Tüm istatistik de erlendirmeler için Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 13.0 paket program kullan ld .
Çal ma sonucunda elde edilen verilerin analizinde non parametrik da l m gösteren ortalamalar n kar la t r lmas nda Mann Whitney U testi, çapraz tablolarda yüzdelerin fark n n anlaml l k testi için ki kare testi kullan ld . Ayr ca, tedavi ba ar s na etki eden faktörlerin de erlendirilmesi için çok de i kenli logistic regresyon analizi kullan ld .
BULGULAR
Çal maya al nan 49 hastan n ya lar 45-83 aras nda de i mekteydi ve ya ortalamas 61.02 (±7.89) idi. Hastalar n 34’ünün (%69,4) d/T skoru 0,43’ün alt ndayken (Grup 1), 15’inin (%30,6) d/T skoru 0,43’ün üzerindeydi (Grup 2). d/T skoru 0,43’ün alt nda ve üstünde olan hastalar n verileri Tablo- 2’de gösterilmi tir. d/T skoru 0,43’ün alt nda olan hasta grubunda maksimum sistometrik kapasite istatistiksel olarak anlaml derecede daha fazla saptand . (p=0,008) Di er parametreler aras nda anlaml fark yoktu. (p>0,05) (Tablo-2)
Tablo-2: d/T skoruna göre gruplara ayr lan hastalar n özellikleri. Gruplar aras nda ortalama ya , total psa, serbest psa, kreatinin, maksimum ak m h z (MAH), maksimum sistometrik kapasite (MSK), art k idrar miktar (AHM), prostat hacmi, mesane duvar kal nl , detrusor kal nl , uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS) ve ya am kalitesi skoru (YKS) de erlerinin kar la t r lmas .
* Grup 1 (d/T<0,43) n=34 ortalama (±SS) Grup 2 (d/T>0,43) n=15 ortalama(±SS) p deDeri Ya@ 61 (±7,59) 60,9 (±8,8) 0,962 Total PSA (ng/ml) 1,5 (±1,06) 1,62 (±1,33) 0,767 Serbest PSA (ng/ml) 0,41 (±0,29) 0,47 (±0,33) 0,56 Kreatinin 0,91(±0,9) 0,92 (±0,91) 0,839 MAH (ml/sn) 11,9 (±3,77) 15,1 (±6,18) 0,08 MSK (ml) 381 (±77,5) 262,8 (±143,3) 0,008* A M (ml) 50,3 (±41,9) 44,7 (±57) 0,736 Prostat hacmi (cc) 32,9 (±16,5) 32 (±15,5) 0,856 Mesane duvar kalAnlADA (mm) 3,38 (±0,69) 3,14 (±0,88) 0,36 Detrusor kalAnlADA (mm) 1,67 (±0,5) 1,57 (±0,68) 0,606 UPSS (puan) 17,8 (±5,84) 16,2 (±8,14) 0,51 YKS (puan) 3,53 (±1,19) 3,53 (±1,3) 0,992
S k ma tipi kaç rma Grup 2’deki hastalarda istatistiksel olarak anlaml derecede daha fazla görüldü. (p=0,016) (Tablo-3)
Tablo-3: S k ma tipi idrar kaç rma varl n n gruplar aras nda da l m .
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var.
S k ma tipi idrar kaç rma iddeti aç s ndan gruplar aras nda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad . (p>0,05)(Tablo-4)
Tablo-4: S k ma tipi idrar kaç rma iddetinin gruplar aras nda da l m
SAkA@ma tipi idrar kaçArma Grup 1 (d/T<0,43) n(%) Grup 2 (d/T>0,43) n(%) Yok 29(85,3) 8(%53,3) Hafif 5(%14.7) 2(%13,3) Orta 0 4(26,7) iddetli 0 1(6,7)
Acil s k ma hissi varl aç s ndan gruplar aras nda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad . (p=0,066) (Tablo-5)
Tablo-5: Acil s k ma hissi varl n n gruplara göre da l m
Acil sAkA@ma hissi
Grup 1 (d/T<0,43) n(%) Grup 2 (d/T>0,43) n(%) Yok 21(%61,8) 5(%33,3) Var 13(%38,2) 10(%66,7) Grup 1 (d/T<0,43) n(%) Grup 2 (d/T>0,43) n(%) p deDeri Yok 29(%85,3) 8(%53,3) 0,016* Var 5(%14,7) 7(%46,7)
d/T oran na göre <-blokör ba lanan grup 1 veya antikolinerjik ba lanan grup 2 hastalar n tedavi ba ar oranlar Tablo-6’da gösterilmi tir. Toplamda 49 hastan n 41’i (%84) ba ar ile tedavi edildi, 8 hastada (%16) birinci basamak tedavi ba ar s z oldu.
