Optik Gliomlar

Turk

Noro~iriirji

Dergisi 1 : 122-127. 1990

6ZET: Optik gliomlar il;in uygulanacak tedavi protokolii tart1~mah bir sorun olarak hala dddiyeti-ni korumaktadll. Bu {:ah~mada.1965-1988 yillan ara-smda klinigimize miiracaat ederek ameliyat edilen 33 optik sinir yada optik kiyazma gliomu olgusunun kli-nik 6zellikleri. tedavi ~ekli ve izlem sonu9an incelen-mi~ ve elde edilen sonu{:lar literatiirle kar~Ila~t1l1lnJ1~tJr.

Sonu9ar. tiim6riin optik sinire smIrh kaldI~ du-rumlarda total yada totale yakm eksizyonun. optik kiyazma tutulumunun s6zkonusu oldugu durumlar-da biyopsi ve radyoterapinin en iyi tedurumlar-davi ~ekli

01-dugunu ortaya koymaktadIr.

Anahtar Kelimeler: Astiositom. Bilgisayarh to-mografi. Optik kiyazma gliomu. Optik sinir gliomu. Prognoz.

GiRi~

Optik sinirin astrosit ve oligodendroglia hiicrele-rinden geli~en optik gliomlar gerek optik sinirin ge-rekse optik kiyazmanm en sIk goriilen neoplazm-landlr (7.9.10.13.15).Tiim glial tiimorlerin ise sadece

% 1-5'ini te~kil ederler (29).

Optik gliomlarda uygulanacak tedavi ~ekli heniiz yeterince belirlenebilmi~ degildir. Genellikle dii~iik greytli astrositom histopatolojisirrde olan bu neop-lazmlann benign bir seyir gosterdikleri bildirilirken (1.3,7,9,10.14.15,21).diger yandan malign bir geli~me gosterip metastaz yapan ve fatal sonUl;:lanan olgula-nn da goriildiigu iddia edilmektedir (5.18.20,26.28.30).

Optik gliomlarm prognozu hastanm ya~ma. semp-tomlann geli~me hIZI ve seyrine. uygulanan tedavi ~eklirIe gore degi~iklikler gostermektedir. Tiimorlii segmentin biitiiniiyle c;:rkanldrgrolgularda prognoz ge-nellikle iyi olmaktadu (7,9.10.14-16).Gte yandan to-tal tiimor eksizyonu yapllan olgularda ciddi morbiteler ortaya c;:rkabilmektedir(4.7.9-11).Tiimoriin tarn olarak c;:rkanlamadlgr olgularda radyoterapinin tiimoriin biiyiimesinin kontrol edici rolii oldugu bil-dirilmi~ olmakla beraber. bu konuda tarn bir fikir bir-ligi saglanabilmi~ degildir (4.7,9-11.14.15.18.20,24.29).

SUMMARY: Optic Gliomas. The management of

gli-oma of the optic nerve and/or chiasm remains a cont-roversial subject in the literature. In this study. the authors report 33 cases

of

glioma

of

the optic nerve and/or chiasm which were diagnosed and surgically treated at the Department of Neurosurgery, Hacette-pe University. Faculty of Medidne between the

ye-arsof 1965-1988.Clinicalfindings. surgicalprocedures.

irradiation and chemotherapy. and outcome are analyzed and compared with the literature.

The results obtained show that patients with di-sease limited to the optic nerve may be adequately managed by total or subtotal resection alone. and that in the more extensive lesions with chiasmal invol-vement biopsy and irradiation offer the best alter-natives.

Key Words: Astrocytoma. Computed tomogra phy. Optic chiasm glioma. Optic nerve glioma. Prognosis.

Gayemiz. optik sirrir ve optik kiyazma gliomlan-mn klinik ve nororadyolojik ozelliklerini gozden ge-<;irerektartl~mak. tam ve tedavideki son geli~meleri degerlendirmek ve bu konudaki kendi tecriibelerimizi ozet ~eklirIde sunmaktadlr.

