SANTRAL NÖROPATÝK AÐRI TANI VE TEDAVÝSÝ
CENTRAL NEUROPATHIC PAIN: DIAGNOSIS AND TREATMENT
Jale Ýrdesel** Uludað Üniversitesi Týp Fakültesi Yazýþma Adresi / Correspondence Address: Dr. Jale Ýrdesel; Uludað Üniversitesi Týp Fakültesi e-mail: jale@uludag.edu.tr
FTR AD
Nöropatik Aðrý (NA); IASP (International Associati-on for the Study of Pain) tarafýndan "sinir sistemin-de primer bir lezyon ya da fonksiyon bozukluðunun baþlattýðý ya da neden olduðu aðrý olarak tanýmlanýr1. Deðiþik etyoloji ve anatomik nedenli kronik bir aðrý sendromu grubudur2. Periferik, santral ve sempatik sinir sisteminin bozukluðuna baðlý olarak geliþen að-rýlý bir duruma neden olabilir. Bunlar içinde santral nöropatik aðrý (SNA) merkezi sinir sistemi'nde (MSS) uyuþma yaratmaya yetmeyen ama santral sensitizas-yona neden olabilecek düzeydeki hasar varlýðýnda or-taya çýkan bir aðrý sendromudur3.
Hasarlanan motor sinir, daha az ileti taþýrken að-rý taþýyan duyu sinirleri hasarlandýðýnda, onun tam tersi davranarak taþýdýklarý sinyali artýrýr. Ayrýca ha-sarlanmamýþ komþu sinirlerin bile otonom ateþleye-bilir hale gelmesini saðlar4.
Beynin aðrý merkezi olan talamus bu hasarlý si-nirlerden uyarýlarý alýr. Talamusta nöronal ölümü te-tiklemeye yetecek kadar uyarý bombardýmaný oluþtu-ðu anda talamus devreleri kapanýr. Santral aðrý da bu noktada ortaya çýkar.
Santral yolaklarda oluþan lezyona baðlý beyin ve omurilikteki nöronlarýna normal uyaran giriþinde kayýp geliþir. Bu da hipereksitabilitenin ortaya çýkýþý-na neden olur5.
SNA, periferik nöropatik aðrýdan daha az sýklýkla karþýlaþtýðýmýz ama daha karmaþýk özellikleri olan bir durumdur. Hastalar uygun olmayan ya da yeter-siz tedavi nedeniyle yýllarca birçok semptomdan biri ya da birkaçýndan yakýnýrlar. Diðer kronik aðrý tiple-rindeki gibi hastanýn psikolojik saðlýðý, sosyal iþlevle-ri ve saðlýkla ilgili yaþam kalitesi üzeiþlevle-rine son derece olumsuz bir etkiye sahiptir.
NA'lý hastalarda pozitif ve negatif duyusal, motor ve otonomik belirti ve bulgular olabilir. Pozitif duyu-sal belirtiler aðrý, parestezi, dizestezi ve allodinidir. Negatif duyusal belirtiler hipoestezi ve hipoaljezidir. SNA sendromlarý veya aðrýlý olmayabilen rahatsýz edici somatik duyumlar biçimindeki dizesteziler peri-ferik uyarýyla veya uyarýdan baðýmsýz olmasýna göre iki geniþ kategoriye ayrýlabilir6.
1) Spontan aðrý: periferik uyarýdan baðýmsýz
olu-þur, süreklidir, intermittant olarak artma ve azal-malar gösterir. Hasta aðrý karakterini þok benzeri, kramp gibi, acýma, yanma, sýkma biçiminde veya vurucu özellikte tanýmlayabilir. Epizodik, parok-sismal tipteki aðrýlar; sýkma, elektrik çarpar gibi, þok benzeri veya býçak saplanýr tarzda olup sani-yeler sürer. Tabes dorsalisteki vurucu aðrý bacak-larda, özellikle emosyonel stresle ortaya çýkan þimþek çakar tarzdadýr7.