Tablo-6: d/T oran na göre <-blokör veya antikolinerjik ilaç ba lanan hastalar n ba ar oranlar Grup 1 N-blokör n(%) Grup 2 Antikolinerjik n(%) Toplam n(%) Ba@arAlA 30(%88,2) 11(%73,3) 41(%84) Ba@arAsAz 4(11,8) 4(%26,7) 8 (%16)
H eme semptomlar n n a rl kl olmas nedeniyle <-blokör tedavisi ba lanan fakat fayda görmeyen Grup 1’den iki hastaya MAH’lar n n çok dü ük ve AHM‘lerinin fazla olmas nedeniyle cerrahi giri im önerildi. <-blokör veya antikolinerjik tedavinin ba ar s z oldu u kalan alt hastaya kombinasyon tedavisi (<-blokör ve antikolinejik) ba land . Tablo-7’de birinci basamak tedavinin ba ar s z olmas nedeniyle kombinasyon tedavisi verilen hastalar n gruplara göre tedavi ba ar oranlar gösterilmi tir.
Tablo-7: Birinci basamak tedavinin ba ar s z olmas nedeniyle kombinasyon tedavisi verilen hastalar n gruplara göre tedavi ba ar oranlar
Grup 1 (d/T<0,43) n(%) Grup 2 (d/T>0,43) n(%) Toplam n(%) Ba@arAlA 2(%100) 4(%100) 6(%100) Ba@arAsAz 0 0
<-blokör tedavinin ba ar l oldu u ve olmad hastalar n verileri Tablo- 8’de gösterilmi tir. <-blokör tedaviden fayda görmeyen hastalarda tedavi öncesi AHM’nin daha fazla oldu u saptand . (p=0,002)
Tablo-8: <-blokör tedavinin ba ar l oldu u ve olmad hastalar n verileri.
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var. **K saltmalar: MAH (maksimum ak m h z ), AHM (art k idrar miktar ), uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS), YKS (ya am kalitesi skoru).
<-blokör tedaviden fayda gören ve görmeyen hastalar n ürodinamik çal ma (dolum sistometri ve bas nç ak m çal mas ) bulgular na göre s n flamalar Tablo 9‘da gösterilmi tir.
Ba@arAlA (n=30) ortalama(±SS) Ba@arAsAz (n=4) ortalama(±SS) p deDeri MAH** (ml/sn) 12(±3,74)/11,6 11,25(±4,57)/9,56 0,363 @eme hacmi (ml) 267(±133)/227 393(±112)/395 0,078 A M** (ml) 41,2(±34,8)/35 119(±21,7)/113 0,002* Prostat volümü (cc) 33,4(±17,3)/26,5 29,1(±8,8)/32,5 0,957 Mesane duvar kalAnlADA
(mm) 3,35(±0,63)/3,3 3,6(±1,12)/3,75 0,406 Detrusor kalAnlADA (mm) 1,67(±0,47)/1,65 1,7(±0,79)/1,85 0,629 UPSS** (puan) 17,6(±5,66)/17 19(±7,96)/20,5 0,630 d/T (oran) 0,32(±0,08)/0,35 0,3(±0,07)/0,29 0,537 YKS** (puan) 3,57(±1,14)/3,5 3,53(±1,71)/3,5 0,804 pDetmax (cmH2O) 67,2(±26,6) 81,8(±34,3) 0,266 pDetQmax (cmH2O) 49,4(±25,7) 61,5(±19,1) 0,302
Tablo-9: <-blokör tedaviden fayda gören ve görmeyen hastalar n ürodinamik çal ma bulgular Ürodinami Ba@arAlA n(%) Ba@arAsAz n(%) Normal 9(%30) 0 Obstrüktif 18(%60) 4(%100) DAA 3(%10) 0
Lojistik regresyon analizinde d/T skorunun 0,43’ün alt nda olmas nedeniyle <-blokör ba lanan hastalar n MAH, mesane duvar kal nl , detrusor duvar kal nl , AHM, d/T skoru ve total PSA de erleri aras ndan sadece AHM’nin ba ar y 1. düzeyde etkiledi i saptand . (p<0,001)
<-blokör tedavi sonras UPSS, YKS, AHM ve depolama ikayetlerinde (d) istatistiksel olarak anlaml dü ü saptan rken MAH ve d/T skorunda anlaml art saptand . (p<0,05) (Tablo-10)
Tablo-10: <-blokör tedavi öncesi ve sonras hasta verileri.