MATERYAL VE METOD

Bu <;:alr~mamlzm materyelini klinigimizde 1965-1988yillan arasmda tedavi gormii~ olan ve his-topatolojik tamsl optik gliom olarak bil~ 33 olgu olu~turmaktadlr. Klinik kaYltlar incelenerek saptan-ml~ olan bu olgulann ya~. cirIsiyet. tedavi ~ekli. kont-rol muayene sonu<;:lanincelenmi~ ve prognoza etkin faktorler ara~tmlml~trr. izlem sonu<;:larmmistatistik-sel olarak kar~lla~trnlmasmda Cutler ve Ederer yon-temi kullamlml~tlr (6).

BULGULAR

Olgulann ya~lanna gore daglhmlan incelendigin-de. %88'inin 10 ya~m altrnda oldugu goriilmektedir (Tablo: 1). Sadece optik sinire smlrh kalan 7(%21) olgunun ya~ ortalamasl 8 iken. kiyazmal tutulumun bulundugu 26(% 79) olgununki ise 5.5·dir. Hastalan-mlzm 22'si krz. 11'i erkektir.

6

5

l~

t

~'~I

Erkek

-

4

·

...

(f)

'

..

~

• • t.

·

....

..

.

'"

..

"..

(f)

₃

'

..

....

·

"

~

.'

,

"."_"

....

..

(f)

-.

-.:

«

..". ""

:r:

:".:::

2

""...."

r--1

·.

· .

_,

_'

_'

.

..

..

_,

.

.

:'

~

.;

~

181

·

.,

.. " ."

m

"

::::

•.

.

.

.

:::.

:

·

.,

:

:":.. .."

..

o •• ""

..

.... ...

·.

o ••

o .::::

o' o••

0_2

2_4

4_6

•..• *

.-....

.. I.- .. : e.l:-:

...

"•. " ..'."

:.:

.... .... ".. o' • •

.

o •

.

• ' 0

.

_,

.

"

..

.

.."

....

..

:

:

... •.

...

" 0 " 0 ..•." .. "

....

o • """ •.

..

·

"

.

..

..

'

..•...

· .

_·

.. ..".

.

,,, .. •• " I •

>10

_{VA$ eVil)}

Table: 1. Olgulann ya~ ve cinsiyet gruplanna gore dag1hrm Norooftalmolojik degerlendirmede, tiim olgular-da ba:?vuru zamanmolgular-da gorme kaybmm mevcut oldu-gu saptanml:?tIr. intraorbital tiimor komponenti saptanan 7 olguda unilateral ekzoftalmi ve 4 olguda ise goz hareketlerinde klSltlanma oldugu goriilmii:?-tiir. intrakranial yerle:?im gosteren 16 olgumuzda Ki-BAS bulgulan ve 9 olguda da hipotalamik basl bulgulan saptanml:?tIr. Ote yandan top lam 8 olgunun von Recklinghausen hastahgl ile birlikte oldugu be-lirlenmi:?tir.

Hastalara uygulanan norordyolojik tetkikler ince-lendiginde, ise, olgularm tiimiinde kraniografi ve op-tik foramen grafilerinin, yine olgularm biiyiik bir bo-liimiinde bilgisayarh tomografi (BT)'ninuy~ 01-dugu anla:?rlml:?tIr.Onsekiz olguda optik foramen gra-filerinde klasik asirnetri bulgusu saptarurken, BT%100

niotomi. 2 hastada lateral (modifiye Kronlein) ve gerikalan 5 hastada da kombine lateral ve transfron-tal orbitotomi uygulanml:;;nr. Hidrosefali geli:;;tigi. sap-tanan 13 hastanm 8'ine ek olarak ventrikiilo-atrial yada ventrikiilo-peritoneal :;;antuygulanml:;;nr. Top-lam 28 olguda radyoterapiden de faydalamlml:;; olup tedavi :;;ekillerininda~lrml Tablo ; 2'de gosterilmi:;;tir.

larak gruplandmlml:;;lardlr. Bu gruplarm tiimor loka-lizasyonlan ve uygulanan tedavi :;;ekilIerine gore dagIllml Tablo 3 ve 4'de gosterilmi:;;tir.

