T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİNE
2012-2014 YILLARI ARASINDA BAŞVURAN
OBEZ ÇOCUKLARIN RETROSPEKTİF OLARAK
DEĞERLENDİRİLMESİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. ŞEYMA ZENGİN
T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİNE
2012-2014 YILLARI ARASINDA BAŞVURAN
OBEZ ÇOCUKLARIN RETROSPEKTİF OLARAK
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. ŞEYMA ZENGİN
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı:
Doç. Dr. HAKAN UZUNi
ÖNSÖZ
Eğitimime her anlamda büyük katkıları bulunan ve meslek hayatım boyunca kendime örnek aldığım başta değerli hocam Klinik Şefi Prof.Dr. Kenan Kocabay olmak üzere; Prof. Dr. Dursun Ali Şenses; Prof Dr. İlknur Arslanoğlu ve Prof. Dr. Bünyamin Dikici’ye
Tezimin hazırlanmasının her aşamasında bana büyük desteği olan ve eğitimim süresince büyük fayda gördüğüm çalışma azmi ve kaliteli hekimliğini örnek aldığım Doç. Dr. Hakan Uzun’a
Tezimde verilerin tedarik edilmesi açısından büyük desteğini gördüğüm aile hekimi uzmanı Dr. Davut Baltacı’ya
Bilgi ve birikimlerinden faydalandığım hastanemiz tüm uzman doktorlarına,
Birlikte çalıştığım süre içinde dostluklarını, fedakârlıklarını, bilgi ve özverilerini her zaman hissettiğim çalışma tüm asistan arkadaşlarıma,
Yoğun poliklinik ve servis şartlarında iş birliği içinde çalıştığımız, ayrılmaz parçamız olan bütün hemşireler ve personelimize,
Tüm hayatım boyunca her zaman yanımda olduklarını hissettiren sevgili annem, babam, kardeşlerime,
Hayatımı paylaştığım, varlığından, sevgisinden ve güveninden hiçbir şeyi esirgemeyen eşim Dr. Taha Mustafa Zengin’e,
Bana anne olma mutluluğunu yaşatan ve tezimin yazımında vaktinden çaldığım canım kızım Elif Rezzan’ıma,
En içten teşekkür, sevgi ve saygılarımla…
Dr. Şeyma ZENGİN 2016
ii
ÖZET
Davranışsal ve çevresel faktörler son 20 yılda obezitedeki belirgin artıştan esas sorumlu olan faktörlerdir. Vücut kitle indeksi hesaplanması çocuklarda obezite taramasında kullanımı yaygın olarak kabul edilen bir metottur. Çocuklarda anormal vücut kitle indeksi eşik değerleri yaş ve cinsiyete göre spesifik olan persentil eğrilerinden belirlenir. Çocukluk obezitesindeki belirgin artış çocuklarda bozulmuş glikoz toleransı ve Tip 2 Diabetes Mellitus tanısında önemli artışa neden olmuştur. Bütün yaşlarda obezite tedavisi zordur ve obez çocuklar obez erişkinler haline gelmektedir. Tedavinin ana dayanak noktası diyetin düzeltilerek yaşam şeklinin değiştirilmesi ve fiziki aktivitenin artırılmasıdır. İlaç tedavisi ve bariatik cerrahi morbid obez adölesanlarda yaşam şekli değişikliğine bir yardımcı olarak düşünülmelidir.
Retrospektif türde olan bu çalışmada 102 obez çocuk ve 58 normal vücut kitle indeksine sahip kontrol ile gerçekleştirildi. Çalışma kapsamında tüm çocuklara tam bir fizik muayene yapıldı. İstatistiksel karşılaştırmalarda kikare testi, T testi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p<0.05 kabul edildi.
Obez çocuklarda diastolik kan basıncı kontrol grubundan daha yüksek bulundu. Diyabet parametreleri (açlık kan şekeri, insülin miktarı ve insülin rezistansı değerleri, HbA1c düzeyi) obez çocuklarda kontrol grubundan anlamlı düzeyde daha yüksek bulundu. Kolestrol parametrelerinden trigliserid düzeyleri obez çocuklarda anlamlı düzeyde daha yüksek bulunurken HDL kolestrol düzeyi obez çocuklarda anlamlı düzeyde daha düşük bulundu. Tirod parametrelerinden TSH ve serbest T4 düzeyi obez çocuklarda anlamlı düzeyde daha yüksek bulundu. Inflamasyona yönelik parametrelerden beyaz küre sayıları ve CRP düzeyleri obez çocuklarda anlamlı düzeyde daha yüksek bulundu. Diğer parametrelerden ALT ve kortizol düzeyleri obez çocuklarda anlamlı düzeyde daha yüksek bulunurken MCV düzeyi ve TDBK obez çocuklarda anlamlı düzeyde daha düşük bulunmuştur.
Gerek bizim çalışmamızın, gerek ise literatürdeki diğer çalışmaların sonuçları obezitenin çocukluk çağında dahi sağlığa birçok olumsuz etkisinin bulunduğunu göstermektedir. Obezite ile erken dönemde mücadele çocukların hem çocukluk
iii yaşlarında, hem de gelecek hayatlarındaki morbidite ve mortalitelerinin azalmasına yardımcı olacaktır.
iv
SUMMARY
RETROSPECTIVE EVALUATION OF THE OBESE CHILDREN WHO WERE ADMITTED TO DUZCE UNIVERSITY MEDICAL SCHOOL HOSPITAL AT
2012-2014
Behavioral and environmental factors are primarily responsible for the dramatic increase in obesity in the past 20 years. Calculating body mass index is the most widely accepted method of screening for obesity in children. Abnormal body mass index cut-offs in children are determined by age- and gender-specific percentiles. The dramatic increase in childhood obesity has led to a marked increase in the diagnosis of impaired glucose tolerance and Type 2 Diabetes Mellitus in children. Obesity is difficult to treat at all ages, and obese children tend to become obese adults. The mainstay of treatment is lifestyle modification to improve diet and increase physical activity. Pharmacotherapy and bariatric surgery may be considered as an adjunct to lifestyle modification in morbidly obese adolescents.
This retrospective study was conducted with 102 obese children and 58 control who have normal body mass index. In the study, all children was made a full physical examination. Chi-square test, T-test and Mann-Whitney U test was used for statistical comparison. For statistical significance p <0.05 was considered
Obese children had significantly higher diastolic blood pressure than the control group. Diabetes parameters (fasting blood glucose, insulin levels and insulin resistance values, HbA1c) levels were significantly higher in obese children than in control group. For cholesterol parameters; triglyceride levels were found to be significantly higher in obese children while HDL cholesterol levels were significantly lower in obese children. TSH and free T4 levels were significantly higher in obese children. Parameters of inflammation like white blood cell count and CRP levels were significantly higher in obese children. Other parameters including ALT and cortisol levels were significantly higher in obese children while MCV level and TIBC were significantly lower in obese children.
Both of our study and other studies in the literature shows that obesity even in childhood, has many negative health effects. Struggles with obesity in early childhood
v will help to reduce morbidity and mortality in present and future life of the obese children.
