Prof.Dr.Bülent Gülekli Prof.Dr.Bülent Gülekli Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
PO LIK IST IK O VER PO LIK IST IK O VER
SEN DR OM U SEN DR OM U
Tan ı ve Te dav i
Tan ı ve Te dav i
NIH / NICHD (1990)
Ovulatuvar disfonksiyon
Hiperandrojeneminin klinik ve / veya biyokimyasal bulguları
Hiperandrojenemi yapan diğer hastalıkların dışlanması (KAH,
AST, HiperPRL, tiroid bozuklukları gibi)
BG
PCOS açıklanamayan
hiperandrojenik kronik anovülasyonla seyreden heterojen bir hastalıktır.
Etiolojisi belli değildir.
Tedavisi de semptomlara yönelik ve ampriktir.
(ACOG Bülteni, Kasım 2002)
BG
Semptomlar
Hiperandrojenizm
• İnfertilite (%75)
• Hirsutism
• Akne
• Alopesi
• Amenore
• DUK
Hiperinsülinemi
• IGT (%31-35)
• Tip 2 DM (%7.5-10)
• Dislipidemi & Obesite
• KAH, HT
• Recurrent Abortus
• Preeclampsi
• End. Hiperplazi & Ca
BG
PCOS için Tanı Protokolü
(R. Homburg; Hum Reprod 2002;17:2495—99)
2. Ultrasonografi
PCO (+)
Tanı
Doğrulanır
• Menstrüel bozukluklar
• Hirsutism
• Akne
• Anovulatuar infertilite
1. Semptomlar
PCO (-)
• Artmış serum T
• Artmış LH
• Açlık Glukoz/İns<4,5
• Artmış FAI
Bir veya daha fazla pozitif ise
3. Biyokimyasal testler
BG
Rotterdam 2003 Concencus Meeting Rotterdam 2003 Concencus Meeting
Kronik oligo ve/veya anovülasyon Kronik oligo ve/veya anovülasyon
Klinik ve / veya biyokimyasal Klinik ve / veya biyokimyasal hiperandrojenizm hiperandrojenizm
Polikistik overlerin USG bulguları Polikistik overlerin USG bulguları
Hiperandrojeneminin diğer sebeplerinin Hiperandrojeneminin diğer sebeplerinin
dışlanması dışlanması
BG
Patofizyolojide rol oynayan Patofizyolojide rol oynayan
faktörler faktörler
1. Hipotalamus-hipofiz gonad aksında değişiklikler
2. Ovaryan değişiklikler
3. Artmış insülin direnci ve hiperinsülinemi 4. Adrenal androjen aktivite artışı ?
5. Genetik
BG
PCOS ve Genetik PCOS ve Genetik
PCOS’in ailesel bir hastalık olduğu düşünülmektedir.
Ancak kalıtsallığın modeli tam olarak ortaya konulamamıştır.
Heterojen bir hastalıktır ve evrensel kabul görmüş bir tanı kriteri yoktur.
Erkek fenotipi belli değildir.
BG
BG
PCOS ve İnsülin Resistansı PCOS ve İnsülin Resistansı
PCOS’li hastaların %30-50’sinde insülin resistansı ve % 7-10’unda Tip II DM bulunur.
PCOS’de insülin resistansı
selektifdir. Glukoz metabolizmasına insülin duyarlılığı azalırken, insülinin ovaryan etkilerinde değişiklik olmaz.
BG
Klinik ve in vitro çalışmalarda insülinin, gonadotropinlerden
bağımsız olarak ovaryan androjen sentezini uyardığı gösterilmiştir.
Otoantikor veya reseptör
defektine bağlı şiddetli insülin resistansı olanlarda ileri derece hirsutism ve virilizm bulunur.
BG
Over
Kompansatuvar Hiperinsülinemi İnsülin
rezistansı
Serum insülin
Androjenler
Neden-ve-etki ilişkisi
?
BG
Normo- insülinemik
hastalar
Hiper- insülinemik
hastalar Hasta
sayısı
14 20
11 14 6
3
Obes Zayıf Obes Zayıf
BMI 23.2+4.1 P<0.05 27.8+5.3 SHBG 48.47+29.3 P<0.001 23.29+8.2
FAI
(Tx100)/SHBG 4.12+1.9 P<0.005 11.39+5.4
Fulghesu et al. J.C.E.M. 1997 BG
Adet
hCG 5,000
12 4
4 amp
1 FSH
8
14
E
2 18Fulghesu et al. J.C.E.M. 1997
Tedavi protokolü
BG
Stimülasyon Sonuçları
Normo- insülinemik
hastalar
Hiper- insülinemik
hastalar
Doz/BMI
21
57.7+18.7
23.8%
85.7%
28.5%
16.6%
1395+472
OHSS
Ovulasyon oranı
Gebelik Düşük FSH dozu Siklus sayısı
P<0.05
31 54+18
64.5%
83.8%
16%
20%
1507+727
Fulghesu et al. J.C.E.M. 1997 BG
F ol li k ü l s ay ıs ı
hCG enjeksiyonundan sonraki günler
Çap >12 mm ve <16 mm
P<0.01
Fulghesu et al. J.C.E.M. 1997
BG
BG
Hirsutism skorlama sistemi- Modifiye Ferriman- Gallwey sistemi
Hirsutizm tedavisi
Üç grupta sınıflanır;
1- Androjen üretimini azaltmak için kaynağa yönelik medikal tedavi.
2- Hedef organda androjenik etkiyi bloke etmek amacıyla yapılan
medikal tedavi.
3- Mekanik yöntemlerle kılların alınması.