(24 saat-2 hafta) ve T hücreleri gibi periferik olarak üretilen immün hücrelerin yeniden yaratýlmasý ile paralel olarak astrosit ve mikroglianýn da aktivasyo-nu akut evrede ve sekonder hasar sýrasýnda zamanla-masý, süresi ve þiddetine baðlý olarak ya yararlý ya da zararlý olabilen güçlü bir nöroimmün yanýt oluþtu-rur. Bu süreçlerin tümü ekseri yaralanmayý takibeden aylar içinde kronik SNA geliþimine katkýda buluna-bilen aðrý yolaklarýnda hipereksitabilite ve ileti defi-sitlerine neden olur11. Aðrý yaþam kalitesini öyle etki-ler ki bazen depresyon ve intiharla sonuçlanabilir12.
NA; omurilik içindeki aðrý oluþturan nöronlarda-ki deðiþikliklerden kaynaklanýr13. Geçmiþ dekadda glial hücrelerin (primer olarak astrosit ve mikroglia) patolojik aðrý geliþimine katkýda bulunabildiði bü-yük ölçüde kanýtlanmýþtýr14. Örneðin periferik sinir yaralanmasýndan sonra patolojik aðrý astrosit ve mik-roglianýn aktivasyonu ile regüle edilir. OY, periferik sinir yaralanmasý için raporlanandan daha güçlü al aktivasyona neden olduðu için OY'ndan sonra gli-al aktivasyonun aðrýya büyük ölçüde katkýda bulun-duðu düþünülmektedir6.
OY'dan kaynaklanan 3 aðrý kategorisi tanýmlan-mýþtýr:
1) Yaralanmayý takiben normal duyunun olduðu alanlardaki dermatomlarda oluþan düzey üzerin-deki aðrý.
2) OY'ndan kýsa süre sonra geliþen OY'nýn olduðu dermatomlarda oluþan düzey aðrýsý. Bu aðrý; allo-dininin eþlik ettiði kesici (býçaklanma biçimi) að-rý ya da uyaað-rýdan baðýmsýz aðað-rý olarak tanýmlanýr. Genellikle iki tiptir
Birinci tipte hasta genellikle yaralanmanýn oldu-ðu sinir kökü daðýlýmýnda batýcý kesici aðrý duyar. Aðrýnýn sinir kökünün tuzaklanmasýndan kay-naklandýðý düþünülmektedir ve bazen dekompres-yonu yararlý olabilir. Ýkinci tip aðrý geçiþ bölgesi-nin 2-4 segmentinde tek veya iki taraflý bir kuþak tarzýnda hissedilir. Aðrý uyarýdan baðýmsýzdýr ve sýklýkla þiddetli allodini veya hiperaljezi eþlik eder15. Bu bilateral aðrýnýn segmental deafferan-tasyondan kaynaklandýðý düþünülür. Störmer ve ark.nýn araþtýrmasýnda 591 hastanýn %17'si yal-nýzca lezyon düzeyinde aðrý duyduðu belirlenmiþ-tir16.
2) Uyarýyla ortaya çýkan aðrý: zararlý ya da zararsýz
olan uyarýya yanýt olarak oluþur. Ortaya çýkaran uyaranýn tipine göre isimlendirilir. Sýklýkla kýsa süreli ve uyaran verildiði sürece ortaya çýkan ama bazen uyaran ortadan kalktýktan sonra da dakika-lar, saatler veya günlerce sürebilen niteliktedir. Pek çok deðiþik uyaran vardýr. Bu nedenle bir sü-rü uyaran aðrýya neden olup olmadýðý konusunda araþtýrýlmalýdýr. En sýk karþýlaþýlan uyaranlar meka-nik, termal ve kimyasal uyaranlardýr. Bazý hastalarda farklý uyaranlarla hiperaljezi ortaya çýkarken bazýla-rýnda sadece bir tip uyaran hiperaljeziye yol açar3. Ek olarak bazý kronik OY'lý hastalar duyu kaybýnýn ol-duðu düzeyde hiperpati ve/veya allodini bandý veya kuþaðýndan yakýnýrlar.
Bazý olgularda bu iki tip aðrýnýn ayýrýmýný yap-mak zor olabilir.
SNA'nýn ortaya çýktýðý klinik durumlar Tablo 1'de gösterilmiþtir3.