TabIo: 2

Tiimor LokalizasyonIannlD Tedavi

~ekillerine

Gore DagdlmIan

TEDA vi ~EKLi TUMOR LOKALiZASYONUTOPLAM

OPTiK KiYAZMA

OPTiK KiYAZMA OPTiK

OPTiK

++

SiNiR

KiYAZMAHiPOTALAMUSHiDROSEFALi TOTAL EKSiZYON 4

-

-

4

-SUBTOTAL EKSiZYON 1

- -

1

-BiYOSTi+RADYOTERAPi 1 2 207 10

SUBTOTAL EKSiZYON+RADYOTERi

1 3 82 2 TOPLAM 7 S

H

9 12 TabIo: 3

OIguIann Klinik Seyirlerinin Tiimor LokalizasyonIanna Gore Dagdlml

TfiM6RLOKAL~ASYONU _SONUC; STABiL PROGRESsiF OPTiK SiNiR 5 2 OPTiK KiYAZMA 4 1 OPTiK KiYAZMA+HiPOTALAMUS 3 6 OPTiK KiYAZMA+HiDROSEFALi 7 5 TOPLAM 19 14 TabIo: 4

OIguIara UyguIanan Tedavi

~ekillerinin

Klinik Seyir Uzerine Etkilerine Gore Dagdlml

TEDA vi :;;EKLi SONUC;

STABiL PROGRESsiF OPTiK siNiR TOTAL EKZiSYON 4 SUBTOTAL EKZiYON BiYOPsi + RADYOTERAPi SUBTOTAL EKZiYON+RADYOTERAPi OPTiK KiYAZMA Biyopsi+RADYOTERAPi 11 g SUBTOTAL EKSiZYON+RADYOTERAPi 4 3

Postoperatif erken donemde 2 hastamlz kardio-pulmoner arrest nedeniyle kaybedilmi:;; olup cerrahi mortalitemiz %6.1 olarak bulunmu:;;tur. Otuzbir hasta 8 ay ile 18 YIIarasmda (ortalama 5.5 YII)degi:;;en

sii-relerle izlenmi:;;tir.Cerrahi giri:;;irnsomasl kontrol mu-ayenelerine hi<;gelmeyen hastamlz olmaml:;;nr. Buna gore, toplam 12(%36) hastada tiimor niiksii

goriil-mii:;;, kiyazmal tutulumu mevcut olan 3 hasta ikind kez cerrahi giri:;;imealmml:;;nr. Cerrahi giri:;;imsoma-SI 5 Yllhk izlem siiresi sonunda optik kiyazma ve op-tik sinir gliomlannm kiimiilatif ba:;;anhtedavi oranlan Cutler ve Ederer metodu (6)kulIamlarak Tablo 5 de kar:;;lla:;;tlrmaholarak gosterilmi:;;tir.

TARTI~MA

Optik gliomlar olduk<;a nadir goriilen tiimorler olup daha <;ok<;ocukluk <;agltiimorleri arasmda yer almaktadular (3.5.7.11.12.14,20,21.24.29).<;ocukluk <;a-gl intraorbital yerle:;;imli neoplazmlann %3'iinii te:;;-kil etrnektedirler ve slkhkla ancak 4-10 ya:;;lan arasmda tanIlan konulabilmektedir (3,5.11.14,21).Bi-zirn serirnizdeki olgularm %88'nin 10 ya:;;m alnnda olu:;;u literatiirle uyumludur (3,5.7.11.12.14,20,21. 24,29). Yine, bizim serimizdeki durumla uyumlu ola-rak kadm dnsiyette daha sIk goriilmektedir. Ancak.