vi İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ i ÖZET ii SUMMARY iv İÇİNDEKİLER vi TABLOLAR İNDEKSİ ix ŞEKİLLER İNDEKSİ x SİMGELER VE KISALTMALAR xi 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 2 2.1. Obezite Tanımı 2 2.2. Obezitenin Etkileri 2 2.3. Obezitenin Sınıflandırılması 3 2.4. Obeziteye Yaklaşım 6
2.4.1. Basit obezite (ekzojen obezite) 6
2.4.2. Sekonder obezite 7
2.5. Epidemiyoloji 8
2.6. Enerji Dengesinin Düzenlenmesi ve Obezite Patofizyolojisi 10 2.7. Ekzojen Obezite Oluşumunu Etkileyen Faktörler 11
2.7.1. Genetik 12 2.7.2. Yaş 12 2.7.3. Cinsiyet 13 2.7.4. Beslenme alışkanlıkları 13 2.7.5. İntrauterin etkiler 14 2.7.6. Fiziksel aktivite 14
vii
2.7.8. Psikolojik etkiler 16
2.8. Obezitenin Ölçüm Yöntemleri 17
2.8.1. Vücuttaki Yağın Direkt Ölçümü 17
2.8.2. Vücuttaki yağın indirekt ölçümü (antropometrik ölçümler) 19
2.9. Obezitenin Komplikasyonları 22
2.9.1. Obezite ve kalp-damar hastalıkları 24
2.9.2. Obezite ve hipertansiyon 24
2.9.3. Obezite ve dislipidemi 25
2.9.4. Obezite ve metabolik sendrom 25
2.9.5. Obezite ve ateroskleroz 30
2.9.6. Obezitenin endokrin fonksiyonlar üzerine etkisi 30
2.9.7. Karaciğer ve safra kesesi hastalıkları 33
2.9.8. Kanser 34
2.9.9. Kemik, eklem, bağ dokusu hastalıkları 34
2.9.10. Solunum sistemi 34 2.9.11. Psikolojik bozukluklar 35 2.10. Obezitenin Önlenmesi 35 2.11. Tedavi 36 2.11.1. Motivasyon 37 2.11.2. Diyet tedavisi 37 2.11.3. Egzersiz 39 2.11.4. Davranışçı tedavi 41 2.11.5. İlaç tedavisi 42 2.11.6. Cerrahi Tedavi 42 3. GEREÇ ve YÖNTEM 44
viii
3.2. Laboratuvar Yöntemleri 45
3.2.1. Numunelerin alınma ve muhafaza koşulları 45
3.2.2. İncelenen parametreler 45 3.3. İstatistiksel Analiz 47 4. BULGULAR 48 5. TARTIŞMA 61 6. SONUÇLAR 72 7. KAYNAKLAR 73 8. EKLER 88
ix
TABLOLAR İNDEKSİ
Tablo 1. Obezite sınıflandırmaları ... 4
Tablo 2. Sekonder obezitenin nedenleri ... 5
Tablo 3. Çocukluk yaş grubu obezitesi için ayırıcı tanı ... 6
Tablo 4. Rölatif ağırlık yüzde dilimleri ve karşılıkları ... 20
Tablo 5. Vücut yağ miktarını değerlendirmek için kullanılan metodların karşılastırılması ... 22
Tablo 6. Obezitenin komplikasyonları ... 23
Tablo 7. DSÖ-1999’a göre metabolik sendrom tanı kriterleri ... 26
Tablo 8. NCEP-ATP III 2001’e göre Metabolik sendrom tanı kriterleri ... 27
Tablo 9. IDF-2005, metabolik sendrom tanı kriterleri ... 27
Tablo 10. Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği, Metabolik Sendrom Çalışma Grubunun önerdiği, Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri (2005) (98) ... 28
Tablo 11. Çocukluk çağında metabolik sendromun klinik özellikleri ... 29
Tablo 12. Çalışmaya alınan olguların demografik özellikleri ... 48
Tablo 13. Çalışmaya alınan olguların ve kontrol grubunun arteriyel kan basınçları ve açlık kan şekerleri ... 49
Tablo 14. Obez hastalar ile Kontrol grubundaki hastalarda hemogram değerlerinin ve biyokimyasal parametrelerin karşılaştırılması ... 52
Tablo 15. İnsülin rezistansı olmayan Obez hastalar ve Kontrol grubunda hemogram değerlerinin ve biyokimyasal parametrelerin karşılaştırılması ... 55
Tablo 16. İnsülin rezistansı olan Obez hastalar ve Kontrol grubunda hemogram değerlerinin ve biyokimyasal parametrelerin karşılaştırılması ... 58
x
ŞEKİLLER İNDEKSİ
Şekil 1. Rölatif ağırlığın hesaplanma formülü ... 20
Şekil 2. VKI hesaplamasında kullanılan formül ... 21
Şekil 3. İnsülin rezistasının hesaplanma formulizasyonu (151, 152) ... 46
xi
SİMGELER VE KISALTMALAR
ABD : Amerika Birleşik Devletleri ACTH : Adrenokortikotropik Hormon AKŞ : Açlık Kan Şekeri
ATP III : Adult Treatmant Panel III BH : Büyüme Hormonu
BMI : Body Mass Index
CDC : Kronik Hastalıkları Önleme Merkezi CRH : Corticotropic Realeasing Hormone CRP : C - Reaktif Protein
DAP : Diyastolik Arter Basıncı
DEXA : Dual Energy x-ışın Absorpsiyometre DM : Diabetes Mellitus
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
GABA : Gamma-aminobütirik Asit GnRH: Gonadotropin Realesing Hormon GH: Growth Hormon
HbA₁c : Hemoglobin A1C
HDL-Kolesterol : Yüksek Dansiteli Kolesterol
HOMA-IR : Homeostasis Model Assesment İnsülin Resistan Htc : Hematokrit
xii IGF-1 : Insulin-like Growth Factor 1
KVH : Kardiyovasküler Hastalık
LDL- Kolesterol : Düşük Dansiteli Kolesterol MCV : Mean Corpusculer Volume
NCEP : National Cholesterol Education Program NAFLD : Alkolik olmayan karaciğer yağlanması NASH : Alkole baplı olmayan stereohepatit
NHANES III : III.Ulusal Beslenme ve Sağlık Araştırması NPY : Nöropeptid Y
PKOS : Polikistik over Sendromu PLT : Platelet
POMC : Propiomalanocortin SAP : Sistolik Arteryel Basınç sT4 : Serbest T4
TDBK : Total Demir Bağlama Kapasitesi TNF-α : Tümör Nekroz Faktör Alfa VKİ : Vücut Kitle İndeksi
VLDL-Kolesterol : Çok Düşük Dansiteli Kolesterol WBC : White Blood Cell
1
1. GİRİŞ
Obezite; vücut yağ dokusunun aşırı artışı olarak tanımlanan, çocukluk çağının en sık görülen beslenme bozukluklarından birisidir. DSÖ 2012 yılı verilerine göre dünya genelinde 170 milyon çocuğun aşırı kilolu ya da obez olduğu öngörülmektedir. Amerika’da 1973-1996 yıllarında yapılan büyük ölçekli bir kohort çalışması olan Bogulosa Heart Study’ de adölesan dönemdeki obeziteye ek olarak çocukluk çağındaki obezitenin yetişkinlik dönemindeki adiposite (yağlanma) ile de ilişkili olduğu gösterilmiştir (1).
Vakaların çoğunda belirlenmiş bir hastalık nedeni yoktur, bu tür obeziteye primer obezite ya da ekzojen obezite denir. Primer obezitede genellikle alınan enerji harcanandan fazladır, kronik bir enerji birikimi vardır (2).
Kronik bir hastalık olan obezitenin özellikle çocukluk döneminde erkenden tanınması, gerekli önlemlerin alınarak tedaviye başlanması, hem çocukluk döneminde hem de erişkin dönemde oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir.
Çocukluk çağı obezitesinin komplikasyonları; hipertansiyon, hiperlipidemi, ayrıca psikososyal, endokrinolojik, gastrointestinal, pulmoner, ortopedik ve nörolojik hastalıklardır. Morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde etkilemesinin yanı sıra, son derece ciddi sosyal ve ekonomik boyutları da olan bir sorundur.
Obezitenin prevalansı erişkin dönemde olduğu gibi çocuklarda da hızla artmaktadır ve salgın bir hastalık olarak tanımlanmaktadır (3). Çocukluk döneminde obezite gelişimi ileriki yaşamda kardiyovasküler risk için major belirleyicidir. Çocukluk döneminde aşırı kilolu olmak ileri yaşamda da aşırı kilolu olunacağının kuvvetli bir göstergesidir.
Bu çalışma ile Hastanemize başvuran obez çocukların muayene ve laboratuvar değerleri analiz edilerek obez olmayan hastaların verileri ile kıyaslandı. Elde edilen sonuçlar neticesinde koruyucu hekimlik açısından önemli olduğunu düşündüğümüz, fazla kilolu ve obez çocukların daha yakın izlemi, obezitenin kendisi veya neden olduğu komplikasyonların önlenmesine veya tedavisine vurgu yapılması amaçlandı.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Obezite Tanımı
‘Obesus’ sözcüğü Latince olup, ‘yemekten dolayı’ anlamındadır. İngilizcede ise obesity, şişmanlık, fazla yüklenme anlamına gelmektedir (4).
Obezite, vücut yağ dokusunun aşırı artışı olarak tanımlanan, genetik, çevresel, metabolik ve hormonal faktörlerle oluşan ve sosyal, psikolojik ve medikal komplikasyonları olabilen önemli metabolik bir bozukluktur (3, 5, 6). Çocuk ve gençlerde dengesiz beslenmeye bağlı olarak ortaya çıkan sağlık sorunlarından biri olan obezite; genel olarak enerji alımının enerji tüketiminden fazla olduğu durumlarda, yağ dokusunun artmasıyla ortaya çıkan klinik bir durum olarak tanımlanmaktadır (4, 7, 8). Son dönem de çalışmalarda obezite, düşük dereceli kronik inflamatuar hastalık olarak tanımlanmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından vücut kompozisyonunda insan sağlığını olumsuz şekilde etkileyecek düzeyde yağ miktarının artışı olarak tanımlanmıştır (9, 10). Vücut yağ oranı, yaygın olarak vücut kitle indeksi (VKİ) ile değerlendirilir ve vücut ağırlığı (kg)/boy(m²) formülü ile hesaplanır. İki yaş üzeri çocuklarda VKİ, 85. persentilin üzerinde ise aşırı kilolu, 95. persentilin üzerinde ise obez, 99. persentilin üzerinde ise morbid obez olarak değerlendirilir (11, 12). İki yaş altı çocuklarda ayına göre olması gereken kilonun >% 85’i fazla kilolu olarak adlandırılmakta, obez denilmemektedir (13).
2.2. Obezitenin Etkileri
Şişmanlık morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde etkilemektedir. Yarattığı sonuçlar nedeniyle ileri yaşlar için ciddi bir halk sağlığı sorunu olan şişmanlık, erişkinler kadar çocukları da tehdit etmektedir (14, 15). Şişmanlık her yaş grubunda görülmekle birlikte fizyolojik olarak hızlı yağ depolanmasının meydana geldiği yaşlarda daha sık görülmektedir. Çocukluk döneminde en sık olarak yaşamın ilk yılı, beş-altı yaş arası ve puberte döneminde olmaktadır (2).
Doğumda vücut ağırlığının % 16’sını yağ dokusu oluşturur. Yağ kitlesi süt çocukluğu döneminde artarken, beş-altı yaş civarında azalarak vücut ağırlığının %12,5-%15,3’üne iner. Daha sonra vücut yağı sabit bir hızla artar ve bu durum ‘adipoz
3 rebound’ olarak adlandırılır. On-on beş yaşlar arasında vücut yağ oranı erkeklerde %17.8’den %11.2’ye düşerken, kızlarda %16.6’dan %23.5’e yükselir. ‘Adipoz rebound’ döneminin erken yaşa kayması, obezitenin beş yaşından önce ve on beş yaşından sonra gelişmesi, obezitenin erişkin çağda devam etmesi için risk oluşturmaktadır (2).
Okul öncesi yaşlarda şişman çocukların %26-41’inin ve okul çocuklarında şişman olanların %42-63’ünün erişkin yaşta şişman kalmaya devam ettiği gösterilmiştir. Eğer önlem alınmazsa tüm dünyadaki yetişkinlerin %20’sinin (150 milyon kişi), çocuk ve adolesanların %10’unun (15 milyon kişi) şişman olacağı düşünülmektedir (14). Şişmanlığın okul öncesi yaşlarda görülme oranı da artmaktadır (16).
