Uzman yorumu/Commentary FTR Bil Der J PMR Sci 2008;2:90-91
TURNÝKE PARALÝZÝSÝNÝN TANI VE TAKÝBÝNDE
ELEKTRONÖROMYOG-RAFÝNÝN ÖNEMÝ
IMPORTANCE OF ELECTRONEUROMYOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS AND
FOLLOWING OF THE TOURNIQUE PARALYSIS
Filiz Eser1, Lale Akbulut Aktekin1, Hatice Bodur1
1 Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði, Ankara, Turkey ÖZET
Ekstremite cerrahisinde turnike uygulamasý, kanama kon-trolünün saðlanmasýnda sýk kullanýlan bir yöntem olmakla birlikte, akut periferik sinir felcini de içeren çeþitli komp-likasyonlara yol açabilir. Bu makalede, turnike uygulamasý-ný takiben geliþen paralizilerde, bu iyi prognozlu tablonun mutlaka ayýrýcý tanýda akla getirilmesi gerektiði ve elektro-fizyolojik incelemenin, taný ve takipte klinisyenin en önemli yol göstericisi olduðu vurgulanmaktadýr.
Anahtar Kelimeler: turnike paralizisi,
Elektronörom-yografi, Rehabilitasyon
ABSTRACT
Although pneumatic tourniquet is a well-known method to control bleeding in upper extremity surgical procedu-res, it may cause various complications, including acute peripheral nerve paralysis. Paralysis developed following the tournique method, in a good diagnosis scenario, sho-uld be kept in mind as a differentiating factor and elec-trophsyology analysis, identification and follow up are shown to be clinician's best indicators in this article.
Key words: Tourniquet paralysis,
Electroneuromyog-raphy, Rehabilitation
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Filiz Eser, Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði, Ankara, Turkey e-mail: filizeser@gmail.com
91
Turnike paralizisi; cerrahi sýrasýnda kansýz bir saha oluþ -turmak için pnömatik turnike kullanýmýný takiben geli -þen, iyi bilinen ancak nadir görülen akut kompresyon nöropatisidir. Klinik olarak, pnömatik turnike yerleþi -minin distalindeki sinirlerde motor ve duyusal yetersiz -likle karakterizedir (1-3). Turnike daha çok üst ekstre -miteye uygulandýðýndan sýklýkla radial, median ve ulnar sinirler etkilenirler (1,4,5). Akut kompresif nöropati; si -nirler üzerine 1-6 saat süreli bir kompresyonu takiben geliþen akut baþlangýçlý bir nöropatidir. Klasik örneði 'Cumartesi gecesi felci' olarak adlandýrýlýr (1,5). Deney -sel olarak kolun tansiyon arteriyel manþonu ile sýkýlma -sý, kolda iletim hýzýný %30'una kadar düþürebilir. Tam iletim bloku, kompresyondan 25-30 dakika sonra geli -þebilir. Turnike daha çok üst ekstremiteye uygulandýðý için genellikle kol ve el ameliyatlarý sonrasýnda daha sýk radial olmak üzere, median ve ulnar sinirlerin nörop -raksik lezyonu olarak karþýmýza çýkar. Ancak aðýr olgu -larda Wallerian dejenerasyon da geliþebilir (5). Volpin ve arkadaþlarý (6); 19 yaþýndaki bir askerde delici yara -lanmayý takiben, kol ve bacaðýna 3 ¼ saat turnike uygu -lanmasý sonrasý geliþen, radial ve peroneal sinir paralizi -sini yayýnlamýþlardýr. Kornbluth ve arkadaþlarý (2) ise, alt ekstremite cerrahisi sonrasý geliþen, femoral ve safen sinirlerin etkilendiði turnike paralizili bir olguyu sun -muþlardýr.
