Periferik nöropatik a¤r›n›n kontrolünde gabapentin ve
amitriptilinin etkinli¤inin karfl›laflt›r›lmas›
Kader Keskinbora *, Ali Ferit Pekel *, Ifl›k Ayd›nl› *
SUMMARY
Comparison of efficacy of gabapentin and amitriptyline in the management of peripheral neuropathic pain In this single center, double blind and randomized trial gabapentin as a new anticonvulsant was compared in efficacy and safety with amitriptyline which is a classic agent in neuropathic pain treatment. Fourty six patients with neuropathic pain which was burning, stabbing and shooting in quality were allocated to take gabapentin (group GBP) and amitriptyline (group AMI) monotherapy. The assesment variables were burning, stabbing, shooting pain on visual analog scale (VAS; 0: no pain, 10: worst pain imaginable), allodynia as present or not by lightly touching the skin with cotton. Primary efficacy variable was the degree of burning, stabbing and shooting pain improvement that was accepted as the difference of beginning and 4th week’s VAS of all pain qualities. The secondary efficacy variable was the patient satisfaction scale determined as whether possible side effects of study drugs affect the patients’ daily life. The degree of pain improvement was only seen in shooting pain and was statistically significantly high in group GBP. The patient satisfaction scale was also high in group GBP. Both gabapentin and amitriptyline provided effective pain control in peripheral neuropathic pain. Additionally gabapentin was more effective especially in paroxysmal shooting pain than other pain qualities. And also gabapentin was tolerated well.
Key words: Gabapentin, amitriptyline, peripheral neuropathy
ÖZET
Tek merkezli, çift kör, aç›k uçlu, randomize, kontrollü olarak yap›lan bu çal›flmada periferik nöropatili hastalarda bir antikonvülzan olan gabapentin (GBP), nöropatik a¤r› tedavisinde halen klasik yerini korumakta olan amitriptilin (AM‹) ile etkinlik ve emniyet aç›s›ndan karfl›laflt›r›lm›flt›r. Periferik nöropati tan›s› alm›fl yan›c›-bat›c›-çak›c› (elektrik çarpmas›) nitelikte a¤r› özelli¤i olan 52 hasta GBP (grup GBP) ve AM‹ (grup AM‹) tedavisi alacak flekilde ikiye ayr›ld›. Yan›c›, bat›c› ve çak›c› a¤r› fliddeti görsel a¤r› ölçütü (VAS; 0: a¤r› yok, 10: dayan›lmaz a¤r›) ile, allodini varl›¤› nöropatik a¤r› bölgesine pamuk temas› ile de¤erlendirildi. Bu çal›flman›n amac› her iki grubun çal›flma süresince tedaviye ortalama cevab›n› karfl›laflt›rmak oldu¤undan birincil hedef yan›c›, bat›c› ve çak›c› a¤r› ölçütünün de¤iflip de¤iflmedi¤ini incelemekti. Bu amaçla her hasta için yan›c›, çak›c› ve bat›c› a¤r›n›n VAS de¤erlerinin ve çak›c› a¤r›n›n günlük s›kl›¤›n›n bafllang›ç ve 4. hafta farklar› hesapland› ve a¤r› düzelme derecesi olarak kabul edildi. ‹kincil hedef de çal›flma ilaçlar›n›n olas› yan etkilerinin günlük yaflam› etkileyip etkilemedi¤inin hasta memnuniyeti ölçütü ile belirlenmesi idi. Her iki grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda, a¤r› düzelme derecesi de¤erinin çak›c› a¤r› için grup GBP’de grup AM‹’ye göre istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksek oldu¤u gözlenmifltir. Hasta memnuniyeti (yan etkilerin günlük yaflam› etkileme derecesi) skoru Grup GBP’de grup AM‹’ye göre istatistiksel olarak ileri derecede anlaml› yüksek bulunmufltur. GBP ve AM‹’nin her ikisi de periferik nöropatik a¤r›da etkin a¤r› kontrolü sa¤lam›flt›r. Buna ek olarak GBP özellikle paroksismal çak›c› a¤r› sa¤alt›m›nda daha etkin olmufltur. Ayr›ca GBP daha iyi tolere
edilmektedir.