Şişmanlık hayatın ilerleyen döneminde aterogenezis, kardiyovasküler hastalık, dejeneratif eklem hastalıkları, tansiyon yüksekliği, akciğer fonksiyon bozukluğu, kan lipid bozuklukları, safra kesesi hastalıkları, böbrek fonksiyon bozukluğu, gastroösefageal reflü, kanser, depresyon ve hayat kalitesinin bozulmasına da zemin hazırlamaktadır (17-21).
Şişman olan çocuklarda kan basıncı, serum kolesterol, trigliserid, insülin yüksekliği ve tip 2 diabetes mellitus hastalığına (Tip 2 DM) oldukça sık olarak rastlandığı bildirilmiştir (21). Ayrıca böbreklerden de protein kaybına neden olabilmektedir (22, 23).
Şişmanlığın derecesi arttıkça yağ hücrelerinden salınan sitokinler artmakta ve karaciğerde hepatositleri uyararak C-reaktif protein (CRP) gibi akut faz reaktanlarının üretimini arttırmaktadır. Şişmanlıkta görülen bu düşük düzeyde enflamasyonun kardiyovasküler hastalık riskini arttırabileceği, insülin direnci ve endotelyal yapıda bozukluklar yapabileceği düşünülmektedir (24-26).
2.3. Obezitenin Sınıflandırılması
Obezite, genelde pozitif enerji dengesi sonucu ortaya çıkmakla birlikte, etolojisindeki farklılıklar ve sonucunda bulguların aynı olmaması nedeniyle birkaç şekilde sınıflandırılabilmektedir (27, 28).
4 Bu sınıflandırma yağ hücre sayısı ve büyüklüğüne, yağ birikiminin vücuttaki lokalizasyonuna ve etiyolojiye göre yapılabilmektedir (Tablo 1).
Tablo 1. Obezite sınıflandırmaları
Yağ hücre sayısı ve büyüklüğüne göre
Vücutta yağ birikiminin
lokalizasyonuna göre Etiyolojiye göre
Hiperplastik tip
(hiperselüler) obezite Android tip obezite Basit (eksojen) obezite Hipertrofik tip obezite Gynoid tip obezite Sekonder obezite
(metabolik veya hormonal)
Hiperplastik tip (hiperselüler) obezite yağ hücre sayısının artışı şeklinde olup, genellikle çocukluk çağında başlar. Ancak erşkin dönemde de ortaya çıkabilir. Hipertrofik tip obezitede yağ hücrelerinin büyüklüğü ve yağ içeriği artmıştır, fakat yağ hücre sayısı normaldir. Erişkin dönemde başlayan ve gebelikte oluşan obezite bu tiptedir. Android tip obezitede (abdominal/santral) yağ dokusu karın ve göğüste birikir iken Gynoid tip obezitede (gluteal/periferal) yağ dokusu kalça ve uylukta toplanmıştır. Sekonder obezite ise genetik nedenlere, hipotalamik patolojilere, endokrin hastalıklara, ilaç ve hormonlara bağlı olarak gelişebilmektedir (Tablo 2).
Laurence-Moon Biedl sendromu Mental gerilik, retinitis pigmentoza, polidaktili, hipogonadotropik hipogonadizm ve progresif generalize obezite ile prezente olur. Prader-Willi sendromunda ise boy kısalığı, mental gerilik, hipogonadotropik hipogonadizm, hipotoni, küçük el ve ayaklar, balık ağız, hiperfaji ve progresif generalize obezite görülmektedir. Alström sendromunda ise retinis pigmentozaya bağlı körlük, nörosensoriyel sağırlık, gonadal yetersizlik, insülin direncinin eşlik ettiği diyabet, gövdesel obezite, boy kısalığı, küçük el ve ayaklar, taban düşüklüğü, diş gelişiminde bozukluk, akantozis nigrikans, böbrek yetersizliği, karaciğer hastalığı, tekrarlayan akciğer infeksiyonları ve kardiyomiyopati görülmektedir.
5 Cohen sendromu mikrosefali, yüz anomalileri, mental gerilik, boy kısalığı, gövdesel obezite, hipogonadizm, hipotoni ve küçük (dar) el ve ayaklar ile prenzente olmaktadır.
Carpenter sendromunda ise gelişme geriliği, erkek hipogonadizmi, polidaktili, sindaktili, akrosefali, gövdesel ve gluteal obezite mevcuttur. (Tablo 2)
Tablo 2. Sekonder obezitenin nedenleri
Genetik nedenler Endokrin hastalıklara bağlı nedenler İlaç ve hormonlara bağlı nedeneler
Hipotalamik obezite nedenleri Laurence-Moon Biedl
sendromu Cushing sendromu
Antipsikotikler / nöroleptikler*
Adipoza-genital distrofi
Prader-Willi
sendromu Hipotiroidi Antiepileptikler *
Alström sendromu İnsülinoma Antidepresanlar *
Cohen sendromu PKOS Fenotiyazinler
Kleine-Levin sendromu Carpenter sendromu Erkek hipogonadizmi Steroid hormonlar *
Von Gierke hastalığ Turner sendromu Lityum Albright’ın herediter distrofisi GH eksikliği veya direnci Antidiyabetikler * Konjenital makrozomiya adipozitas Kraniyofaringiyoma ve hipotalamusu tutan hastalıklar Kalsiyum kanal blokerleri, α ve β reseptör blokerleri Tokluk merkezi harabiyeti Familyal hipoglisemi
sendromu Hipofiz yetmezliği
Nonsteroid antinflamatuvar ilaçlar Rotmund sendromu Leptin Eksikliği Hiperostoz frontalis interna
* Antiepileptikler: valproat, gabapentin, karbamazepin. Antidepresanlar; trisiklik, monoaminoksidaz inhibitörleri, paroksetin ve mirtazapin. Steroid hormonlar; kortikosteroidler, progestasyonal steroidler, hormonal kontraseptifler. Antidiyabetikler; insülin, sulfonilüreler ve tiyazolidinedionlar
6 Hipotalamik obezite nedenlerinden adipozal-genital distrofide (Fröhlich sendromu) diabetes insipidus, görme bozukluğu, mental gerilik, obezite, hipogonadotropik hipogonadizm görülmektedir. Tokluk merkezinin (ventromediyal hipotalamus) harabiyetinde rol alan ana etmenler tümör, travma veya inflamasyondur. Nonsteroid antinflamatuvar ilaçlar ve kalsiyum kanal blokerleri, α ve β-adrenerjik reseptör blokerleri ise vücut yağını arttırmaz, fakat periferik ödeme neden olabilirler. (Tablo 2)
2.4. Obeziteye Yaklaşım
Çocukluk yaş grubunda obezitenin % 90’dan fazlası eksojen obezite olduğuna göre fizik incelemede boy kısalığı, motor-mental gerilik veya dismorfik bulgular yoksa bizim vakamızın eksojen obezite olduğunu düşünmemiz yanlış olmaz. Büyük bir kısmında altta yatan tıbbi bir problem yoktur, bu grup basit obezite (ekzojen obezite) olarak isimlendirilir. Aşağıda obez hastada izlenmesi gereken ayırıcı tanı yaklaşımları görülmektedir (Tablo 3).
Tablo 3. Çocukluk yaş grubu obezitesi için ayırıcı tanı
Endokrin nedenler ve Genetik sendromlar
Basit obezite
Aile öyküsü Negatif Pozitif
Boy Kısa Uzun (>%50)
Zeka durumu Genellikle düşük Normaldir
Kemik yaşı Geridir Normal
Fizik inceleme Patolojik bulgu (+) Normal fizik inceleme
2.4.1. Basit obezite (ekzojen obezite)
Obez çocukların büyük bir kısmında altta yatan tıbbi bir problem yoktur ve bu grup basit obezite veya ekzojen obezite olarak isimlendirilir. Bu gruptaki çocukların çoğunda belirti yoktur. Az bir kısmında çabuk yorulma, nefes almada güçlük ve ekstremite ağrıları mevcuttur. İştah genellikle iyidir ancak anormal artmış da değildir. Beslenme öykülerinde çok miktarda şeker, şekerli gıda, yağlı gıda ve hazır gıda
7 tükettikleri öğrenilir. Genellikle eti hamburger, sosis veya diğer hazır gıdaların içinde tüketirler (29).
Yapılan çalışmalar basit obezitesi olan çocukların doğum ağırlığının diğer çocuklardan farklı olmadığını göstermiştir. Bununla birlikte doğumdan itibaren kilolu ve uzun boylu olan bir grup çocuk da mevcuttur. Bir çalışma obez çocukların % 21’inin doğum ağırlığının 90. persentilin üzerinde olduğunu göstermiştir. Basit obeziteli çocuklar prepubertal dönemde yaşıtlarına göre uzundurlar ancak pubertenin erken başlaması ve büyümenin erken sonlanması nedeni ile erişkin boyları ortalama civarı ve ya altında olabilir. Anne-baba boylarının bilinmesi boy beklentisi konusunda bilgi verir (29).
2.4.2. Sekonder obezite
Obezite tanısı konan hastada altta yatan önemli endokrin veya endokrin dışı neden olup olmadığı dikkatle incelenmeli ve patolojik durumlar ekarte edilmelidir. Çocukluk çağı obezitesine neden olan ikincil nedenler % 10’dan daha az bir grubu oluşturmaktadır. Hormonal yetmezliklerden, hipotiroidide enerji harcanımının azalması, büyüme hormonu eksikliğinde ise lipolitik etkinin olmaması obezite nedenidir. Cushing sendromu, glukokortikoid düzeylerinde artış sonucu obezite gelişen ve sıklıkla hipertansiyonun eşlik ettiği bir tablodur. Basit obeziteden ayrımında; yağ depolanmasının tipik olarak gövdede olması, boy kısalığı, idrar serbest kortizolün atılımının fazlalığı ve kortizol diurnal ritminin bozulması önemli kriterlerdir. Hipotalamik tümörler, kistler, enfeksiyonlar ve infiltrasyonlar da obezite nedeni tokluk merkezinin tahrip olmasıdır. Prader-Willi ve psödohipoparatiroidizmde obeziteye neden olan patolojinin hipotalamustaki bozukluk olduğu düşünülmektedir. Prader-Willi sendromunda obezite 1-4 yaşları arasında başlar. Polifaji, hipotoni, gelişme geriliği, hipogonadizm ve kısa boyla karekterizedir (30). Laurence-Moon-Biedl sendromunda obezite 1-2 yaşlarında ortaya çıkar. Retinitis pigmentoza, hipogonadizm, zeka geriliği ve polidaktili görülür (31). Alström sendromunda obezite ile birlikte retinopati, sensorinöral işitme kaybı, insülin direnci, nöropati ve erkek cinsiyette hipogonadizm vardır.