Turnike paralizisi nöropraksik lezyonlarý inceleme -de bir mo-del olarak kullanýlmýþtýr. Nöropraksi-de, peri -ferik sinirlerde iskemi veya fokal demyelinizasyon olu -þur. Bir-altý saat süreli kýsa bir iskemi yüzünden nörop -raksi geliþebilir. Ýskemi bölgesinde sinirlerde bir patolo -ji görülmese de yakýn dokularda ödem geliþebilir. Fokal demyelinizasyonla giden nöropraksik lezyonlarda ak -sonlar korunmuþtur. Turnike paralizisi modelinde sini -re ait patolojik deðiþimler en fazla turnikenin iki kena -rýnda olmaktadýr. Çünkü sinir üzerindeki basý en fazla bu uçlardadýr. Bu basýnç ile myelin kýlýf sýkýþýr, sonun -da bir parano-dal bölgede diðerinin içine doðru invaji -nasyon meydana gelir. Bunun sonucu turnike kýyý böl -gesinde fokal demiyelinizasyon alanlarý oluþur. Fokal demiyelinizasyon alanýnda bir Ranvier boðumundan di -ðerine impuls iletimi yavaþlar. Ýnternodal segmentte ile -tim yavaþlamasýnýn nedeni akým sýzmasýdýr. Daha ileri bir demiyelinizasyon tam bir iletim bloðuna dönüþür. Nöropraksi kas liflerinde yapýsal bir deðiþikliðe neden olmaz. Ýletim bloðu olan bölgenin distalinden uyarým ile normal M yanýtý alýnýrken, proksimalden uyarým ile M yanýtý alýnamaz veya düþük amplitüdlü olarak elde
edilir. Lezyon yerinde bir iletim yavaþlamasý da buluna -bilir. Bu ya geniþ çaplý liflerdeki akson kaybýna veya si -nir liflerinin demiyelinize olmasýna baðlýdýr. Lezyon ye -ri altýnda duyusal veya miks sinir aksiyon potansiyelle-ri normal iken, lezyon yeri veya üzerinde ortadan kaybo -labilir. Proksimalden uyarým ile distaldeki kaslarda aksi -yon potansiyelleri ya hiç elde edilemez veya azalmýþ amplitüdler þeklinde saptanýr. Turnike düzeyindeki ile -tim bloðunun derecesi, sinirlerin distal ve proksimalden uyarýlmasý ile elde edilen M yanýtlarýnýn amplitüdlerinin karþýlaþtýrýlmasý ile belirlenir. EMG incelemesinde mak -simal kasýlmada interferans örneðinin oluþmadýðý görü -lür. Tam blok durumunda MÜP elde edilemez. Aðýr ol -gularda turnike seviyesinin distalindeki Wallerian deje -nerasyona baðlý akut denervasyon potansiyelleri izlene -bilir. (5). Turnike paralizisinde prognoz iyidir. Hýzla spontan iyileþme olur. Daha önceki yapýlan yayýnlarda ortalama 6 ay içinde tümüyle iyileþme olduðu bildiril -miþtir (7).
Turnike uygulamasýný takiben geliþen paralizilerde bu iyi prognozlu tablo mutlaka ayýrýcý tanýda akla geti -rilmelidir. Elektrofizyolojik inceleme, taný ve takipte klinisyenin en önemli yol göstericisidir.
KAYNAKLAR
1. OH SJ. Nerve Condution in Focal Neuropathies. In: Cli-nical Electromyography Nevre Conduction Studies; Lip-pincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003;6001-694. 2. Kornbluth ID, Freedman MK, Sher L, Frederick RW. Fe-moral, saphenous nerve palsy after tourniquet use: a ca-se report. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:909-11. 3. Storm S, Weiss MD. Self-Infl?cted Tourniquet Paralysis
Mimicking Acute Demyelinating Polyneuropathy. Musc-le & Nerve. 2003;5:631-5.
4. Bodur H. Mononöropatiler ve tuzak nöropatileri. In: Ak-yüz G. Elektrodiagnoz. Güneþ kitabevi, Ankara: 2003;153-176.
5. Ertekin C. Periferik sinir fizyolojisi ve nöropatiler. In: Sentral ve Periferik EMG Anatomi-Fizyoloji- Klinik. Me-ta basým matbaacýlýk, Bornova-Ýzmir: 2006;73-154. 6. Volpin G, Said R, Simri W, Grimberg B, Daniel M.
Ner-ve palsies in a soldier with penetrating injuries following prolonged use of limb tourniquets. Harefuah. 1999;136:352-5.
7. On AY, Ozdemir O, Akþit R. Tourniquet Paralysis After Primary Nevre Repair. Am J Med Rehabil 2000;79:298-300.
FTR Bil Der J PMR Sci 2008;2:90-91 TURNÝKE PARALÝZÝSÝ, Eser