Anahtar kelimeler: Gabapentin, amitriptilin, periferik nöropati
EXPERIMENTAL AND CLINICAL STUDIES
DENEYSEL VE KL‹N‹K ÇALIfiMALAR
(*) ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, A¤r› Bilim Dal›
(*) Istanbul Universty Cerrahpasa Medical Faculty, Department of Anesthesiology, Pain Clinic Baflvuru adresi:
Dr. Kader Keskinbora, ‹.Ü., Cerrahpafla T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, A¤r› Bilim Dal›, Aksaray, 34303 ‹stanbul e-posta: kader@istanbul.edu.tr Tel: (0 212) 414 33 07
Correspondence to:
Kader Keskinbora, MD, Istanbul Universty Cerrahpasa Medical Faculty, Department of Anesthesiology, Pain Clinic, Istanbul, TURKEY e-mail: kader@istanbul.edu.tr Tel: (+90 212) 414 33 07
Girifl
N
öral dokunun hasar›na ba¤l› geliflen nöro-patik a¤r›, popülasyonda % 1 oran›nda gö-rülmektedir (Nicholson 2000). Olufltu¤u bölgeye göre santral ve periferik kaynakl› nöropa-tik a¤r› olarak s›n›fland›r›l›r. Metabolik, iskemik, travmatik, toksik ve enfeksiyon gibi çeflitli neden-ler ile meydana gelebilir.Nöropatik a¤r›n›n mekanizmas› hala tam anlafl›la-mam›flt›r. Kontrolü zor olan a¤r› tiplerinden birisi-dir. Antidepresanlar, antikonvülzanlar, N-Metil-D-Aspartat (NMDA) antagonistleri gibi adjuvan ilaç-lar nöropatik a¤r›n›n tedavisinde kullan›lmaktad›r. Trisiklik antidepresanlardan (TSA) amitriptilin (AM‹), nöropatik a¤r› tedavisinde en yayg›n ola-rak kullan›lan ilaçt›r (Galler 1995). AM‹, norepi-nefrin ve serotonin gibi biyojenik aminlerin geri al›n›m›n› önleyerek inen inhibe edici sistemi etki-lemektedir. Ayr›ca bu etkiye ek olarak güçlü bir sodyum kanal modülatörüdür (Beydoun ve ark. 2003). Epilepsi ve nöropatik a¤r›n›n patofizyoloji-sinin benzer oldu¤unun düflünülmesi, özellikle çakan nitelikteki nöropatik a¤r›n›n semptomatik ilaç tedavisinde antikonvülzanlar›n uzun y›llard›r tercih edilmesinin nedeni olmufltur (Backonja 2000).
Günümüzde nöropatik a¤r›n›n patofizyolojisinin ve moleküler biyolojisinin daha ayr›nt›l› olarak an-lafl›lmas›, yeni tedavi hedeflerini ve ilaçlar› günde-me getirmifltir. Son y›llarda, spinal kord arka boy-nuzda hem presinaptik glutamat sal›n›m›n› azaltt›-¤› hem de postsinaptik Ca+2
kanal›n›n α2δ alt üni-tesine ba¤lanarak glutamat nörotransmisyonuna ba¤l› santral hassaslaflmay› önledi¤i ileri sürülen gabapentin (GBP), bir antikonvülzan olarak nö-ropatik a¤r›da kullan›m alan› bulmufltur (Coderre ve ark. 2005, Backonja 2004, Gee ve ark. 1996.) Bu çal›flmada periferik nöropatik a¤r›l› hastalarda bir antikonvülzan olan GBP ile nöropatik a¤r› te-davisinde halen klasik yerini korumakta olan AM‹, etkinlik ve emniyet aç›s›ndan karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Materyal ve Metot
Helsinki Bildirgesine uygun olarak yap›land›r›lan çal›flmam›z, fakülte etik kurulundan izin al›narak gerçeklefltirildi. Çal›flmaya kat›lan tüm hastalara, çal›flma hakk›nda yaz›l› ve sözlü bilgi verildi ve yaz›l› onamlar› al›nd›.
