PAMUKKALE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES
ÜROLOJ ANAB L M DALI
ALT ÜR NER S STEM SEMPTOMLARI OLAN ERKEK
HASTALARDA ULUSLARARASI PROSTAT SEMPTOM
SKORUNUN DEPOLAMA VE BO ALTMA
SEMPTOMLARINA GÖRE AYRIMININ TEDAV SEÇ M
VE BA ARISINA ETK S
UZMANLIK TEZ
DR. SERKAN ALTINTAS
TEZ DANI MANI
PROF. DR. ZAFER SINIK
TE EKKÜR
Üroloji klini ine ba lad m günden itibaren bilgi, deneyim ve desteklerini benden esirgemeyen de erli hocalar m Sn. Prof. Dr. Levent Tuncay’a, Sn. Prof. Dr. Zafer Aybek’e, Sn. Prof. Dr. Tahir Turan’a, Sn. Doç. Dr. Saadettin Y. Eskiçorapç ’ya, Sn. Yrd. Doç. Dr. Cenk Acar’a ve özellikle tez hocam Sn. Prof. Dr. Zafer S n k’a te ekkürlerimi sunar m.
Tez çal malar nda bana yard mc olan bütün asistan arkada lar ma, her zaman desteklerini hissederek ya ad m, yard mlar n benden hiç esirgemeyen ailem ve sevgili e im -ebnem Alt ntas’a te ekkür ederim.
Ç NDEK LER
Sayfa No
G R ………...
1
GENEL B LG LER ……… 3
TERM NOLOji ………
3
NEDENLER ……….. 5
PATOF ZYOLOJ ……….
7
TANISAL YÖNTEMLER ………... 9
TEDAV ……… 15
GEREÇ VE YÖNTEM……….
BULGULAR ……….
20
28
TARTI MA ……… 38
SONUÇLAR ……….. 52
ÖZET ………. 54
SUMMARY ……… 56
KAYNAKLAR ……… 58
TABLOLAR Ç ZELGES
Sayfa No
Tablo-1 Çal ma gruplar 25
Tablo -2 d/T skoruna göre gruplara ayr lan hastalar n özellikleri 28 Tablo -3 S k ma tipi idrar kaç rma varl n n gruplar aras nda
da l m 29
Tablo -4 S k ma tipi idrar kaç rma iddetinin gruplar aras nda
da l m 29
Tablo -5 Acil s k ma hissi varl n n gruplara göre da l m 29 Tablo -6 d/T oran na göre <-blokör veya antikolinerjik ilaç
ba lanan hastalar n ba ar oranlar 30
Tablo-7 Birinci basamak tedavinin ba ar s z olmas nedeniyle kombinasyon tedavisi verilen hastalar n gruplara göre
tedavi ba ar oranlar 30
Tablo-8 <-blokör tedavinin ba ar l oldu u ve olmad hastalar n
verileri. 31
Tablo-9 <-blokör tedaviden fayda gören ve görmeyen hastalar n
ürodinamik çal ma bulgular 32
Tablo-10 <-blokör tedavi öncesi ve sonras hasta verileri. 32 Tablo-11 Antikolinerjik tedavi ba lanan hastalardan tedavide
ba ar l olunan veya olunmayan hastalar n verileri. 33 Tablo-12 Antikolinerjik tedaviden fayda gören ve görmeyen
hastalar n ürodinamik çal ma bulgular 34 Tablo-13 Antikolinerjik tedavi öncesi ve sonras hasta verileri 34 Tablo-14 Kombinasyon tedavisi verilen hastalar n ürodinamik
bulgular 35
Tablo-15 Kombinasyon tedavisi öncesi ve sonras hasta verileri 35 Tablo-16 Gruplara göre ürodinamik bulgular 36 Tablo-17 Hastalar n ya a göre özellikleri 36
EK LLER Ç ZELGES
Sayfa No
ekil-1 BPH, AÜSS ve MÇO aras ndaki ili ki 6
ekil-2 UPSS sorgu formu. 21
ekil-3 Ultrason ile detrusor duvar kal nl ölçümü. 22 ekil-4 Klini imizde yap lan bir üroflowmetri raporu 23 ekil-5 Normal bir dolum sistometri grafi i 23 ekil-6 Detrusor a r aktivitesi ile uyumlu bir dolum sistometri
grafi i 24
ekil-7 Normal bir bas nç ak m çal mas grafi i 24 ekil-8 Mesane ç k m obstrüksiyonu olan bir hastaya ait ICS
nomogram 25
KISALTMALAR D Z N
AAM : A r Aktif Mesane
ABD : Amerika Birle ik Devletleri
A M : Art k Hdrar Miktar
AÜR : Akut Üriner Retansiyon
AÜSS : Alt Üriner Sistem Semptomlar
BAÇ : Bas nç Ak m Çal mas
BPB : Benign Prostat Büyümesi
BPO : Benign Prostatik Obstrüksiyon
BPH : Benign Prostat Hiperplazisi
DAA : Detrusor A r Aktivitesi
DDK : Detrusor duvar kal nl
DHT : Dihidrotestosteron
g : Gram
ICS : Uluslar Aras Kontinans Derne i
MAH : Maksimum Ak m H z
MÇO : Mesane Ç k m Obstrüksiyonu
mg/dl : Miligram / Desilitre MHz : Megahertz ml : Mililitre ml/ cmH2O : Mililitre/ Santimetre Su ml/sn : Mililitre/ Saniye ng/ml : Nanogram / Mililitre
pDetmax : Maksimum Detrusor Bas nc
pDetQmax : Maksimum Ak mdaki Detrusor bas nc
PSA : Prostat Spesifik Antijen
G R
ARA TIRMANIN GEREKÇES VE AMACI
H eme, depolama ve i eme sonras semptomlar içeren alt üriner sistem semptomlar (AÜSS) ya lanmayla beraber erkek hastalarda s kça rastlanan sorunlard r. AÜSS’de ay r c tan n n amac bu semptomlara yol açan patolojik durumun anla larak nedene yönelik özgül tedavilerin uygulanmas n sa lamakt r. Son zamanlarda yap lan çal malar erkeklerde AÜSS’nin sadece prostat patolojileri ile ili kili olmad n mesanenin de özellikle depolama semptomlar na neden olarak AÜSS geli mesinde pay sahibi olabilece ini göstermi tir.
Günümüzde AÜSS olan erkeklerde tedavide genellikle altta yatan bir prostat patolojisi dü ünülerek <-blokörler tercih edilmektedir. <-blokör tedavi ço unlukla etkili olmas na ra men mesane ç k m obstrüksiyonuna detrusor a r aktivitesinin e lik etti i hasta alt grubunda bu tedavi ba ar s z olabilmekte ve hastalar a r aktif mesane semptomlar ndan yak nabilmektedir. Detrusor a r aktivitesi olan hastalarda tedavide bu a r aktiviteyi azaltan antikolinerjik ilaçlar kullan labilmektedir. Son y llarda AÜSS olan olgularda <-blokör tedavi ile ya da tek ba na antikolinerjik ilaçlar önerilebilmektedir.
Günümüz t bb nda hastaya do ru tan y en k sa yoldan, en ekonomik ekilde koyup etkin tedaviyi en h zl ekilde ve hastan n ya am kalitesini olumsuz yönde en az etkileyecek yöntemle yapmak gerekmektedir. Bu çal mada bizim çal mam za özgü ve ba ka bir yerde daha önce tan mlanmam olan, hastalar n tan mlad klar ikayetlerin uluslararas prostat semptom skoru (UPSS) kullan larak i eme ve depolama semptomlar na göre ayr lmas ve a rl kl olan ikayetin total UPSS skoruna olan oranlar ndan yola ç k larak hastan n a rl kl olan ikayetine göre tedaviyi planlamak amaçlanm t r. Depolama ikayeti bask n olan hastalara
birinci basamak tedavide antikolinerjik bir ilaç olan tolderodin SR 4 mg ba lan rken, i eme semptomlar bask n olan hastalara bir <-blokör olan tamsulosin MR 0,4 mg ba lanm t r. Her iki gruptan tedaviden fayda görmeyen hastalara <-blokör ve antikolinerjik kombinasyonu verilmi ve tedavi ba ar lar de erlendirilmi tir.
Ürodinamik çal ma yapmadan sadece hastan n ikayetine göre yap lan bu ay r m n <-blokör ve/veya antikolinerjik ilaçlardan fayda görecek ve ya am kalitelerini yükseltecek hasta gruplar n tan mlayabilece i ve tedavi algoritmalar n öngörebilece i dü ünülmü tür. -ikayetler sorguland ktan sonra hastalara ürodinamik çal ma yap larak ikayetlerin ürodinamik bulgular ile ili kisinin de erlendirilmesi amaçlanm t r.
GENEL B LG LER
ALT ÜR NER S STEM SEMPTOMLARI TERM NOLOjiS
AÜSS, mesane, prostat veya üretra ile ilgili olabilecek bir hastal n veya durum de i ikli inin subjektif i areti olan semptomlard r. Hastan n kendisi, e i veya bak c s taraf ndan dile getirilebilirler. AÜSS, belirli bir hastal a veya duruma özgü olmad için kesin tan koymada kullan lamaz (1).
Geçmi te, erkeklerde AÜSS’nin sadece prostat büyümesi ile ili kilendirilmesi nedeniyle ‘prostatizm’ terimi kullan lm t r. 1990’l y llar n ortalar ndan sonra mesanenin de alt üriner sistem ikayetlerine neden olabilece i göz önünde bulundurularak prostatizm terimi yerini Abrams’ n tan mlad AÜSS’ye b rakm t r (2). AÜSS bireysel aç dan emosyonel, toplumsal aç dan da ekonomik anlamda büyük yük getiren ciddi bir sa l k sorunudur (3). Yap lan geni ve çok uluslu çal malar 50-80 ya aras erkeklerin %90’ n n AÜSS’den rahats zl k duydu unu göstermektedir. Günümüzde AÜSS’nin önemi ve de erlendirmesi, özellikle ileri ya populasyonundaki ki ilerin toplumda giderek artmas ile daha da önem kazanm t r (4).
AÜSS’nin geleneksel olarak erkeklerde prostat beziyle ili kilendirilmesi nedeniyle benign prostat hiperplazisi (BPH), benign prostat büyümesi (BPB), benign prostatik obstrüksiyon (BPO) ve mesane ç k m obstrüksiyonu (MÇO) gibi çok say da terim kullan lmaktad r (3). Uluslar Aras Kontinans Derne i (ICS), e er bir erkek hasta bask n olarak i eme semptomlar ndan yak n yorsa ve bunu aç klayacak ç k m obstrüksiyonu d nda bir patoloji ve üriner enfeksiyon yoksa ‘mesane ç k m obstrüksiyonu (MÇO) dü ündüren AÜSS’ terimini önermi tir. Yine ICS’e göre ‘BPO’, MÇO’nun bir türüdür ve BPH’dan kaynaklanan prostat büyümesine ba l t kan kl i aret eder. ICS ‘BPH’ teriminin yaln z hastal tan mlayan tipik histolojik patern için
kullan lmas gerekti ini vurgulam t r. ‘BPB’ ise histolojik BPH’ya ba l prostat büyümesini tan mlar. ICS ‘Prostat büyümesi’ teriminin histolojik tan olmad zaman kullan lmas n önermi tir (1).
