Özet
Amaç: Küçük hücreli d›fl› akci¤er kanseri (KHDAK) tan›s› alm›fl olgularda beyin metastaz› taramas› öncesinde yap›lan nörolojik
semptom sorgulamas›n›n tan›ya katk›s›n› arafl-t›rmay› planland›.
Materyal ve metod: Küçük hücreli d›fl› akci¤er kanseri tan›s› konulan 152 olgu çal›flmaya al›nd›. Tüm hastalar nörolojik aç›dan sorguland›. Tüm hastalara beyin MR çektirildi. Beyin metastaz› olanlar tespit edilerek nörolojik semptomla beyin metastaz› aras›ndaki iliflkiye bak›ld›.
Bulgular: Olgular›n 17’sinde (%11.2) beyin me-tastaz› saptand›. Olgular›n 134’ünde (%88.2) nörolojik semptoma rastlanmazken ; 18’inde (%11.8) nörolojik semptom mevcuttu. Nörolojik semptomlar›n varl›¤›n›n beyin metastaz› için du-yarl›l›¤› %44, özgüllü¤ü %90, negatif prediktif de-¤eri %92, pozitif prediktif dede-¤eri %47 olarak sap-tand›.
Sonuç: Nörolojik semptom varl›¤›n›n negatif pre-diktif de¤erinin yüksek olmas›na ra¤men nörolo-jik semptomu olamyan erken evre akci¤er kan-serlerinde tek metastaz yerinin beyin olabilmesi nedeniyle KHDAKevrelendirmesinde beyin MR’›n semptomlu, semptomsuz tüm evrelerde rutin olarak kullan›lmas› gerekti¤ini düflünüyoruz.
THE CONTRIBUTION OF NEUROLOG‹CAL SYMPTOMS ON DETECTING BRAIN METAS-TASIS IN PATIENTS WITH NON SMALL CELL LUNG CANCER
SUMMARY
AIM: We planned to investigate the contribution of neurological symptoms on the diagnosis of brain metastasis before scanning.
MATERIAL AND METHODS: We included 152 patients with NSCLC in the study. We intorraga-ted all patienst about neurological symptoms. We performed brain MRI to all patients. We de-tected patients with brain metastasis and experi-enced the relation between neurological syp-toms.
FINDINGS: We detected brain metastasis in 17 of all (11.2%). There was no neurological symp-toms in 134 patients (88.2%) but there were ne-urological symptoms in 18 patients (11.8%). The sensitivity of presence of neurological syptoms on detecting brain metastasis was 44% and the specifity was )90%; negative predictive value was 92 % and the positive predictive value was 47%.
CONCLUSION: The negative predictive value of neurological syptoms is high but in patients with early NSCLC brain is the only metastasis region.
KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER KANSERL‹ HASTALARDA
BEY‹N METASTAZI SAPTANMASINDA NÖROLOJ‹K
SEMPTOM-LARIN TANIYA KATKISI
Ayflin DURMAZ1, Hüseyin Cem T‹G‹N1, Murat KIYIK1, Çi¤dem BAfiKARA1, Saadettin
ÇIKRIKÇIO⁄LU1
1. Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i Y
So we think that brain MRI must be performed in all patients with NSCLC ( neurological symtoms either present or absent).
G‹R‹fi VE AMAÇ:
Akci¤er kanseri, tüm dünyada kanserle iliflkili ölümlerin en yayg›n nedenidir. Her y›l yaklafl›k üç milyon yeni olgu tan› almaktad›r. Görüntüle-me yöntemleri akci¤er kanseri tan›s›n›n konul-mas›, evrelendirmesi ve olgular›n takibinde önemli rol oynamaktad›r1. Tan› an›nda, %25
ol-guda mediastinal ya da hiler lenf nodlar›na yay›-l›m mevcuttur, %35-45 olgu ise uzak metastaz ile kendisini göstermektedir2.3. Küçük hücre d›fl›
akci¤er kanserli (KHDAK) olgularda toraks d›fl› görüntülemenin amac›; adrenal bezler, karaci-¤er, beyin, iskelet sistemi gibi metastazlar›n s›k görüldü¤ü alanlarda metastatik hastal›k araflt›r-mas› yapmakt›r.