Tek merkezli, çift kör, aç›k uçlu, randomize, kar-fl›laflt›rmal› olarak yap›lan çal›flmaya, 20-65 yafl aral›¤›ndaki periferik nöropati tan›s› alm›fl, kronik kanser d›fl› a¤r›l› hastalar al›nd›. Periferik
nöropa-tik a¤r› tan›s›nda; Boureau ve arkadafllar›n›n ( Bo-ureau ve ark. 1990) tan›mlad›¤› yan›c›-bat›c›-çak›-c› (elektrik çarpmas›) nitelikte a¤r› özelli¤i, EMG incelemesinde periferik sinir hasar›n›n varl›¤› ve LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) a¤r› ölçütü ≥ 12 olmas› (Or-han ve ark. 2002) kriter olarak kabul edildi. Sant-ral nöropati tan›l›, antidepresan ve/veya antikon-vülzan türü ilaç kullanan, renal, hepatik, kardi-ovasküler ve psikiyatrik hastal›¤› olan ve çal›flma süresince, çal›flma ilaçlar› ile tolere edilemeyen yan etkilerin görüldü¤ü hastalar çal›flmadan d›fl-land›.
Çal›flmaya al›nma kriterlerine uyan hastalar, ilk baflvurular›nda algolojik ve nörolojik de¤erlendi-rilmeleri yap›ld›ktan sonra poliklinik s›ras›na göre, GBP (grup GBP) veya AM‹ (grup AM‹) tek ilaç te-davisi alacak flekilde iki gruba ayr›ld›. GBP teda-visi 3 gün içinde titre edilerek 900 mg/gün, AM‹ tedavisi ise tek doz 10 mg/gün olarak baflland›. Bi-rinci hafta sonuna kadar GBP 900-1800 mg/gün, AM‹ 25-50 mg/gün olacak flekilde yan etkileri kontrol edilerek titre edildi. Sonraki 3 hafta bo-yunca çal›flma ilaçlar›, etkin a¤r› sa¤alt›m› sa¤la-yan tolere edilebilen doza kadar artt›r›ld›. GBP için doz en yüksek 3600 mg/gün, AM‹ için ise 150 mg/gün kabul edildi.
Çal›flman›n süresi 4 hafta olarak saptand›. Bu süre içinde hastalar düzenli olarak haftada bir kez ol-mak üzere 4 kez poliklinikte görüldü. De¤erlen-dirmeler, hastalar›n ilk görüldü¤ü poliklinik mu-ayenesi s›ras›nda çal›flma ilaçlar› bafllanmadan ön-ce (D0), çal›flma ilaçlar› bafllad›ktan bir hafta (D1) ve 4 hafta (D4) sonra olmak üzere 3 kez yap›ld›. De¤erlendirme de¤iflkenleri; yan›c›, bat›c› ve çak›-c› a¤r› fliddeti, çak›çak›-c› a¤r›n›n günlük s›kl›¤›, allodi-ni varl›¤›/yoklu¤u, çal›flma ilaçlar›n›n toplam tüke-timi, yan etkiler ve hasta memnuniyeti idi. Yan›c›, bat›c› ve çak›c› a¤r› fliddeti, görsel a¤r› öl-çütü (VAS; 0: a¤r› yok, 10: dayan›lmaz a¤r›) ile de-¤erlendirilip, VAS ≤ 3 analjezi olarak kabul edildi. Ayr›ca çak›c› a¤r› s›kl›¤›, günde kaç kez oldu¤u fleklinde sorguland› (çak›c›/gün) ve say›lamaya-cak çoklukta olanlar, günde 10 kez olarak kabul edildi. Allodini varl›¤› nöropatik a¤r› bölgesine pamuk temas› ile de¤erlendirildi. Son de¤erlendir-me zaman› olan dördüncü haftada, hastalar›n kul-land›klar› çal›flma ilaçlar›n›n günlük dozlar›, ge-reksinilen ilaç miktar› olarak kabul edildi. Çal›flma ilaçlar›n›n hastalarca istenmeyen etkileri, yan etki olarak kabul edildi. Çal›flma sonunda hastalarda çal›flma ilaçlar›n›n yan etkilerinin günlük yaflamla-r›n› etkileme derecesi sorgulanarak, hasta
mem-nuniyeti ölçütü (1=Hiç etkilemedi, 2=Bafllang›çta etkiledi sonra etkilemedi, tedavinin devam›n› isti-yorum, 3=Bafllang›çtan beri etkiledi ama tedavi devam edebilir, 4=Tedavinin devam›n› istemiyo-rum) ölçe¤i ile belirlendi.