0- ---.()

_{Optik sinir}

• Optik kiyazma

•

---- - - -0---- --- --0••

•.•. ...._•. .... ...._•. ""0---

---0

0.8

1.0

;---0.4

0.6 0.2

o

1

2

3

4

5

YIL

Tablo : 5.0ptik sinir ve optik kiyazma gliomlannda tedavi somas! ba~an grafig;..

sadece optik sinire smiTh optik gliom olgulanrida yai? ortalamasmm. kiyazmal gliomu bulunanlara gore yUk-sek olui?uDosoretz ve ark.'nm bulgulan ile <;ehi?ki

gas-termektedir (7).

Klinik olarak. intraorbital yerlei?imli optik gliom-lar ekzoftalmi ve garme kaybl ile kari?lImza <;1kffiak-tadrrlar(3.9-11.15.21). intrakranial yerlei?imh kiyazmal gliom olgulannda ise. garme kaybma ilaveten hipo-talamik tutulum bulgulan ve KiBASbulgulan da kli-nik tabloya eklenmektedir (3.9-11.15.21). Diger bir optik sinir tiimarii olan menenjiomlardan farkll ola-rak gliomlar sinirin luhfi.ndan degil bizzat kendisin-den gelii?irler ve bu nekendisin-denle garme fonksiyonunu erkenden bozarlar. Yine menenjiomlann aksine. da-ha az oranda gaz da-hareketlerinde klsltlanmaya neden olurlar. Bizim serimizdeki olgulann klinik bulgulan hteratiir ile uyumludur (3.9.15.21.29).

Literatiirde. optik gllomlann %10kadanmn von Recklinghausen hastah~ ile birhkte gariildiigu

bildi-rilmii?tir(3.9-11.15.21). Ote yandan. Stern ve ark. bu hastahgm optik sinir gliomlarmda daha slk kari?lla-i?lldl~m bildirmii?lerdir (24).Bizim serimizde. bu oran

%24 olup bu olgularm tiimiinii kiyazmal gliomlar tei?-kil etrnekteydi. Bu bulgu. Stern ve ark. 'nm bulgulan ile <;elii?mektedir.Genel olarak. optik gliomdan i?iip-helenilen olgularda "cafe au lait" lekelerinirl aranma-smm uygun olacagml ve hastahk lehinde bir bulgu olarak degerlendirilmesi gerekecegini vurgulamak isteriz.

En degerh naroradyolojik tanl yantemi olan BT'de optik sinirde kahnlai?ma ve diizensizhk. nadiren de kalsifikasyon alanlan gariilmekte ve tiimar dokusu optik sinirden ayrrt edilememektedir. Bu lezyonlar ge-nelhkle orta decede kontrast mad de tutulumu gas-termektedirler (3.10.13.21). Amacrrmz. sadece optik gliomun varhgml ortaya koymak degil. aym zaman-da intrakranial tiimar yayllimmzaman-da arai?tmlmaslTllkap-samahdlr. Bizim serimizdeki 6 olgu hari<;tiim

~eltil : 2.0rbita BT kesiti. intraorbital optik sinir gliomu g6riilmekte.

larda BT uygulanml:? ve hepsinde patolojik lezyon gosterilmi:?tir (~ekil : 2). Bu sonu<;.larliteratiirle uyum i9ndedir (3.9.10.13.15.21).

