GİRİŞ
Cerrahî giriflimler hasta-larda umut ve kurtulma bek-lentisinin yan›nda ölüm kor-kusuna, vücut bütünlü¤ünün kayb› endiflesine ve yaflamda-ki denetimin kayb› endiflesi-ne yol açabilece¤i için stres yarat›c› olaylard›r. Fonksiyon kayb› yan›nda d›fl görünüflte, dolay›s› ile de beden imgesin-de imgesin-de¤ifliklik yaratan organ kay›plar› ve bununla ilgili operasyonlar, yâni amputas-yonlar ve yan›klar kriz döne-mini gündeme getirirler. Bu sebeple yan›k ve ekstremite amputasyonu hastalar› kon-sültasyon liyezon birimlerin-ce yak›n takibe al›nmas› gere-ken vak’alard›r.
Yan›k ve amputasyon vak’ alar›ndan operasyon öncesi üç sebeple konsültasyon iste-nir:
1
1-- Hastan›n operasyon öncesi endifle ve panik durumunun kontrolü için,
2
2-- Hastan›n operasyona onay vermedeki yeter-lilik durumunun tesbi-ti için,
3
3-- Önceden psikotrop ilâç kullanan hastalar›n operasyon öncesi medikasyonlar›n›n düzen-lenmesi amac› ile.
Operasyon öncesi anksiyetenin nedenleri aras›n-da hastan›n önceki travma hikâyesinin, kendisinin ve-ya ve-yak›nlar›n›n benzer deneyimlerinin etkisi say›labi-lir. Endifle düzeyi daha önceden var olan anksiyete bozuklu¤u zemininde ve organ kayb› riski durumla-r›nda tedavi gerektiren boyutlara daha kolayl›kla yük-selir.
Konsültasyon liyezon psikiyatr› cerrahî ve aneste-zi ekibi ile koordinasyon içinde çal›flarak, hattâ hasta ile ekibi bir araya getirerek hastan›n bilgilendirilme-sini ve desteklenmebilgilendirilme-sini sa¤lar, gerekirse endifle
düze-yini azaltabilmek için farmakolojik tedavi önerir. Operasyon öncesinde konsültasyon istenmesin-deki ikinci neden yeterlilik de¤erlendirilmesidir. Bu konu ile ilgili kavramlar afla¤›da tan›mlanm›flt›r:
Ö
Özzggüürrllüükk:: ‹nsan›n her türlü d›fl etkenden ba¤›m-s›z olarak, kendi irâdesi ve düflüncesine göre karar vermesi durumudur.
Ö
Özzeerrkklliikk:: Kiflinin serbestçe karar verme hakk›d›r ve verdi¤i bu karar› eyleme dönüfltürme özelli¤idir.
A
Ayydd››nnllaatt››llmm››flfl rr››zzââ:: Hastan›n kendisine uygulana-cak tan› ve tedavi yöntemlerinin kapsam›n›, yararlar›-n› ve olas› istenmeyen sonuçlar›yararlar›-n›, söz konusu yönte-me seçenek oluflturabilecek öteki yöntemleri ve bun-lar›n yap›sal, sonuçsal özelliklerini bilerek bu uygula-may› kabûl etmesidir (O¤uz 1997). Bâz› ruhsal
hasta-Uzm, Dr., Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Psikiyatri Klini¤i / (0312) 310 30 30 - 5316-5518
O
O
ÖZET
Gerek amputasyon uygulanacak olan veya zâten uygulanm›fl hastalar›n, gerekse yan›kl› hastalar›n bak›m›nda psikiyatrik yaklafl›m ve ihtimam özel bir önem tafl›r. Cerrahî giriflimler hastalarda umut ve kurtulma beklentisinin yan›nda ölüm korkusuna, vücut bütünlü¤ünün kayb› endiflesine ve yaflamdaki denetimin kayb› endiflesine yol açabilece¤i için stres yarat›c› olaylard›r. Fonksiyon kayb› yan›nda d›fl görünüflte, dolay›s› ile de beden imgesinde de¤ifliklik yaratan organ kay›plar› ve bununla ilgili operasyonlar, yâni amputasyonlar ve yan›klar kriz dönemini gündeme getirirler. Bu sebeple yan›k ve ekstremite amputasyonu hastalar› konsültasyon liyezon birimlerince yak›n takibe al›nmas› gereken vak’alard›r. Konsültasyon liyezon psikiyatr› cerrahî ve anestezi ekibi ile koordinasyon içinde çal›flarak, hattâ hasta ile ekibi bir araya getirerek hastan›n bil-gilendirilmesini ve desteklenmesini sa¤lar, gerekirse endifle düzeyini azaltabilmek için farmakolojik tedavi önerir. Bu makalede, bu tip vak’alarda karfl›lafl›lan çeflitli psikiyatrik sorunlar›n özellikleri ve bunlarla bafla ç›kma yöntemleri gözden geçirilmifltir.
