Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Yafll›lardaki Osteoporotik Bimalleoler Ayak Bile¤i K›r›klar›n›n
Cerrahi Tedavi Sonuçlar›
Surgical Treatment Results of Osteoporotic Bimalleolar Ankle Fractures in the Elderly
Nadir Özkay›n*, Kemal Aktu¤lu*
(1
) Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
ÖZET A
Ammaaçç;; Bu çal›flmada 70 yafl üzerindeki osteoporotik hastalarda karfl›laflt›¤›m›z bimalleoler ayak bile¤i k›r›k-lar›nda 2 farkl› cerrahi tedavi yönteminin sonuçlar› de-¤erlendirildi.
Y
Yöönntteemm;; 1994-2000 y›llar› aras›nda bimalleoler ayak bile¤i k›r›¤› nedeniyle baflvuran, yafl ortalamas› 74 (70- 81) y›l, 24’ü kad›n 14’ü erkek, 38 hastan›n 38 k›-r›¤› de¤erlendirildi. Hastalar›n Singh ‹ndeksleri ortala-mas› 2.1/6 (1/6-3/6) idi. Tüm hastalarda k›r›¤›n olufl nedeni basit düflme idi. Hastalar›n 17’sinde lateral malleole lateralden plak medial malleole spongioz ya-da malleol viya-das› (Grup I), 21’inde ise posteriorya-dan plak ve tansiyon bant tekni¤i ile osteosentez sa¤land› (Grup II).
B
Buullgguullaarr;; ‹zlem süresi ortalama 52 (18-90) ay idi. Grup I’de ortalama alç›l› tespit süresi 6 hafta (4-9), radyolojik olarak kaynama süresi 11 (8-13) hafta, ön-ceki aktivasyon seviyesine dönüfl süresi ortalama 20 hafta, ortalama 7°’lik (0-10) dorsifleksiyon, ortalama 8°’lik (0-15) fleksiyon kayb›, 7 hastada baston kullan-ma ihtiyac› saptand›. Ciltte irritasyon nedeniyle 4 has-tada erken dönemde vidalar›n bir k›sm› ç›kar›lmak zo-runda kal›nd›. Grup II’de ortalama alç›l› tespit süresi 8 hafta (7-10), radyolojik olarak kaynama süresi 11 (8-14) hafta, önceki aktivasyon seviyesine dönüfl süresi ortalama 18 hafta, ortalama 5°’lik (0-8) dorsifleksiyon, ortalama 5°’lik (0-8) fleksiyon kayb› saptand›.
S
Soonnuuçç;; Bu k›r›klarda cerrahi tedavi ile eklem uyumu-nun sa¤lanmas›n›n yan› s›ra hastan›n daha k›sa süre-de sosyal çevresine dönüflü sa¤lanmaktad›r. Ancak kemik yap›n›n yetersizli¤i bu amaca ulaflmay› güçlefl-tirmektedir. Olas› komplikasyonlar cerrah›
rehabilitas-SUMMARY P
Puurrppoossee:: In this study, the results of 2 different sugical tre-atment methods used in bimalleolar ankle fractures in os-teoprotic patients older than 70 have been assessed. M
Meetthhooddss:: 38 fractures of 38 patients- 24 female and 14 male, with an avarege age of 74 (70-81)- were assessed who were hospitalized between 1994-2000 because of bimalleolar ankle fracture. The mean of Singh Indexes of the patients was 2.1/6 (1/6-3/6). The cause of the fractu-re in all patients was simply falling down. In 17 of the pa-tients, osteosynthesis was obtained by laterally plating for lateral malleolus and cancellous or malleolar screws for medial malleolus (Group I), and in 21 it was obtained by posteriorly plating for lateral malleolus and tension band technique for medial malleolus ( Group II).
