Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 2, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 2, 2007
78
Genifl Abdominal Defektli Aç›k Abdomen
Olgusunda Fasyal Gevfletme (Komponent
Separasyon) ve Serbestlefltirme ile
Muskulo-Fasyal Restorasyon
Aykut M›s›rl›o¤lu1, Nejdet Bildik2
, Tayfun Aköz1
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Klini¤i1 , 2. Genel Cerrahi Klini¤i2
, ‹stanbul
ÖZET
Genifl abdominal defektli aç›k abdomen olgusunda fasyal gevfletme (komponent separasyon) ve serbestlefltirme ile muskulo-fasyal restorasyon
Aç›k abdomen ve geç abdominal onar›m, abdominal duvar›n ve peritoneal kavitenin kapat›lamad›¤› flartlarda zaman zaman gerekli olabilmektedir. Rekonstrüktif cerrahide aç›k abdomen ve ileri derece abdominal defektler tedavisi güç problemlerdir. Sunulan olgu abdominal enfeksiyon ve kompartman sendromuna ba¤l› dekompressif laparatomi geçirmifltir. Hastan›n aç›k abdomenle takibi s›ras›nda, nekrotizan enfeksiyona ba¤l› abdomen cildi ve fasyal dokular›nda genifl defektler meydana gelmifltir. Hastada abdominal duvar›n onar›m› amac›yla; komponent ayr›flt›rma, fasyal gevfletme teknikleri kombine edilen hastada cilt defektleri için lateral abdominoplasti uyguland›. Anahtar kelimeler: Aç›k abdomen, abdominal defekt, abdominal yara
ABSTRACT
Musculo-fascial restoration with component separation and fascial release in a case of large abdominal defect and open abdomen
Open abdomen and delayed abdominal closure is occasionally required when conditions of the abdominal wall or peritoneal cavity prevent closure. Open abdomen and extensive abdominal defect are difficult problems in reconstructive surgery. In this report a 45 years old male patient who had decompressive laparotomy due to intra-abdominal infection and compartment syndrome was presented. During the open abdomen follow-up, abdominal skin and fascial necrotizing infection of abdominal wall occurred and extensive abdominal wall defect developed. For the abdominal wall restoration; component separation, fascial-release procedures were combined and abdominal skin defect was treated with lateral abdominoplasty technique.
Key words: Open abdomen, abdominal defect, abdominal wound
Bak›rköy T›p Dergisi 2007;3:78-80
G‹R‹fi
Enfeksiyon, tümör rezeksiyonlar›, travmalar, tekrarlayan herniler, konjenital duvar defektleri ve geçirilmifl cerrahi müdahaleler abdominal defektlerin etiyolojileri aras›nda say›labilir (1,2,3). Genifl ve karmafl›k abdominal duvar de-fektleri ile aç›k abdomenin birlikte olmas› ise rekons-trüktif cerrahide çok s›k karfl›lafl›lmayan tedavisi güç bir problemdir (3). Sadece cilt ve cilt alt›n› etkileyebilen ba-sit defektlerin aksine, kar›n duvar›n› tam kat etkileyen
daha karmafl›k olgularda, abdominal içeri¤i oluflturan or-ganlar›n korunmas› ve kar›n duvar›nda fonksiyonel müs-külo-fasyal deste¤in sa¤lanmas› hasta için hayati önem arz eder (1,2,4). Genifl abdominal defektlerde kavitenin kapat›lamad›¤› durumlarda aç›k abdomen yöntemiyle takip ve geç onar›m gerekli olabilmektedir (2,4). Büyük bir abdominal tam kat defektin onar›m›; genel cerrahi, dahiliye, gö¤üs hastal›klar›, enfeksiyon hastal›klar› gibi farkl› klinik gruplar›n›n multidisipliner çal›flmas›n› gerek-tiren bir tedavidir (3).
