T.C
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
Kardiyoloji Anabilim Dalı
FAKTÖR XIII GEN POLİMORFİZMİN
ST ELEVASYONLU MİYOKARD
İNFARKTÜSÜNDE TEDAVİ VE KLİNİK
SONUÇLARA ETKİSİ
TEZ YÖNETİCİSİ
Doç.Dr.A.Aziz KARADEDE
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr.Mehmet Zülküf KARAHAN
İÇİNDEKİLER
Sayfa no İÇİNDEKİLER……….2 ÖNSÖZ………..3 KISALTMALAR……….4 GİRİŞ VE AMAÇ………5 GENEL BİLGİLER………..7 MATERYAL VE METOD……….35 İSTATİSTİKSEL ANALİZ………37 SONUÇLAR………38 TARTIŞMA……….45 ÖZET………47 SUMMARY……….48 KAYNAKLAR……….49
ÖNSÖZ
Kardioloji uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden
yararlandığım, gerek mesleki gerekse sosyal alanda her türlü
desteği veren Anabilim Dalı Başkanımız Sn. Prof. Dr. Nizamettin
Toprak’a teşekkür ederim.
Tezimin hazırlanmasında önemli katkıları olan
Doç.Dr.A.Aziz Karadede’ye, klinikte birlikte çalıştığımız
Doç.Dr.Sait Alan, Yrd.Doç.Dr.Kenan İltimur ve Yrd.Doç.Dr.Ömer
Alyan ile tüm asistan arkadaşlarıma, hemşire, teknisyen ve
personellere de teşekkür ederim.
Tezimin hazırlanmasında yardımından dolayı Tıbbi Biyoloji ve
Genetik Anabilim öğretim üyelerinden Yrd.Doç.Dr.Selahattin Tekeş’e
teşekkür ederim.
Üniversitemizin
ilerlemesindeki
katkılarından
dolayı
Rektörümüz Sn. Prof. Dr.Fikri Canoruç’a teşekkür ve saygılarımı
sunarım.
Dahiliye rotasyonlarım boyunca her türlü bilgi ve
tecrübelerinden faydalandığım hocalarıma ve asistan arkadaşlarıma
teşekkür ederim.
Hayatım boyunca emeğini ve sevgisini hiç esirgemeyen
eşim Dr.Rojda Karahan’a , kızım Roşna’ya ve aileme sevgilerimi
ve minnettarlığımı sunuyorum.
Dr.M.Zülküf KARAHAN
DİYARBAKIR-2008
KISALTMALAR
İRA :İnfarkt ile ilişkili arter
AKS : Akut koroner sendrom
KAH : Koroner arter hastalığı
Mİ : Miyokard infarktüsü
ADP : Adenozin difosfat
TxA2 :Tromboxan A2
vWF :Won Willebrand Faktör
F : Faktör
HMWK : Yüksek molekül ağırlıklı kininojen
Ca : Kalsiyum
PL : Fosfolipit
Val : Valin
Leu : Lösin
t-PA : Doku plazminojen aktivatörü
Val34Leu : Valin 34 Lösin gen
CK-MB :Kreatin Kinaz MB izoformu
PTKA :Perkütan transluminal koroner anjioplasti
GİRİŞ VE AMAÇ
Aterojenik ve trombojenik risk faktörleri örneğin hiperkolesterolemi, hipertansiyon, infeksiyon ve sigara koroner arter hastalığın gelişmesi ve sonunda miyokard infarktüsü oluşmasında rol oynar. Miyokard hasar ve iskemide koroner arterin tıkanmasının nedeni plağın rüptüründen sonra oluşan trombüs sebebiyledir. Faktör XIII aterosklerotik plağın rüptüründen sonraki aşamasında koagülasyonda rol oynayan hemostatik bir faktördür. Faktör XIII tetramerik yapıda olup iki adet A ve B subünitlerinden oluşur. Kalsiyum ve trombin tarafından aktive edilir. Aktive olmuş Faktör XIII fibrin monomerleri arasına bağlanır ve plazmine karşı fibrin rezistansını artırır. FaktörXIII-A subünit geninde birçok polimorfizm tanımlanmıştır. En yaygın olanı 34. pozisyondaki bir Valin ile Lösin yerdeğiştirmesiyle oluşan Faktör XIII Valin 34 Lösin gen polimorfizmidir. Bu polimorfizmde trombin ile aktive olan Faktör XIII’ün fonksiyonu artar. Bu durum fibrin stabilizasyonu oranında artışla sonuçlanıp ve kullanılan trombolitik cevabı değiştirebilir. Faktör XIII gen polimorfizmi ile koroner arter hastalığı arasında ilişkili olabileceği ve bu polimorfizm etnik ve bölgesel heterojeniteye sahip olduğu çalışmalarda gösterilmiştir. Çalışmalarda Faktör XIII Valin 34 Lösin polimorfizmi miyokard infarktüse (Mİ) karşı koruyucu etkiye sahip olduğu gösterilmiş. Bu durum labil trombüs ve fibrin stabilitesinde düşme sonucudur. Başka çalışmalarda da bu gen polimorfizmin trombüse karşı koruyuculuğu rapor edilmiştir. Fakat yapılan başka çalışmalarda ise Lösin aleli ile iskemik strok arasında önemli bir ilişki olduğu ve diğer bir çalışmada ise bu gen polimorfizm venöz tromboza karşı etkili olmayabiliceği gösterildi. Çalışmalar Mİ’nin gelişmesinde Faktör XIII gen polimorfizmin rolünün tartışmalı olduğunu göstermektedir.
Akut ST yükselmeli miyokard infarktüsü (Mİ) tedavisinin en önemli amacı infarktüs ile ilişkili arterde açıklık sağlanmasıdır. Erken reperfüzyon tedavisi akut Mİ’li hastalarda sonuçları iyileştirebilir. Reperfüzyonun yararlı etkisi trombolitik veya PTKA kullanımından bağımsızdır. Fakat çoğu çalışmalarda reperfüzyonun süresine bağlı olduğu gösterilmiştir. İnfarkt arterinde normal bir kan akımının sağlanması TIMI-3 akımı diye bilinir. Reperfüzyon tedavinin başarısının değerlendirilmesi için altın standart olduğu kabul edilir. Yakın zamanda yapılan çalışmalarda epikardiyal kan akımının tekrardan sağlanması genellikle miyokardiyal seviyede perfüzyonu göstermeyeceğidir.Anjiyografik akımın gösterilmesinde miyokardiyal reperfüzyonun güvenilir bir göstergesi olmayıp aynı zamanda pahalı, her yerde uygulanmaması ve invaziv bir işlem olmasıdır. Günümüzde reperfüzyonu sağlamak amacıyla
en sık kullanılan tedavi yöntemi trombolitik ilaçlardır. Yetersiz reperfüzyon akut ve kronik dönemde artmış kardiyak olaylar ve kötü prognoz ile ilişkilidir. Reperfüzyonun basit ve kolayca uygulanabilir bir göstergesi ST segment elevasyonun rezolusyonudur. Tedavinin başlangıcından sonra 90 ve 180. dakikada oluşan komplet STR, TIMI-3 akımından daha iyi bir prognoz göstergesidir. Bu nedenle uygulanan tedavinin yeterli reperfüzyon sağlayıp sağlayamadığı hızlı ve pratik bir yöntemle kontrol edilebilir. Aksi durumda STR olmaması hastane içi mortalite ve komplikasyon oranını artırır.
GENEL BİLGİLER
ATEROSLEROZ
Tüm dünyada epidemik hale gelen kardiyovasküler hastalıkların en sık nedeni aterogenez ve buna eklenen trombozdur. Ateroskleroza genetik yatkınlık olmasına karşılık aterosklerozla ilişkili hiperlipidemi, hipertansiyon, sigara ve DM çoğunlukla sonradan edinilir olmasına rağmen, ateroskleroz genellikle hayatın ilerleyen dönemlerinde açığa çıkar ve klinik sonuçları önlenebilir( 1,2).
Ateroskleroz damar duvarunun kalınlaşması ve esnekliğinin kaybolması ile karekterize, aterojenik lipoprotein birikimine karşı karmaşık enflematuar, fibroproliferatif bir cevaptır (3). Endotelyum disfonksiyonel olunca makrofajlar endoteliyal adhezyon moleküllerine bağlanır ve endotel hücresinin içine sızabilirler. Düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) molekülleri damar duvarının içine girebilirler; burada makrofajlar LDL’yi sindirirler ve köpük hücresine dönüşürler,böylece lipidle dolu bir aterosklerotik plak oluştururlar(4,5).Okside olmuş LDL’nin endotel ve düz kas hücreleri üzerinde aterosklerotik plağın instabilitesine katkıda bulunan doğrudan bir toksik etkisi de olabilir.Böyle plaklar genellikle yüzde 50’den az stenozlu olup daha çok rüptüre eğilimli lezyonlardır(6-10).
Aterosklerotik süreçte primer olarak intimada lokalize olmasına rağmen arter duvarının diğer tabakalarıda hastalıktan etkilenir. Mediya tabakasında düz kas hücre göçüne bağlı atrofi ve sonuçta arter dilatasyonu olur. Son dönemden önce bile medya tabakasında remodeling oluşur ve plakla uyum sağlamak için damar genişler ve böylece lümenin boyutları korunmuş olur. Sonuç olarak, arterde ciddi ateroskleroz gelişmiş olmasına rağmen, anjiografik değerlendirmede oldukça normal görünebilir.
ATEROSKLEROZ HİSTOPATOLOJİ
Amerikan kalp cemiyeti (AHA) damar lezyonları komitesi, lezyonun ilerleme sürecini sekiz değişik safhaya ayıran yeni bir sınıflama öne sürmüştür(11).
• Tip I lezyon: en erken lezyondur. Minör lipid birikimleri ve seyrek makrofaj köpük hücreleri ile karekterizedir.
• Tip II lezyon: makrofaj köpük hücreleri daha fazla sayıdadır ve klasik olarak yağlı çizgilenmeler şeklinde organize olmuştur. Bu lezyonlarda az miktarda T hücreleri, mast hücreleri ve lipid dolu düz kas hücreleri de vardır.
