1
T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Yrd. Doç. Dr. Mehmet Bülent SÖNMEZ
ALKOL VE OPİYAT BAĞIMLILARINDA İÇSEL
FARKINDALIĞIN AŞERME, DÜRTÜSELLİK VE
KARAR VERME İLE İLİŞKİSİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Büşra SÜBAY
2
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimimde ve tez araştırmam boyunca katkılarından dolayı tez danışmanım Yrd. Doç. Dr. M. Bülent SÖNMEZ’e, Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. M. Erdal VARDAR’a, Prof. Dr. Cengiz TUĞLU’ya, Prof. Dr. Okan
ÇALIYURT’a, Doç. Dr. Yasemin
GÖRGÜLÜ’ye, Yrd. Doç. Dr. Rugül KÖSE ÇI-NAR’a, tüm Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı çalışanlarına, eğitimim süresince benden desteklerini esirgemeyen eşim Dr. Emre Sübay’a ve aileme teşekkür ederim.
3
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
GENEL BİLGİLER ... 3
MADDE BAĞIMLILIĞI ... 3 ALKOL BAĞIMLILIĞI ... 7ALKOLÜN FARMAKOLOJİK ETKİLERİ ... 8
OPİYAT BAĞIMLILIĞI ... 11
OPİYATLARIN FARMAKOLOJİK ETKİLERİ ... 12
İÇSEL FARKINDALIK KAVRAMI VE BAĞIMLILIKLA İLİŞKİSİ ... 14
AŞERME ... 17
DÜRTÜSELLİK VE BAĞIMLILIKLA İLİŞKİSİ ... 18
KARAR VERME VE BAĞIMLILIKLA İLİŞKİSİ ... 20
GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 22
BULGULAR ... 28
TARTIŞMA ... 35
SONUÇLAR ... 41
ÖZET ... 43
SUMMARY ... 45
KAYNAKLAR ... 47
EKLER
4
SİMGE VE KISALTMALAR
AMATEM : Alkol ve Uyuşturucu Madde Bağımlıları Tedavi ve Araştırma Merkezi BAPİ-K : Bağımlılık Profili İndeksi Klinik Formu
BDNF : Brain Derived Neurotrophic Factor (Beyin Kaynaklı Nörotrofik Faktör) BDÖ : Barratt Dürtüsellik Ölçeği
CRF : Corticotropin Releasing Factor (Kortikotropin Salınım Faktörü)
DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- Fourth Edition (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı- Dördüncü Baskı) DSM-5 : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- Fifth Edition (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı- Beşinci Baskı) EKG : Elektrokardiyografi
GABA-A : Gamma Amino Bütirik Asit Tip A HPA : Hipotalamo-pitüiter-adrenal
IKT : Iowa Kumar Testi
İF : İçsel Farkındalık
KKAS : Kaydedilen Kalp Atım Sayısı MAÖ : Madde Aşerme Ölçeği NMDA : N Metil D Aspartat
PAAÖ : Penn Alkol Aşerme Ölçeği
SKAS : Sayılan Kalp Atım Sayısı
SPSS : Statistical Package for the Social Sciences (Sosyal Bilimler için İstatistik Paket Programı)
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Alkol ve madde bağımlılığı, çok sayıda etiyolojik sebebi olan, kişilerin beden ve ruh sağlığını, işlevselliğini, toplum, aile ve iş uyumunu olumsuz yönde etkileyen kronik seyirli biyopsikososyal bir bozukluktur (1,2). Sağlık sorunları, suça yönelme, trafik kazaları, özkıyım, aile parçalanması, ekonomik sorunlar, iş yaşamının bozulması gibi pek çok boyutu olan bağımlılığın en önemli özelliği alkol ve madde kullanımı üzerindeki özdenetimin yitimidir (3).Yarattığı ciddi sorunlara rağmen bağımlı bireyin maddeyi tekrarlayıcı bir şekilde
kullandığını gösteren bilişsel, davranışsal ve fizyolojik belirtiler bulunur (4).
İçsel farkındalık kişinin bedensel duyumlarına bilişsel süreçler ile anlam verme sürecidir. Farkındalık kişinin deneyimlerini, bedeninde olup bitenleri zihinsel süreçlerle kavramlaştırma halidir. Kişinin otomatik olarak yaptığı birçok davranışta farkında olma-olmama kavramları etkisini göstermektedir. İçsel farkındalık, koşullanma mekanizmaları, maddeyi hatırlatan bedensel sinyallere karşı hassasiyet, emosyonel disregülasyon, riskli durumlarda doğru karar verememek gibi bağımlılıkla örtüşen birçok durumda yer almaktadır. İçsel farkındalık süreçlerindeki bozukluklarda; bağımlı kişi madde ile ilgili uyaranlarla karşılaştığında, bedensel sinyaller aracılığı ile bedenin fizyolojik durumunun algılanması ve bedenin iç dengesini sağlayacak özgün emosyonların oluşması zayıfladığı için emosyon kaynaklı motivasyonel süreçlerin karar mekanizmalarında etkin olamadığı ileri sürülmüştür (5,6). Uyarana yönelik kaçınma davranışını harekete geçirecek olumsuz emosyonların yetersiz kalması, zaten ödül ile ilişkili nörobiyolojik ve davranışsal süreçleri bozulmuş olan bağımlının ödül/haz veren uyarana yönelmesini kolaylaştıracak, emosyon kaynaklı olmayan motivasyonel süreçlerin (örn. alışkanlıklar, koşullanma, alkol kullanımıyla ilgili olumlu beklentiler) karar mekanizmalarında daha etkin hale gelmesi aşermeyi ve içme davranışını arttırabilecektir (5,6).
2
Karar verme, seçimlerimizin kısa vadedeki sonuçları ile uzun vadedeki sonuçları arasında denge sağlanması olarak tanımlanan bilişsel bir süreçtir. Karar vermede bozulma, kişinin geçmiş hatalarından sonuçlar çıkaramaması ve gelecekte olumsuz sonuçlanacak kararları almaya devam etmesi olarak tanımlanır (7,8). Karar verme kavramı ile bağımlılık kavramının tanımı içinde yer alan, ‘olumsuz sonuçlarına rağmen madde kullanımının devam etmesi’ arasındaki benzerlik nedeniyle, bağımlılarda karar verme davranışı birçok araştırmada araştırılmıştır. Alkol ve madde bağımlılığı olanların karar verme süreçlerinde bozulma olduğunu bildiren araştırmaların yanı sıra, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında bozulma olmadığını bildiren araştırmalar da mevcuttur (8-10).
Madde bağımlılığı olan bireylerde, maddeye karşı şiddeti kişiden kişiye değişebilen çok güçlü bir istek (aşerme, craving) gelişir. Bu istek uzun bir süre boyunca varlığını ve etkisini sürdürür. Uzamış yoksunluk dönemleri geçtikten sonra da sürebilir ve hastanın tedavisi sırasında ya da bırakma süreçlerinde tekrar madde kullanımına başlamasına neden olabilir. Bu istek kendiliğinden ortaya çıkabileceği gibi, maddeyi anımsatan içsel ya da dışsal uyaranlarla da ortaya çıkabilir. Maddeye duyulan istek; ayaktan yoksunluk tedavisindeki başarısızlık, tedaviye gösterilen direnç ve alkol bağımlılığının şiddeti ile ilişkilendirilmiş, relaps için güçlü bir öngörücü olarak değerlendirilmiştir (5,6,11,12).
Alkol-madde kullanımının başlamasında, kötüye kullanım ve bağımlılığın gelişmesinde kişilik özellikleri ve biyolojik temelli bazı mizaç özellikleri önemli rol oynamaktadır. Dürtüsellik genelde öngörü eksikliği ve kontrolsüz davranışlarla tanımlanır ve alkol-madde kullanım bozukluğu olanlarda dürtüsellik ve agresyon düzeyinin yüksek olduğu gösterilmiştir (13, 14).
İçsel farkındalık ile ilgili süreçlerin alkol ve madde bağımlılarında bozulmuş olabileceği varsayımı ile bu araştırma planlanmıştır. İçsel farkındalık ile ilgili süreçlerin araştırılması, bağımlılıkta önemli rolü olan azalmış içgörü, inkar, niyet ve eylem arasındaki tutarsızlıkları açıklamaya katkı sağlayabilir (5). İçsel farkındalığı azalmış bağımlılar, bedendeki farkındalığı artıracak biyolojik geri bildirim eğitimlerinden, bedene odaklanmış meditasyon uygulamalarından ve farkındalık temelli terapilerden yarar görebilirler (5,6). Araştırmamızın amacı, alkol ve opiyat bağımlılığı nedeni ile tedavi gören hastaların arındırma tedavisi sonrasında içsel farkındalık düzeylerinin sağlıklı kontroller ile karşılaştırılması; içsel farkındalık ile bağımlılıkla ilişkili kavramlar olan aşerme, dürtüsellik ve karar verme süreçleri arasında ilişki olup olmadığının değerlendirilmesidir.
3
GENEL BİLGİLER
MADDE BAĞIMLILIĞI
Madde bağımlılığı, patofizyolojisinde nörobiyolojik süreçlerin çok önemli bir rol oynadığı süregen ve yineleyici bir hastalıktır. Bu hastalıkta kişi, ileri derecede olumsuz sonuçlarına karşın madde kullanımını durduramaz. Kompülsif biçimde madde kullanımı, bireyin hayatının odağı haline gelir. Yoğun tedavi süreçlerinde bile, hastaların madde kullanımını tamamen bırakması oldukça güç olmakta, bırakabilenler de sık olarak madde kullanımına yeniden başlamaktadır. Madde bağımlılığında, madde kullanımı hem dürtüsel hem de kompulsif özellikler taşır. Bir yelpazenin iki ucunda yer alan bu özellikler farklı nörobiyolojik düzenekler ile ortaya çıkmaktadır (15).