OLGU
Genel cerrahi servisinde aç›k abdomen yöntemiyle takip edilen 45 yafl›nda erkek hasta, abdominal defektin onar›m› için de¤erlendirildi. Hasta iki y›l önce araç d›fl› Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Aykut M›s›rl›o¤lu
Dr. Lütfi K›rdar EAH, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-216-345-4567
Elektronik posta adresi / E-mail address: aykmis@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 6 Kas›m 2006 / November 6, 2006 Kabul tarihi / Date of acceptance: 24 May›s 2007 / May 24, 2007
A. M›s›rl›o¤lu, N. Bildik, T. Aköz
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 2, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 2, 2007 79
trafik kazas› nedeniyle retroperitoneal hematom ve sig-moid kolon yaralanmas›na ba¤l› olarak acil olarak ame-liyat edilmifl. Ameame-liyat sonras›nda insizyon hatlar›nda enfeksiyona ba¤l› aç›lma ve yara iyileflmesinde gecikme meydana gelmifl. Hastaya yara iyileflmesi tamamland›k-tan sonraki bir y›l içerisinde insizyonel herni geliflmesi nedeniyle tekrar operasyon yap›larak polipropilen mesh ile onar›m yap›lm›fl. Herni onar›m›n› takiben bat›n içi en-feksiyon, intestinal fistül ve insizyon hatlar›nda nekroti-zan enfeksiyona ba¤l› ayr›flma nedeniyle hasta aç›k ab-domen (open abab-domen) fleklinde takibe al›nm›fl. Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›na ba¤l› solunum fonksiyonla-r› bozuk olan hastada yap›lan de¤erlendirmede; bat›n ön duvar›n› kaplayan tam kat doku defekti ile birlikte intes-tinal yap›lar›n ekspoze ve kronik granülasyonla kapl› ol-du¤u görüldü. Oldukça frajil bir görünümde olan barsak anslar›n›n, defektin her iki yan›nda periton duvar›na ya-p›fl›k oldu¤u gözlendi (Resim 1).
Genel anestezi alt›nda, genel cerrahi ve plastik cerra-hi kliniklerince operasyona al›nan hastada öncelikle de-fektin her iki lateralinde peritonun visseral yüzünde ya-p›fl›kl›k gösteren barsak anslar› diseksiyonla ayr›ld›. Mev-cut yap›fl›kl›klar ayr›l›rken barsak cidar›n›n çok frajil ol-mas› uygulamay› zorlaflt›rd›. Lateral kenarlar bat›n içinde serbestlefltirildikten sonra yine viseral yüzde her iki late-ralde sagittal olarak peritona yap›lan insizyonlarla trans-vers abdominal kas fasyas› kesildi. Sonraki aflamada de-fektin kenarlar›ndan rektus abdominis kas ve fasyas› la-terallere do¤ru serbestlefltirildi. Her iki lateralde oblik ab-domen kasa ulafl›ld›¤›nda, fasyalar birbirinden
ayr›flt›r›la-rak rektus kas fasyas› serbestlefltirildi ve orta hatta bar-sak anslar›n› örtecek flekilde sütüre edildi (Resim 2). Her iki lateralde cilt ve ciltalt› dokular› kas-fasya sisteminin hemen üstünden laterallere do¤ru diseksiyonla arka ak-siller hatta kadar serbestlefltirilerek lateral abdominop-lasti fleklinde orta hatta yaklaflt›r›ld› ve operasyona son verildi. Postoperatif erken dönemde yo¤un bak›m ünite-sinde takip edilen hastada iki gün solunum deste¤ine ih-tiyaç duyuldu. Bu dönemde minimal yara ayr›flma prob-lemi d›fl›nda komplikasyon geliflmeyen hastada insizyon hatt›ndaki ayr›flma sekonder olarak kapand› (Resim 1). TARTIfiMA
Sunulan olgudaki gibi travma, enfeksiyon veya majör abdominal cerrahi sonras› geliflebilen yayg›n peritonit vakalar›nda tedavi oldukça zordur ve modern tedavi yaklafl›mlar›na ra¤men mortalite halen oldukça yüksek orandad›r (2,5,6). Hastalarda dekompresif laparatomi ve aç›k abdomen ile takip, mortaliteyi önemli derecede azaltmakla birlikte, abdomende oluflan defektlerin ona-r›m› halen tart›flmal› ve zor bir konu olup, literatürde de fazla bilgi birikimi yoktur. Bu vakalarda mevcut patoloji-ye s›kl›kla gastrointestinal fistüller de efllik edebilir ki bu mortaliteyi artt›ran bir komplikasyondur (7). Hastalar›n bafllang›çta metabolik ve fizyolojik olarak çok iyi destek-lenmesi ve fistülün onar›m› gereklidir (4,7,8).