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var. **K saltmalar: MAH (maksimum ak m h z ), AHM (art k idrar miktar ), uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS), YKS (ya am kalitesi skoru).
Tedavi Öncesi (n=34) ortalama(±SS) Tedavi SonrasA (n=34) ortalama(±SS) p deDeri MAH** (ml/sn) 11,9(±3,77) 15(±4,32) <0,001* @eme Hacmi (ml) 282(±136) 290(±116) 0,770 A M*** (ml) 50,3(±41,9) 19,1(±20,4) <0,001* UPSS (puan) 17,8(±5,84) 10,8(±6,2) <0,001* YKS***** (puan) 3,53(±1,19) 2,08(±1) <0,001* d (puan) 6,02(±2,75) 4,18 (±2,83) <0,001* d/T (oran) 0,32(±0,08) 0,38(±0,19) 0,049*
d/T skoru 0,43’ün üstünde olup antikolinerjik tedavi ba lanan hastalardan tedavinin ba ar l oldu u veya olmad hastalar n verileri Tablo- 11‘da gösterildi. Antikolinerjik tedaviden fayda gören ve görmeyen hastalar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark tespit edilmedi.
Tablo-11: Antikolinerjik tedavi ba lanan hastalardan tedavide ba ar l olunan veya olunmayan hastalar n verileri.
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var. **K saltmalar: MAH (maksimum ak m h z ), AHM (art k idrar miktar ), uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS), YKS (ya am kalitesi skoru).
Antikolinerjik tedaviden fayda gören ve görmeyen hastalar n ürodinamik çal ma bulgular na göre s n flamalar Tablo-12‘de gösterilmi tir. Ba ar ve ürodinamik bugular aras nda istatistiksel aç dan anlaml bir ili ki bulunmad . (p=0,774) Ba@arAlA (n=11) ortalama(±SS) Ba@arAsAz (n=4) ortalama(±SS) p deDeri Total PSA (ng/ml) 1,32(±0,78) 2,43(±2,26) 0,514 Serbest PSA (ng/ml) 0,44(±0,24) 0,57(±0,56) 0,845 Kreatinin 0,89(±0,19) 1(±0,14) 0,114 MAH** (ml/sn) 15,7(±6,97) 13,4(±3,38) 0,602 @eme hacmi (ml) 244(±141,4) 364(±114,6) 0,117 A M** (ml) 30,8(±39,3) 83(±85,7) 0,352 Prostat hacmi (cc) 32,6(±17,9) 30,3(±6,3) 0,793 Mesane duvar kalAnlADA (mm) 3,29(±0,98) 2,73(±0,29) 0,265 Detrusor kalAnlADA (mm) 1,67(±0,77) 1,3(±0,12) 0,599 UPSS** (puan) 15,3(±8,04) 18,8(±9,07) 0,432 d/T (oran) 0,61(±0,1) 0,56(±0,08) 0,265 YKS** (puan) 3,55(±1,21) 3,5(±1,73) 0,841 pDetmax (cmH2O) 61,7(±19) 64,5(±11,2) 0,705 pDetQmax (cmH2O) 45,9(±12,5) 48,5(±13,02) 0,776
Tablo-12: Antikolinerjik tedaviden fayda gören ve görmeyen hastalar n ürodinamik çal ma bulgular
Ürodinami Ba@arAlA n(%) Ba@arAsAz n(%) Normal 1(%9,1) 0 MÇO 4(%36,4) 2(%50) DAA 6(%54,5) 2(%50)
Antikolinerjik tedavi sonras UPSS, YKS, d ve d/T skorunda istatistiksel olarak anlaml dü ü saptan rken MAH, i eme hacmi ve AHM aç s ndan anlaml bir fark bulunmad .(Tablo-13)
Tablo-13: Antikolinerjik tedavi öncesi ve sonras hasta verileri
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var. **K saltmalar: MAH (maksimum ak m h z ), AHM (art k idrar miktar ), uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS), YKS (ya am kalitesi skoru).
<-blokör ve antikolinerjik tedaviden fayda görmemeleri nedeniyle kombinasyon tedavisi (<-blokör ve antikolinerjik) verilen ve hepsinde ba ar sa lanan 6 hastan n ürodinamik bulgular Tablo-14’de gösterildi.
