G
Giirriiþþ
Kalp transplantasyonu ülkemizde gittikçe artan sayýda yapýlýr hale gelmiþ ve uzun dönem sonuçlarýnýn tatminkar olduðu gösterilmiþtir [1]. Ancak kalp transplantasyon sonrasý takipte rejeksiyon, enfeksiyonlar yanýnda immünosupressif ilaçlarýn yan etkileri de önemli problemler arasýndadýr [2]. Kalp transplantasyonu sonrasýnda femur baþý avasküler nekrozu prevalansý özelikle osteoporotik ve uzun süren steroid tedavisi sonrasýnda %2-15 arasýnda deðiþmekte ve total kalça eklemi replasmanýna kadar gidecek sonuçlar doðurmaktadýr [3].
O
Ollg
gu
u S
Su
un
nu
um
mu
u
Kýrkbeþ yaþýnda, 90 kg aðýrlýðýnda erkek hastaya beþ yýl önce son dönem kalp hastalýðý tanýsý ile kliniðimizde ortotopik kalp transplantasyonu yapýlmýþtý. Hastanýn immünosupressif tedavisi klasik üçlü protokol (kortikosteroid, azatioprin ve siklosporin) ile gerçekleþtirildi. Steroid tedavisi baþlangýç doz olarak 1mg/kg/gün olarak baþlandý ve üçüncü haftadan sonra doz tedrici azaltýlarak 6 aydan sonra 0.1 mg/kg idame doz olarak devam edildi. Erken dönemde hastamýzda tedaviye baðlý herhangi bir komplikasyon geliþmedi. Ancak hastamýzýn 3. yýlýnda tedrici olarak artan bel aðrýsý nedeni ile yapýlan tetkiklerde lumbal 3 ile 4. vertebralar arasýnda medulla spinalise basý yapan disk hernisi tespit edildi. Hastaya 2000
yýlýnda genel anestezi altýnda lumbal diskektomi ameliyatý baþarý ile gerçekleþtirildi ve klinik düzelme saðlandý. Ancak, son bir yýlda sað bacak ve kalça üzerinde özellikle geceleri artan ve nonsteroidal anti-enflamatuvar ilaçlara cevap vermeyen aðrý ve üzerine basamama þikayetleri ile tekrar kliniðimize baþvurdu. ½ikayetlerinin baþlamasýndan sonra steroid tedavisine son verildi. Ancak tablosunda bir düzelme gözlenmedi ve sað bacaðýnda gittikçe artan hareket kýsýtlýlýðý geliþti. Sað kalça radyografisinde sað femur baþýnda avasküler nekroz ve kalça ekleminde ileri derecede destrüksiyon tespit edildi (Þekil 1). Artritin ileri olmasý sebebiyle total kalça protezi replasmanýna karar verilerek hasta ortopedi kliniðine devredilerek operasyonu planlandý.
T
Taarrttýýþþm
maa
Avasküler nekroz, kemikte kan akýmýnýn azalmasý ile karakterize, kemik ve kýkýrdak dokusunun ölümüne yol açan bir durumdur. Uzun süreli steroid tedavi alan hastalarda görülen bir komplikasyondur. En sýk olarak femur baþýnda görülmekte ve sýklýkla bilateral olmaktadýr. Daha nadir olarak omuz, dirsek, bilek ve diz eklemini tutmaktadýr. Transplantasyon uygulanan hastalarda oluþan avasküler nekrozun mekanizmasý aydýnlatýlamamýþtýr. Kemik iliðinde artan yað oranýna baðlý olarak kemik iliði kan akýmýnýn azalmasý, menapoz, insüline baðýmlý diyabet ve osteoporoz
Kalp Transplantasyonu Sonrasý Uzun Dönem Steroid Tedavisine
Baðlý Geliþen Femur Baþý Avasküler Nekrozu
AVASCULAR NECROSIS OF THE FEMUR HEAD DUE TO LONG TERM
STEROID THERAPY AFTER HEART
Denyan Mansuroðlu, Ercan Eren, Deniz Göksedef, Vedat Erentuð, Gökhan Ýpek, Cevat Yakut
Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
Ö
Özzeett
Günümüzde, kalp transplantasyonu dünyada olduðu gibi ülkemizde de baþarýyla uygulanabilir hale gelmiþtir. Ancak immünsupressif ilaçlarýn uzun süre kullanýlmasýna baðlý bir çok problem ile karþý karþýya kalýnmaktadýr. Hastanemizde beþ yýl önce baþarýyla uyguladýðýmýz 45 yaþýndaki erkek hastada kalp tansplantasyonundan 4 yýl sonra steroid tedavisine baðlý geliþen femur baþý avasküler nekrozu olgusunu özetledik.