Tan› aflamas›nda akci¤er kanserli olgular›n %10’unda santral sinir sistemi metastazlar› bu-lunmaktad›r ve % 15-20’lik di¤er bir grupta da hastal›k seyri s›ras›nda geliflmektedir. Beyin me-tastazlar› s›kl›kla kafatas›, leptomeninksler ve beyin parankiminde görülür. Bat› ülkelerinde po-pülasyondaki s›kl›¤›ndan dolay› akci¤er kanser-leri, beyin parankiminde yer alan kitlelerin % 40-60’a varan oranlar›yla en s›k karfl›lafl›lan primer tümör oda¤›d›r. Beyin parankim metastazlar›n›n yaklafl›k %80-85’i supratentorial bölgede, s›kl›k-la da frontal lobs›kl›k-larda görülmektedir. Serebels›kl›k-lar metastazlar ise olgular›n % 10-15’inde saptan-maktad›r. Beyin metastaz› saptanan akci¤er kanseri olgular›n›n ço¤unlu¤u küçük hücreli kar-sinom olup bunu büyük hücreli karkar-sinom, ade-nokarsinom ve skuamöz hücreli karsinom izler7.
Santral sinir sistemi metastazlar›ndan kaynakla-nan semptomlar ve bulgular; bafl a¤r›s›, bulant›, kusma, mental durumda bozulma, halsizlik, je-neralize epilepsi ve genel düflkünlük halidir. Da-ha az s›kl›kla tek tarafl› hemiparezi gibi fokal nö-rolojik bulgular, fokal epilepsi, kraniyal sinir pato-lojileri, serebellar fonksiyonlarda bozulma veya afazi saptan›r7. Çeflitli çal›flmalardan elde edilen
verilere göre klinik de¤erlendirmenin negatif ol-du¤u durumlarda beyin metastaz› olgular›n %3’ünden az›nda bulunmufltur. Buna ra¤men
miyi önleyebilir9.10. Ancak beyin BT, beyin sap›n› çok iyi görüntüleyememektedir ve beyin BT’de özellikle tek lezyon saptanan olgular›n %11’inde BT’nin yanl›fl pozitif sonuç verdi¤i bildirilmifltir5.8.
BT’de birden çok, çevresel kontrast tutan lez-yonlar›n metastaz için daha yüksek pozitif pre-diktif de¤eri vard›r11. Bu nedenle beyin BT
sade-ce pozitif klinik bulgusu (bafl a¤r›s›, nöbet) olan yeni tan› alm›fl KHDAK’li olgulara ya da baflka bir yerde metastatik hastal›k saptanmam›fl an-cak yayg›n hastal›k düflündüren nonspesifik bul-gular› (belirgin kilo kayb›, ciddi anemi) olan olgu-larda önerilmektedir5. Belirgin nörolojik
bulgula-ra bulgula-ra¤men BT’nin normal oldu¤u durumlarda kontrastl› MR en duyarl› yöntemdir. Beyin MR özellikle gadolinium kontrast infüzyonu ile çekil-di¤inde, küçük metastatik lezyonlar› göstermede BT’den daha hassast›r8. Spinal kord bas›s›
bul-gular› olan olgularda direkt grafi çekilmeli, bura-daki bulgulara ve lokalizazyona göre MR, tercih edilecek yöntem olmal›d›r4. “National
