New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 67 Mayıs 2013 | Cilt 51 | Sayı 2
NÖROPS‹K‹YATR‹DE YEN‹ PERSPEKT‹FLER
Dr. Ulaş Mehmet ÇAMSARI
Genel Psikiyatri Uzman›, Konsültasyon-Liyezon Psik. Yandal Uzman› Ba¤›ml›l›k Psikiyatrisi Bölümü, Psikiyatri & Psikoloji Departman› Mayo Clinic T›p Fakültesi, Rochester, Minnesota, A.B.D.
Mayo Clinic
200 First Street SW, Rochester Minnesota, A.B.D. 55905 E-posta: camsari.ulas@mayo.edu
Mobil : +12164694304 Hastane (direkt) : +15072845000 / 47133 Sekreter : +1507284 0557 Faks : +15072843933
DSM-5 ‹LE NEREYE VARDIK?
1952 y›l›nda ilk sürümü yay›nlanan ve May›s 2013’de ger-çekleflecek Amerikan Psikiyatri Birli¤i senelik toplant›s›nda beflinci sürümünün yay›nlanmas› beklenen Mental Bozuk-luklar›n Tan›sal ve Say›sal El Kitab› (Diagnostic and Statisti-cal Manual of Mental Disorders), Amerika Birleflik Devletleri ve dünyan›n birçok ülkesinde ak›l sa¤l›¤› çal›flanlar›nca psi-kiyatrik bozukluklar›n tan›s›nda yayg›n bir flekilde kullan›l-maktad›r. DSM, Amerikan Psikiyatri Birli¤i’nin psikiyatrik hastal›klar›n tan›s› için önerdi¤i resmî bir tan› k›lavuzudur ve Amerika Birleflik Devletleri’ndeki sa¤l›k kurumlar›nda ve psikiyatri servislerinde verilen psikiyatrik hizmetlerin da-yand›r›ld›¤› resmî bir referans olarak kabûl edilmektedir. ABD’de mezuniyet sonras› psikiyatri e¤itim programlar›nda ve akademik merkezlerde psikiyatri asistanl›k ve yandal e¤i-timlerinde kullan›lmaktad›r, bu nedenle Amerikan Psikiyatri ve Nöroloji Kurulu genel ve yandal uzmanl›k yeterlilik s›-navlar›n›n içeri¤inde de adaylar›n içeri¤inden sorumlu tutul-du¤u tan› k›lavuzu özelli¤ini tafl›maktad›r .
DSM ASLINDA NED‹R ve BU YAKLAfiIMIN ZAYIF NOKTASI NED‹R?
DSM k›lavuzu, psikiyatrik bozukluklar›, bu bozuklukla-r›n târif edildi¤i semptom ve bulgular yard›m›yla s›n›flamak-tad›r . Psikiyatrik sendromlar, bu k›lavuzda, ortaya ç›k›fl ne-denlerine (etiyoloji) göre de¤il, hastalar›n doktora bildirdi¤i flikâyetler ile di¤er deyiflle, “göründüklerine” göre tarif edil-mektedir Bu durumu daha iyi aç›klayabilmek için psikiyat-rik olmayan bir hastal›¤›n tarifinden örnek verilmesi gereke-bilir. Örne¤in kâlb kapakç›k sorunu nedeniyle ortaya ç›kan kâlb yetmezli¤i hastan›n akci¤erinde s›v› birikmesine yol açarak nefes darl›¤›na ve bununla birlikte ayaklarda ödeme ve fliflmeye yol açabilir. Kâlb doktorlar› ortaya ç›kan bulgula-r›n kâlb kapak盤›ndan kaynakland›¤›n› bildikleri için bu du-rumu “kapakç›k hastal›¤›” olarak s›n›flarlar . DSM yaklafl›m› bu duruma uygulan›rsa, bu hastal›k, hastan›n flikâyetleri olan nefes darl›¤› ve ayaklarda fliflme olarak tasnif edilecek ve tan›nacak, bu iki semptomu ortaya ç›karan esas neden hak-k›nda bir fikir yürütmeye izin vermeyecektir. DSM’nin en çok elefltirilen ve s›k›nt›lara yol açabilen yaklafl›m zaafiyeti-nin buradan kaynakland›¤› ileri sürülmektedir .