• Tip III lezyon: Aterosklerotik plak veya aterom olarak tanımlanan ilk safhayı yansıtır. Tip II den ayırt edici özelliği küçük ekstrasellüler lipid depozitlerinin varlığıdır.
• Tip IV lezyon: Bu grupta ekstrasellüler lipid miktarı artmış ve hücreden yoksun bir kolestrerol depozit havuzu oluşmuştur. Lipid çekirdeği, enflamatuar hücreler tarafından çevrelenmiş ve ince bir düz kas hücre tabakası ve bağ dokusu tarafından kaplanmıştır. Bu lezyonlar genelde yarım ay şeklindedir ve damar duvarının kalınlığını arttırır. Bu safhada orijinal lümen hacmini korumak için arterlerde yeniden yapılanma olur. Tip IV lezyonlar genellikle klinik olarak sessiz olmasına rağmen İVUS, MR, MSCT vb ile bu lezyonların tanınması önemli olacaktır. Çünkü bunların hızla semptom oluşturan yırtılmalara yol açma durumu vardır.
• Tip V lezyon: Lipid çekirdeğini kaplayan fibröz dokuda artış ile karekterizedir. Fibrozise prolifere olan kollojen ve proteoglikanlar gibi ekstrasellüler matriks proteinlerini salgılayan düz kas hücreleri tarafından oluşturulur. Kollojen çoğu zaman tip V lezyonların önde gelen özelliğidir. Tip V lezyonlar çoğunlukla çok büyüktür ve bu nedenle arterde remodeling ile kompanzasyon gerçekleşemez sonuçta lümen daralır. Tip V lezyon Tip IV lezyona göre daha fazla fibröz doku içermelerine rağmen yırtılmaların çoğu bu lezyonda olmaktadır. Tip V lezyonlar genellikle lümeni istila ettiği ve laminer kan akımını bozduğu için gerilim kuvvetlerine daha fazla maruz kalır. • Tip VI: Trombotik depozitler veya kanama içeren plaklardır. Bu lezyonların gelişmesinin temel nedeni plak yırtılmasıdır ve subendoteliyal fibröz dokuda fissürler, erozyon ve ülserasyonlar sık olarak gözlenir. Akut myokard infarktüsü ve kararsız anjina gibi klinik olaylar birkaç istisna dışında tip VI lezyonlara bağlıdır. Tip VI lezyon gelişmesi klinik semptomlar olmaksızın gerçekleşebilir. Koroner aterosklerozu olup non-kardiyak nedenlere bağlı olarak ölen kişilerin otopsi incelemelerinde HT ve DM olanların %16 sında ve bu faktörleri olmayanların %8 inde yeni gelişmiş plak içi trombüs olduğu gösterilmiştir. Yırtılmış plak üzerindeki trombüsün çoğu fibrinolitik tarafından uzaklaştırılabilir ama materyalin bir kısmı plağın içine girebilir. Bu süreç anjiografi ile görülen hızlı plak ilerleyişi vakalarının çoğundan sorumludur. Trombotik materyal yavaş yavaş düz kas hücreleri tarafından kolonize olur ve bu hücreler
trombotik materyali fibröz dokuya dönüştürür. Bu iyileşme sürecinin sonucu olarak lezyon tip V morfolojisine geri döner.
• Tip VII ve VIII lezyonlar lipid içermeyen veya az miktarda lipid içeren, kalsiyum depozit kitleleri içeren (Tip VII lezyonlar ) veya ön planda kollojenden oluşan (Tip VIII lezyonlar) ilerlemiş lezyonlardır. Bu lezyonların hastalığın son safhasını yansıttığına inanılmaktadır. Plak kalsifikasyonunun klinik önemi belirgin değildir ama lezyonları daha az elastik ve gerilim kuvvetlerine karşı daha duyarlı hale getirir. Tip VIII lezyonlar tip IV, tip V lezyonlara göre daha stabildir.
Aterosklerotik plaklar; yağlı çizgilenme, fibröz plaklar, duyarlı plaklar ve komplike lezyonlar şeklinde görülebilir.
Yağlı çizgilenmeler çok sayıda lipid damlacıkları ile dolu makrofajların intimada birikmesinden oluşur. Lipid damlacıkları, spesifik bir temizleyici reseptör ailesi tarafından alınan, okside olmuş veya toplanmış LDL den kaynaklanan kolesterol esterlerinden oluşur. Makroskopik olarak kan akımı yönünü takip eden sarı çizgiler şeklinde görülür ve kan akımını etkilemezler(12).
Fibröz plaklarda, lipidler hem makrofaj köpük hücrelerinde, hemde ekstrasellüler matriks içinde bulunur. İntima, düz kas hücreleri ve ekstrasellüler matriks proteinlerinin birikmesine bağlı olarak kalınlaşmıştır. Düz kas hücreleri ve ekstrasellüler matriks, subendoteliyal bölgede daha fazla miktarda bulunur ve plağın daha derin olan bölümünde, lipid ve enflamatuar hücreleri kaplayan fibröz bir şapka oluşturur(13).
Duyarlı plaklar lümen trombozuna yol açarak akut koroner sendroma (AKS) neden olabilirler. Plak yırtılma riski plak büyüklüğünden ziyade plak içeriğine bağlıdır. Lipitten zengin ve yumuşak plaklar, kollajenden zengin ve sert plaklara göre daha hassas ve yırtılmaya daha yatkındırlar(14). Ayrıca plak yırtılmasından sonra plak üzerinde trombüs oluşma eğilimi vardır (15). Aterosklerotik plağın yırtılmaya hassas olmasında lipitten zengin çekirdeğin büyüklüğü, inflamasyon ve düz kas hücrelerinin az olması önemli rol oynar.
Komplike lezyonlar; lipidler, enflamatuar hücreler ve fibröz dokuya ek olarak, hematom veya kanama ve trombotik depozitler içeren plaklardır.Komplike lezyonlar daha çok fibröz plağın yırtılması sonucunda gelişir. Koroner ateroskleroza bağlı morbidite ve mortalite esas olarak bu lezyonlara bağlıdır. Daha yaşlı kişilerde bu lezyonlar, çoğunlukla kalsiyum depozitleri içerir. Bu kalsiyum depozitlerinin patofizyolojik önemi belirgin değildir, ama bunlar plakları daha kırılgan ve gerilme stresine yanıt olarak yırtılmaya daha eğilimli hale
getirir(11).
Akut koroner sendrom oluşumunda en önemli patofizyolojik mekanizma aterosklerotik plağın rüptürüdür. Böyle bir durumda endotel disfonksiyonu, plak lipid içeriği, plağın ince kenarında çökmeye yol açan lokal enflamasyon, koroner vazokonstrüksiyon, lokal yırtılma stresi kuvvetleri, trombosit aktivasyonu ve koagülasyon sisteminin durumunu içeren ve hepside yarılmış plağın üzerinde trombositten yana zengin bir trombüsün oluşmasıyla sonuçlanan pek çok faktör plak rüptürüne katkıda bulunur(12-24).
Tromboz birbiriyle ilişkili iki aşamadan oluşur. Primer hemostaz ve sekonder hemostazdır(25,26). Hemostazın ilk aşaması trombositler hasarlı damara yapışıp bir trombosit tıkacı oluşturduklarında başlar. İkinci aşamad ise proteolitik molekül ayrılmasıyla aktivite olup aktif enzimlere dönüşen ve en sonunda hemostatik pıhtıyı oluşturmak üzere fibrojeni fibrine dönüştüren bir dizi inaktif proteinden (zimojenler) oluşan koagülasyon sisteminin aktivasyonunu içerir(27). Bununla birlikte, aktive olmuş trombositler koagülasyon enzimleri için bir yüzey oluşturabileceğinden ve koagülasyonun son enzimi trombin güçlü bir trombosit aktivatörü olduğundan bu iki aşama dinamik olarak karşılıklı etkileşir (şekil 1).
Stabil aterosklerotik plağın unstabil bir lezyona dönüşmesinde trombositler temel bir rol oynarlar (şekil 2 ). Aterosklerotik plağın rüptür yada ülserasyonu ile subendoteliyal matriks (kollajen ve doku faktörü) dolaşımdaki kana karışır. Rüptüre olmuş bir plakta trombositler ‘’primer hemostaz’’a aracılık eder. İlk basamak Gp1b reseptörünün yanı sıra von willebrand faktörü yoluyla trombositler yapışmasıdır (şekil 1). Bunu trombosit aktivasyonu izler, bu trombositte bir biçim değişikliğine ( üzerinde trombin oluşumunun gerçekleşebileceği yüzey alanını artırmak üzere düzgün yassı ve yuvarlak biçimden iğne gibi çıkıntılı biçime); alfa ve yoğun granüllerin degranülasyonuna, böylece tromboksan A2, seratonin ve diğer trombosit agregasyonunu sağlayıcı, kimyasal olarak çekici ajanların salınmasına; reseptörün aktivasyonu ile trombosit yüzeyinde fibrinojen bağlamak üzere Gp2b3a reseptörlerinin belirmesine yol açar. Son adım trombosit agregasyonu, yani trombosit tıkacının oluşumudur. Fibrinojen yada von willebrand faktörü iki trombositin aktive olmuş Gp2b3a reseptörlerine bağlanır, böylece giderek büyüyen bir trombosit kümesi oluşur.
Trombosit tıkacının oluşumuyla eş zemanlı olarak plazma koagülasyon sistemi aktive edilir. Geleneksel olarak ekstrensik ya da kontak sistemi ve intrensik sistem diye iki yola ayrılır (şekil 1).
Şekil 2:Trombosit yapısı ve ana bileşenleri.
Koagülasyon Sisteminin İntrinsik Yolu: Faktör 12,11,10 ve 9’un Aktivasyonu; İntrensik yola katılan faktörlerin hepsi dolaşımdaki kanda mevcuttur ve reaksiyon dizisi trombositlerin ve/veya koagülasyon bileşenlerinin subendoteliyal dokuyla etkileşmesiyle başlatılır.