Bu çal›flman›n amac› her hastan›n a¤r›s›ndaki azalma miktar›n› bulmak ve bunu karfl›laflt›rarak a¤r›daki azalmay› de¤erlendirmek oldu¤undan bi-rincil hedef yan›c›, bat›c› ve çak›c› a¤r› ölçütünün de¤iflip de¤iflmedi¤ini incelemektir. Bu amaçla her a¤r› tipi için her hastan›n bafllang›ç VAS de¤e-ri, 4. hafta VAS de¤erinden ç›kar›ld› ve bulunan fark her a¤r› tipi için a¤r› düzelme derecesi olarak kabul edildi. Ayn› ifllem çak›c› a¤r›n›n günlük s›k-l›¤›n›n düzelme derecesini belirlemek amac› ile de yap›ld›. ‹kincil hedef de çal›flma ilaçlar›n›n olas› yan etkilerinin günlük yaflam› etkileyip etkileme-di¤inin hasta memnuniyeti ölçütü ile belirlenmesi idi.
Bu çal›flmada istatistiksel analizler GraphPad Pris-ma V.3 paket program› ile yap›lm›flt›r. Verilerin de¤erlendirilmesinde tan›mlay›c› istatistiksel me-todlar›n (ortalama, standart sapma) yan› s›ra
grup-lar›n tekrarlayan ölçümlerinde tekrarlayan tek-yönlü varyans analizi, alt grup karfl›laflt›rmalar›n-da Newman-Keuls çoklu karfl›laflt›rma testi, ikili gruplar›n karfl›laflt›rmas›nda ba¤›ms›z t testi, nitel verilerin karfl›laflt›rmalar›nda ki-kare testi kulla-n›lm›flt›r. Sonuçlar, anlaml›l›k p <0.05 düzeyinde de¤erlendirilmifltir.
Bulgular
Çal›flma 52 hasta üzerinde yap›ld›. Her iki grupta-ki hastalar›n demografik bulgular› aras›nda istatis-tiksel fark yoktu (Tablo 1). Diyabetik nöropati her iki grupta da en s›k rastlan›lan periferik nöropati nedeni idi (Tablo 2).
Birincil Hedef Sonucu
Gruplar›n kendi içlerinde karfl›laflt›r›lmas›: Grup
GBP hastalar›nda yan›c›, bat›c› ve çak›c› a¤r› VAS ortalamalar›n›n ve çak›c› a¤r› /gün s›kl›¤›n›n bafl-lang›ç de¤erleri 1. ve 4. hafta de¤erleri ile karfl›lafl-t›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak düflme göstermifltir (F:330.8 p =0.0001; F:278.8 p =0.0001; F:322.2
Tablo 1: Demografik özellikler.
Grup GBP Grup AM‹ p
n=26 n=26
Yafl (y›l) 53.69±10.76 55.69±9.75 0.486
Cinsiyet Erkek 12 (% 46.2) 11 (% 42.3)
Kad›n 14 (% 53.8) 15 (% 57.7) 0.780
Tablo 2: Periferik nöropati etiyolojisi.
Periferik Nöropati Tan›s› Grup GBP Grup AM‹
n % n % KRAS 1 3.8 4 15.4 Diyabetik Nöropati 15 57.7 14 53.8 Tuzak Nöropatisi 2 7.7 0 0 Enjeksiyon Nöropatisi 2 7.7 2 7.7 Fantom A¤r›s› 6 23.1 6 23.1 Toplam 26 100.0 26 100.0
p =0.0001). Grup AM‹ hastalar›nda da ayn› flekilde
yan›c›, bat›c› ve çak›c› a¤r› VAS ortalamalar›n›n ve çak›c› a¤r› /gün s›kl›¤›n›n bafllang›ç de¤erleri 1. ve 4. hafta de¤erleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel
olarak düflme göstermifltir (F:336.8 p =0.0001; F:344.7 p =0.0001; F:213.3 p =0.0001). Hem GBP hem de AM‹’nin tüm a¤r› niteliklerinde azalma sa¤lad›¤› sonucuna var›lm›flt›r.
