ST yükselmesiz miyokard infarktüsünde risk belirlemesi
Risk stratification in non-ST segment elevation myocardial infarction
Karars›z angina ve ST yükselmesiz miyokard infarktüslü (M‹) hastalar benzer yak›nmalar ile acil servislere baflvururlar. Bu iki klinik tablo-nun ay›r›m› kardiyak enzimlerin ölçümü ile yap›labilir. Kardiyak enzimlerin yükselmesi ve kanda saptanabilmesi için belirli bir zaman ara-l›¤›na gereksinim vard›r. Son y›llardaki pek çok çal›flma ile yüksek risk tafl›yan hastalara daha agresif tedaviler uygulanmas›n›n ölüm ve nonfatal M‹ riskini azaltt›¤› gösterilmifltir. Bu nedenle risk s›n›flamas› yap›larak yüksek risk tafl›yan hastalar›n ay›rt edilmesi önem kazan-m›flt›r. (Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6 Özel Say› 1: 2-7)
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: ST yükselmesiz miyokard infarktüsü, karars›z angina, risk s›n›flamas›
Ö
Ö
ZZEETTSelim Yalç›nkaya
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Antalya,Türkiye
Patients with either unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction are usually submitted to the emergency department with similar symptoms and signs. Generally cardiac enzyme determinations can differentiate these two conditions. Elevation of these enzymes and their detection in blood stream takes a certain amount of time. A number of studies demonstrated lately that the high risk patients benefit more aggressive treatment modalities. Risk stratification and identification of the high risk patients became an essential part of the evaluation in emergency departments. (Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6 Suppl 1: 2-7)
K
Keeyy wwoorrddss:: Non-ST elevation myocardial infarction, unstable angina, risk stratification
Yaz›flma Adresi: Prof. Dr. Selim Yalç›nkaya , Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji A.B.D. Antalya, Türkiye
Tel: 0 242 2274343 / 33732, syalcinkaya@akdeniz.edu.tr
A
A
BBSSTTRRAACCTTGirifl
Acil servislere gö¤üs a¤r›s› yak›nmas› ile baflvuran hastala-r›n yaklafl›k dörtte biri karars›z angina ya da ST yükselmesiz mi-yokard infarktüsü (NSTEMI) tan›s› al›rlar. Bu hastalar›n h›zla ve do¤ru tan› ve tedavisi için risk belirlemesi önem tafl›maktad›r. Karars›z angina (UA) ve ST yükselmesiz miyokard infarktüsü bu-lunan hastalar benzer yak›nmalar ile baflvurduklar› ve kardiyak belirteçlerin yükselmesi belirli bir zaman ald›¤› için, erken dö-nemdeki risk s›n›flamas›nda bu iki klinik durumun birlikte ele al›nmas› daha uygun olmaktad›r.
ST yükselmesiz miyokard infarktüsünde; miyokard nekrozuna yol açacak fliddete ve süreye sahip akut miyokard iskemisi vard›r. Semptomlar genellikle karars›z angina ile benzerdir. Elektrokardi-yografide (EKG) ST depresyonu ve/veya T negatifli¤i ve miyokard hasar›n› gösteren kardiyak enzimlerde yükselme vard›r.
Acil serviste yaflanan güçlüklerin birisi akut koroner sendrom-lu (AKS) hastalar›n di¤erlerinden ay›rt edilmesidir. Bu hastalar›n de¤erlendirilmesi s›ras›nda risk s›n›flamas› da h›zla yap›larak k›la-vuzlarda önerilen tedavilere zaman yitirmeksizin bafllanmal›d›r.
Akut koroner sendrom olas›l›kl› bir hasta nerede de¤erlendirilmelidir?
Akut koroner sendrom olas›l›kl›, 20 dakikadan uzun süreli gö-¤üs a¤r›s› olan, hemodinamik bozuklu¤u bulunan, senkop veya presenkop öyküsü olan hastalar derhal bir acil servise ya da
gö-¤üs a¤r›s› ünitesine yönlendirilmelidir. Bunun d›fl›ndaki hastala-r›n ilk de¤erlendirmesi acil servis, gö¤üs a¤r›s› ünitesi veya po-liklinikte yap›labilir. (American College of Cardiology / American Heart Assosiation “ACC/AHA” Klas I önerisi; Kan›t düzeyi: C)
Erken risk belirlemesi
Kan›ta dayal› tan› ve tedavi önerilerinin yer ald›¤›, karars›z angina ve ST yükselmesiz miyokard infarktüsü ile ilgili Amerikan (ACC/AHA) ve Avrupa (European Society of Cardiology “ESC”) k›lavuzlar› 2002 y›l›nda yay›nlanm›flt›r (1-2).