R
Reessuullttss:: The average follow-up period was 52 (18-90) months. In Group I, the avarage immobilization in cast was 6 (4-9) weeks, the radiological bone union was 11 (8-13) weeks, resuming former activity level took 20 weeks, average loss of 7°(0-10) dorsiflexion, and 8°(0-15) flexion were observed, and 7 patients were identified to require a walking stick. Due to irritation on the skin, 4 patients requ-ired early removal of some of the screws. In contrast, in Group II the avarage immobilization in cast was 8 weeks (7-10), the radiological bone union 11 (8-14) weeks, resu-ming former activity level took 18 weeks, average loss of 5°(0-8) dorsiflexion, and 5°(0-8) flexion were observed, and 7 patients were identified to require a walking stick. C
Coonncclluussiioonn:: In this type of fractures, along with the joint acommodation the surgical treatment also allows patients resume social activity in a shorter period of time. Howe-ver the insufficiency of the bone structure makes it hard to obtain this purpose. Possible complications enforce
ha-Osteoporoz Dünyas›ndan (2002) 8 (4): 186-189
G‹R‹fi
Osteoporoz, günümüz ortopedik prati¤inde en s›k rastlan›lan kas-iskelet sistemi hastal›klar›ndan biridir. Osteoporoz ABD’de 25 milyondan daha fazla insa-n› etkileyen ve her y›l 1,5 milyondan daha fazla k›r›¤a yol açan bir sa¤l›k problemidir. Yafl› 50’nin üzerinde-ki her iüzerinde-ki kad›ndan birinde osteoporoza ba¤l› k›r›k ge-liflirken, 75 yafl üzerindeki her 3 erkekten biri bu has-tal›ktan etkilenmektedir. Ostoporoz kemik kitlesinde-ki azalma, mikromimarisindekitlesinde-ki bozulma sonucunda kemi¤in frajil hal almas› ve bunun sonucunda k›r›k geliflme riskindeki art›fl ile karakterizedir (1).
K›r›k stabilitesinin aç›s›ndan, osteoporoz düzeyinin tespiti önem tafl›maktad›r. Singh osteoporoz düzeyi-nin tespitinde proksimal femurun trabeküler yap›s›n›n radyolojik olarak de¤erlendirilmesine dayanan bir me-tot gelifltirmifltir (2) (Tablo 1). Osteoporoz düzeyine göre I’den VI’a kadar derecelendirdiler. Derece I flid-detli osteoporozu, derece VI normal düzeyi gösterir. En s›k omurga, kalça ve el bile¤i k›r›klar› ile karfl›lafl›-l›rken, di¤er kemik k›r›klar› da nadir de¤ildir(3). Yafll› hastalardaki ayak bile¤i k›r›klar›n›n tedavisinde ol-dukça ciddi problemler mevcuttur (4,5,6,7,8). Po-pulasyondaki ortalama yaflam süresindeki art›fla pa-ralel olarak bu k›r›klarla da gittikçe artan oranda kar-fl›lafl›lmaktad›r (9,10,11).
Bu çal›flmada 70 yafl üzerindeki osteoporotik hastalarda karfl›laflt›¤›m›z bimalleoler ayak bile¤i k›r›klar›nda 2 farkl› cerrahi tedavi yönteminin so-nuçlar› de¤erlendirildi.
YÖNTEM
1994-2000 y›llar› aras›nda bimalleoler ayak bile¤i k›-r›¤› nedeniyle baflvuran, yafl ortalamas› 74 (70- 81) y›l, 24’si kad›n 14’ü erkek, 20 sa¤ 18 sol, 38 hasta-n›n 38 k›r›¤› de¤erlendirildi. Hastalar›n Singh indeks-leri baflvuru an›nda çekilen kalça grafiindeks-lerinden he-sapland›. Singh indeksleri ortalamas› 2.1/6 (1/6-3/6) idi. Tüm hastalarda k›r›¤›n olufl nedeni basit düflme idi. Hastalar›n 17’sinde lateral malleole, late-ralden plak medial malleole spongioz yada malleol vidas› (Grup I), 21’inde ise posteriordan plak ve tan-siyon bant tekni¤i ile osteosentez sa¤land› (Grup II). Hastalar süpin pozisyonda ve turnike alt›nda opere edildi. Proflaktik antibiotik tedavisine turnike flifliril-meden önce bafllan›p, operasyon sonras› 24-48 sa-at devam edildi. Fibula fraktürü için fibulan›n üzerin-den longitudinal insizyon uygulan›rken, posteriordan plak uygulanacak hastalarda bu insizyon daha pos-terolateralden yap›ld›. Bu giriflim s›ras›nda sefanik ven, sural sinir, yüzeyel peroneal sinir ve peroneal tendonlara zarar verilmemesine dikkat edilerek k›r›-¤›n redüksiyonu sa¤land›.