Koagülasyon Sisteminin Ekstrensik (Doku faktörü) Yolu: Faktör 7 ve 10’un Aktivasyonu; Ekstrensik sistemde, membrana bağlı doku faktörü kalsiyum iyonlarının varlığında faktör 7 ile bir bileşik oluşturarak olaylar zincirini başlatır.
Faktör 10 ekstrensik ve intrensik aktivasyon yollarının kavşağında yer almaktadır(28). Aktive olmuş faktör9, faktör8, negatif yüklü fosfolipitler ve kalsiyum iyonu doğrudan faktör10’u aktive eder. Aktif faktör10 ise diğer faktörlerle birlikte primer hemostazın en önemli noktası olan protrombinden trombin oluşumuna aracılık eder. Trombin faktör 13’ü daha da aktive eder. Bu durum fibrinin gücünü artırır ve trombolize daha dirençli kılar.
Trombin fibrinojenden iki küçük aminopeptid A ve iki küçük fibrinopeptid B salarak bu molekülü çözünebilir durumdaki fibrin monomerlerine çevirir. Fibrin ağının yapısal sağlamlığı kovalan çapraz bağlanmayla sağlanır(29).Trombin kalsiyum varlığında uygun lizin ve glutamin artıklarının yan zincirleri arasında peptid bağları oluşturan bir transglutaminaz olan faktör 13’ü (fibrin sağlamlaştırıcı faktör) etkinleştirir. Böyle bir lizin çapraz bağının sonucunda trombus, trombolize karşı daha direçli olur. Fibrine bağlı trombin (oluşturulan trombinin yaklaşık % 40’ı) pıhtılaştırıcı ve trombosit etkinleştirici özelliklerinin devam ettiğine ve dolaşımdaki heparin-antitrombin3 tarafından pasifleştirilmekten korunduğuna dikkat edilmelidir(30). Tromboliz sırasında fibrine bağlı trombin salınır ve trombozun tekrarlamasına (retromboz) neden olabilir.
ST SEGMENT YÜKSELMELİ MİYOKARD İNFARKTÜSÜ
Akut miyokard infarktüsü (Mİ) ciddi morbidite ve mortaliteye neden olur. Çoğu hastada altta yatan başlıca neden koroner aterosklerozdur.1960 yıllarında koroner bakım ünitelerin kurulması, 1980’li yıllarda trombolitik tedavi ve 1990’lı yıllarda da perkütan koroner girişimlerle sağlanan reperfüzyon uygulamaları hastane mortalitesini azaltmıştır. Bunun yanısıra değişik farmakolojik ajanlarla kronik medikal tedavi Mİ sonrası yaşam süresini önemli derecede uzatmıştır(31).
Mİ uzun süren iskemiye bağlı gelişen miyokard nekrozudur. Oksijen sunu ve isteği arasında perfüzyona bağlı dengesizlik iskemi yaratır(31-33). Olguların çoğunda iskemi oksijen sunusunu azaltan akut trombotik oklüzyon ile ilgilidir.(34).Oklüzyon 30 dakikadan fazla sürerse irreversibl miyokard hasarı olur, 6 saatten uzun süren oklüzyon tehdit altındaki bölgeyi tamamen nekrotik hale getirir(31). İskemi; tipik semptomlar ve elektrokardiyogram
(EKG) değişiklikleri ile belirlenir. Miyosit nekrozu sıklıkla klinikte hasarlı miyositlerden salınan kardiyak enzimlerle belirlenir.
Akut myokard infaktüsü tanısı ACC ve AHA nın aşağıda tarif edilmiş kriterlere göre konulmaktadır(35).
Bunlar;
1) Biokimyasal belirteçlerin (troponin) yükselişi ve dereceli düşüşü veya daha hızlı yükselişi ve düşüşü( CKMB) ve ek olarak aşağıdakilerden en az biri
a) İskemik semptomlar
b) EKG de patolojık Q dalgasının bulunması
c)İskemi düşündüren EKG değişikliği(ST segment elevasyonu veya depresyonu) d)Koroner arter girişimi olanlar( koroner anjiyoplasti)
2)Akut miyokard enfaktüsünün patolojik bulguları
Mİ’lı hastaların %70-80 kadarında iskemik göğüs ağrısı vardır. ST segment yüksekliği ve Q dalgaları Mİ’nin yüksek dereceli göstergesi olmakla beraber %50 hastada tipik EKG değişikliği bulunmaz(36,37).
Geçmişte akut Mİ Q dalgalı ve Q dalgasız olarak sınıflandırılmıştır.Q dalgaların varlığı transmural Mİ’yi düşündürmektedir.Fakat patolojik çalışmalarda saptanmıştır ki Q dalgasız Mİ arasında transmural olan Mİ de vardır.Yeni çalışmalar Q dalgalı ve Q dalgasız Mİ arasında sonuç farklılığı olmadığını göstermiştir.Bugün artık Mİ’nin EKG bulgularına göre ST segment yüksekliği gösteren ve ST segment yüksekliği göstermeyen Mİ terimlerinin kullanımı söz konusudur(38-41).
Akut Mİ uzun süreli iskeminin yarattığı miyokardiyal nekroz ile oluşur.Koroner arterde tam tıkanma gereklidir(35).Sıklıkla koroner arter hastalığı zemininde gelişmektedir.Bunun yanısıra koroner hastalığı olmadan uzun süreli ve ciddi koroner arter spazmı da nadiren Mİ’ye yol açabilir.Kokain kullanımı, ergot alkaloidleriyle tedavi veya ciddi emosyonel stres spazma neden olabilir.Spontan koroner arter diseksiyonları,serum hastalığı ve değişik alerjik durumlar,derin hipoksemi,orak hücre krizi,karbon monoksit zehirlenmesi ve kazanılmış hiperkoagulabilite nadir de olsa Mİ oluşturabilir.
Mİ sıklıkla sabahın erken saatlerinde görülmektedir(42).Vasküler tonus, katekolaminler, koagülabilite, trombolize dirençteki sirkadiyen değişiklikler ve artan fizik aktivite bunda etkendir(43,44).
Aterosklerotik lezyonun gelişimi, plak yırtılması ve sonuçta aterosklerozun progresyonu kronik inflamatuar bir olaydır. Hiperkolesterolemi,hipertansiyon,diyabet,sigara
içme,obezite,ileri yaş,fiziksel inaktivite gibi bilinen kardiyovasküler risk faktörleri inflamatuvar hücrelerin arter duvarına girişini ve aktivasyonlarını değişik mekanizmalarla stimule ederler.Daha sonra makrofajlara dönüşen monositler ile lenfositler arteriyel subendotelyuma giren başlıca inflamatuvar hücrelerdir.Bu hücreler damar duvarında hasarı başlatan ve artıran sitokin ve büyüme faktörler için zengin birer kaynak durumundadırlar(32).Devam eden inflamatuvar olayın yarattığı kompleks aterosklerotik plaklar Mİ için substrat olmaktadır.Bunlar büyük lipid havuzlar içeren,ince fibröz başlıklı,artan makrofaj infiltrasyonu gösteren,düz kas hücre içeriğinin azaldığı duyarlı plaklardır.Koroner anjiyografinin duyarlı plakları saptamadaki yetersizliği nedeniyle intravasküler ultrason,termografi,ultrafast komputer tomografi ve magnetik resonans görüntüleme gibi yöntemler geliştirilmiştir.(45).İnflamasyonun serum markerlarında (C-reaktif protein,serum amiloid A,interlökin-6,fibrinojen,homosistein,lipoprotein A,pregnancy-associated plazma protein A) görülen yükselme ile akut koroner sendrom riski arasında pozitif bir korelasyondan söz edilmektedir(32).Koroner arter hastalığının bir de genetik komponenti vardır.İnflamatuvar olayların genetik regülasyonundaki değişiklikler benzer özelliklere sahip bireylerde gözlenen farklı klinik tabloları açıklayabilir.Sınırlı verilere göre tümör nekroz faktör,transforming büyüme faktörü,interlökin-1,CD-14 ve adezyon proteinlerinin gen polimorfizmleri ile koroner hastalık riski arasında ilişki bulunmaktadır(46).
İntrakoroner trombüs oluşumu için plak erozyonu veya rüptürü gereklidir(47,48).Fibröz başlık sıklıkla normal damar sınırında yırtılmaktadır, muhtemelen bu noktada stres artışı bulunmaktadır.Stenoza bağlı shear stres artışı,kalp kontraksiyonu sırasında tekrarlanan osilatuvar stres,dolaşımdaki katekolaminlere bağlı koroner tonus değişikilikleri rüptürde rol oynayabilir.Rüptüre duyarlı plaklarda bulunan makrofajlar fibröz başlığı zayıflatan litik enzimler salgılarlar(49).Monositler kemotaktik protein-1 gibi proteazları ve fibröz başlığı kimyasal olarak parçalayan kollejenaz,stromelizin,elastaz gibi matriks metalloproteinazları oluşturmaları nedeniyle plak rüptürünü tetiklerler.Mİ sıkı koroner lezyonlardan ziyade hafif-orta dereceli darlık yaratan plaklar üzerinde gelişmektedir,bu nedenle distal kollateral gelişimi genellikle iyi değildir(50).Rüptür oluştuğunda açığa çıkan kollajen ve lipid içerikli matrikse trombositler yapışır ve trombotik olay başlar.Arteriyal hasar sırasında açığa çıkan doku faktörü doğrudan ekstrensek koagülasyon zincirini aktive eder ve fibrin oluşumunu tetikler(51).Doku tipi plazminojen aktivatörü,plazminojen aktivatör inhibitör gibi trombotik markırlar ile koroner olaylar arasında bağlantı bulunmaktadır.Damarı tam olarak tıkayan trombüs oluşursa ve ilgili miyokardın zengin kollateralleri yoksa hastada akut ST segment
yüksekliği olan Mİ gelişir.Trombüs tıkayıcı değilse kararsız anjina veya ST segment yüksekliği görülmeyen Mİ oluşur.