Compre-hensive Cancer Network” ün (NCCN) algoritmin-de kombine tedavilerin günalgoritmin-deme geldi¤i lokal ileri olgularda asemptomatik olsa da (özellikle N2 olmak üzere Evre III’te) rutin kraniyal MR ve kemik sintigrafisi çekilmesi önerilmektedir4. MR beyin için BT’den daha sensitiftir ve daha fazla ve daha küçük lezyonlar› gösterir12. Fakat baz› çal›flmalarda bu, sa¤kal›m ba¤lam›nda klinik olarak anlaml› bir fark de¤ildir13. Çal›flmalar
MR’›n metastazl› olgularda ek lezyonlar› tan›m-lad›¤›n› gösterse de MR’›n BT’ye göre beyin me-tastaz› olan daha çok olgu tan›mlad›¤›na dair bir çal›flma yoktur. Bu yüzden beyin BT, beyin me-tastaz›n› de¤erlendirmede kabul edilebilir bir modalitedir. E¤er primer lezyon T1N0M0’dan daha ileri evrede ise kontrastl› kranial MR, KHDAK’li ve cerrahi olarak rezektabl olgular›n %22’sinde beyindeki asemptomatik ve kan›tla-nabilir metastazlar› tan›mlayabilir14. Fakat
nega-tif klinik de¤erlendirme bulgular› olan KHDAK ol-gular›n›n evrelemesinde rutin MR kullan›m› gü-nümüze kadar henüz yeterli biçimde çal›fl›lma-m›flt›r15.
Bu çal›flmam›zda KHDAK tan›s› alm›fl olgularda beyin metastaz› taramas› öncesinde yap›lan nö-rolojik semptom sorgulamas›n›n tan›ya katk›s›n›
tarihleri aras›nda Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1.gö¤üs hastal›klar› klini¤inde küçük hücreli d›fl› akci¤er kanseri tan›s› konulan 152 olgu çal›flma-ya al›nd›. Olgular›n cTNM’i kontrastl› toraks BT ve FOB ile uluslar aras› TNM evreleme sistemi kullan›larak belirlendi. Toraks BT de k›sa çap› 1 cm ve üzerinde olan lenf nodlar› patolojik olarak kabul edildi Beyin metastaz› taramas› öncesinde tüm hastalarda beyin metastaz›n› düflündüren semptom sorgulamas› ve nörolojik muayeneleri yap›ld›.Nörolojik semptomlardan en az birine sa-hip olan hastalar nörolojik semptomu var olarak, hiçbir semptomu olmayan hastalar nörolojik semptomu yok olarak kaydedildi. Beyin MRG in-celemesi 1.5 T’lik görüntüleme aleti (MRT 200/RX; Toshiba; Tokyo, Japan) ile yap›ld›. Pre-contrast T1-a¤›rl›kl› (600 ms/15 ms) ve T2-a¤›r-l›kl› (3000 ms/80 ms)
spino-echo axial kesitler elde edil-di. Görüfl alan› 20 x 20 cm idi. Tüm kesitler koronal ve sagittal olarak al›nd›. Kom-flu kesitler aras› 1.6 mm ol-mak üzere 9 mm idi. Mat-riks 256 x 256 idi. 0.2 mmol/kg gadopentetatedi-meglumine (Shering) çift kontrast olarak verildikten sonra T1-a¤›rl›kl› sekanslar tekrarland›. Metastaz kriteri olarak, T1’de
hipoin-tens,T2’de hiperintens olmas› metas-taz kriteri olarak yorumland›.
Tüm hastalara kontrastl› beyin MR çektirildi. Beyin metastaz› olan ve ol-mayan olgularda nörolojik semptom olup olmamas›na göre tan› an›nda nö-rolojik semptom varl›¤›n›n tan›ya kat-k›s› araflt›r›ld›.