1-Omurilik Yaralanmasý
SNA omurilik yaralanma'lý (OY) hastalarýn yaþam ka-litesini ciddi biçimde etkilemesi nedeniyle OY'sýný ta-kiben geliþen önemli bir problemdir.
Travmatik OY iki zaman diliminde geliþen pato-fizyolojik deðiþikliklerle sonuçlanýr: sekonder doku kaybýný içeren akut evre 8, 9 ve kronik evre 10,11. Ýlk birkaç günü aþan akut evrede mekanik lezyonlar nö-ronal kanalda acil hasar oluþturur, serbest radikalle-rin üretiminin artmasý ve eksitatör nörotransmitter-lerin aþýrý salýnýmýný izleyen yaralanmýþ omurilikte büyük ölçüde iskemi geliþir ve kan akýmý kesintiye uðrar. Ek olarak nötrofiller (6-24 saat), makrofajlar
Tablo-I
SNA’nýn ortaya çýktýðý klinik durumlar Spinal hasara baðlý
aðrýlar Beyin hasarýna baðlý aðrýlar
Multiple skleroz Multiple skleroz Omurilik yaralanmasý Ýnme
Myelopatiler Syringobulbi Ýskemik lezyonlar Parkinson hastalýðý Syringomyeli Epilepsi (?) Kordotomi
Santral aðrýnýn klasik örneði daha önce talamik aðrý olarak bilinen inme sonrasý aðrýdýr. Beynin herhangi bir yerine lokalize bir lezyonun, duysal vücut fonksi-yonlarýndan sorumlu, normal iþleyen asendan soma-tosensoryel trafiðin bozulmasýna neden olabileceði gösterilmiþtir21.
ÝSSA'nýn patofizyolojisi bilinmemektedir fakat genellikle spinotalamik duyusal yolaklardaki hasarýn, ÝSSA patogenezinde önemli bir rol oynadýðý kabul edilir. Hastalarýn çoðunluðunda aðrý inme sonrasý bi-rinci ayda geliþir ancak bazý hastalarda inmeden 6 ay ve daha sonra da geliþebilir22. Ýnme ve aðrýnýn ortaya çýkýþý arasýndaki zaman aralýðý tanýyý güçleþtirebilir. Depresyon, anksiyete ve uyku bozukluklarý gibi fonk-siyonel bozukluklar ÝSSA'ya eþlik eden anlamlý ko-morbid durumlardýr.
Bu aðrý tipi herhangi bir tedaviye yanýt vermeyen, hemiplejik tarafta keskin, uzun süren, paroksismal ve inatçý bir aðrýdýr23. ÝSSA'nýn inme sonrasý olgularýn %8'inde oluþtuðu saptanmýþtýr24. Ýnmenin yerleþtiði tarafta anormal ýsý ve aðrý ile karakterizedir25-27. Has-talar aðrýlarýný çoðunlukla yanma, haþlanma veya yanma-ve-donma olarak tanýmlarlar25. Orta-þiddetli aðrýya ek olarak çoðu hastada hem uyarýyla hem spontan ortaya çýkan dizestezi, hiperaljezi ve allodini (soðuk ve dokunma) vardýr26,27. ÝSSA'lý hastalarýn yaklaþýk %40'ýnda ise hipoaljezi gözlenir ve çoðunda vibrasyon, dokunma, propriosepsiyon ve iki nokta ayýrýmý bozulur. Bu hastalarýn temperatür ve aðrý al-gýlamasýnda sorun olmasý spinotalamik yolaklarýn et-kilendiðini destekler26. Klinik muayenede hem hipo hemde hipersensitivite ile beraber duysal anormallik saptanabilir. Hiposensitivite lezyonun neden olduðu deafferentasyonu, hipersensitivite alanlarý ise deaffe-rentasyon nedeniyle oluþmuþ olmasý muhtemel nöro-nal hipereksitabiliteyi yansýtmaktadýr7,28. Aðrý duysal anormallik bulunan alanda ancak bu alanýn yalnýzca bir bölümündedir.
Ýnme sonrasý aðrý yalnýzca yüzeyel yapýlarla sýnýr-lý kalmayabilir. Hasta derin dokularda örneðin dir-sek, omuz veya baldýrda lokalize aðrý bildirebilir.