Anahtar Kelimeler: amputasyon, yan›k, kriz, konsültasyon liyezon psikiyatrisi
CONSULTATION-LIEISON PSYCHIATRY IN ORGAN LOSS AND BURN INJURIES
ABSTRACT
Patients who will undergo a surgical operation for amputation or those who already had an operation should be carefully manager and treated by a team including consultation-liaison psychiatrists (CLP). This principle is valid for all the patients with burn injury. Sur-gical interventions are stressor events in patients’ life because of the hope of getting bet-ter and a cure on one side worry about the loss of body integrity and control in one’s life on the other side. Both loss of function and the accompanying changes in the body ima-ge following loss an organ, and related operations, i.e. amputations and burns lead to episodes of crisis. This is the reason why all the burn injury and amputation patients should be followed by consultation CLP units. The CLP psychiatrist works collaboratively and in coordination with the surgical and anesthesia team, even gathering the patient with the teams for information and support, and can prescribe pharmacological therapy to decrease the anxiety level. In this article, related issues and complexities of the sub-ject are discussed and reviewed.
Keywords: amputation, burn, crisis, consultation-liaison psychiatry
Çi¤dem Aydemir
R
RG
GA
AN
N K
KA
AY
YB
BIIN
ND
DA
A v
ve
e Y
YA
AN
NIIK
KT
TA
A
K
l›klar, koma veya mental rötardasyon durumlar› özerkli¤in gerçeklefltirilmesini imkâns›z k›lar.
Y
Yeetteerrlliilliikk:: Bireyin eylemde bulunmak ve karar vermek için gereken özelliklere sâhip olup olmad›¤›-n› taolmad›¤›-n›mlar.
Yeterlilik de¤erlendirilmesi istendi¤inde flu dört soruya cevap aramak gereklidir:
1
1-- Hasta tercih belirtiyor mu? 2
2-- Hastaya durumun gerçekleri ne kadar bildiril-mifl?
3
3-- Durumu hakk›nda bir de¤erlendirmesi var m›? 4
4-- Hasta kendisine bildirilen bu bilgileri bir kara-ra varma yolunda kullanabilecek mi?
E¤er hastan›n kendisi de¤il de bir yak›n› karar ver-me durumunda ise, bu dört noktay› onun da de¤er-lendirmesi gerekir.
Yeterli olmay›fl karar›na en çok neden olan du-rumlar demans, deliryum ve psikozdur (Appelbaum ve Roth 1981).
‹letiflim kurulamayan hastalar pratik olarak yeterli kabûl edilmezler. Duygudurum bozukluklar› yeterli-lik de¤erlendirilmesinde verilecek kararda önemli durumlard›r. Depresyon durumu yeterli olmay›fl veya yetersiz de¤erlendirme nedeni olabilece¤i gibi, duru-ma göre bir duru-majör depresyon hastas›n›n rasyonel ka-rar verebilme yetisini koruyabilece¤i ak›lda tutulma-l›d›r. Ayn› flekilde, belirli alanlarda gerçe¤i de¤erlen-dirmesi bozulmufl bir flizofreni hastas› da peflin olarak yeterlili¤e hâiz olmad›¤› yönünde kabûl edil-memelidir.
Yeterli olmay›fl durumunun bâz› nedenleri tedavi edilebilir; meselâ a¤r› nedeni ile tedaviyi kabûl etme-yen hastaya uygun analjezi sonras›nda tekrar de¤er-lendirme yapmak gerekebilir; ayn› flekilde deliryum-daki veya depresyondeliryum-daki hasta da, uygun tedaviden sonra sa¤l›kl› karar verebilecek duruma gelirler (Schouten 1997).
Cerrahî hastalarda duygudurum, anksiyete bozuk-lu¤u, psikoz, alkol veya di¤er madde ba¤›ml›l›¤› du-rumlar›nda preoperatif dönemde hastan›n tedavisi-nin tekrar düzenlenmesi ve operasyon aç›s›ndan kontrendikasyon yarat›p yaratmad›¤›n›n saptanmas› gerekebilir. Konsültan hekim genel psikofarmakoloji ilkeleri dâhilinde bu düzenlemeleri yapacakt›r.
EKSTREMİTE AMPUTASYONLARININ PSİKİYATRİK KOMPLİKASYONLARI VE TEDAVİSİ
Ruh sa¤l›¤› üzerindeki etkileri yan›nda amputas-yon hastay› kifliler aras› iliflkiler, evlilik, meslek ve ekonomik alanda etkileyen sosyal bir durum olarak kabûl edilebilir. Bir ekstremitenin kayb›n›n ard›ndan kaybedilen fonksiyonun önemi, operasyon sonras›n-da geçen süre, hastan›n yafl›, cinsiyeti ve kiflilik özel-likleri çerçevesinde bir serî reaksiyon oluflur. Bâz› hastalar yeni duruma uyum sürecine girerken,
di¤er-leri ise birtak›m semptomlar ortaya ç›kar›rlar (Frank ve ark. 1984).
‹ster kronik a¤r›ya karfl› tek çözüm olsun, isterse yaflam kurtar›c› bir giriflim olarak plânlans›n, ampu-tasyonun hasta taraf›ndan travmatik bir olay olarak al-g›lanmas› kaç›n›lmazd›r (Parkes 1975). Caine, 1973 y›l›nda yapt›¤› çal›flmada, bu vak’alarda yaklafl›k %40 oran›nda tedavi gerektiren psikiyatrik semptom sap-tam›flt›r. Günümüzde gençler ço¤unlukla kaza sonu-cu ekstremitelerini kaybederken, yafll›lar kronik vas-küler hastal›klarla kaybetmektedir.