Aç›k abdomen vakalar›nda vakum sistemli pansu-man uygulamalar› ile erken rekonstrüksiyon ile baflar›l› sonuçlar bildirilmektedir ancak hastan›n stabil olmad›¤›, enfeksiyonun devam etti¤i vakalarda geç onar›m yap›l-mas› daha uygundur (5-8).
a b
Resim 1: a. Aç›k abdomen olgusunda genifl abdominal doku defekti ile bat›n içeri¤i. b. Hastan›n erken postoperatif görü-nümü
Resim 2: Abdominal kas ve fasyalar›n ayr›flt›rma (kompo-nent separasyon) ve serbestlefltirme sonras› görünümü.
Genifl abdominal defektli aç›k abdomen olgusunda fasyal gevfletme (komponent separasyon) ve serbestlefltirme ile muskulo-fasyal restorasyon
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 2, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 2, 2007
80
Abdomende ortaya ç›kan küçük k›smi kal›nl›ktaki de-fektlerde cilt kayb›n›n miktar›na göre direk onar›m, deri grefti, lokal veya rejyonel flepler kullan›labilir (7,8,9), kas-fasya defektleri ise direk onar›m veya yine yak›n bölge kas flepleri ile onar›labilir (6). Defekt çap› 15 cm ve üstü olan olgularda doku geniflleticileri veya lokal flepler se-çenekler aras›ndad›r (6). Büyük kas-fasya defektlerinde alloplastik materyaller ideal olsa da bu materyallerde yeterli cilt, ciltalt› doku deste¤i gereklidir (10). Genifl kas-fasya defektlerinde torakoepigastrik flep, iliolomber bi-pediküllü flep, rektus abdominis kas flebi, internal oblik, eksternal oblik kas flepleri kullan›labilir. Omentum iyi vaskülarize olmas›yla çok yönlü kullan›labilir ancak deri grefti gerektirmesi, fasyal deste¤inin olmamas› nedeniy-le gerginli¤e ve bas›nca karfl› sentetik materyal gerektir-mesi dezavantaj›d›r (11).
Serbest flepler, lokal veya bölgesel fleplerin mümkün olmad›¤› durumlarda kullan›labilirler. Tensor fasya lata, latismus dorsi veya kas›k flepleri bu amaçla en s›k kulla-n›lan serbest fleplerdir (9,10,11).
Aç›k abdomen olgular›nda müskülo-fasyal onar›m için komponent separasyon veya fasyal gevfletme (facial partition release) kullan›labilen etkili yöntemlerdendir (11). Sunulan olguda mevcut defektin çok büyük olmas› nedeniyle bölgesel veya serbest bir flebin yeterli olma-yaca¤› düflünüldü. Bununla birlikte hastan›n solunum fonksiyonlar›n›n iyi olmamas› ve genel durumunun bo-zuk olmas› nedeniyle uzun bir operasyon süresini tolere
etmesi mümkün de¤ildi. Bu nedenle hastada konvansi-yonel veya serbest fleplere göre daha k›sa sürede sonuç-land›r›labilece¤i için fasyal serbestlefltirme ve kompo-nent separasyon yöntemleri tercih edildi. Her iki yönte-min kombine edilmesi çok genifl bir alanda disseksiyon yap›lmas›na neden olsa da, abdominal fasyal dokular›n onar›m›n›nda etkili oldu. Hastada mevcut cilt defekti çok genifl oldu¤undan bu büyüklükte uygun lokal veya ser-best flep kullan›lmas› mümkün de¤ildi. Cilt defektinin onar›m› için her iki yanda olmak üzere lomber bölgelere kadar uzan›m gösteren genifl bir alanda cilt alt›ndan ya-p›lan diseksiyon yeterli oldu böylece daha zay›f doku deste¤i olan cilt greftlerinden kaç›n›ld›. Lateral abdomi-noplasti fleklinde yap›lan onar›mda her iki lateralde cilt ve cilt alt› dokular›ndan çok genifl flepler haz›rlanmas›na ra¤men fleplerin beslenmesinde problem yaflanmad›.