Madde kullanma davranışı, farklı evreleri kapsayan bir döngü ile dürtüsellikten kompulsiviteye doğru ilerler. Başlangıçta maddelerin beyin ödül devreleri üzerindeki etkileriyle oluşan “keyif verici” özellikleri, pozitif pekiştirici etkiler meydana getirir. Yani alındıklarında tekrar kullanım isteği ve arama davranışı oluştururlar. Bu şekilde kişi maddeyi tekrar tekrar ve tolerans gelişmesi nedeniyle gittikçe artan miktarlarda kullanır. Uzun dönemli kullanımda, oluşan nöroadaptasyon nedeniyle olumlu pekiştirici olmanın yanında yoksunluk belirtilerinin gelişmesi nedeni ile olumsuz pekiştirici etkileri olur. Yani maddenin kesilmesi ya da doz azaltılmasıyla gelişen rahatsızlık verici yoksunluk durumundan çıkmak, kurtulmak için madde kullanımı sürer. Madde kullanma dürtüsünün temeli olumlu pekiştirici süreçlerden (dürtüsel davranış) olumsuz pekiştirici süreçlere (kompulsif kullanım) doğru kayar. Madde kullanımına karşı aşırı istek ve olumlu beklentiler evresinde ise koşullu pekişme etkisi ortaya çıkar. Yani madde kullanımının olumlu etkisi ile ilgili beklenti ve madde ile bağlantılı
4
uyaranlar madde isteğini çok arttırır, madde arama ve kullanma davranışı tetikler (15, 16). Bu şekilde olumsuz sonuçlarına karşın kompulsif biçimde madde kullanımı, bireyin hayatının odağı haline gelir.
Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı- Dördüncü Baskı’sında (DSM-IV) yer alan “madde bağımlılığı” ve “madde kötüye kullanımı” tanıları, Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı- Beşinci Baskı’sında (DSM-5) kaldırılmıştır. Bu iki tanıya ait tanı ölçütleri birleştirilmiş ve 11 tanı ölçütüne dayalı “madde kullanım bozukluğu” tanısı getirilmiştir. DSM-IV’te yer alan “madde bağımlılığı” tanısı DSM-5’te “orta ve ağır şiddette madde kullanım bozukluğu” tanısına denk düşmektedir (16). DSM-5’te on tane madde sınıfı tanımlanmıştır: Alkol, kafein, kannabis, hallusinojenler, inhalanlar, opiodler, sedatif-hipnotikler, stimülanlar, tütün ve diğer (ya da tanımlanamayan) maddeler (Tablo 1) (17). Tablo 1. DSM-5’e göre madde kullanım bozukluğunun tanı ölçütleri (17)
On iki aylık süre boyunca aşağıdakilerden en az iki belirtinin görüldüğü, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan sorunlu bir madde kullanım örüntüsü:
A. İstenilenden daha büyük ölçüde veya uzun süreli kullanım,
B. Maddeyi bırakmak veya kontrol altında tutmak için istek veya sonuç vermeyen çabalar,
C. Maddeyi elde etmek, kullanmak veya etkilerinden kurtulmak için gerekli etkinliklere çok zaman ayırma,
D. Madde kullanımı için çok büyük bir istek duyma veya kendini zorlanmış hissetme,
E. Tekrar eden kullanım sonucu sorumluluklarını yerine getirememe (işte, okulda, evde),
F. Olumsuz etkilerine rağmen kullanıma devam etme (toplumsal ve kişiler arası sorunlar),
G. Kullanımdan dolayı günlük etkinliklerin bırakılması veya azaltılması (iş, eğlence vb.),
H. Tehlikeli olabilecek durumlarda dahi kullanmaya devam etme,
İ. Olumsuz bedensel veya ruhsal etkilerinin bilinmesine rağmen kullanmayı sürdürme,
J. Maddeye tolerans gelişmiş olması (kullanımı arttırma veya aynı ölçülerde kullanıma karşılık azalan etki),
K. Yoksunluk belirtileri (Bulantı, uykusuzluk, kusma, sinirlilik, bunaltı, huzursuzluk, saldırganlık, ishal, terleme, titreme, kas sızıları, ateş vb.). Her madde yoksunluk belirtisi göstermez.
2-3 belirtinin olması ağır olmayan, 4-5 belirtinin olması orta, 6 veya daha çok belirtinin olması ağır şiddette madde kullanım bozukluğunu gösterir.
5 BAĞIMLILIĞIN NÖROBİYOLOJİSİ
Alkol-madde bağımlılığı, patofizyolojisinde nörobiyolojik süreçlerin rol oynadığı, kronik ve tekrarlayıcı bir bozukluktur. Bu bozuklukta kişi, ileri düzeyde olumsuz sonuçlara rağmen madde kullanımını engelleyemez. Kompulsif bir şekilde madde kullanımı kişinin odak noktası haline gelir. Tedavi sırasında da kişilerin madde kullanımını kesmeleri güç olmaktadır ve bırakabilenler de sık olarak tekrar madde kullanımına başlamaktadır (15).
Bağımlılığın nörobiyolojisinde 3 temel kavramlardan biri olan ödül, davranış için olumlu güdülenme yaratan uyaranlar olarak tanımlanır. Organizmada ödül etkisi, haz vericidir. Dolayısıyla organizma bu uyaranları beğenir, peşinden gider ya da ulaşmaya çalışır. Başka uyaranlar arasından ödül etkisi oluşturan uyarana öncelik vererek onu seçer (15).
Hayatın sürdürümü için gerekli olan, neslin devamını sağlayan olumlu ve doğal ödüller (yiyecek kaynakları, cinsellik, sosyal etkileşimler) olduğu gibi, kokain, amfetamin, opiyatlar, nikotin, etil alkol, kannabinoidler vb. maddeler bağımlılık yaratan ödüllendiricidirler. Bağımlılık yapıcı ödüller, doğal ödüllendiricilerin etki mekanizmasını bozar. Bağımlılığa neden olan maddelere verilen daha yüksek önem ve kompulsif olarak madde kullanımı, fizyolojik ihtiyaçlar olan diğer ödüllerin etkisini ortadan kaldırarak, ikinci plana geçmelerine neden olur (15,18).
Bir başka temel kavram olan pekiştirme, herhangi bir uyaranla karşılaşılması halinde, o uyaranın tekrar istenmesi ve o uyaranı arama davranışının gelişmesi olarak tanımlanır. Bağımlılık yapıcı maddeler, olumlu pekiştirici özelliğe sahiptirler. Yoksunluk dönemi ise olumsuz pekiştirici etki yaratır. Bağımlı birey, yoksunluk belirtilerini ortadan kaldırmak için tekrar madde kullanır (15).
Alkol-madde bağımlılığı gelişen bireylerde, maddeye karşı aşırı güçlü olarak duyulan bir istek olarak tanımlanan aşerme, bağımlılığın nörobiyolojisinde önemli yer tutar. Nükse neden olan bu isteğin gelişiminde bellek çok önemli bir rol oynamaktadır. Alkol-maddenin olumlu etkilerini güçlü bir şekilde hatırlayan bağımlı birey, aşerme sonrasında planlı ya da kompulsif olarak tekrar alkol-madde kullanır (15). Bu nedenle madde kullanımına tekrar başlamanın önlenmesi tedavide en önemli hedef haline gelmiştir (16).
Madde bağımlılığının gelişiminde; madde kullanımı sırasında kontrol kaybı ve yüksek miktarlarda madde kullanımı, kesilme belirtileri ve yoksunluk semptomlarının neden olduğu, huzursuzluk, disforik duygudurum ve madde kullanımına karşı aşırı güçlü bir istek rol oynar (15).
6
Bağımlılık yaratan maddelerin olumlu pekiştirici etkileri, santral sinir sisteminde bulunan ödül yolakları üzerindeki etkileri sonucunda oluşur. Beynin ödül sistemi olarak bilinen mezolimbik dopamin yollarının önemi bilinmektedir. Ventral tegmental alandan nükleus akkumbense uzanan yol dopamin ve diğer nöropeptidlerle etkileşim içerisindedir (15).
Maddelerin olumlu pekiştirici etkilerine aracılık eden nörotransmitterler, başta dopamin olmak üzere, opioid peptid, GABA ve serotonin olarak saptanmıştır. Ödül etkisinden sorumlu olan yapılar nükleus akkumbens ve amigdala olarak bilinmektedir. Maddelerin olumsuz pekiştirici etkilerinden ve ödül etkisinden nörotransmitter sistemindeki bozulmalar sorumlu tutulmaktadır. Yoksunluk belirtilerinin oluşumundan nükleus akkumbensteki dopaminerjik ve serotonerjik iletimin azalması sorumlu tutulmaktadır. Opiyat yoksunluğunda yine nükleus akkumbenste opioid reseptör iletim mekanizmalarında duyarlılık artmaktadır. Alkol yoksunluğunda GABA-erjik iletimin azaldığı, NMDA glutamaterjik iletimin arttığı bulunmuştur. Ödül nörotransmitterlerindeki düşüşün, uzamış yoksunluğa ve depreşme riskine yol açacak mekanizmaları tetiklediği düşünülmektedir (15).
Dopamin, santral sinir sisteminde yaygın olarak bulunan bir katekolamindir. Dopamin, duygulanım, lokomotor işlevler, ön hipofizin hormonal düzenlenmesi gibi görevlerinin yanı sıra, bağımlılık yapma potansiyeli olan maddelerin olumlu pekiştirici etkilerine aracılık eder. Bu etkiyi nükleus akkumbens ve mezolimbik sistemdeki dopaminerjik uyarıyı arttırarak sağlar. Bağımlılık yapıcı maddelerin, keyif verici etkisini artıran ortak nöronal devreler olduğuna inanılmaktadır. Bu devreler mezokortikolimbik dopaminerjik yolak ve onun uyardığı nükleus akkumbens gibi limbik yapıları içerir (15). Olumlu pekiştirici etkide nükleus akkumbensteki dopaminerjik nöronların; ödüllendirme süreçlerinde, kesilme sürecinde oluşan sıkıntının giderilmesine yönelik kompulsif madde kullanımında ve madde bağımlılığında amigdalanın rolü olduğu bildirilmiştir (15,19,20).