Amputasyon sonras› dönemi erken ve geç dönem olarak ikiye ay›rabiliriz:
Erken dönemin en belirgin özelli¤i ffaannttoomm aa¤¤rr››lla a--rr››d›r (hayâlet a¤r›lar›). Yap›lan çal›flmalar erken pos-toperatif dönemde yaklafl›k %80 oran›nda a¤r› veya di¤er duyusal fenomenlerin varl›¤›n› göstermektedir. Fantom ekstremite fenomeni Mitchel (1872) taraf›n-dan tan›mlanm›fl bir olgudur. Ekstremitenin hâlâ var oldu¤una ve hareket etti¤ine dâir bir his veya a¤r› ile karakterizedir. Ço¤unlukla ameliyat kesisinin a¤r›s›n-dan ayr› bir yap›da ve kaybolan ekstremitenin olmas› gereken yerde hissedilir (Solomon ve Schimidt 1978). Genelde künt bir a¤r› olarak tan›mlanan fan-tom a¤r›s›na bir noktadaki keskin a¤r› da eklenebilir, bu durumun yan›nda yanma, batma gibi duyular da olabilir, hastalar›n ço¤u kesi yerinde a¤r›y› tetikleyen bir noktadan söz ederler. Fantom fenomeni ço¤un-lukla ekstremite amputasyonunu takiben ortaya ç›ksa da meme, yüzün bölümleri, penis, bâz› iç organlar›n kayb›nda hattâ konjenital olarak eksik olan ekstremi-telerde de ortaya ç›kabilece¤i saptanm›flt›r (Croix ve ark. 1992, Hoffmann 1965). Vak’alar›n %90’a yak›n bir bölümünde fantom fenomeni ortaya ç›kar. %75 vak’ada anestetik etkisi geçer geçmez oluflurken ka-lan bölümünde ise günler ve haftalar aras›nda görü-lür (Ramachandran 1998). A¤r› semptomu en az %50 oran›nda ve daha çok üst ekstremite amputasyonla-r›nda görülür. Bu fenomen ço¤unlukla üst ekstremi-tede 24-48 saat içinde, alt ekstremiekstremi-tede ise ilk 24 saat-te ortaya ç›kar. A¤r›y› saat-tetikleyen birtak›m faktörler olabilir; özellikle amputasyonun sonuçlar›n›n düflü-nülmesi veya kesi yerine dokunmak gibi. Hastalar›n ço¤u aç›kça sorulmad›¤›nda, tuhaf ve saçma buluna-ca¤› endiflesi ile fantom ekstremite fenomeninden söz etmek istemezler. Fantom duyular zaman içinde azalarak, yaklafl›k 5-6 haftada fliddetini yitirir, hattâ kaybolur. %10 vak’ada fantom fenomeni görülmez. Bu daha çok diyabet, lepra gibi normâl duyunun kay-boldu¤u vak’alarda saptanan bir durumdur (Wilson ve ark. 1982, Livingstone 1945).
Fantom ekstremite fenomeninin neden oldu¤una dâir organik ve psikolojik teoriler üretilmifltir. Yap›-lan çal›flmalar fantom ekstremite fenomeninden tek bir faktörün sorumlu tutulamayaca¤› ve en az befl et-kenin bir arada oluflturduklar› ortak bir sonuç olmas›
gerekti¤i sonucuna ulaflm›flt›r. Bunlar flöyle s›ralana-bilir:
1
1-- Kesi yerinde oluflan nörinomlar hipotezi: Bir-çok standart kitapta aç›kland›¤› gibi a¤r›n›n ze-delenmifl akson terminallerinin skar dokusu ve nörinomlar nedeni ile uyar›lmas› sonucu oluflur. Ancak, lokal anestetik enjeksiyonlar› veya nörinomun eksize edilmesinin her zaman etkili olmamas› bu hipotezin aç›klamada yeter-li olamad›¤›n› göstermektedir (Ramachandran 1998).
2
2-- Yeniden haritalanma hipotezi: Kaybedilen or-gan›n beyindeki ekspresyon alanlar›n›n kom-flulu¤undaki alanlar›n kompansatuar olarak ge-nifllemesi sonucu buralarda oluflan uyaranlar›n fantom bölgeden geliyor gibi alg›lanmas› (Ra-machandran 1998).
3
3-- Genetik olarak kodlanm›fl beden imgesi hipo-tezi: Bu hipotezde, genetik bilgi olarak tafl›nan beden imgesi do¤um sonras› yaflam boyunca edinilen duyusal deneyimlerle bütünleflir. Par-mak veya el gibi, kortekste daha genifl repre-zantasyonu olan beden parçalar›n›n daha uzun süren fantom hisleri olmas›, bunun yan›nda sa-at, yüzük gibi kortikal reprezantasyonlar ile bütünleflen bâz› objelerin de fantom duyular-da yer almas› bu hipotez ile aç›klanabilir. Ayn› nedenle amputasyon öncesinde a¤r› olan has-talarda daha büyük olas›l›k ile fantom a¤r› orta-ya ç›kar (Kroner ve ark. 1989, Mezlack 1990, Tersen ve ark. 1985).