Sonuç olarak sunulan olgu çok genifl bir abdominal defektin yan› s›ra birden fazla etyolojik faktör olmas› ne-denleriyle ilgi çekicidir. Hastada aç›k abdomenle birlikte genifl bir defektin olmas›n›n yan› s›ra, bat›n içi oluflumla-r›n›n ileri derecede yap›fl›kl›k göstermesi tedaviyi güçlefl-tiren bafll›ca etmenlerdir. Olguda kullan›lan komponent separasyon, fasyal ayr›flt›rma ve abdominoplasti teknik-leri, rekonstrüktif cerrahi aç›s›ndan göreceli olarak kon-vansiyonel teknikler olsa da, yöntemlerin üst limitlerde kullan›lmas› ile onar›m yap›labilmifltir. Bu tür olgularda tedavi planlanmas› ve uygulamas› aflamalar›nda multidi-sipliner yaklafl›m zorunludur.
KAYNAKLAR
1. Burns AJ. Trunk reconstruction (overview). Sel Read Plast Surg 1992; 31: 1-37.
2. Fagniez PL, Hay JM, Lacaine F,Thomsen C. Abdominal midline incisional closure. A multicentric randomized prospective trial of 3,135 patients, comparing continuous vs interrupted polyglycolic acid sutures. Arch Surg 1985; 120: 1351-1353.
3. Robson MC, Stenberg BD, Heggers JP. Wound healing alterations caused by infection. Clin Plast Surg 1990; 17: 485-492.
4. Hultman CS, Pratt B, Cairns BA, et al. Multidisciplinary approach to abdominal wall reconstruction after decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome. Ann Plast Surg 2005; 54: 269-275. 5. Miller PR, Meredith JW, Johnson JC, Chang MC. Prospective evaluation of vacuum-assisted fascial closure after open abdomen: planned ventral hernia rate is substantially reduced. Ann Surg 2004; 239: 608-614.
6. Ekeh AP, McCarthy MC, Woods RJ, Walusimbi M, Saxe JM, Patterson LA. Delayed closure of ventral abdominal hernias after severe trauma. Am J Surg 2006; 191: 391-395.
7. Richards PC, Balch CM Aldrete JS. Abdominal wound closure. A randomized prospective study of 571 patients comparing continuous vs. interrupted suture techniques. Ann Surg 1983; 197: 238-243.
8. Ger R, Duboys E. The prevention and repair of large abdominal wall defects by muscle transposition: A preliminary communication. Plast Reconstr Surg 1985; 72: 170-178.
9. Millard DR, Pigott R, Zies P. Free skin grafting of full thickness defects of abdominal wall. Clin Plast Surg 1969; 43: 569-582. 10. Scott BG, Welsh FJ, Pham HQ, et al. Early aggressive closure of the
open abdomen. J Trauma 2006; 60: 17-22.
11. Howdieshell TR, Proctor CD, Sternberg E, Cue JI, Mondy JS, Hawkins ML. Temporary abdominal closure followed by definitive abdominal wall reconstruction of the open abdomen. Am J Surg 2004; 188: 301-306.