Anahtar kelimmeler: Avasküler nekroz, femur baþý, steroid tedavisi, kalp transplantasyonu, immünsüpresyon
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:119-120
S
Su
um
mm
maarry
y
Currently, heart transplantation is performed successfully in our country as in worldwide. However, it has some complications due to long-term immunsupressive medication after transplantation. We herein reported a 45-year-old man, who underwent heart transplantation 5 years ago, with avascular necrosis of the femur head due to 4 years of steroid therapy.
Keywwords: Avascular necrosis, femur head, steroid therapy, heart transplantation, immunsupressive
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:119-120
119
Adrres: Dr. Denyan Mansuroðlu, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul e-mmail: dmansuroglu@kosuyolu.gov.tr
Mansuroðlu ve Arkadaþlarý Kalp Transplantasyonu Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
önemli predispozan faktörler olabilir. Avasküler nekroz geliþiminin hýzý, subkondral kollaps oluþumundan sonra artar ve eklem aralýðýnýn kaybýndan sonra ilerleyici osteoartrit oluþur. Avasküler nekrozun bulgularý etkilenen kemiðe baðlýdýr. Femur baþýnýn avasküler nekrozu sýklýkla geceleri artan, aðýrlýkla iliþkisi olmayan bir aðrýya yol açar [3]. Erken tanýda manyetik rezonans görüntülemenin duyarlýlýðý yüksektir. Tedavi, þikayetlerin ciddiyetine ve etkilenen kemiðe göre deðiþir. Femur baþý avasküler nekrozu sonuçta eklemin destrüksiyonuna yol açar. Uzun dönemde hastamýzda olduðu gibi hareket kýsýtlýlýðý geliþtiðinden tek tedavi seçeneði total kalça replasmanýdýr [3].
Steroid tedavisinin yan etkilerinden kaçýnmak amacýyla, özellikle çocuk yaþtaki transplantasyonlarda, postmenopozal kadýnlarda, osteoporoz varlýðýnda, insüline baðýmlý diyabetik ve þiþman hastalarda steroid bazlý tedavilerle baþlanmýþ ise ilk üç-altý ay içerisinde steroid tedavisi kesilmesi önerilmektedir. Ancak doz azaltýlmasý esnasýnda iki veya daha fazla rejeksiyon
ataðý geliþmiþ ise, rejeksiyon ataðýna ait herhangi bir hemodinamik bulgu varsa veya yapýlan endomiyokardiyal biyopside vaskülite uyan ya da evre 3B veya 4 rejeksiyon bulgularý varsa steroid tedavisinin devam ettirilmesi önerilmektedir [4]. Steroidin yan etkilerinin azaltacaðý veya son dönemde klinik kullanýma giren kalsinörin inhibitörlerinin (mikofenolat mofetil, tacrolimus gibi) steroid yerine tedaviye eklenmesi ile bu yan etkilerin önüne geçileceði belirtilmektedir [4,5].
Biz de klinik olarak son uygulamalarýmýzda kontrendikasyon yoksa steroid dozununu minimale indirdikten sonra ilk altý ay sonunda kesme eðilimindeyiz. Ancak kesilemeyen hastalarda steroidin yan etkisi olarak bu komplikasyon akýlda tutulmalý ve düzenli kontroller sýrasýnda hastalarýn bilateral kalça eklem grafisi de çekilmeli ve gerekirse daha duyarlý tetkikler yapýlmalýdýr.
K
Kaay
yn
naak
kllaarr
1. Kýrali K, Mansuroðlu D, Ömeroðlu SN ve ark. Kalp transplantasyonunda 12 yýllýk Koþuyolu Deneyimi. Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:62-7.
2. Özbaran M, Yaðdý T, Nalbantgil S, Hamulu A, Zoghi M, Nart D. Kalp transplantasyonu sonrasý erken ve geç dönem komplikasyonlar. Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2002;10:149-54.
3. George JF, Immunosuppressive modalities. In: Kirklin JK, Young JB, MCGiffin DC, eds. Heart Transplantation. Pphiladelphia: Churchill Livingstone, 2002:395.
4. Keogh A, Macdonald P, Harvison A, Richens D, Mundy C, Spratt P. Inisial steroid free vs steroid-based maintenance therapy and steroid withdrawal after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 1992;11:421-7. 5. Price GD, Olsen SL, Taylor DO, O’Connell JB, Bristow
MR, Renlund DG. Corticosteroid-free maintenance immunosuppression after heart transplantation: feasibility and beneficial affect. J Heart Lung Transplant 1992;11:403-14.
120
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:119-120 Mansuroðlu et al
Heart Transplantation