Kuflkusuz, görünüfle göre s›n›flama yaklafl›m› DSM’ye
öz-gü bir yaklafl›m de¤ildir. Özellikle zoolojide ve botanik bilim-lerde hayvanlar›n ve bitkilerin görünüfllerine göre s›n›flama yapan k›lavuzlar yayg›n flekilde kullan›lmaktad›r ve araflt›rma alanlar›nda çok faydal› olabilmektedir. Bu tip k›lavuzlara “alan k›lavuzu” (field guide) ismi verilmektedir. Bu k›lavuzlar, örne¤in, belirli bir bölgedeki a¤açlar› filogenetik kökenlerine göre de¤il de görünüfllerine göre tan›mak için düzenlenmifller-dir. Bir örnek vermek gerekirse, bu k›lavuzlar yard›m›yla tas-nif yap›l›rken yeflil ve sivri yapraklar› olan tüm a¤açlar ayn› görünecektir, bu a¤açlar›n neden yeflil ve sivri yapraklar› oldu-¤u konusunda bu flekilde yap›lan bir tasnif iyi bir fikir verme-yecektir. Bu yaklafl›m nedenlerin tam olarak bilinmedi¤i olgu-lar› aç›klamak için çok faydal› olabilse de, bir akademik alan-da târif edilen sorunlar› içeren tek kaynak olarak kullan›lmas› çok önemli sorunlara yol açabilmektedir. Örne¤in, DSM k›la-vuzunda hastan›n “A” ve “B” flikâyeti her zaman ayn› katego-riye sokulmak zorunda kal›nacak, bu iki flikâyeti ortaya ç›ka-rak sebepler üzerinde düflünülmesini zorlaflt›raç›ka-rak ve hâttâ ru-tinde tamamen yok ederek, hekimlerin neden sorgulama al›fl-kanl›klar›n› köreltebilecektir . Bu yaklafl›m›n bir di¤er sorunu ise ayn› durumu gördü¤ünü iddia eden birden fazla gözlemci, nedenine yönelik bilimsel bir aç›klama yapmak zorunda kal-madan bu k›lavuza ayr› sendromlar oldu¤u iddia edilen baz› tart›flmal› kavramlar› sokabilmektedir. Bu kavramlardan biri-ne örbiri-nek olarak, ortaya ç›k›fl biri-nedenleribiri-ne dair (etiyopatogebiri-nez) bir aç›klama olmamas›na ra¤men, k›lavuzda bulunan (eski ad›yla “ço¤ul kiflilik”) dissosiyatif kimlik bozuklu¤u sendrom-lar› verilebilir. DSM, mevcut yap›s› gere¤i, biyolojik bilimlerin-den kan›t getirerek iddia edilen semptom gruplar›n›n (send-rom) oluflum nedenlerine göre aç›klama yapmak zorunda ka-l›nmadan sâdece bozukluklar›n görünüfllerine göre farkl› içe-riklerin eklenebilmesine olanak vermektedir. Her sürümünde târif edilen problemlerinin say›s›n›n kaç›n›lmaz olarak artma-s›n›n nedenlerinden birisi de muhtemelen budur.
ALTERNAT‹F OLAB‹L‹R M‹?
DSM sistemine alternatif olarak öne sürülen, Karl Jaspers ve Adolf Meyer’in fikirlerinden köken alan bir yaklafl›m›n ilk ola-rak, Johns Hopkins Hastanesi’nde 1975-2001 y›llar› aras›nda psi-kiyatri bölüm baflkanl›¤› yapm›fl , Harvard’da nöroloji ve ‹ngil-tere Maudsley’de psikiyatri e¤itimi alan Paul McHugh taraf›n-dan gelifltirilmesi ile , ilk defa Hopkins Psikiyatri ö¤retim
üyele-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 68 Mayıs 2013 | Cilt 51 | Sayı 2
ri Paul McHugh ve Phillip Slavney taraf›ndan 1983’de bir kitap hâlinde yay›nlanan Psikiyatrik Perspektifler yaklafl›m›, 1980’li y›llar›n bafl›ndan beri Johns Hopkins Hastanesi Psikiyatri Klini-¤i’nde (Henry Phipps) ö¤renci e¤itiminde ve psikiyatri mezuni-yet sonras› asistanl›k e¤itiminde ö¤retilmekte, psikiyatrik servis-lerde hasta formülasyonlar›nda kullan›lmaktad›r . Bu modelin DSM yaklafl›m›ndan temel fark›, t›bb›n psikiyatri d›fl›ndaki tüm dallar›ndaki yaklafl›mlara benzer olarak bozukluklar ve send-romlar, onlar› ortaya ç›kan etiyolojik nedenlere göre düflünül-mekte ve böyle bir gayret ile s›n›flanmaya çal›fl›lmaktad›r . Bu yaklafl›m, onun yarat›c›lar› taraf›ndan Karl Jaspers’›n metodolo-jik yaklafl›m›na paralel olarak yorumlanmaktad›r .