Akut koroner sendromlu hastalar›n de¤erlendirilmesinde ACC/AHA k›lavuzu (1) önerileri:
Klas I
1. Koroner arter hastal›¤›na ba¤l› akut iskemi düflünülen her hasta yüksek, orta, düflük olas›l›kl› olarak s›n›fland›r›lmal›d›r (Tablo 1). (Kan›t düzeyi: C)
2. Gö¤üs a¤r›s› olan tüm hastalarda anginal semptomlara, fi-zik muayene, EKG bulgular›na, kardiyak enzim düzeylerine bak›-larak risk s›n›flamas› yap›lmal›d›r. (Kan›t düzeyi: B)
3. Devam eden gö¤üs a¤r›s› yak›nmas› ile baflvuran bir has-tan›n derhal (10 dakika içinde) 12 derivasyonlu EKG'si al›nmal›-d›r. Gö¤üs a¤r›s› geçmifl olanlarda da mümkün olan en k›sa sü-rede EKG kay›d› al›nmal›d›r. (Kan›t düzeyi: C)
bak›labiliyorsa tüm hastalarda de¤erlendirilmelidir. Kreatin kinaz (CK) -MB formu ölçümü de uygundur. A¤r›n›n bafllang›c›ndan sonraki 6 saat içerisinde bak›lan enzimleri negatif olan hastalarda 6.- 12. saatler aras›nda (örne¤in a¤r›n›n bafllang›c›ndan 9 saat sonra) ölçüm tekrarlanmal›d›r. (Kan›t düzeyi: C)
Klas II a
Hasta, a¤r›n›n bafllang›c›ndan itibaren 6 saat içerisinde bafl-vurmufl ise, troponinlerin yan› s›ra, miyoglobin veya CK-MB izo-formlar› gibi erken yükselen di¤er enzimler de istenebilir. (Kan›t düzeyi: C)
Klas II b
C-reaktif protein (CRP) ve di¤er inflamasyon göstergeleri öl-çülmelidir. (Kan›t düzeyi: B)
Klas III
Akut koroner sendrom düflünülen gö¤üs a¤r›l› bir hastada, miyokard hasar›n› göstermek için, total CK (MB fraksiyonuna ba-k›lmaks›z›n), aspartat aminotransferaz (AST, SGOT), beta-hid-roksibutirik dehidrogenaz, ve/veya laktat dehidrogenaz (LDH) düzeylerine bak›lmamal›d›r. (Kan›t düzeyi: C)
Risk Belirlemesi
Hastalar›n akut koroner sendrom aç›s›ndan de¤erlendiril-mesinde anamnez, koroner arter hastal›¤› için risk faktörlerinin de¤erlendirilmesi ve fizik muayene yard›mc› olacakt›r (Tablo 1). Daha sonra 12 derivasyonlu EKG kayd›, troponinler ve CK-MB gi-bi kardiyak belirteçlerin bak›lmas›, acil servis flartlar›nda hasta-larda risk s›n›flamas› yap›lmas›n› sa¤layacakt›r. Bu durumda; -1-semptomlar› olas›l›kla akut sendroma ba¤l› olanlar ile, -2- Ola-s›/kesin AKS'lu hastalar içerisinden ölüm, miyokard infarktüsü (M‹) için yüksek ve düflük risk tafl›yanlar belirlenebilir.
Yafll›, diyabetik, kronik böbrek yetmezli¤i olanlar ile kad›nlar-da gö¤üs a¤r›s› yerine atipik semptomlar bulunabilir ki bu hasta-larda AKS komplikasyonlar› daha s›k ortaya ç›kar. Yafll› hastalar gençlere göre tedaviden daha fazla yarar görürler (3). Bu neden-le 2002 ACC/AHA k›lavuzu 75 yafl üzerindeki hastalar›n ayr› de-¤erlendirilmesini önermektedir. Gö¤üs a¤r›s›n›n özellikleri; yeri, fliddeti, s›kl›¤› ve yay›l›m›, hastan›n yafl›, cinsiyeti, ailede koroner
arter hastal›¤› (KAH) öyküsü, sigara al›flkanl›¤›, dislipidemi, diya-betes mellitus, hipertansiyon, daha önce tan› konmufl KAH bu-lunmas›, kokain kullan›m› gibi özelliklere bak›larak acil serviste hastalar›n AKS olas›l›¤› de¤erlendirilmelidir. Bu arada semptom-lar›n AKS d›fl› tan›larla iliflkisi de göz önünde bulundurulmal›, pul-moner emboli, aort disseksiyonu, parankimal akci¤er hastal›kla-r›, gastroözofageal reflü, safra yollar› hastal›klahastal›kla-r›, kas a¤r›s›, travma, depresyon ve panik atak gibi psikiyatrik bozukluklar da ay›r›c› tan›da de¤erlendirilmelidir.
Tedaviye bafllamadan önce antitrombotik veya antiagregan tedavinin sak›ncal› olabilece¤i durumlar; gastrointestinal veya di¤er odakl› ciddi kanama, aort disseksiyonu, kafa içi tümörler, hemorajik inme veya son iki hafta içerisinde majör cerrahi öykü-sü saptanmal›d›r (4,5).
Fizik muayene
Ço¤unlukla fizik muayene normal olmakla birlikte, AKS'lu bir hastay›, ölüm ve ölümcül olmayan M‹ için yüksek risk grubuna alacak bulgular üzerinde yo¤unlafl›lmal›d›r. Juguler ven dolgun-lu¤u, akci¤erlerde ince raller, kardiyak üfürümler, üçüncü veya dördüncü kalp sesi, periferik ödem gibi kalp yetmezli¤i bulgula-r›n›n varl›¤›, AKS'lu hastalar›n iskemik komplikasyonlar aç›s›n-dan yüksek risk grubuna girmesine neden olur. Yeni geliflen mit-ral yetmezlik üfürümü, hipotansiyon (sistolik kan bas›nc› < 100 mmHg), taflikardi (nab›z say›s› > 100 at›m/dk), bradikardi (nab›z say›s› < 100 at›m/dk) bulunmas› hastay› yüksek risk grubuna so-kar (Tablo 2).