Dopamin salınımı bağımlılarda, bağımlı olmayan bireylerdeki kadar ödüllendirici etki oluşturmaz. Bağımlılarda madde kullanımı ile striatumda dopamin deşarjı olmadığı gibi, orbitofrontal kortekste aktivasyon artışı olur. Madde kullanımının akut dönemlerinde nükleus akkumbens etki altındayken, yineleyici madde alımı ile prefrontal korteks ve glutamaterjik sistem devreye girer. Prefrontal kortekste arama davranışının tetiklenmesi ve prefrontal glutamaterjik aktivitenin nükleus akkumbense doğru artması ile bağımlı bireyin madde alımını durdurma kapasitesi düşmektedir. Bağımlılar, madde aşerirler. Amigdala, dopamine
7
duyarsızlaştığı için, bu istek bağımlı bireyin maddenin oluşturacağı hazzı istemesine bağlı değildir (21,22).
Alkol ve psikoaktif madde kullanımı, dopaminerjik yolakların uyarılması aracılığıyla hücre dışı dopamin düzeyini yükseltmektedir. Bağımlılık oluştuğunda, dopamin üretimi değişir. Alkol ya da madde kullanımının bırakılması ile yoksunluk belirtileri meydana gelir. Yoksunluk belirtilerinin geçmesi için de alkol ve psikoaktif madde kullanımına devam edilmektedir (23).
Kesilme sendromunda, ödül yolakları ve iletimindeki bozulmayla birlikte, başka nörokimyasal sistemler devreye girmektedir. Maddenin uzun süre kullanımı sonucu hipotalamo-hipopitüer-adrenal (HPA) aksı ve kortikotropin salınımı faktörünün (CRF) rol oynadığı beyin stres sisteminde de bozulmalar meydana getirmektedir. Madde kesilme sendromunda HPA aksın strese karşı yanıtı artmaktadır. Bu durum kortikosteroidlerin düzeyini de yükseltir. Amigdaladaki CRF aktivasyonu sonucunda beyin stres sistemi etkinleşir. Akut kesilme döneminde stria terminalisten noradrenalin salınımının arttığı, amigdalada nöropeptid Y düzeylerinin azaldığı bulunmuştur (15).
Pedala basma aracılığıyla madde alımının öğretildiği hayvan deneylerinde, bağımlılık oluştuktan sonra madde verilmemesi halinde, bir süre sonra pedala basma davranışının söndüğü gözlenmiştir. Hayvan modellerinde bu sönmeden sonra aşerme oluşturan 3 ayrı durum belirtilmiştir. Birincisi, madde etkileri ile bağlantılı hale gelen hatırlatıcı uyaranlar, ikincisi stres aktivasyonu, bir diğeri ise maddenin az miktarlarda olsa dahi tekrar kullanımının yarattığı sürekli kullanımı tetikleyici etkisidir (16).
Madde kullanımı beyinde bazı alanları etkileyerek karar verme davranışında ve emosyonlarda etkili olmaktadır. Bağımlı kişiler, madde ve maddeyi hatırlatan uyaranları daha çok önemserken, madde ile ilgili olmayan ödül sağlayıcılara yetersiz önem vermektedirler. Bu durumun prefrontal korteks kaynaklı bir davranış kontrol bozukluğu olduğu yönünde görüşler vardır. Bağımlı bireyler, maddenin göreceli değerini algılayamadıklarından, madde hayatlarındaki en önemli şey haline geçmektedir (22).
ALKOL BAĞIMLILIĞI
Alkol, bağımlılık yapıcı özelliğe sahip psikoaktif maddeler arasında yer alır ve çok sık kullanılmaktadır (24). Alkol kullanımı, alkolle ilişkili kaza ve ölümlere, doğumsal anomalilere, suç işlenmesine, aile hayatının bozulmasına ve işsizliğe yol açmaktadır. Olumsuz sonuçlar, tek bir içme döneminden kaynaklanabileceği gibi, kronik alkol kullanımı ile
8
ilişkilidir. Alkol kullanımın olumsuz sonuçları bireyleri etkilemesinin yanı sıra, yakın çevresindeki bireyleri de etkilemektedir (25).
Alkol bağımlılığı, kişinin beden ve ruh sağlığı, aile ilişkileri, iş yaşamı ve toplumsal işlevselliğini bozacak düzeyde sık ve fazla alkol kullanma ve alkol kullanma isteğine engel olamaması şeklinde tanımlanmıştır (26). Tüm yaş gruplarında alkol kullanımın yaygınlığı dikkate alındığında, sosyal içicilikten alkol bağımlılığına uzanan bir geniş bir aralıkta tüketilmektedir (24). Günümüzde, dünyanın birçok yerinde alkollü içki tüketimi, sosyal buluşmaların ortak özelliği olarak kabul edilmekle birlikte, alkol bağımlılığı sağlık sorunları, suça yönelme, trafik kazaları, özkıyım, aile parçalanması, ekonomik sorunlar, iş yaşamının bozulması gibi pek çok boyutu olan önemli bir toplumsal ve bireysel biyopsikososyal sorundur (27).
DSM-5, “Alkolle İlişkili Bozukluklar” ana başlığı altında “Alkol Kullanım Bozukluğu”, “Alkol Esrikliği”, “Alkol Yoksunluğu”, “Alkolün Yol Açtığı Diğer Bozukluklar”, ve “Tanımlanmamış Alkolle İlişkili Bozukluklar” tanılarını sınıflandırmıştır (17). DSM-5’e göre alkol kullanım bozukluğu, madde kullanım bozuklukları için belirlenmiş 11 tanı ölçütünden 12 aylık süre boyunca en az iki belirtinin görüldüğü, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan sorunlu bir alkol kullanım örüntüsüdür. 2-3 belirtinin olması ağır olmayan, 4-5 belirtinin olması orta, 6 veya daha çok belirtinin olması ağır şiddette alkol kullanım bozukluğunu gösterir (17).
ALKOLÜN FARMAKOLOJİK ETKİLERİ
Alkollü içeceklerde kullanılan alkol türü etil alkoldür. Kısa zincirli alifatik alkoller olarak bilinen organik bileşikler sınıfının bir üyesi olan etanol, meyve ve tahıl şekerlerinden fermantasyon ve distilasyon yoluyla üretilir. Yapısı CH3-CH2-OH’dır (28).
Ağız yolu ile alınan alkol, gastrointestinal sistemden pasif difüzyonla hızlı bir şekilde emilir, beş dakika sonra kanda ölçülebilir düzey oluşturabilir. Alkolün yaklaşık %10’u mide, yaklaşık %90’ı da ince bağırsaklar tarafından emilir. Sağlıklı bir bireyde alkol alımından 40-60 dakika sonra en yüksek kan konsantrasyonuna ulaşılır. Alkol doku sıvısına kolayca geçer, sinir hücreleri de dahil olmak üzere hücrelerin membranlarındaki işlevsel birimlere etki eder (28).
Suda kolay çözünen etanol, hızla kan dolaşımına geçerek, özellikle su oranı yüksek dokular başta olmak üzere, tüm dokulara diffüze olur. Yağda çözünürlüğü orta düzeyde olduğundan hücre zarlarını da etkiler (24).
9
Alkolün metabolizma hızı sabittir. 70 kg ağırlığında ve ortalama yağ kitlesine sahip bir erkekte saatte ortalama 7 gr alkol metabolize edilir. Kan alkol seviyesi genel olarak saatte 15-20 mg/dl kadar azalır (25).
Alkolün eliminasyonu, %90’ı karaciğerden oksidasyon ile, %10’u ise değişmeden akciğerlerden ve böbreklerden olur. Karaciğerdeki oksidasyon hızı, metabolizmanın enerji ihtiyacından bağımsız olarak sabittir (28).
Alkol, iki aşamalı olarak karaciğerde metabolize olur. İlk aşamada alkol dehidrogenaz ile asetaldehide, ikinci aşamada asetaldehid ise aldehid dehidrogenaz enzimi ile asetata dönüşür. Asetaldehidin oksidasyonu sonucu oluşan bileşik, karbondioksite oksitlenir (29).
Alkolün, santral sinir sisteminde, serebral korteks; limbik sistem, talamus ve hipotalamusu içeren subkortikal bölgeler; hipokampal bölge ve serebellumu etkilediği gösterilmiştir (30).
Alkolün santral sinir sistemi üzerine etkilerini açıklayabilecek tek bir hedef molekül belirlenememiştir. En çok üzerinde bahsedilen görüş, sinir hücresinin membranına olan etkileridir. Alkol kullanımı, kısa vadede membran akışkanlığını arttırır. Kronik alkol maruziyeti sonuncunda ise, membranın akışkanlığı azalır, hatta rijid hale geldiği ileri sürülmektedir. Bu durum membran işlevlerini bozmaktadır (31).
Yapılan araştırmalarda alkolün serotonin, nikotinik asetil kolin, ve gama amino butirik asit Tip A (GABA-A) reseptörleri üzerinde aktive edici olduğu; voltaj kapılı kalsiyum kanalları ve glutamat reseptörleri üzerinde ise inhibe edici olduğu bildirilmiştir (31). Alkol, GABA-A reseptörleri üzerinden etki ederek, nöronal ileti hızını düşürür. Bu durum davranışlar üzerinde depresan etki yaratır. Akut alkol kullanımı, GABA-A reseptörleri aracılığıyla klorür iletimini artırır, GABAerjik aktarımı hızlandırır (32). Kronik alkol kullanımı ise GABAerjik işlevlerin azalması ve glutamaterjik işlevlerin artmasına neden olmaktadır. Bu etkilerin, alkol toleransıyla ve bağımlılığıyla ilişkili olduğu bilinmektedir (33). Alkol yoksunluğunda GABAerjik aktivasyon düşmekte ve tedavi sırasında verilen benzodiazepin grubu ajanlar GABAerjik etkiyi artırmaktadır. Alkol bağımlılığı gelişen bireylerde GABA-A reseptörleri, alkol bağımlılığı gelişmemiş bireylere göre azalmıştır. Fakat bu durumun kronik alkol kullanımı ile oluşup oluşmadığı net değildir (32).