Arter duvarında integrasyon kaybı ve trombosit trombüsü infarktla ilişkili arter (İRA) de akımı durdurarak miyokardda iskemi ve hasara neden olur.Nekroz dalgası suendokarddan subepikarda yayılır(52).Nekrozun yaygınlığı kollateral akımın fonksiyonuna,miyokard iskemisinin süresine ve yaygınlığına göre değişir.
Koroner arteri tıkayan trombüs beyaz (trombositlerden zengin) ve kırmızı (fibrin ve eritrositlerden zengin) pıhtıların bir karışımıdır. Bazı hastalarda trombositlerin rolü daha fazladır, bazılarında ise arteriyel injuri yerinde fibrinden zengin trombüs ön plandadır. Trombüs nedeniyle İRA’da kan akımının engellenmesi, tıkanan yerin proksimalinde kırmızı trombüsün birikimine yol açar(5).
Akut miyokard infarktüsünün klasik ağrısı baskı tarzında retrosternaldir ve boyuna, omuzlara, kollara, sırta ya da epigastriyuma yayılabilir. Seyrek olarak retrosternal ağrı olmadan tek başına yayılma yerlerinden birine yerleşmiş olabilir. Sebepsiz şiddetli alt çene ağrılarında, omuz ve kol veya karın üst kadran ağrılarında, şiddetli sırta vuran ağrılarda veya devamlı hıçkırığı olanlarda, dispnesi olanlarda ya da şokla acil servise başvuran hastalarda sebeplerin ayırıcı tanısında ilk akla gelmesi gereken tanıların başında miyokard infarktüsü gelmelidir. Bulantı ve kusma olabilir.Yoğun terlemede sık görülen bir bulgudur. Bu hastalarda önce EKG ve fizik inceleme sonra ayrıntılı bir anamnez ve diğer tetkikler yapılmalıdır.
Ağrının şiddeti bakımından angina pektoristen ayrılır. Ağrı çok şiddetlidir ve genellikle hastalar tarafından dayanılmaz olarak tanımlanır. Süresi uzundur ve sıklıkla 20 dakikanın üstündedir. Saatlerce sürebilir. Ağrı bazen ezici ya da sıkıştırıcı nitelikte olup bazende göğüste baskı ya da ağır yük varmış duygusu biçiminde olabilir. Ağrı dilaltı nitrata cevap vermez. İleri yaştaki hastalarda tipik göğüs ağrısı olmayabilir, dispne, terleme, senkop ve konfüzyon dikkat çekici semptomlar olabilir.Ritim bozuklukları da sıklıkla izlenebilmektedir. Aort diseksiyonu, perikardit, özofajit, miyokardit, pnömoni, kolesistit ve pankreatit ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklardır. Bunlardan en önemlisi aort diseksiyonudur, bu durumda trombolitik tedavi kullanımı kontrendikedir.
Hastalar stres içinde ve soluktur.Nabız genellikle düzenlidir, bazen aritmik olabilir.Brakardi veya taşikardinin varlığı Mİ lokalizasyonun belirlenmesi, iletim sistemine etki, vagal tonus ve risk altındaki miyokardın yaygınlığı konularında bilgi verebilir.Kan basıncı ağrıya cevap olarak yükselebilir.Dehidratasyon,sağ ventrikül Mİ veya yaklaşan kalp yetersizliği nedeniyle hipotansiyon olabilir(54).
Boyun ven dolgunluğu, apikal vurunun yeri ve karakterinde değişim, ek kalp sesleri, üfürümler ve perikardiyal frotman araştırılmalıdır. Solunum sesleri değerlendirilmelidir. Akciğerlerde duyulan yaş raller ve bunların yaygınlığı sol ventrikül fonksiyonlarının önemli ölçüde bozulduğunu ve prognozun olumsuzluğu hakkında bilgiler verir. Ekstremite ve periferik nabızların muayenesi önemlidir.Muayenenin normal olması Mİ’nin küçük olduğunu veya yaygın miyokard hasarının henüz olmadığını gösterir.
İskemik tipte göğüs ağrısı ile başvuran hastada ilk yapılacak işlem 12 derivasyonlu EKG kaydının alınmasıdır. Akut miyokard infarktüslü hastaların yaklaşık %50'sinde ilk EKG tanı koydurucu özellikler taşır. Hastaların %10'nunda ise ilk EKG normal olabilir. Ancak peş peşe çekilecek EKG örneklerinin tanı koydurucu duyarlılığının artabileceği unutulmamalıdır. Eski bir EKG'nin varlığı tanıda her zaman yardımcıdır. Sol ön inen dal ( Left Anterior Descending- LAD) en önemli koroner arterdir. Ventrikülün anterior, lateral, septal, sıklıkla inferoapikal segmentlerini besler.İskeminin yaygınlığı ve prognoz LAD’deki okluzyonun yerine bağlıdır(55).Proksimal LAD lezyonu yüksek mortalite riski taşır ve 1. septal öncesinde okluzyon vardır. Tüm prekordiyal derivasyonlarda, D1-aVL’de elevasyon vardır. Okluzyonun proksimal yerleşimi septal beslenmenin kaybına bağlı olarak His-Purkinje iletim dokusunun perfüzyonunda bozulma ile ilişkilidir ve buna sıklıkla dal bloğu, sol anterior hemiblok eşlik eder. 1. septalin distalindeki LAD okluzyonu Anterior Mİ’dır. EKG bulguları proksimal lezyonla benzer olsada, ileti bozukluğu genelde olmaz. LAD segment distal bölgesi daha az görülen distal LAD infarktüsüdür. V1-V4 arası derivasyonlar etkilenir. Nispeten küçük iki tipteki infarkt, daha az önemli alanların etkilenmesine bağlı ortaya çıkar. Bunlar sadece D1, aVL, V5, V6’da görülen LAD diagonal dal ‘lateral Mİ’, ayrıca distal LAD bölgesi Mİ içinde de sınıflandırılır ve DII, DIII, aVF’de ST elevasyonunu görüldüğü küçük inferior Mİ’dır. Sağ koroner arter(RCA), sinüs düğümü(%55), sağ ventrikül, AV düğümü, posteromediyal papiller adale, sol ventrikülün inferioru, posterior ve lateral segmentleri besleyebilir. Orta dereceli yada büyük inferior Mİ’ı olan hastalar heterojen, inferior, posterior, lateral, ve sağ ventrikül miyokard tutulumu yelpazesi içinde ortaya çıkan anahtar bir alt gruptur. Tutulan EKG derivasyonları DII, DIII, aVF, V5, V6, V1, V3R, V4R’dir. İleti bozuklukları ve bradiaritmiler genellikle benigndir. Atropine sıklıkla cevap verir.
Gerçek posterior infarktüsün tanısı nadiren konur. V1-V4’te ST çökmesi bulguları mevcutsa, S dalgalarından büyük bir R’ın bulunması durumunda, EKG posterior Mİ açısından oldukça destekleyicidir. ST çökmesi ayna kuralını takip eder çünkü trasenin yansıması konvansiyonel ST elevasyonu paternine uyacağı için diğer Mİ yerleşimleri beklenebilir.
Tanımlanan tüm paternler tanının doğrulanması için önemli olan karşılıklı EKG değişiklikleri ile ilişkilidir. Örneğin inferior Mİ olan bir hastada D1, aVL ya da V1-V4’de ST çökmesi görülür ve bu ikinci bulgunun prognostik önemi uzun yıllardan beri tartışılmıştır. Karşıt değişikliklerin büyüklüğü genellikle primer güncel hasara benzerdir. Eğer 5 mm’lik bir ST elevasyonu varsa kontrlateral karşıt EKG değişiklikleri daha belirgindir. Bu bulgu tanının doğrulanması için yararlıdır. Bununla beraber birçok seride karşıt ST segment çökmesinin fonksiyonunun büyüklüğü ve şiddeti gibi advers sonuçların riskinde artış görülmüştür(56). Fibrinolitik tedavi verildikten sonra doku seviyesinde reperfüzyonun olup olmadığını tespit etmek için altmış ila doksan dakika sonra EKG’nin tekrarlanması hayati önem taşır. Katetere dayalı reperfüzyondan sonrada EKG’nin tekrarlanması önemlidir çünkü hastaların yaklaşık olarak %20-30’unda ST segment düzelmesi görülmez, ve bunların prognozu iyi değildir(57).
ST SEGMENT REZULOSYONU :Akut ST elevasyonlu Mİ’de reperfüzyon değerlendirilmesi için basit ve kolay ölçümlere ihtiyaç vardır. Epikardiyal damarın başarılı rekanalizasyonu gerekli bir durum olmasına rağmen sonuçlarla en güçlü ilişki mikrovasküler akımdır. ST segment değişiklikleri epikardiyal akımdansa miyokardiyal akımı yansıtır ve böylece koroner anjiyogramın tek başına sağladığı bilginin ötesinde prognostik bilgi verir (58-61).ST segment rezulosyonu (STR) mikrovasküler reperfüzyonun bir ölçütü olduğuna inanılır (62).
Çalışmalar STR ve mortalite arasında dikkate değer biçimde tutarlı bir ilişki olduğunu göstermektedir(63).Çoğu çalışmalarda Primer PTKA ve Trombolitik ilaçlarla yapılan reperfüzyon tedavisinden sonra toplam ST segment elevasyonun rezolusyonun infarkt büyüklüğü , sol ventrikül fonksiyonu, epikardiyal damar açıklığı ve mortaliteyi önceden tahmin etmede kullanılabileceğini göstermektedir( 60,61,63-66)
Toplam STR baselin yüzde oranı ile ifade edilir. İnfarkt ile ilişkili ST elevasyonun olduğu bütün leadlerin toplamının zaman içindeki rezolusyonudur. Bu işlem zaman alır. InTIME çalışmasının EKG kolu, trombolitik sonrası 90.dakikada EKG kayıtları alınmıştır .Tek lead STR ve maksimum ST elevasyonun (max STE) konvansiyonel model olan toplam STR dan prediktif doğruluk ve basitliğiyle daha yararlı olduğu gösterilmiştir. Tek lead STR; maksimum deviyasyonu gösteren tek leaddeki ST segment deviyasyon rezulosyonudur (67,68).Max STE; trombolitik sonrası belirli zamanda var olan maksimum ST segment deviyasyonu gösterir. Tek lead STR nın yüzde oranı gibi ölçülür fakat ilk EKG deki ST segment deviyasyonu ile karşılaştırılmaz (67,69,70).