Grafik 1: Gruplar›n a¤r› özellikleri.
Tablo 3: A¤r› düzelme derecesi.
Grup GBP Grup AM‹ p
Yan›c› a¤r› VAS 6.15±1.05 6.31±1.23 0.629 Bat›c› a¤r› VAS 5.96±1.18 6.19±1.06 0.462 Çak›c› a¤r› VAS 6.19±1.27 5.38±1.42 0.035 Çak›c› a¤r› /gün 8.15±1.78 6.23±2.47 0.002
Tablo 4: Allodini insidans›.
Allodini Grup GBP Grup AM‹ p
n % n %
Bafllangݍ 14 53.8 12 46.2 0.579
1. Hafta 2 7.7 3 11.5 0.638
Gruplar aras› karfl›laflt›rma: Her iki grubun
yan›-c› ve bat›yan›-c› a¤r› VAS ortalamalar› bafllang›çta ista-tistiksel olarak fark göstermemekteydi. Ayn› flekil-de 1. ve 4. haftada azalan ortalama yan›c›, bat›c› a¤r› VAS de¤erleri de istatistiksel olarak fark gös-termemekteydi. Çak›c› a¤r› VAS ve çak›c› a¤r› /gün de¤erlerinin ise, bafllang›çta grup GBP has-talar›nda grup AM‹ hashas-talar›ndan istatistiksel ola-rak yüksek oldu¤u görülmüfltür (p <0.05). Grup GBP’nin çak›c› a¤r› VAS ve çak›c› a¤r› /gün bafl-lang›ç de¤erlerindeki bu yükseklik çal›flma grup-lar›n›n randomize seçilmesine ba¤l›d›r. Ancak di-¤er dedi-¤erlendirme dönemlerinde her iki grubun ortalama çak›c› a¤r› VAS ve çak›c› a¤r› /gün de-¤erlerinde bir farkl›l›k saptanmam›flt›r (Grafik 1). A¤r› düzelme derecesi olarak tan›mlad›¤›m›z yan›-c›, bat›yan›-c›, çak›c› a¤r› VAS ve çak›c› a¤r› /gün de-¤erlerinin bafllang›ç ve 4. hafta farklar› her iki grup aras›nda karfl›laflt›r›ld›¤›nda, bu de¤erin yan›-c› ve bat›yan›-c› a¤r› için istatistiksel olarak anlaml› ol-mad›¤› gözlenirken (p >0.05), çak›c› a¤r› VAS ve çak›c› a¤r› /gün için grup GBP’de grup AM‹’ye gö-re istatistiksel olarak yüksek oldu¤u bulunmufltur (p <0.05) (Tablo 3).
GBP ve AM‹ gruplar›n›n allodini insidanslar›nda tüm de¤erlendirme dönemlerinde istatistiksel ola-rak fark gözlenmemifltir (p >0.05) (Tablo 4).
‹kincil Hedef Sonuçlar›
Grup GBP’de 6 hastada (% 23.1) görülen yan etki-ler; sersemlik-uyku hali, ekstremitede ödem, saç dökülmesi idi. AM‹ grubunda ise 18 hastada (% 69.2) görülen yan etkiler sersemlik-uyku hali, a¤›z kurulu¤u, konstipasyon ve kilo art›fl› idi. Her iki grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda yan etkiler grup AM‹’de istatistiksel olarak yüksek bulunmufltur (p =0.001). Yan etkilerin günlük yaflam› etkileme derecesi grup GBP’de (1.5 ± 0.9) grup AM‹’ye (2.19±0.9) göre belirgin olarak düflük bulunmufl-tur (p <0.001). Grup GBP’deki hastalar›n memnu-niyetinin daha fazla oldu¤u sonucuna var›ld›.
‹laç Tüketimi
Son de¤erlendirme zaman› olan 4. haftada günlük tüketilen GBP miktar› 900-2700 mg (ortalama 1973.07 ± 663.66 mg), AM‹ miktar› ise 25-100 mg (ortalama 69.23 ± 24.80 mg) idi.