Lateralden plak uygulanan hastalarda (Grup I); plak fibulan›n lateral e¤imine uygun hale getirildi. Ard›n-dan 3,5 mm’lik kortikal vidalarla tespit uyguland›. Genel olarak k›r›¤›n proksimaline 3, distale ise 2-3 vida yerlefltirildi. Distal vidalar›n eklem penetrasyo-nunu engellemek için skopi ile kontrol edildi. Posteriordan plak uygulanan hastalarda (Grup II); pla¤a fibulay› destekleyecek flekilde uygun kontür yon konusunda daha kontrollü olmaya zorlamaktad›r.
Posterior plaklama ve tansiyon bant tekni¤inin biome-kanik özellikleri nedeniyle fonksiyonel sonuçlar› daha baflar›l›d›r. Bu nedenle osteoporotik hastalarda tercih edilmesi gereken bir yöntemdir.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Osteoporoz, Ayak bile¤i k›r›¤›, Yafl-l› hastalar, Posterior fibular plaklama.
ving more control on surgical rehabilitation. Posterior pla-ting and tension band technique is far more beneficial due to their biomechanical characteristics. Therefore it is a method to be preferred in the case of osteoporotic pati-ents.
K
Keeyy WWoorrddss:: Osteoporosis, Ankle fractures, Elderly pati-ents, Posteriorly fibular plating.
187
Derece VI Tüm normal trabekül gruplar› görülebilir ve femur üst ucunda spongioz kemik yap›s› hakimdir. Derece V Temel tensil ve temel kompressif trabekül yap›lar› belirginleflmifltir. Ward üçgeni göze çarpar. Derece IV Temel tensil trabeküler yap› belirgin flekilde azalm›fl fakat yine de lateral korteksten femur boynunun
üst k›sm›na do¤ru izlenebilir.
Derece III Büyük trokanter karfl›s›nda temel tensil trabekülün devaml›l›¤›nda k›r›lma vard›r. Bu hastalarda belirgin osteoporoz vard›r.
Derece II Sadece temel kompressif trabekül göze çarparken di¤erleri rezorbe olmufltur. Derece I Temel kompressif trabekülde de belirgin azalma vard›r ve belirginli¤ini kaybetmifltir. T
verildikten sonra posteriordan yerlefltirilir. Proksimal vidalar yerlefltirildikten sonra, gerekli görülen olgu-larda k›r›k hatt›ndan geçen lag vida posteriordan an-teriora do¤ru yerlefltirildi. Zorunlu olunmad›¤› sürece k›r›k hatt›n›n distaline vida yerlefltirilmedi.
Medial malleoldaki k›r›k için; medial malleollün ante-riorundan ayak bile¤ini santralize edecek flekilde distal k›sm› anteriora do¤ru k›vr›m yapan insizyon ya-p›ld›. Bu flekilde eklem yüzeyi rahatl›kla gözlenildi. Safen sinir dallar›, uzun safen ven, tibialis posterior tendonu, fleksör digitorum kas›, nörovasküler bandl ve fleksör hallucis kas› korunuldu.
K›r›k redükte edildikten sonra ya spongioz veya mal-leol vidas› ile (Grup I) yada tansiyon bant tekni¤i ile (Grup I) tespit uygulan›ld›.
Postoperatif devrede ilk hafta atelle tespit uygulan›r-ken ard›ndan, yürüme alç›s›na geçildi. Ortalama 2. haftada parsiyel, 6. haftada da tam yüklenme¤e izin verildi.
