Girifl
Listeria monocytogenes, özellikle makrofaj ve epitel hücrelerinde yerleflerek ço¤alan bir bakteridir. Oluflturdu¤u infeksiyonlar, bakterinin virülans›n›n yan› s›ra, kona¤›n hücresel ba¤›fl›k yan›t düzeyi ile de yak›ndan iliflkilidir (1). L. monocytogenes'in oluflturdu¤u infeksiyonlara özel-likle yenido¤anlarda, yafll›larda, hamilelerde, ba¤›fl›kl›k sis-teminin bask›land›¤› durumlarda, organ transplantasyonu uygulanm›fl hastalarda, kronik böbrek ve karaci¤er hastal›¤› olanlarda ve alkoliklerde daha s›k rastlanmaktad›r (1-4).
Bu makalede, alt› y›l önce kronik lenfositer lösemi tan›s› alarak, son bir y›ld›r fludarabin kullanmakta olan bir hastada ortaya ç›kan L. monocytogenes menenjiti sunul-maktad›r.
Olgu
Altm›fl iki yafl›nda erkek hasta, bafl a¤r›s›, kusma, bilinç bulan›kl›¤› ve yüksek atefl yak›nmalar› ile baflvurdu¤u Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiy-on Hastal›klar› Anabilim Dal› servisine yat›r›ld›.
Bilinci bulan›k olan hastan›n kan bas›nc› 150/90 mm Hg, atefli 39°C, nabz› 92/dakikayd›. (3+) pozitif ense sertli¤i ve Brudzinski bulgusu saptanan hastan›n di¤er sis-tem bak›lar›nda patolojik bir bulgu saptanmad›.
Hastan›n 6 y›l önce kronik lenfositer lösemi (KLL) tan›s› alarak kendisine ilk 5 y›l klorambusil, kortikosteroid ve allopurinolden oluflan bir tedavi flemas›n›n uyguland›¤›; son bir y›ldan bu yana da fludarabin 40 mg/kg kulland›¤› belirlendi.Yat›fl›ndan 3 gün önce atefl, bafl a¤r›s› ve kusma yak›nmalar›n›n bafllamas› üzerine götürüldü¤ü sa¤l›k kuru-luflunda prokain penisilin (800 000 Ü/gün) baflland›¤›, ancak 3 gün sonra bilinç bulan›kl›¤›n›n geliflmesi üzerine hastanemize getirildi¤i ö¤renildi.
Laboratuvar incelemelerinde eritrosit sedimantasyon h›z› 14 mm/saat, periferik kanda lökosit 7 000/mm3, trom-bosit 41 000/mm3, hemoglobin 12 gr/dl ve hematokrit %33 olarak saptand›. Periferik yaymada çomak %2, nötrofil %56, lenfosit %32, monosit %10 olarak bulundu. Rutin kan biyokimyasal testlerinde normal de¤erler elde edildi.
Beyin-omurilik s›v›s› (BOS)'n›n incelenmesinde bas›nç artm›fl, renk ksantokromik, Pandy reaksiyonu (2+) pozitif, hücre 500/mm3 (%50'si polimorfonükleer lökosit, %50'si mononükleer lökosit), glikoz %23 mg (eflzamanl› kan glikoz düzeyi %108), klorür %113 mg ve protein %80 mg olarak saptand›. Fizik ve laboratuvar bulgular› göz önüne al›narak, bask›lanm›fl akut pürülan menenjit ön tan›s› konu-lan olguya empirik olarak seftriakson 2x2 gr/gün ve metil-prednizolon 40 mg/gün ‹V baflland›. Tedavinin beflinci günü al›nan BOS örne¤inde bas›nç artm›fl, renk ksantokromik, Pandy reaksiyonu (2+) pozitif ve hücre 600/mm3 (%40 polimorfonükleer, %60 mononükleer lökosit), glikoz % 18, klorür %108 mg, protein düzeyi ise %90 mg olarak belir-lendi. Bu arada, ilk al›nan BOS örne¤inden yap›lan kültürde, yedinci günde L. monocytogenes üredi. Antibiyotik duyarl›l›k testinde seftriaksonun minimum inhibisyon konsantrasyonunun (M‹K) 256 µg/ml bulunmas› üzerine sa¤alt›m flemas› ampisilin 4x2 gr/gün ve gentamisin 1x240 mg/gün fleklinde de¤ifltirildi. Sa¤alt›m›n on birinci gününde BOS bulgular›nda düzelmenin saptanmas› üzerine gentamisin kesildi; ampisilin dozu 4 gr/gün'e düflürüldü. Sa¤alt›m› 14 gün sürdürülen olgu, klinik ve laboratuvar bulgular›n›n normale dönmesi üzerine flifa ile taburcu edil-di.
‹rdeleme
Bugüne kadar Ege Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiy-on Hastal›klar› Klini¤i’nde 1971 ve 1993 y›llar›nda, ilki sa¤l›kl› genç eriflkin, ikincisi ise kronik alkolik ve ileri yaflta olmak üzere iki Listeria menenjiti olgusu saptanm›flt›r (5,6).
Sunulan bu üçüncü olguda ise, hasta bafllang›çta bask›lanm›fl akut pürülan menenjit olarak de¤erlendirilerek
70 Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:2 ●1998, s:70-71
Özet: Kronik lenfositer lösemisi fludarabinle tedavi edilen altm›fl iki yafl›ndaki bir hastada ortaya ç›kan Listeria monocytogenes menenjiti olgusu sunulmufltur.