ST segment J noktasından sonraki 20 milisaniyede ölçülür. STR iki yöntem ile ölçülebilir(71).Reperfüzyon tedavi öncesinden sonrasına ST segment elevasyonun
rezolusyonu yüzde oranı ile komplet ( > %70), parsiyel (%30 ile %70 arası) veya rezolusyon olmayan ( <%30) şeklinde sınıflandırılır. Diğeri ise reperfüzyon sonrası maksimum ST segment elevasyonu komplet (<1mm), parsiyel(1 ila 2 mm arası) veya zayıf(>2 mm) şeklinde sınıflandırılır. Tek lead komplet STR için eşik değer anterior ve inferior Mİ için %70 ve daha fazladır. STR olmayan tek lead yüksek risk grup için eşik değer anterior Mİ için <%50 rezolusyon ve inferior Mİ için <%20 rezolusyon görülmesidir.
Multivariat analizlerde toplam STR, tek lead STR ve max STE kısa, orta ve uzun dönem mortalitesinin önemli bağımsız öncüleridir(67,69-70). Prediktif doğruluk değeri max STE için en iyidir, bunu tek lead STR ve toplam STR takip eder. Farklar istatistikel olarak anlamlıdır. ST segment elevasyonun rezolusyonu hastaların yönlendirilmesi ve klinik çalışmalarda artan sıklıkta kullanılabilmektedir. ST segment monitorizasyonu; kurtarılmış(rescue) PTKA için adayların tespiti ve epikardiyal reperfüzyonun değerlendirilmesi, doku ve mikrovasküler seviyede reperfüzyonun tespitinde, trombolitik tedavi sonrasında erken prognozun belirlenmesinde, farklı reperfüzyon rejimlerinin direkt karşılaştırılmasında rolü olacaktır. Hastalar trombolitik sonrasında normal TIMI-3 epikardiyal kan akımı başarmada yetersiz olursa, kalp yetersizliği ve ölümün oluşmasında yüksek risk altında olurlar(72,73). STR, epikardiyal reperfüzyon yetersizliği veya başarısının ölçümlerinde ve kurtarılmış PTKA için aday tespitinde değrlendirilebilir(74-78).Schröder trombolitik tedaviyle tedavi edilen hastalarda STR’nın kojestif kalp yetmezliği ve ölüm riskinin tahmin edilebileceğini gösterdiler(79,80). Ito ve arkadaşları normal epikardiyal kan akımının restorasyonu miyokardiyal perfüzyonu sağlamada yeterli olmadığını gösterdiler(81,82).
Schröder kriterine göre tPA sonrasında 90.dakikada komplet STR hastaların %35-40’ında başarılmış aksine streptokinaz sonrası bu oran % 25 idi. İki ajan arasında 180.dakikadaki fark belirgin değildi. tPA ve streptokinaz hastaların yaklaşık % 50’sinde komplet STR’yi başarmaktadır(83,84).Komplet STR trombolitik tedavi sonrası 90. dakikada oluştuğunda başarılı reperfüzyon hem mikrovasküler hemde epikardiyal seviyede yerleşir.Bu durumda prognoz mükemmeldir.
Büyük çalışmalarda STR ölçümü ve anjiyografik reperfüzyon ölçümü birlikte ele alındığında TIMI-3 akımı ve IRA akımının yüksek oranları ile en büyük STR olanlarda önemli bir ilişki olduğu gözlemlendi.90.dakikada komplet STR’li hastalarada TIMI-3 akım oranı %70-80, IRA açıklığı %92-94 arsındadır(85,86).
STR ile ilgili anterior ve inferior Mİ arasında önemli farklar vardır. Anterior Mİ’li hastalarda inferior Mİ’li hastalara göre, epikardiyal kan akımında ılımlı farklara rağmen daha az STR gelişir(79,80,87).Teknik faktörlere bağlı olabilir örneğin anterior prekordiyal
leadlerde J noktası elevasyon varlığı ST segment rezolusyon miktarında azalmayı etkileyebilir. Ek olarak, anterior Mİ daha fazla doku hasarı ve daha büyük infarkt alanı ile ilişkilidir. Sonuç olarak STR’nin farklı eşik seviyeleri inferior Mİ’ye karşı anterior Mİ için uygun olabilir(86,88).Sensitif analizler uygulandığı zaman %70 ve üzeri STR inferior Mİ için optimal eşiktir oysaki %50 ve üzeri rezolusyon anterior Mİ için optimal eşik olabilir(86).
TIMI-3 akımlı hastalar TIMI-2 akımlı hastalardan önemli derecede daha fazla STR
gösterir(85,86,89,90).Komplet STR hastalarında TIMI-3 akımın görülme olasılığı sadece % 70-80’dir.TIMI-2 ve TIMI-3 akımının birlikte görülme olasılığı yaklaşık %95’dir(85,89). Bununla beraber eğer TIMI-2 ve TIMI-3 akımı benzer derece STR sahipse, ikisi arasındaki mortalite benzer olabilir(86).
GISSI çalışmasında hastaların üçte ikisinde trombolitik tedavi sonrasındaki 4.saatte STR %50’den fazlaydı. Bu hastalarada 30 günlük mortalite %50 den az STR olanlara göre %7,4’e karşı %3,5 idi(91).
Primer PTKA ile ST elevasyonlu Mİ’de tedavi sonrası TIMI akımı reperfüzyon başarısı için ‘gold standart’ olmuştu(92).Ciddi çalışmalarda STR, infarkt ile ilişkili arterde gözlemlenen akımdansa doku reperfüzyonun tespitinde en iyi belirteç olduğunu gösterdiler(93-95).Başarılı primer PTKA sonrasında infarkt arterinde TIMI-3 akımı oluşturulup devam eden ST elevasyonu artan mortalite ve sol ventrikül fonksiyonun kötü iyileşmesi ile ilişkilidir(96-99).PTKA sonrasında ST elevasyonunda bir artış olan hastalarda reperfüzyon injurisi, distal embolizasyon ve aşırı infarktüs sebebiyle kalp yetersizliği ve ölüm gelişmesinde daha yüksek risk taşıdıkları görülmüştür(98,100-102).
Kullanım kolaylığı sebebiyle ST elevasyonlu Mİ’de farklı tedavi rejimlerin karşılaştırılmasında STR kullanımı düşünülebilir. İMPACT-AMI çalışmasında Eptifibatid ve Alteplaz kombinasyonu tek başına Alteplaza karşı ST segment iyileşmesini artırdığı görüldü (103). PARADIGM çalışmasında Lamifiban trombolitik tedavi ile birleştirilip verildiğinde STR geliştirdi(104). TIMI-14 çalışmasında Abciximab ve azaltılmış doz trombolitik tedavi kombinasyonu ile tam doz trombolitik tedavi karşılaştırıldı. Kombinasyon tedavisi tek başına tPA ile karşılaştırıldığında epikardiyal kan akımında önemli iyileşme ile sonuçlanmıştı(105).Kombinasyon tedavisi alanlarda komplet STR daha fazlaydı (%59’a karşı %37).
Miyokardiyal hücreler nekroza uğradıklarında membran bütünlüğü kaybolur ve hücre içi makromoleküller kardiyak interstisyuma diffüze olurlar. İnfarktüs bölgesinden de, mikrovasküler yapı ve lenfatikler ile dolaşıma geçerler(106).Bunlara “serum kardiyak belirteçleri” denir. Hasarlı miyositlerden dolaşıma salınan başlıca proteinler myoglobin,CK ve
CK-MB, troponinler (I ve T),aspartat aminotransferaz ve laktat dehidrogenazdır (107). Kardiyak spesifik troponin T ve I akut Mİ de yeni markerlar olarak kullanıma girmiştir. Troponinler aktin-miyosin arasındaki interaksiyonu regüle ederler. Kardiyak orjin spesifitesi yüksektir. Kardiyak troponinler, myosit hücresi içinde iki havuzda bulunurlar. Bunlardan birincisi, sitozolde serbest olarak bulundukları havuzdur ve myokard hasarını izleyen dönemde bu havuzda bulunan troponinler plazmaya salıverilir. Bu birinci havuz total troponinlerin % 3-5 kadarını bulundurur ve miktar olarak az olduğu için erken dönemde plazmaya geçen miktar da azdır. Buna karşılık kontraktil yapıya yapışık durumda bulunan ikinci havuz, çok daha fazla miktarda troponin bulundurur ve bu troponini çok daha yavaş olarak plazmaya bırakır. Bu ikinci havuz nedeniyle, kardiyak hasar oluşmasından sonra troponin düzeyleri uzun süre yüksek kalır(108). İki isoform olan troponin T ve I iskeminin 3-12. saatlerinde yükselmeye başlar.12-24.saatlerde pik yapar. Troponin T 8-21 gün, troponin I 7-14 gün yüksek kalabilir. Yüksek seviyeler patolojik olarak saptanan miyokard nekrozu ile korelasyon gösterir(109-111).
CK-MB miyokardda yüksek konsantrasyonda bulunur, bunun yanı sıra iskelet kası, dil, ince barsak ve diyaframda küçük miktarlarda bulunmaktadır. Miyokarddaki CK’nın yüzde 15’i CK-MB formundadır, bu da akut Mİ tanısındaki hassaslık ve özgüllüğe sebep olur.Mİ’nin başlamasından sonra 3 saat içinde serumda görülmeye başlar, 12-24 saatte pik yapar ve aktivite süresi 1-3 gündür(107).Reperfüzyon olan hastalarda hızla serum seviyesi artar ve hızla dolaşımdan temizlenir.