Fizik muayenede gö¤üs a¤r›s›n›n kalp d›fl› nedenleri ya da is-kemi d›fl› kardiyak nedenler de (perikardit, kapak hastal›klar›) araflt›r›lmal›d›r.
Elektrokardiyogram
Akut koroner sendrom tan›s› için 12 derivasyonlu EKG kayd› klasik fakat en önemli tan› araçlar›ndan biridir. ‹deali, hasta semptomatik iken al›nan kayd›n, yak›nmas› geçtikten sonra al›-nanlar ile karfl›laflt›r›lmas›d›r.
ST-segment çökmesi mortalite ve M‹ için ciddi bir risk gös-tergesidir (6).
Y
Yüükksseekk OOllaass››ll››kk OOrrttaa OOllaass››ll››kk DDüüflflüükk OOllaass››ll››kk Afla¤›dakilerden herhangi biri Yüksek olas›l›k özellikleri yok Yüksek ve orta risk belirteçleri
afla¤›dakilerden herhangi biri yok, afla¤›dakiler bulunabilir
Öykü Daha önce dökümante edilmifl Temel yak›nmas› gö¤üs veya kol Kokain kullan›m›na ait bulgular›n
anginas› olan ve buna benzer gö¤üs ve a¤r›s› ya da bask› hissi olan hastalar olmamas› halinde olas› iskemik
kol a¤r›s› ile baflvuran hastalar Yafl > 70 yafl semptomlar›n bulunmas›
Bilinen KAH (M‹ dahil) olanlar Erkek cinsiyet
Diyabetes Mellitus
Fizik Muayene Geçici MY, hipotansiyon, diyaforez, Kalp d›fl› vasküler hastal›k Dominant R dalgalar›n›n oldu¤u
pulmoner ödem veya raller derivasyonlarda T dalgalar›nda
düzleflme veya negatifleflme
EKG Semptomla birlikte yeni veya olas› Sabit Q dalgas› Normal EKG
yeni, geçici ST segment deviasyonu Yeni geliflmifl ST - T dalga (≥0.05 mV) veya T negatifli¤i (≥0.2 mV) de¤ifliklikleri
Kardiyak Kardiyak troponin I, troponin T Normal Normal
Belirteçler veya CK-MB yüksekli¤i
AKS- akut koroner sendrom, CK-MB - kreatin kinaz MB izoformu, EKG- elektrokardiyogram, KAH - koroner arter hastal›¤›, M‹ - miyokard infarktüsü, MY - mitral yetersizlik (3. kaynaktan uyarlanm›flt›r)
Klinik bulgular› akut koroner sendrom ile uyumlu olan hasta-larda, ilgili iki veya daha fazla derivasyonda >1 mm (0·1 mV) ST çökmesi ve R dalgalar›n›n belirgin oldu¤u derivasyonlarda >1 mm T dalgas› negatifli¤i bulunmas› akut koroner sendrom tan›s›-n› kuvvetle destekler. Tek bafl›na T dalgas› negatifli¤i daha az duyarl›d›r.
Yeni geliflen ya da yeni oldu¤u düflünülen dal blo¤u da bir yüksek risk belirtecidir. E¤er klinik uyumlu ise yeni geliflen dal blo¤u, ST yükselmeli M‹ bulgusu olarak kabul edilmelidir. Eski dal bloklar› altta yatan koroner arter hastal›¤›na veya primer ile-ti sistemi hastal›¤›na ait olabilir. Hastada kal›c› “pacemaker” var ise EKG'deki yüksek risk bulgular›n› de¤erlendirmek mümkün olamaz ve bu durumda radyonüklid görüntüleme yöntemleri ve ekokardiyografik bulgular önem kazan›r.
ST segment çökmesi bulunan hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda acil servise baflvuru sonras›ndaki saatler içerisinde M‹ geliflmek-tedir. Acil servise baflvuru EKG'sinde sadece T dalgas› negatifli-¤i bulunan AKS'lu hastalarda prognoz daha iyidir. Bu hastalar›n yaklafl›k %5'inde 30 gün içerisinde M‹ veya ölüm görülür (6).
Prekordiyal derivasyonlarda derin simetrik T negatifli¤i sol ön inen arterin kritik darl›¤›na ba¤l› olabilir (Wellen fenomeni).
Klinik bulgular› uyumlu olan ve anteriyor prekordiyal deri-vasyonlarda ve/veya D1 ve aVL derivasyonlar›nda ST segment de¤iflikli¤i olan hastalarda, olas› posteriyor ST yükselmesini saptayabilmek amac› ile posteriyor derivasyonlar da kaydedil-melidir.
Acil serviste çekilen EKG kayd› normal olan hastalar en dü-flük risk gurubunu olufltururlar. Buna ra¤men bu hastalar›n yak-lafl›k %6's›nda NSTEMI bulunur.