Tart›flma
Bu çal›flman›n sonuçlar›na göre, tedavi süresi so-nunda her iki ilaç da periferik nöropatiye ba¤l› yan›c›, bat›c› ve çak›c› nitelikteki a¤r›da anlaml›
olarak azalma sa¤lam›fllard›r. Ancak bu çal›flman›n birincil hedefi olan a¤r› düzelme derecesi a¤r› ni-teliklerine göre irdelendi¤inde, yan›c› ve bat›c› a¤-r›da her iki ilac›n sa¤lad›¤› düzelme birbirlerinden istatistiksel olarak farks›zken, çak›c› a¤r› ve çak›c› a¤r›n›n günlük s›kl›¤› GBP ile anlaml› olarak daha iyi düzelmifltir. Asl›nda GBP grubunda çak›c› a¤r› VAS ve çak›c› a¤r› /gün bafllang›ç de¤erleri grup AM‹’ye göre istatistiksel olarak yüksekti. Ancak bu çal›flmada farklar her hasta için tek tek hesaplan-d› ve her hastan›n a¤r› düzelme miktar› belirlene-rek gruplar bu de¤erler üzerinden karfl›laflt›r›ld›. Morella ve ark. diyabetik nöropatili hastalarda GBP ve AM‹’nin etkinliklerini s›nam›fllar ve a¤r› sa¤alt›m›nda her iki ilac›n anlaml› olarak bir fark göstermeksizin etkin oldu¤unu saptam›fllard›r (Morella ve ark. 1999). Diyabetik nöropatili has-talarda GBP ve AM‹’yi karfl›laflt›ran Dallochio ve ark. ise her iki ilac›n etkin oldu¤unu fakat GBP’in a¤r› sa¤alt›m›nda ve parestezinin giderilmesinde AM‹’den istatistiksel olarak daha iyi oldu¤unu bulmufllard›r (Dallochio ve ark. 2000). Biz çal›fl-mam›zda her iki ilac›n, çeflitli nöropatik a¤r› send-romlar›nda etkin oldu¤unu, ancak GBP’in özellik-le çak›c› a¤r›y› AM‹’ye göre daha iyi kontrol etti-¤ini bulduk.
Sinir hasar› sonras› meydana gelen demiyelinizas-yon, sinir lifi boyunca anormal spontan aktivitele-re (ektopik deflarjlar) neden olur. Nöropatik a¤r›-n›n bafllamas›nda ve devam›nda bu ektopik de-flarjlar›n rol oynad›¤› ileri sürülmekte (Gerke ve ark. 2003) ve paroksismal çak›c› nitelikteki a¤r›n›n mekanizmas› bu ektopik deflarj ile aç›klanmakta-d›r (Nicholson 2000). Bu nedenle özellikle semp-tomlar›n paroksismal oldu¤u, allodini ve/veya hi-peraljezinin efllik etti¤i a¤r›da antikonvülzan ilaç-lar önerilmektedir (Backonja ve ark. 1998, Row-botham ve ark. 1998). Bunun yan›nda TSA’lar›n özellikle yan›c› ve bat›c› a¤r›da etkili olduklar› gösterilmifltir (Max ve ark. 1992). Bu bilgiler bizim çal›flmam›zda saptad›¤›m›z, bir antikonvülzan olan GBP’in özellikle çak›c› a¤r›y› bir antidepre-san olan AM‹’ye göre daha iyi kontrol etmesi ile örtüflmektedir.
