• Sonuç bulunamadı

Prof.Dr.Bülent GülekliProf.Dr.Bülent GülekliDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim DalıKadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Prof.Dr.Bülent GülekliProf.Dr.Bülent GülekliDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim DalıKadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı"

Copied!
41
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Prof.Dr.Bülent Gülekli Prof.Dr.Bülent Gülekli Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

PO LIK IST IK O VER PO LIK IST IK O VER

SEN DR OM U SEN DR OM U

Tan ı ve Te dav i

Tan ı ve Te dav i

(2)

NIH / NICHD (1990)

Ovulatuvar disfonksiyon

Hiperandrojeneminin klinik ve / veya biyokimyasal bulguları

Hiperandrojenemi yapan diğer hastalıkların dışlanması (KAH,

AST, HiperPRL, tiroid bozuklukları gibi)

BG

(3)

PCOS açıklanamayan

hiperandrojenik kronik anovülasyonla seyreden heterojen bir hastalıktır.

Etiolojisi belli değildir.

Tedavisi de semptomlara yönelik ve ampriktir.

(ACOG Bülteni, Kasım 2002)

BG

(4)

Semptomlar

Hiperandrojenizm

• İnfertilite (%75)

• Hirsutism

• Akne

• Alopesi

• Amenore

• DUK

Hiperinsülinemi

• IGT (%31-35)

• Tip 2 DM (%7.5-10)

• Dislipidemi & Obesite

• KAH, HT

• Recurrent Abortus

• Preeclampsi

• End. Hiperplazi & Ca

BG

(5)

PCOS için Tanı Protokolü

(R. Homburg; Hum Reprod 2002;17:2495—99)

2. Ultrasonografi

PCO (+)

Tanı

Doğrulanır

• Menstrüel bozukluklar

• Hirsutism

• Akne

• Anovulatuar infertilite

1. Semptomlar

PCO (-)

• Artmış serum T

• Artmış LH

• Açlık Glukoz/İns<4,5

• Artmış FAI

Bir veya daha fazla pozitif ise

3. Biyokimyasal testler

BG

(6)

Rotterdam 2003 Concencus Meeting Rotterdam 2003 Concencus Meeting

Kronik oligo ve/veya anovülasyon Kronik oligo ve/veya anovülasyon

Klinik ve / veya biyokimyasal Klinik ve / veya biyokimyasal hiperandrojenizm hiperandrojenizm

Polikistik overlerin USG bulguları Polikistik overlerin USG bulguları

Hiperandrojeneminin diğer sebeplerinin Hiperandrojeneminin diğer sebeplerinin

dışlanması dışlanması

BG

(7)

Patofizyolojide rol oynayan Patofizyolojide rol oynayan

faktörler faktörler

1. Hipotalamus-hipofiz gonad aksında değişiklikler

2. Ovaryan değişiklikler

3. Artmış insülin direnci ve hiperinsülinemi 4. Adrenal androjen aktivite artışı ?

5. Genetik

BG

(8)

PCOS ve Genetik PCOS ve Genetik

PCOS’in ailesel bir hastalık olduğu düşünülmektedir.

Ancak kalıtsallığın modeli tam olarak ortaya konulamamıştır.

Heterojen bir hastalıktır ve evrensel kabul görmüş bir tanı kriteri yoktur.

Erkek fenotipi belli değildir.

BG

(9)

BG

(10)

PCOS ve İnsülin Resistansı PCOS ve İnsülin Resistansı

PCOS’li hastaların %30-50’sinde insülin resistansı ve % 7-10’unda Tip II DM bulunur.

PCOS’de insülin resistansı

selektifdir. Glukoz metabolizmasına insülin duyarlılığı azalırken, insülinin ovaryan etkilerinde değişiklik olmaz.

BG

(11)

 Klinik ve in vitro çalışmalarda insülinin, gonadotropinlerden

bağımsız olarak ovaryan androjen sentezini uyardığı gösterilmiştir.

 Otoantikor veya reseptör

defektine bağlı şiddetli insülin resistansı olanlarda ileri derece hirsutism ve virilizm bulunur.

BG

(12)

Over

Kompansatuvar Hiperinsülinemi İnsülin

rezistansı

Serum insülin

Androjenler

Neden-ve-etki ilişkisi

?