CK-MB Mİ tanısında yaygın olarak kullanılmakla beraber ideal bir marker değildir(112-114).Miyokard dokusunda CK-MB farklı isoformlar halinde bulunur. Akut miyokard enfarktüsünün ilk 6 saatinde yapılan CK–MB altgrup analizi CK–MB’nin hem aktivitesinden hem de kütle ölçümünden daha yüksek oranda duyarlılığa ve özgüllüğe sahiptir (115). CK– MB2 miyokard dokusunda yer alırken, CK-MB1 plazmada bulunur. CK–MB2 >1 U/L olması ve CK–MB2 / CK–MB1 oranının 1,5’ dan büyük olması miyokard enfarktüsü lehine önemli bir bulgudur(116).
Myoglobin düşük molekül ağırlıklı hem proteinidir, kalp ve iskelet kasında bulunur. İnfarktüs bölgesinden CK-MB’e göre daha hızlı salınır ancak renal klirensi yüksektir. Mİ sonrası 2 saatte yükselme olabilmektedir ancak kalbe spesifik olmadığı için CK-MB ve kardiyak troponinlerle kontrolü gerekmektedir(117-118).
Ekokardiyografi ile Mİ tanısı konmaz, ancak semptomlar, EKG ve enzim anormallikleri ile beraber tanıda faydalıdır.Segmenter duvar hareket bozuklukları yanı sıra kontrlateral duvarlarda hiperkinezi olur.İnferior Mİ olanlarda sağ ventrikülün dilatasyon ve hipokinezi
yönünden incelenmesi sağ ventrikül Mİ açısından EKG’ ye göre daha önemli ve duyarlıdır(119).
EKG’nin yorumlanamadığı hallerde veya atipik semptomları olanlarda anjiyografinin tanısal değeri vardır. İRA’nın akut tıkanma bulguları; karakteristik trombüs görüntüsü, tıkanma yerinde cutoff bulgusu ve sol ventrikülografide segmenter duvar hareket bozukluğudur. Yaygın EKG değişikliğinin olduğu miyokarditlerde, önceden Mİ veya baypas geçirenlerde tanısal yararı vardır. Primer anjiyoplasti düşünülen hastalarda da anjiyografi gerekli olmaktadır(54).
Akut miyokard infarktüsünde reperfüzyon
Akut Mİ’ de reperfüzyon trombolitik ajanlarla veya primer perkütan koroner anjiyoplasti (PTKA) ile yapılmaktadır. ST segment elevasyonlu MI’ü olan hastalar eğer semptomlar başladıktan sonra ilk oniki saatte başvurmuşsa, reperfüzyon tedavisi açısından değerlendirilmelidir.
Trombolitik Tedavi
Trombolitikler enzimatik aktivite ile plazminojeni plazmine çevirip, fibrinolitik aktivitesini arttırırlar. Pek çok geniş çaplı ve kontrollü çalışmadan sonra trombolitiklerin Mİ’de mortaliteyi %20-25 oranında azalttığı açıktır. Bu çalışmaların en büyüğü olan ISIS-2 çalışmasında aspirin ile birlikte streptokinaz kullanımının mortaliteyi %53 oranında azalttığı saptanmıştır. Bu yarar erken tedavi başlanan ve yüksek riskli olan hastalarda en yüksektir. Bu nedenle uygun hastalarda, tedaviye en erken zamanda başlamak gereklidir(120).
Fibrinolitik sistem plazminojen proenzimini fibrini eritmekle görevli olan aktif şekli plazmine dönüştürmeye yarayan aktivatörler ( doku plazminojen aktivatörü , t-PA ve ürokinaz tipi plazminojen aktivatörü, u-PA ) ve fibrinolizi plazminojen- plazmin dönüşümü aşamasında ( plazminojen aktivatör inhibitörü-1, PAI-1) ya da plazmin oluştuktan sonra ( a2-antiplazmin) durdurmaya yarayan inhibitörlerden oluşur(şekil 3).
Şekil 3. Fibrinolitik sistemin şematik gösterimi.
Fibrinolitik ilaçların hepsi plazminojeni pıhtı eritmeden sorumlu aktif enzim olan plazmine dönüştürmek yoluyla etki ederler. Bir trombolitik ajanın fibrin özgüllüğünü belirleyen koşul plazmada serbest dolaşan plazminojen ile pıhtıya bağlı olan plazminojeni aktive etmedeki seçiciliğidir. İdeal bir trombolitik ajan; Uygulanan hastaların %100’ünde TIMI-3 akım sağlamalı, trombolitik etkinlik hızlı başlamalı, IV bolus şeklinde uygulanabilir olmalı, olabildiğince yüksek seviyede fibrin selektivitesine ve düşük kanama komplikasyonu ile düşük reoklüzyon oranına sahip olmalıdır.
Klasik ( birinci ve ikinci jenerasyon) trombolitik ajanlar Streptokinaz, ürokinaz, t-PA’dır. Reteplaz, tenekteplaz, lanoteplaz, monteplaz, pamiteplaz, ve stafilokinaz üçüncü
kuşak trombolitik ajanlardır. Bu ajanların ortak özelliği plazma yarı ömürlerinin uzun olmasıdır. Bu, onların tek veya tekrarlayan bolus enjeksiyonları şeklinde kullanlmına imkan verir. Akut Mİ’li hastalarda üçüncü kuşak ajanlar ile ikinci kuşak ajanlara göre daha yüksek anjiyografik açıklık oranlarının elde edildiği bildirilmiştir. Mortalite oranları ise benzerdir(121). Mİ’de uygulanan trombolitik sonrası doksanıncı dakikada kan akım düzeyi ile iki yıllık sağkalım arasında ilişki gösterilmiştir.
Akut Mİ’de fibrinolitik tedavinin etkili olup olmadığının araştırılması için çeşitli kriterler saptanmıştır. Bunlardan ilki olan TIMI akım sınıflaması, koroner kan akımının damarı yıkama ve doldurma hızlarının normal damarlar ile karşılaştırılması mantığına dayanmakta ve esas
olarak epikardiyal koronerlerdaki kan akım hakkında bilgi vermektedir. Doksanıncı dakikadaki damar açıklığı trombolitik tedavi çalışmalarını yürütenlerin rastgele belirledikleri bir hedef olup standardizasyonu sağlaması açısından her çalışmada kullanılmıştır.Yine aynı amaçla kontrast maddenin infarktüsle ilgili arterde görünümü tanımlamak için de TIMI sınıflaması kullanılmaktadır.TIMI 0 akım infarktüsle ilgili arterin total oklüzyonu, TIMI 1 akım kontrast maddenin tıkanıklığın distaline belli belirsiz geçmesini, TIMI 2 akım kontrast maddenin bütün distal yatağı doldurmasına rağmen perfüzyonun normal artere göre geç olmasını, TIMI 3 akım ise bütün distal yatağın normal doluşu ve perfüzyonunu ifade eder(122).
Başlangıçta yapılan bütün çalışmalarda TIMI 2 ve TIMI 3 akım olması durumunda damar açık kabul edilmiş ve yukarda verilen açıklık oranları bu kritere dayanarak hesaplanmıştır. Ancak yıllar süren çalışmalardan elde edilen deneyimler sonucunda, 90. dakika yerine 60.dakikadaki açıklığın değerlendirilmesinin ve damar açıklığı için de mutlaka TIMI 3 açıklığın sağlanması gerekliliği ortaya çıkmıştır (123). Ayrıca intermittan açıklığında sık rastlanan bir durum olduğu görülmüştür. Bütün bu nedenlerle,damar açıklığı her ne kadar arzu edilen bir hedef ise de oldukça kompleks bir konu olup mortalite üzerine olan kesin etkisi bilinmemektedir.
Ağrının tamamen kesilmesi veya %50’den daha fazla azalması reperfüzyon lehine bir durumdur. Ağrının reperfüzyon kriteri olarak tek başına kullanılmasından çok kombine yaklaşımlar başlığı altında verilen diğer reperfüzyon parametreleri ile kullanılması daha uygundur. ST segment rezolusyonu, deviye olmuş ST segmentinin belirli bir zaman dilimindeki bazale dönüşü olarak tanımlanabilir. ST segmentindeki %50’den fazla rezolusyon anlamlı olarak kabul edilir. ST segment rezolusyonun olması infarktla ilgili koroner arter açıklığının güvenilir bir prediktörüdür ve 90. dakikada tek derivasyonda veya toplam ST segment rezolusyonunun koroner açıklığı belirlemedeki pozitif prediktif değeri %90’ın üzerindedir. TIMI-3 akım belirlemedeki pozitif prediktif değeri ise %70-80’dir(124). ST segment rezolusyonu ne kadar fazla ise mortalite o kadar düşük olma eğilimindedir(125). ST segment rezolusyonu; ucuz olması, her yerde uygulanabilirliği ve objektif olması gibi olumlu özelliklerinden dolayı kolay uygulanabilir. Kardiyak belirteçler Mİ tanısı amacıyla uzun zamandır kullanılmaktadır. Ayrıca fibrinolitik tedavi sonrası, sistemik dolaşıma daha hızlı geçmeleri nedeni ile reperfüzyonu değerlendirmek amacıyla da kullanılabilir. Kardiyak belirteçlerin erken pik yapması, örneğin CK aktivitesinin 12 saat içinde, CK-MB aktivitesinin 10 saat içinde, miyoglobin konsantrasyonun 5 saat içinde pik yapması reperfüzyon işaretidir. Fibrinolitik tedavi başlangıcından belirli bir zaman sonra ölçülen kardiyak belirteç düzeyi,
fibrinolitik tedavi başlamadan hemen önceki belirteç düzeyine bölünerek elde edilen oranlar değerlendirilmiştir. Troponin T, CK-MB veya miyoglobin düzeylerinin 60. dk/0.dk oranının beşin üzerinde olması, başarılı trombolizin %86 veya daha fazla ihtimalle gerçekleştiğini göstermiştir(126).