Gerek karotid gerekse vertebrobaziler alanda loka-lize inmeler santral aðrý nedeni olabilir. MSS'nde be-yin sapý, talamus ve supratentoryel ekstratalamik ya-pýlar aðrý kaynaðý olabilir. Özellikle talamus ve alt be-yin sapýnýn kanlanmasýný saðlayan talamostriat ve 3) Yaralanma düzeyinin distalindeki dermatomlarda
lokalize edilen düzeyin altýnda aðrý. Bu aðrý tipi düzeyin altýnda daha yavaþ yavaþ geliþir ve çoðun-lukla santral dizestezi sendromunu gösterir. Ço-ðunlukla uyarýdan baðýmsýz, yanýcý, sürekli aðrý olarak tanýmlanýr. Aðrýlý vücut bölümlerinde tam anestezi vardýr fakat bazen mekanik ve/veya ter-mal allodini gözlenebilir15.
OY'nda lezyon düzeyindeki aðrý hemikord yara-lanmalarda en sýk gözlenir. Anterior kord yaralanma-larýnda yoktur. Anterior kord yaralanmasýnda en sýk olarak lezyonun altýnda NA görülür17. Aðrý hastanýn global saðlýk deðerlendirmesini olumsuz etkileyebi-lir18. GYA'ni kýsýtladýðý gibi yüksek stress düzeylerine de yol açabilir16ve bu nedenle yaþam kalitesini kýsýt-lar19.
OY'nda aðrý prevalansý %70 olup bu olgularýn üç-te birinde de þiddetli aðrý görülür. OY'nda hem duyu kaybý þeklinde negatif belirtiler ve hem de yanýcý, ba-týcý, keskin, sýzlama, iðnelenme veya karýncalanma þeklinde aðrý, parestezi veya dizesteziler pozitif bulgu-lar obulgu-larak ortaya çýkabilir3.
Uyarýnýn ortaya çýkardýðý aðrý lezyon düzeyinde veya lezyon düzeyinin altýnda belli bir vücut alanýn-da hissedilir. Klinik olarak lezyonla ayný düzeydeki aðrý, duysal anormallik görülen bir alanla sýnýrlý iken; lezyon düzeyinin altýndaki aðrý, anestetik alan-da fantom aðrýsý veya parsiyel anestetik alanalan-da aðrý þeklinde karþýmýza çýkabilir.
Farklý düzeylerdeki görülen aðrýnýn mekanizmala-rýnýn farklý olduðu öne sürülmüþtür. Lezyon düzeyi-nin altýndaki aðrý OY'nýn neden olduðu santral aðrý olarak kabul edilirken lezyon düzeyinde oluþan aðrý hem periferik hem santral kaynaklý olabilir. Lezyon düzeyinde ortaya çýkan aðrý olay sonrasý erken evrede baþlarken lezyon düzeyinin altýnda ortaya çýkan aðrý aylar hatta yýllar sonra ortaya çýkabilir. Her iki tip að-rýnýn da tedaviye raðmen remisyona girme eðilimi düþüktür20.
Ýnme sonrasý santral aðrý
Ýnme sonrasý santral aðrý (ÝSSA) beyinde vasküler lez-yonla hasarlanan vücut bölgesinde duyusal bozuk-luklar ve nöropatik aðrý ile karakterize bir sendrom-dur. Omurilikten serebral kortekse kadar olan MSS'nde oluþan vasküler lezyona baðlý olarak geliþir.
posterior inferior arter tutulumu önemlidir. Lateral medulla oblangata, talamus, kapsüla internanýn arka bacaðý, birinci ve ikinci somatosensoryel alanlarda lo-kalize lezyonlarda santral aðrý geliþebilir29.
Multiple Skleroz
Multiple skleroz'da (MS) aðrý prevalansý kesin olarak bilinmemektedir. Hastalýðýn baþlangýç bulgusu ola-rak aðrý %7.5-25 arasýnda deðiþirken MS'in seyri sýra-sýnda aðrý prevalansý %42-86 arasýra-sýnda bildirilmiþ-tir30.