BG

(13)

Normo- insülinemik

hastalar

Hiper- insülinemik

hastalar Hasta

sayısı

14 20

11 14 6

3

Obes Zayıf Obes Zayıf

BMI 23.2+4.1 P<0.05 27.8+5.3 SHBG 48.47+29.3 P<0.001 23.29+8.2

FAI

(Tx100)/SHBG 4.12+1.9 P<0.005 11.39+5.4

Fulghesu et al. J.C.E.M. 1997 BG

(14)

Adet

hCG 5,000

12 4

4 amp

1 FSH

8

14

E

2 18

Fulghesu et al. J.C.E.M. 1997

Tedavi protokolü

BG

(15)

Stimülasyon Sonuçları

Normo- insülinemik

hastalar

Hiper- insülinemik

hastalar

Doz/BMI

21

57.7+18.7

23.8%

85.7%

28.5%

16.6%

1395+472

OHSS

Ovulasyon oranı

Gebelik Düşük FSH dozu Siklus sayısı

P<0.05

31 54+18

64.5%

83.8%

16%

20%

1507+727

Fulghesu et al. J.C.E.M. 1997 BG

(16)

F ol li k ü l s ay ıs ı

hCG enjeksiyonundan sonraki günler

Çap >12 mm ve <16 mm

P<0.01

Fulghesu et al. J.C.E.M. 1997

BG

(17)

BG

(18)
(19)
(20)
(21)
(22)

Hirsutism skorlama sistemi- Modifiye Ferriman- Gallwey sistemi

(23)

Hirsutizm tedavisi

Üç grupta sınıflanır;

1- Androjen üretimini azaltmak için kaynağa yönelik medikal tedavi.

2- Hedef organda androjenik etkiyi bloke etmek amacıyla yapılan

medikal tedavi.

3- Mekanik yöntemlerle kılların alınması.

BG

(24)

HİRSUTİSM ve AKNE

Ovarian Supresyon

Ovarian Supresyon Adrenal Supresyon Adrenal Supresyon

OCP Glukokortikoidler

Progestin GnRH-a

Kilo verme Kilo verme

Antiandrojen Mekanik Yöntem Spironolakton Depilatuar

Cyproterone Acetate Elektroliz

Flutamid Kozmetik ajan Ketakonazol

5 alfa Redüktaz İnh Finasterid

BG

(25)

PCOS: Değişik tedavi seçenekleri

Farmakolojik Tedavi Cerrahi Tedavi

CC – Aromataz inh.

hMG uFSH HP-FSH rec-FSH

Gonadotropinler

GnRH-analogları

Hiperinsülinemi?

İnsüline karşı duyarlılığı arttıran ilaçlar

Wedge rezeksiyon

Elektro- koterizasyon

BG

(26)

PCOS: Tedavinin Amaçları

• Ovulasyonu gebelikle sonuçlanacak tarzda indüklemek

• Gebelik kayıpları insidansını en aza indirmek

• Çoğul gebelikleri önlemek

• OHSS riskini en aza indirmek

Anovulasyon- İnfertilite Anovulasyon- İnfertilite

BG

(27)

Gonadotropin Tedavisi

hMG vs uFSH vs rec-FSH

GnRH-a ile birlikte veya GnRH-a olmaksızın Gonadotropin uygulamasının farklı

şekilleri

Geleneksel

Kronik düşük doz basamaklı artan Basamaklı azalan

BG

(28)

50 IU 50 IU 75 IU 100 IU

Days 7 14 21 28

hCG Kronik Düşük Doz (CLD): S. Franks et al.

Basamaklı Azalan (SD): B. Fauser et al.

Ardışık (SE): J.N. Hugues et al.

100 IU 75 IU 50 IU hCG

Foll. ³ 10 mm

50 IU

75 IU 100 IU

6 12

50 IU hCG

Foll. ³ 14 mm

½

FSH uygulama şekilleri

BG

(29)

Low-Dose FSH vs Conventional Regimen for PCOS

Table. Response to Treatment

Conventional Chronic Significance

Low dose (p)

No. of cycles 48 59

Days of treatment 12.8±4.6 17.4±8.0 =0.01 Dailly effec. dose(IU) 165±62 112.5±45 <0.0001 E2 on day of hCG 1024±596 452±327 <0.0001 No of cycles with one

follicle only >16mm(%) 13 (27) 39 (74) =0.0001 Pregnancies 6 (24) 10 (40) NS

OHSS No of cycles(%) 5(10.9) 0 <0.02 Multiple pregnancy 2/6 (33) 0/10

Homburg et al Fertil Steril,1995

BG

(30)
(31)