Santral sinir sisteminde en önemli eksitatör nörotransmitter glutamattır. Glutamat reseptörleri hücre membranında iyon hareketini sağlamaktadır (32). N metil D aspartat (NMDA) reseptörlerinin (glutamat reseptörlerinin bir alt tipi) uyarılması, iyon kanallarının açılmasına, sodyum ve kalsiyum iyonlarının, sinir hücresine girmesine neden olmaktadır. Bu
10
iyonların girişi ile öğrenme ve bellek işlemleri düzenlenmekle birlikte, en ciddi etkileri sinir hücresinde ölüme yol açmalarıdır (33). Kronik alkol kullanımı ile NMDA reseptör artmaktadır (34). Artan reseptörlerin inhibe edilebilmesi için daha fazla alkol gerekmektedir (35). Alkol kullanımı birden bırakıldığında, artan glutamat aktivitesi nedeni ile, irritabilite, tremor, ajitasyon, anksiyete, gibi yoksunluk belirtileri ortaya çıkmaktadır (36). Ayrıca bu aşırı uyarılmış durum, kişiyi olası epileptik nöbete daha yatkın hale getirmektedir (37).
Alkol tüketme davranışında, bağımlılığın oluşmasında ve yoksunlukta diğer bir önemli sistem serotonerjik sistemdir. Alkol kullanımının artması ve alkol bağımlılığının kronisite kazanmasında serotonerjik sistem işlevinde bozulmanın etkili olduğu bulunmuştur (38). İstemli alkol kullanımında serotonerjik sistem etkilidir (29). Serotonerjik nörotransmisyon artışı ile birlikte, hayvanlarda ve insanlarda alkol kullanımının azaldığı tespit edilmiştir. Alkol bağımlılığı gelişen bireylerde, serotonerjik işlevlerde azalma olduğu gösterilmiştir (33).
Endorfinler, alkol kullanımının pekiştirici etkisinde, tolerans oluşmasında ve alkol intoksikasyonu sırasında nöronal yanıtların ayarlanmasında önemli rol oynamaktadır. Alkolün öfori, hipotermi, analjezi, motor aktivasyon gibi farmakolojik ve davranışsal etkilerinin oluşmasında yine endorfinler ile ilişkili oldukları görüşü öne sürülmüştür (33). Alkol tüketimi, ödüllendirici etkisi yanı sıra, alkol duyarlılığı oluşumunda ve aşermede etkili dopamin salınımını sağlayan endorfinlerin salınımını artırmaktadır (39).
Ek olarak, bağımlılığın süreçlerinin nörobiyolojisinde noradrenalin, kannabinoid reseptörler, adenozin reseptörleri, asetilkolin ve kortikotropin salgılatıcı hormon sistemindeki bozuklukların katkısı olduğu öne sürülmüştür (40-44).
Kronik olarak alkol tüketen kişilerde, ayık olarak geçirdikleri ilk haftanın sonunda, sözel bozukluklar düzelmekte; dikkat ve bellek bozuklukları, görsel-uzamsal ve motor beceriler, yeni şeyler öğrenme, soyutlama, duyusal ve motor performans bozuklukları görülebilmektedir. Bellek ve görsel-uzamsal becerilerde ilk aylarda kısmen düzelme olur; yeni şeyler öğrenme, karmaşık sorun çözme ve hızlı bilgi işleme daha uzun vadede düzelme olmaktadır. Bilişsel işlevlerdeki düzelme yaş ve içme tutumuyla ilişkilidir. Gençlerde ve alkolü bırakanlarda düzelme daha hızlı olmaktadır (45).
Kandaki alkol seviyesi 25 mg/dl’ye ulaştığında, alkol bağımlısı olmayan kişilerde duygulanımda değişiklikler, bilişsel işlevlerde bozulma, koordinasyon bozukluğu gibi belirtiler görülürken, kandaki alkol seviyesi 100 mg/dl olduğunda serebellar işlevlerde bozulma (nistagmus, ataksi, disartri, diplopi vb.) görülür. Saldırgan ve dürtüsel davranışlarla birlikte, dikkat, bellek ve yargılamada bozukluk gelişir. Kan alkol düzeyi 350 mg/dl’yi
11
geçtiğinde ise hipotansiyon, hipertermi, konfüzyon, stupor ve koma gelişebilmekte, daha yüksek düzeylerde ise ölüme neden olabilmektedir (37).
Alkol kardiyovasküler sistemi de etkilemektedir. Damar düz kasını gevşetir. Cilt damarlarında vazodilatasyon ve periferik damar rezistansında azalmaya neden olur. Bunun nedeni alkolün metabolizması sırasında oluşan asetaldehitdir. Hipertansiyonu olanlarda kan basıncını artırırken, ilaçla kan basıncının kontrol edilmesini güçleştirir. Bu nedenle esansiyel hipertansif hastaların günde 10 g’dan fazla alkol almaması tavsiye edilir. Kalp atım hızı üzerinde doza bağımlı etkiler oluşturur. Çok düşük ve yüksek dozlarda kalp atım hızını azaltırken, normal dozlarda kalp atım sayısını artırır. Alkol orta veya yüksek dozlarda uzun süre alındığında miyokard kontraktilitesini azaltmaktadır (12).
Alkol bağımlılarında, alkol kullanımı sırasında ve yoksunluk dönemlerinde kalp kasının aşırı duyarlılaştığı bunun da ritm bozukluğuna yol açtığı bilinmektedir. Alkolle ilişkili bozukluğu olmayan kişilerde de alkolün, dinlenme kardiyak çıktısını, kalp atımını, miyokardiyal oksijen tüketimini arttırdığı gözlenmiştir (27).
OPİYAT BAĞIMLILIĞI
Dünya Sağlık Örgütü, madde bağımlılığını madde kullanımının kişi için bir zamanlar önemli olan başka davranışların yerini aldığı ve öncelikli bir durum haline geldiği bir sendrom olarak tanımlamaktadır. Opiyat bağımlılığı, opiyat kullanımı sonucu belirgin problemler oluşmasına rağmen kullanımının sürdürüldüğü ve tekrarlandığı bir dizi fizyolojik, davranışsal ve bilişsel belirtiler kümesidir. Bu tanımların ana özelliği, maddenin kullanımını, uyum bozucu doğasını, davranış değişikliklerine yol açmasını ve madde ile etkileşim sonucunda zamanla maddeye bağımlılık oluşmasını vurgulamasıdır (46).
Amerikan Psikiyatri Birliği’nin sınıflandırması olan DSM-5’te “Opiyatla İlişkili Bozukluklar” ana başlığı altında “Opiyat Kullanım Bozukluğu”, “Opiyat Esrikliği (Entoksikasyonu)”, “Opiyat Yoksunluğu”, “Opiyatın Yol Açtığı Diğer Bozukluklar”, “Tanımlanmamış Opiyatla İlişkili Bozukluklar” tanılarını sınıflandırılmıştır. DSM-5’e göre opiyat kullanım bozukluğu, madde kullanım bozuklukları için belirlenmiş 11 tanı ölçütünden 12 aylık süre boyunca en az iki belirtinin görüldüğü, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan sorunlu bir opiyat kullanım örüntüsüdür. 2-3 belirtinin olması ağır olmayan, 4-5 belirtinin olması orta, 6 veya daha çok belirtinin olması ağır şiddette opiyat kullanım bozukluğunu gösterir (17).
12
OPİYATLARIN FARMAKOLOJİK ETKİLERİ
Birbirinden farklı kimyasal yapıda 20’den fazla opiyat klinik olarak kullanımdadır. Gelişmiş ülkelerde bağımlılığa en sık neden olan eroindir. Eroin dışı opiyatlar ile bağımlılık, genellikle tıbbi bir tedavinin sırasında kullanan kişilerde ve opiyat türevi ilaçlara ulaşabilen sağlık çalışanlarında görülür. Opiyat bağımlılığında prototipik mü (μ) reseptör agonisti opiyatlar kullanılır. Bütün mü agonistlerinin benzer etkileri mevcuttur (46).
Bir opiyat agonisti günümüzde opiyat reseptörlerinin çeşitli alt tiplerinden herhangi birine özel olarak bağlanan ve bir miktar etkiye neden olan harici bir madde olarak tanımlanmaktadır. Çoğu opiyat morfin gibi bir mü agonisti olarak etki etmesine rağmen, diğerleri morfinden farklı olarak çeşitli reseptör alt tiplerine bağlanabilir ve farklı etkiler yaratabilirler. Bu reseptör alt tiplerinden herhangi birine bağlanıp etki meydana getirmeyen moleküller opiyat antagonistleridir. Bazı opiyatlar ise, reseptörlere bağlanır ancak etkileri maksimum değildir. Bu opiyatlara o reseptör tipinin kısmi agonisti denir (46).
Mü (μ), delta (δ), kappa ( ) uzun süredir bilinen reseptörler iken, daha yakın zamanlı olarak, dördüncü bir reseptör tipi, OFQ/N (ORL-1) opiyat reseptörlerinin genişletilmiş ailesinin bir üyesi olarak kabul edilmiştir. Tüm opiyat reseptör tipleri tipik G-proteini ile eşleşen reseptörlerdir. G-proteini, ikinci haberci sistemleri ya da direkt olarak iyon kanallarına bağlantılı olabilir (46).