MS'lilerde hem santral hem periferik hem nosi-septif aðrý tipleri tek baþýna veya birlikte bulunabilir. Aðrý tipleri kas-iskelet, aðrýlý spazmlar, trigeminal nevralji ve MSS'ni etkileyen sklerotik plaklara baðlý santral aðrýlardýr. Tüm aðrý tipleri düþünüldüðünde MS'lilerin %28'inde aðrýnýn santral orjinli olduðu ve mekanik veya termal hiperaljezi ile iliþkisi bilinmek-tedir31.
MS'te akut ve kronik tipte aðrý görülebilir. Akut tip aðrýlara trigeminal nevralji, aðrýlý tonik kasýlma-lar, optik nöritteki aðrý ve L'hermitte belirtisi örnek-tir. Kronik tipteki aðrýlar santral aðrý, aðrýlý ekstremi-te spazmlarý ve sýrt aðrýsýdýr.
MS'de santral aðrýnýn sorumlusu MSS'nde soma-tosensoryel girdinin kýsmi deafferentasyonuna neden olan demyelinizan lezyonlardýr. Dolayýsýyla hastala-rýn kýsmi ya da tam duyu kaybý tanýmladýklarý alan-larda aðrýlarý olur31.
Kanser Hastalarýnda Santral Aðrý Sistemik kanserli hastalarýn %15'inden fazlasýnda be-yin ya da omurilik metastazý vardýr. Kansere baðlý santral aðrý talamik tümör, menenjiom ve leptome-ningeal hastalýklý olgularda bildirilmiþtir. Kanserli hastalarda santral aðrýnýn nedeni primer ve metasta-tik tümörlerin kendileri, cerrahi, radyoterapi veya ke-moterapi biçimindeki tedavi yöntemleridir3,32.
Santral Nöropatik Aðrýlý Hastaya Yaklaþým
Öyküde aðrýnýn tipi ayrýntýlý sorgulanýr. Özellikle nosiseptif aðrýdan ayrýmý yapýlmalýdýr. Ancak santral aðrýlý hastanýn öyküsünü almak zordur. Öncelikle að-rýnýn baþlangýçta nasýl olduðu anlaþýlmaya
çalýþýlma-lý, hastalýk ilerledikçe yanýcý dizestezinin varlýðý ve bunu artýrýcý faktörler öðrenilmeye çalýþýlmalýdýr.
Santral aðrý, hastanýn daha önce yaþamadýðý bir deneyim olduðu için hasta bunu ifade ederken zorla-nabilir. Ciltteki yanma duyusundan sözederken kas kramplarýný aktarmayý unutabilir. Bu nedenle hekim hastasýný yeterince dinlemelidir.
Hasta yüzeyel dokunma ile ortaya çýkan aðrý, so-ðuk temas ya da elbisesinin dokunmasý veya sürtün-mesi ile artan aðrý ile karþýmýza çýkabilir3.
Tedavi Yaklaþýmlarý Farmakolojik Tedavi
OY'na baðlý SNA'da anektodal deneyime dayanarak lezyonun aþaðýsýndaki NA'da amitriptilin, meksitilin, klonidin, gabapentin ve lamotrijin sýklýkla kullanýl-mýþtýr. Son zamanlarda lokal anestezik solüsyonla ka-rýþtýrýlmýþ intratekal opiat infüzyonlarý uygulanmak-tadýr. Ancak günümüze deðin lezyon düzeyi ve aþaðý-sýndaki NA'da yalnýzca 8 randomize kontrollü çalýþ-mada farmakolojik tedaviler uygulanmýþtýr. Sereto-nin geri alým inhibitörleri, intratekal Na kanal blo-kerleri (lidokain, tetrakain), GABA reseptör agonisti baklofen (bir çalýþma) ve NMDA reseptör antagonis-ti ketamin ve iv opioid alfentanille kontrollü çalýþma-larda analjezik etkinin sýnýrlý olduðu görülmüþtür15.