Elektrokardiyogram bafllang›çta hastalar›n risk s›n›flamas›na önemli katk›da bulunur. Ancak, ilk EKG tan› koydurucu de¤il ise,
seri EKG takipleri ile AKS tan›s› için duyarl›¤› art›r›lmal›d›r (4). Birkaç çal›flmada, EKG bulgular› normal olarak acil servisten gönderilen hastalar›n yaklafl›k %5'inde akut M‹ veya karars›z an-gina oldu¤u saptanm›flt›r (7-9).
Kardiyak Enzimler (Biyomarkerler)
Acil serviste akut koroner sendromlu hastalar›n tan›s›nda ve ölüm, M‹ gibi ciddi komplikasyonlar›n ön görülmesinde ikinci te-mel tan› yöntemi Troponin (I ve T) ve CK-MB gibi kardiyak belir-teçlerin bak›lmas›d›r. Kreatin kinaz -MB izoformu daha çok miyo-kardiyal nekrozun bir göstergesidir. Bu nedenle, ESC ve ACC'nin akut miyokard infarktüsünü yeniden tan›mlamas› çerçevesinde pek çok klinikte troponin I ve T kullan›m› ön plana geçmifltir (10-14). Troponin T ve I testleri aras›nda temel bir farkl›l›k yoktur.
Miyokard infarktüslü hastalarda 3-4 saat sonra sitozolik ha-vuzdan periferik dolafl›ma troponinler geçmeye bafllar ve kont-raktil proteinlerin proteolizi nedeniyle yüksekli¤i iki haftaya ka-dar devam eder.
Hasta bafl›nda uygulanabilen test yöntemlerinin geliflmesi ile 15-20 dk içerisinde CK-MB ve troponin sonuçlar› al›nabilmek-tedir (15). Hasta bafl› testlerinin duyarl›¤› merkezi laboratuvar analizörlerine göre daha düflüktür (16). Hafif veya orta derecede troponin yüksekli¤inin saptanamayabilece¤i göz önünde bulun-durulmal›d›r.
Baz› test kitlerinin hassasiyeti yeterli olmad›¤› için, düflük düzeylerin ölçülmesinde sorunlar yaflanabilmektedir. Bu durum-da ayn› örnek üzerinde tekrarlanan çok say›durum-da test yap›ld›¤› za-man sonuçlar oldukça de¤iflken ç›kabilmektedir.
Merkezi laboratuvar›n sonuç verme süresi bir saati geçme-melidir.
Y
Yüükksseekk RRiisskk OOrrttaa RRiisskk DDüüflflüükk RRiisskk
Afla¤›dakilerden en az biri Yüksek olas›l›k özellikleri yok Yüksek ve orta risk belirteçleri
afla¤›dakilerden en az biri yok, afla¤›dakiler bulunabilir
Öykü Son 48 saat içerisinde progresif angina Geçirilmifl M‹ , periferik veya serebrovasküler hastal›k, CABG, önceden beri aspirin kullan›m›
A¤r›n›n 20 dakikadan uzun süreli Halen devam etmeyen 20 dakikadan Son iki haftada yeni bafllayan veya
Karakteri istirahat a¤r›s› uzun istirahat a¤r›s›, KAH olas›l›¤› progresif klas II veya IV angina,
orta veya yüksek istirahat veya süresi 20 dk.y› geçen istirahat
sl NTG ile geçen 20 dakikadan a¤r›s›. KAH olas›l›¤›
k›sa süreli istirahat a¤r›s› orta veya yüksek
Klinik Bulgular ‹skemiye ba¤l› pulmoner ödem > 70 yafl
Yeni veya fliddeti artan MY,
S3veya yeni ya da yayg›nlaflan raller Hipotansiyon, bradikardi, taflikardi > 75 yafl
EKG ‹stirahat a¤r›s› ile birlikte geçici T negatifli¤i (≥0.2 mV) Normal EKG veya a¤r›
(≥0.05 mV) ST segment de¤iflikli¤i Patolojik Q dalgalar› s›ras›nda EKG de¤iflikli¤i yok
Yeni geliflmifl dal blo¤u
Kardiyak Kardiyak troponin I veya troponin T Hafif kardiyak troponin I veya Normal
Enzimler yüksekli¤i (≥0.1ng/ml) troponin T yüksekli¤i (≥0.01ng/ml
fakat ≤ 0. 1 ng/ml)
CABG - koroner arter baypas cerrahisi, EKG - elektrokardiyogram, KAH - koroner arter hastal›¤›, M‹ - miyokard infarktüsü, NTG - nitrogliserin, UA/NSTEM‹ - karars›z angina/ST yükselmesiz miyokard infarktüsü (3. kaynaktan uyarlanm›flt›r)
Son y›llarda yap›lan pek çok çal›flmada, saptanabilen en kü-çük troponin yüksekli¤inin bile iskemik komplikasyonlar için risk art›fl›n› yans›tt›¤› gösterilmifltir (17).