Son zamanlarda yap lan çal malar erkeklerde AÜSS’nin sadece prostat patolojileri ile ili kili olmad n , mesanenin de özellikle depolama semptomlar na neden olarak AÜSS geli mesinde pay sahibi olabilece ini göstermi tir (3). Bunlara ek olarak ya lanmaya, nörolojik hastal klara ve mesane d nedenlere (psikolojik bozukluklar, konjestif kalp yetmezli i, ilaçlar vb.) ba l olarak da AÜSS ortaya ç kabilmektedir (3, 5). Bununla birlikte BPB, MÇO ve AÜSS aras nda direkt ba lant oldu u konusunda ciddi bir kan t yoktur (6).
ICS son terminoloji raporunda AÜSS’yi üç gruba ay rm t r.(1)
1- Depolama (Hrritatif) Semptomlar : Depolama semptomlar s kl kla detrusor a r aktivitesine (DAA), MÇO’ya veya her ikisinin kombinasyonuna ba l olarak ortaya ç kar (3). Depolama semptomlar artm gündüz i eme s kl , ani s k ma hissi (urgency), s k ma tipi idrar kaç rma ve noktüridir.
2- H eme (Obstrüktif) Semptomlar : H eme semptomlar büyümü prostat gland n n fiziksel etkisi (statik komponent) ve prostatik stroman n düz kas tonusuna (dinamik komponent) ba l olarak geli ebilir (7). H eme ile ilgili semptomlar, idrara ba lamada zorluk, kesintili idrar yapma, zay f idrar ak m , çatall idrar yapma, terminal damlamad r (1).
3- H eme Sonras Görülen Semptomlar: Mesanenin bo almama hissi ve idrar yapt ktan sonra damlama, i eme sonras görülen semptomlard r (1)
AÜSS’yi ürodinamik bulgularla korele eden çal malar ICS tan mlamalar na göre yukar da özetlendi i ekilde yap lan bir ayr m n ürodinamik bulgularla korele olmad n göstermektedir. Bunun nedenlerinden biri MÇO’da zamanla depolama i levinin de etkilenmesi ve
böylece depolama ve i eme semptomlar n n ço unlukla beraber görülmesidir. Di er taraftan i eme semptomlar n n varl her zaman MÇO’yu göstermez. Detrusor yetmezli ine yol açan diabetik nöropati ya da di er nörojenik mesane patolojileri de i eme semptomlar na yol açabilir (8).
AÜSS NEDENLER
Mesane fonksiyonlar n etkileyerek AÜSS neden olan temel patolojik ve fizyolojik durumlar BPH, AAM ve ya lanma olarak özetlenebilir.
Benign Prostat Hiperplazisi
BPH, histolojik olarak prostat n periüretral zonunda görülen stromal ve epitelyal hücre hiperplazisidir. Prostat eri kin erkeklerde yakla k 20 gr (±6 gr) a rl nda bir organd r ve BPB geli ene dek ayn ekilde kal r. Kesin bir klinik tan m bulunmamas nedeniyle prevalans n n hesaplanmas güç olmakla beraber, ya am n 6. dekat nda erkeklerin yakla k %50‘sinde histolojik olarak kan tlanm BPH bulunurken bu oran 7. dekatta %70’e ve 9.dekatta ise %90’a ula maktad r (9). BPH etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte, BPH’n n olu abilmesi için ispatlanm iki mutlak faktör; dihidrotestosteron ve ya lanmad r (10).
Prostat hem sempatik hem de parasempatik inervasyona sahip bir organd r. Noradrenerjik sinirlerden olu an sempatik sistemin görevi cinsel uyar ile biriken prostatik s v n n elakülasyon esnas nda antegrad olarak üretraya geçi ini sa lamakt r (11). Kolinerjik sinirlerden olu an parasempatik sistem ise sekresyondan sorumludur (12). Prostat üzerinde etkileri olan nöronal sistemler aras nda alfa (<) ve beta (P) adrenerjik sistemler ile kolinerjik, enkefalinerjik, peptiderjik ve nitrinerjik sistemler say labilir. Bu sistemler aras nda <1 adrenerjik sistem prostata ba l üretral direncin
BPH hayati tehlikesi olan bir hastal k olmasa da, AÜSS’ye sebep olmas nedeniyle hastalar n hayat kalitesini dü ürmektedir. BPH’da i eme semptomlar , büyümü prostat gland n n fiziksel etkisine (statik komponent) ve prostatik stroman n artm düz kas tonusuna (dinamik komponent) ba l geli irken, depolama semptomlar MÇO nedeniyle olu an mesane disfonksiyonu ile ili kilidir. Statik komponent androjen ba ml olup direkt olarak prostat dokusunun büyümesi ve buna ba l geli en obstüksiyonu temsil ederken, dinamik komponent artm otonom aktivite ve < reseptörlerin uyar lmas sonucunda prostatik düz kas dokusunun kas lmas ile olu maktad r (14).
BPH, benign prostat büyümesi, AÜSS ve/veya MÇO’ya sebep olabilen, s k rastlanan benign hastal klardan biridir. Semptomatik BPH’l hastalar n %60’ nda, asemptomatik BPH’li hastalar n %52’sinde MÇO tespit edilmi tir. Yap lan çal malarda AÜSS, BPH ve MÇO aras nda net bir ili ki bulunamam t r (15). Bu nedenle BPH, AÜSS ve ürodinamik bir tan olan MÇO’nun birbirinden ba ms z üç ayr kavram olarak de erlendirilmesi gerekmektedir. Bu üç durum bazen birlikte görülebilir, bazende tek ba na ya da de i ik kombinasyonlarda birlikte izlenebilirler. (-ekil-1)
AÜSS
MÇO
BPH
ekil-1: BPH, AÜSS ve MÇO aras ndaki ili ki
akut üriner retansiyon, böbrek yetmezli i, üriner sistem enfeksiyonlar , mesane divertikülü, mesane ta olu umu gibi komplikasyonlar görülebilmektedir (16).
A@ArA Aktif Mesane
AAM s k idrara ç kma, noktüri, acil s k ma hissi ve/veya s k ma tipi idrar kaç rma ile karakterize, bu semptomlar aç klayabilecek lokal patolojik veya metabolik nedenin bulunmad semptomatolojik bir tan md r. AAM, Avrupa ve Amerika’da erkek ve kad nlar n yakla k olarak %16’s n etkilemektedir. AÜSS ile benzer ekilde prevalans ya lanmayla beraber artmaktad r (3).
Erkeklerde AAM semptomlar s kl kla DAA veya bozulmu detrusor kontraksiyonlar gibi mesane disfonksiyonuna, MÇO’ya veya MÇO ve mesane disfonksiyonu kombinasyonuna ba l olarak görülür (17). DAA, AAM semptomlar n n yayg n sebebidir ve ürodinamik olarak mesanenin dolum faz s ras nda meydana gelen istemsiz detrusor kas lmalar ile karakterize ürodinamik bir bulgudur (1). DAA ve MÇO s kl kla beraber bulunur (3).
Ya@lanan mesane
Ya lanmayla beraber fizyolojik fonksiyonlar n ço unda bir azalma görülür. AÜSS’de ya la birlikte artmaktad r ve yap lan ürodinamik çal malarda ileri ya la beraber mesane kapasitesinin azald , detrusorde istemsiz kontraksiyonlar n daha s k görüldü ü, idrar ak m h z n n zay flad ve i eme sonras art k idrar miktar n n (AHM) artt tespit edilmi tir (18). Ya lanmayla beraber mesanede artan fibrozise ba l kontraksiyon h z nda da azalma meydana gelmektedir. ‘Ya l mesane’, detrusorda artm aktivite, bozulmu kontraktilite veya her ikisinin birlikte görülmesi ile karakterizedir. Mesanenin ya lanmas ile birlikte görülen semptomlar n fizyopatolojik mekanizmalar n ara t ran çal malar yetersizdir. Bunun temel nedenleri
mevcut fonksiyon bozuklu unun ya a m yoksa birlikte bulunabilece i prostat büyümesi, nörolojik hastal klar gibi ek patolojiler veya kullan lan ilaçlara m ba l oldu ununun ay rt edilmesinin ço u zaman oldukça güç olmas d r (19).
AÜSS PATOF ZYOLOJ S
AÜSS’ye yol açabilecek birçok patofizyolojik mekanizma ortaya at lm t r (20).
Detrusordeki Morfolojik DeDi@iklikler
MÇO’ya ba l fonksiyonel yüklenmeye sekonder geli en mesane duvar hipertrofisinin, depolama semptomlar ve DAA’da santral rol oynayan detrusor denervasyonuna sebep olabilece i dü ünülmektedir (21). Benzer ekilde MÇO’ya ba l mesanedeki gerilme, hücre iskeletinde, kontraktil proteinlerde, mitokondri fonksiyonlar nda ve birçok enzim sentezinde de i ikliklerle de ba lant l d r (22). Mesane duvar ndaki büyüme yaln zca kas hücrelerinde de il, ayn zamanda ekstraselüler matriks ve düz kas d hücrelerde de de i ikliklere yol açmaktad r (23). Yap lan hayvan deneylerinde obstrüksiyon olu tuktan sonra 1 hafta geçmeden mesane duvar nda kal nla ma meydana geldi i tespit edilmi tir (24). Bu kal nla mada art ile mesane komplians ters orant l olarak azalmakta, bu da mesanenin idrar bo altma kabiliyetinde azalmaya yol açmaktad r (25).
nterselüler BaDlantA ve Elektriksel letimdeki DeDi@iklikler
AAM’li ya l hastalar n mesanelerinde yap lan incelemelerde kas hücreleri aras ndaki mesafenin darald ve ç k nt l gap junctionlar n olu tu u gözlemlenmi ve bu morfolojik de i ikliklerin artm elektriksel aktivite ile ilgili olabilece i ileri sürülmü tür (26).