BG
HİRSUTİSM ve AKNE
Ovarian Supresyon
Ovarian Supresyon Adrenal Supresyon Adrenal Supresyon
OCP Glukokortikoidler
Progestin GnRH-a
Kilo verme Kilo verme
Antiandrojen Mekanik Yöntem Spironolakton Depilatuar
Cyproterone Acetate Elektroliz
Flutamid Kozmetik ajan Ketakonazol
5 alfa Redüktaz İnh Finasterid
BG
PCOS: Değişik tedavi seçenekleri
Farmakolojik Tedavi Cerrahi Tedavi
CC – Aromataz inh.
hMG uFSH HP-FSH rec-FSH
Gonadotropinler
GnRH-analogları
Hiperinsülinemi?
İnsüline karşı duyarlılığı arttıran ilaçlar
Wedge rezeksiyon
Elektro- koterizasyon
BG
PCOS: Tedavinin Amaçları
• Ovulasyonu gebelikle sonuçlanacak tarzda indüklemek
• Gebelik kayıpları insidansını en aza indirmek
• Çoğul gebelikleri önlemek
• OHSS riskini en aza indirmek
Anovulasyon- İnfertilite Anovulasyon- İnfertilite
BG
Gonadotropin Tedavisi
hMG vs uFSH vs rec-FSH
GnRH-a ile birlikte veya GnRH-a olmaksızın Gonadotropin uygulamasının farklı
şekilleri
Geleneksel
Kronik düşük doz basamaklı artan Basamaklı azalan
BG
50 IU 50 IU 75 IU 100 IU
Days 7 14 21 28
hCG Kronik Düşük Doz (CLD): S. Franks et al.
Basamaklı Azalan (SD): B. Fauser et al.
Ardışık (SE): J.N. Hugues et al.
100 IU 75 IU 50 IU hCG
Foll. ³ 10 mm
50 IU
75 IU 100 IU
6 12
50 IU hCG
Foll. ³ 14 mm
½
FSH uygulama şekilleri
BG
Low-Dose FSH vs Conventional Regimen for PCOS
Table. Response to Treatment
Conventional Chronic Significance
Low dose (p)
No. of cycles 48 59
Days of treatment 12.8±4.6 17.4±8.0 =0.01 Dailly effec. dose(IU) 165±62 112.5±45 <0.0001 E2 on day of hCG 1024±596 452±327 <0.0001 No of cycles with one
follicle only >16mm(%) 13 (27) 39 (74) =0.0001 Pregnancies 6 (24) 10 (40) NS
OHSS No of cycles(%) 5(10.9) 0 <0.02 Multiple pregnancy 2/6 (33) 0/10
Homburg et al Fertil Steril,1995
BG
BG
• 1995 -2004 arasında letrozole Rx sonucu doğan 171 bebekten takibi olan 150 ise aynı dönemde St Mary hastanesinde doğan 36.050
bebek malformasyon açısından kıyaslanmış
SONUÇLAR
Non Diabetik 77 gebe ile kontrol arasında doğum ağırlığında fark Ø 20 Gestasyonel D.M 17 term doğumu olanların kontrol gruba kıyasla LBW oranı daha yüksek (p < 0.002,95%CI = 11.3- 136.6)
Major malformasyon oranında iki grup arasında fark yok (p < 0.25, 95%CI = 0.78- 11.1)
Lokomotor malformasyon (p < 0.0005, 95%CI = 2.64 – 27.0)
Kardiak anomali (p < 0.0006 ,95%CI = 3.30 – 58.1)
BG
Kongenital Fetal Anomali
• CC 19/397 (%4.8)
• Letrozole 14/514 (%2.4)
Letrozol grubunda 1 fetusda (%0.2), CC grubunda 4 fetusda (%1) VSD saptandı.
Genel olarak kardiak anomali riski CC grubunda letrozol grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (%1.8 vs %0,02;
p=0.02)
Tulandi T. et al.
BG
Letrozol kullanan kadınların fetuslarında görülen malformasyonlar
BG
BG
BG
DİET DİET
EGZERSİZ EGZERSİZ
FARMAKOLOJİK TEDAVİ ve FARMAKOLOJİK TEDAVİ ve
BARİATRİK CERRAHİ BARİATRİK CERRAHİ
YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ
YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ
BG
Genel sonuçlar -I Genel sonuçlar -I
PCOS olması muhtemel ve gebelik arzulayan kadında; çifte infertilite nedenleri ile birlikte diğer tüm sağlık problemleri de ekarte edilmelidir
Gebelik Rx öncesinde kilolu kadınlarda YTD, özellikle de kilo verme ve egzersiz ile birlikte sigara ve alkol konusu
gündemde tutulmalıdır
Ov ind için birinci ajan hala CC’dır
CC başarısızlığında ya eksojen gt’ler yada LOS önerilmelidir.
Her ikisininde avantaj ve dezavantajları nedeni ile karar kişisel olmalıdır. Eksojen gt’ler çoğul gebelik ve yakın
monitorizasyon ile birliktedir. LOS genellikle etkin olmakla birlikte hastaların <%50’sinde ek ov ind gereksinimi ortaya çıkmaktadır
BG
Genel sonuçlar -II Genel sonuçlar -II
Genel sonuçta (CC ve gt birarada) kümülatif tekil canlı doğum oranı %72’dir
PCOS’da önerilen 3. etkin Rx biçimi IVF’dir. Eldeki datalar (Genç) PCOS’li kadında tek ET ile çoğul riski anlamlı olarak düştüğünü göstermektedir
PCOS’de metformin kullanımı sadece glukoz
intoleransı olanlarla sınırlı olup bu ilacın ov ind’da rutin kullanımı önerilmemektedir
Aromataz inh’lerinin rutin ov ind’da kullanımı için yeterli veri yoktur
PCOS’da tekil gebelik dahi hem anne hemde bebek için artmış sağlık riskleri taşımaktadır
BG
BG