Bu tiimorlerde uygulanacak tedavi :?eklikonusun-daki tart!:?malar hala devam etmektedir. <;:oguara:?-una. bu tiimorlerin neoplastik oldugunu kabul ederken (5.13.18-20,25.28.30).diger bazl ara:?tmalar neoplastik olmadlgml ve konjenital olabilecegini id-dia etmektedirler (2.7.11). Genel olarak. olduk~a be-nign bir seyir gostermelerine ragmen oddi morbidite ve mortaliteye de yol a~uklan unutulmamahdu. Ba-ZloWrler, subtotal eksizyon uyguladIklan bir grup has-tada rezeksiyon yerindeki tiimor dokusunun optik sinir boyunca yava:? bir :?ekilde ilerleme gosterdigini ve fatal komplikasyonlara neden olduguuu bildirmi:?-lerdir (4.7,11).Bizirn subtotal eksizyon uyguladlgtmlz 9 olgudan 6'smda noriilojik defisitte ilerleme oldugu saptanml:?ur. Ancak rezeksiyon yerindeki tiimor do-kusunun ilerleme gosterdigi gosterilebilmi:? degildir. Ozellikle intrakranial bir envazyonun meydana gelmi:?oldugu durumlarda transfrontal yakla:?un ter-oh edilen yontem olmaktadlr (1.7.9.10,14-16).Mikro-cerrahinin de kullanun alanma girmesi. sadece intrakranial degil. tiim intraorbital patolojilerde de en ideal cerram giri:?im:?ekliniolu:?turmaktadu. Bizirnse-rirnizde lateral orbitotomi uygulanan intraorbital yer-le:?imli 2 olgu dl:?mdaki tiim olgularda bu yakla:?lm :?eklinden faydalamlml:?ur.

Optik kiyazma yerle:?irnlitiimorlerde prognoz ko-tiidiir. fakat kiyasmaYI tutmaml:? olgularda total ek-sizyon sonucu prognoz genellikle iyi olup hastahk kontrol aluna ahnabilmektedir (5.7.14,22).Diger yan-dan, nadiren de olsa tedavisiz duraklayan, hatta

ge-126

gu bildirilmi:?tir (19). Bizim serimizde de 16 YIlsoma niiksle gelen bir olgumuz olmu:?tur.

Kiyazmal tutulumun mevcut oldugu olgularda uygulanacak tedavi stratejisini belirlerken cerrahi mortalite ve morbiditeyi gozoniinde tutmak gerek-mektedir (8). Bu tiir giri:?irnler somaSI gorme kaybl-mn artl:? gostermesi en slk kar:?Ila:?llankomplikas-yondur (4.7.11.18). Bynke ve ark .. kiyazmal subtotal eksizyon uyguladIklan hastalann hemen tamamm-da bu komplikasyona rastladIklanm bildirmi:?ler-dir (4). Subtotal kiyazmal eksizyon uyguladlglmlz 8 hastamlzdan sadece 2'sinde bu tiir bir komplikasyon-la kar:?lkomplikasyon-la:?nk.Aynca. daha nadir okomplikasyon-larak panhipopi-tuitarizm. diabetes insipitus ve kranial sinir paralizi-leri gibi komplikasyonlarm da geli:?ebilecegi bildiril-mi:?tir (7.11.18).Bu nedenle. histopatolojik kesin tam konulabilmesi i9n sadece biyopsi yapllmasmm ye-terli olacagt kamsmdaYlz. Montgomery. Taveras, Chutorian ve ark. kiyazmal tutulumun sozkonusu

01-dugu dururnlarda biyopsi+ radyoterapi'nin yeterli 01-dugunu ve miikemmel neticeler aldlklanm bildir-mi:?lerdir (5.18,24).

1969yIlmda Hoyt ve Baghdassarian yaymladIklan me:?hur makalelerinde, optik gliomlar i9n uygulana-cak cerrahi giri:?irnin hastanm siirviyini