4
4-- Spinal Kord Hipotezi: Spinal kord arka boynu-zundaki hücreler üzerinde periferden gelen inhibitör etkinin ortadan kalkmas› ile ortaya ç›kan anormâl nöronal aktivitenin kortikal dü-zeye a¤r› olarak ulaflmas›d›r (Mezlack 1971). 5
5-- Kaybedilen ekstremitenin canl› ve a¤r›l› an›la-r›n›n olmas› hipotezi: Beden imgesi hipotezine benzer bir flekilde fantom fenomeninin olufl-mas›na neden olur (Ramachandran ve Hirstein 1998).
Fantom a¤r›lar›n oluflmas›nda psikolojik hipotez-ler de oluflturulmufltur. Bunlar içinde en çok kabûl göreni kaybedilen beden bölgesinin inkâr›d›r. Muti-lasyon kabûl edilmesi güç bir olayd›r, böylece a¤r› al-g› olarak hastaya uzvunun yerinde kald›¤›n› ispatlar. Bu flekilde gerçek kay›p karfl›s›nda beden bütünlü¤ü korunur. Daha genifl bir ba¤lamda fantom a¤r›s› inkâ-r›n a¤›rl›kta oldu¤u bir mâtem sürecinin bir parças›-d›r (Postone 1987).
Parkes (1973), 1 y›ldan fazla a¤r› flikâyeti olan am-putasyon vak’alar›n› inceledi¤i bir çal›flmas›nda, flu özellikleri saptam›flt›r:
1
1-- ‹lk 3 haftada a¤r›n›n bafllamas›, 2
2-- Amputasyondan önce 1 y›ldan fazla hastal›k
hi-kâyesinin olmas› ve ayn› hastal›¤›n di¤er uzuv-lar› veya yaflam› tehdit etmesi,
3
3-- A¤r› d›fl›ndaki bir sebeple 1 y›ldan fazla iflsiz-lik,
4
4-- Rijid ve kompulsif kiflilik özellikleri.
Parkes’in bu çal›flmas›n›n önemi, hastalar›n fan-tom a¤r›s› oluflturmalar›nda psikolojik faktörlerin yorday›c› özelli¤i oldu¤unu göstermesidir.
Fantom duyularda veya a¤r›da kaybedilen ekstre-mitenin kifli için öneminin belirleyici oldu¤u gözlen-mifltir. Bu nedenle, sa¤ kolda sol kola göre daha fazla görülürken, alt ekstemitelerde daha genifl fantom ha-cimlerinin olmas› nedeni ile daha erken ortaya ç›kar (Shukla ve ark. 1982). Fantom ekstremite fenomeni-nin yan›s›ra elem, anksiyete, a¤lama nöbetleri, uyku-suzluk ve ifltah kayb› ilk iki hafta içinde en s›k görülen emosyonel reaksiyonlar olarak belirlenmifltir.
Amputasyon vak’alar›n› inceleyen ilk genifl ölçek-li çal›flmalar 2. Dünya Savafl› ve Vietnam Savafl› gâzile-rinde yap›lm›flt›r; bu çal›flmalar âni bir flekilde ekstre-mitesini kaybedenlerde ilk cevap olarak depresif semptomlar ortaya ç›kt›¤›n› ve sonralar› ise zamanla çözümleme dönemine girildi¤ini göstermifltir. Ayn› çal›flmalar, yafll›lar›n erken dönemde depresyon yafla-masalar da, uzun vâdede depresif semptomlar göster-diklerini ve uyumlar›n›n zaman ald›¤›n› saptam›flt›r (Frank ve ark. 1984).
Yafll›lar›n izleme çal›flmalar›nda uzun vâdede daha da fazla semptom ortaya ç›kard›klar› saptanm›flt›r. Caplan ve Hackett’in bir çal›flmas›nda (1963), 56 yafl üzerindeki 18 ay izlenen 12 amputasyon hastas›ndan 4’ünün 1 y›l içine öldü¤ü, 4 hastan›n yata¤a ba¤›ml› hâle geldi¤i ve klinik olarak depresyon tan›s› ald›¤›, 2 hastan›n ise protezlerini kullanmamakta oldu¤u sap-tanm›flt›r. Konu ile ilgili di¤er araflt›rmalar ise 1 y›l içinde ölüm olas›l›¤›n›n artt›¤›n› saptam›fllard›r. Bü-tün bu bulgular›n ›fl›¤›nda, yafll› hastalar›n gençlere nazaran amputasyon sonras›nda psikiyatrik problem-ler aç›s›ndan daha yüksek risk grubu oldu¤u söylene-bilir. Bunda ekstremitenin kayb› d›fl›nda ekonomik problemler ve yafllanman›n kendisinin getirdi¤i di¤er problemler de rol oynar.
Literatürde kay›p ile ilgili uyum problemlerinin anksiyete, benlik sayg›s›nda düflüklük, beden imaj› ile ilgili kayg›lar, bütünlük duygusunun kayb›, sosyal izo-lasyon, ve depresyonla iliflkili oldu¤u bulunmufltur. Yafl gözetilmeksizin depresyon oran› ise %53 olarak saptanm›flt›r. Sosyal rahats›zl›k ile depresyon aras›n-daki iliflki de anlaml› bulunmufltur (Cashani ve ark. 1983, Parkes 1975).