BG

• 1995 -2004 arasında letrozole Rx sonucu doğan 171 bebekten takibi olan 150 ise aynı dönemde St Mary hastanesinde doğan 36.050

bebek malformasyon açısından kıyaslanmış

SONUÇLAR

Non Diabetik 77 gebe ile kontrol arasında doğum ağırlığında fark Ø 20 Gestasyonel D.M 17 term doğumu olanların kontrol gruba kıyasla LBW oranı daha yüksek (p < 0.002,95%CI = 11.3- 136.6)

Major malformasyon oranında iki grup arasında fark yok (p < 0.25, 95%CI = 0.78- 11.1)

Lokomotor malformasyon (p < 0.0005, 95%CI = 2.64 – 27.0)

Kardiak anomali (p < 0.0006 ,95%CI = 3.30 – 58.1)

(32)

BG

Kongenital Fetal Anomali

• CC 19/397 (%4.8)

• Letrozole 14/514 (%2.4)

Letrozol grubunda 1 fetusda (%0.2), CC grubunda 4 fetusda (%1) VSD saptandı.

Genel olarak kardiak anomali riski CC grubunda letrozol grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (%1.8 vs %0,02;

p=0.02)

Tulandi T. et al.

(33)

BG

Letrozol kullanan kadınların fetuslarında görülen malformasyonlar

(34)

BG

(35)

BG

(36)
(37)

BG

DİET DİET

EGZERSİZ EGZERSİZ

FARMAKOLOJİK TEDAVİ ve FARMAKOLOJİK TEDAVİ ve

BARİATRİK CERRAHİ BARİATRİK CERRAHİ

YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ

YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ

(38)

BG

Genel sonuçlar -I Genel sonuçlar -I

PCOS olması muhtemel ve gebelik arzulayan kadında; çifte infertilite nedenleri ile birlikte diğer tüm sağlık problemleri de ekarte edilmelidir

Gebelik Rx öncesinde kilolu kadınlarda YTD, özellikle de kilo verme ve egzersiz ile birlikte sigara ve alkol konusu

gündemde tutulmalıdır

Ov ind için birinci ajan hala CC’dır

CC başarısızlığında ya eksojen gt’ler yada LOS önerilmelidir.

Her ikisininde avantaj ve dezavantajları nedeni ile karar kişisel olmalıdır. Eksojen gt’ler çoğul gebelik ve yakın

monitorizasyon ile birliktedir. LOS genellikle etkin olmakla birlikte hastaların <%50’sinde ek ov ind gereksinimi ortaya çıkmaktadır

(39)

BG

Genel sonuçlar -II Genel sonuçlar -II

Genel sonuçta (CC ve gt birarada) kümülatif tekil canlı doğum oranı %72’dir

PCOS’da önerilen 3. etkin Rx biçimi IVF’dir. Eldeki datalar (Genç) PCOS’li kadında tek ET ile çoğul riski anlamlı olarak düştüğünü göstermektedir

PCOS’de metformin kullanımı sadece glukoz

intoleransı olanlarla sınırlı olup bu ilacın ov ind’da rutin kullanımı önerilmemektedir

Aromataz inh’lerinin rutin ov ind’da kullanımı için yeterli veri yoktur

PCOS’da tekil gebelik dahi hem anne hemde bebek için artmış sağlık riskleri taşımaktadır

(40)

BG

(41)

BG

Referanslar

Benzer Belgeler

pH'daki çözü ürlüğü, ATLS'de idrarı pH'ı ı 7- 7.5 hedefle esi gerektiği i gösterir.. • Genel olarak, ksantin en az çözünen purin metabolitiyken, ürik asit alkalik

PAP tedavisi konusunda yeterli eğitimi olmayan, gece boyunca hastayı sağlıklı bir şekilde takip etmeyen, hastanın alkol, sedatif-hipnotik ilaç aldığından haberi

Serebral Tuz Kaybı Serum Ürik Asit. Fraksiyonel Ürik Asit

değerle diril iş ve eyi to ografisi çekil iş. • Beyin tomografisinde patolojik bulgu izlenmeyen hasta ı davra ış ozukluğu metpamid yan etkisi, ateşi dehidratasyon

Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT =

Böbrek boyutları abdominal kaviteye göre daha büyüktür, çevre konnektif doku ve Gerota fasyası daha zayıftır, abdominal ve paraspinal adaleler daha az gelişmiştir ve

Odaka ve arkadaşlarının lakrimal bezleri diseke ederek kuru göz modeli oluşturdukları ve 4 hafta sonra alkali yaralanma meydana getirdikleri tavşan gözlerinde, retinol

◦ Zoster, duyarlı kişilere VZV virusunun bulaşmasına neden olmakla birlikte suçiçeği ile karşılaştırıldığında daha düşük bulaştırıcılığa sahiptir.  Solunum