Perspektifler yaklafl›m› tarif edilmifl psikiyatrik bozukluk-lar›n ortaya ç›k›fl nedenlerine göre dört ayr› kategorik yakla-fl›m içermektedir: Hastal›k Perspektifi, Davran›fl Perspektifi, Boyutsal Perspektif ve Hayat Hikâyesi Perspektifi. Detayl›ca aç›klanacak bu dört perspektif, ilk bak›flta yaklafl›m olarak DSM taraf›ndan önerilen, çok eksenli (multiaxial) yaklafl›ma benzer gibi görünse de, temelde çok önemli baz› ilkeler ile bu yaklafl›mdan ayr›lmaktad›r. DSM-5 sürümü ile terkedilmesine karar verilen çok eksenli s›n›flamada eksenler tarif edilen mevcut bozuklu¤a katk›da bulunan etmenleri, birbirini modi-fiye eden bir flekilde tasnif etmekte, bozukluklar›n etyolojisine yönelik bir höristik (sorunun çözümüne yönelik) yaklafl›m› içermemektedir. . Perspektifler yaklafl›m›n›n, DSM taraf›ndan önerilen mevcut yaklafl›mdan temel fark›, problemlerin do¤a-s›na (nature) yönelik sistematik ve entegratif bir sorgulamay› teflvik eden bir yaklafl›m olmas›d›r.
Hastal›k Perspektifi, ortaya ç›kan sorunun, onu ortaya ç›ka-ran organ veya doku sisteminin ifllevinin bozulmas›ndan kay-nakland›¤› durumlara yaklaflmak için kullan›lmaktad›r. Di¤er deyiflle, sorunun beynin kendisinde târif edildi¤i veya aç›kla-man›n direk olarak spesifik bir dokudaki ifllevsel bir patoloji-nin gösterilebilmesi ile aç›klanabildi¤i bozukluklar› en iyi göre-bilecek bak›fl aç›s›d›r. Bu yaklafl›m›n en çok kullan›fll› olaca¤› örneklerden bâz›lar›, beyindeki patolojilerin sorunun direkt ne-deni oldu¤una dair verilerin çok güçlü oldu¤u flizofrenik, ense-falopatik ve demansiyel sendromlard›r. Bu sendromlarda, sendromu oluflturan belirti ve bulgular›n temel nedeni, beyin-deki doku veya doku sisteminin direkt patolojisinin sonucu-dur. Bu yaklafl›m aç›s› ile tan›mlanabilecek problemlerde kulla-n›lan metod, t›bb›n psikiyatri d›fl›ndaki branfllar›n›n hastal›kla-r› târif metoduna çok benzemektedir. T›bb›n genelinde hastal›k târifi, sendromu oluflturan bulgular›n tespiti, bu bulgular› olufl-turan patofizyoloji ve bu patofizyolojiyi ortaya ç›karan spesifik doku ar›zas›n›n bulunmas› ile yap›lmaktad›r. Direkt nedensel-lik (illiyet: causality) her zaman bulunamasa da, böyle bir çaba gösterilmektedir. Hastal›k perspektifi bu anlamda yaklafl›m olarak t›bb›n geri kalan›yla senkron bir çaban›n psikiyatrik bo-zukluklar için gösterilmesi anlam›na gelmektedir. Bu yaklafl›m, k›saca gösterilebilir “bozuk parça” aranmas›d›r. Bu bak›fl aç›s›-n›n daha iyi görebildi¤i problemler için gelifltirilecek tedavi yöntemleri bozuk parçan›n düzeltilmesine yönelik olmas› bek-lenecektir. T›bb›n geri kalan›ndaki dâhilî ve cerrahî tedaviler bu yaklafl›m aç›s›na yönelik tedaviler olarak de¤erlendirilebilir (“Person has”, Kiflideki bozuk parça nerededir?).