Tedavi Öncesi (n=15) ortalama(±SS) Tedavi SonrasA (n=15) ortalama(±SS) p deDeri MAH** (ml/sn) 15,1(±6,19) 15,9(±6,03) 0,429 @eme Hacmi (ml) 276(±142) 271(±123) 0,840 A M** (ml) 44,7(±57) 40(±52) 0,653 UPSS** (puan) 16,2(±8,14) 10,9(±6,07) 0,012* YKS** (puan) 3,53(±1,3) 2,53(±1,25) 0,017* d (puan) 9,4(±4,1) 5,87(±3,66) 0,003* d/T (oran) 0,60(±0,09) 0,54(±0,18) 0,179*
Tablo-14: Kombinasyon tedavisi verilen hastalar n ürodinamik bulgular Ürodinami SayA(%)
Normal 0
MÇO 4(%66,7)
DAA 2(%33,3)
Kombinasyon tedavisi sonras UPSS,YKS ve AHM’de istatistiksel olarak anlaml dü ü saptand . (Tablo-15)
Tablo-15: Kombinasyon tedavisi öncesi ve sonras hasta verileri
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var. **K saltmalar: MAH (maksimum ak m h z ), AHM (art k idrar miktar ), uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS), YKS (ya am kalitesi skoru).
d/T skoru 0,43’ün üstünde olan hastalarda yap lan sistometri ve BAÇ’da d/T skoru 0,43’ün alt nda olan hastalara göre daha fazla oranda DAA saptan rken (%53,3 / %8,8), d/T skoru 0,43’ün alt nda olanlarda ise daha yüksek oranda MÇO saptand (%64,7 / %40). (p=0,002) (Tablo-16)
Tedavi Öncesi (n=6) ortalama(±SS) Tedavi SonrasA (n=6) ortalama(±SS) p deDeri MAH** (ml/sn) 13,6(±3,72) 14,3(±3,48) 0,522 @eme Hacmi (ml) 374(±94) 320,5(±136) 0,558 A M** (ml) 90,3(±67,4) 24,2(±19,6) 0,035* UPSS** (puan) 19,3(±7,09) 9,67(±2,25) 0,036* YKS** (puan) 3,5(±1,38) 1,67(±0,52) 0,024* d (puan) 8,83(±3,54) 5(±2,1) 0,069 d/T (oran) 0,47(±0,15) 0,5(±0,14) 0,119
Tablo-16: Gruplara göre ürodinamik bulgular BasAnç-akAm çalA@masA Grup 1
(n=34) n(%) Grup 2 (n=15) n(%) Normal 9(%26,5) 1(%6,7) MÇO 22(%64,7) 6(%40) DAA 3(%8,8) 8(%53,3)
d/T oran n n ürodinamik bulgularla korele oldu u saptand .(p=0,05)(Pearson korelasyon katsay s r=0,397)
Hastalar n ya a göre özellikleri tablo 17’de gösterildi. Ya lanmayla beraber istatistiksel olarak anlaml derecede MAH de erlerinde azalma ve detrusor duvar kal nl nda art saptand .(p<0,05)(Tablo-17)
Tablo-17: Hastalar n ya a göre özellikleri
*Hstatiksel olarak anlaml farkl l k var. **K saltmalar: MAH (maksimum ak m h z ), AHM (art k idrar miktar ), uluslar aras prostat semptom skoru (UPSS), MDK (mesane duvar kal nl ), DDK (detrusor kal nl ),YKS (ya am kalitesi skoru).
Ya@ <60 (n=21) ortalama(±SS) 60-69 (n=21) ortalama(±SS) >70 (n=7) ortalama(±SS) p MAH**(ml/sn) 14,8(±4,82) 11,9(±4,39) 10,1(±4,24) 0,031* A M** (ml) 39,9(±51,7) 61,5(±44,6) 36,3(±26,6) 0,245 MDK** mm 3,08(±0,6) 3,39(±0,7) 3,73(±1) 0,106 DDK** (mm) 1,46(±0,4) 1,68(±0,5) 2,06(±0,8) 0,041* UPSS** 17,9(±6,97) 17,7(±6,13) 14,6(±6,99) 0,502 d/T 0,43(±0,15) 0,38(±0,14) 0,44(±0,18) 0,503 YKS 3,76(±1,3) 3,43(±1,16) 3,14(±1,06) 0,450
Yan etkiler aç s ndan de erlendirildi inde; ürodinami sonras 2 hastada kinolonlara duyarl idrar yolu enfeksiyonu geli ti ve tedavi edildi. Çal ma s ras nda <-blokör ba lanan bir hastada retrograd ejakulasyon meydana geldi. Tek ba na veya <-blokörlerle kombine olarak antikolinerjik tedavi verilen 17 hastadan 3’ü (%18) hafif derece kserostomi (a z kurulu u) tarifledi. Antikolinerjik ba lanan hiçbir hastada akut idrar retansiyonu geli medi. <-blokör tedavi ba lanan ve ba ar l olunan bir hastaya sürekli ilaç kullanmak istemedi i için transüretral prostat rezeksiyonu yap ld .