Gabapentinin OY'ný takiben geliþen NA'nýn azal-týlmasýnda etkin bir terapötik alternatif sunduðu has-ta verilerinin retrospektif incelendiði bir derlemede belirlenmiþtir. Ancak bu gözlemleri desteklemek için kontrollü klinik çalýþmalara gereksinim vardýr33. Tüm çalýþmalar az sayýda hastada yapýlmýþtýr. Çalýþ-malarýn hiçbirinde lezyon yerinde ve aþaðýsýndaki NA ayýrýmý yapýlmamýþtýr. Halbuki bunlar olasýlýkla farklý mekanizmalara baðlýdýr15.
Fizik tedaviler
Farmakolojik olmayan tedavilerle ilgili olarak yalnýz-ca açýk çalýþmalar yayýmlanmýþtýr. Özellikle omuri-likte posttravmatik kistlerin (siringomyeli) cerrahi te-davisi çok yararlý olabilir. Bu tedavi yalnýzca nörolo-jik ilerlemeyi durdurmaz aðrýnýn azaltýlmasýna da yardýmcý olur34. Elektrokoagülasyon ile dorsal kök lezyonu ve dorsal kök entry zon(DREZ) lezyonlarý
bazý çalýþmalarda lezyon yerindeki NA'da etkili bu-lunmuþtur. Stimülasyon tekniklerinden TENS; kü-çük bir olgu grubunda lezyon yerindeki NA'da yarar-lý bulunmuþtur35ancak omurilik stimülasyonu ve ta-lamik veya frontal kortikal düzeylerde stimülasyon yalnýzca anektodal destek kazanmýþtýr.
Sonuç olarak amitripitilin ve gabapentinle iyileþ-me saðlanmazsa morfin/lidokain/klonidinin intrate-kal infüzyonlarýna tek baþýna veya karýþým biçiminde baþvurmak gerekir36. Ayrýca biliþsel davranýþsal reha-bilitasyonla baþa çýkma teknikleri klinik sonuç için yararlý olabilir37. Bu nedenle altta yatan mekanizma-larýn giderek anlaþýlmasý son derece önemlidir çünkü daha etkin tedaviler gündeme gelebilir. Bu yönde önemli bir adým; OY aðrýsý ile ilgili hayvan modelle-rini geliþtirmektir38.
ÝSSA'da da doðru ve zamanýnda taný konsa bile tedavi seçenekleri sýnýrlýdýr. Tedavinin amacý; aðrýyý tam kesmekten ziyade azaltmaktýr. Tedavi ile ilgili klinik çalýþmalar küçüktür ve herhangi bir tedaviyi kesin destekleyecek geniþ klinik veriler yoktur. Yeter-li miktarda aðrý iyileþtirmesi saðlayan bir ilacý ya da ilaç kombinasyonunu bulmak için birçok tedaviyi denemek gerekebilir22. Az sayýda randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalýþma yayýnlanmýþtýr. Fakat kü-çük çalýþmalarda (N?30) antikonvülzanlar ve TSA'lar-la kýsmen baþarý saðTSA'lar-lanmýþtýr. Günümüz tedavileri trisiklik antidepresanlar(TSA), karbamazepin, lamot-rijin, gabapentin, ablativ ve stimülasyon yöntemleri-dir39-42. Ancak çoðu hastanýn bu tedavilere raðmen hala þiddetli aðrýsý sürebilmektedir.
ÝSSA'da motor korteks stimülasyonu (MKS)'nun sonuçlarý deðiþiktir. Tsubokawa ve ark. elektriksel MKS'nun ÝSSA'lý olgularda aðrýyý azalttýðýný göster-miþtir43. Nyugen ve ark44. %77, Katayama ve ark.45 yaklaþýk %50 oranýnda mükemmel veya iyi derecede aðrý kontrolü saðlamýþlardýr.
ÝSSA'nýn tedavisinde fizik tedavi modaliteleri ile yapýlmýþ çalýþma son derece azdýr. Ancak diðer nöro-patik aðrý tiplerinde olduðu gibi TENS ile birlikte masaj, sýcak ve soðuk dahil olmak üzere fizik tedavi seçenekleri kullanýlabilir46.
KAYNAKLAR
1. International Association for the Study of Pain. IASP pain terminology. In: Merskey H, Bogduk N, eds. Clas
-sification of chronic pain. Seattle: IASP Press; 1994.p. 209-14.