Davran›fl Perspektifi, bireylerin seçimlerinin ve bu seçim-lerin neden oldu¤u koflullu ö¤renmenin, tarif edilen soruna
et-kisini sorgulayan bir bak›fl aç›s›d›r. Bu bak›fl aç›s› kiflinin moti-ve davran›fllar›n› gören bir aç›d›r, seçim unsurunun problemin nedeni ya da nedenlerinden biri oldu¤u durumlar› tan›mak için kullanabilir. Örne¤in, ba¤›ml›l›k sendromlar›, yeme bo-zukluklar›, kompulsif davran›fl bobo-zukluklar›, bu bak›fl aç›s›n-dan daha iyi görülebilir. Motive davran›fllar›n sorunlar›n orta-ya ç›kmas›nda oynad›¤› nedenselli¤i târif edebilen bu orta- yakla-fl›m ayn› zamanda, beyinde organik bir patolojinin gösterile-medi¤i tüm sendromlar› varsay›lan psikodinamik aç›klamalar yapmadan nesnel olarak tarif edilebilir. Bu yaklafl›m yard›m›y-la oluflturuyard›m›y-lacak tedavi pyard›m›y-lan› esas oyard›m›y-larak kiflinin ortaya koydu-¤u maladaptif davran›fllar›n› de¤ifltirmeye yönelik psikotera-pötik yaklafl›mlar olacakt›r. (“Person does”, kifli ne yap›yor?)
DSM çoklu eksen yaklafl›m›, yukar›da aç›klanan hastal›k perspektifi birinci ve ikinci eksende kar›fl›k olarak gruplar-ken ve kiflilerinin davran›fllar›n› gören bir bak›fl aç›s›na izin vermemektedir.
Boyutsal Perspektif, bâz› psikiyatrik bozukluklar›n nedeni-nin, bireylerin normal s›n›rlarda olan do¤al farkl›l›klar› oldu¤u-nu ve bu psikolojik ve fiziksel olabilecek bâz› normal varyantla-r›n bâz› sorunlavaryantla-r›n kayna¤› olabilece¤ini veya sorunlavaryantla-r›n neden-lerinden biri olabilece¤ini öne sürer. Her beyin farkl› a¤›rl›kta olabilece¤i gibi, her karakter özelli¤i patolojik de¤ildir ama belli durumlarda sorunlar›n kayna¤› olabilirler. Bu yaklafl›m, DSM sisteminin önerdi¤i çoklu eksen yaklafl›m›ndaki ikinci eksen yaklafl›m›na yak›n olarak düflünülebilir. Ancak ondan temel far-k›, boyutsal özellikleri sorunlar›n sebebi olarak tasnif etme gay-retidir. Bu bak›fl aç›s› ile yap›lacak tedavi giriflimleri kiflilerin de-¤iflmesi beklenmeyen ve normal s›n›rlarda kabûl edilen karakte-ristik ve fiziksel özelliklerinin ortaya ç›kan sorun kapsam›nda de¤erlendirilmesine izin verecektir. Birçok psikoterapötik yakla-fl›m bu perspektifin gördü¤ü problemlerin tedavisi için kullan›-labilir (“Person is”, kifli nas›l bir insan?).
Hayat Hikâyesi Perspektifi, bâz› psikiyatrik sorunlar›n kiflilerin hayat öyküsü s›ras›nda karfl›laflt›klar› çevresel et-menler nedeniyle ortaya ç›kabilece¤ini ileri süren bak›fl aç›-s›d›r. Burada öne sürülen temel mekanizma, yaflanan spesi-fik olaylar›n belirli bâz› sonuçlara yol açabilece¤i ve tan›mla-nan sendromun nedenini oluflturaca¤› veya sebeplerine kat-k› sa¤layabilece¤i varsay›m›na dayanmaktad›r. Bu bakat-k›fl aç›-s›n›n en iyi görebildi¤i bozukluklardan bâz›lar› travma son-ras› stres bozuklu¤u, yas sendromu gibi durumlar olabilir. Bu yaklafl›m yard›m›yla ortaya ç›kan bulgular›n sebepleri-nin ne kadar›n›n yaflananlardan kaynakland›¤› üzerine dü-flünmek mümkün olabilecektir. Bu bak›fl aç›s› insan hayat›-n›n dinamik yahayat›-n›na odaklanabildi¤i için di¤er psikoterapö-tik yöntemlere ek olarak, modern psikodinamik psikoterapi de tedavi plan› oluflturulmas›nda kullan›labilecektir .
B‹YOPS‹KOSOSYAL MODELDEN NE FARKLARI VAR?