Nöropatik a¤r›, uyarandan ba¤›ms›z (yan›c›, bat›c› ve elektrik floku benzeri a¤r›, dizestezi ve pareste-zi) spontan bir a¤r› olarak ortaya ç›kabildi¤i gibi, sensoryal nöronlar›n de¤iflikli¤i (hipersensitivite) sonras›nda uyarana ba¤l› (hiperaljezi ve allodini) olarak da oluflabilir (Galluzi 2005, Hanna ve ark. 2005, Scadding 2003). AM‹, GBP ve lidokainin mekanik allodini üzerine etkilerinin araflt›r›ld›¤› bir hayvan çal›flmas›nda her üç ilac›n da nöropa-tik a¤r› davran›fl›n› azaltt›¤› gösterilmifltir (Abdi ve
ark. 1998). Back ve ark. s›çanlarda parsiyel sinir hasar› yapm›fllar ve GBP’yi mekanik, s›cak ve so-¤uk allodiniye karfl› etkili bulmufllard›r (Back ve ark. 2004). Son olarak Yasuda ve ark.’lar›n›n s›-çanlarda yapt›klar› tek tarafl› aksotomi modelinde oluflan bilateral ve sistemik hiperaljeziyi GBP ve AM‹’in etkin olarak suprese etti¤ini bulmufllard›r (Yasuda ve ark. 2005). Bizim çal›flmam›zda da tüm de¤erlendirme zamanlar›nda GBP ve AM‹ gruplar›n›n allodini varl›¤› da¤›l›mlar› aras›nda is-tatistiksel olarak anlaml› fark gözlenmemifltir (p >0.05). Bu sonuç yukar›da belirtilen literatürle-rin sonuçlar› ile uyumludur. Buna karfl›n nöropa-tik a¤r› hayvan modelinde uyaran-ba¤›ml› a¤r›y›, GBP’nin hem azaltt›¤›n› hem de önledi¤ini, AM‹’nin ise sadece azaltt›¤›n› fakat önlemedi¤ini gösteren çal›flmac›lar da vard›r (Decosterd ve ark. 2004).
Nöropatik a¤r› tedavisinde amaç sadece a¤r›y› azaltmay› de¤il, ifllevsellik ve yaflam kalitesini iyi-lefltirmeyi de kapsamal›d›r. GBP yan etkileri iyi to-lere edilebilen bir antikonvülzand›r (Bennett 2004). GBP’nin tek bafl›na yüksek doz (3600 mg/gün) kullan›lmas›na ra¤men hastan›n yaflam kalitesini bozmad›¤› ileri sürülmüfltür (Backonja ve ark. 1998). AM‹’nin ise yan etkileri etkinli¤ini s›n›rlamaktad›r (Backonja ve ark. 1998, Kingery 1997). Finnerup, son derlemesinde nöropatik a¤r› tedavisinde TSA’lar› a¤r› sa¤alt›m› aç›s›ndan en et-kili kabul ederken hem a¤r› sa¤alt›m› hem de ya-flam kalitesindeki iyileflme temel al›nd›¤›nda GBP’i algoritmada ön s›rada göstermifltir (Finnerup 2005). Bizim çal›flmam›zda GBP alan hastalar›n memnuniyetinin yüksek bulunmas› Finnerup’un periferik nöropatik a¤r› tedavi algoritmas›n› des-teklemektedir.
Literatürde, periferik nöropatik a¤r›da hem GBP hem de AM‹’nin etkinlikleri a¤›rl›kl› olarak diya-betik nöropati ve postherpetik nevralji örneklerin-de s›nanm›flt›r (Nicholson 2000). Buna karfl›n, bu ilaçlarla kompleks rejyonel a¤r› sendromu (KRAS), periferik sinir travmas› ve fantom a¤r›s› gibi genifl çapl› nöropatik a¤r› sendromlar›nda ya-p›lan çal›flmalar›n say›s› azd›r (Serpell 2002). GBP ve AM‹’nin periferik nöropatide karfl›laflt›r›lmal› s›-nand›¤› çal›flmalarda da yine diyabetik nöropatili hastalar seçilmifltir (Dallocchio ve ark. 2000, Mo-rello ve ark. 1999). Bizim çal›flmam›zda ise GBP ile AM‹’nin karfl›laflt›r›lmas›, çeflitli a¤r›l› periferik nöropati sendromlar›nda s›nanm›flt›r. Çal›flma-m›zda diyabetik olmayan hastalar GBP grubunda % 43.3 ve AM‹ grubunda % 47.2 oran›ndad›r.
Sonuç olarak GBP ve AM‹’nin her ikisi de perife-rik nöropatik a¤r›da etkin a¤r› kontrolü sa¤lam›fl-t›r. Buna ek olarak GBP özellikle paroksismal ça-k›c› a¤r› sa¤alt›m›nda daha etkin olmufltur. Ayr›ca GBP daha iyi tolere edilmektedir.