Opiyat bağımlılığında rol oynayan mü agonisti opiyatların temel olarak, santral sinir sistemi nöral dokularındaki, otonom sinir sistemindeki reseptörleri ve beyaz kürelerdeki opiyat reseptörlerini etkiler. Analjezi, sersemlik, solunumun baskılanması, beklenen acıya karşı duyarsızlık, duygudurum değişiklikleri (bazı kişilerde öfori), konsantrasyon yetisinde azalma, hipotalamusun düzenlediği endokrin ve diğer işlevlerde değişiklikler ve gastrointestinal sistemde düz kas tonusunda artış yer almaktadır (46). Nöroendokrin sistemde gonadotropin salgılatıcı hormonu inhibe ederek erkeklerde testesteron düzeylerinde azalmaya, kadınlarda ise menstrüel düzensizliklere neden olur. Kortikotropin salgılatıcı hormonu inhibe ederek kortizol düzeylerinde azalmaya neden olurlar ve bu da opiyatların stres ve anksiyete azaltıcı etkilerini açıklar (47,48). Tüm sfinkterleri kasarak konstipasyona ve idrar retansiyonuna yol açarlar. Özellikle mü reseptör agonistleri ile gastrointestinal geçiş yavaşlar, bu nedenle diyarenin tedavisinde kullanılırlar (difenoksilat ve loperamid gibi). Ağrı ve ağrı duyusunun algılanması üzerine çok etkilidir. Yüksek dozlarda kullanıldığında büyük cerrhahi işlemler sırasında ağrı duyusunu azaltacak düzeyde güçlüdürler. Analjezik etki için kullanımı sırasında çok daha düşük dozları yeterlidir (örneğin 10 mg morfin) (49). Analjezik dozlarda
13
kullanılan opiyatlar, anksiyeteyi azaltırlar, duygudurum üzerine de etki ederler (47,48). İntravenöz olarak kullanılan opiyatlar bir rush veya flush etkisi oluşturur. Genel bir öfori halinden oldukça kısa süren rush, sadece 1 ile 2 dakika sürer. Sadece hızlı kullanımda (intravenöz veya intrapulmoner yollarla uygulamada) bu etki hissedilir (46).
Mü agonistleri, toleransa ve nöroadaptif değişikliklere neden olurlar. Kronik kullanım sonrası opiyat kullanımı kesildiğinde, acı veren yoksunluk sendromu oluşur. Bahsedilenin aksine, kappa reseptörleri uyaran opiyatlar, disforiye neden olur ve pupil değişikliği yaratmaz. Ancak yine de analjezi sağlarlar. Ayrıca, ventral tegmental alandan çıkan nöronlardan dopamin deşarjını sağlayan mü agonistlerinin aksine, kappa agonistleri dopamin serbestleşmesini baskılar (46).
Mü agonistleri, lokus seruleustaki aktiviteyi baskılarlar. Bu bölge nöradrenerjik nöronların en yoğun olduğu yerdir. Kaygı giderici etkilerini bu yolak üzerinden sağladıkları tahmin edilmektedir (47).
Yıkımı karaciğerde gerçekleşen opiyatların metabolitleri ise idrar ve safra yoluyla atılır. İlk 24 saatte atılımın %90’ından fazlası gerçekleşir, idrarda metabolitler 48 saat veya biraz daha fazla tespit edilebilmektedir. Genel olarak opiyatlar, son alımdan 12-36 saat sonrasına idrarda ‘‘pozitif’’ bulunabilirler. Metadon gibi daha uzun etki süreli opiyatlar günler boyu idrarda tespit edilebilir (50).
Morfinden 2.5 kat daha güçlü analjezik etkiye sahip olan eroin, morfinin 3,6-diasetil türevidir (diasetilmorfin). Bağımlılık yapıcı özelliği morfinden daha fazladır. Opiumun fenantren sınıfı türevlerinden olan eroin, kokusuz, beyaz, tadı acı olan ve kristalize formda bir tozdur. 1-2 defa kullanılması bağımlılık gelişmesi için yeterlidir. Hızlıca tolerans gelişir. Kullanım dozu 0,02-0,5 gr/24 saattir. Eroin bağımlılığı olan bir birey günde 2 gr veya daha fazla eroin kullanabilir. Bağımlılık gelişen kişilerde ortalama doz 1 gr/24 saattir. Fizyolojik etkileri morfinle hemen hemen aynı olmakla birlikte daha güçlüdür (51). Eroin, morfine göre yağda daha iyi çözünür, kan beyin bariyerini daha süratle geçer. Subjektif etkileri daha çabuk oluşur. Morfinin yan etkisi olan kaşıntı daha az ortaya çıkar. Etkisi 4-6 saat sürmesi nedeniyle, günde en az iki üç dozda kullanılma ihtiyacı duyulur (14). Ağrı hissinin kaybı, öfori, kalp ve solunum hızında düşme, myozis, kan basıncında artış ve flushing görülür. Bulantı-kusma ve konstipasyon gelişir. Konuşma hızı düşer, ısı düzensizliği nedeniyle hipotermi gelişir. Batında kramplar olur (52-54). Eroin başlangıçta anksiyeteyi azaltır. Kullanan kişiler tarafından, geçici olarak huzur verme, rüyadaymış hissi ve düşüncelerin akışını kolayca hızlandırmaya neden olduğu söylenir. Sedatif etkilidir. Eroinin yarattığı sahte
14
iyilik ve neşe kısa sürelidir. Kişideki bu iyilik hali, sonrasında uyuşuk bir hale dönüşür. Zihinsel işlevler ve düşünce akışı yavaşlar. İstemli dikkat dağılır. İstemli hareketlerde azalma, isteksizlik, apatik bir hal ve kayıtsızlık gelişir. Eroin kullanımı ile libido ve cinsel performans azalır, ereksiyon ve ejekülasyon sorunları sık görülür (53,54).
İÇSEL FARKINDALIK KAVRAMI VE BAĞIMLILIKLA İLİŞKİSİ
İçsel farkındalık vücuttan gelen fizyolojik duyumlara (ağrı, dokunma, sıcaklık gibi) bilinçli farkındalık sağlanmasıdır (55). Bedenin homeostatik dengesinin sağlanmasında içsel farkındalığın önemli rolü olduğu düşünülmektedir (56).
Koşullanma mekanizmaları, maddeyi çağrıştıran vücut belirtilerine karşı hassasiyet, uzun süreli emosyonel değişiklikler, riskli durumlar karşısında doğru karar verememek gibi bağımlılıkla birlikte olan psikolojik süreçlerde içsel farkındalık rol oynamaktadır. Bu nedenle, içsel farkındalıktaki bozuklukların bağımlılıkla ilişkili fizyolojik ve psikolojik uyum mekanizmalarının oluşmasında rolü olduğu düşünülmektedir (6). Güncel araştırmalarda, alkol bağımlılarında içsel farkındalığın bozulmuş olabileceği, bu durumun içme davranışını sürdürmede etkili olabileceği ve alkol aşermesi ile bağlantılı olabileceği bildirilmiştir (5,57). Madde kullanımı, bağımlı kişiler için emosyonel yükü yüksek, komplike ritüelleri olan bir olaydır. Ritüellerin tamamı bedende emosyonel anlamları kuvvetlendirir. Özgül ve farklı etkiler oluşturur. Örnek olarak, alkollü içeceklerin hepsinin güçlü tadları vardır ve orofarenksi uyarırlar. Ek olarak otonomik etkiler de oluştururlar. Bir başka örnek de burundan çekilen kokainin yarattığı keskin ve acı bir his ile kalp atım hızı ve kan basıncı değişiklikleridir. Damar içi madde kullanımında kişinin kendisi cilt bütünlüğünü bozar. Sigara ve esrar içimi, üst solunum yollarını etkiler, otonomik fonksiyonları değiştirir. Madde kullanımını bırakmak da spesifik otonomik etkileri olan yoksunluk belirtileri ortaya çıkarabilir (12).
İngilizcede ‘interoceptive awareness’ terimi ile tanımlanan içsel farkındalık, bireyin bedensel duyumlarını bilişsel olarak anlamlandırma olarak tanımlanabilir. ‘Mindfulness’ terimi de farkındalık için kullanılmaktadır. Bireyin tecrübelerini, vücudunda gerçekleşen değişimler ya da bulunduğu durumu zihinsel süreçlerle kavramlaştırma durumuna farkındalık denir. Alkol ya da madde kullanma sürecinde de fiziksel ve psikolojik hasarların farkına varma ya da varamama, kullanılan maddenin kesilmesi ya da kullanılmasını belirleyen farkındalık kavramı ile ilişkili olabilir. Alkol ve madde kullanımı ile oluşan olumsuz sonuçların zihinsel geri bildirimi, dikkatin davranış üzerine odaklanamaması nedeniyle sağlanamaz. Bu durum, insula gibi santral sinir sisteminde farkındalık işlevini kontrol eden
15
merkezlerin bozuk olması ya da alkol ve madde kullanımında farkındalık sürecinin bozuk araştırması ile doğru geri bildirim alamayan kişinin, mükerrer olarak aynı hatayı yapmasına sebep olabilir. Alkol ve maddenin kompulsif bir davranış şeklinde tekrarlanması bozulmuş içsel farkındalık ile ilişkili olabilir ve birey madde kullanmayı bırakamaz. Böylece bağımlılık gelişir. Otomatik bir şekilde tekrar edilen ve zihinsel deneyimin gerçekleşmediği eylemlerde, içsel farkındalığın bozuk olma olasılığı vardır. İçsel farkındalığın nesnel olarak değerlendirilmesi ve bağımlılık gibi kompulsif eylemlerde bozukluğun tespit edilmesi, içsel farkındalıkta bozulmanın delili olarak yorumlanır (5,6).