8
2.5. Epidemiyoloji
Günümüzde obezitenin görülme sıklığı her yaş grubunda artmaktadır. Bunun nedeni modern yaşamın getirdiği beslenme alışkanlıklarında trans yağların ve karbonhidratların abur cuburların fazla miktarda tüketilmesi ve çocukların fiziki aktiviteden uzaklaşarak televizyon ve bilgisayar oyunlarına yönelmeleridir (32-35).
Aşırı kilolu çocukların büyük kısmı yetişkinlik döneminde de aşırı kilolu olmaktadır. Bogalusa Kalp Çalışması sonuçlarına göre 8 yaş altı aşırı kilolu çocukların %87 si, yetişkin dönemlerinde de obez olmaktadır (36).
Dünya’da genel olarak toplam nüfusun % 7’sinin obez (yaklaşık 300 milyon kişi), bunun 2-3 katı nüfusun ise fazla tartılı olduğu tahmin edilmektedir. Obezite gelişmiş ülkelerde nisbeten alt sosyal tabakalarda daha sık iken, gelişmekte olan ülkelerde daha çok orta ve üst tabakalarda görülmektedir.
ABD’de CDC tarafından çocuklarda ve adölesanlarda obezite prevelansının NHANES çalışmasının değerlendirilmesinin sonucunda 2011 -2012 yıllarında 2-19 yaş grubu çocuk ve adölesanların %16.9’unun obez olduğu bildirilmiştir (37). 2011-2012 yılında ABD de yapılan bir çalışmada, obezite prevelansı bebekler ve küçük çocuklarda %8.1, 2-19 yaşındakilerde %16.9 ve yetişkinlerde %34.9 obez olduğu bulunmuştur (38). Okul çağı çocuklarda her iki cinsiyette fazla kilolu olma prevelansı en yüksek olan ülkeler İspanya (6-9 yaşta %35) ve Portekiz (7-9 yaşta %32), en düşük olan ülkeler ise Slovakya ( 7-9 yaşta %15), Fransa (7-9 yaşta %18), İsviçre (6-9 yaşta %18) ve İzlanda’dır (9 yaşta %18) (39). 12 ülkede yapılan WHO Avrupa Obezite Çocukluk Gözetim Girişimi 2008 çalışmasına göre 6-9 yaşındaki çocuklarda erkeklerin %19.3-49.0’u ve kızların %18.4-42.5’i fazla kilolu olarak saptanmıştır. Obezite prevalansı erkeklerde %6.0-26.6 ve kızlar %4.6-17.3 arasında değişmektedir (40).
Dünya Sağlık Örgütü 5 yaş altında fazla tartılı çocuk sayısının tüm dünyada 22 milyona ulaştığını bildirmektedir (41). Verilerden de anlaşılacağı gibi obezite hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkeler için anaokulu döneminde bile önemli bir halk sağlığı sorunu olma özelliğini korumaktadır.
9 Türkiye’de Okul Çağı Çocuklarında Büyümenin İzlenmesi Projesi (TOÇBİ) raporuna (2011) göre Türkiye’de 6-10 yaş çocuklarda fazla kilolu ve şişman olanlar sırasıyla %14.3 ve % 6.5 olup toplamda bu değer %20.8’lere ulaşmaktadır (42).
T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumu, T.C. Millli Eğitim Bakanlığı ve Hacettepe Üniversitesi çocukluk çağı obezite araştırmasına (COSI-TUR 2013) göre de erkek çocuklar arasında hafif şişmanlık ve şişmanlık yüzdesi %23.3 ve kız çocuklarda %21.6’dır. Toplamda şişmanlık yüzdesi %8.3, hafif şişmanlık %14.2’dir (43).
Dündar ve Öz’ün Samsun’da 11-14 yaş grubunda 2477 ortaokul öğrencilerini içeren çalışmasında obezite prevalansı %10.3 olarak bulunmuştur. Özel okul öğrencilerinde obezite % 16.8 iken, devlet okullarında bu oran %10.0’ idi. Düzenli olarak her gün 3 öğün yemek yiyenlerde obezite oranı %7.7 iken, düzensiz yiyenlerde bu oran %12.5 olarak bulunmuştur (44).
Cabar ve arkadaşlarının Sinop ili 3352 ilköğretim öğrencisinde yaptıkları çalışmada %7.0 düşük kilolu, %78.4’ ü normal kilolu, %8.7’si aşırı kilolu, %6.0’ sı ise obez olarak bulunmuştur. Yine aynı çalışmada erkeklerin %9.6’sı, kız çocuklarının %7.6’sı aşırı kilolu iken, erkek çocuklarının %7.6’sı, kız çocuklarının %4.3’ü obez olarak bulunmuştur (78).
Altunkan’ın Karaman’da 6-19 yaş grubu 26025 öğrencide yapılan çalışmada aşırı kiloluluk oranı %8.6, obezite oranı ise %7.9 olarak tespit edilmiştir. Erkek çocukların %8.3’ü obez; kız çocukların %8.9’u fazla kilolu, %6.1’inin ise obez olduğu saptanmıştır. Her iki cinsiyette de obezitenin daha fazla görüldüğü dönemin ergenlik dönemi olduğu bulunmuştur (45).
Türkiye’de çocuklarda obezite sıklığı % 1.6 (Elazığ) ile % 8.4 (Antalya kentsel) ve %7.8 (Bursa) arasında değişmektedir. Ülkemizin Batı bölgesinde büyük ölçekli (Kocaeli, Bursa, Düzce) araştırmalarda obezite sıklığı % 7 civarındadır. Buna karşın doğu bölgesindeki benzer araştırmalarda % 2-3 arasındadır. Bu durum Batı illerinde şişmanlığa neden olan yaşam tarzının yaygınlığı ile bağlantılıdır. Genel olarak yurdumuzdaki obezite sıklığının Avrupa bölgesindeki ülkelere benzediği söylenebilir (46).
10
2.6. Enerji Dengesinin Düzenlenmesi ve Obezite Patofizyolojisi
Enerji harcanımını etkileyen faktörler bazal metabolizma hızı, gıdaların termik etkisi ve fizik aktivitedir. Toplam enerji harcanımının %65-75’ini bazal metabolizma, %15’ini termogenez, %8-15’ini fizik aktivite oluşturur. Bunlar arasında fizik aktivite total enerji harcamasının en önemli belirleyicisi olarak gözükmektedir (47).
Enerji alımını oroksijenik (iştah arttırıcı) ve anoreksijenik (iştah azaltıcı) faktörler etkilemektedir (2).
Enerji alımını arttıran faktörler: Noradrenalin, opiatlar (β endorfin, dinorfin, medenkefalin), büyüme hormonu salgılatıcı hormon (GNRH), nöropeptid-Y (NPY), melanin konsantre edici hormon (MCH), galanin, ghrelin, kortizol, aguti related protein (AGRP), oreksin, GABA, glutamat, norepinefrin α-reseptörü’dür (10, 24).
Enerji alımını azaltan faktörler: İnsülin, leptin, ürokortin, kolesistokinin, glukagon, bombesin, amilin, glukagon benzeri peptid-I, α-melanin stimüle edici hormon (MSH), proopiomelanokortin (POMC), melanokortin reseptörler (MC3R, MC4R), dopamin, serotonin, nörotensin, kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH), kokain ve amfetamin regulated transkript (CART), norepinefrin β-reseptör, kalsitonin geni related peptid ve adrenomedüllindir (2, 48).
Hipotalamustaki Arkuat çekirdek vücutta besin alımı ve enerji harcanması arasındaki dengenin sağlanmasında ana merkezdir. Arkuat çekirdek birbiri ile zıt yönde faaliyet gösteren 2 ayrı nöron sistemine sahiptir. Peptid nörotransmitter nöropeptid Y (NPY) ve Aguiti related peptid (AgRP) aktivasyonu iştahı artırır ve metabolizmayı yavaşlatır. Pro-opiomelanokortin (POMC)/kokain ve Amfetamin ile regüle edilmiş transkript nöronlar melanosit stimüle edici hormon serbestleşmesine neden olur ve iştahı azaltır. Ghrelin ve peptid YY günlük beslenme sıklığını ve miktarını belirleyen sindirim sisteminde üretilen kısa süreli beslenme ile ilişkili iki peptid yapılı hormondur. Ghrelin güçlü bir iştah artırıcıdır. Midede üretilen ghrelin NPY/AgRP nöronlarını aktive eder. Artmış ghrelin düzeyi yemeğe başlama ile ilişkilidir. Peptid YY tokluk için önemlidir, POMC nöronlarını aktive ederken NPY/AgRP nöronlarını inhibe eder. Ağırlığın uzun zaman aralıklarında ayarlanması insülin ve leptin ile bağlantılıdır. Yağ depolandığı ve leptin azaldığı zaman NPY/AgRP
11 nöronları aktive edilmiş ve POMC nöronları inhibe edilmiştir. Vücut yağının artışı ile leptin düzeyindeki artış arasındaki ilişki zıt yöndedir (49).
İnsülin, kaslarda ve yağ dokusunda glukozun hücre içine girişini ve kullanımını arttıran anabolik bir hormondur. Adipozite ve tokluk sinyali olarak leptin ile benzerlik gösterir. İnsülin leptin salınımını artırır. İnsülin direnci olan bireylerde bu etkinin olmaması obezite ile sonuçlanabilir (35). Ventromedyal hipotalamus nöronlarında insülin reseptörleri mevcuttur. İnsülinin özel bir transport sistemi ile kan beyin bariyerinden geçtiği gösterilmiştir (50, 51). Kilo alımının insülin duyarlılığını azaltması insülinin vücut yağı ile olan yakın ilişkisini açıklamaktadır.