Anahtar Sözcükler: Listeria monocytogenes, bakteriyel menenjit, immünosüpresyon.
Summary: A case of Listeria monocytogenes associated with fludarabin. A sixty-four years old Listeria mono-cytogenes meningitis case in a patient with chronic lymphocytic leukemia treated with fludarabin is presented.
Key Words: Listeria monocytogenes, bacterial meningitis, immunosupression.
(1) Ege Üniversitesi, T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Bornova-‹zmir
(2) Ege Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Hematoloji Bilim Dal›, Bornova-‹zmir
Fludarabin ile ‹liflkili Bir Listeria monocytogenes
Menenjiti Olgusu
empirik sa¤alt›ma seftriakson ile bafllanm›fl, ancak sa¤alt›m›n 5. gününde BOS de¤erlerinde olumlu yönde de¤ifliklik gözlenmemifltir. Yedinci günde BOS kültüründe L. monocytogenes'in üremesi ve yap›lan antibiyotik duyarl›l›k testinde seftriaksonun M‹K de¤erinin yüksek bulunmas› üzerine, sa¤alt›ma ampisilin + aminoglikozid ile devam edilmesine karar verilmifltir (7-9). Kombine sa¤alt›m bafllat›ld›ktan alt› gün sonra BOS bulgular›n›n tamamen düzeldi¤i görülmüfltür.
Fludarabin (9-B-D-arabinofuranozil-2 fluoroadenin-5' fosfat) bir adenin nükleozididir. Son y›llarda kronik lösemilerde, lenfomalarda, Waldenström makroglobüline-misinde ve di¤er lenfoproliferatif hastal›klarda giderek daha yayg›n flekilde kullan›lmaktad›r. Etkisi, DNA sentezi-ni bask›lamak suretiyledir. Bu ilac›n en önemli yan etkisi, hücresel ba¤›fl›kl›k sistemini bask›layarak, çeflitli infeksiy-onlara zemin haz›rlamas› ve yineleyen atefl ataklar›na neden olmas›d›r (10). Bu konuda en kapsaml› veriler, Anaissie ve arkadafllar› (11)'n›n yapt›klar› bir çal›flmada sunulmufltur. Bu çal›flmada, kronik lenfositer lösemili ve fludarabin sa¤alt›m› uygulanan 408 olgunun 7'sinde listeriyoz geliflmesine karfl›n, konvansiyonel kemoterapi yap›lan 387 hastada listeriyoz saptanmad›¤› bildirilmektedir. Fludarabinin lenfositotoksik, özellikle de CD4 T lenfositleri üzerinde toksik etki göstermesinin listeriyoz patogenezinde rol oynad›¤› öne sürülmektedir. Bu etkinin, sa¤alt›ma kor-tikosteroidlerin eklenmesi ile daha da artt›¤›, bir baflka deyiflle, fludarabin ile kortizon aras›nda bu aç›dan bir siner-jizm oldu¤u belirtilmektedir.
Sonuç olarak, bu olgu sunumunda, menenjitlerin empirik sa¤alt›m› planlan›rken, ileri yafl grubundaki hasta-larda ve özellikle hücresel ba¤›fl›kl›k sisteminin bask›land›¤› hastal›klar söz konusu oldu¤unda, olas› etken-ler aras›nda L.monocytogenes'in an›msanmas› gerekti¤i, ayr›ca bu tür olgularda fludarabin kullan›m›n›n, listeriyoz
geliflimini kolaylaflt›r›c› bir faktör olabilece¤i vurgulanmak istenmifltir.
Kaynaklar
1. Armstrong D. Listeria monocytogenes. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Fourth Ed. NewYork: Churchill Livingstone, 1995: 1880-5
2. Peeters A, Waer M, Michielsen P, Verbist L, Carton H. Listeria monocytogenes meningitis. Clin Neurol Neurosurg 1989; 91: 29-36
3. Pinner RW, Brome CV. Listeria monocytogenes. In: Gorbach SL, Barlett JG, Blacklow NR, eds. Infectious Diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1992: 1437-40
4. Skidmore AG. Listeriosis at Vancouver General Hospital, 1965-79. Can Med Assoc J 1981; 125: 1217-21
5. Serter D, Yegane S. Listeria monocytogenesin neden oldu¤u bir meningoensefalit olgusu. Klimik Derg 1993; 6: 37-8 6. Serter F, Serter D. Listeria enfeksiyonlar› ve listeriosis'e ba¤l›
menengoansefalit vakas›. Mikrobiyol Bül 1971; 5: 146-51 7. Jones EM, MacGowan AP. Antimicrobial chemotherapy of
human infections due to Listeria monocytogenes. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 165-75
8. Bradsher RW, Ulmer WC. Beta-lactam antibiotic susceptibili-ty of bacteria responsible for neonatal meningitis. Chemotherapy 1983; 29: 213-7
9. Hof H, Nichterlein T, Kretschmar M. Management of listerio-sis. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 345-57
10. Keating MJ, O'Brien S, Plunkett W, Robertson LE, Gandhi V, Estey E, Dimopoulos M, Cabanillas F, Kemena A, Kantarjian H. Fludarabine phosphate: a new active agent in hematologic malignancies. Semin Hematol 1994; 31: 28-39
11. Annaissie E, Kontoyiannis DP, Kantarjian H, Elting L, Robertson LE, Keating M. Listeriosis in patients with chronic lymphocytic leukemia who were treated with fludarabin and prednisone. Ann Intern Med 1992; 117: 466-9