Yap lan hayvan çal malar nda kontrol grubu ratlarda <-adrenoreseptör (AR) mRNA’lar n n %70’i <1A alt tipine ait iken , %5‘inin <1B ,
%25’inin ise <1D alt tipinine ait oldu u tespit edilmi dir. Obstrükte mesaneli
ratlarda ise %23 <1A, %2 <1B, %75 <1D subtipleri eklinde de i ti i
bulunmu tur. <1D-AR’ler , <1A ve <1B-AR ‘lerden 10 ile 100 kat daha fazla
endojen adrenalin’e yan t verdi inden, obstrükte insan mesanesinde de <1D
-AR bask nl göz önünde bulundurularak, <1D-AR’ler hedef al narak MÇO ile
ba lant l DAA’n n engellenebilece i öne sürülmü tür (27).
Asetil kolin’in ürotelyal ve nöronal kaynaklardan bazal sal n m insan detrusor kaslar nda gözlenmi tir. Bu sal n m n, kas hücrelerinin gerilmesi ve ya lanma ile birlikte artt , böylece dolum s ras nda mesane afferent liflerinin artm aktivitesi ile birlikte AAM’ye yol açabilece i öne sürülmü tür (28). Artm myojenik kontraksiyonlar miksiyon refleksinin ba lamas na ve s k ma hissine yol açmaktad r (20).
Ürotelyal Mekanoafferent Sinyalizasyon
Dü ük pH, artm K+, artm ozmolarite ve dü ük s cakl k afferent lifleri uyararak s k ma hissini tetikleyebilir. Bu afferent uyar lma, nitrik oksit taraf ndan inhibe edilirken, ATP, ta ikininler ve prostanoidler taraf ndan stimüle edilebilmektedir (20).
Santral Sinir Sistemi FonksiyonlarA
Ratlarda MÇO geli imi sonras medulla spinalis ve santral sinir sistemine giden afferent liflerdeki birtak m de i iklikler (nöral aktivite, nörotropik faktörler) kal c olabilmekte; obstrüksiyon kald r lsa dahi %20 oran nda AAM devam edebilmektedir (29).
Ratlar ve tav anlarda MÇO’ya yan t olarak mesanede oksidatif metabolizmada azalma, glikolizde art gözlenmi tir. Mesane hipertrofisine ba l iskeminin, mesanenin kontraktil kapasitesinin azalmas nda en önemli faktör oldu u dü ünülmektedir (30).
AÜSS ‘DE TANISAL YÖNTEMLER
AÜSS’nin belli bir hastal a veya duruma özgü olmamas ve her hastal n n tan s nda farkl yöntemler kullan lmas nedeniyle tezde kullan lan yöntemlere yer verilmi tir.
TanAsal DeDerlendirme Ve KAlavuzlar
AÜSS’nin te his edilmesi konusunda u ana kadar pek çok semptom skoru önerilmi se de, u an en geçerli olan Amerikan Üroloji Derne i semptom skorunun geli tirilmesi ile olu turulan UPSS‘dir. Bu form üriner semptomlar n iddet ve s kl n sorgulayan 7 adet sorudan (0’dan 5’e kadar derecelendirilmi ) olu maktad r. Ayr ca, ek bir soru ile ya am kalitesi de erlendirilmektedir. UPSS formundaki 2, 4 ve 7. sorular depolama semptomlar n sorgularken 1, 3, 5 ve 6. sorular i eme semptomlar n sorgular. Semptom skor toplam puan 0’dan 35’e kadar olabilir (ya am kalitesi hariç). Klinik kullan mda semptom düzeyi 0-7 puan hafif, 8-19 puan orta, 20-35 puan iddetli olmak üzere üç gruba ayr l r.
UPSS tedavi ve tüm epidemiyolojik çal malar n önemli parças n olu turur. Yap lan çal malarda UPSS’nin semptomlar de erlendirmede geçerli ve güvenli oldu u, e itim düzeyi dü ük ki ilerin ise doktor yard m ile doldurmas n n ba ar y artt rd belirtilmektedir (31).
Genel bir kavram olarak ya am kalitesi; ‘hastan n, hem içinde ya ad kültürel yap ve de erler sistemi ba lam nda, hem de kendi amaçlar , beklentileri, standartlar ve endi eleri aç s ndan, ya amdaki durumu ile ilgili
ki isel alg s ’ olarak tan mlanmaktad r. Sa l k alan nda ise ya am kalitesi tan m ; hastal klar n ve tedavi yöntemlerinin hasta üzerindeki yine hasta taraf ndan de erlendirilmesidir. 1991 y l nda Paris’te uluslararas ortak karar konferans nda AÜSS’si olan hastalarda ya am kalitesininin UPSS içinde tek soru ile de erlendirilmesine karar verilmi tir (32). AÜSS’ye ba l operasyon olas l ve cinsel fonksiyon bozuklu unun hastada olu turdu u korku hasta ve e inin ya am kalitesini etkilemektedir. Ya l populasyonun artmas na ba l AÜSS’nin görülme insidans yükselmektedir (33).
Laboratuvar Tetkikleri
Serum Kreatinin Ölçümü: MÇO ilerleyen dönemlerde hidronefroza ve böbrek yetmezli ine neden olabilir. AÜSS’li tüm hastalarda obstrüktif üropatinin sebep olabilece i renal yetmezlik durumunu ekarte etmek için serum kreatinin ölçümü tavsiye edilmektedir (34).
Tam drar Tetkiki: Üriner sistem enfeksiyonlar ve mesane kanseri AÜSS ile benzer semptomlara neden olabilmektedir. AÜSS ile ba vuran hastalarda idrar tahlili, hematüri ve üriner sistem enfeksiyonunu d lamak için dipstick (idrar çubu u) veya sediment mikroskopisi ile yap labilir (34).
Prostat Spesifik Antijen (PSA): PSA, prostat kanseri için en iyi ve en s k kullan lan tümör belirtecidir (35). PSA 4-10 ng/ml aras nda pozitif öngörü de eri ortalama %21, PSA 10 ng/ml den yüksek oldu unda ortalama %60’d r (36). Son y llarda 2,5 – 4 ng/ml de erlerinde prostat kanseri saptanma oran % 20 oran nda bulunmu tur. Bu yüzden PSA, 2.5-10 ng/ml aras nda benign, malign hastal k ayr m n yapmada çok yeterli de ildir. Her ne kadar PSA prostat kanseri tan s nda kullan lan en önemli belirteç olsa da prostat kanserine de il organa özgüdür. Yüksek duyarl l a ra men dü ük özgüllük ve dü ük pozitif öngörü de erine sahiptir. Prostat kanseri d nda birçok faktör serum PSA seviyesini de i tirebilir (36). BPH, prostatit, prostat kanseri gibi prostat hastal klar nda ve prostat masaj , prostat biyopsisi gibi prostat giri imlerinde PSA seviyesinde art izlenir (37). PSA art , prostat kanseri
aç s ndan önemli bir bulgu olmakla beraber, ayn zamanda prostat hacmini öngörme, akut üriner retansiyon ve BPH için cerrahi giri imi öngörme aç s ndan da önemlidir (38).
Ürodinamik nceleme
Ürodinamik ara t rmalar, AÜSS’ye objektif patofizyolojik aç klamalar sa lamak amac yla yap lan fonksiyonel de erlendirme çal malar d r. Temel ürodinamik incelemeler üroflovmetri, dolum sistometri ve bas nç ak m çal malar d r.
Üroflovmetri (idrar ak m h z analizi) giri imsel olmayan ve göreceli olarak basit bir yöntemdir ve en s k uygulanan ürodinamik çal mad r (39). Üroflovmetri i eme s ras nda idrar ak m h z n n elektronik olarak kaydedilmesidir. Non invaziv bir test olup semptomlar n sebebini aç klamaz. H enen idrar hacmi ve h z otomatik olarak ölçülür, i eme e risi olarak belirtilir. Maksimum ak m h z (MAH), idrar yaparken ula lan en yüksek h z olup, genellikle erkeklerde 15-20 ml/sn’nin üzeri normal kabul edilirken, 10 ml/sn alt kesin anormal olarak de erlendirilir. Ya lanmayla beraber MAH her 5 y lda 1-2 ml/sn dü er (40, 41). Ortalama ak m h z i eme s ras nda ortalama h zd r. Toplam volüm hastan n i edi i idrar miktar olup, test 150 ml’nin alt nda idrar volümü ile yap ld nda yorum yapmak zordur.
Sistometri mesanenin dolum faz süresince bas nc n n ölçülmesidir. Mesanenin depolama i levinin test edildi i dolum sistometrisi ile mesane duyumu, detrusor aktivitesi, mesane komplians ve mesane kapasitesi hakk nda bilgi sahibi olunabilmektedir. Sistometri s ras nda mesane içine yerle tirilen çok lümenli kateter arac l ile intravezikal bas nç ile abdominal bas nç aras ndaki farktan gerçek detrusor bas nc elde edilir (1). Dolum sistometri BPH/AÜSS klini i ile ba vuran hastalarda rutin klinik uygulamada yer almamaktad r.
Normal detrusor fonksiyonu, dolum sistometrisi boyunca çok az veya hiç bas nç de i imi olmaks z n mesane dolumuna izin verir. Provokasyona ra men istemsiz fazik kontraksiyonlar izlenmez. DAA, dolum faz boyunca meydana gelen istemsiz detrusor kontraksiyonlar yla karakterize ürodinamik bir gözlemdir. Bu istemsiz kas lmalar ICS taraf ndan idiopatik ve nörojenik detrusor a r aktivitesi olmak üzere iki kategoriye ayr lm t r. Hdiopatik detrusor a r aktivitesi bir nörolojik nedene ba l olmaks z n ortaya ç kan istemsiz kontraksiyonlard r. Bu a r aktivitenin nedeni olarak idiopatik, ya lanma, enfeksiyon, enflamasyon ve mesane ç k m obstrüksiyonu say labilir. Nörojenik detrusor a r aktivitesi ise özellikle üst motor nöron hasar gibi nörolojik bir nedene ba l olarak ortaya ç kan istemsiz kontraksiyonlard r (1).
Mesane komplians , mesane volümündeki de i imle detrusor bas nc ndaki de i im aras ndaki ili kiyi tan mlar. Mesane volümündeki de i imin (SV), bu volüm de i ikli i süresince detrusor bas nc nda meydana gelen de i ime (Spdet) bölünmesiyle elde edilir ve ml/ cmH2O olarak ifade edilir. Bu mesanenin geni leyebilirlili ini yans t r. Ghoniem’e göre, normal bireylerde komplians >20 ml/ cmH20 olmal d r. 10 ml/ cmH20’den dü ük bir
komplians klinik olarak anlaml d r ve ciddi ç k m obstrüksiyonunda, meningomyelosel, kronik enflamasyon (tüberküloz ve istotozomiazis gibi) ve radyoterapi sonras görülebilir. Artm komplians, a r gerilmi mesane ile ili kili olabilir ve tek ba na bir bulgu olarak çok önemi yoktur (42).