Leptin beyaz yağ hücrelerinde üretilen, 16 kD ağırlığında protein yapısında bir hormondur. Aktif transport ile kan-beyin bariyerini geçerek hipotalamusta spesifik reseptör yoluyla etkisini gösterir (52, 53). NPY salınımını baskılayarak iştahın azalmasına neden olur. Ayrıca termogenezizi artırıcı etkisi vardır (54). Leptinin zayıflatıcı etkisi iyi bilinmekle beraber obez çocuklarda serum leptin düzeyi yüksektir ve obezitenin şiddeti ile yakın ilişkilidir (35, 54). Bu durum obezlerde leptin direncinin varlığı ile açıklanmaktadır. Leptin direncinin hipotalamus ve pankreas β-hücre reseptörler duyarsızlığından kaynaklandığı düşünülmektedir. Pankreas hücrelerindeki direnç, leptinin insülin salgısını baskılayıcı etkisinin kaybolmasına ve dolayısıyla hiperinsülinemiye yol açmaktadır (35). Leptinin vücut ağırlığı ve özellikle vücut kitle indeksi ile pozitif ilişkisi yenidoğan ve puberte dönemi dahil olmak üzere her yaş grubunda gösterilmiştir (55, 56).
2.7. Ekzojen Obezite Oluşumunu Etkileyen Faktörler
Organizmada kalori alımı, alınan kalorinin harcanması ve depo edilmesi belli bir denge içinde olmaktadır. Bu dengenin bozulması ile obezite oluşmaktadır. Obezitenin daha çok artmış alım ile ilgili olduğu, olguların büyük bir bölümünde altta yatan başka bir hastalığın olmadığı görülür. Bu tip obeziteye basit, idiopatik, ekzojen, ya da primer obezite denir. Obez kişilerin büyük kısmı bu gruptadır. Ekzojen obezite etyolojisinde faktörler çeşitlidir.
12
2.7.1. Genetik
Son zamanlarda yapılan geniş epidemiyolojik çalışmalar, obezitenin genetik faktörlerden etkilendiğini göstermektedir. Genetik faktörler özel bir çevresel bağlamla işlev görürler ve fenotipik sonuca ulaşılır. Farklı genlerin oluşturduğu yatkınlık ile birlikte çevresel faktörlerin de etkisiyle kompleks bir hastalık olan obezite ortaya çıkmaktadır. Bouchard ve Perusse’nin gösterdiği gibi kilo almaya yatkınlık birey özel bir çevreye maruz kaldığında kendini gösterir (57, 58).
Çocukluk yaş grubundaki obezitede ebeveyn-çocuk ilişkisi yapılan çeşitli araştırmalarla ortaya konulmuştur. Her iki ebeveyn obez ise, çocuğun obez olma olasılığı %80, sadece biri obez ise %40, her ikisi de obez değilse %7 oranında bulunmuştur. İkizlerde yapılan çalışmalarda, obezitede genetik eğilim fikrini desteklemektedir. Monozigot ikizlerden biri obez ise diğerinin obez olma olasılığı, dizigot ikizlere göre daha fazladır. Monozigot ikizlerde VKİ neredeyse benzer olup, bu durum ağırlık kontrolünde genetiğin rolünü gösterir. Evlat edinilen çocukların yağ dağılımının ve VKİ’lerinin kendi ana-babalarına benzediği de gösterilmiştir (59).
2.7.2. Yaş
Obezite her yaşta görülmektedir. Kadın ve erkeklerde en azından 50-60 yaşlarına kadar yaşa bağlı artış göstermektedir. Obezitenin gelişiminde özellikle önemli olan üç dönem vardır. Bunlar doğumdan sonraki ilk yıl, 5-7 yaş aralığı ve ergenliktir. Araştırma verileri, VKİ’nin yaşamın ilk yılında arttığını, daha sonraki yıllarda azaldığını göstermektedir. Beş yaşından itibaren VKİ tekrar artmakta ve buna yağlanmanın tekrarlandığı dönem denmektedir. Bu dönem ergenlik ve yetişkinlikteki şişmanlamada etkilidir. Beş yaş içinde hızlı kilo almaya başlayan çocukların ergen ve yetişkin olduklarında, VKİ ve subskapular deri kıvrım kalınlığı değerleri 6,5 ve 7 yaşından sonra kilo almaya başlayanlardan daha yüksek bulunmuştur. Bunun nedeni olarak da erken kilo almaya başlayan çocukların daha uzun süre yağ depoladıkları belirtilmiştir. Ergenlik, kalıcı yağlanmanın oluştuğu son kritik dönemdir. Kızlarda yağlanma erkeklerden daha çok olup, uzun süreli izleme çalışmaları, yetişkin şişman kadınların %30’unun ergenliğin erken evrelerinde obez olduklarını göstermektedir (60).
13 Obez bebeklerin, normal ağırlıktaki bebeklere göre 5 yaşında obez olma olasılığı 2.5 kat fazladır (61). VKİ’nin erken çocukluk döneminde (24-54 ay arası) 85. persentilin üzerinde olması 12 yaşında fazla kilolu olabilme olasılığını 5 kattan fazla artırır (61). Vücutta yağ dokusunun fizyolojik olarak en yüksek olduğu iki dönem vardır. Ortalama olarak süt çocukluğu döneminde %28 kadar yağ ve prepubertal dönemde ise %25 kadar yağ vücutta bulunmaktadır. Puberte ile kız çocuğunun yağ dokusunda önemli bir değişiklik oluşmazken erkek çocukta yağ oranı azalmakta, kas oranı ise artmaktadır (62). Obezitenin başlangıç yaşı oldukça önemli olup, bebeklik, çocukluk ve ya adölesanlık dönemde gelişebilir. Bebeklik döneminde başlayan obezitenin yaşla birlikte kendiliğinden düzelmesi mümkün olmasına karşın, çocukluk ve adölesan dönemde başlayan obezitenin erişkin dönemde de devam etme riski yüksektir (60). Obez çocukların 1/3’ü, obez adolesanların ise % 80’i erişkin yaşa ulaştıklarında da obez kalmaktadır. Diğer yandan erişkin yaşlarda görülen obezite vakalarının % 30 kadarında başlangıcın çocukluk çağlarına dayandığı bilinmektedir. Düşük ya da iri doğum ağırlıklı bebeklerin, çocukluk ve erişkin dönemde obez olma riskleri yüksektir (2, 3, 61).
2.7.3. Cinsiyet
Obezite her iki cinste de görülmekle birlikte kadınlarda görülme sıklığı daha yüksektir. Yetişkinlerdeki obezitenin kadınlarda daha yüksek oranda görülmesinin nedeni olarak, gebelikte kazanılan ağırlığın emzirme döneminde verilememesi, birbirini izleyen gebelikler ve menopoz döneminde hormon dengesinin bozulması gibi etkenler sayılabilir.
Kız adölesanlarda obezitenin başlama ve devam etme riski erkek adölesanlara göre daha fazladır. Obezite kızlarda ergenliğin erken başlaması ve erken menarş ile birlikte görülür. Her vücut ağırlığı birimi için kızlar erkeklerden daha fazla yağ içermektedir. İlkokul çağında puberte dönemlerinde kızlar arasında erkeklere kıyasla daha yüksek oranda şişmanlık olgusuna rastlanmaktadır. Bu östrojenin yağ dokusunu arttırıcı etkisine de bağlı olabilir (63).
2.7.4. Beslenme alışkanlıkları
Anne karnında olduğu dönemden itibaren bebeğin beslenme şekli, yaşamın daha sonraki dönemlerindeki beslenme alışkanlığını etkilemektedir. Süt çocukluğu
14 dönemindeki karışık ya da yapay beslenme obezite riskini arttırırken, anne sütüyle beslenme obeziteye karşı koruyucu etki göstermektedir (64). Her ağlamadan sonra beslenme tatlı ve unlu besinler verilmesi obezite oluşumunu kolaylaştırmaktadır.
Kahvaltı yapmama, akşam öğününe ağırlık verme, öğün aralarında kalorisi yüksek yiyeceklerin tüketilmesi de obeziteye neden olabilen beslenme alışkanlıklarındandır (65).
Obezitede en önemli etmen fazla yeme davranışıdır. İştah, beslenme kültürü ile ilgili olup bireyi alıştığı besini ve pişirme yöntemini seçmeye yöneltmektedir. Devamlı bir şeyler yeme, zoraki yeme, çok fazla yeme gibi davranışlara obezlerin 2/3’ünde, zayıflarınsa 1/3’ünde rastlanmıştır (66).
Obeziteden korunabilmek için çocukluk dönemlerinden itibaren diyetin dengeli ve yeterli olması, diyetteki doymuş yağ oranının, tuzun ve rafine karbonhidratların alımının azaltılması gerektiği üzerinde durulmuştur (67).
Sonuç olarak, bireyler çocukluk döneminde uygulanan beslenme şekli ve kazanılan alışkanlıkları doğrultusunda hareket ederler. Çocukluk döneminde kazanılmış doğru olmayan beslenme alışkanlıkları obezite oluşumunda ve gelişiminde önemli rol oynar.
2.7.5. İntrauterin etkiler
İntrauterin dönemdeki maternal faktörlerin, postnatal obezitede etkili olduğu bugün de bilinmektedir. Örneğin ikinci dünya savaşı sırasında gebe olan ve gebeliğinin ilk iki trimestrinde ağır açlık yaşayan gebelerden doğan çocuklarda, 18 yaşında obezite sıklığı iki kat fazla bulunmuştur. Düşük doğum tartısının erişkin yaşlarda abdominal yağlanmaya neden olduğu da gösterilmiştir. Diyabetik anne çocuklarında sekiz yaşlarında obezite oranı yüksek bulunmuştur (68). Prenatal ve neonatal hiperinsülinizmin hipotalamik ventromedian nükleusta değişikliklere yol açtığı ileri sürülmüştür (69).