BULGULAR: Olgular›n yafl da¤›l›m› en küçük 35 en büyük 83 olmak üze-re ortalama yafl 59.61 ± 9.90 idi. Ol-gular›n 144’ü erkek (%94.7), 8’i kad›n (%5.2) idi. 96 olguda (%63.1) tan› fi-beroptikbronkoskopi ile, 54 olguda
(%35.5) TT‹A ile 2 olguda (%1.3) eksploratris torakotomi ile tan› konuldu. Klinik evrelere göre olgu da¤›l›m›; 5 olgu (%3.2) evre IA, 21 olgu (%13.8) evre IB, 12 olgu (%7.8) evre IIA, 24 ol-gu (%15.8) evre IIB, 31 olol-gu (%20.3) evre IIIA, 18 olgu (%11.8) evre IIIB, 41 olgu (%26.9) evre IV idi(tablo 9).
Olgular›n 17’sinde (%11.2) beyin metastaz› sap-tand›. Olgular›n 134’ünde (%88.2) nörolojik semptoma rastlanmazken ; 18’inde (%11.8) nö-rolojik semptom mevcuttu. Nönö-rolojik semptomla-r›n varl›¤›n›n beyin metastaz› için duyarl›l›¤› %44, özgüllü¤ü %90, negatif prediktif de¤eri %92, pozitif prediktif de¤eri %47 olarak saptan-d›. Beyin metastaz› saptanan 17 olgun›n 4’ünde tek metastaz yeri beyindi(Bu olgulardan 3’ü T3, di¤eri ise T1a idi). Beyin metastaz› saptanan ol-gular›n 2’si T1a, 8’i T3, 2’si T4, 5’i M1a idi.
TARTIfiMA:
Akci¤er kanseri olgular›n›n, gerek bafllang›ç tan›-s› tan›-s›ratan›-s›nda gerekse cerrahi sonratan›-s› nükslerde olmak üzere, yaklafl›k %80’inde uzak metastaz geliflebilmektedir. Klinisyen metastatik hastal›k için araflt›rma yapmal›d›r. KHDAK’li olgularda to-raks d›fl› görüntülemenin amac› KHDAK’in en s›k metastaz yapt›¤› adrenal bezler, karaci¤er, beyin, iskelet sisteminde metastatik hastal›k araflt›rmas› yapmakt›r. Böylece olgulara gereksiz cerrahi müdahele yap›lmas› önlenmifl olur5.
2002’de KHDAK’li olgular›n evrelemesinde öne-rilen görüntüleme yöntemleri toraks BT, kontrast-l› beyin MR ya da BT, iskelet sisteminin 99m Tc ile nükleer görüntülemesidir.
Nörolojik yak›nmas› olmayan olgularda beyin metastaz› saptama oran› %3(0-21),bu çal›flma-larda NPD %97 dir. Klinik semptomlar› olan ve olmayan di¤er çal›flmalarda beyin metastaz› %14 (6-32) oran›nda saptanm›flt›r. Beyin MR, BT ye göre daha çok lezyon ve daha küçük lez-yon saptamas› aç›s›ndan daha duyarl›d›r. Ama baz› çal›flmalarda survi aç›s›ndan klinik olarak bir yarar getirmedi¤i gösterilmifltir. E¤er primer lez-yon T1NOMO dan daha ileriyse, kontrastl› MR cerrahi aç›dan rezeke edilebilecek asemptomatik olgular›n %22’ sinde metastaz tespit edildi¤i bil-dirilmifltir.Ancak klinik bulgular› olmayan KHDAK evrelendirilmesinde MR’›n rutin kullan›m›n› gös-teren çal›flma günümüze de¤in yap›lmam›flt›r( büyük hücreli ve evre III adenokarsinomlu olgu-lar d›fl›nda)6.
l›l›¤› düflüktür(%60). BT ve/veya MR beyin metastazlar›n›n saptanmas›n-da seçilecek olan geçerli yöntem-dir16.Yapt›¤›m›z çal›flmada beyin
metastazlar›n›n saptanmas›nda MR kullan›ld›. 17 olguda MR ile beyin metastaz› saptand›. PET-BT ile bu olgular›n sadece 3’ünde beyin me-tastaz› saptand›.
