ST yükselmesiz akut miyokard infarktüsü geçiren bir hastadaintrakoroner trombüs için tirofiban içeren yo¤un antitrombotik tedavi

Gelifl tarihi: 04.02.2005 Kabul tarihi: 22.11.2005

Yaz›flma adresi: Dr. Fatma Yi¤it. Baflkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araflt›rma Merkezi, Kardiyoloji Bölümü, 01250 Yüre¤ir, Adana. Tel: 0322 - 327 27 27 Faks: 0322 - 327 12 74 e-posta: yigitfatma2000@yahoo.com

ST yükselmesiz akut miyokard infarktüsü geçiren bir hastada

intrakoroner trombüs için tirofiban içeren yo¤un antitrombotik tedavi

Intensive antithrombotic treatment including tirofiban for intracoronary thrombosis

in a patient with non-ST segment elevation acute myocardial infarction

Dr. Mustafa Kemal Batur,2

Dr. Göknur Tekin,1

Dr. Haldun Müderriso¤lu1 1_{Baflkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araflt›rma Merkezi, Kardiyoloji Anabilim Dal›;}

2_{Adana Numune Hastanesi Fatma Kemal Timuçin Kalp Merkezi, Adana}

476 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2005;33(8):476-479

Karars›z angina pektoris ve Q dalgas›z miyokard infarktüsünden, genellikle aterosklerotik pla¤›n y›r-t›lmas› ve üzerine intrakoroner trombüsün eklenmesi sorumludur. Tedavide antitrombotik uygulama esas-t›r. Trombosit adhezyonu arteryel trombozun patoge-nezinde önemli bir yer tutar. Trombüsü önlemek için yayg›n olarak aspirin ve heparin kombinasyonu kul-lan›lmaktad›r. Ancak, bu ilaçlar her zaman tam ola-rak etkili olmayabilirler. Trombosit, glikoprotein (GP) IIb/IIIa membran reseptörü fibrinojene ba¤la-narak trombosit agregasyonunda kritik bir rol oynar. Bir nonpeptid trombosit GP IIb/IIIa antagonisti olan tirofiban›n, stabil olmayan angina pektoris ve Q

dal-gas›z miyokard infarktüsünün çok yönlü tedavisinin bir parças› oldu¤u gösterilmifltir.[1]

Bu yaz›da, Q dalgas›z miyokard infarktüsü sapta-nan ve intrakoroner trombüsün invaziv giriflime ge-rek kalmadan tirofiban içeren yo¤un antiagregan te-daviyle eritildi¤i bir olgu sunuldu.

OLGU SUNUMU

Elli yafl›nda, a¤›r sigara içicisi olma d›fl›nda bafl-ka bir risk faktörü bulunmayan bir erkek hasta, alt› saatlik gö¤üs a¤r›s›yla acil servise baflvurdu. Hasta, elektrokardiyografi de¤iflikli¤i ve kardiyak enzim yüksekli¤i nedeniyle Q dalgas›z miyokard

infarktü-A 50-year-old male patient who presented with chest pain was hospitalized with a diagnosis of non-Q-wave myocardial infarction. Treatment with aspirin, clopido-grel, nitrates, beta-blocker, and heparin did not relive pain. Coronary angiography showed slow flow in the left anterior descending coronary artery and massive thrombotic occlusion in the septal artery. Tirofiban administration resulted in relief of chest pain. Control coronary angiography performed at 72 hours showed complete disappearance of the intracoronary thrombus, but slow flow in the left anterior descending coronary artery persisted. The patient was asymptomatic during a follow-up of three months.

Key words: Angina, unstable; coronary angiography; coronary thrombosis/drug therapy; myocardial infarction; platelet glycopro-tein GPIIb-IIIa complex/antagonists & inhibitors; tirofiban.

Gö¤üs a¤r›s›yla baflvuran 50 yafl›ndaki erkek hasta, yap›lan incelemeler sonucunda Q dalgas›z miyokard infarktüsü tan›s›yla yat›r›ld›. Hastan›n a¤r›s›n›n aspirin, klopidogrel, nitrat, beta-bloker ve heparin tedavisiyle geçmemesi üzerine yap›lan koroner anjiyografide, sol ön inen arterde yavafl ak›m ve septal arterde trombüs-le uyumlu trombüs-lezyon saptand›. Tirofiban tedavisine baflla-nan hastada gö¤üs a¤r›s› tekrarlamad› ve 72. saatte yap›lan koroner anjiyografide septal arter içindeki trombüsün erimifl oldu¤u görüldü; ancak sol ön inen arterde yavafl ak›m devam ediyordu. ‹zlenmekte oldu-¤u üç ayl›k sürede hastan›n asemptomatik olduoldu-¤u gö-rüldü.