TARTI MA
Erkeklerde ya lanma ile beraber art gösteren AÜSS’de ay r c tan n n amac bu semptomlara yol açan patolojik durumun anla larak nedene yönelik tedavilerin uygulanmas n sa lamakt r. Depolama semptomlar n n i eme septomlar na oran AÜSS’de medikal tedavi seçiminde karar verdirici faktör olabilir. Bununla beraber semptomlar n tipine göre a rl n belirlemede net bir yöntem bugüne kadar tan mlanmad için bu ayr m genellikle klinisyenin tecrübesine göre yap lmaya çal lmaktad r. Özellikle AÜSS’si olan ya l erkeklerde <- blokör tedavi s kl kla ilk tercih edilen medikal tedavi olmaktad r. Son y llarda AÜSS’ye neden olan AAM ve ya lanma gibi faktörlerden dolay antikolijernik ve <-blokör kombinasyon tedavileri kullan lmaya ba lanm t r. Sadece antikolinerjik ile tedavi edilen AÜSS’si olan bayan olgular gözönüne al nd nda, ç k obstrüksiyonu olmayan AÜSS’li erkek olgularda alfa-blokör kombine edilmeden sadece antikolinerjik tedavinin yeterli olabilece i dü ünülebilir. Bu nedenle bu çal mada UPSS’nin depolama ile ilgili puan skorunun toplam UPSS skoruna oran kullan larak medikal tedaviye yön verebilecek bir tan mlama yap lmaya çal lm t r.
Bu ara t rmada bizim çal mam za özgün bir tan mlama olan ve UPSS soru formundan elde edilen d/T oran olarak 0,43 kullan lm t r. Hastalar n 34’ü (%69,4) d/T oran %43’ den az olan i eme semptomu fazla olan Grup 1’ de yer al rken, 15 hasta (%30,6) d/T oran %43’ den fazla olan depolama semptomunun bask n oldu u grup 2’de yer alm t r. Gruplar aras nda MCC hariç ya , UPSS, total PSA, serbest PSA, kreatinin, MAH, AHM, prostat hacmi, mesane ve detrusor duvar kal nl aç s ndan istatistiksel olarak önemli bir fark saptanmam t r. Bu da bize tedavi uygulanan her iki grubunda benzer özelliklerde hastalardan olu tu unu göstermektedir. Peters ve arkada lar n yapt çok uluslu çal mada, bizim yapt m z çal maya benzer ekilde en
yayg n AÜSS semptomlar n n i eme semptomlar oldu u tespit edilmi tir. Fakat çal mada en çok yak nmaya yol açan semptomlar n %80’ini depolama semptomlar n n olu turdu u vurgulanm t r (76). Bu da AÜSS olan olgular n tedavisinde toplam UPSS’den ziyade depolama ile ilgili alt grup semptomlar n da tedavisinin önemini göstermektedir. Çal mam zda i eme semptomlar Peters ve arkada lar n n yay n na benzer ekilde daha s k bulunmakla beraber, gruplar aras nda YKS aç s ndan istatistiksel olarak anlaml bir fark tespit edilmemi tir (76).
MCC’nin Grup 2 hastalarda istatistiksel olarak anlaml derecede daha dü ük olmas depolama semptomlar n n s kl kla DAA‘dan kaynaklanmas ve DAA olan hastalarda dü ük idrar hacimlerinde ortaya ç kan istemsiz detrusor kontraksiyonlar nedeniyle MCC’nin daha dü ük olmas eklinde aç klanabilir. Benzer ekilde, DAA’n n neden olabilece i s k ma tipi idrar kaç rma, depolama semptomlar n n bask n oldu u Grup 2 hastalarda istatistiksel olarak anlaml derecede daha yüksek tespit edilmi tir. Bundan dolay dü ük MCC ve s k ma tipi idrar kaç rma varl uzun vadede hastalar n semptomlar n n a rl na göre grupland rmas nda kullan labilecek parametreler olabilir.