Daha uzun vâdede uyum problemleri için risk gruplar› genç yetiflkinler, bekârlar ve madde-alkol ba-¤›ml›lar›d›r (Parkes ve Napies 1970). Sa¤l›kl› uyum için ise yorday›c›lar alg›lanan sa¤l›k durumu, sosyal destek, vasküler olaylar d›fl›ndaki amputasyon
sebep-leri ve erkek cinsiyetidir (Parkes ve Napies 1970, Par-kes 1973).
Özetle, ister yafll› ister genç birisinde olsun, kro-nik bir hastal›k nedeni ile veya kaza ile ekstremite kayb› sonras›nda konsültasyon liyezon hekimleri psi-kiyatrik yard›m ihtiyac› içinde olan bireyler ile karfl›-laflacaklard›r. Erken dönemde kay›p ile karfl›laflma ân›nda flok, inkâr, korku, anksiyete, elem, gibi duygu-lar oluflur; bu özellikle travmatik amputasyonduygu-larda da-ha belirgindir. Birçok klinisyen elem ve yas›n beklen-dik emosyonel tepkiler oldu¤unu, patolojik kabûl edilemeyece¤ini, daha ötesi, semptomlar a¤›rlaflsa ve hasta süisidal olsa bile, anlafl›labilir ve uygun tepkiler oldu¤unu ve tedavi gerekmedi¤ini belirtmektedirler (Rosen ve ark. 1987). Öte yandan, depresyon semp-tomlar› hastan›n yaflam kalitesinde bozulmaya ve te-davisinde aksamaya neden olabilmektedir.
Depresif semptomlar›n oluflumunda afla¤›daki faktörlerin biri veya birkaç› bir arada etkide bulunur:
1
1-- Primer majör depresyon, 2
2-- Distimik Bozukluk, 3
3-- Distimik veya depresif kiflilik özelliklerinin stresli olay sonucunda alevlenmesi,
4
4-- Depresif duygudurumu içeren uyum bozuklu-¤u,
5
5-- Hasta olman›n getirdi¤i genel hâlsizlik duru-mu.
Konsültan hekim hastan›n kendisinin verdi¤i bil-giler, yak›nlar›n›n ve izleyen doktorun gözlemleri ›fl›-¤›nda depresif semptomlar›n süreklilik kazand›¤›, a¤›rlaflt›¤› veya hastan›n yaflam› ve tedavisini engeller hâle geldi¤i kan›s›na var›rsa, depresyon tedavisine bafllayabilir. Amputasyon sonras›nda afla¤›daki tedavi teknikleri kullan›labilir: 1 1-- Farmakolojik tedavi, 2 2-- Bireysel terapi, 3 3-- Grup psikoterapileri.
Farmakolojik tedavide hastan›n yafl› ve medikal durumu dikkate al›narak genel psikofarmakoloji ilke-leri çerçevesinde tedavi yap›l›r. Kontrol edilemeyen anksiyete durumlar›nda anksiyolitikler eklenebilir.
Amputasyon sonras›nda a¤r› kontrolü için baflla-nan narkotik analjeziklerin, ba¤›ml›l›k riski nedeni ile bir program dahilinde azalt›larak kesilmesinde fayda vard›r. Bu dönemde a¤r› kontrolü için non-narkotik analjezikler antidepresanlar veya antikonvülsanlar verilebilir. Fantom a¤r›lar› için de beta-blokerler (va-zodilatasyona yol açt›klar› için), karbamazepin, klorp-romazin önerilebilir (Harwood ve ark. 1992).
K›sa destekleyici psikoterapiler, özellikle akut or-gan kay›plar›nda erken hospitalizasyon döneminde faydal› olacakt›r. Bu teknikte tedavi ölüm kayg›s›, be-den imaj›, yaflam flekli de¤iflikli¤i gibi suçluluk ya da cezaland›r›lma gibi belli bir temaya odaklan›larak ta-burculu¤a kadar geçen sürede tamamlan›r. Anksiyete
ile bafla ç›kmak için gevfleme egzersizleri önerilebilir. Taburculuk sonras› ve rehabilitasyon döneminde uyum için grup tedavisi faydal› bir yöntemdir. Grup-ta orGrup-tam›nda kifliler aras› iliflki sorunlar› ve beden imaj› problemlerini gündemlemek bireysel terapi yöntemlerinde oldu¤undan daha kolay ve etkilidir. Kayb› olan bireyler karfl›l›kl› yard›mlaflarak fiziksel durumlar›n› kabullerini, sosyal becerilerini ve bafla ç›kma stratejilerini gelifltirebilirler.
YANIK HASTASINA YAKLAŞIM
Nedeni olan atefl kadar eski bir travma türü de ya-n›klard›r. Yan›k hastas› ile karfl›laflmadan bafllay›p ta-burculu¤a kadar geçen süre içinde uygulanan tafl›ma, resüsitasyon, enfeksiyon kontrolü, eksizyon, graftla-ma, anestezi, a¤r› kontrolü, rekonstrüksiyon yöntem-lerinin geliflmesi ile geçmiflte yaflamla ba¤daflmad›¤› söylenen birçok yan›k vak’as› kurtar›labilmektedir. Bununla birlikte, ortaya ç›kan sorun ise bu t›bbî mu-cizeleri emosyonel anlamda neler bekledi¤idir. Or-gan kayb› ve travma aç›s›ndan bak›ld›¤›nda yang›n ile bafllayan travma, fliddetli a¤r›, uzun hospitalizasyon-lar, âile, ifl ve sosyal çevreden ayr›l›k ve deformasyon, yan›k skarlar› ile devam etmektedir.