‹skemik semptomlarla birlikte saptanan troponin yüksekli¤i geri dönüflümsüz miyokardiyal hücre nekrozunu gösterir. ESC ve ACC'nin miyokard infarktüsünü yeniden tan›m›na göre troponin düzeyindeki herhangi art›fl M‹ olarak kabul edilmelidir. Troponin düzeyi ile ölüm ve komplikasyon riski orant›l› olarak artmaktad›r (17 ). Troponin de EKG gibi hastalardaki riski ba¤›ms›z olarak ön-görür. A¤r›n›n bafllang›c›ndan itibaren ilk 6 saat içinde, acil ser-vise baflvuru s›ras›nda bak›lan troponin (veya CK-MB) düzeyinin normal ç›kmas› M‹'yi d›fllamaz. Bu durumda miyokard hasar›n› d›fllamak için; 3 ve 6. saatlerde acil serviste, 6-12 saat sonra has-tanede seri enzim takibi yap›lmal›d›r. E¤er a¤r›n›n bafllang›c› ilk troponin ölçümünden 12 saatten daha önce ise ikinci ölçüm ya-p›lmayabilir.
Troponin seviyesi için en iyi öngörücü s›n›r de¤er, testin ha-ta pay› %10'un alt›nda iken, normal de¤erin 99. persantilinin s›n›r de¤er olarak al›nmas›d›r ( 18).
Yüksek troponin düzeyi kardiyak hasar› gösterir ancak bu is-kemik hasar olmayabilir (19). Bu nedenle klinik tablo akut iske-mik sendrom ile uyumlu de¤il ise, konjestif kalp yetersizli¤i, pul-moner emboli, kardiyotoksik kemoterapötik ajanlar›n kullan›m› gibi kardiyak hasara, dolay›s› ile troponin yüksekli¤ine yol açabi-lecek di¤er nedenler araflt›r›lmal›d›r. Bu durum yalanc› pozitiflik-ten çok, testin hassasiyetine ba¤l›d›r. Troponin T için gerçek ya-lanc› pozitiflikler daha çok iskelet kas hastal›klar›nda, kronik böbrek yetersizli¤inde, troponin I için ise, fibrin veya heterofilik antikorlarla ilgili “immünoassay”ler ile etkileflim sonucunda gö-rülür (20-23 ).
Miyoglobin, CK-MB veya troponine göre daha erken yükse-lir ancak özgünlü¤ü düflüktür.
‹nflamatuvar Aktivite Göstergeleri
Artm›fl fibrinojen ve hs-CRP düzeylerinin AKS için artm›fl ris-ki gösterdi¤i bildirilmifltir. Ancak, bu konudaris-ki yay›nlar çeliflris-kili- çeliflkili-dir (24-27 ). Örne¤in, FRISC çal›flmas›, yüksek fibrinojen düzeyle-rinin, hem erken, hem de geç dönemde ölüm ve/veya daha son-ra geliflecek MI riskindeki art›fl› yans›tt›¤›n› göstermifltir. Bu bul-gu EKG verileri ve troponin düzeylerinden ba¤›ms›zd›r (25 ). Bu-na karfl›l›k, TIMI III çal›flmas›nda artm›fl fibrinojen düzeylerinin artm›fl hastane içi iskemik olaylar› yans›tt›¤› saptanm›fl, buna karfl›l›k, 42 günlük takipte artm›fl ölüm ve M‹ riski ile iliflkili bulun-mam›flt›r (26 ).
Artm›fl CRP düzeylerinin prognostik önemi miyokard hasar› geliflenlerde daha fazlad›r (25 , 28). Baz› çal›flmalarda fibrinojen düzeyi, M‹ ve mortalite ile iliflkili bulunmufl iken, CRP düzeyinde-ki art›fl›n sadece ileri dönemdedüzeyinde-ki mortalite ile ilintili oldu¤u gös-terilmifltir (25, 29-31 ).
Troponin T ve C-reaktif protein kuvvetli birer uzun dönem kardiyak mortalite göstergesi olmakla birlikte, her ikisinin de yüksek olmas› riskin katlanarak artmas›na yol açmaktad›r.
Acil servise baflvuru an›nda “brain” natriüretik peptid (BNP) ve interlökin-6 (IL-6) düzeylerinin yüksek olmas›, erken ve geç dönem mortalite ile kuvvetle iliflkili bulunmufltur (32 ).
Akut koroner sendromlu hastalarda “soluble intercellular adhesion molecules” (sICAM-1) ve IL-6 düzeylerinin artm›fl oldu-¤u gösterilmifltir (33 ).
Tromboz Belirteçleri
Baz› çal›flmalarda, karars›z anginal› hastalarda, trombin olu-flumu ile kötü prognoz aras›nda iliflki gösterilmifltir (34, 35). Pro-tein C, proPro-tein S, antitrombin eksikli¤i, venöz tromboembolizme yol açarken, bunlar›n akut koroner sendrom ile iliflkisi gösterile-memifltir.
Karars›z anginal› hastalarda fibrinolitik kapasitedeki azalma-n›n uzun dönemde koroner olaylarla karfl›laflma riskini artt›rd›¤› toplumsal tarama ve takip çal›flmalar› ile gösterilmifltir (36-39). Daha önce M‹ geçirenlerde artm›fl plazminojen aktivatör inhibi-törü (PAI-1) konsantrasyonlar› yeni koroner olaylar› öngörmek-tedir (40). Karars›z anginal› hastalarda D-dimer konsantrasyon-lar›n›n artt›¤›n› gösteren çal›flmalar mevcuttur (41).