AÜSS’nin herhangi bir hastal a ve duruma özgü olmad ve dolay s yla BPH veya MÇO’nun belirleyici semptomlar olmad n n bilinmesine ra men, prostat hedef alan <1-reseptör antagonistleri
(doksazosin, terazosin, alfuzosin ve tamsulosin gibi) ve 5<-redüktaz inhibitörleri (finasterid ve dutasterid gibi), AÜSS tedavisinde en s k reçete edilen ilaçlard r. Bu ilaçlar MÇO’ya ba l i eme semptomlar n n tedavisinde etkili ve iyi tolere edilen ilaçlard r fakat AAM komponenti bask n olan erkek hastalarda bu yakla m AÜSS tedavisinde çok etkili olamayabilir (77). Bu yakla mda genellikle hastaya verilen mesaj altta yatan prostat patolojisinin tedavi edilmesi gerekti i yönünde ikem hastan n beklentisi prostat n n tedavi edilmesi de il, semptomlar n ortadan kald r lmas d r. Bu nedenle yap lan çal mam zda, hastalar n bask n olan AÜSS semptomlar na göre tedavi seçiminin yap lmas ve
bu ayr mda noninvaziv, pratik ve çal mam za özgün bir yöntem olan d/T oran n n kullan lmas amaçlanm t r.
H eme semptomlar belirgin olan Grup 1 hastalarda semptomlar n s kl kla BPH nedeniyle meydana gelen MÇO’ya sekonder ortaya ç kt ön görülerek, birinci basamak tedavide bir <-blokör olan tamsulosin 0,4 mg ba lanm t r. Tamsulosin ba lanan hastalar n tedavi öncesi ve sonras UPSS, YKS, MAH, AHM de erleri k yaslanm t r. Tedavi sonras istatistiksel olarak anlaml derecede UPSS’de 7 ve YKS’de 1,4 puan azalma, MAH de erinde 3,1 ml/sn art , görülmü tür. Bu bulgular, <- blokörlerin genel olarak semptom skorlar nda 4-6 puan, i eme h z nda 2-3 ml/sn iyile me ve hayat kalitesinde plaseboya göre iki kat art sa lad n n gösterildi i çal malarla benzerlik göstermektedir (58). Bizim çal mam zda i eme semptomlar toplam puan beklendi i ekilde 5,16 (%44) puanl k bir dü ü le 11,78’den 6,62’ye gerilerken; depolama semptomlar toplam puan n da istatististiksel olarak anlaml derecede 1,84 (%31) puanl k dü ü le 6,02’den 4,18’e azalma görülmü tür. Biz depolama semptomlar ndaki bu dü ü ün, <-blokörlerin MÇO’nun dinamik komponentini bask layarak, MÇO’ya ba l olarak da geli ebilen AAM semptomlar n da azaltabilmesine ve/veya bir <1a-1d
adrenoreseptör blokörü olan tamsulosinin, depolama semptomlar nda rolü oldu u dü ünülen <1d reseptörlerini de bask lamas na ba l olu abildi ini dü ünmekteyiz. Fakat çal mam zda hipotezimize uygun bir ekilde depolama semptomlar nda daha az düzelme görülmü tür. Tamsulosin alan hastalarda tedavi öncesi 0,32 olan d/T oran n n tedavi sonras depolama semptomlar lehine 0,38 de erine yükselmesi, alfa blokör tedavinin öngörüldü ü ekilde i eme semptomlar n , depolama semptomlar ndan daha fazla bask lad eklinde yorumlanabilir. Bu bulgular bize i eme semptomlar belirgin olan hastalarda <-blokörlerin ba ar l bir tedavi seçene i oldu unu ve MÇO‘ya ba l geli ebilen depolama semptomlar n n da bir k sm n bask layabildi ini göstermektedir.