2. Teng J, Mekhail N. Neuropathic pain:mechanisms and treatment options. Pain Practice. 2003;3(1):8-21. 3. Taþkapýlýoðlu Ö, Zarifoðlu M. Santral nöropatik aðrý
Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2(5)58-63. 4. Devor M. Neuropathic pain:what do we do with all
these theories? Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:1121-7. 5. Vierck CJ, Cannon RL, Stevens KA, Acosta-Rua AJ, Wirth ED. Mechanisms of increased pain sensitivity within dermatomes remote from an injured segment of the spinal cord. In: Yezierski RP, Burchiel KJ, eds. Spi
-nal Cord Injury Pain: Assessment, mechanisms, mana
-gement. Progress in pain research and mana-gement. Se
-attle:IASP Press. 2002. p.155-73.
6. Nesic O, Lee J, Johnson KM, Ye Z, Xu G-T. Transcrip
-tional profiling of spinal cord injury-induced central neuropathic pain., J Neurochemistry 2005;95(4):998-7. Boivie J. Central pain. In:Wall PD, Melzack R.eds.
Textbook of pain. 3rd. Ed. Edinburgh:Churchill Li
-vingstone; 1999. p.871-902.
8. Tator CH. Update on the pathophysiology and patho
-logy of acute spinal cord injury. Brain Pathol. 1995;5: 407-13.
9. Bareyre FM, Schwab ME. Inflammation, degeneration and regeneration in the injured spinal cord: insights from DNA microarrays. Trends Neurosci. 2003;26:555-63.
10. Hulsebosch CE. Pharmacology of chronic pain after spinal cord injury: novel acute and chronic interventi
-on strategies, In: Yezierski RP. Burchiel KJ. Eds. Spinal Cord Injury Pain: Assessment, Mechanisms, Manage
-ment. Progress in Pain Research and Management, Se
-attle:IASP Press,. 2002; p.189-204.
11. Richards JS, Meredith RL, Nepomuceno C, Fine PR, Bennett G. Psycho-social aspects of chronic pain in spi
-nal cord injury. Pain 1980;8:355-66.
12. Segatore M. Understanding chronic pain after spinal cord injury. J. Neurosci Nurs 1994;26:230-6.
13. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science 2000;288:1765-9.
14. Ji RR. Strichartz G. Cell signaling and the genesis of neuropathic pain. Sci STKE. 2004;252:reE14.
15. Sjölund BH. Pain and rehabilitation after spinal cord injury: the case of sensory spasticity? Review. Brain Res Brain Res Rev 2002;40:250-6.
16. Störmer S, Gerner HJ, Gruninger W, Metzmacher K, Follinger S. et al. Chronic pain/dysaesthesiae in spinal cord injury patients: results of a multicentre study. Spi
-nal Cord 1997;35;446-55.
17. Siddall PJ. Taylor DA. McClelland JM. Rutkowski SB, Cousins MJ. Pain report and the relationship of pain to physical factors in the first 6 months following spi
18. Rintala DH, P.G. Loubser PG, Castro J, Hart KA, Fuh
-rer MJ. Chronic pain in a community-based sample of men with spinal cord injury: prevalence, severity, and relationship with impairment, disability, handicap, and subjective well-being. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:604-14.
19. Westgren N, Levi R. Quality of life and traumatic spi
-nal cord injury. Arch. Phys Med Rehabil. 1998;79:1433-9.
20. Siddall PJ, Loeser JD. Pain following spinal cord injury. Spinal Cord 2001;39:63-73.
21. Bowsher D. Stroke and central poststroke pain in el
-derly population. J Pain 2001;2:258-61.
22. Ýrdesel J. Ýnme sonrasý santral aðrý. Türk Fiz Týp Rehab Derg. 2005;51(Özel Ek B): B19-B22.
23. Takahashi Y, Hashimoto K, Tsuji S. Successful use of zonisomide for central poststroke pain. J Pain 2004; 5(3):192-4.
24. Hansson P. Post-stroke pain case study: clinical charac
-teristics, therapeutic options and long-term follow-up. Eur J Neurol; 2004 (Suppl 1); 11:22-30.