Fibrinolitik aktivite ile karars›z angina aras›ndaki iliflkiyi gös-teren büyük ölçekli birkaç çal›flma bulunmas›na ra¤men, he-mostatik belirteçlerin akut koroner sendromlu hastalarda risk göstergesi olarak kullan›lmas› henüz önerilmemektedir (2).
Di¤er Tan›sal Testler
Klinik tablosu AKS ile uyumlu ancak EKG bulgular› tan›y› desteklemeyen ve kardiyak enzimleri normal olan hastalar›n acil olarak de¤erlendirilmesinde radyonüklid görüntüleme yöntemle-ri yararl› olabilir (4). Bölgesel duvar hareket bozukluklar›n› sap-tamak için ekokardiyografi, miyokardiyal perfüzyonu göstermek için kontrast ekokardiyografi, istirahat sestamibi perfüzyon sin-tigrafisi gibi tetkiklerden yararlan›labilir. Bu testler özellikle a¤r› s›ras›nda uygulan›r ise, negatif prediktif de¤erleri çok yüksektir. EKG'sinde dal blo¤u ya da daha önceden varl›¤› bilinen ST - T anomalileri olan hastalar yukar›daki yöntemlerle de¤erlendirile-bilirler.
Ancak bunun için hastan›n de¤erlendirildi¤i ünitede bu test-lerin yap›labiliyor olmas› ve deneyimli kardiyolog ve nükleer t›p uzman›n›n bulunmas› gereklidir. Her ne kadar akut iskemisi olan-larda kontrendike olsa da, EKG'si ve enzimleri normal olan bir ki-flide 6 saatten uzun süreden beri istirahat a¤r›s› yok ise, stan-dart, basamakl› egzersiz testi yap›labilir.
Akut koroner sendrom tan›s›nda kullan›labilecek “myelope-roxidase” ve “ischemia-modified albumin” (IMA) yeni kan test-leri de¤erlendirilmektedir (42, 43) .
Acil servise baflvuru s›ras›nda yüksek risk belirteçleri bulun-mayan, seri kardiyak enzim takipleri negatif olan, EKG'de ST-T de¤iflikli¤i bulunmayan ve istirahat perfüzyon sintigrafisi negatif bulunan hastalar acil servisten veya gö¤üs a¤r›s› ünitesinden taburcu edilebilirler.
Koroner Anjiyografi
Koroner arter hastal›¤›n›n varl›¤› ve yayg›nl›¤›n› gösterir. Çok damar hastal›¤› ve sol ana koroner lezyonu kötü prognoz göster-gesidir (44). Lezyon özelliklerinden; kompleks, uzun, yo¤un kalsi-fikasyon içeren, aç›l› ve afl›r› k›vr›ml› lezyonlar risk göstergesi ol-makla birlikte, koroner trombüsü gösteren dolma defektleri daha yüksek risk ile iliflkilidir.
Yüksek Riskli Hasta Özellikleri:
(a) Tekrarlayan iskemi (tekrarlayan gö¤üs a¤r›s› ya da dina-mik ST segment de¤iflikli¤i; özellikle ST çökmesi veya geçici ST yükselmesi)
(c) Troponin yüksekli¤i
(d) Takip s›ras›nda hemodinamik bozulma
(e) Ciddi aritmilerin olmas› (tekrarlayan ventriküler taflikardi, ventriküler fibrilasyon)
(f) Diyabetik hastalar
(g) ST segment de¤iflikliklerinin de¤erlendirilmesini güçlefl-tiren EKG paterni olan hastalar
“Thrombolysis in Myocardial Infarction” (TIMI) çal›flmas›n-da afla¤›çal›flmas›n-daki özellikleri tafl›yan hastalar›n yüksek risk tafl›d›¤› gösterilmifltir (45);
• Altm›fl befl üzeri yafl,
• Üçten fazla koroner arter hastal›¤› risk faktörünün bulun-mas›,
• Daha önceden saptanm›fl %50'den fazla koroner arter dar-l›¤›,
• Yirmi dört saat içerisinde 2'den fazla angina ata¤›, • Son 7 gün içerisinde asetil salisilik asit (ASA) kullan›m›, • ST segment de¤iflikli¤i,
• Kardiyak enzimlerde yükselme.
Düflük riskli hasta özellikleri:
(a) Gözlem süresince gö¤üs a¤r›s› tekrarlamayanlar, (b) EKG'de ST çökme veya yükselmesi olmayan, daha çok T negatifli¤i, T dalgalar›n›n düzleflmesi fleklinde de¤iflikli¤i olanlar ya da EKG'si normal olanlar,
(c) Troponin veya miyokard nekrozunu gösteren di¤er en-zimleri, hem baflvuru s›ras›nda hem de takipteki tekrarlanan (6-12. saatler aras›nda) ölçümlerde yükselmeyen hastalar (2).
Bu hastalara hem tan› amaçl›, hem de prognozu belirlemek için stres testi uygulanabilir. Stres testinde özellikle düflük ifl yü-künde ciddi iskemi bulgular› saptananlarda koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon düflünülmelidir.