Mesane kapasitesi, sistometri s ras nda normal duyu yap s na sahip bir hastan n idrar n daha fazla tutamayaca n söyledi i andaki ölçülen, hasta ve doktorun ortak karar verdi i kapasitedir. Yeti kinde sistometrik kapasite 300-600 ml aras nda olmal d r. Artm mesane kapasitesi, kronik distansiyonlu, duyusal ya da motor tutulumu olan olgularda görülür. Azalm mesane kapasitesi ise acil s k ma hissi, stabil olmayan detrusor kontraksiyonlar nda, enfeksiyon veya enflamasyonlarda, mesane cerrahisi veya radyasyon sonras görülebilir ve dü ük kompliansla ili kilidir (43).
BasAnç AkAm ÇalA@masA (BAÇ) H eme i levinin kantitatif de erlendirmesinde en iyi yöntemdir (44). ICS, BAÇ ‘n n yorumlanmas için a a daki terimleri tan mlam t r. Detrusor aç lma bas nc , ak m ölçümüne ba land an kaydedilen detrusor bas nc d r. Hnfravezikal t kan kl olan hastalarda yükselme e ilimindedir ve 80 cm H2O’dan fazla olan bas nçlar ç k
t kan kl n gösterebilir. Maksimum ak mdaki detrusor bas nc (pDetQmax), ak m h z n n maksimum oldu u zamanki i eme kas lmas n n büyüklü üdür. E er bu bas nç 100 cm H2O’dan fazla ise, ak m h z normal olsa bile ç k
t kan kl na i aret eder (45). Maksimum detrusor bas nc (pDetmax), ak ma bakmaks z n kaydedilen maksimum bas nçt r. T kan kl k için tan sal olacak kritik bir bas nç ve ak m de eri üzerinde fikir birli i yoktur. Normal bir erkek genellikle 40-60 cm H2O pDet ile i erken, kad nlar tipik olarak daha dü ük
bas nçlarda i erler (46). BAÇ sonuçlar n n analizinde Abrams-Griffiths, Schafer ve ICS Nomogramlar kullan lmaktad r.
Prostat Hacminin Belirlenmesi
Prostat hacminin belirlenmesi BPH’n n de erlendirmesinde önemli parametrelerden biridir. Transabdominal ultrasonografi, transrektal ultrasonografi, bilgisayarl tomografi ve magnetik rezonans ile yap labilir (47). Transrektal ultrasonografi ile ölçülen prostat büyüklü ünün cerrahi ile ç kar lan doku a rl ile uyum içerisinde oldu u saptanm ancak cerrahi olarak ölçülen prostat büyüklü ü ile i eme semptomlar aras nda sadece zay f bir korelasyon kurulabilmi tir (48).
ArtAk drar MiktarA (A M)
H emenin hemen sonras nda mesanede kalan idrar miktar d r. Transabdominal ultrasonografi (non invaziv) veya üretral kateter ile (invaziv) de erlendirilebilir. AHM ile AÜSS ve MAH aras nda iyi korelasyon gözlenmemi tir (49). Bunun yan nda, AHM 100 cc’nin üzerinde olan hastalarda idrar retansiyonu geli me riskininin fazla oldu u belirtilmi tir (50).
Hinman ve Cox, normalde AHM’nin 0,09 ile 2,24 ml aras nda (ort. 0,53) oldu unu belirtmi lerdir. Di Mare ve ark. tüm normal erkekler göz önüne al nd nda AHM’nin daima 12 ml’den az olmas gerekti ini ileri sürmü lerdir (51).
Mesane Duvar KalAnlADA Ve Detrusor KalAnlADA Ölçümü
Abrams Griffiths s n flamas na göre mesane duvar kal nl (MDK) >5mm ise %88, de er <5mm ise %38 oran nda MÇO bulundu u bildirilmi tir (52). Yap lan çal malarda AÜSS klini i olmayan erkeklerde ortalama MDK 3,3 mm olarak belirtilmi tir (53).
Detrusor duvar kal nl (DDK) ölçümünün, MÇO’nun de erlendirmesinde MAH, AHM veya prostat hacminden daha anlaml oldu u ve neredeyse BAÇ kadar etkin oldu unu gösteren çal malar vard r. Mathias Oelke ve arkada lar n n yapt çal mada, DDK Y2 mm olan hastalar n %94’ünde %95 spesifite ile MÇO tespit edilmi ve BAÇ ile %89 uyumlu bulunmu tur (15).
AÜSS’DE TEDAV
AÜSS’ye sebep olabilecek hastal klar n kendine özgü medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri olmakla beraber, AÜSS’de tedavi seçenekleri: gözleyerek bekleme ve medikal tedavi (<-blokörler, 5<-redüktaz inhibitörleri, <-blokör ile 5<-redüktaz inhibitörü kombinasyonu, antimuskarinikler ve antimuskarinik ile <-blokör kombinasyonu) olarak özetlenebilir.
Gözleyerek Bekleme
AÜSS'li birçok erkekte yüksek düzeyde rahats zl k ikayeti yoktur, dolay s yla medikal ve cerrahi tedavi olmaks z n uygulanan gözleyerek bekleme bu tarz hastalar için uygun bir yakla m olabilir. Bu yakla m ekli
e itim, güven verme, periyodik kontrol ve ya am tarz önerilerini kapsamaktad r. UPSS gözleyerek bekleme için hasta seçiminde kullan labilir. Yap lan çal malarda, semptomlar hafif olan (0-7 puan) hastalara yönelik en uygun yakla m, gözleyerek bekleme yakla m gibi görünmektedir (54).
N
1-Reseptör Antagonistleri
<- reseptörler etkilerini G proteinleri üzerinden gösterirler. <1a, <1b ve
<1d olmak üzere üç alt tipe ayr l rlar. <1a adrenerjik reseptörler a rl kl olarak
prostatik stroma, kapsül ve mesane boynunda; <1b prostat epitelinde; <1d
prostatik stroma, mesane boynu ve detrusor kas nda bulunmaktad r (55). Prostatta en fazla <1a reseptörleri bulunur (56). Yap lan çal malarda vaz
deferens ve seminal veziküllerde de <1a reseptörlerin a rl kl olarak
bulundu u saptanm t r (57).
<-blokörler prostat ve mesane boynundaki düz kas tonusundan sorumlu adrenerjik reseptörleri antagonize edip, prostatik obstrüksiyonun dinamik komponentini azaltarak, MÇO’yu azalt r ve idrar ak m h z n artt r rlar (57). Günümüzde BPH tedavisi amac yla kullan lan <-blokörler alfuzosin, doksazosin, terazosin ve tamsulosin’dir (58). Alfuzosin, doksazosin ve terazosinin <- reseptörler alt tiplerine selektivitesi bulunmazken, tamsulosin ise prostatta bask n olan <1a reseptörlerine yüksek selektivite ve afinite ile
ba lanmaktad r (59). Fakat <-blokörler için reseptör selektivitesi ile klinik etkinlik aras nda ili ki bulunamam t r. <-blokörler genel olarak semptom skorlar nda 4-6 puan, i eme h z nda 2-3 ml/sn iyile me ve hayat kalitesinde plaseboya göre iki kat art sa larlar (57). Bu grup ilaçlar n etkinli inin ilaç al m ndan 48 saat sonra ba lad bildirmektedir (60).
Genel olarak non-selektif <-blokörlerin kardiyovasküler yan etkileri daha belirgindir. Kardiyovasküler yan etkiler aras nda en s k görülenler ba dönmesi (%5-15) ve halsizliktir (%4-15). <-blokör kullan m ile ortaya ç kan en önemli yan etki hipotansiyondur (%3-6) (58). Tamsulosin kardiyovasküler hastal olan ya da kardiyovasküler ilaç kullanan hastalarda di er alfa
ile yüksek oranda ejakulasyon bozukluklar (%4,5-10) görülürken di er <-blokörlerde bu oran (%1) anlaml de ildir (62).
5N-Redüktaz nhibitörleri
Prostat n embriyolojik geli imi dihidrotestosteron (DHT) ba ml d r. Testosteron aktif formu olan DHT’ye 5<-redüktaz enzimi ile çevrilmektedir. Androjenlerin bask lanmas özellikle prostatik epitelyal hücrelerde gerilemeye ve böylelikle prostat hacminde %15-25 azalmaya yol açmaktad r (63). Prostattaki volüm kayb ile BPH’l hastalardaki statik komponentin olu turdu u MÇO belirtileri azalmaktad r. Günümüzde BPH hastalar nda androjen supresyonu olu turmak ve böylece semptomlar azaltmak amac ile iki izoformu olan 5<-redüktaz enzim inhibörleri kullan lmaktad r. Tip 1 izoform ciltte (saçl deri), karaçi erde, daha az miktarda prostatik epitel ve stromada bulunurken Tip 2 izoformu aksesuar seks dokular nda, prostatta bazal hücrelerde ve stromada bask n olarak bulunmaktad r. 5<-redüktaz inhibitörlerinden finasterid tip 2, dutasterid hem tip 1 hem de tip 2 izoenzimini inhibe etmektedir (57). Yap lan çal malar sonucunda prostat volümü >40 cc olan erkeklerin semptomlar nda, finasterid tedavisi ile plaseboya oranla anlaml düzelme sa lanabilece i ve bu düzelme için 6 ayl k bir tedavi süresinin gerekebilece i belirtilirken (64), prostat volümü >30 cc olan erkeklerde dutasterid tedavisiyle üriner sistem semptomlar n n iddetinin azald tespit edilmi tir (65).
5<-redüktaz inhibitörleri, prostat boyutlar nda yakla k %20-30 oran nda azalmaya, semptom skorunda yakla k %15 iyile meye, idrar ak m h z nda 1.3-1.6 ml/s art a ve PSA de erinde yakla k %50 oran nda azalmaya sebep olabilirler. Bunun yan s ra 5<-redüktaz inhibitörlerinin akut üriner retansiyon (AÜR) ve cerrahi riskini azaltabildi i tespit edilmi tir (66). 5<-redüktaz inhibitörlerinin en s k rastlanan yan etkileri empotans, ejakulasyon bozuklu u, libidoda azalma ve jinekomastidir (65)
N-Blokör Ve 5N-Redüktaz nhibitörü Kombinasyonu
<-blokör ve 5<-redüktaz inhibitörlerinin BPH’ya ba l AÜSS’nin tedavisinde kombine olarak kullan lmas ndaki bilimsel mant k her iki ilaç gurubunun farkl etki ekillerinin birbirini tamamlayacak ekilde ayn anda kullan lmas na dayanmaktad r. 5<-redüktaz inhibitörleri prostat hacminde küçülme meydana getirirken (statik komponentin azalt lmas ), <-blokörler sempatik tonusu reseptör seviyesinde bask layarak prostat düz kaslar n n gev emesini sa lar (dinamik komponentin azalt lmas ). ‘The Medical Therapy of Prostatic Syptoms’ (MTOPS) çal mas , kombinasyon tedavisinin BPH progresyonunu <-blokör ve 5<-redüktaz inhibitörü monoterapilerine ve plaseboya göre anlaml olarak azaltt n göstermi tir (67). Yan etki aç s ndan de erlendirildi inde kullan lan her ilac n kendisinin neden olabilece i yan etkiler d nda kombinasyonun ek bir yan etkisi bulunmamaktad r. Kombinasyon tedavisinin maliyet art getirmesi dezavantaj d r.