<-blokör tedavi öncesi AHM ortalama 50,32 ± 41,9 ml iken tedavi sonras istatistiki olarak anlaml %62 (31,27 ml)’ lik dü ü le 19,05 ± 20,4 ml olarak tespit edilmi tir. Bu dü ü oran daha önce yap lan çal malarla bulunan AHM ‘de %44’ lük azalma oran ndan daha yüksektir (78)
<-blokör ba lanan grup 1 deki 34 hastan n 30’unda (%88,2) tedaviden ba ar sa lanm t r. <-blokör tedavisinin ba ar s n n de erlendirilmesinde kesin bir kriter bulunmamakla birlikte çal mam zda ba ar kriteri olarak literatürde daha önce kullan lan UPSS, YKS ve/veya MAH’ da ki düzelmeler göz önüne al nm t r (73, 75). Daha önce yap lan çal malarda <-blokör tedavi ile hastalar n %59- 86’s nda semptomlarda düzelme sa lan rken (79), çal mam zda d/T oran kullan larak özellikle i eme semptomlar belirgin olan hastalar n seçimi ile ba ar oran %88’e ç km t r. Bu oran daha önce yap lan çal malardaki ba ar oran ndan daha yüksek bir de erdir. Bu bulgular, d/T oran na göre tedavi seçiminin etkili bir yöntem oldu unu göstermektedir.
Tedavinin ba ar s z oldu u 4 hastan n (%11,8) özellikleri incelendi inde <-blokör tedaviden fayda görmeyen hastalarda di erlerine göre tedavi öncesi AHM’nin daha fazla oldu u saptanm t r (41,2 ml / 119 ml). Yap lan lojistik regresyon analizinde AHM’nin ba ar y etkileyen en önemli parametre oldu u saptanm t r. Fakat yap lan di er çal malarda AHM’nin çok güvenilir bir kriter olamayaca belirtilmi tir (49, 52). Çal mam zda AHM’ n n önemli ç km olmas n n nedeni olgu say m z n çok az olmas ile aç klanabilir.
Lee ve arkada lar yapt klar çal mada, ürodinamik olarak MÇO ve DAA’n n gösterildi i ve <-blokör tedaviden fayda görmeyen hastalar n %73’ünün kombinasyon tedavisinden (doksazosin ve tolterodin) fayda gördü ünü göstermi lerdir. Ek olarak sadece MÇO olan hastalar n da %38’inde kombinasyon tedavisi ile semptomlarda
düzelme bildirmi lerdir (73). Bizim yapt m z çal mada da tedavinin ba ar s z oldu u 4 hastadan 2’sine kombinasyon tedavisi ba lan rken, 2 hastaya MAH çok dü ük (7,9 - 8,9 ml/sn) ve AHM fazla oldu u için (150 ml - 140 ml) operasyon önerilmi tir. Ayr ca tedavinin ba ar l oldu u bir hasta da sürekli ilaç kullanmak istemedi i için kendi iste iyle transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P) uygulanm t r.
Tamsulosin tedavisi ba lanan 34 hastadan sadece birinde (%2,96) retrograd ejakulasyon meydana gelmi tir. Bu oran daha önce yap lan çal malarda bildirilen ejekulasyon bozuklu u oranlar na göre (%4,5-10) daha dü üktür (62).
Depolama semptomlar belirgin olan Grup 2 hastalarda semptomlar n s kl kla DAA’ ya ba l ortaya ç kt ön görülerek, tedavide bir antimuskarinik olan tolterodin SR 4 mg ba lanm t r. Tolterodin ba lanan hastalar n tedavi öncesi ve sonras verileri k yasland nda, tedavi sonras istatistiksel olarak anlaml derecede UPSS’de 5,3 (%33) puan ve YKS’de 1 (%29) puanl k azalma görülmü tür. Depolama semptomlar toplam puan n n da beklendi i
ekilde istatistiksel olarak önemli derecede 3,53 (%37) puan düzelme göstererek 9,4’den 5,87’ye dü tü ü saptanm t r. Tolterodin SR alan hastalarda tedavi öncesi ortalama 0,6 olan d/T oran n n tedavi sonras i eme semptomlar lehine 0,54 de erine dü mesi, antikolinerjik tedavinin öngörüldü ü ekilde depolama semptomlar n , i eme semptomlar ndan daha fazla bask lad eklinde yorumlanabilir. <- blokör tedavinin yan etki veya yeterli etkinlikte olmamas nedeniyle ba ar z oldu u, BPH ve AÜSS olan 39 hasta üzerinde yap lan bir
çal mada, tolterodin SR’ n UPSS’de anlaml dü ü sa lad
gösterilmi tir (80). Bunun yan nda Blake-James ve arkada lar n n, AÜSS ve AAM tan mlayan erkek hastalarda antikolinerjik ilaçlar n etkinli i ve güvenli ini ara t ran 5 randomize kontrollü seriyi ve 15 ara t rma çal mas n gözden geçirdikleri derlemede UPSS’de anlaml bir düzelme tespit edilmemi tir (81). Ba ka bir çal mada bulgular m za
benzer ekilde depolama skorlar nda anlaml bir dü me gösterilmi tir (82). Bizim bulgular m z depolama semptomlar belirgin olan hastalarda antikolinerjiklerin ba ar l bir tedavi seçene i oldu unu göstermektedir.