Yeterli egzersiz yapamayan hastalara stres ekokardiyografi-si veya stres miyokardiyal perfüzyon ekokardiyografi-sintigrafiekokardiyografi-si düflünülebilir.
Tüm çabalara karfl›n, özellikle izlem periyodunda EKG'si nor-mal olan, miyokard nekroz göstergeleri yükselmeyen, stres testi normal ve egzersiz tolerans› iyi olan baz› hastalarda tan› kesin-lefltirilemeyebilir. Bu hastalar›n semptomlar› yüksek olas›l›kla miyokard iskemisi d›fl›ndaki nedenlere ba¤l›d›r ve semptomlar›n di¤er organ sistemleri ile iliflkisini araflt›rmak için ilave testlere gereksinim olabilir.
Yine de bu hastalar›n riski oldukça düflüktür ve bu testler po-likliniklerde uygulanabilir.
Kaynaklar
1. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf, RM Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the mana-gement of patients with unstable angina and non-ST-segment ele-vation myocardial infarction-summary article: a report of the Ame-rican College of Cardiology/AmeAme-rican Heart Association Task For-ce on PractiFor-ce Guidelines (Committee on the Management of Pa-tients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2002;40:1366 -74. 2. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA, Wallentin LC, Hamm CW,
McFadden E, et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2002; 23: 1809-40. 3. Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL, Char DM, Drew BJ, Hollan-der JE, et al. American Heart Association Council on Clinical Car-diology (Subcommittee on Acute Cardiac Care); Council on Cardi-ovascular Nursing, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; Society of Chest Pain Centers.
Practical implementation of the guidelines for unstable angi-na/non-ST-segment elevation myocardial infarction in the emer-gency department: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Acu-te Cardiac Care), Council on Cardiovascular Nursing, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in Collaboration With the Society of Chest Pain Centers. Circulati-on 2005; 111: 2699-710.
4. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myo-cardial infarction A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina) J Am Coll Cardiol, 2000; 36:970-1062.
5. Braunwald E, United States. Agency for Health Care Policy and Research, National Heart, Lung, and Blood Institute. Unstable an-gina: diagnosis and management. Rockville, MD: U.S. Dept. of alth and Human Services, Public Health Service, Agency for He-alth Care Policy and Research, National Heart, Lung, and Blood Institute; 1994 March. AHCPR publication No. 94-0602.
6. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD, Mafrici A, et al. Prognostic value of the admission electrocardiog-ram in acute coronary syndromes. JAMA 1999; 281: 707-13. 7. Rouan GW, Lee TH, Cook EF, Brand DA, Weisberg MC, Goldman L.
Clinical characteristics and outcome of acute myocardial infarcti-on in patients with initially normal or ninfarcti-onspecific electrocardiog-rams (a report from the Multicenter Chest Pain Study). Am J Car-diol 1989; 64: 1087-92.
8. McCarthy BD, Wong JB, Selker HP. Detecting acute cardiac isc-hemia in the emergency department: a review of the literature. J Gen Intern Med 1990; 5: 365-73.
9. Pozen MW, D'Agostino RB, Selker HP, Sytkowski PA, Hood WB Jr. A predictive instrument to improve coronary care unit admission practices in acute ischemic heart disease. A prospective multi-center clinical trial. N Engl J Med 1984; 310: 1273-8.
10. Apple FS, Wu AHB, Jaffe AS. European Society of Cardiology and American College of Cardiology guidelines for redefinition of myo-cardial infarction: how to use existing assays clinically and for cli-nical trials. Am Heart J 2002; 144: 981-6.
11. Affe AS, Ravkilde J, Roberts R, Naslund U, Apple FS, Galvani M, Katus H. It's time for a change to a troponin standard. Circulation. 2000; 102: 1216-20.
12. Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, McDonald KM, Go AS, Hlatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 478-85.
13. Newby LK, Christenson RH, Ohman EM, Armstrong PW, Thompson TD, Lee KL, et al. Value of serial troponin T measures for early and late risk stratification in patients with acute coronary syndromes. The GUSTO-IIa Investigators. Circulation 1998; 98: 1853-9. 14. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial
infarc-tion redefined-a consensus document of The Joint European Soci-ety of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 959 -69.
15. Novis DA, Jones BA, Dale JC, Walsh MK. College of American Pat-hologists. Biochemical markers of myocardial injury test turnaro-und time: a College of American Pathologists Q-Probes study of 7020 troponin and 4368 creatine kinase-MB determinations in 159 institutions. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 158 -64.
al. Troponin T levels in patients with acute coronary syndromes, with or without renal dysfunction. N Engl J Med 2002; 346: 2047-52. 18. Panteghini M, Pagani F, Yeo KT, Apple FS, Christenson RH, Dati F, et al . Committee on Standardization of Markers of Cardiac Dama-ge of the IFCC. Evaluation of imprecision for cardiac troponin as-says at low-range concentrations. Clin Chem 2004; 50: 327-30. 19. Jaffe AS. Elevations in cardiac troponin measurements: false
fal-se-positives: the real truth. Cardiovasc Toxicol 2001; 1: 87-92. 20. Smith SC, Ladenson JH, Mason JW, Jaffe AS. Elevations of
cardi-ac troponin I associated with myocarditis. Experimental and clini-cal correlates. Circulation 1997; 95: 163-8.