Reperfüzyon için yukarıdaki kriterlerden birden fazlası birlikte kullanılabilir. Bu şekilde yapılan çalışmalarda, değerlendirilen reperfüzyon kriterlerinin sayısı arttıkça, 90. dakikada bakılan koroner anjiyografide TIMI-3 akım ve kurtarılan miyokard miktarı o derecede yüksek olur ve otuz günlük mortalite ise düşme eğiliminde olacaktır.
İlk geniş ölçekli, plasebo kontrollü çalışma olan GISSI çalışmasında otuz günlük erken mortalite streptokinaz (SKZ) uygulanan grupta belirgin olarak düşük bulunmuştur. ( %10.7 karşılık %13, p= .0002) (127). Fibrinolitik ilaçların kullanılmasını izleyen 1986-1997 yılları arasında akut Mİ’nin hastane içi mortalitesi %50 oranında azalmıştır ve mortalitedeki bu azalmanın en az on yıl süre ile devam ettiği yakın zamanda gösterilmiştir(128).En iyi fibrinolitik ajanla erken dönem(90.dk) TIMI-3 akım ancak hastaların yaklaşık %60’ında elde edilmektedir(129). Bu anlamda en iyi erken açıklık oranı hızlandırılmış t-PA ve tenecteplase (TNK-Tpa) uygulanan hastalarda gözlenmiştir.( sırasıyla 90.dk açıklık oranı %62.7 karşılık %62.8). t-PA TIMI-1 denemesinde 90.dk’da tıkalı koroner arterdeki reperfüzyon oranı t-PA kolunda %62, STK kolunda %31’idi. GUSTO-1 çalışmasında bolus t-PA kolunun otuz günlük mortalitesi daha düşüktü. Ayrıca daha az kardiyojenik şok, konjestif kalp yetersizliği ve ventriküler aritmi vardı. ISIS-3 çalışmasında t-PA, STK, anistreplaz karşılaştırılmıştır. Mortalitede bir farklılık ortaya çıkmamıştır. ( sırasıyla %10.3, %10.5, %10.6). Doksan dakikadan fazla bir süreyle intravenöz heparinle birlikte verilen hızlandırılmış alteplaz t-PA’nın, intravenöz yada subkutan heparinle birlikte verilen STK yada intravenöz heparinle birlikte verilen t-PA ve STK kombinasyonuna göre otuz günlük mortaliteyi %15 oranında azalttığı ortaya konmuştur.
Primer perkütan koroner anjiyoplasti (PTKA)
Perkütan koroner anjioplasti Anderas R. Gruentzig tarafından dünyaya tanıtılıp uygulanmaya başlandı. Gruentzig’in fikirleri, femoral arteri mekanik olarak genişleten Dotter ve Judkins tarafından desteklendi (130). İlk PTKA 1977’de Zürih’te kararsız anjinası olan bir hastanın LAD’deki kritik darlığına yapıldı. Teknik, darlığın açılmasında başarılı oldu ve bu
ilk denemenin onunucu yıl dönümünde yapılan anjiyografide koroner arterler normal bulundu. Daha sonra Simpson ve arkadaşları tel üzerine balon kateter tekniğini bularak, öncü tel ve balon kateter teknolojisindeki gelişmelerinde eklenmesi ile ulaşılamayan koroner arter darlıklarını geçip açabilen yönlendirilebilir balon kateter sisteminin geliştirilmesi ile sonuçlandı. Perkutan revaskülarizasyonun kullanımı giderek arttı. 1986’da Emory Üniversitesi hastanesinde katater kullanan revaskülarizasyon teknikleri iskemik kalp hastalığı (İKH) semptomlarının düzeltilmesinde koroner bypass operasyonundan (CABG) daha fazla uygulandı. Başlangıçta PTKA , tek damar yerleşimli, kısa, proksimal, kalsifiye olmayan subtotal lezyonlarda uygulanmakta idi. Gruentzig’in erken dönem Zürih serilerinin on yıllık gözlem sonuçları tek damar hastalığı olanlarda %90-95 sağkalımı göstermekteydi(131). NHLBI bildirisinde beş yıllık sağkalım, tek damar hastalığında %93, çok damar hastalığında %87 idi. On yılda ise hastaların %70’ine hedef damar revaskülarizasyonu gerekmemişti (132.). İlaç, cerrahi ve PTKA tedavilerini karşılaştıran geniş gözlemsel çalışmalar; revaskülarizasyonun çoğu anatomik bölgede ilaç tedavisinden daha iyi olduğunu ve çok ileri damar hastalığında cerrahinin PTKA’ya göre sağkalımda daha avantajlı olduğunu göstermiştir. Yayınlanan yaklaşık altmışbin CABG ve PTKA uygulamasını özetleyen 1993-1995 New York kardiyak uygulamalar bildirisindeki gözlemsel bulgular, üç damar hastalığında ve iki damar hastalığı/proksimal LAD darlığında CABG ile üç yıllık sağkalımda daha iyi sonuçlar alınırken, tek damar hastalığı/LAD darlığı olmayanlarda PTKA ile sağkalımın daha iyi olduğu gösterilmiştir. Diğer hastaların tümünde her iki reperfüzyon stratejisi benzer sonuçlar vermiştir.
Primer PTKA, 1980’lerin başından bu yana ST-yükselmesi olan AMİ hastalarında direkt veya trombolitik tedaviye yardımcı olarak uygulanmaktadır.Günümüzde de, yüksek koroner akım sağlama ve düşük tekrar tıkanma özellikleri nedeniyle artan sıklıkla kullanılmaktadır. Primer koroner girişim ile trombolitik tedaviyi karşılaştıran randomize çalışmaların incelendiği bir meta-analizde, PTKA’nin hem kısa hem de uzun dönemde ölüm, inme ve tekrar infarktüs geçirme oranını önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir (133). 2005 yılında yayınlanan perkütan koroner girişimler kılavuzunda akut miyokard infarktüsü tedavisinde PTKA sınıf I endikasyon olarak belirtilmiştir (134).
Genellikle perkutan koroner girişimin seçilmesi için operatörün miyokard iskemisi semptom veya bulgularına neden olan koroner lezyonu yüksek olasılıkla başarılı tedavi edeceğine dair kanıtları olmalıdır. Revaskülarizasyonun beraberindeki risk ve dayanıklılığının bypass cerrahisi veya medikal tedavi ile erken ve geç dönem takipler karşılaştırıldığında kabul
edilebilir seviyede olması gerekir. İlk girişimin maliyeti, komplikasyonları ve daha sonra tekrar revaskülerizasyon uygulama ihtiyacı gözardı edilemez.
Koroner darlığın anjiyografik morfolojisinin koroner anjiyoplasti belirlemedeki önemi America College of Cardiolgy/American Heart Association PTKA klavuzunda belirtilmiştir. . Sınıflamadaki ana öğeler, lezyonun uzunluğu, kalsifikasyonu, şekli, açısı ve ostial olup olmamasıdır.
TİP A LEZYONLAR (YÜKSEK BAŞARI, %>85, DÜŞÜK RİSK)
-Discret (uzunluk<10mm) -Az veya hiç kalsifikasyon -Konsentrik -Total tıkalıdan daha az -Kolay geçilebilir -Ostiyal yerleşimde olmayan -Açılı olmayan segment,<45 derece -Ana dal tutulumu olmayan -Düzgün yüzey -Trombüs olmayan
TİP B LEZYONLAR (ORTA BAŞARI, %60-85;ORTA RİSK)
-Tübüler (uzunluk 10-20 mm) -Orta ve/veya ağır kalsifikasyon -Ekzantrik -Total tıkanıklık<3 ay
-Proksimal segmentin orta derecede kıvrımlı olması -Ostiyal yerleşim
-Orta derecede açılı segment ,>45,<90 derece -Çift guidewire ihtiyaç duyulan bifurkasyon lezyonları
-Düzgün olmayan yüzey -Bir miktar trombüsü olan
TİP C LEZYONLAR (DÜŞÜK BAŞARI, <%60;YÜKSEK RİSK)
-Yaygın uzunluk (>2 cm) -Total tıkanma > 3 ay
-Proksimal segmentin aşırı kıvrımlı olması -Büyük yan dalların korunamaması
-Aşırı açılı segment > 90 derece -Kırılabilir lezyonları olan dejenere ven greftleri
Lezyonlar; tipA, yüksek başarı beklenen düşük riskli, tip B, orta derece başarı beklenen orta riskli; ve tip C, düşük başarı beklenen yüksek riskli gruptur.Bu lezyon sınıflama sisteminin 1990’ların balon anjiyoplasti tekniği kullanılarak yapılan bir analizde, A, B ve C tipi lezyonlarda sırasıyla %96, %93, %86 oranında başarı tespit edildi.
Perkutan girişimde hasta seçimindeki bir başka kriterde tutulan damar sayısıdır. Anatomik olarak uygun, tek damar koroner hastalığı olan çoğu semptomatik hasta için perkutan girişim çekici bir seçenektir. Ancak bu grup hastada anjiyoplastiyi cerrahi ile karşılaştıran büyük bir çalışma yoktur. Emory’de 1980-1991 yılları arasında anjiyoplasti ile tedavi edilen hastalarda anjiyografik başarı oranı %90 ve komplikasyonlar oldukça nadirdi. Tek damar hastalığı olan kişilerde bir, beş ve on yıllık sağkalım sırasıyla %99, %93, %86 idi.