Hastan›n yan›k sonras›nda ilk karfl›laflt›¤› travma a¤r›d›r. A¤r›, solunum depresyonu kayg›s›, veya eki-bin a¤r›n›n fliddetini yeterli de¤erlendirememesi se-bebiyle yeterli olarak tedavi edilmeyebilir. Yan›k a¤r›-s› tedavisinde en a¤r›-s›k kullan›lan ilâçlar opiatlard›r. Bu-nun yan›nda adjuvan olarak benzodiazepinler, anti-depresanlanlar veya antipsikotikler kullan›labilir. An-tipsikotikler, özellikle haloperidol a¤r›y› gidermenin yan›nda deliryum, ajitasyon ve insomnia tedavisi ama-c› ile verilebilir. Benzodiazepinlerin dezinhibisyon veya ajitasyona yol açt›¤› durumlarda 0.5-2 mg dozla-r›nda haloperidol ile tedavi bafllanabilir. Haloperidol intravenöz verildi¤i durumlarda ekstrapiramidal yan etkiler daha düflük olas›l›kla ortaya ç›kar. Önlemlere ra¤men ortaya ç›kan ekstrapiramidal yan etkiler ise antiparkinsoniyen ilâçlar ile tedavi edilirler. Fenoti-azinler hipotansiyon yaratma riski aç›s›ndan tercih edilmezler (Stoddard 1997).
Akut dönemde a¤r›n›n yan›nda en çok yan›¤a ba¤-l› deliryum ve Akut Stres Bozuklu¤u görülür. Delir-yum, yaklafl›k %10-30 hastada görülür ve erken dö-nemde en s›k ortaya ç›kan problemdir. Stabil olmayan medikal durumun iflâreti olarak kabûl edilir. Delirium tedavi s›ras›nda kullan›lan opiat ve di¤er medikasyo-nun etkileri ile oluflabildi¤i gibi hipoksi, duman inha-lasyonu ve merkezî sinir sistemi travmas› sonucunda da oluflabilir. Erken dönemde ortaya ç›kan deliryum ayn› zamanda uzun vâdede Post Travmatik Btres Bo-zuklu¤u’nun iflâreti olarak da kabûl edilir. Belirtiler h›zla de¤erlendirildikten sonra deliryum tedavisi ilke-lerine ba¤l› kalarak tedavi edilir (Stoddard 1997).
deyim olmas› nedeni ile post travmatik semptomlara ne-den olmas› kaç›n›lmazd›r (Roca ve ark. 1991). Akut Stres Bozuklu¤u DSM-IV’e göre dissosiyasyon, trav-man›n tekrar tekrar hat›rlanmas›, anksiyete, afl›r› uya-r›lm›fll›k semptomlar›n› içerir. Travmadan sonraki 4 hafta içinde oluflur ve hastan›n t›bbî durumuna ba¤la-namaz (Amerikan Psikiyatri Birli¤i 1998). Opiat ve benzodiazepinlerin tedavide a¤›rl›kl› kullan›m› ile er-ken dönemde bask›lanan Akut Stres Bozuklu¤u semp-tomlar›, medikasyonun azalt›lmas› ile ileri dönemde ortaya ç›kabilirler.
Akut Stres Bozuklu¤u döneminde, a¤r› ve anksiye-teyi de¤erlendirip, gerekirse farmakolojik müdahale-de bulunmak, gerçekle karfl›laflmas› s›ras›nda müdahale- destek-leyici ve yönelim sa¤lay›c› tutum içinde bulunmak esast›r. Subakut dönemde hastan›n yaflam› güvence alt›na al›nm›fl ve fiziksel olarak iyileflme dönemine gi-rilmifltir. Hasta fonksiyon kay›plar› ve görünümünde-ki de¤iflimlerle tam olarak karfl› karfl›ya kalm›flt›r. Bu dönemde psikiyatr›n çal›flma alanlar› beden imgesin-deki de¤ifliklikler, yas, yaklaflan di¤er rekonstrüktif operasyonlar, taburculuk sonras›nda âile ve sosyal çevre ile karfl›laflma kayg›lar›d›r. Bu temalarla çal›fl›r-ken, hastan›n yan›k travmas› ile ilgili duygular›n›, kendisini bekleyen problem alanlar›n› ve çözüm yön-temlerini saptamak muhtemel depresyonu önleme-de faydal› olacakt›r. Ortaya ç›kan önleme-depresyon tablosu ise hastan›n yafl› ve medikal durumuna uygun anti-depresan eklenmesi ile tedavi edilir. Akut Stres Bo-zuklu¤u’na âit semptomlar› 4 haftadan uzun süreli ol-du¤u zaman bu Post travmatik Stres Bozuklu¤u (PTSD) olarak kabûl edilir. Semptomlar›n daha az sa-y›da oldu¤u durumlar ise Uyum Bozuklu¤u olarak ad-land›r›l›r (Amerikan Psikiyatri Birli¤i 1998).
