iliflki olmad›¤›n› bildir-mifllerdir (17). Bizim çal›flmam›zda Hoehn-Yahr ölçe¤ine gö-re, erken evre ile ileri evre PH’da mesane depolama ve boflalt-ma sorunlar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark saptan-d› (p=0.02), (p=0.038). Hastal›k evresi ile MSMK aras›nda Spearman’s yöntemiyle negatif korelasyon gözlendi (korelas-yon katsay›s›: -0.635 p=0.001). Yani hastal›k evresi ilerledik-çe hem depolama hem de boflaltma fonksiyonu bozulmakta mesane kapasitesi azalmaktayd›. Buna karfl›l›k hastal›k süresi ile MSMK, MDB, ifleme sonras› art›k idrar miktarlar› aras›n-da anlaml› bir iliflki yoktu.
Parkinson hastalar›nda depolama disfonksiyon semptom-lar›ndan daha seyrek olmakla birlikte boflaltma disfonksiyon semptomlar› da görülebilir. Bu semptomlar ise idrar bafllatma
süresinde gecikme, erkek hastalarda zay›f idrar ak›m›, kad›n hastalarda ise süzme fleklinde idrar yapmad›r.
Parkinson hastalar›nda ürodinamik incelemelerde dolufl faz›ndaki anormal bulgular, mesane kapasitesindeki azalma ile birlikte detrüsör afl›r› aktivitesini belirleyen uninhibe det-rüsör kontraksiyonlar›ndaki art›flt›r ve literatürde %45-93 s›kl›¤›nda bildirilmifltir (20-22). Bu yüzden Parkinson hasta-lar›nda mesane afl›r› aktivitesine, detrüsör afl›r› aktivitesi ma-jör bir faktör olarak katk›da bulunabilir. Bizim çal›flmam›zda detrüsör afl›r› aktivitesi 24/25, sinerjik sfinkter 20/23, dissi-nerjik sfinkter 3/23 s›kl›¤›nda saptand›. Bu de¤erlerin litera-tür ile uyumlu oldu¤u ifade edilebilir. Stocchi ve arkadafllar› PH ve multipl sistem atrofisi olan hastalar›n ürodinamik ve nörofizyolojik de¤erlendirmesini yapt›klar› çal›flmalar›nda, ürodinamik incelemede PH’da afl›r› aktif mesane ve sfinkter sinerjisinin çok s›kl›kla görüldü¤ünü bildirmifllerdir. Ayr›ca nörofizyolojik incelemede; PH’l›¤› olanlar›n tamam›nda sfinkter EMG bulgular› normal iken, multipl sistem atrofisi olan hastalarda 24/32 oran›nda nörojenik anormallik saptam›fl ve bu farkl›l›¤›n iki hastal›¤›n ay›r›c› tan›s›nda kullan›labile-ce¤ini bildirmifllerdir (23).
Geriatrik yafl grubunda olan ve olmayan PH’da MSMK, MDB’nin istatistiksel karfl›laflt›rmas›nda anlaml› bir iliflki bu-lunmad›. Bir çal›flmada Parkinson hastalar›nda ifleme sonras› art›k idrar miktar› ortalama 18ml olarak bulunmufl ve hasta-lar›n hiçbirinde ifleme sonras› art›k idrar miktar›n›n 100ml üzerinde bulunmad›¤› bildirilmifltir (24). Bizim çal›flmam›z-da geriatrik yafl grubunçal›flmam›z-daki hastalarçal›flmam›z-da ortalama 69.73±88.98 ml (0-310) ifleme sonras› art›k idrar kal›rken, geriatrik yafl grubunda olmayan PH’ da ise ortalama 113.70±103.90 (6-290) ml (p=0.317) ölçüldü. ‹ki grup aras›nda istatistiksel ola-rak anlaml› bir iliflki bulunmad›.
PH’da Levodopa ve di¤er antiparkinson ajanlar›n mesane fonksiyonlar› üzerine etkilerinin olmas› olas›d›r. Antikoliner-jikler afl›r› aktif mesane tedavisinde genellikle ilk kullan›lacak ajanlard›r (25). Bununla birlikte bu ajanlar kullan›l›rken tera-pötik yararl›l›klar› ile yan etkileri aras›nda dengenin sa¤lan-mas› önemlidir. A¤›z kurulu¤u, konstipasyon s›k görülen yan etkilerdir. Ayr›ca özellikle yafll› hastalarda kognitif yan etki-ler göz önünde tutulmal›d›r. Bizim çal›flmam›zda ürodinamik incelemede 24/25 s›kl›¤›nda afl›r› aktif mesane saptanmas›na ra¤men geriatrik yafl grubunda 7/15, di¤er grupta ise 5/10 oran›nda periferik etkili antikolinerjik ilaç baflland› (p=0.870).
Çal›flman›n limitasyonlar› aras›nda her iki cinsiyet için de az say›da hasta al›nmas›, bening prostat hiperplazisi için alt üriner sistem semptomlar›na yönelik Uluslar aras› Prostat
Semptom Skoru formu kullan›lmamas›, inkontinans tipleri-nin belirtilmemesi say›labilir.
Sonuç olarak, geriatrik yafl grubunda olan ve olmayan PH’lar›n tamam›nda, k›smen de olsa mesane doluluk duyusu korunmufltur ve hastalar›n büyük ço¤unlu¤u spontan idrar yapabilmektedir. Bu çal›flmada fark istatistiksel olarak anlam-l› olmamakla birlikte geriatrik yafl grubundaki Parkinson has-talar›nda, di¤er gruptaki Parkinson hastalar›na göre depolama sorunu s›kl›¤› yüksek, boflalt›m sorunu s›kl›¤› düflük gözlen-di. Buna karfl›l›k hastal›k evresi ile mesane depolama ve bo-flaltma sorunlar› aras›nda anlaml› iliflki saptand›, ileri evrede-ki hastalarda her ievrede-ki disfonksiyon da daha s›kt›. Daha genifl çapl› hasta gruplar›yla yap›lacak yeni çal›flmalar geriatik yafl grubundaki Parkinson olgular›ndaki üriner sistem disfonksi-yonunun özelliklerini daha iyi ortaya koyabilir.