Biyopsikososyal yaklafl›m modeli, bütün psikiyatrik hasta-l›klar›n biyo-psiko-sosyal bir denklem içinde ele al›nabilece¤i-ni öne süren bir yaklafl›md›r. Bu yaklafl›m, bir psikiyatrik prob-leme, biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin kontribüsyonu ile yaklafl›labilece¤ini önermektedir . Bu kuflkusuz çok do¤ru bir yaklafl›md›r. Ancak bu yaklafl›m psikiyatrik pratikte ço¤u zaman çâresiz kalmaktad›r, çünkü psikiyatride tarif edilen he-men tüm problemler hem biyolojik, hem psikolojik, hem de
sosyal faktörlerin etkisi alt›ndad›r ve ço¤u zaman nedensel olarak karfl›lafl›lan sorunlar›n irdelenmesi pratik olarak bu yak-lafl›m ile mümkün olmamaktad›r. Örne¤in fiizofreni ile Patolojik Kumar Oynama biyopsikososyal yaklafl›m ve DSM modelinde hiçbir nedensel fark ile ayr›lamaz, bu sebeple bir hekim olan psikiyatr› sebebe (illete: cause) yönelik sorgulama için yeterince stimüle edemeyebilir. Biyopsikososyal yak-lafl›m›n, özellikle “psiko” k›sm› ise bir bâzen psikiyatr› belirsiz bir varsay›m dünyas›nda aç›klamalar yapmaya itebilmekte ve “psikolojik” olarak isimlendirilen ve ba¤›ms›z oldu¤u iddia edilebilen bir dinamik içinde objektif olmayan aç›klamalar yapmaya zorlayabilmektedir. Zaman içerisinde bu yaklafl›m›n, psikiyatride insan bedeni üzerinde aç›klanmas› mümkün dahi olmayan kuramlar› saklayan bir soyut bir tan› düzlemi hâline geldi¤i iddia edilebilir. Biyopsikososyal model do¤ru bir kav-ramd›r, ancak öyle görünmektedir ki yaflayan her canl› sikososyaldir ve t›pta târif edilen tüm problemler de biyop-sikososyaldir. Bu tarz yaklafl›m bir böbrek doktorunun “bütün böbrek sorunlar› böbre¤in içindedir” fleklindeki bir yak-lafl›m›na denk olarak düflünülebilir ve problemlerin tasnifinde ve nedenleri yönelik höristik sorgulamada pratikte yeterince etkin olamaktad›r. Perspektifler yaklafl›m›n biyopsikosyal yak-lafl›mdan net olan farklar›ndan birisi tüm bak›fl aç›lar›n›n ob-jektif olarak veri toplamaya izin veren nedensel kanallar ol-mas›d›r. Hastal›k yaklafl›m›nda sorunlar›n nedenlerinden baz›lar› organ seviyesinde objektif olarak yap›labilecekken, davran›fl yaklafl›m›nda ortaya ç›kan davran›flsal sendromlar objektif olarak târif edilebilir. Hayat hikâyesinin yol açt›¤› sorunlar objektif bir mercekle târif edilebilir.
SONUÇ
Perspektifler yaklafl›m›, birkaç nedenden dolay› mevcut DSM yaklafl›m›na ve dolay›s›yla biyopsikososyal modele üs-tündür:
‹lk olarak, psikiyatrik sorunlara, onlar› ortaya ç›karan neden-lere göre yaklaflmay› öneren bir bütünleyici modeldir.
‹kinci olarak, psikiyatri dal›n›n beyne bir organ olarak de¤iflik objektif aç›lardan yaklafl›labilmesine izin vererek, var-sayarak soyut bir dünyada aç›klama yapmay› olabildi¤ince azal-tabilecektir.
Üçüncü olarak, psikiyatriyi DSM, ICD gibi k›lavuzlara olan ba¤›ml›l›¤›ndan kurtarabilecek, t›bb›n geri kalan› ile senkronize olmufl bir yaklafl›m metodu ile k›lavuzlar›n içeri¤inden ba¤›ms›z evrensel bir “hekim” yaklafl›m›n› teflvik edebilecektir.
Dördüncü olarak, psikiyatri içinde t›bb›n geri kalan› ile ben-zer olan “hastal›k” bak›fl aç›s›n› târif ederek, en baflta di¤er hekimlerin ve de halk›n psikiyatrinin de t›bb›n geri kalan›na paralel bir çaba içinde oldu¤unu aç›k edebilecektir .
KAYNAKLAR
Adler RH (2009) Engel’s biopsychosocial model is still relevant today. J Psychosom Res; 67: 607–11. doi:10.1016/j.jpsychores.2009.08.008 American Board of Psychiatry and Neurology (2013) Retrieved from
http://www.abpn.com/
American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV-TR. American Psychiatric Association. Retrieved from http://www.psychiatry.org/ Brooker MIH, Kleinig DA (1983) Field guide to eucalypts. Volume 1.