Literatürle uyumlu olarak çal›flma-m›zda beyin için spesifik klinik fak-törlerin negatif prediktif de¤eri %92 olarak saptand›. Nörolojik sempto-mu olmayan olgular›n %8’inde beyin metastaz› saptand›. Beyin metastaz› saptanan olgular›n T faktörleride göz önünde bulundurul-du¤unda (17 olgunun ikisinde T1a, beflinde ise T3 idi).
KHDAKevrelendirmesinde beyin MR’›n semp-tomlu, semptomsuz tüm evrelerde rutin olarak kullan›lmas› gerekti¤ini düflünüyoruz.
Sonuç
Asemptomatik ve erken evrelerdede beyin me-tastaz› saptanmas› nedeniyle KHDAK evreleme-sinde tüm olgulara rutin olarak beyin MRçekilme-si gerekti¤ini düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1-Cance L. Schrevens, N. Lorent, C. Dooms. The Role of PET Scan in Diagnosis, Staging, and Management of Non-Small Cell Lung. The Oncologist 2004;9:633-643
2-Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics, 1992. CA Cancer J Clin 1992;42:19-38
3-Parker SL, Tong T, Bolden S. Cancer statistics, 1997. CA Can-cer J Clin 1997;47:5-27
4-Savafl R, Alper H. Akci¤er kanserlerinde radyolojik görüntüle-me. ed. Haydaro¤lu A; Akci¤er Kanserleri: Tan› ve Tedavi. ‹zmir, Ege Üniversitesi Bas›mevi; 2000: 121-37.
5-Silvestri GA, Littenberg B, Colice GL. The clinical evaluation for detecting metastatic lung cancer. A meta-analysis. Am J Res-pir Crit Care Med. 1995 Jul;152(1):225-30
6-Silvestri GA et al. Noninvasive Staging of Non-small Cell Lung Cancer ACCP evidenced-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition) Chest 2007;132;178-201
7- Mo¤ulkoç N. Akci¤er kanserlerinin semptomlar›, bulgular›. ed. Haydaro¤lu A; Akci¤er Kanserleri: Tan› ve Tedavi. ‹zmir, Ege Üniveritesi Bas›mevi; 2000:57-76
tice guidelines for the treatment of unresectable non-small cell lung cancer. J Clin Oncol. 1997 Aug;15(8):2996- 3018
10-Detterbeck FC, DeCamp MM Jr, Kohman LJ, Silvestri GA. Lung cancer: Invasive staging: the guidelines. Chest. 2003 Jan;123(1 Suppl):167S-175S
11-Halilçolar H, Tatar D, Ertu¤rul G ve ark. Epidemiyoloji. ed. Ak-koçlu A, Öztürk C; Akci¤er kanseri multidisipliner yaklafl›m. To-raks Kitaplar›, Ankara, Bilimsel T›p Yay›nevi; 1999:17-22 12-Davis PC, Hudgins PA, Peterman SB. Diagnosis of cerebral metastases:
Double-dose delayed CT vs contrast-enhanced MR Imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 1991 Mar-Apr;12(2):293-300
13-Yokoi K, Kamiya N, Matsuguma H. Detection of brain metas-tasis in potentially operable non-small cell lung cancer: a
compa-rison of CT and MRI. Chest. 1999 Mar;115(3):714-9
14- Earnest F 4th, Ryu JH, Miller GM. Suspected non-small cell lung cancer:
incidence of occult brain and skeletal metastases and effective-ness of imaging for detection-pilot study. Radiology. 1999 Apr;211(1):137-45
15-Hochstenbag MM, Twijnstra A, Hofman P. MR-imaging of the brain of neurologic asymptomatic patients with large cell or ade-nocarcinoma of the lung. Does it influence prognosis and treat-ment Lung Cancer. 2003 Nov;42(2):189-93
16-Krüger S, Buck A.K, Mottaghy F.K.Detection o bone metasta-ses in patient with lung cancer:fluoride PET or 18F-FDG/PET-BT.