uzatmadlgt-m ve bu nedenle konservatif kalmanm uygun

olacagtm bildirmi:?lerdir (11).Hoyt'un gorii:?iine gore. cerrahi giri:?imendikasyonu sadece tarn gorme kay-bmm mevcut oldugu olgularda proptozisin kontrol al-una ahnmasma smuhdu (11).Ote yandan. yapugmuz literatiir taramasmda biyopsi yapllmadan klinik ve radyolojik bulgulara gore. optik gliom tamsl koyma-nm bazen tam yanh:?hklanna neden olabildigini gor-diik (4.7). Bu nedenle. kesin histopatolojik tam i9n biyopsi yapIlmasmm geregine inamyoruz. Bizirn se-rirnizde. sadece klinik ve radyolojik bulgulara daya-mlarak optik gliom kesin tamsl alan olgumuz yoktur. Optik gliomlarda radyoterapi ve kemoterapi uygu-lamasl sonuQan tart!:?mahdlr (5.7.9-11.15.20,23,24), Packer. Hoyt ve Baghdassarian radyoterapinin yarar saglamadlgtm ve hastanm siirviyini uzatmadlgtlll ileri siirerken (5.20),diger bir ~ok ara:?una kullanIlmasl ge-rektigini hararetle savunmaktadlr (7.18,25.29),Biz de bazl olgularda durdurucu bir sonur; elde edilebilece-gi kamsmdaYlz. KullanIlacak optimal radyoterapi do-zu ise. 4-6 hafta siireyle 4500-6000 raddlr (4.7.11.18.20,25.29).Wong ve ark. da Hoyt'un serisin-deki olgulara uygulanan radyoterapi dozunun yeter-siz oldugunu ve tedavideki ba:?anslzhgm buna baglI

oldugunu ileri surrnu:?lerdir (29). Radyoterapinin ya-rar sagIamadl~ durumlarda uygulanan radyoterapi dozunun yeniden gozden ge9rilmesigerektigine ina-myoruz. Bizirn.serirnizde 26 optik kiyazma olgumuz-da literarurde belirtilen dozlarolgumuz-da radyoterapi. diger 3'unde ise kemoterapi uygulanml:? bulunmaktadlr.

Sonu<;:olarak. a:?a~daki noktalan onemle vurgu-lamak isteriz: 1)Bu rumorler histopatolojik olarak du-:?uk greytli astrositom olmalanna ragrnen klinik seyirleri r;ok degi:?ik:?ekillerde olabilmektedir. 2)Has-tanm ya:?l,rumorun lokalizasyonu ve uygulanan te-davi :?eklihastamn prognozu uzerine en r;oketki eden faktorler olup intraorbital yerle:?imli olanlar intrak-raniallere gore daha iyi bir prognoza sahiptirler. 3) Sa-dece optik sinire smuh gliomlarda total eksizyonun. kiyazmal tutulumun mevcut oldugu durumlarda ise biyopsi HadyoterapirIin en uygun tedavi protokolt1 olduguna inamyoruz. 4) von Recklinghausen hastah-~ ile birlikte gorulen olgularda prognoz karanhktu.

5) Klinik seyirleri r;ok yava:?tIr.Ylllar soma nuks edip fatal olarak sonur;lanabilecegi unutulmamah ve bu hastalar omur boyu izlemden 9kanlmamahdlr.

Yazl~maAdresi:Dr. Aykut ERBENGi

Hacettepe Universitesi TIP Fakiiltesi Nbro~iriirji Anabilim Dah

Tel: 3103545/1715-6 ANKARA

KAYNAKLAR

1. Alvord EC )r: why do gliomas not metastasize? Arch Neurol 33:73-75. 1976

2. Alvord EC Jr. Lofton S:Gliomas of the optic nerve or chiasm. ) Neurosurg 68:85-98. 1988

3. Byrd SE. Harwood-Nash DC. Fitz CRet a!:Computed tomography

of intraorbital optic nerve gliomas in children. Radiology

129:73-78. 1978

4. Bynke H. Kagstrom E, Tjernstrom K:Aspects of the treatment

of gliomas of the anterior visual pathway. Acta Ophtal

55:269-280, 1977

5. Chutorian AN, Swartz jF, Evans RA et al:Opticgliomas in child-ren. Neurology 14:83-95, 1964

6. Cutler S), Ederer F:Maximum utilization' of the life table met-hod in analyzing survival. J Chronic Dis 8:699-712, 1958 7. Dosoretz DE, Blitzer PH, Wang Cc. et al: Management of

glio-ma of the optic nerve and/or chiasm. An analysing of 20 cases. Cancer 45:1467:1471, 1980