Yap›lan çal›flmalar, premorbid kiflilik özellikleri (pasif agresif, antisosyal, borderline), sosyal destek sistemlerinin nitelik ve niceli¤i, temeldeki stres mik-tar› ve akut dönemdeki delirium hikâyesinin PTSD için yüksek risk faktörü teflkil etti¤ini, san›ld›¤›n›n ak-sine yan›k fliddeti ve miktar›n›n PTSD için daha az be-lirleyici oldu¤unu saptam›fllard›r (O¤uz 1997, Samuel ve ark. 1997).
Tedavinin ilk haftas›ndaki tekrarlay›c› düflünceler ve kaç›nma PTSD için risk faktörü teflkil etmezken, bunlar›n 2. ayda görülmesi, 6. aydaki olas› PTSD için ve 6. aydaki kaç›nma davran›fl›n›n ise 12. aydaki PTSD için uyar›c› olmas› gerekti¤i çal›flmalar ile gösterilmifl-tir (Roca ve ark. 1991).
PTSD semptomlar› hepsi bir arada görülmek yeri-ne yan›k sonras› döyeri-nemde farkl› zamanlarda farkl› miktarlarda ortaya ç›kabilirler. A¤›rl›kl› olarak erken dönemde travma yaflant›s›n›n tekrar yaflanmas› görü-lürken, taburculuk sonras›nda kaç›nma ve emosyonel küntleflme daha s›k ortaya ç›kan semptomlard›r (Sa-muel ve ark. 1997). Konu ile ilgili di¤er bir çal›flmada kaç›nma ve emosyonel küntleflme semptomlar›
hos-pitalize dönemde %18 olarak saptanm›flken, taburcu-luk sonras› 4 ay içinde %25’e ç›kt›¤› bulunmufltur. Uyar›lm›fll›ktaki artma semptomlar› ise taburculuk-tan sonraki 4 ay içinde %30.2’den %45.2’ye ç›km›flt›r (Roca ve ark. 1991). Hastalar›n bâz› semptomlar› ya-flamak için hastânenin korunakl› ortam›ndan ç›karak d›fl dünya ve onun uyaranlar› ile karfl›laflmalar› gerek-lidir.
PTSD görülen vak’alar›n uzun vâdedeki izlemle-rinde, beklenenin aksine, hastalarda fonksiyonel kay-b›n az oldu¤u saptanm›fl ancak, depresyonun s›k rast-lanan bir problem oldu¤u görülmüfltür (Samuel ve ark. 1997).
Tüm bu bulgulardan elde edilecek sonuç, yan›k hastalar›nda iflgücü kayb› olmasa bile, depresyon ve PTSD semptomlar› aç›s›ndan soruflturma gereklili¤i-dir. Taburculuk sonras›nda ortaya ç›kan PTSD semp-tomlar›nda davran›flç›, kognitif ve farmakolojik teda-viler uygulanmal›d›r. Daha ileri dönemde meydana gelen uyum sorunlar›nda, yan›k travmas›n›n kendisi kadar, kurban›n kiflilik özelliklerinin de pay› vard›r. Yine uzun süren hospitalizasyonlar›n da meslekî, âile-vî ve di¤er sosyal yaflant›lar›nda problemlere yol açt›-¤› saptanm›flt›r. Bu grupta madde ve alkol kötüye kul-lan›m› veya ba¤›ml›l›¤› da s›k görülür (Mac Arthur ve Moore 1975).
Yan›¤›n benlik sayg›s› üzerine etkileri direkt ol-maktan çok dolayl› yollardan olmaktad›r. Bunlar ara-s›nda en önemlileri efl veya ifl kayb› gibi olaylar›n so-nucunda geliflenlerdir. Özellikle yan›k travmas› di¤er yaflam olaylar› ile bir arada meydana geldi¤i zamanlar-da olufltu¤unzamanlar-da, benlik sayg›s›nzamanlar-da azalma görülür.
Benlik sayg›s›n›n oluflmas›nda sosyal deste¤in bü-yük katk›s› vard›r. Âile ve arkadafllar iyileflme döne-minde verdikleri destek ile benlik sayg›s›n›n yüksek olmas›na katk›da bulunurlar. Yan›k travmas›ndan y›l-lar sonra ortaya ç›kan benlik sayg›s› kayb›nda ise yar-d›ma ihtiyac›n kalmad›¤›n›n hissedilip deste¤in çekil-mesinin pay› vard›r. Sosyal destek, ifl sâhibi olmak, rekreasyonel aktivitelere kat›lmak ve yaflam doyumu benlik sayg›s›n› olumlu yönde etkiler (Bowdown ve ark. 1980). Ortaya ç›kacak kifliler aras› iliflkiler, mes-lek, okul ve benlik sayg›s› problemlerinde bireysel ve grup terapileri faydal›d›r.
KAYNAKLAR
Amerikan Psikiyatri Birli¤i. Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal Elkitab›, Dördüncü Bask› (DSM-IV). Amerikan Psikiyatri birli¤i, Washington DC, 1994’ten Köro¤lu E, çeviren. Hekimler Yay›n Birli¤i, Ankara, 1998.