Birey bir uyaran ile uyarıldığında, beynin somatosensoriyel haritalarındaki temsilcileri aktif hale geçer ve organizma bir geribildirimle “his öncesi” duyum oluşur. Aktif hale geçen bu temsilciler, bir gelecek kurgusu yaratarak, duyumun iyi ya da kötü olarak değerlendirilmesini sağlanır. Bu değerlendirme, vücudun uyarı halini almasını ya da bir etkinliğe başlamasını tetikleyebilir. Karar verme süreçlerinde bilinçdışı seviyede etkili olan hislerin oluşması bu aktivasyon ile sağlanır ve diğer nöral bölgeler uyarılır. Davranışsal tepki ile durum değişir ve duygular oluşur (6,12).
Beyinde bulunan somatosensoriyal ve visseral alanlarda, vücudun yapması beklenen davranışlar taklit edilir. Bu taklit mekanizmaları esnek ve ani tepki gösterilmesini sağlamış olur. Bağımlı birey, içsel farkındalığında özgün bozukluklar bulunduğu için, vücudunda olup bitenlerle ilgili beyin kaynaklı taklitlere daha fazla güven duymak durumunda kalabilmektedir (12). Madde bağımlılığı olan bireyler, azalmış içsel farkındalıkları yüzünden vücutlarındaki fizyolojik durumlar ve öznel duygusal deneyimleri arasında çelişkide kalabilmektedirler (6).
İçsel farkındalığın değerlendirilmesi için, elektrokardiyografi ile bireylerin kalp atışlarının kaydedildiği sırada kalp atımlarının sayılması ve tahmini sayı ile kaydedilen atım sayısının karşılaştırılması etkinliği kanıtlanmış bir yöntemdir (58,59).
Kardiyak algı, kişiler arasında farklılık gösterir. Bu farklılıkların, bilişsel-duygusal olaylar, zaman algısı, konuşma sırasındaki sosyal anksiyete, duygudurumdaki değişiklikler, emosyonel reaktivite, ağrı algısı, duygusal ilgi, duygusal hafıza, aleksitimi ve sezgisel karar verme ile bağlantılı olduğu bulunmuştur (60-66). Bahsedilen bilişsel-duygusal fenomenlerin çoğunun bağımlı bireylerde de etkilenmiş olması kayda değerdir.
Santral sinir sisteminde içsel farkındalık ile ilgili primer alanın insula olduğu bulunmuştur (67). İçsel farkındalık için önemli bir alan olduğu düşünülen insulanın ön bölgelerinin singulat korteks, ventromedial prefrontal korteks, amigdala ve ventral striatum
16
gibi limbik bölgelerle resiprokal bağlantıları vardır; bu bağlantılarla otonomik ve visseral veriler duygusal ve motivasyonel açıdan birleştirilir (12,67).
Naqvi ve ark. (68), sigara bağımlılarında insula hasarının etkisi araştırdıkları retrospektif bir araştırmada, insula hasarı olan 19 sigara bağımlısı ile diğer beyin bölgelerinde hasar olan 50 sigara bağımlısının beyin hasarı sonrası sigara kullanma davranışları incelenmiştir. İnsula hasarı olan kişilerin diğer beyin bölgelerinde hasar olan gruba göre, sigarayı daha kolay bırakma, tekrar sigaraya başlamama ve sigara içme isteği yaşamama konusunda daha başarılı oldukları kaydedilmiştir.
İçsel farkındalık modeli, Baker ve ark. (69) tarafından, dış sistemler (örn. kişilerarası stresörler) ve iç sistemler (örn. kalp hızındaki değişikliklerin algılanması) tarafından oluşturulan bir “olumsuz duygulanım” şeklinde tanımlanmıştır. Olumsuz duygulanım ve içsel süreçler, erken dönem yoksunluk belirtilerini uyarır. Bu durum bağımlı bireyi madde aramaya ve kullanmaya itmektedir. Olumsuz duygulanımın arttığı durumlarda kişi, içsel veya dışsal sinyalleri bilinçli olarak fark eder. Ardından bilişsel kontrol kaybı, alışkanlığın oluşması gibi alternatif desteklerde artış ve maddeye olan ilgide artma gelişir. Yoksunluk sırasında artan olumsuz duygulanımın öncüsünün içsel durumdaki küçük değişiklikler olduğu düşünülmektedir (69).
Olumsuz emosyonları tanıyamama, bozuk içsel farkındalıkla açıklanabilir. Bağımlılarda içsel farkındalığı santral sinir sisteminde kontrol eden yapıların da etkilendiğinin gösterilmesi bunun kanıtı olarak yorumlanabilir (70).
Başka bir modelde de insulanın içsel süreçlerdeki işlevi nedeniyle bağımlılıkta önemli görevi olduğu ileri sürülmüştür (71). Modele göre madde kullanımından hemen sonra bilinçli haz duyulmaktadır. Yoksunluk geliştiği sırada vücutta ağrı duyulmakta ve insula sistemi bu bedensel etkilerin tekrarlanmasına aracılık etmektedir. Kişiler çevresinde maddeyi hatırlatıcı ipuçları farkettiğinde vücutta maddenin yaratacağı etkiler zihinsel olarak canlandırılır. Bu da bilinçli olarak maddenin arzu edilmesine neden olur (72). Ek olarak, madde alımının içsel etkilerinin oluşturduğu kar-zarar dengesinin tespiti insulada kayıt edilmektedir. Madde kullanmamayı başaranlarda kötü etkileri ön plandayken, madde kullanımını devam ettiren kişilerde hoşa giden etkileri ön plandadır (73).
Madde bağımlıları stres kaynaklı işaretleri, yoksunluk sırasındaki olumsuz yaşantılarla ilişkilendirdikleri için hatalı olarak algılayabilirler. Bu da olumsuz pekiştirme mekanizmasına bağlanabilir (69).
17
Tedavi sırasında nüks önleme teknikleri uygulanırken, madde ile ilişkili içsel işaretler ele alınmalıdır (74). İçsel farkındalığı azalmış olan bağımlılar madde ile ilgili uyaranlarla karşılaştıklarında, bedensel sinyaller aracılığı ile bedenin fizyolojik durumunun algılanması ve bedenin iç dengesini sağlayacak özgün emosyonların oluşması zayıfladığı için emosyon kaynaklı motivasyonel süreçler karar mekanizmalarında etkin olamamaktadır. Uyarana yönelik kaçınma davranışını harekete geçirecek olumsuz emosyonların yetersiz kalması zaten ödül ile ilişkili nörobiyolojik ve davranışsal süreçleri bozulmuş olan bağımlının ödül/haz veren uyarana yönelmesini kolaylaştıracak, emosyon kaynaklı olmayan motivasyonel süreçlerin (örn. alışkanlıklar, koşullanma, alkol kullanımıyla ilgili olumlu beklentiler) karar mekanizmalarında daha etkin hale gelmesi aşermeyi ve içme davranışını arttırabilecektir (6). Yüksek içsel farkındalığı olan bağımlılar ise yoksunluğu daha yoğun yaşadıkları için olumsuz duygulanım ya da stresin tetiklediği relaps açısından daha fazla risk altında olabilirler. Madde bağımlıları stresle ilişkili belirtileri, madde yoksunluğunda yaşadıkları olumsuz deneyimlerle örtüştürerek yanlış yorumlayabilirler. İç sistemler (örn. kalp hızındaki değişikliklerin algılanması) ve dış sistemler (örn. kişilerarası stresörler) tarafından oluşturulan olumsuz duygulanım ile içsel süreçler tarafından aktive edilen yoksunluk benzeri belirtiler, kişileri madde arayışına ve madde kullanımına doğru yönlendirebilir (6,69). Bu bireyler madde dışı sebeplere bağlı olumsuz duygulanımlar ile maddeye bağlı olumsuz duygulanımların ayrımı konusunda eğitilmelerinden yararlanabilirler (63). İçsel farkındalığı azalmış olan bağımlı bireyler ise, relapsın diğer belirtileri olan riskli durumların doğru algılaması, alışkanlıklar ve madde ipuçları ile yürütücü işlemler arasındaki tutarsızlığı hedef alacak bilişsel girişimlerden daha çok faydalanabilirler (74-76).
AŞERME
Madde bağımlılığı olan kişilerde madde kullanımı için, şiddeti kişiden kişiye değişmekle birlikte, çok kuvvetli bir istek gelişir. Bu istek uzun bir süre etkisini sürdürür. Yoksunluk dönemleri geçse bile, aşerme devam edebilir. Bağımlılığın tedavisinde ya da bırakma dönemlerinde madde kullanımına tekrar başlamaya sebep olabilir. Madde arama davranışı ve aşerme, ciddi yan etkilere rağmen sürer (11). Bazen aşerme, maddeyi arayıp bulmak ve kullanmak için karşı çıkılamaz düzeyde bir kompulsiyon şeklinde belirir. Aşerme şiddeti, psikometrik yöntemlerle ölçülmektedir (77).
Aşerme, birçok karmaşık nörobiyokimyasal mekanizmayı içermektedir. Aşerme ile dopamin, opioidler, glutamat ve serotonin gibi nörotransmitterlerin ilişkili olduğunu bildiren
18
araştırmalar dışında, leptin, grelin, adiponektin ve beyin kaynaklı nörotrofik faktör (brain derived neurotrophic factor, BDNF ) gibi moleküllerin de aşerme ile ilişkili olduğunu bildiren araştırmalar mevcuttur (78,79). Diğer yandan koşullanma, nöroadaptif ve bilişsel mekanizmalar temelindeki diğer modellerin de etiyolojide rol oynayabileceği bildirilmektedir (78).