8. Harris JR, Levene MB:Visual complications following

irradiati-on for pituitary adenomas and craniopharingiomas. Radiology

120:167-171, 1976

9. Housepian EM, Trokel SL, Jacobiec FO et al:Tumors of the or-bit. in Neurological Surgery, Youmans JR(ed): Saunders Co-mpany. 1982, pp.3024-3064

10. Housepian EM:lntraorbital tumors in Operative Neurosurgical Techniques, Indications, Methods and Results, schmidek HN, Sweet WN(ed):Grune and Stratton Inch. 1983, pp.227-244 11. Hoyt WF, Baghdassariari SA:Optic gliom of childhood. Natural

history and rationale for conservative management. Br J

Oph-thalmol 53:793-798, 1969

12. Irad G, Gerosa M, Tomazzoli L et al:Gliomas of the optic nerve and chiasm. A clinical review. Childs Brain 8:326-349, 1981 13. Latchaw RE, Rothlus WE:Radiology of the orbit and its contents,

in Neurosurgery. Wilkins RN, Rengachary SS(ed):Mc Graw-Hill Pook Comp .. 1985, pp.952-963

14. MacCarty CS, Boyd AS, Childs DS:Tumors of the optic nerve and optic chiasm. J Neurosurg 33:439-444, 1970

15. Maroon JC, Kennerdell TS:Surgical approaches to orbit. indica-tions and techniques. ) Neurosurg 60:1226-1235. 1984 16. Maroon JC. Kennerdell TS:Turnors of the orbit. in Neurosurgery.

Wilkms RH, Rengachary SS(ed):Mc Graw-Hill Book Comp. 1985, pp.964-796

17. Marshall D:Glioma of the optic nerve as a manifestation of von

Recklinghausen's disease. Am ) Ophthalinol 37:15-36, 1954

18. Montgomery AB, Griffin T. Parker RG et al:Optic nerve glio-ma:The role of radiation therapy. Cancer 40:2079-2080, 1977 19. Mullaney J. Walsh J, Lee WR et al: Recurrence of astrocytoma

of optic nerve after 48 years. Br J OphthalmoI60:539-543. 1976

20. Packer RJ. Savino P), Bilaniuk LT et al: Chiasmatic gliomas of childhood. A reapprasial of natural history and effectiveness of cranial irradiation. Childs Brain 10:393-403, 1983

21. Price KI, Danziger A:The computed tomographic findings in pa-ediatric orbital tumours. clin Radiol 30:435-440, 1979

22. Richards RD, Lynn JR:The surgical management of gliomas of

the optic nerve. Am J Ophthalinol 62:60-65, 1966

23. Rosenstock JG, Packer R), Bilaniuk L et al:Chiasmatic optic

glio-ma treated with chemotherapy. A preliminary report. J

neuro-surg 63:862-866, 1985

24. Stern J, Digiadnto GV, Housepian EM:Neurofibromatosis and

optic glioma: clinical and morphological correlations. Neurosurg 4:524-528, 1979

25. Taveras]M, Mount LA. Wood EM:The value of radiation

the-rapy in management of glioma of nerves and chiasm.

Radio-logy 66:518-528, 1956

26. Trigg ME, Swanson JD, Letellier MA:Metastasis of an optic

gli-oma through a ventriculoperitoneal shunt. Cancer 52:599-601.

1983

27, Venes]L, Latack J, Kandt RS:Postoperative regression of opti-cochiasmatic astrocytoma: A case for expectant therapy. Neu-rosurgery 15:421-423, 1984

28, Wilson WB, Feinsod M, Hoyt WF et al:Malignant evaluation of childhood chiasma! pilocytic astrocytoma. Neurology 26:322-325, 1978

29, Wong]YC,Uhl V, Wara WM, Sheline GE:Optic gliomas:A

rea-nalysis of the University of California, San Frandsco Experien-ce, Cancer 60:1847-1855, 1987

30. Wright]E, McDona!d WI, Call NB:Management of optic gliomas.