2.7.6. Fiziksel aktivite
Sedanter yaşam biçiminin bir uzantısı obezitedir (70). Obezite genellikle düşük fiziksel aktivite ile birliktelik göstermektedir. Düşük düzeyde fiziksel aktivitenin
15 obezitenin nedeni olmaktan çok sonucu olduğu da düşünebilir. Fiziksel olarak inaktif bir yaşam sürenler veya inaktif hale gelenler, genellikle aktif kişilere göre daha obezdir. Hareketsizlik obezite nedeni olarak gözlenmekte, obezite ise hareket eksikliğine yol açarak kısır bir döngü oluşturmaktadır (70). Obezite tedavisine ilişkin çalışmalar incelendiğinde kilo kaybı sağlamada, egzersizin diyete göre daha az etkin olduğu görülmektedir. Egzersiz diyet ile birleştirildiğinde yağ kaybını artırmakta ve yağsız doku kitlesini korumaktadır (71). Obezite oluşmasında besin alımı kadar enerji harcaması da önemlidir. Endüstrinin makineleşmesi, evlerde iş kolaylaştırma aletlerinin çoğalması, ulaşım kolaylıkları, araba kullanılmasının ve televizyon (TV) seyretmenin yaygınlaşması, aktivitenin ve enerji harcanmasının azalmasına yol açmaktadır (72). TV seyretmek ile obezite arasında pozitif ilişki bulunmuştur (73). TV seyretmek ile vücut yağ dağılımı ve total vücut yağı arasında bir ilişki olduğu da saptanmıştır (74). TV reklamları, kişinin tükettiği gıdanın nitelik ve niceliklerini etkilemekte, obeziteye yol açan kötü diyet alışkanlıklarına neden olmaktadır. TV seyretme süresi boyunca kişilerin ana öğünlerine ek olarak ara öğün yaptıkları sıkça görülmüştür. Son yıllarda TV izleyiciliği ve tüketim paterni ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır (75). TV izleme süresi arttıkça kişinin oturma süresi artmakta, bu da vücut kitle indeksinde artmaya yol açmaktadır.
2.7.7. Sosyoekonomik kültürel düzey
Ailenin sosyoekonomik durumu obezite etiyolojisinde önemli bir faktördür. Sosyoekonomik düzeyi yüksek olan ailelerin çocukları aşırı beslenme nedeniyle şişmanlarken, sosyoekonomik düzeyi düşük ve kalabalık ailelerin çocukları dengesiz beslenmeye bağlı olarak şişmanlamaktadır. Dengeli beslenme alışkanlığı kazanmamış, özellikle okul çağındaki çocuklar ve gençlerin yağ ve şeker içeriği yüksek, Fastfood tarzı gıdalarla beslenmeye eğilimleri daha fazla olmaktadır (76).
Sosyoekonomik durum ile obezite arasındaki ilişki gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ve bu ülkelerdeki kadınlar ve erkekler arasında farklılıklar göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde düşük sosyoekonomik düzeydeki kadınlarda obezite prevelansının artmasına karşın; gelişmekte olan ülkelerde yüksek sosyoekonomik düzeydeki tüm bireylerde prevelansının arttığı bildirilmektedir (59). ABD’de obezite prevalansı, eğitim düzeyi düşük bireylerde daha yüksek olarak saptanmıştır. Gelişmiş ülkelerde
16 obezitenin yüksek sosyoekonomik sınıfta daha az görülmesinin nedeni olarak, bireylerin eğitim ile yanlış değer yargılarını değiştirmelerinin önemli bir etken olduğu belirtilmektedir (66). Ülkemizde obezite daha çok yüksek ve orta sosyoekonomik düzeydeki bireylerde görülmektedir. Sosyoekonomik olarak orta düzeydeki ailelerde daha sık görülmesi ülkemizdeki orta sosyoekonomik düzeydeki insanların gelişmiş ülkelerdeki yoksul kesim gibi beslendiğini düşündürmektedir (4).
2.7.8. Psikolojik etkiler
Stresin hipotalamik hipofizer adrenal aksiste ve kortizol üretiminde etkisi olduğu ve obezite etiyolojisinde rol oynayabileceğine dair bulgular bulunmaktadır (76).
Obez bireylerin, üzüntü, sıkıntı ve güvensizliklerini örtmek için fazla yemeye eğilimli oldukları düşünülmektedir. Obezitede psikosomatik görüş, obezitenin emosyonel uyaranlara yanıt olarak ortaya çıkan aşırı yemeye bağlı olduğudur. Öfke, korku ve endişe gibi uyarıcı durumlarda en sık gelişen yanıt iştah kaybıyken, bazı bireylerin daha fazla yiyerek tepki verdikleri öne sürülmektedir. Yeme, emosyonel durumu modifiye eder; örneğin anksiyeteyi azaltır. Bu nedenle aşırı yeme, bir dayanma yanıtı ya da aktivasyon ve stres ile ilişkili iç etkilerden kaynaklanan ipuçları ve doğal açlık ile ilgili ipuçlarındaki karışıklığın sonucu olarak düşünülebilecek, öğrenilmiş bir davranıştır (77).
Psikanalitik kurama göre fazla yeme, psikoseksüel gelişmenin oral dönemine fiksasyondan kaynaklanır. Yemek yeme, parmak emme gibi oral etkinlikler erken yaşlarda yakınlığa ve sevgiye eşdeğerdir. Daha sonraki yaşamda sevgi ve güvenliğe olan gereksinim doyurulmamışsa, oburluk bunların yerine geçer. Yaşam üzücü ise, kişi yiyeceği duygularını doyurmak için kullanır (78). Aslında aşırı yeme depresyon ve anksiyete ile kötü uyumlu baş etme tepkisi olarak görülmektedir. Obez bireylerin aşırı yemekle anksiyeteyle baş etmeyi öğrendikleri ve bu bireylerin edilgen, bağımlı özelliklerinin bu kişileri alternatif baş etme becerileri geliştirmekten alıkoyduğu öne sürülmektedir. Laboratuvar çalışmaları, obez bireylerin anksiyete yaratan durumlarda normal kilolu bireylere kıyasla anlamlı şekilde daha fazla yemek yediklerini göstermiştir (4).
17 Tüm bunlara ek olarak epidemiyolojik çalışmalar, süt çocukları, çocuklar ve ergenlerdeki kısa uyku süresinin obezite gelişimi ile ilişkili olduğunu göstermiştir (79, 80).
2.8. Obezitenin Ölçüm Yöntemleri
Obeziteyi değerlendirirken vücuttaki yağ dokusu ile yağsız dokunun oranlarının belirlenmesi önemlidir. Vücuttaki yağın ölçümü için kullanılan direkt ve indirekt yöntemler vardır.
2.8.1. Vücuttaki Yağın Direkt Ölçümü
Vücut yağının direkt olarak ölçümüne olanak sağlayan yöntemlerin kullanımı bilimsel çalışmalarla sınırlı kalmış, yaygın olarak klinik uygulamaya girmemiştir. Obezite yaygın bir sorun olduğu için değerlendirmede kullanılan metodun ucuz, emin, kolay tekrarlanabilen olması idealdir. Vücuttaki yağın direkt ölçümü birkaç farklı yöntemlerle yapılabilir.
2.8.1.1. Sualtı tartımı ile vücut dansitesinin hesaplanması
“Altın standart” olarak kabul edilmektedir. Farklı dansitede olan yağsız doku ile yağ dokusu su altı tartımı ile belirlenmektedir. Ancak bazı hastalarda, özellikle çocuklarda uygulanması çok zordur.
2.8.1.2. Toplam vücut suyunun izotop dilusyonu ile saptanması
2 veya 3 değerlikli hidrojen izotopu kullanılarak izotop dilusyonu metodu ile total vücut sıvısı saptanabilmektedir. Yağsız doku kitlesindeki su miktarı sabit (% 72) kabul edilerek hesaplama yapılmaktadır.
2.8.1.3. Toplam vücut potasyumunun ölçülmesi
Potasyum vücut yağsız doku kompartmanında bulunduğu için vücut potasyumunun ölçümü yağsız doku kitlesi hakkında fikir vermektedir.
2.8.1.4. Nötron aktivasyonu
Nötron aktivasyon tekniğinde ölçüm yapılacak kişiye hidrojen ölçümü için trityum enjekte edilmekte, sonra kişi gama radyasyonuna maruz bırakılmaktadır. Yansıyan karmaşık radyasyon spektrumu ölçülüp analiz edilerek azot (vücut proteininin ölçümü için), hidrojen (vücut suyunun ölçümü için), karbon (yağ ölçümü için) ve kalsiyum
18 (kemik mineralinin ölçümü için) belirlenmektedir. Tüm elementlerin analizi için gereken toplam radyasyon dozunun bir kardiyoanjiyogramdakinin yaklaşık altı katı olmasına bağlı olarak bu yöntemin uygulamasından kaçınılmaktadır.
2.8.1.5. Vücudun biyoelektriksel iletkenliğinin saptanması
Biyoelektrik impedans analizi yönteminde; yağsız doku kitlesi ile yağ dokusunun elektriksel geçirgenlik farkına dayalı bir yöntemdir. Metal ayak plakları üzerinde yalınayak ayakta durulur. Çok düşük voltajlı bir elektrik akımı bir bacaktan diğerine gönderilir. Yağ dokusu elektrik akımını çok zayıf ilettiği için akıma karşı rezistansın ölçülmesiyle vücut yağı hesaplanır. Bu yöntemde ± % 3 hata payı vardır. Doğru ölçüm için;
1- Ölçümden 4 saat önce yeme ve içmeden uzak durulmalıdır. 2- 12 saat önceden egzersiz yapılmamalıdır.
3- Testten önce mesane tamamen boşaltılmalıdır. 4- 48 saat önceden alkol alınmamalıdır.