Antimuskarinikler
Antimuskarinikler mesanedeki muskarinik reseptörlere asetil kolinin ba lanmas n bloke ederek detrusor düz kas kontraksiyonunu inhibe ederler (68). AAM ve nörojenik DAA’da en s k kullan lan medikal tedavi seçene idirler. Antimuskarinik ilaçlar kimyasal yap lar na göre iki grupta incelenir:
a- Tersiyer aminler: Atropin, oksibutunin, darifenasin, solifenasin ve tolterodin bu gruptad r. Lipofilik özelliklerinden dolay iyi emilirler. Darifenasin, solifenasin ve tolterodin d ndakiler SSS’e geçerek yan etki olu turabilirler ve özellikle kognitif fonksiyonlar bozabilirler.
b- Kuarterner aminler: Bu grupta propantelin, emepronyum ve trospiyum bulunur. Daha az lipofilik özellikleri nedeniyle dü ük biyolojik yaralan m gösterirler ancak SSS’e minimal geçi gösterdikleri için santral nörojenik yan etkileri çok dü üktür.
Tüm antimuskariniklerin yan etkileri benzerdir; bunlar a z kurulu u, kab zl k, ta ikardi, ürtiker, akomodasyon paralizisi ve SSS etkileridir (69). En s k görülen (%14,7) ve ilaç b rakmadan (%2) sorumlu yan etki a z kurulu udur (70). Yine tüm antimuskarinikler için tedavi kontrendikasyonlar ortakt r. Bunlar: dar aç l glokom (tedavi ve kontrol alt nda olmayanlar), idrar retansiyonu ya da detrusor yetmezli i, miyastenya gravis, kardiyak ritim bozukluklar ve uyumsuz hastalard r (71).
AAM tedavisinde birkaç adet antimuskarinik ilaç kullan lsa da tolterodin erkek hastalarda AAM tedavisinde en geni kapsaml ara t r lan ajand r. AAM ve s k ma tipi idrar kaç rma ikayeti olan, klinik olarak anlaml MÇO tariflemeyen erkek hastalarda yap lan çal mada tolterodin uzun sal n ml formun, s k ma tipi idrar kaç rma s kl nda plaseboyla oranla anlaml dü ü sa lad gösterilmi tir (72).
N-Blokör Ve Antimuskarinik Kombinasyonu
Antimuskarinikler, MÇO olsun veya olmas n AAM’li hastalar n tedavisinde <-blokörlerle güvenli bir ekilde kombine edilebilir (73). TIMES (Tolterodin and Tamsulosin In Men with LUTS Including OAB: Evaluation of Efficacy and Safety) çal mas nda, tolterodin uzun sal n ml form ve tamsulosin kombinasyonunun, total UPSS ve ya am kalitesi skorunda anlaml düzelmeye ek olarak s k ma tipi idrar kaç rma, acil s k ma hissi ve noktüride plaseboya oranla anlaml azalma sa lad n göstermi tir. Monoterapi alan hastalarda ise sadece s k ma tipi idrar kaç rma (tolterodin alan grup) ve total UPSS’de (tamsulosin alan grup) anlaml düzelme görülmü tür. Kombinasyon tedavisinde kullan lan ilaçlar n kendilerine özgü yan etkileri d nda kombinasyon tedavisinin ek bir yan etkisi gösterilmemi tir (70).
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal ma Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal nda Ocak 2007- May s 2009 tarihleri aras nda yürütülmü tür. AÜSS olan 45-83 ya aras nda 49 hasta çal maya al nm t r.
Çal maya al nan hastalara i lem hakk nda detayl bilgi verilmi ve gönüllüler için onay formu al nm t r. Bu Çal ma, Pamukkale Üniversitesi T bbi Etik Kurulunca 13,11,2006 tarihli ve 10/7 nolu karar ile onaylanarak kabul edilmi tir.
ÇALI MAYA ALINMA VE DI LANMA KR TERLER
AlAnma Kriterleri
1- 45 ya üzeri 2- UPSS 8 ve üzeri
3- Ya am kalitesi skoru (YKS) 2 ve üzeri olan hastalar
DA@lanma Kriterleri
1- 45-60 ya aras nda PSA > 2.5 ng/ml ve 60 ya üzerinde PSA > 4 ng/ml olup, transrektal prostat biopsisiyle prostat malignitesi saptanan hastalar.
2- Parmakla rektal incelemesinde prostat kanseri aç s ndan üpheli bulgusu olup, prostat biopsisiyle prostat malignitesi saptanan hastalar.
3- Geçirilmi üriner sistem hastal veya cerrahisi olan hastalar
4- AÜSS nedeniyle <-blokör, 5 alfa redüktaz inhibitörü ya da antikolinerjik ilaç tedavisi kullanmakta olan hastalar.
5- Nörolojik hastal k, ürogenital malignensi, dar aç l glokom, aktif anal ve rektal hastal k (hemoroid, anal fistül, striktür) öyküsü olan hastalar
AÜSS LE BA VURAN HASTALARIN DEPERLEND R LMES
Pamukkale Üniversitesi Üroloji A.D. poliklini ine AÜSS nedeniyle ba vuran 45 ya ve üzeri erkek hastalar n semptom iddetleri ve ya am kaliteleri UPSS sorgu formu kullan larak de erlendirildi. UPSS skoru 8 puan ve üzeri olan hastalar, gönüllüler için onay formu al nd ktan sonra çal maya dahil edildi. UPSS içerisinde yer alan üriner semptomlara göre ya am kalitesi sorusu ile hastalar n ya am kaliteleri de erlendirildi. (-ekil-2)
Son Bir Ay çinde YapAlan Tüm @emelerin Hiçbirinde 5 Defada 1’den az YarAsAndan az Hemen Hemen yarAsA YarAsAndan Fazla Hemen Hepsinde Sizin skorunuz
1. Son aylarda idrar yapt ktan sonra idrar torban z n bo almad hissine kaç kez kap ld n z
0 1 2 3 4 5
2. Son aylarda idrar yapt ktan sonra 2 saatten az bir sürede kaç kere i eme ihtiyac duydunuz
0 1 2 3 4 5
3. Son aylarda kaç kere i eme s ras nda birkaç kez durup yeniden ba lad n z
0 1 2 3 4 5
4. Son aylarda idrar n z tutmakta kaç kere güçlük çektiniz
0 1 2 3 4 5
5. Son aylarda idrar ak nda kaç kere
zay flama hissettiniz 0 1 2 3 4 5 6. Son aylarda idrar
yapmaya ba lamak için kaç kere zorlad n z yada
k nd n z
0 1 2 3 4 5
Hiç 1 kez 2 kez 3 kez 4 kez 5 kez 7. Son aylarda bir gecede
kaç kez idrar yapmak
üzere kalk yorsunuz 0 1 2 3 4 5
TOPLAM (UPSS) SKORUNUZ UPSS SEMPTOM DEPERLEND RMES 0-7 Hafif 8-19 Orta 20-35 -iddetli
ÜR NER SEMPTOMLARA GÖRE YA AM KAL TES Mutlu olurum Memnun olurum ÇoDunlukla iyi KararsA z ÇoDunlukla kötü Mutsuz olurum Çok kötü Hayat n z n bundan sonraki döneminde idrar
ikayetleriniz aynen devam ederse kendinizi nas l hissedersiniz
0 1 2 3 4 5
YA AM KAL TES DEPERLEND RME SKORU
AAM semptomlar ndan olan acil s k ma hissi ve s k ma tipi idrar kaç rma varl ayr ca de erlendirildi. S k ma tipi idrar kaç rma iddeti, hafif, orta ve iddetli olmak üzere üçe ayr ld .
Çal maya kat lan her hastaya Amerikan Üroloji Derne i’nin yay nlad BPH k lavuzu temel al narak fizik ve rektal muayane, total psa, serum kreatinini, tam idrar tetkiki, üroflowmetri ve art k idrar miktar ölçümü yap ld (10).
Hastalara daha sonra ultrason ile prostat hacmi, MDK ve DDK ölçümleri yap ld . Hastalar n prostat volümü, transabdominal olarak ölçülen prostat boyutlar ndan Elips formülü (\/6 x transvers çap x anteroposterior çap x sefalokaudal çap ) kullan larak hesapland (51). AHM ultrasonografik olarak elips formülü ile ölçüldü (74). Hastalar n tedavi öncesi ve sonras AHM de i iklikleri kaydedildi. DDK, -ekil-3’de gösterildi i ekilde, hastalar idrara tam s k kken, mesane anterior duvardan transabdominal yolla ölçüldü (15). MDK ultrason ile DDK’ya benzer ekilde ölçüldü. Hkiyüz ml üzerindeki mesane hacimlerinde, artan her yüz ml için ölçülen de ere 0,108 eklenerek düzeltildi (53). Bütün ultrasonografik de erlendirmeler LOGIQ 200 PRO (GE™) marka ultrason cihaz ile 7,5 MHz’lik lineer ultrason probu kullan larak yap ld .