Tek damar hastalığında anjiyoplastinin yapıldığı ACME çalışması, altı ayda medikal tedaviye göre hayat kalitesini arttırdığını ve üç yıl boyunca anjinayı azaltıp egzersiz performansını arttrdığını göstermiştir. Bu hasta grubunda anjiyoplasti ile yaşamın uzamasından çok semptomlarda düzelme elde edilmektedir. Kansas City’de tek damar LAD arter revaskülarizasyonlu bir gözlem raporunda iki yıllık mortalite, PTKA, Stent ve LİMA-LAD revaskülarizasyon gruplarında sırasıyla %3.9, %2.6, %1 idi. İzole LİMA-LAD hastalığı ile ilgili randomize ilaç, Anjiyoplasti, veya cerrahi çalışmasında (MASS), beş yılda Mİ ve mortalitede fark yokken, cerrahi grupta daha az geç komplikasyon ortaya çıkmıştır. Çok damar hastalığında perkutan girişim kullanımında, anjiyoplasti teknikleri ve yeni aletlerin gelişimiyle birlikte olan dramatik artış, bu uygulamaların dünya çapında büyümesinin göstergesidir. Hastaların doğru seçimi ise iskemi nedeni lezyonda kar-zarar hesabı yapılması, fizyolojik revaskülarizasyonun muhtemel tamlığı ve dayanıklılığının irdelenmesi, cerrahi ve ilaç tedavisi ile kaynak tüketimi konusunda karşılaştırılmasını içeren birçok konunun dikkatle değerlendirilmesini gerektirir. Genellikle PTKA için klavuzda belirtildiği gibi, girişim için seçilen hastalar, semptomatik, iskemiye dair kanıtı olan, nonkardiyak cerrahi ihtiyacı olan, kardiyak arrest veya ölümcül aritmi geçirmiş veya zorunlu anatomisi olan hastalardır. Tekrarlanan girişimler, çok damar hastalığında uygulanan perkutan girişimde sık görülen bir durum olduğundan hasta tercihleri dikkate alınmalıdır. Cerrahi tecrübe ile daha iyi uzun dönem sonuçlar alındığı gösterilen tam revaskülarizasyon ile, anjiyoplastiye göre daha az girişim ihtiyacı olmuştur. Perkutan koroner girişim riskleri, kararsız anjina, artan yaş, kötü sol ventrikül fonksiyonları, yaygın koroner arter hastalığı, komorbid durumlar ve kadın cinsiyet ile artmaktadır (135.)
Perkutan müdahale, endotelin ve derin damar hasarının soyulup açılmasına yol açar. Bu, aterosklerotik plaktaki ve damar duvarındaki trombojenik unsurların açığa çıkmasıyla sonuçlanır ki, bu da bölgeyi intravasküler tromboza yol açan trombosit birikimi ve fibrin oluşumuna yatkın hale getirir. Bu yüzden koroner müdahaleyi izleyen, akut tıkanmayı önleme amaçlı tedavi hem trombositler hemde koagulasyon basamaklarına yönelik olmalıdır. Trombosit fonksiyonları üzerine etkili ilaçlardan klopidogrel, yeni kuşak bir thienopyridine
türevi olup, ADP’ye bağlı trombosit agregasyonunu önlediği ortaya konmuştur. CAPRIE ve CURE çalışmaları ile faydası kanıtlanmıştır. Bir başka antitrombositer ajan olan trombosit glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistlerinin ( abciximab, tirofiban), perkutan girişim uygulanan hastalarda tedaviye eklenmesi ile kardiyovasküler mortalite ve morbiditenin azaldığı gösterilmiştir (136).
Stentler, perkutan girişimi takiben gelişebilecek reokluzyonu önleme amaçlı geliştirilmiştir. Girişimsel Kardiyolojide devrim yaratan Palmaz-Schatz ile yapılan, balon anjiyoplasti ile karşılaştırmalı iki randomize çalışmanın ışığında stent nativ koroner arterlerdeki elektif tedavisi için onay aldı.Akut miyokard infarktüs için balon anjiyoplasti ile birlikte stent takılmasını karşılaştıran çalışmalar yapılmıştır. Genel olarak hastane içindeki otuz günlük mortalite, stent takılmasını yararlı olarak göstermemiştir. Diğer yandan tüm bu çalışmalar, tekrarlanan hedef damar revaskülarizasyonu için daha az ihtiyaç olduğunu göstermiş ve tekrar infarktüs oranı %2.5’tan %0.9’a gerilemiştir. TOP AMI çalışması, stent uygulaması ile birlikte alteplazı ve abciximabı karşılaştırmış, survideki iyileşme ile birlikte infarktüs alanında önemli bir azalma ortaya koymuştur.Altı aylık ölüm, reinfarktüs ve stroke stent grubunda daha az bulunmuş ( %8,5’a %23.2, P=0,02 ). CADILLAC çalışması, balon ve stent uygulamasını abciximab yada kontrol grubu ile karşılaştırmış ve primer uç noktalar açısından stent uygulanmasının avantajını ortaya koymuştur(137). Belçika-Hollanda stent çalışmasında (BENESTENTII) oniki ayda daha fazla olaysız sağkalım, daha düşük restenoz saptanmıştır. Yine OPUS-1 çalışmasında balon anjiyoplasti ile randomize edilen stent grubunda altı ay sonra birleşik ölüm, Mİ ve hedef damar revaskülarizasyonu oranı primer stent grubunda daha düşüktü. Genel olarak balon anjiyoplasti ile karşılaştırıldığında stent uygulamasında mortalitenin, tüm bu çalışmalar bir bütün olarak ele alındığında önemli olarak azalmadığını göstermiştir. Bununla beraber tekrarlayan infarktüslerin azalması ve tekrar revaskülarizasyona olan ihtiyacın azalmasında daha fazla fayda göstermesi, stent uygulamasını katetere dayalı reperfüzyonda standart hale getirmiştir. Ancak stent-içi restenoz sorunu, stent uygulaması için son zamanlara dek bir engel oluşturulmuştur. Çıplak metal stentlerde restenoz sıklığı anatomik ve klinik risk faktörlerine bağlı olarak altıncı ayda %8 ile %80 arasında değişmektedir. İlaç salınımı yapan stent terimi, bu metalik protezlerin kan dolaşımına ve çevre dokulara bir yada birden fazla biyoaktif madde salmasından gelmektedir. TAXUS-IV çalışmasında, hastalar Paklitaksel salınımı yapan stentler ve çıplak stentlerle randomize edilmişlerdir. Subakut tromboz sıklığı, ilaç kaplı stentte daha düşük bulunmuş ayrıca oniki ay sonra ilaç kaplı stent takılan hastalarda hedef damar revaskülarizasyon oranı %6.8 iken diğer grupta %16.7 olarak bulunmuştur.
PTKA ile ilaç tedavisinin karşılaştırıldığı RİTA-2 çalışmasında hastaların çoğu tek damar hastası stabil anjinalı hastalardı. Anjinanın düzelmesi ve efor performansının artması PTKA grubunda daha iyiydi fakat komplikasyon oranı daha fazlaydı. Yine WANQWISH çalışmasında PTKA ile konservatif tedavi arasında anlamlı bir fark görülmemiştir(136). Her ne kadar trombolitik tedavi tüm hastanelerde uygulanan strateji olsa da mevcut en etkili plazminojen aktivatörleri için bile %54’lük bir TMI-3 akımı (90.dk) ana eksikliktir. Perkutan girişimle hastaların çoğunda TIMI-3 akımın sağlanması bu tekniğin trombolitik tedaviye üstün olduğunu göstermiştir. Hızlandırılmış t-PA ve primer anjiyoplastiyi direk olarak karşılaştıran GUSTO-IIb alt çalışmasında belirlendiği gibi infarktüs olan damardaki TIMI-3 akım hızı %80 olarak bulunmuştur. Bu oran hızlandırılmış t-PA’ya göre iyileşme oranında neredeyse %50’lik bir artışı ifade eder. Çalışmanın başlıca sonlanım noktaları olarak otuz günlük ölüm, nonfatal reinfarktüs veya inme primer perkutan girişim yapılan grupta anlamlı olarak düşük bulunmuştur (%9.6’ya karşılk %13, p=0.03). Daha önemlisi infarktla ilişkili arterde erken (60 dk) sağlanan açıklık hastaların otuz günlük mortalite oranı daha geç (90 dk) açıklık sağlanan hastalara oranla anlamlı olarak daha düşüktür. Anjiyoplastinin trombolitik tedaviye göre en erken görülen faydası daha uzun süreli takipler esnasında ortaya çıkar. En büyük çalışma GUSTO-II çalışmasınada altı aylık takibin sonucunda ölüm ve fatal olmayan tekrar infarktüs uç noktaları arasında bir eşitlik görülmüştür.DANAMI-II’de çalışmaya perkutan koroner girişim yapılan beş merkez ve bu olanağın olmadığı yirmidört merkez katıldı. Akut Mİ’li 1572 hasta trombolitik tedavi (t-PA) ve Primer PTKA ile randomize edildi. Trombolitik tedavi grubunda ölüm, reinfarktüs ve inmeden oluşan primer sonlanım noktası %14,2 olurken, primer PTKA grubunda bu oran %8,5 olarak saptanmıştır.1997’de Waevar ve arkadaşları, trombolitik tedavi ile primer anjiyoplastinin karşılaştırıldığı on çalışmanın metaanalizinı yayınladılar(138). Bu çalışmaların en büyüğü PAMI-1, Zwolle’dir. Bu metaanalizde primer anjiyoplasti grubunda hastane içi mortalite daha düşük, ölümcül olmayan reinfarktüs daha seyrek, ölüm yada reinfarktüs daha az idi. İnme ve hemorajik inme de primer anjiyoplastide daha seyrekti. Bu mataanalizde belirtildiğine göre, primer anjiyoplastinin trombolitik tedaviye göre belirgin bir hayatta kalım avantajı vardır.
Akut Mİ’li hastalar içinde ölüm bakımından en yüksek riskli olanlar kardiyojenik şoklular, yaşlılar, ön duvar miyokar infarktüsü olanlar ve kadınlardır. Randomize çalışmalardan elde edilen bilgiler, primer anjiyoplasti ile sağlanan en büyük yararın bu yüksek riskli hastalarda görüldüğünü ortaya koymuştur. PAMI-1 araştırıcıları, yüksek riskli hastalarda, primer anjiyoplasti ile t-PA’ya göre belirgin bir mortalite yararı saptamışken, düşük riskli hastalarda bir mortalite farkı bulmamışlardır. Benzer olarak hem PAMI hemde