5- Diüretik alınmamalıdır. 2.8.1.6. Bilgisayarlı tomografi Pahalı bir yöntemdir.
2.8.1.7. Manyetik rezonans görüntüleme
Manyetik rezonans tekniğinde, birey güçlü bir manyetik alana yerleştirilir ve radyo frekanslarına maruz bırakılır. Sinyal şiddeti incelenen dokulardaki su ve yağın derişim ve gevşeme özellikleri tarafından belirlenir. Cihaza ulaşabilme olanaklarının sınırlı olması, yüksek maliyet getirmesi ve analiz için fazla süre harcanması nedeniyle kullanımı sınırlıdır.
2.8.1.8. Dual enerji x-ray absorpsiyonunun değerlendirilmesi
Dual enerjili X ışını absorbsiyometri yöntemiyle, doğrusal olarak düşük enerjili X ışınlar kullanılarak 5-20 dakika arasında değişen sürelerde tüm vücut taranır. İki gamma ışınının vücut dokuları tarafından tutulması sonucu vücut yağ dokusu, yağsız vücut dokusu ve toplam vücut kemik mineral düzeyi saptanabilmektedir. Radyasyonun düşük dozda olması sebebiyle bebek ve çocuklarda da kullanılabilir. Vücut bileşimi saptanmasında en güvenilir yöntemlerden biridir.
19 2.8.1.9. Ultrasonografi tekniği
Yüksek frekanslı ses dalgalarının vücuda gönderilerek, farklı doku yüzeylerinden yansımalarının saptanarak değerlendirilmesine dayanan bir yöntemdir. Sesin absorbsiyon frekansı, dokunun absorbsiyon katsayısı ve doku kalınlığı ile doğru orantılıdır. Cihazla çalışma maliyetinin düşük olması, kişinin sağlığı üzerinde yan etkisinin olmaması avantaj sağlamaktadır. Ancak yöntemi kullanacak kişinin özel eğitimli olmasını gerektirmesi, kişinin bilgi ve beceri durumuna göre yöntemin hata payının değişkenlik göstermesi, dezavantaj oluşturmaktadır.
Vücuttaki yağı ölçmede kullanılan direkt laboratuvar yöntemlerinin kullanımı bilimsel çalışmalarla sınırlı kalmış, yaygın olarak klinik kullanıma girmemiştir. Obezite yaygın bir sorun olduğu için değerlendirmede kullanılan metodun; ucuz, emin, kolay tekrar edilebilir olması idealdir. Obezitenin direkt ölçüm yöntemleri yaygın kullanımda pratik ve ekonomik olmadığı gibi, birçoğu çocuk yaş grubunda kullanımı uygun değildir (81-83).
2.8.2. Vücuttaki yağın indirekt ölçümü (antropometrik ölçümler)
Antropometrik ölçümler beslenme durumunun saptanmasında, protein ve yağ deposunun göstergeleri olmaları nedeniyle önemlidir. Tek bir ölçüm (yaşa göre ağırlık, yaşa göre boy uzunluğu gibi) veya boy uzunluğu ve vücut ağırlığı, deri kıvrım kalınlıkları ve/veya çevre ölçümleri birlikte kullanılarak değerlendirilmektedir. Antropometrik ölçümler kolay, hızlı, pratik ve ucuz oldukları için obezite tanısında sıklıkla kullanılırlar. Bunlar arasında en sık kullanılanlar boya göre ağırlık (rölatif ağırlık), çevre ölçümleri, cilt kıvrım kalınlıkları ve vücut kitle indeksidir (Quetelet index)
2.8.2.1. Boya göre ağırlık (rölatif ağırlık-ra)
Çocuklar obezite açısından değerlendirilirken genellikle boyları göz önüne alınıp çocuğun ağırlığı ideal ağırlık ile karşılaştırılmaktadır. İdeal ağırlığın belirlenmesinde her ülkenin kendi standartlarının kullanılması gerekmektedir.
20 Şekil 1. Rölatif ağırlığın hesaplanma formülü
Yaş ve cinsiyete göre düzenlenmiş boy ve vucut ağırlığını içeren tablolardan yararlanılarak çocuğun boy yaşına uygun ağırlığı bulunur. Boyunun 50. persentilde olduğu yaşın 50. persentildeki ağırlığı o çocuğun ideal ağırlığıdır. Çocuğun ölçülen ağırlığının ideal ağırlığına oranlanması ile rölatif ağırlık saptanır. Rölatif ağırlığın % 120’nin üzerinde olması obezite tanı kriteri olarak kabul edilmektedir. Bu kriterin boy kısalığı olan çocuklarda kullanılması uygun değildir.
Tablo 4. Rölatif ağırlık yüzde dilimleri ve karşılıkları
Rölatif ağırlık yüzdesi Karşılığı
%90-110 Normal tartılı çocuk
%110-120 Aşırı kilolu çocuk (overweight)
>%120 Şişman çocuk
2.8.2.2. Çevre ölçümleri
Çevre ölçümleri vücut dansitesi, yağsız vücut dokusu, adipoz doku kitlesi, total vücut protein kitlesi ve enerji depolarının göstergesidir. En sık üst orta kol, bel, kalça, uyluk ve baldır çevreleri kullanılır. Bel, kalça ölçümleri ve bel/kalça oranı yağ dağılımını göstermede iyi bir yol gösterici olarak görülmekte ve kardiyovasküler hastalık riskini belirlemede diğer ölçümlerden daha değerli görülmektedir (84). Bel/ kalça oranının artması abdominal obeziteyi (android) düşündürür. Yetişkinde oranın 0.8’den büyük olması android obezite lehinedir. Çocuklarda bu oran kızlarda 0.73, erkeklerde 0.71 olarak saptanmıştır (85). VKİ sabit kalsa bile, bel/kalça oranındaki olumlu bir değişiklik riskin azalmasını sağlayabilir. Çünkü bölgesel dağılım, şişmanlığın derecesinden de bağımsız gözükmektedir. Bel/kalça oranı yüksek, üst kısmı obez
21 olanlarda tip 2 diyabet, hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı daha fazla sıklıkta görülmektedir (84).
2.8.2.3. Cilt kıvrım kalınlıkları
Obezitede yağın bir kısmı cilt altında toplanır. Cilt altı yağ dokusunu belirlemek için cilt kıvrım kalınlığı ölçümü yapılır. Deri kıvrım kalınlığı kaliper denen özel aletlerle yapılır. En sık kullanılanlar “Harpenden” ve “Lange” kaliperleridir. Cilt kıvrımları aletin uçları arasında tutulur ve kalınlık göstergeden okunur. En sık triseps, biseps, subskapular ve suprailiak bölgelerde ölçüm yapılır. Yaşa göre belirtilen persentillere göre 85. persentil üzerindeki ölçümler obezite olarak değerlendirilmektedir. Ancak bu yöntem tecrübe gerektirir ve uygulanması zordur. Yaygın olarak kullanılan triseps cilt kıvrım kalınlığı ölçümüdür. Pediatrik yaş grubunda triseps deri kıvrım kalınlığı ile obezite derecesi arasında yakın bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Cilt altı yağ dokusu ile total vücut yağı arası 0.7-0.8 oranında korelasyon mevcuttur. Yaşa, cinsiyete ve etnik kökene göre değişiklikler gösteren deri altı kıvrım değerleri ve VKİ arasındaki korelasyon oldukça yüksektir (86).
2.8.2.4. Vücut Kitle İndeksi (VKİ), “Quetelet Indeks”
Günümüzde obeziteyi belirlemek için DSÖ tarafından da önerilen 1988’de Garrow tarafından tanımlanan tartı ve boy parametrelerinden yararlanılarak geliştirilen beden kitle indeksi (VKİ) kullanılmaktadır. Vücut bileşimini en iyi yansıtan indeks olarak kabul edilir.
Şekil 2. VKI hesaplamasında kullanılan formül
VKİ çocuklarda yaşa ve cinse göre değişkenlik gösterir. Çocukluk döneminde çocukların yaşlarına göre düzenlenmiş grafilere göre VKİ 85-95 persentil aralığında olanlar aşırı kilolu (overweight), 95. persentilin üzerinde kalan vakalar obez olarak değerlendirilmektedir (87). 2 yaş altında VKI kullanılması uygun değildir.
Vücut yağ miktarını değerlendirmek için kullanılan metotlar ve özellikleri aşağıda gösterilmektedir (Tablo 5).
22 Tablo 5. Vücut yağ miktarını değerlendirmek için kullanılan metodların karşılastırılması
Metod Uygulanabilirliği Doğruluğu Maliyet
VKİ Kolay Yüksek Düşük
Deri kıvrım kalınlığı Kolay Düşük Düşük
Biyoelektrıksel İmpedans Kolay Yüksek Orta
USG Orta Orta Orta
DEXA Kolay Yüksek Yüksek
BT Zor Yüksek Çok yüksek
MR Zor Yüksek Çok yüksek
Vücut dansitesi Zor Yüksek Yüksek
Total vücut suyunun
radyoizotop ile saptanması Orta Yüksek Orta
Vücut Potasyum seviyesi
ölçülmesi Zor Yüksek Çok yüksek
Vücudun elektiriksel iletkenliği Orta Yüksek Yüksek
Nötronaktivasyonu Zor Yüksek Çok yüksek
2.9. Obezitenin Komplikasyonları
Obezite mortalite ve morbidite gelişiminde başlı başına bir risk faktörüdür (86). Obezite yalnızca görünüm sorunu değil, aynı zamanda kronik hastalıkları hazırlayıcı bir etmendir (88). Her yıl yaklaşık 300.000 insanın obezitenin hazırladığı kronik hastalıklar nedeniyle öldüğü rapor edilmektedir (89).
Obezitenin süresi uzadıkça ve ciddiyeti arttıkça komplikasyonları daha erken ve daha sık görülmektedir. Bu da çocukluk çağı obezitesinin önemini arttırmaktadır. Sonuçta obezitenin komplikasyonlarının önlenebilmesi için risk faktörlerinin iyi bilinmesi ve obezite tanısının erken konulması gerekmektedir. Obezitenin komplikasyonları aşağıda belirtilmiştir (Tablo 6).