Adventisya tabakas
^
Detrusor kasMesane mukozas ekil-3: Ultrason ile detrusor duvar kal nl ölçümü
Hastalar n üroflovmetrik i lemlerinde Uroscan (Aymed™) marka üroflowmetri cihaz kullan ld . Hastalar n tedavi öncesi ve sonras yap lan üroflowmetri ile MAH, ortalama ak h z ve i eme hacimleri kaydedildi. (-ekil -4)
ekil-4: Klini imizde yap lan bir üroflowmetri raporu
Hastalara ürodinamik çal ma öncesi proflaktik tek doz ciprofloksasin 500 mg verildi. Ard ndan hastalara 8 Fr iki lümenli üretral kateter ve 4mm’lik rektal balon kateter tak ld . Sistometri s ras nda üretral kateter arac l ile mesane 20 ml/sn ak m h z yla izotonik verilerek dolduruldu. Hastalar n ilk idrar hissi oldu u anda ki mesane kapasiteleri, maksimum sistometrik kapasiteleri ve mesane komplianslar de erlendirildi. (-ekil-5)
Dolum sitometri çal mas ile DAA tespit edilen hastalar n, istemsiz detrusor kontraksiyonlar n n ba lad andaki mesane hacimleri ve pDetmax de erleri kaydedildi. (-ekil-6)
ekil-6: Detrusor a r aktivitesi ile uyumlu bir dolum sistometri grafi i
Dolum sistometrisinden sonra hastalara idrar yapmalar söylenenerek BAÇ’a geçildi. BAÇ ile hastalar n MAH, pDetmax, pDetQmax de erleri kaydedildi. (-ekil-7)
ekil-7: Normal bir bas nç ak m çal mas grafi i
Hastalar n bas nç ak m verilerinin analizinde ICS nomogram kullan ld . ICS nomogram ile hastalar MÇO indeksine göre (MÇOH= pDetQmax-MAH), engellenmi (MÇOH>40), üpheli t kan kl k (MÇOH=20-40
aras ) ve engellenmemi (MÇOH <20) olmak üzere üçe ayr lmaktad r (44) (-ekil-8). Çal mam zda ICS nomogram na göre engellenmi veya üpheli t kan kl k (MÇOH>20) olmas MÇO varl olarak de erlendirildi. Bütün ürodinamik çal malarda Solar (MMS™) marka ürodinami cihaz kullan ld .
ekil-8: Mesane ç k m obstrüksiyonu olan bir hastaya ait ICS nomogram .
HASTALARIN UPSS SKORUNA GÖRE GRUPLANDIRILMASI
VE TEDAV SEÇ M
Bu çal mada depolama ikayetlerin a rl n belirlemede, UPSS formunda ki depolama ikayetlerini sorgulayan 3 adet sorunun (2, 4 ve 7. sorular) toplam puan n n, toplam UPSS skoruna oran olan 15/35=0.428 (%43) de eri kullan ld . Ard ndan UPSS formundaki depolama semptomlar n sorgulayan sorular n toplam puan n n (d), toplam UPSS skoruna (T) olan d/T oran na göre hastalar 2 gruba ayr ld . d/T oran 0,43’ ün alt nda olan hastalar Grup 1 (i eme semptomlar bask n olan grup), d/T oran 0,43’ün üstünde olanlar Grup 2 (depolama semptomlar bask n olan grup) olarak tan mland . (Tablo-1)
Tablo-1: Çal ma gruplar
Çal ma gruplar d/T skoru n (Hasta Say s )
GRUP 1 < 0,43 34
Grup1 hastalara bir <-blokör olan tamsulosin 0,4 mg/gün (Flomax MR®, Boehringer Ingelheim) , Grup2 hastalara bir antimuskarinik olan tolterodin 4 mg (Detrusitol SR®, Pfizer) tedavisi ba land . Hastalar n tedavi ba ar s 1. ve 3. ay kontrolleri ile de erlendirildi. Genel kabul görmü objektif bir kriter olmamakla beraber, tedavi ba ar s n de erlendirmede daha önce yap lan çal malarda tan mlanan, UPSS skorunda 3 puan azalma ve YKS’de düzelme (öznel klinik düzelme) ve/veya MAH’daki art (nesnel klinik düzelme) kullan ld (73, 75). Birinci ay sonunda tedaviden fayda görmeyen hastalara öncelikle kombinasyon tedavisi (<-blokör ve antikolinerjik) ba land ve bir ay sonra kontrole ça r ld . Ancak < blokör tedaviden fayda görmeyen hastalardan MAH< 7 ml/sn ve/veya AHM> 100 ml olan hastalara cerrahi giri im (kapal veya aç k prostat ameliyat ) önerildi. Çal ma sonucunda tedavinin ba ar s z oldu u hastalara altta yatan etyolojiye yönelik uygun cerrahi giri im önerilmesi planland . (-ekil-9)
ekil-9: Tedavi algoritmas
AÜSS
Grup 1 (d/T<0,43)
Grup 2 (d/T>0,43)
Alfa blokör antikolinerjik
Ba ar l Tedaviye devam Ba ar s z <-blokör+antikolinerjik Ba ar l Tedaviye devam Ba ar s z <-blokör+antikolinerjik Ba ar l Tedaviye devam Ba ar l
Tedaviye devam Ba ar s zCerrahi
Ba ar s z Cerrahi
MAH<8 ve/veya A M>100
STAT KSEL DEPERLEND RME
Tüm istatistik de erlendirmeler için Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 13.0 paket program kullan ld .
Çal ma sonucunda elde edilen verilerin analizinde non parametrik da l m gösteren ortalamalar n kar la t r lmas nda Mann Whitney U testi, çapraz tablolarda yüzdelerin fark n n anlaml l k testi için ki kare testi kullan ld . Ayr ca, tedavi ba ar s na etki eden faktörlerin de erlendirilmesi için çok de i kenli logistic regresyon analizi kullan ld .
BULGULAR
Çal maya al nan 49 hastan n ya lar 45-83 aras nda de i mekteydi ve ya ortalamas 61.02 (±7.89) idi. Hastalar n 34’ünün (%69,4) d/T skoru 0,43’ün alt ndayken (Grup 1), 15’inin (%30,6) d/T skoru 0,43’ün üzerindeydi (Grup 2). d/T skoru 0,43’ün alt nda ve üstünde olan hastalar n verileri Tablo-2’de gösterilmi tir. d/T skoru 0,43’ün alt nda olan hasta grubunda maksimum sistometrik kapasite istatistiksel olarak anlaml derecede daha fazla saptand . (p=0,008) Di er parametreler aras nda anlaml fark yoktu. (p>0,05) (Tablo-2)
Tablo-2: d/T skoruna göre gruplara ayr lan hastalar n özellikleri. Gruplar aras nda ortalama ya , total psa, serbest psa, kreatinin, maksimum ak m h z (MAH), maksimum sistometrik kapasite (MSK), art k idrar miktar (AHM), prostat hacmi, mesane duvar kal nl , detrusor kal nl , uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS) ve ya am kalitesi skoru (YKS) de erlerinin kar la t r lmas .
* Grup 1 (d/T<0,43) n=34 ortalama (±SS) Grup 2 (d/T>0,43) n=15 ortalama(±SS) p deDeri Ya@ 61 (±7,59) 60,9 (±8,8) 0,962 Total PSA (ng/ml) 1,5 (±1,06) 1,62 (±1,33) 0,767 Serbest PSA (ng/ml) 0,41 (±0,29) 0,47 (±0,33) 0,56 Kreatinin 0,91(±0,9) 0,92 (±0,91) 0,839 MAH (ml/sn) 11,9 (±3,77) 15,1 (±6,18) 0,08 MSK (ml) 381 (±77,5) 262,8 (±143,3) 0,008* A M (ml) 50,3 (±41,9) 44,7 (±57) 0,736 Prostat hacmi (cc) 32,9 (±16,5) 32 (±15,5) 0,856 Mesane duvar kalAnlADA (mm) 3,38 (±0,69) 3,14 (±0,88) 0,36 Detrusor kalAnlADA (mm) 1,67 (±0,5) 1,57 (±0,68) 0,606 UPSS (puan) 17,8 (±5,84) 16,2 (±8,14) 0,51 YKS (puan) 3,53 (±1,19) 3,53 (±1,3) 0,992
S k ma tipi kaç rma Grup 2’deki hastalarda istatistiksel olarak anlaml derecede daha fazla görüldü. (p=0,016) (Tablo-3)
Tablo-3: S k ma tipi idrar kaç rma varl n n gruplar aras nda da l m .
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var.
S k ma tipi idrar kaç rma iddeti aç s ndan gruplar aras nda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad . (p>0,05)(Tablo-4)
Tablo-4: S k ma tipi idrar kaç rma iddetinin gruplar aras nda da l m
SAkA@ma tipi idrar kaçArma Grup 1 (d/T<0,43) n(%) Grup 2 (d/T>0,43) n(%) Yok 29(85,3) 8(%53,3) Hafif 5(%14.7) 2(%13,3) Orta 0 4(26,7) iddetli 0 1(6,7)
Acil s k ma hissi varl aç s ndan gruplar aras nda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad . (p=0,066) (Tablo-5)
Tablo-5: Acil s k ma hissi varl n n gruplara göre da l m
Acil sAkA@ma hissi
Grup 1 (d/T<0,43) n(%) Grup 2 (d/T>0,43) n(%) Yok 21(%61,8) 5(%33,3) Var 13(%38,2) 10(%66,7) Grup 1 (d/T<0,43) n(%) Grup 2 (d/T>0,43) n(%) p deDeri Yok 29(%85,3) 8(%53,3) 0,016* Var 5(%14,7) 7(%46,7)
d/T oran na göre <-blokör ba lanan grup 1 veya antikolinerjik ba lanan grup 2 hastalar n tedavi ba ar oranlar Tablo-6’da gösterilmi tir. Toplamda 49 hastan n 41’i (%84) ba ar ile tedavi edildi, 8 hastada (%16) birinci basamak tedavi ba ar s z oldu.
Tablo-6: d/T oran na göre <-blokör veya antikolinerjik ilaç ba lanan hastalar n ba ar oranlar Grup 1 N-blokör n(%) Grup 2 Antikolinerjik n(%) Toplam n(%) Ba@arAlA 30(%88,2) 11(%73,3) 41(%84) Ba@arAsAz 4(11,8) 4(%26,7) 8 (%16)
H eme semptomlar n n a rl kl olmas nedeniyle <-blokör tedavisi ba lanan fakat fayda görmeyen Grup 1’den iki hastaya MAH’lar n n çok dü ük ve AHM‘lerinin fazla olmas nedeniyle cerrahi giri im önerildi. <-blokör veya antikolinerjik tedavinin ba ar s z oldu u kalan alt hastaya kombinasyon tedavisi (<-blokör ve antikolinejik) ba land . Tablo-7’de birinci basamak tedavinin ba ar s z olmas nedeniyle kombinasyon tedavisi verilen hastalar n gruplara göre tedavi ba ar oranlar gösterilmi tir.
Tablo-7: Birinci basamak tedavinin ba ar s z olmas nedeniyle kombinasyon tedavisi verilen hastalar n gruplara göre tedavi ba ar oranlar
Grup 1 (d/T<0,43) n(%) Grup 2 (d/T>0,43) n(%) Toplam n(%) Ba@arAlA 2(%100) 4(%100) 6(%100) Ba@arAsAz 0 0
<-blokör tedavinin ba ar l oldu u ve olmad hastalar n verileri Tablo-8’de gösterilmi tir. <-blokör tedaviden fayda görmeyen hastalarda tedavi öncesi AHM’nin daha fazla oldu u saptand . (p=0,002)
Tablo-8: <-blokör tedavinin ba ar l oldu u ve olmad hastalar n verileri.
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var. **K saltmalar: MAH (maksimum ak m h z ), AHM (art k idrar miktar ), uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS), YKS (ya am kalitesi skoru).