K
AYNAKLAR1. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AHV. National institute
for clinical excellence. Non-motor symptoms of Parkinson’s di-sease: diagnosis and management. Lancet Neurol 2006;5:235-45. (PMID: 16488379).
2. Sakakibara R, Uchiyama T, Yamanishi T, Kishi M.
Genitouri-nary dysfunction in Parkinson’s disease. Movement Disorders 2010;25:2-12. (PMID: 20077468).
3. Linsenmeyer TA, Stone JM, Steins SA. Neurogenic bladder and
bowel dysfunction. In: DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE (eds). Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practise. 2005; pp 1619-53.
4. Magerkurth C, Schnitzer R, Braune S. Symptoms of autonomic
failure in Parkinson’s disease: prevelance and impact on daily li-fe. Clin Auton Res 2005;15:76-82. (PMID: 15834763).
5. Blackett H, Walker R, Wood B. Urinary dysfunction in
Par-kinson’s disease. Parkinsonism and Related Disorders 2009;15:81-87. (PMID: 18474447).
6. de Groat WC. Integrative control of the lower urinary tract:
preclinical perspective. BJP 2006;147:25-40. (PMID: 16465182).
7. Abrams P, Cardoza L, Fall M, et al. The standardization of
ter-minology of lower urinary tract function: report from the stan-dardization sub-committee of the International Continence So-ciety. Neurourol Urodynam 2002;21:167-78. (PMID: 11857671).
8. Blok BF, Holstege G. The central control of micturation and
continence: implications for urology. Br J Urol Int 1999;83:1-6. (PMID: 10210596).
9. Sakakibara R, Nakazava K, Shiba K et al. Firing patterns of
micturation-related neurons in the pontine storage centre in cats. Auton Neurosci 2002;99:24-30. (PMID: 12171253).
10. Kavia RBC, Dasgupta R, Fowler CJ. Functional imaging and the central control of the bladder. J Comp Neurol 2005;493:27-32. (PMID: 16255006).
11. Fowler CJ. Integrated control of lower urinary tract: clinical perpective. BJP 2006;147:14-24. (PMID: 16465178). 12. Seki S, Igawa Y, Kaidoh K, Ishizuka O, et al. Role of
dopami-ne D1 and D’ receptors in the micturation reflex in conscious rats. Neurourol Urodyn 2001;123:781-9. (PMID: 11135387). 13. Yoshimura N, Kuno S, Chancellor MB, de Groat WC, Seki S.
Dopaminergic mechanisms underlying bladder hyperactivity in rats with a unilateral 6-hydroxydopamine (6-OHDA) lesion of the nigrostrial pathway. Br J Pharmacol 2003;1391425-32. (PMID: 12922929).
14. Steers WD. Pathophysiology of overactive and urge urinary in-continence. Rev URol 2002;4:7-18. (PMID: 16986023). 15. Anderson KE. Mechanism of disease: central nervous system
in-volment in overactive bladder syndrome. Nat Clin Pract Urol 2004;1:103-8. (PMID: 16474523).
16. Araki I, Kuno S. Assessment of voiding dysfunction in Parkin-son’s disease by the international prostate symptom score. J Neurol Neurosurgy Psychiatry 2000;68:429-33. (PMID: 10727477).
17. Campos-Sousa RN, Quagliato E, da Silva BB, et al. Urinary symptoms in Parkinson’s disease: prevelence and associated fac-tors. Arq. Neuro-Psiquiatr 2003;61:359-63. (PMID: 12894267).
18. Sakakibara R, Shinotoh H, Uchiyama T et al. Questionnaire-ba-sed assessment of pelvik organ dysfunction in Parkinson’s disea-se. Auton Neurosci 2001;92:76-85. (PMID: 11570707). 19. Winge K,Skau A, Stimpel H, Nielson K, Werdelin L.
Preve-lance of bladder dtsfunction in Parkinson’s disease. Neurourol Urody. 2006;25:116-22. (PMID: 16402391).
20. Hattori T, Yasuda K, Kita K, Hirayama K. Voiding dysfuncti-on in Parkinsdysfuncti-on’s disease. Jpn J Psychiatry Neurol 1992;46:181-6. (PMID: 1635308).
21. Araki I, Kitahara M, Oida T, Kuno S. Voiding dysfunction and Parkinson’s disease: urodynamic abnormalities and urinary symptoms. J Urol 2000;164:1640-43. (PMID: 11025724). 22. Fitzmaurice H, Fowler CJ, Rickards D etal. Micturation
distur-bance in Parkinson’s disease. Br J Urol 1985;57:652-6. (PMID: 4084724).
23. Stocchi F, Carbone A, Inghilleri M, et al. Urodynamic and neu-rophysiological evaluation in Parkinson’s disease and multiple system atrophy. J Neurol Neurosurgy Psychiatry 1997;62:507-11. (PMID: 9153611).
24. Sakakibara R, Hattori T, Uchiyama T, Yamanishi T. Videou-rodynamic and sphincter motor unit potential analyses in Par-kinson’s disease and multiple system atrophy. J Neurol Neuro-surg Pstchiatry 2001;71:600-6. (PMID: 11606669).
25. Wein AJ, Rackley RR. Overactive bladder: a better understan-ding of pathophysiology, diagnosis and management. J Urol 2006;175:5-10. (PMID: 16458739).