Appelbaum PS, Roth LH. Clinical issues in the assessment of competency. Am J Psychiatry 1981; 138:1462-1467. Bowdown LM, Feller I, Thoten D, Davidson T, Michael HJ.
Self esteem of severely burned patients. Arch Phys Med Rehabil 1980; 61:449-452.
Caine D. Psychological considerations affecting rehabilitati-on after amputatirehabilitati-on. Med J Aust Oct 1973; 27:
2(17):818-821.
Caplan LM, Hackett TP. Emotional effects of lower limb am-putation in the aged. N Engl J Med 1963; 269:1166-1171. Cashani TH, Frank RG, Cashani SR, Wonderlich SD. Depres-sion among amputees. J Clin Psychiatry 1983; 44:256-258.
Cavanaugh SA. The prevalence of emotional and cognitive dysfunction in general medical population. Gen Hosp Psychiatry 1983; 5:15-24.
Croix R, Melzack R, Smith D, Mitchell N. Multiple phantom limbs in child. Cortex 1992; 28:530-537.
Frank RG, Kashani JH, Kashani SK, WonderLich SA, Umlauf R, Ashkanazi GS. Psychological response to amputation as a function of age and time since amputation. Brit J Psychiatry 1984; 144: 493-497.
Goldstein G, Van Kammen W, Shelly C, Miller DJ, Van Kam-men DP. Survivors of Pacific Theater during World War II. Am J Psychiatry 1987; 144:1210-1213.
Harwood D, Hanumanthu S, Stoudemire A. Pathophysi-ology and management of phantom limb pain. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14:109-118.
Hoffmann J. Facial phantom phenomena. J Nerv Ment Dis 1965; 122:143-151.
Kroner K, Krabs B, Skow J, Jorgensen HS. Long-term phan-tom breast syndrome after mastecphan-tomy: incidance, clini-cal characteristics and relationships to premastectomy breast pain. Pain 1989; 36:327-334.
Livingstone KE. Phantom limb syndrome: a discussion of the role of the major peripheral nerve neuromas. J Ne-urosurgery 1945; 2:251-255.
Mac Arthur JD, Moore F. Epidemiology of burns, the burn prone patient. JAMA 1975; 321:259-263.
Mezlack R. Phantom limb pain. Anesthesia 1971; 35:409-419.
Mezlack R. Phantom limbs and concept of neuromatrix. Trends Neurosci 1990; 13:88-92.
Mitchell SW. Injuries of Nerves and Their Consequences. Philadelphia JB Lipincott, 1872.
Schouten R. Legal aspects of consultation. In Cassem NH, editor. Handbook of General Hospital Psychiatry 4th Edition. Mosby Year Book, GB, 1997.
Shukla GD, Sahu SC, Gupta TK. Phantom limb: a phenome-nological study. Br J Psychiatry 1982; 141:54-58. O¤uz NY. Psikiyatride onam ve ayd›nlat›lm›fl onam: Etik,
hu-kuk ve bilim aç›s›ndan A. Ü. Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, yay›mlanmam›fl doktora tezi. Ankara, 1997.
Ovenser P, Kroner K, Ornsholt J, Beck K. Phantom related phenomena after rectal amputation prevalence and cli-nical characteristics. Pain 1991; 44:289-291.
Parkes CA. Psychosocial transitions between reactions to loss of a limb and loss of a spouse. Br J Psychiatry 1975; 127:204-210.
Parkes CM, Napies NM. Psychiatric sequel of amputation. Br J Hosp Med 1970; 4(6):10-14.
Parkes CM. Factors determining the persistence of the phantom pain in the amputee. J Psychosomatic Res 1973; 17:97-107.
Postone N. Phantom limb pain. Int J Psychiatry in Medicine 1987; 17:1.
Ramachandran VS, Hirstein W. Phantom limbs. Brain 1998; 121:1603-1630.
Roca RP, Spence RJ, Munster AM. Posttraumatic adaptation and distress among adult burn survivors. Am J Psychi-atry Sep 1991; 149:9.
Rosen DH, Gregory RJ, Pollack D, Shiffmann A. Depression in patients referred for psychiatric consultation, a need for new diagnosis. Gen Hosp Psychiatry 1987; 9:391-397.
Sacks. Phantom Faces. MMJ 1992; 304-364.
Samuel P, Difeda JA, Musngi G, Frances AJ, Jacobsberg L. Predictors of post traumatic stress disorder after burn injury. Am J Psychiatry 1997; 149:931-935.
Shukla GD, Sahu SC, Gupta. Phantom limb: a phenomenolo-gical study. Br J Psychiatry 1982; 141:54-58.
Solomon GF, Schimidt M. A burning issue. Phantom limb pa-in and psychological preparation of the patient for am-putation. Arch Surg 1978 Feb; 113(2):185-186.
Stoddard FJ. Burn Patients In: Cassem NH, editor. Massachu-setts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry, Fourth Edition. Mosby-Year Book Inc., 1997. p. 571-591.
Tersen TS, Krabs B, Nelson J, Rasmussen P. Immediate and long term phantom limb pain in amputees: incidence clinical characteristics and relationships to preamputa-tion limb pain. Pain 1985; 21:267-278.
Wilson PR, Person JR, Wang SDW. Herpes zoster reactivati-on of phantom limbs pain. Mayo Clin Proceedings 1982; V 53:336-338.