<-blokör tedaviden fayda gören ve görmeyen hastalar n ürodinamik çal ma (dolum sistometri ve bas nç ak m çal mas ) bulgular na göre s n flamalar Tablo 9‘da gösterilmi tir.
Ba@arAlA (n=30) ortalama(±SS) Ba@arAsAz (n=4) ortalama(±SS) p deDeri MAH** (ml/sn) 12(±3,74)/11,6 11,25(±4,57)/9,56 0,363 @eme hacmi (ml) 267(±133)/227 393(±112)/395 0,078 A M** (ml) 41,2(±34,8)/35 119(±21,7)/113 0,002* Prostat volümü (cc) 33,4(±17,3)/26,5 29,1(±8,8)/32,5 0,957 Mesane duvar kalAnlADA
(mm) 3,35(±0,63)/3,3 3,6(±1,12)/3,75 0,406 Detrusor kalAnlADA (mm) 1,67(±0,47)/1,65 1,7(±0,79)/1,85 0,629 UPSS** (puan) 17,6(±5,66)/17 19(±7,96)/20,5 0,630 d/T (oran) 0,32(±0,08)/0,35 0,3(±0,07)/0,29 0,537 YKS** (puan) 3,57(±1,14)/3,5 3,53(±1,71)/3,5 0,804 pDetmax (cmH2O) 67,2(±26,6) 81,8(±34,3) 0,266 pDetQmax (cmH2O) 49,4(±25,7) 61,5(±19,1) 0,302
Tablo-9: <-blokör tedaviden fayda gören ve görmeyen hastalar n ürodinamik çal ma bulgular Ürodinami Ba@arAlA n(%) Ba@arAsAz n(%) Normal 9(%30) 0 Obstrüktif 18(%60) 4(%100) DAA 3(%10) 0
Lojistik regresyon analizinde d/T skorunun 0,43’ün alt nda olmas nedeniyle <-blokör ba lanan hastalar n MAH, mesane duvar kal nl , detrusor duvar kal nl , AHM, d/T skoru ve total PSA de erleri aras ndan sadece AHM’nin ba ar y 1. düzeyde etkiledi i saptand . (p<0,001)
<-blokör tedavi sonras UPSS, YKS, AHM ve depolama ikayetlerinde (d) istatistiksel olarak anlaml dü ü saptan rken MAH ve d/T skorunda anlaml art saptand . (p<0,05) (Tablo-10)
Tablo-10: <-blokör tedavi öncesi ve sonras hasta verileri.
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var. **K saltmalar: MAH (maksimum ak m h z ), AHM (art k idrar miktar ), uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS), YKS (ya am kalitesi skoru).
Tedavi Öncesi (n=34) ortalama(±SS) Tedavi SonrasA (n=34) ortalama(±SS) p deDeri MAH** (ml/sn) 11,9(±3,77) 15(±4,32) <0,001* @eme Hacmi (ml) 282(±136) 290(±116) 0,770 A M*** (ml) 50,3(±41,9) 19,1(±20,4) <0,001* UPSS (puan) 17,8(±5,84) 10,8(±6,2) <0,001* YKS***** (puan) 3,53(±1,19) 2,08(±1) <0,001* d (puan) 6,02(±2,75) 4,18 (±2,83) <0,001* d/T (oran) 0,32(±0,08) 0,38(±0,19) 0,049*
d/T skoru 0,43’ün üstünde olup antikolinerjik tedavi ba lanan hastalardan tedavinin ba ar l oldu u veya olmad hastalar n verileri Tablo-11‘da gösterildi. Antikolinerjik tedaviden fayda gören ve görmeyen hastalar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark tespit edilmedi.
Tablo-11: Antikolinerjik tedavi ba lanan hastalardan tedavide ba ar l olunan veya olunmayan hastalar n verileri.
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var. **K saltmalar: MAH (maksimum ak m h z ), AHM (art k idrar miktar ), uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS), YKS (ya am kalitesi skoru).
Antikolinerjik tedaviden fayda gören ve görmeyen hastalar n ürodinamik çal ma bulgular na göre s n flamalar Tablo-12‘de gösterilmi tir. Ba ar ve ürodinamik bugular aras nda istatistiksel aç dan anlaml bir ili ki bulunmad . (p=0,774) Ba@arAlA (n=11) ortalama(±SS) Ba@arAsAz (n=4) ortalama(±SS) p deDeri Total PSA (ng/ml) 1,32(±0,78) 2,43(±2,26) 0,514 Serbest PSA (ng/ml) 0,44(±0,24) 0,57(±0,56) 0,845 Kreatinin 0,89(±0,19) 1(±0,14) 0,114 MAH** (ml/sn) 15,7(±6,97) 13,4(±3,38) 0,602 @eme hacmi (ml) 244(±141,4) 364(±114,6) 0,117 A M** (ml) 30,8(±39,3) 83(±85,7) 0,352 Prostat hacmi (cc) 32,6(±17,9) 30,3(±6,3) 0,793 Mesane duvar kalAnlADA (mm) 3,29(±0,98) 2,73(±0,29) 0,265 Detrusor kalAnlADA (mm) 1,67(±0,77) 1,3(±0,12) 0,599 UPSS** (puan) 15,3(±8,04) 18,8(±9,07) 0,432 d/T (oran) 0,61(±0,1) 0,56(±0,08) 0,265 YKS** (puan) 3,55(±1,21) 3,5(±1,73) 0,841 pDetmax (cmH2O) 61,7(±19) 64,5(±11,2) 0,705 pDetQmax (cmH2O) 45,9(±12,5) 48,5(±13,02) 0,776
Tablo-12: Antikolinerjik tedaviden fayda gören ve görmeyen hastalar n ürodinamik çal ma bulgular
Ürodinami Ba@arAlA n(%) Ba@arAsAz n(%) Normal 1(%9,1) 0 MÇO 4(%36,4) 2(%50) DAA 6(%54,5) 2(%50)
Antikolinerjik tedavi sonras UPSS, YKS, d ve d/T skorunda istatistiksel olarak anlaml dü ü saptan rken MAH, i eme hacmi ve AHM aç s ndan anlaml bir fark bulunmad .(Tablo-13)
Tablo-13: Antikolinerjik tedavi öncesi ve sonras hasta verileri
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var. **K saltmalar: MAH (maksimum ak m h z ), AHM (art k idrar miktar ), uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS), YKS (ya am kalitesi skoru).
<-blokör ve antikolinerjik tedaviden fayda görmemeleri nedeniyle kombinasyon tedavisi (<-blokör ve antikolinerjik) verilen ve hepsinde ba ar sa lanan 6 hastan n ürodinamik bulgular Tablo-14’de gösterildi.
Tedavi Öncesi (n=15) ortalama(±SS) Tedavi SonrasA (n=15) ortalama(±SS) p deDeri MAH** (ml/sn) 15,1(±6,19) 15,9(±6,03) 0,429 @eme Hacmi (ml) 276(±142) 271(±123) 0,840 A M** (ml) 44,7(±57) 40(±52) 0,653 UPSS** (puan) 16,2(±8,14) 10,9(±6,07) 0,012* YKS** (puan) 3,53(±1,3) 2,53(±1,25) 0,017* d (puan) 9,4(±4,1) 5,87(±3,66) 0,003* d/T (oran) 0,60(±0,09) 0,54(±0,18) 0,179*
Tablo-14: Kombinasyon tedavisi verilen hastalar n ürodinamik bulgular Ürodinami SayA(%)
Normal 0
MÇO 4(%66,7)
DAA 2(%33,3)
Kombinasyon tedavisi sonras UPSS,YKS ve AHM’de istatistiksel olarak anlaml dü ü saptand . (Tablo-15)
Tablo-15: Kombinasyon tedavisi öncesi ve sonras hasta verileri
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var. **K saltmalar: MAH (maksimum ak m h z ), AHM (art k idrar miktar ), uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS), YKS (ya am kalitesi skoru).
d/T skoru 0,43’ün üstünde olan hastalarda yap lan sistometri ve BAÇ’da d/T skoru 0,43’ün alt nda olan hastalara göre daha fazla oranda DAA saptan rken (%53,3 / %8,8), d/T skoru 0,43’ün alt nda olanlarda ise daha yüksek oranda MÇO saptand (%64,7 / %40). (p=0,002) (Tablo-16)
Tedavi Öncesi (n=6) ortalama(±SS) Tedavi SonrasA (n=6) ortalama(±SS) p deDeri MAH** (ml/sn) 13,6(±3,72) 14,3(±3,48) 0,522 @eme Hacmi (ml) 374(±94) 320,5(±136) 0,558 A M** (ml) 90,3(±67,4) 24,2(±19,6) 0,035* UPSS** (puan) 19,3(±7,09) 9,67(±2,25) 0,036* YKS** (puan) 3,5(±1,38) 1,67(±0,52) 0,024* d (puan) 8,83(±3,54) 5(±2,1) 0,069 d/T (oran) 0,47(±0,15) 0,5(±0,14) 0,119
Tablo-16: Gruplara göre ürodinamik bulgular BasAnç-akAm çalA@masA Grup 1
(n=34) n(%) Grup 2 (n=15) n(%) Normal 9(%26,5) 1(%6,7) MÇO 22(%64,7) 6(%40) DAA 3(%8,8) 8(%53,3)
d/T oran n n ürodinamik bulgularla korele oldu u saptand .(p=0,05)(Pearson korelasyon katsay s r=0,397)
Hastalar n ya a göre özellikleri tablo 17’de gösterildi. Ya lanmayla beraber istatistiksel olarak anlaml derecede MAH de erlerinde azalma ve detrusor duvar kal nl nda art saptand .(p<0,05)(Tablo-17)
Tablo-17: Hastalar n ya a göre özellikleri
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var. **K saltmalar: MAH (maksimum ak m h z ), AHM (art k idrar miktar ), uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS), MDK (mesane duvar kal nl ), DDK (detrusor kal nl ),YKS (ya am kalitesi skoru).
Ya@ <60 (n=21) ortalama(±SS) 60-69 (n=21) ortalama(±SS) >70 (n=7) ortalama(±SS) p MAH**(ml/sn) 14,8(±4,82) 11,9(±4,39) 10,1(±4,24) 0,031* A M** (ml) 39,9(±51,7) 61,5(±44,6) 36,3(±26,6) 0,245 MDK** mm 3,08(±0,6) 3,39(±0,7) 3,73(±1) 0,106 DDK** (mm) 1,46(±0,4) 1,68(±0,5) 2,06(±0,8) 0,041* UPSS** 17,9(±6,97) 17,7(±6,13) 14,6(±6,99) 0,502 d/T 0,43(±0,15) 0,38(±0,14) 0,44(±0,18) 0,503 YKS 3,76(±1,3) 3,43(±1,16) 3,14(±1,06) 0,450
Yan etkiler aç s ndan de erlendirildi inde; ürodinami sonras 2 hastada kinolonlara duyarl idrar yolu enfeksiyonu geli ti ve tedavi edildi. Çal ma s ras nda <-blokör ba lanan bir hastada retrograd ejakulasyon meydana geldi. Tek ba na veya <-blokörlerle kombine olarak antikolinerjik tedavi verilen 17 hastadan 3’ü (%18) hafif derece kserostomi (a z kurulu u) tarifledi. Antikolinerjik ba lanan hiçbir hastada akut idrar retansiyonu geli medi. <-blokör tedavi ba lanan ve ba ar l olunan bir hastaya sürekli ilaç kullanmak istemedi i için transüretral prostat rezeksiyonu yap ld .