Bağımlılık nörobiyolojisinde yapılmış son araştırmalar, subkortikal sistemlerin (amigdala, ventral striatum ve mezolimbik bölgeler gibi) haz verici madde arama dürtüsü üzerindeki etkisine odaklanmıştır. Bağımlılarla yapılan araştırmalarda, belirsiz risk ve ödül içeren süreçlerde maddeyi çağrıştıran ipuçları ile, bedensel sinyalleri duygular ve karar verme süreçlerine uyarlayan bölge olan insulada etkinlik artışı tespit edilmiştir (12, 80). Uyarılan insulanın aktivasyon düzeyinin aşerme yoğunluğuyla ilişkili olduğu bildirilmiştir (81).
Aşerme kendiliğinden belirebileceği gibi, maddeyi hatırlatan içsel ya da dışsal işaretlerle de oluşabilir (82). Madde ile ilgili içsel işaretler, emosyonel durumlar (örn. anksiyete, öfke) ya da yoksunluk semptomları, dışsal işaretler ise madde ile ilişkili nesneler ya da çevredir (83). Madde bağımlıları stres kaynaklı işaretleri, yoksunluk sırasındaki olumsuz yaşantıları ile ilişkilendirdikleri için hatalı olarak algılayabilirler. Bu da olumsuz pekiştirme mekanizmasına bağlanabilir (69). Hatalı değerlendirilen olumsuz işaretler, insula aracılığı ile aşermeye çevrilebilir (84).
Aşerme; yoksunluk tedavisinin ayaktan takibindeki başarısızlık, tedaviye direnç ve bağımlılığının şiddeti ile ilişkilendirilmiş olup, nüks için kuvvetli bir yordayıcı olarak değerlendirilmiştir (85-88). Aşerme ile depresyon, stres, kaygı ve öfke gibi çeşitli durumlar ve alkol bağımlılığının şiddeti arasında ilişki olduğu belirtilmiştir (89,90).
DÜRTÜSELLİK VE BAĞIMLILIKLA İLİŞKİSİ
Dürtüsellik, bulunduğu ortama uygun olmayan veya yüksek riskli, yeterince planlanmamış ve genellikle istenmeyen sonuçlara neden olan çeşitli davranışları içerir. Dürtüsellik, sabırsızlık dikkatsizlik, risk alma, yenilik arama, heyecan ve zevk arama, zarar görme ihtimalini düşük hesaplama ve dışa dönüklük gibi özellikler ile kendini gösterir. Dürtüsellik çok sayıda psikiyatrik bozukluğun çekirdek belirtileri arasında yer alır (91). Dürtüselliğin sık olarak eşlik ettiği psikiyatrik bozukluklar, dürtü kontrol bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluk, antisosyal kişilik bozukluğu, sınırda kişilik bozukluğu, yeme bozuklukları, bipolar duygudurum bozukluğu, dikkat eksikliği ve hiperaktivite sendromu ve
19
alkol ya da madde bağımlılığıdır. Ek olarak psikiyatrik bozukluklar olmaksızın suisid girişimi ve kendine zarar verme ile ilişkilidir (92).
Dürtüselliğin, alkol ve madde bağımlılığı için riskli olan ergen popülasyonda, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olanlarda ve madde bağımlılarının çocuklarında yüksek olarak bulunması, bağımlılık ve dürtüsellik arasında bir ilişkinin olduğu yönünde kanı oluşturmaktadır (93). Araştırmalar, bağımlı kişilerin dürtüsellik düzeylerinin, bağımlı olmayan kişilere göre daha yüksek olduğunu göstermiştir (92,94-99). Madde kullanımı ile hemen ortaya çıkan olumlu pekiştirici etkilerin (öfori gibi), daha ileri dönemde oluşacak olan daha sağlıklı bir yaşam, daha iyi bir sosyal yaşam, daha başarılı bir iş yaşantısı gibi daha büyük ödüllere tercih edilmesi dürtüsellikle ilişkilendirilmektedir (100).
Dürtüsel kişilerde maddeyi deneme, maddeyi düzenli olarak kullanma ve madde bağımlılığı gelişmesinin yüksek oranda olduğu tespit edilmiştir (94). İlk madde denemesinin, düzenli ve sürekli olarak kullanılmasına dönüşmesinde dürtüselliğin etkili olduğu öne sürülmektedir (101). Yüksek düzeyde dürtüsel olan bireylerin alkol, sigara ve esrar kullanmaya başlangıç yaşlarının daha küçük olduğu ve daha çok yasa dışı madde tükettiği bildirilmiştir (102). Dürtüselliğin kullanılan alkol miktarı ile pozitif korelasyon gösterdiği bilinmektedir (99). Yapılan araştırmalarda, dürtüsellikte görülen davranışsal disinhibisyonun ve dürtüselliğin, genetik olarak aktarılabilen ve bağımlılığa yatkınlık yaratabilen bir eğilim olarak değerlendirilmiştir (103,104).
Madde kullanımının hem doğrudan ve kısa vadeli etkisi, hem de uzun vadeli kullanım sonucu oluşan hasarlar, uyum bozucu davranışlara ve dürtüselliğe yol açabilir, daha önceden bulunan dürtüselliği artırabilir. Akut etkisiyle karar verme ve/veya davranışsal inhibisyon bozulabilir. Bu da riskli davranışlara neden olabilir (94).
Alkol akut olarak ve doza bağımlı şekilde inhibisyonu azaltır, dürtüsel davranışlara eğilim yaratır (105). Madde bağımlılığının kronik etkisi ile prefrontal kortekste oluşan değişikliklerle davranışsal kontrol mekanizmaları bozulur (106). Madde kullanımıyla beyinde yapısal bozukluklar ya da gen ekspresyonundaki değişiklikler ile davranışsal inhibisyonun bozulmasına ve dolayısıyla dürtüsel davranışlara neden olur (93). Dürtüselliğin bağımsız olarak madde kullanımı ve bağımlılığı riskini etkilemediği, bağımlılık ve dürtüselliğin, genetik ya da çevresel faktörler aracılığıyla ilişkili olabileceklerini, karar verme ve bilişsel bozulmaların bir başka faktör kaynaklı olduğunu ileri süren görüşler de mevcuttur (101,107,108).
20
Bağımlılarda dürtüsellikteki anlık artışlar, madde kullanımı üzerinde kontrolü etkiler, madde kullanımını bırakmış olanların tekrar kullanmaya başlamalarına neden olur (94). Dürtüsellik, kişinin maddeyi bırakmasını, relapsı ve tedavi başarısını etkilemektedir (101). Dürtüsellik düzeyi yüksek olan kokain bağımlılarının tedavi uyumlarının kötü olduğu belirtilmiştir (92). Sigara bağımlılarının incelendiği bir araştırmada yüksek dürtüsellik düzeyi olan bireylerde nüksün daha fazla olduğu, sigarayı hatırlatan uyaranlara maruz kaldıklarında daha fazla aşerme yaşadıkları tespit edilmiştir (109,110).
Madde bağımlılarında dürtüselliğin tespiti ve dürtüselliğin baskılanmasına yönelik tedavi girişimlerinin relapsa engel olabileceği ve ayıklık döneminin daha uzun olmasına sağlayabileceği düşünülmektedir (101).
KARAR VERME VE BAĞIMLILIKLA İLİŞKİSİ
Karar verme, yapılan seçimlerin kısa dönemdeki sonuçları ile uzun dönemdeki sonuçları arasında denge kurulması olarak belirtilen bilişsel bir süreçtir (111). Karar vermede bozulma, bireylerin daha önceden yaptığı hatalarından sonuçlar elde edememesi ve ileride olumsuz sonuçlanacak kararlar vermeyi sürdürmesi olarak tanımlanır (112). Iowa Kumar Testi (IKT) ilk geliştirilen ve en sık kullanılan karar verme testidir (113). IKT, ventromedial prefrontal korteks hasarı olan hastalar için tasarlanmıştır. Bu hastaların bilişsel fonksiyonlarında bozukluk olmamasına rağmen, özellikle sosyal hayatlarında olumsuz sonuçlara varan kararlar aldıkları ve bu olumsuzluklara karşın, çok az davranış değişikliği yaptıkları tespit edilmiştir. IKT’de ödül, ceza ve belirsizlik bulunması sebebiyle, gerçek yaşamdaki karar verme sürecini taklit ettiği düşünülmektedir (7). Benzer şekilde bağımlılarda karar verme mekanizmalarında, ödül elde etme eğilimine doğru kayma olması, olumsuz sonuç doğuran eylemleri ortaya çıkarabilir. Bozuk ve yanlış karar verme mekanizmaları bağımlılığın temel unsurları olarak görülür (70). Kronik alkol, kannabis, opiyat veya uyarıcıları kullanan bireylerin, belirsizlik halinde dezavantajlı seçimler yaptıkları gösterilmiştir. Literatürde bu durum en çok IKT kullanılarak gösterilmiştir (114).
Karar verme ile bağımlılığın tanımlarında bulunan, ‘olumsuz sonuçlarına rağmen madde kullanımının devam etmesi’ arasındaki benzerlik sebebiyle, karar verme davranışının bağımlı bireylerde incelendiği pek çok araştırma vardır. Yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Örneğin alkol, esrar, ekstazi, eroin ve kokain bağımlısı olan kişilerde karar vermede bozulma olduğunu tespit eden çalışmaların yanında; alkol bağımlılarında, anti-sosyal kişilik bozukluğu olmayan alkol bağımlılarında, esrar bağımlılarında ve kokain
21
bağımlılarında, kontrol gruplarına kıyasla bozulma olmadığını bildiren çalışmalar da literatüre girmiştir (10,115-121). Bir başka araştırmada, bağımlıların bir kısmında karar vermede bozulma olduğu bildirilmiştir (9).
Tek madde bağımlısı olanlara göre, çoklu madde bağımlılarında karar verme bozukluğunun daha fazla olduğunu gösteren bir araştırma mevcuttur (122). Kokain, eroin, veya ekstazi bağımlılarında karar vermedeki bozulmanın, alkol veya esrar bağımlılarına kıyasla daha fazla olduğunu belirten araştırmalar vardır (120,123,124).