23 Tablo 6. Obezitenin komplikasyonları
Kardiyovasküer Kas iskelet sistemi
Hipertansiyon Genu varum ve valgum
Sol ventrikül hipertrofisi Blount hastalığı Ateroskleroz ve koroner kalp hastalığı,
Miyokard infarktüsü, Ani ölüm
Gut Osteoartrit (özellikle diz ve kalçalarda)
Kardiyomiyopati, konjestif kalp yetersizliği ve kor pulmonale
Tuzak nöropatileri (karpal tünel sendr.)
Serebrovasküler olaylar (inme vb.) Pulmoner
Varisler, derin ven trombozu ve pulmoner tromboemboli
Fonksiyonel rezidüel kapasite, ekspiratuvar rezerv volüm ve total akciğer kapasitesinde azalma
Metabolik Residüel volüm ve diffüzyon kapasitesinde artma
İnsülin direnci, Tip 2 Diabetes Mellitus Erkeklerde maksimum ekspiratuvar akış hızında azalma
Dislipidemi, Metabolik Sendrom obezite-hipoventilasyon sendromu
Düşük dereceli inflamasyon Malignite
Kolesterol safra taşları, Hiperürisemi, gut GIS kanserleri, böbrek, prostat, meme, over, endometriyum ve serviks kanserleri, lösemi, multipl miyelom ve lenfoma
Gastrointestinal Psikiyatrik
Safra kesesi hastalığı (kolelitiyaz) Depresyon, Anksiyete
NAFLD veya NASH Üriner
Gastroözefagiyal reflü hastalığı Üriner stres inkontinensi
Nörolojik Obezite ile ilişkili glomerülopati
Psödotümör serebri Hormonal
Dermatolojik PKOS, Mens bozuklukları, Hiperandrojenizm Akantozis nigrikans İnfertilite, Seks hormon bağlayıcı globülin
düzeyinde azalma, östrojenlerde ve testosteron düzeyinde azalma
24
2.9.1. Obezite ve kalp-damar hastalıkları
Koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, derin ven trombozu ve variköz venler obezitenin kardiyovasküler sistemle ilgili komplikasyonlarındandır. Son yıllarda çocuklarda kalp-damar hastalıklarının görülme sıklığında ciddi bir artış olduğu saptanmış olup, bu artışta, aile öyküsü, obezite, yüksek kan basıncı, sigara kullanımı, HDL ve LDL kolesterol düzeylerinin önemli rolü olduğu düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda çocukluk çağında başlayan obeziteye bağlı olarak serum trigliserid, kolesterol, LDL ve VLDL seviyelerinde artma, HDL seviyelerinde azalma, sistolik veya diastolik kan basıncında yükselmenin erişkin dönemde görülen kardiyovasküler hastalıkların nedeni olduğu ileri sürülmüştür (90, 91).
Son yıllarda artmış bel/kalça oranı, insülin direnci, hipertrigliseridemi, lipid oksidasyonu, hiperkoagulabilite ve hipofibrinoliz gibi yeni risk faktörleri tanımlanmıştır (90, 91).
Abdominal obezitede viseral yağ dokusunda belirgin artış varken, jinekoid tip obezitede subkutan yağ dokusunda daha belirgin artış vardır. Abdominal obezitenin KVH için ek risk getirdiği gösterilmiştir. Abdominal obezite hem erişkinlerde hem de çocuklarda KVH için daha risklidir. Abdominal obezite tanısının konabilmesi için viseral yağ dokusunun arttığının gösterilmesi gereklidir. Viseral yağ dokusu artışı direkt ölçüm yöntemleri ile gösterilebilmekle birlikte pratikte en sık bel çevresi ölçümü kullanılmaktadır. Ayrıca bel/kalça oranı (BKO) gibi bazı antropometrik ölçümlerde bu amaçla kullanılmaktadır. Obez çocuklarda bel çevresinin başta insülin direnci olmak üzere metabolik sendromun komponentleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Sonuçta bel çevresi artışı artmış KVH risk ile birliktedir.
2.9.2. Obezite ve hipertansiyon
Vücut yağ oranı ve VKİ arttıkça kan basıncı da artmaktadır. Obez adolesanlarda ve genç erişkinlerde hipertansiyon görülme oranı normallerden iki kat fazladır. Vücut ağırlığı fazla olan çocukların % 30’nun kan basıncı değerleri 90. persentilin üzerinde olup, vücut ağırlığı azaldığında normale dönmektedir. Obezlerde aşırı besin alımı, yüksek yağ ve karbonhidratlı gıdalarla beslenmeyle sempatik sinir sistemi aktivasyonu olmakta ve katekolaminlerin salınımı artmaktadır. Artmış katekolaminlerin, direkt etkisi ile kan basıncında ve kalp tepe atımı hızında artış olur. Arıstımuno ve
25 arkadaşlarının, okul öncesi ve okul çağındaki toplam 5000 çocuk üzerinde yaptıkları Bogalusa kalp çalışmasında, obezlerin obez olmayanlara göre kan basıncı değerlerinin daha yüksek olduğunu saptamıştır (90). Ayrıca hiperinsülinemi uzun dönemde vasküler dirençte artma ve vasküler düz kas hücrelerinde proliferasyona yol açmaktadır. İnsülin, hücre membranlarında bulunan iyon transport mekanizmalarını etkilemekte ve intraselüler elektrolit yoğunluğunun değişmesi ile hipertansiyon gelişmesine neden olmaktadır. İnsülinin hipertansiyon gelişmesine yol açan bir diğer etkisi de büyüme faktörü özelliğidir. Kendisi güçlü bir büyüme faktörü olduğu gibi direkt veya indirekt yoldan IGF-1 gibi diğer büyüme faktörlerini de stimüle eder. Sonuçta gelişen vasküler hipertrofi, damarların çaplarının daralması ile hipertansiyon gelişimine neden olabilir (92).
2.9.3. Obezite ve dislipidemi
Obezitede görülen dislipidemi, artmış viseral yağ hücrelerinin lipolizi ve bunun sonucunda üretilen serbest yağ asitlerinin artışı ile açıklanmaktadır. Şen ve arkadaşları çocuk obez grupta dislipidemi sıklığını %47.2 olarak bulmuşlardır (93). Birleşik Krallık’ta obez çocuklarda disipidemi sıklığı %30 olarak bildirilmiştir (94). Nebigil ve arkadaşlarının yaptıkları başka bir çalışmada da benzer şekilde TG ve VLDL düzeyleri obez çocuklarda yüksek bulunmuştur. VKİ ile total kolesterol düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuş, diyetteki doymuş yağ oranının ve fast food türü gıda tüketiminin artmasıyla total kolesterol düzeyinde de artış görülmektedir (95). Yapılan çalışmalarda diyet ile total kolesterol ve LDL’de düşme saptanırken büyümenin de normal seyrettiği gösterilmiştir. Yanlış beslenme alışkanlıklarına ve sedanter yaşam koşullarına bağlı olarak gelişen obeziteye paralel şekilde kan lipid parametrelerinde de olumsuz değişiklikler meydana gelmektedir. Yapılan pek çok çalışmada serum lipid düzeyleri üzerine egzersizin pozitif yönde düzenleyici etkisi bildirilmiş ve her yaş grubunda günlük orta derecede egzersiz (en azından 30 dakika hızlı yürüme) önerilmiştir. Yapılan egzersizler LDL kolesterolü düşürürken, HDL kolesterolü yükseltmektedir (93).
2.9.4. Obezite ve metabolik sendrom
Obezite ile Diabetes Mellitus (DM) arasındaki ilişkide anahtar mekanizma insülin direncidir . Erişkinlerde yapılan çalışmalar uzun süredir dikkatleri bir tür tip 2 diyabet
26 öncülü kabul edilebilecek metabolik sendrom veya “insülin direnci sendromu” üzerine çekmektedir (19, 20) .Günümüzde kullanıldığı içerikle metabolik sendrom ilk kez Reaven tarafından 1988 erişkinlerde insülin direnci ile lipid bozuklukların, kan basıncı yüksekliği, DM ve aterosklerotik kalp hastalıkları riskindeki artış arasındaki ilişkiye dikkat çekmek üzere tanımlanmıştır (20). Sonraki yıllarda “sendrom X”, “insülin direnci sendromu”, “metabolik kardiyovasküler sendrom”, “dismetabolik sendrom” ve “Reaven sendromu” gibi değişik isimlerle anılan bu sendromun tanı kriterleri ABD National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatmant Panel (ATP) III ve Dünya sağlık Örgütü (WHO) tarafından yakın zamanda belirlenmiştir (22, 23). Obezite, hipertansiyon, dislipidemi, hiperglisemi gibi benzer ölçütlere, fakat farklı eşik değerlere dayanan tanı ölçütleri aşağıdaki tablolarda verilmektedir.
Tablo 7. DSÖ-1999’a göre metabolik sendrom tanı kriterleri
Bölüm-I
İnsülin direnci
Bozulmuş glukoz toleransı Aşikar diabetes mellitus
Bölüm-II
Hipertansiyon (kan basıncı > 140/90 mmHg veya antihipertansif kullanıyor olmak)
Dislipidemi (trigliserid düzeyi > 150 mg/dL veya HDL düzeyi erkekte < 35 mg/dL, Kadında < 39 mg/dL)
Abdominal obezite (VKİ > 30 kg/m2 veya bel/kalça oranı erkekte > 0.90, kadında >0.85)
Mikroalbuminüri (idrar albumin atılımı > 20 mcg/dakika veya albumin/kreatinin oranı> 30 mg/g)
DSÖ’ye göre yukarıdaki sınıflamada bölüm I maddelerinden en az biri ve bölüm II maddelerinin en az ikisinin hastada bulunması halinde hastaya metabolik sendrom tanısını konulmaktadır (Tablo 7).