TARTI MA
Erkeklerde ya lanma ile beraber art gösteren AÜSS’de ay r c tan n n amac bu semptomlara yol açan patolojik durumun anla larak nedene yönelik tedavilerin uygulanmas n sa lamakt r. Depolama semptomlar n n i eme septomlar na oran AÜSS’de medikal tedavi seçiminde karar verdirici faktör olabilir. Bununla beraber semptomlar n tipine göre a rl n belirlemede net bir yöntem bugüne kadar tan mlanmad için bu ayr m genellikle klinisyenin tecrübesine göre yap lmaya çal lmaktad r. Özellikle AÜSS’si olan ya l erkeklerde <-blokör tedavi s kl kla ilk tercih edilen medikal tedavi olmaktad r. Son y llarda AÜSS’ye neden olan AAM ve ya lanma gibi faktörlerden dolay antikolijernik ve <-blokör kombinasyon tedavileri kullan lmaya ba lanm t r. Sadece antikolinerjik ile tedavi edilen AÜSS’si olan bayan olgular gözönüne al nd nda, ç k obstrüksiyonu olmayan AÜSS’li erkek olgularda alfa-blokör kombine edilmeden sadece antikolinerjik tedavinin yeterli olabilece i dü ünülebilir. Bu nedenle bu çal mada UPSS’nin depolama ile ilgili puan skorunun toplam UPSS skoruna oran kullan larak medikal tedaviye yön verebilecek bir tan mlama yap lmaya çal lm t r.
Bu ara t rmada bizim çal mam za özgün bir tan mlama olan ve UPSS soru formundan elde edilen d/T oran olarak 0,43 kullan lm t r. Hastalar n 34’ü (%69,4) d/T oran %43’ den az olan i eme semptomu fazla olan Grup 1’ de yer al rken, 15 hasta (%30,6) d/T oran %43’ den fazla olan depolama semptomunun bask n oldu u grup 2’de yer alm t r. Gruplar aras nda MCC hariç ya , UPSS, total PSA, serbest PSA, kreatinin, MAH, AHM, prostat hacmi, mesane ve detrusor duvar kal nl aç s ndan istatistiksel olarak önemli bir fark saptanmam t r. Bu da bize tedavi uygulanan her iki grubunda benzer özelliklerde hastalardan olu tu unu göstermektedir. Peters ve arkada lar n yapt çok uluslu çal mada, bizim yapt m z çal maya benzer ekilde en
yayg n AÜSS semptomlar n n i eme semptomlar oldu u tespit edilmi tir. Fakat çal mada en çok yak nmaya yol açan semptomlar n %80’ini depolama semptomlar n n olu turdu u vurgulanm t r (76). Bu da AÜSS olan olgular n tedavisinde toplam UPSS’den ziyade depolama ile ilgili alt grup semptomlar n da tedavisinin önemini göstermektedir. Çal mam zda i eme semptomlar Peters ve arkada lar n n yay n na benzer ekilde daha s k bulunmakla beraber, gruplar aras nda YKS aç s ndan istatistiksel olarak anlaml bir fark tespit edilmemi tir (76).
MCC’nin Grup 2 hastalarda istatistiksel olarak anlaml derecede daha dü ük olmas depolama semptomlar n n s kl kla DAA‘dan kaynaklanmas ve DAA olan hastalarda dü ük idrar hacimlerinde ortaya ç kan istemsiz detrusor kontraksiyonlar nedeniyle MCC’nin daha dü ük olmas eklinde aç klanabilir. Benzer ekilde, DAA’n n neden olabilece i s k ma tipi idrar kaç rma, depolama semptomlar n n bask n oldu u Grup 2 hastalarda istatistiksel olarak anlaml derecede daha yüksek tespit edilmi tir. Bundan dolay dü ük MCC ve s k ma tipi idrar kaç rma varl uzun vadede hastalar n semptomlar n n a rl na göre grupland rmas nda kullan labilecek parametreler olabilir.
AÜSS’nin herhangi bir hastal a ve duruma özgü olmad ve dolay s yla BPH veya MÇO’nun belirleyici semptomlar olmad n n bilinmesine ra men, prostat hedef alan <1-reseptör antagonistleri
(doksazosin, terazosin, alfuzosin ve tamsulosin gibi) ve 5<-redüktaz inhibitörleri (finasterid ve dutasterid gibi), AÜSS tedavisinde en s k reçete edilen ilaçlard r. Bu ilaçlar MÇO’ya ba l i eme semptomlar n n tedavisinde etkili ve iyi tolere edilen ilaçlard r fakat AAM komponenti bask n olan erkek hastalarda bu yakla m AÜSS tedavisinde çok etkili olamayabilir (77). Bu yakla mda genellikle hastaya verilen mesaj altta yatan prostat patolojisinin tedavi edilmesi gerekti i yönünde ikem hastan n beklentisi prostat n n tedavi edilmesi de il, semptomlar n ortadan kald r lmas d r. Bu nedenle yap lan çal mam zda, hastalar n bask n olan AÜSS semptomlar na göre tedavi seçiminin yap lmas ve
bu ayr mda noninvaziv, pratik ve çal mam za özgün bir yöntem olan d/T oran n n kullan lmas amaçlanm t r.
H eme semptomlar belirgin olan Grup 1 hastalarda semptomlar n s kl kla BPH nedeniyle meydana gelen MÇO’ya sekonder ortaya ç kt ön görülerek, birinci basamak tedavide bir <-blokör olan tamsulosin 0,4 mg ba lanm t r. Tamsulosin ba lanan hastalar n tedavi öncesi ve sonras UPSS, YKS, MAH, AHM de erleri k yaslanm t r. Tedavi sonras istatistiksel olarak anlaml derecede UPSS’de 7 ve YKS’de 1,4 puan azalma, MAH de erinde 3,1 ml/sn art , görülmü tür. Bu bulgular, <-blokörlerin genel olarak semptom skorlar nda 4-6 puan, i eme h z nda 2-3 ml/sn iyile me ve hayat kalitesinde plaseboya göre iki kat art sa lad n n gösterildi i çal malarla benzerlik göstermektedir (58). Bizim çal mam zda i eme semptomlar toplam puan beklendi i ekilde 5,16 (%44) puanl k bir dü ü le 11,78’den 6,62’ye gerilerken; depolama semptomlar toplam puan n da istatististiksel olarak anlaml derecede 1,84 (%31) puanl k dü ü le 6,02’den 4,18’e azalma görülmü tür. Biz depolama semptomlar ndaki bu dü ü ün, <-blokörlerin MÇO’nun dinamik komponentini bask layarak, MÇO’ya ba l olarak da geli ebilen AAM semptomlar n da azaltabilmesine ve/veya bir <1a-1d
adrenoreseptör blokörü olan tamsulosinin, depolama semptomlar nda rolü oldu u dü ünülen <1d reseptörlerini de bask lamas na ba l olu abildi ini dü ünmekteyiz. Fakat çal mam zda hipotezimize uygun bir ekilde depolama semptomlar nda daha az düzelme görülmü tür. Tamsulosin alan hastalarda tedavi öncesi 0,32 olan d/T oran n n tedavi sonras depolama semptomlar lehine 0,38 de erine yükselmesi, alfa blokör tedavinin öngörüldü ü ekilde i eme semptomlar n , depolama semptomlar ndan daha fazla bask lad eklinde yorumlanabilir. Bu bulgular bize i eme semptomlar belirgin olan hastalarda <-blokörlerin ba ar l bir tedavi seçene i oldu unu ve MÇO‘ya ba l geli ebilen depolama semptomlar n n da bir k sm n bask layabildi ini göstermektedir.
<-blokör tedavi öncesi AHM ortalama 50,32 ± 41,9 ml iken tedavi sonras istatistiki olarak anlaml %62 (31,27 ml)’ lik dü ü le 19,05 ± 20,4 ml olarak tespit edilmi tir. Bu dü ü oran daha önce yap lan çal malarla bulunan AHM ‘de %44’ lük azalma oran ndan daha yüksektir (78)
<-blokör ba lanan grup 1 deki 34 hastan n 30’unda (%88,2) tedaviden ba ar sa lanm t r. <-blokör tedavisinin ba ar s n n de erlendirilmesinde kesin bir kriter bulunmamakla birlikte çal mam zda ba ar kriteri olarak literatürde daha önce kullan lan UPSS, YKS ve/veya MAH’ da ki düzelmeler göz önüne al nm t r (73, 75). Daha önce yap lan çal malarda <-blokör tedavi ile hastalar n %59-86’s nda semptomlarda düzelme sa lan rken (79), çal mam zda d/T oran kullan larak özellikle i eme semptomlar belirgin olan hastalar n seçimi ile ba ar oran %88’e ç km t r. Bu oran daha önce yap lan çal malardaki ba ar oran ndan daha yüksek bir de erdir. Bu bulgular, d/T oran na göre tedavi seçiminin etkili bir yöntem oldu unu göstermektedir.
Tedavinin ba ar s z oldu u 4 hastan n (%11,8) özellikleri incelendi inde <-blokör tedaviden fayda görmeyen hastalarda di erlerine göre tedavi öncesi AHM’nin daha fazla oldu u saptanm t r (41,2 ml / 119 ml). Yap lan lojistik regresyon analizinde AHM’nin ba ar y etkileyen en önemli parametre oldu u saptanm t r. Fakat yap lan di er çal malarda AHM’nin çok güvenilir bir kriter olamayaca belirtilmi tir (49, 52). Çal mam zda AHM’ n n önemli ç km olmas n n nedeni olgu say m z n çok az olmas ile aç klanabilir.
Lee ve arkada lar yapt klar çal mada, ürodinamik olarak MÇO ve DAA’n n gösterildi i ve <-blokör tedaviden fayda görmeyen hastalar n %73’ünün kombinasyon tedavisinden (doksazosin ve tolterodin) fayda gördü ünü göstermi lerdir. Ek olarak sadece MÇO olan hastalar n da %38’inde kombinasyon tedavisi ile semptomlarda