sü tan›s›yla koroner yo¤un bak›m ünitesine yat›r›l-d› (fiekil 1a). Hastan›n kardiyak enzim sonuçlar›, LDH 228 IU/L (normal da¤›l›m 100-240), CPK 370 IU/L (22-200), CK-MB 13 U/L (0-25) ve tro-ponin (I) 4.7 ng/ml (0-1) olarak ölçüldü. A¤r›n›n aspirin (300 mg/gün), klopidogrel (75 mg/gün), nit-rat (20 µg/dk), beta-bloker (100 mg/gün) ve hepa-rin tedavisiyle kontrol alt›na al›namamas› üzehepa-rine, ikinci günde yap›lan erken koroner anjiyografide sol ana koroner arter normal bulundu. Ektatik izle-nen sol sistemde darl›k yoktu. Sol ön iizle-nen arterde

TIMI (thrombosis in myocardial infarction) kare say›s› yöntemi kullan›larak hesaplanan koroner ak›m skoru 46 idi.[2]

Bu durum sol ön inen arterde yavafl ak›ma iflaret ediyordu. ‹yi geliflmifl septal ar-ter içinde trombüsle uyumlu lezyon (dolma defek-ti) görüldü (fiekil 2a). Sirkumfleks arterde darl›k yoktu. Sa¤ koroner arter normaldi. Son sol enjeksi-yonda hastada ventriküler fibrilasyon geliflti ve de-fibrilasyonla normal ritme döndü. Bu nedenle has-taya 75 mg lidokain ‹V bolus ard›ndan 2 mg/dk do-zunda idame infüzyonu yap›ld›.

477 ST yükselmesiz akut miyokard infarktüsünde intrakoroner trombüs için tirofiban içeren yo¤un antitrombotik tedavi

fiekil 1. (A) Acil serviste çekilen ilk elektrokardiyografi I, II, avL, V5 ve V6’da ST seg-ment depresyonunu gösteriyor. (B) Hastaneye yat›fl›n ikinci gününde geliflen sol dal bloku. (C) Yo¤un antiagregan ve antikoagülan tedavi sonras›nda sol dal blokunun ve ST segment depresyonunun normale döndü¤ü görülüyor.

B

Koroner anjiyografi sonras›nda tirofibana baflland›. Önce 0.4 mg/kg/dk yükleme dozu 30 dakikada verildi, ard›ndan 0.1 mg/kg/dk idame dozuna geçildi ve 72 sa-at devam edildi. Beraberinde aPTT 60-80 saniye ola-cak flekilde heparin verildi. Tirofiban tedavisi sonra-s›nda gö¤üs a¤r›s› tekrarlamad›. Bafllang›çta intravent-riküler ileti gecikmesi olmayan hastada ikinci günde sol dal bloku geliflti (fiekil 1b). Tirofiban tedavisinin 72. saatinde tekrarlanan koroner anjiyografide sol sis-tem ektatik bulundu, sol ön inen arterde yavafl ak›m devam ediyordu. Koroner ak›m skoru 44 idi. ‹yi gelifl-mifl septal arter içinde daha önce gözlenen trombüsün, tirofiban içeren yo¤un antiagregan ve antikoagülan te-davi sonras›nda erimifl oldu¤u izlendi (fiekil 1c). Sol dal bloku, septal arterdeki intrakoroner trombüsün eri-mesinden sonra kayboldu (fiekil 2b).

Hastan›n izleminde lidokain ve heparine devam edildi. Bafllang›çta 75 mg/gün dozunda verilen klopi-dogrel giriflimsel bir ifllem yap›lmad›¤› için kesildi. Profilaktik amaçl› warfarin tedavisine baflland› ve hedeflenen INR de¤erine ulafl›l›nca hasta taburcu edildi. ‹zlenmekte oldu¤u üç ayl›k sürede hastan›n asemptomatik oldu¤u görüldü.

TARTIfiMA

Akut koroner sendromun patofizyolojisinde trom-bosit aktivasyonu, inflamasyon ve distal embolizas-yonun önemi büyüktür. Akut koroner sendrom ortaya ç›kt›ktan 30 gün sonra trombosit aktivasyonunun sür-mesi tekrarlay›c› olaylar aç›s›ndan yüksek risk tafl›-maktad›r.[3]

Trombüsü önlemek için yayg›n olarak aspirin ve heparin kombinasyonu kullan›lmaktad›r.[4]_{Ancak, bu}

ilaçlar her zaman etkili olamayabilir. Çeflitli çal›flma-larda giriflimsel ifllem sonras› hastalar›n %4-12.8’in-de trombotik t›kanma oldu¤u gösterilmifltir.[5]

Glikop-rotein IIb/IIIa reseptörü trombosit agregasyonunun son basama¤›nda etkilidir.[6]