Genel bir kan olarak antimuskariniklerin detrusor kontraksiyonu üzerindeki inhibitör etkilerinden dolay , i eme semptomlar n artt rabilecekleri ileri sürülmektedir. Ayr ca AAM semptomlar ve olas MÇO olan erkek hastalarda üriner retansiyona sebep olabilecekleri dü ünülmektedir. Bu endi eler antikolinerjik ilaçlar n belirgin MÇO veya idrar retansiyonu olan hastalara verilmemesini öneren UK British Ulusal Hlaç Rehberi’ nde aç k olarak yer almakla birlikte klinik çal malar sonucu elde edilen çok az bilimsel kan t bu dü ünceyi desteklemektedir (83). Nitekim antikolinerjik ilaçlar mesanede muskarinik reseptörlerin kompetitif antagonistidirler. Bu ilaçlar, mesane dolumu s ras nda nöronal ve ürotelyal asetilkolinin bazal sal n m taraf ndan ortaya ç kabilen istemsiz detrusor kontraksiyonlar n bask larlar. Bununla birlikte, i eme s ras nda parasempatik ak m o kadar büyük ve asetilkolin sal n m o kadar fazlad r ki mesane bo al m anlaml olarak etkilenmez. Bu hipotez antikolinerjik kullan m ile olu an AÜR’nin dü ük insidans n ve antikolinerjiklerin AHM ve MAH üzerindeki hafif etkisini aç klayabilir (83).
Çal mam zda tedavi öncesi MAH ortalama 15,1 ml/sn iken tedavi sonras 0,8 ml/sn’ lik bir art göstererek ortalama 15,9 ml/sn oldu u tespit edilmi fakat bu art istatistiksel olarak anlaml bulunmam t r. Tedavi öncesi AHM’nin ortalama 44,7 ml iken tedavi sonras dü ü göstererek (-4,7 ml) ortalama 40 ml oldu u tespit edilmi tir. Fakat bu dü ü de istatistiksel olarak anlaml bulunmam t r. Çal mam zda antikolinerjik ba lanan hastalar n hiçbirinde AÜR meydana gelmemesi önemli bir bulgudur. Bu de i iklikler istatistiki olarak önemsiz olsa da ba ka bir çal mada anlaml MAH art ve AHM’ de azalma oldu u
gösterilmi tir (80). Bunun yan nda, Abrams ve arkada lar taraf ndan
MÇO ve DAA olan erkek hastalara günde 2 kez 2 mg tolterodin ve
plasebo verilmi tir. Tedavi ve plasebo gruplar aras nda MAH
de erlerinde bir de i iklik gözlenmezken, i eme sonras AHM’de istatistiksel olarak anlaml art tespit edilmi fakat bu art n klinik olarak anlaml l üpheli olarak de erlendirilmi tir. Ayn çal mada tolterodin kullan m kateterizasyon gerektiren AÜR oran nda art la ili kili bulunmam t r (84). Blake-James ve arkada lar n n yapt
çal mada da antikolinerjik kullananlarda kontrol grubuna göre
MAH’lar nda anlaml bir fark tespit edilmemi , AHM’n n antikolinerjik alanlarda hafifçe yükseldi i (ortalama 11,4 ml) ve nadiren (%0,8) AÜR geli ti i bildirilmi tir (81). Çal mam zda elde etti imiz bulgular antikolinerjiklerin MAH ve AHM üzerine olabilecek negatif etkileri ve AÜR olas l konusundaki önyarg lar desteklememektedir.
Antikolinerjik ilaçlar yan etkileri aç s ndan de erlendirildi inde
çal mam zda, tek ba na veya alfa blokörlerle kombine olarak
antikolinerjik tedavi verilen 17 hastadan 3’ünde (%18) hafif derecede kserostomi (a z kurulu u) ikayeti tespit edilmi tir. Fakat hiçbir hastada yan etki nedeniyle ilaç b rakma görülmemi tir. Yap lan çal malarda da kserostominin benzer ekilde en s k görülen yan etki oldu u vurgulanm t r (81, 84). Bu bulgular antikolinerjiklerin güven ile kullan labilece ini göstermektedir.
Antikolinerjik ba lanan grup 2 deki 15 hastan n 11’inde (%73,3)