South-eastern Australia. Retrieved from
http://www.cabdi- rect.org/abstracts/19840691498.html;jsessionid=C87522BFC0E-E0DB7CCE6D4939DC9AD2F?gitCommit=4.13.29
Çamsar› UM, McHugh PR (2012) Psikiyatrik Perspektifler Yaklafl›m› ve Prof. Dr. Paul R. McHugh ile Röportaj | TürkPsikiyatri -Blog. Retrieved April 25, 2013, from http://www.turkpsikiyat- ri.org/blog/2012/10/28/psikiyatrik-perspektifler-yaklasimi-ve-prof-dr-paul-r-mchugh-ile-roportaj/
Chisolm MS (2011) The Hopkins Psychiatry Approach to Patients. Retrieved April 25, 2013, from http://clinicalexcellen- ce.blogs.hopkinsmedicine.org/2011/07/26/the-hopkins-psychi-atry-approach-to-patients/
Chisolm MS, Lyketsos CG (2012) Systematic Psychiatric Evaluation: A Step-by-Step Guide to Applying The Perspectives of Psychiatry. The Johns Hopkins University Press. Retrieved from http://www.amazon.com/Systematic-Psychiatric-Evaluation-Step-Step/dp/1421407027
Conant ve Roger (1998) Field Guide to Reptiles and Amphibians (p. 616). Houghton Mifflin Harcourt. Retrieved from http://bo-oks.google.com/books?hl=en&lr=&id=32Rm7c-v_McC&pgis=1 Duffy J (1999) JHMN: Profile: Straight-Shooting Shrink. Johns
Hop-kins Medical News. Retrieved April 26, 2013, from http://www.hopkinsmedicine.org/hmn/w99/profile.html Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson
JL, Loscalzo J (2008) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition (Harrison's Principles of Internal Medicine (Single Vol.)). McGraw-Hill Professional. Retrieved from http://www.amazon.com/Harrisons-Principles-Internal-Medici-ne-Edition/dp/0071466339
Fava GA, Sonino N (2008) The biopsychosocial model thirty years la-ter. Psychother Psychosom; 77; 1–2. doi:10.1159/000110052 FMSF (1992) MPD is a controversial diagnosis. Retrieved April 25,
2013, from http://www.fmsfonline.org/mpddid.html
Jaspers K (1997) General Psychopathology (Vol. 1). The Johns Hopkins University Press. Retrieved from http://www.amazon.com/Ge-neral-Psychopathology-Vol-Karl-Jaspers/dp/0801857759 JHU (2013. General Psychiatry Residency Program at The Johns
Hop-kins University School of Medicine. Retrieved April 26, 2013, from http://www.hopkinsmedicine.org/psychiatry/education/resi-dency_general/
Kihlstrom JF (2005) Dissociative disorders. Annu Rev Clin Psychol; 1: 227–253. doi:10.1146/annurev.clinpsy.1.102803.143925
Kupfer DJ, Kuhl EA, Regier DA (2013) DSM-5-The Future Arrived. JAMA; 309: 1–2. doi:10.1001/jama.2013.2298
Law J ve ML (1988) Lists, Field Guides, and the Descriptive Organiza-tion of Seeing: Birdwatching as an Exemplary ObservaOrganiza-tional Acti-vity. Human Studies (Vol. 11, pp. 271 – 303). Retrieved from http://en.wikipedia.org/wiki/Field_guide
McHugh PR (1995) Witches, multiple personalities, and other psychi-atric artifacts. Nature medicine; 1: 110–114. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7585001
McHugh P, Putnam F (1995) Resolved: multiple personality disorder is an individually and socially created artifact. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 34: 957–962, discussion 962–963. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7649967
McHugh, Paul R, Slavney PR (1998) The perspectives of psychiatry (2nd Ed. Baltimore MD USA: Johns Hopkins University Press, 332. Retrieved from http://www.mendeley.com/research/pers-pectives-psychiatry-2nd-ed/
McHugh, Paul R, Slavney PR (2012) Mental illness--comprehensive evaluation or checklist? N Engl J Med; 366: 1853–1855.
Peters ME, Taylor J, Lyketsos CG, Chisolm MS (2012) Beyond the DSM: The Perspectives of Psychiatry Approach to Patients. Prim Care Companion CNS Disord; 14(1).