25. Bowsher D. Central post-stroke ('thalamic syndrome') and other central pains. Am J Hosp Palliat Care 1999; 16: 593-7.
26. Boivie J, Leijon G, Johansson I. Central post-stroke pa
-in: a study of the mechanisms through analyses of the sensory abnormalities. Pain 1989; 37: 173-85. 27. Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen
TS. Incidence of central post-stroke pain. Pain 1995; 61: 187-93.
28. Jensen TS, Lenz FA. Central post-stroke pain: a challen
-ge for the scientist and the clinician. Pain 1995;61:161-4.
29. Boivie J, Leijin G, Johansson I. Central post-stroke pa
-in-a study of the mechanisms through analyses of the sensory abnormalities. Pain 1989;37:173-85.
30. Svendsen KB, Jensen TS, Overvad K, Hansen HJ, Koch-Henrichsen N. Pain in patients with multiple sclerosis. A population-based study. Arch Neurol (Chic) 2003;60:1089-94.
31. Österberg A, Boivie J, Thuomas KA. Central pain in multiple sclerosis-prevalance and clinical characteris
-tics. Eur J Pain 2005;9:531-42.
32. Gonzales GR, Tuttle SL, Thaler HT, Manfredi PL. Cen
-tral Pain in cancer patients. J Pain 2003;4:351-4. 33. To T-P, Lim TC, Hill ST, Frauman AG. Gabapentin for
neuropathic pain following spinal cord injury. Spinal Cord 2002;40:282-5.
34. Falci SP, Lammertse DP, Best L, Starnes CA, Prenger EC. et al. Surgical treatment of posttraumatic cystic and tethered spinal cords. J Spinal Cord Med. 1999;22:173-81.
35. Sjölund BH. Role of transcutaneous electrical nerve stimulation, central nervous system stimulation, and ablative procedures in central pain syndromes. In:Ca
-sey KL, ed. Pain and Central Nervous System Disease, The Central Pain Syndromes. New York: Raven Press, 1991;pp. 267-74.
36. Fenollosa P, Pallares J, Cervera J, Pelegrin F, Inigo V et al. Chronic pain in the spinal cord injured: statistical approach and pharmacological treatment. Paraplegia 1993;31::722-9.
37. Mariano AJ. Chronic pain and spinal cord injury. Clin J Pain 1992;8:87-92.
38. Vierck CJ, Siddall P, Yezierski RP. Pain following spi
-nal cord injury: animal models and mechanistic studi
-es. Pain 2000;89:1-5.
39. Schott G.D. From thalamic syndrome to central posts
-troke pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61:560-4.
40. Lampl C, Yazdi K, Roper C. Amitriptyline in the prophylaxis of central poststroke pain. Preliminary re
-sults of 39 patients in a placebo-controlled, long-term study. Stroke 2002; 33:3030-2.
41. Vestergaard K, Andersen G, Gottrup H, Kristensen BT, Jensen TS. Lamotrigine for central poststroke pain: a randomized controlled trial. Neurology 2001; 56:184-190.
42. Yamamoto T, Katayama Y, Hirayama T, Tsubokawa T. Pharmacological classification of central post-stroke pain: comparison with the results of chronic motor cortex stimulation therapy. Pain 1997; 72:5-12. 43. Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, Hirayama T,
Koyama S. Chronic motor cortex stimulation for the treatment of central pain. Acta Neurochir Suppl(Wi
-en). 1991; 52:137-9.
44. Nguyen JP, Lefaucheur JP, Decq P, Uchiyama T, Car
-pentier A, Fontaine D et al. Chronic motor cortex sti
-mulation in the treatment of central and neuropathic pain. Correlations between clinical, electrophysiologi
-cal and anatomi-cal data. Pain. 1999; 82:245-51. 45. Katayama Y, Fukaya C, Yamamato T. Poststroke pain
control by chronic motor cortex stimulation: neurolo
-gical characteristics predicting a favorable response. J Neurosurg. 1998; 89:585-91.
46. Ahmad M, Goucke CR. Management strategies for the treatment of neuropathic pain in the elderly. Drugs Aging 2002; 19:929-45.