Literatürde, antisosyal kişilik bozukluğu eş tanısının alkol bağımlılarında karar verme üzerine etkisi incelenmiştir. Antisosyal kişilik özellikleri veya antisosyal kişilik bozukluğu etkisi dışlandığında, alkol bağımlılarında karar vermede bozulmanın ortadan kalktığı veya önemli ölçüde azaldığı gösterilmiş̧tir (125). Alkol bağımlılığında yürütücü işlevlerin bozulduğunu gösteren araştırmalar mevcuttur (126,127). Fakat alkol kullanımına bağlı yürütücü işlevlerin uzun vadede kısmen veya tamamen eski haline dönebileceği de belirtilmektedir (128). Yürütücü işlevler ve karar vermeyi bağımsız süreçler olarak değerlendiren araştırmaların yanı sıra, aralarında ilişki bulunduğunu bildiren araştırmalar da vardır (129,130).
Madde kullanım bozukluğu olan bireyler, karar verme ile ilgili süreçlerde bilişsel bozukluklar gösterebilmektedirler. Bu bozukluklar, karar verme sürecindeki düşük risk-yüksek ödül hassasiyeti, düşük motivasyon, otoregülasyon ve karar aşamasındaki bilişsel inhibisyon, perseverasyon ve geri bildirim sürecinde ödülden kazanımlar elde etmeyi içerir. Bu kişiler, motivasyon kaybı ve self regülasyon gibi karar verme bozukluklarına yönelik olan acil durum yönetimi, farkındalık terapisi, kabul ve kararlılık terapisi gibi bilişsel müdahalelerden yararlanabilirler (114).
22
GEREÇ VE YÖNTEMLER
ARAŞTIRMA ÖRNEKLEMİ VE İŞLEM
Bu araştırmaya, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alkol ve Uyuşturucu Madde Bağımlıları Tedavi ve Araştırma Merkezi’nde (AMATEM) 01.07.2016- 01.07.2017 tarihleri arasında yatarak tedavi gören, DSM-5 tanı ölçütlerine göre orta veya ağır şiddette alkol kullanım bozukluğu olan ve en az 3 haftadır alkol kullanmayan 40 hasta, DSM-5 tanı ölçütlerine göre orta veya ağır şiddette opiyat kullanım bozukluğu olan ve en az 3 haftadır madde kullanmayan 40 hasta ve kontrol grubu olarak 40 sağlıklı gönüllü dahil edildi. Alkol ve opiyat kullanım bozukluğu tanılarıyla sınırlı sayıda kadın hastanın AMATEM servisinde yatarak tedavi görmesi nedeniyle, araştırmanın yapılacağı bir yıllık süre içinde istatistiksel analiz için yeterli sayıda kadın gönüllüye ulaşılamayacağı düşünülerek araştırmaya sadece erkek gönüllüler dahil edildi.
Klinik araştırma, 27.04.2016 tarih ve 08/05 sayı ile Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilimsel Araştırma Değerlendirme Komisyonu Etik Kurulu kararı ile onaylandı (EK 1).
Araştırma boyunca AMATEM servisinde dört haftalık yatarak tedavi programını tamamlayan ya da tedavi programının son haftası içinde taburcu olan 104 hasta ile görüşme yapıldı. Araştırma gönüllülük esasına göre yapıldı, dahil olmayı kabul etmeyen 3 hasta araştırmaya dahil edilmedi. Hastaların 17’si ek psikiyatrik tedavi gördüğü ve 4’ünde kalpte ritm bozukluğu olduğu tespit edilerek araştırmaya alınmadı. Araştırmaya katılan tüm hasta ve sağlıklı gönüllülere, araştırma hakkında bilgi verildi, uygulanacak işlemler anlatıldı ve bilgilendirilmiş gönüllü olur formu imzalatıldı (EK 2).
23
Araştırma öncesinde, alkol kullanım bozukluğu olan katılımcıların kandaki alkol konsantrasyonu ölçümleri alkolmetre (Armas Nam-07, Türkiye) ile yapıldı ve hepsinde 0 promil olarak ölçüldü. Opiyat kullanım bozukluğu olan katılımcılarda madde taraması, kalitatif immunokromotografik ölçüm yöntemi ile çalışan idrarda madde taraması testi (Clungene, Drugs of Abuse Test) kullanılarak yapıldı. Bu testte tetrahidrokannabinol, sentetik kannabinoidler, benzodiazepin, kokain, amfetamin, metamfetamin, metilendioksimetamfetamin, opiatlar, barbitüratlar, trisiklik antidepresanlar, metadon ve buprenorfin maddelerinin aynı anda kalitatif tespiti yapılabilmektedir. Opiyat kullanım bozukluğu olan hastaların hepsinde kullanmakta oldukları ilaç buprenorfin pozitif, diğer maddeler negatif olarak saptandı.
Kontrol grubuna alınan gönüllüler, hasta gruplarının yaş ve eğitim durumlarına eşleşecek şekilde alındı. Kontrol grubuna dahil edilen tüm gönüllüler ile yapılan görüşmede DSM-5 tanı ölçütlerine göre tanı kriterlerini karşılayan bir psikiyatrik patoloji tespit edilmedi.
Tüm katılımcıların alkol-madde kullanım öyküleri alındı, ayrıntılı ruhsal durum muayeneleri yapıldı, psikiyatrik ve tıbbi özgeçmişleri değerlendirildi ve DSM-5 tanı ölçütleri kullanılarak tanı ve ayırıcı tanı değerlendirmeleri yapıldı. Tüm katılımcılara kalp atışlarını algılama performansı üzerinden içsel farkındalığın değerlendirilmesi, Iowa Kumar Testi ile karar verme davranışının değerlendirilmesi, Barratt Dürtüsellik Ölçeği (BDÖ) ile dürtüselliğin değerlendirilmesi işlemleri yapıldı. Hasta gruplarındaki katılımcılara ek olarak Bağımlılık Profil İndeks (BAPİ) Klinik Formu ile bağımlılık şiddetinin değerlendirilmesi, Penn Alkol Aşerme Ölçeği (PAAÖ) veya Madde Aşerme Ölçeği (MAÖ) ile aşermenin değerlendirilmesi işlemleri yapıldı. Bu işlemler bir kez gerçekleştirildi.
Araştırmaya Dahil Edilme Kriterleri
Araştırmaya dahil edilecek 18-65 yaş aralığındaki erkek gönüllüler 3 grup olarak ayrıldı: 1. DSM-5 tanı ölçütlerine göre orta veya ağır şiddette alkol kullanım bozukluğu olan ve denetimli ortamda arındırma tedavisini tamamlayan bireyler,
2. DSM-5 tanı ölçütlerine göre orta veya ağır şiddette opiyat kullanım bozukluğu olan ve denetimli ortamda arındırma tedavisini tamamlayan bireyler,
3. DSM-5 tanı ölçütlerine göre alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu olmayan kontrol grubunu oluşturacak bireyler.
24 Araştırmaya Dahil Edilmeme Kriterleri
1. DSM-5 tanı ölçütlerine göre, hasta grupları için alkol, opiyat ve tütün kullanım bozukluğu dışında tedavi gerektiren psikiyatrik bozukluğu olanlar, kontrol grubu için tütün kullanım bozukluğu dışında tedavi gerektiren psikiyatrik bozukluğu olanlar,
2. Araştırmanın yönergelerini anlamakta zorluk oluşturabilecek zeka geriliği, ilaç/madde kullanımı veya başka bir tıbbi durumdan kaynaklanan bilişsel bozukluğu olanlar,
3. Kalp pili veya klinik olarak önem taşıyan anormal elektrokardiyografi (EKG) bulguları olanlar,
4. Alkol-madde etkisi altında veya yoksunluk durumunda olanlar.
GEREÇLER
Hazırlanan sosyodemografik veri formu, dahil edilme kriterlerini karşılayan katılımcılara uygulandı. Bu form ile cinsiyet, doğum yılı, eğitim süresi, medeni hali, araştırma durumu gibi sosyodemografik verilerle birlikte, alkol veya opiyat kullanımı başlangıç yaşı, düzenli alkol veya opiyat kullanım süresi, alkol veya opiyat kullanımını bırakmak için tedavi öyküsü, sigara kullanımı öyküsü, ruhsal bozukluk öyküsü, bedensel hastalık öyküsü, ailede alkol kullanım bozukluğu öyküsü, ailede madde kullanım bozukluğu öyküsü, ailede ruhsal bozukluk öyküsü kayıt edildi (EK 3).
Bağımlılık Profil İndeksi (BAPİ) Klinik Formu
Bağımlılığın boyutlarını ve bağımlılığın şiddetini ölçen, bağımlılıkla ilgili olabilecek bazı ruhsal durumları ve kişisel özellikleri değerlendiren, 58 sorudan ve 11 alt ölçekten oluşan hastanın bildirimine dayalı bir soru formudur (EK 4). İlk 37 soru 4 puan, sonraki 21 soru 0-2 puan arasında değerlendirilir. Alt ölçekler; madde kullanım özelliklerini, bağımlılık tanı ölçütlerini, madde kullanımının kişinin yaşamına etkisini, madde kullanımı için şiddetli isteği, madde kullanımını bırakma motivasyonunu, öfke kontrol yetersizliğini, güvenli davranış eksikliğini, heyecan arama davranışını, dürtüsellik, depresyon ve anksiyete düzeylerini ölçmektedir. Ögel ve ark. tarafından geliştirilen ölçeğin geçerlilik ve güvenilirlik araştırması yapılmıştır (131).
Penn Alkol Aşerme Ölçeği (PAAÖ) ve Madde Aşerme Ölçeği (MAÖ)
PAAÖ bir önceki hafta için alkol kullanma isteğini (sıklık, yoğunluk, süre, direnme ve genel aşerme) değerlendirmek için geliştirilmiş 5 maddelik öz bildirime dayalı bir soru