21. McLaurin MD, Apple FS, Voss EM, Herzog CA, Sharkey SW. Cardi-ac troponin I, cardiCardi-ac troponin T, and creatine kinase MB in dialysis patients without ischemic heart disease: evidence of cardiac tropo-nin T expression in skeletal muscle. Clin Chem 1997; 43: 976-82. 22. Frankel WL, Herold DA, Ziegler TW, Fitzgerald RL. Cardiac troponin
T is elevated in asymptomatic patients with chronic renal failure. Am J Clin Pathol 1996; 106: 118-23.
23. Labugger R, Organ L, Collier C, Atar D, Van Eyk JE. Extensive tro-ponin I and T modification detected in serum from patients with acute myocardial infarction. Circulation 2000; 102: 1221-6. 24. Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P, Wallentin L. Markers of
myocardial damage and inflammation in relation to long-term mor-tality in unstable coronary artery disease. FRISC Study Group. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2000; 343: 1139-47.
25. Toss H, Lindahl B, Siegbahn A, Wallentin L. Prognostic influence of increased fibrinogen and C-reactive protein levels in unstable co-ronary artery disease. FRISC Study Group. Fragmin during Instabi-lity in Coronary Artery Disease. Circulation 1997; 96: 4204-10. 26. Becker RCC, Bovill E . Prognostic value of plasma fibrinogen
con-centration in patients with unstable angina and non-Q-wave myo-cardial infarction (TIMI IIIB trial). Am J Cardiol 1996; 78: 142-7. 27. Pollak H, Fischer M, Fritsch S, Enenkel W. Are admission plasma
fibrinogen levels useful in the characterization of risk groups after myocardial infarction treated with fibrinolysis? Thromb Haemost 1991; 66: 406-9.
28. Van Miltenburg-van Zijl AJ, Simoons ML, Veerhoek RJ, Bossuyt PM. Incidence and follow-up of Braunwald subgroups in unstable angina pectoris. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1286-92.
29. Heeschen C, Hamm CW, Goldmann B, Deu A, Langenbrink L, Whi-te HD. Troponin concentrations for stratification of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic efficacy of ti-rofiban. PRISM Study Investigators. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management. Lancet 1999; 354: 1757-62. 30. Morrow DA, Antman EM, Tanasijevic M, Rifai N, de Lemos JA,
McCabe CH, et al. Cardiac troponin I for stratification of early out-comes and the efficacy of enoxaparin in unstable angina: a TIMI-11B substudy. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1812-7.
31. Kuller LH, Tracy RP, Shaten J, Meilahn EN. Relation of C-reactive protein and coronary heart disease in the MRFIT nested case-control study. Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Epide-miol 1996; 144: 537-47.
32. De Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, Omland T, Sabatine MS, McCabe CH, et al. The prognostic value of B-type natriuretic pep-tide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001; 345: 1014-21.
33. O'Malley T, Ludlam CA, Riemermsa RA, Fox KA. Early increase in levels of soluble inter-cellular adhesion molecule-1 (sICAM-1); po-tential risk factor for the acute coronary syndromes. Eur Heart J 2001; 22: 1226-34.
34. Ardissino D, Merlini PA, Gamba G. Thrombin activity and early out-come in unstable angina pectoris. Circulation 1996; 93: 1634-9. 35. Ernofsson M, Strekerud F, Toss H, Abildgaard U, Wallentin L,
Sieg-bahn A. Low-molecular weight heparin reduces the generation and activity of thrombin in unstable coronary artery disease. Thromb Haemost 1998; 79: 491-4.
36. Meade TW. Routine measurement of fibrinogen concentration. Cli-nically feasible. BMJ 1993; 307: 1562.
37. Meade TW, Cooper JA, Chakrabarti R, Miller GJ, Stirling Y, Ho-warth DJ. Fibrinolytic activity and clotting factors in ischaemic he-art disease in women. BMJ 1996; 312: 1581.
38. Meade TW. Fibrinogen in ischaemic heart disease. Eur Heart J 1995; 16 (Suppl A): 31-4.
39. Munkvad S, Gram J, Jespersen J. A depression of active tissue plasminogen activator in plasma characterizes patients with uns-table angina pectoris who develop myocardial infarction. Eur He-art J 1990; 11: 525-8.
40. Hamsten A, de Faire U, Walldius G, Szamosi A, Landou C, Blomback M, et al. Plasminogen activator inhibitor in plasma: risk factor for recurrent myocardial infarction. Lancet 1987; 2: 3-9. 41. Kruskal JCP, Franks J, Kirsch R. Fibrin and fibrinogen related
anti-gens in patients with stable and unstable coronary artery disease. N Eng J Med 1987; 22: 1361-5.
42. Brennan ML, Penn MS, Van Lente F, Nambi V, Shishehbor MH, Avi-les RJ, et al. Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chest pain. N Engl J Med. 2003; 349: 1595-604.
43. Wu AH, Morris DL, Fletcher DR, Apple FS, Christenson RH, Painter PC. Analysis of the Albumin Cobalt Binding (ACB) test as an ad-junct to cardiac troponin I for the early detection of acute myocar-dial infarction. Cardiovasc Toxicol 2001; 1: 147-51.