Otuz binden fazla hasta-y› kapsayan çal›flmalardan toplanan veriler, bu ilaçla-r›n invaziv giriflim yap›lan hastalarda ve akut koroner sendromlu olgularda iskemik olaylar› azaltmada hem erken hem de kal›c› yarar sa¤lad›¤›n› göstermifltir.[7]

Bir çal›flmada, ifllem s›ras›nda verilen abcixima-b›n trombüsü çözmede ve TIMI ak›m›n› düzeltmede etkili oldu¤u gösterilmifltir.[8] _{Ayr›ca, abciximab}

uy-gulamas›n›n giriflim sonras› oluflabilecek damar t›-kanmas›n› önledi¤i görülmüfltür.[9]

Yine bir olguda Q dalgas›z akut miyokard infarktüsünün erken döne-minde abciximab ve heparin kullan›lm›fl ve damar›n aç›ld›¤› anjiyografik olarak gösterilmifltir.[10]

Ülke-mizde bulunan tek intravenöz GP IIb/IIIa reseptör in-hibitörü tirofiband›r. PRISM-PLUS çal›flmas›nda (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms) tirofiban ve heparinin yedinci gün, 30. gün ve alt›nc› ayda ölüm, miyokard infarktüsü ve dirençli iskemide anlaml› azalma sa¤lad›¤› gösteril-mifltir.[11]

Olgumuzda da Q dalgas›z akut miyokard infark-tüsü vard›. Anti-iskemik tedaviyle kontrol alt›na al›-namayan gö¤üs a¤r›s›, tirofiban ve heparin tedavisin-den sonra kontrol alt›na al›nd›. Gö¤üs a¤r›s›na netedavisin-den olan damar içi trombüsün bu tedaviyle eridi¤i anji-yografik olarak gösterildi; ancak, TIMI ak›m› üzerin-de olumlu bir etki gözlenmedi.

Sonuç olarak, yüksek riskli akut koroner send-romlu hastalarda erken dönemde uygulanan aspirin,

Türk Kardiyol Dern Arfl 478

fiekil 2. Sa¤ anterior oblik pozisyonda al›nan sine kay›tlar›nda, (A) iyi geliflmifl septal arter içinde dolma defekti dikkat çek-mekte; (B) kontrol koroner anjiyografide septal arter içinde da-ha önce gözlenen dolma defektinin kayboldu¤u izleniyor.

A

heparin ve tirofiban tedavisi hastal›¤›n patogenezine etki ederek do¤al gidifli etkilemekte ve prognozu olumlu yönde de¤ifltirmektedir.

KAYNAKLAR

1. Zhao XQ, Theroux P, Snapinn SM, Sax FL. Intracoronary thrombus and platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade with tirofiban in unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction. Angiographic results from the PRISM-PLUS trial (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms). PRISM-PLUS Investigators. Circulation 1999;100:1609-15.

2. Tambe AA, Demany MA, Zimmerman HA, Mascarenhas E. Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coro-nary arteries-a new angiographic finding. Am Heart J 1972;84:66-71.

3. Van Belle E, Lablanche JM, Bauters C, Renaud N, McFadden EP, Bertrand ME. Coronary angioscopic find-ings in the infarct-related vessel within 1 month of acute myocardial infarction: natural history and the effect of thrombolysis. Circulation 1998;97:26-33.

4. Boston DR, Malouf A, Barry WH. Management of intracoronary thrombosis complicating percutaneous transluminal coronary angioplasty. Clin Cardiol 1996; 19:536-42.

5. Lincoff AM, Popma JJ, Ellis SG, Hacker JA, Topol EJ. Abrupt vessel closure complicating coronary angio-plasty: clinical, angiographic and therapeutic profile. J

Am Coll Cardiol 1992;19:926-35.

6. Lefkovits J, Plow EF, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptors in cardiovascular medicine. N Engl J Med 1995;332:1553-9.

7. Kong DF, Califf RM, Miller DP, Moliterno DJ, White HD, Harrington RA, et al. Clinical outcomes of thera-peutic agents that block the platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin in ischemic heart disease. Circulation 1998; 98:2829-35.

8. Muhlestein JB, Karagounis LA, Treehan S, Anderson JL. “Rescue” utilization of abciximab for the dissolution of coronary thrombus developing as a complication of coro-nary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1997;30:1729-34. 9. Haase KK, Mahrholdt H, Schroder S, Baumbach A,

Oberhoff M, Herdeg C, et al. Frequency and efficacy of glycoprotein IIb/IIIa therapy for treatment of threat-ened or acute vessel closure in 1332 patients undergo-ing percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J 1999;137:234-40.

10. Rechavia E, Wurzel M. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade in acute myocardial infarction asso-ciated with thrombotic occlusion of the left main coro-nary artery. Circulation 1998;98:1249-50.

11. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. N Engl J Med 1998;338:1488-97.