Kaynaklar
Abdi S, Lee DH, Chung JM: The anti-allodynic effects of amitriptyline, gabapentin, and lidocaine in a rat model of neuropathic pain. Anesth Analg 1998; 87: 1360-1366.
Back SK, Won SY, Hong SK, Na HS: GBP relieves mechanical, warm and cold allodynia in a rat model of peripheral neuropathy. Neurosci Lett 2004; 368: 341-344.
Backonja MM: Anticonvulsants (Antineuropathics) for neuropathic pain syndromes. The Clin J Pain 2000; 16: 67-72.
Backonja MM: Neuromodulating drugs for the symptomatic treatment of neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep 2004; 8: 212-216.
Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, Schwartz SL, Fonseca V, Hes M, LaMoreaux L, Garofalo E: For the Gabapentin Diabetic Neuropathy Study Group. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus. A randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1831-1836.
Bennett MI, Simpson KH: Gabapentin in the treatment of neuropathic pain. Palliat Med 2004; 18: 5-11.
Beydoun A, Backonja MM: Mechanistic stratification of antineuralgic agents. J Pain Symptom Manage 2003; 25: 18-30.
Boureau F, Doubrere JF, Luu M: Study of verbal description in neuropathic pain. Pain 1990; 42: 145-52.
Codere JD, Kumar N, Lefebvre CD, Yu JSC: Evidence that gabapentin reduces neuropathic pain by inhibiting the spinal release of glutamate. J Neurochem 2005; 94: 1131-1139.
Dallocchio C, Buffa C, Mazzarello P, Chiroli S: Gabapentin vs. amitriptyline in painful diabetic neuropathy: An open-label pilot study. J Pain Symptom Manage 2000; 20: 280-285.
Decosterd I, Allchorne A, Woolf CJ: Differential analgesic sensitivity of two distinct neuropathic pain models. Anesth Analg 2004; 99: 457-463.
Finnerup NB: Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118: 289-305.
Galler BS: Neuropathic pain of peripheral origin: Advances in pharmacologic treatment. Neurology 1995; 45: 17-25.
Galluzzi KE: Management of Neuropathic Pain. J Am Osteopath Assoc 2005; 105: 12-19.
Gee NS, Brown JP, Dissanayake VU, Offord J, Thurlow R, Woodruff GN: The novel anticonvulsant drug, gabapentin (Neurontin), binds to the alpha2delta subunit of a calcium channel. J Biol Chem 1996; 271: 5768-5776.
Gerke MB, Duggan AW, Xu L, Siddal PJ: Thalamic neuronal activity in rats with mechanical allodynia following contusive spinal cord injury. Neuroscience 2003; 117: 715-722.
Hanna M, Holdcroft A, Jaggar SI: Neuropathic Pain. In: Holdcroft A., Jaggar S., editors. Core Topic in Pain. New York: Cambridge University Pres, 2005. pp: 137-144.
Kingery WS: A critical review of controlled clinical trials for peripheral neuropathic pain and complex regional pain syndromes. Pain 1997; 73: 123-139.
Max MB, Lynch SA, Muir J, Shoaf SE, Smoller B, Dubner R: Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. N Eng J Med 1992; 326: 1250-1256.
Morello CM, Leckband SG, Stoner CP, Moorhouse DF, Sahagian GA: Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med 1999; 159: 1931-1937.
Nicholson B: Gabapentin use in neuropathic pain syndromes. Acta Neurol Scand 2000; 101: 359-371.
Orhan EK, Yücel A, fienocak M, Ertafl M: LANSS (The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) A¤r› Skalas›’n›n validasyon çal›flmas› sonuçlar›. A¤r› 2002; 14 (3) : 49-54.
Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L: for the Gabapentin study group. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. J Am Med Assoc 1998; 280: 1837-1842.
Scadding JW: Peripheral neuropathies. In: Melzack R.,.Wall P.D., editors. Handbook of pain management. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003. pp. 259-274.
Serpel MG: Neuropathic Pain Study Group. Gabapentin in neuropathic pain syndromes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2002; 99: 557-566.
Yasuda T, Miki S, Yoshinaga N, Senba E: Effects of amitriptyline and gabapentin on bilateral hyperalgesia observed in an animal model of unilateral axotomy. Pain 2005; 115: 161-170.