BULGULAR
‹zlem süresi ortalama 52 (18-90) ay idi. Hastalar operasyon sonras› 6 haftada içinde haftal›k, 6-12 haftal›k süre içerisinde 2 haftada bir yap›lan radyolo-jik ve klinik kontrollerle izlendi. Daha sonraki devre-deki takip s›kl›¤›n› k›r›¤›n kaynama düzeyine göre azalt›larak devam edildi. Alç› ç›kar›ld›ktan sonra re-habilitasyona bafllan›ld›. Grup I’de ortalama alç›l› tespit süresi 6 hafta (4-9), radyolojik olarak kaynama süresi 11 (8-13) hafta, önceki aktivasyon seviyesine dönüfl süresi ortalama 20 hafta, ortalama 7°’lik (0-10) dorsifleksiyon, ortalama 8°’lik (0-15) fleksiyon kayb›, 7 hastada baston kullanma ihtiyac› saptand›. Ciltte irritasyon nedeniyle 4 hastada erken dönem-de vidalar›n bir k›sm› ç›kar›lmak zorunda kal›nd›. Grup II’de ortalama alç›l› tespit süresi 8 hafta (7-10), radyolojik olarak kaynama süresi 11 (8-14) hafta, önceki aktivasyon seviyesine dönüfl süresi ortalama 18 hafta, ortalama 5°’lik (0-8) dorsiflek-siyon, ortalama 5°’lik (0-8) fleksiyon kayb› sap-tand›. Baston kullanan 1 olgunun k›r›k öncesinde de kulland›¤› tespit edildi.
SONUÇ
Osteoporotik ayak bile¤i k›r›klar›n›n tedavi planlama-s› oldukça güçtür (4,5,6,7,8,12). Tedavideki amaç anatomik redüksiyon elde etmek ve bu redüksiyonu
k›r›k iyileflmesi sa¤lanana kadar korumakt›r. Operatif tedavi kapal› redüksiyonun baflar›s›z oldu¤u durum-larda, aya¤›n anormal pozisyonlar›nda (afl›r› planter fleksiyon ve inversiyon gibi), yer de¤ifltirmifl ve stabil olmayan k›r›klarda ve birçok aç›k ayak bile¤i k›r›¤›n-da tavsiye edilir (13).
Buna karfl›n hastalar›n kiflisel özellikleri özellikle de os-teoporoz cerrahi tedavi önerilmeden önce çok iyi de-¤erlendirilmelidir. Hastalar› operatif olarak tedavinin riskleri kadar efllik eden di¤er hastal›klar, zay›f cilt do-kusu ve osteoporotik kemik yap›s› gibi nedenlerden dolay› alç›l› tedavi uygulamas› da zordur. Uygulanacak tedavi planlamas›nda hastan›n fizyolojik yafl›, aktivite düzeyi ve sa¤l›k durumunun yan› s›ra tedavi yönteminin hastaya sa¤lad›¤› yarar ve riskler de gözönünde bulun-durulmal›d›r. Osteoporotik kemiklerde k›r›klar ço¤u kez çok parçal› ve fiksasyonu çok güçtür (5,7).
Laros ve Moore (14) intertrokanterik k›r›k nedeniyle cerrahi tedavi uygulad›klar› olgular›nda, Singh dere-ce III ve daha afla¤›s›na sahip olan hastalarda fiksas-yon sonras› artm›fl komplikasfiksas-yon insidans› saptam›fl-lard›r. Fiksasyon sonras› komplikasyon insidans›; os-teoporotik (derece I-III) 2 parça stabil k›r›¤a sahip ol-gularda, normal kemik kalitesinde (derece IV-VI) olup çok parçal› stabil olmayan k›r›¤a sahip olan olgular kadard›r. O nedenle bu otörler; fliddetli osteoporotik kemi¤e sahip olup (derece III veya daha az) çok par-çal› stabil olmayan k›r›klar›n efllik etti¤i olgularda çok daha fazla komplikasyon tespit etmifllerdir. ‹lave ola-rak; Sernbo, Singh indeksinin artan yaflla birlikte ke-mik trabeküler yap›s›ndaki bozulmay› da yans›tt›¤›n› belirtmifltir (15). Singh indeksi kemik osteoporoz dü-zeyini saptamada ucuz ve pratik bir yöntemdir (16). Bununla birlikte Singh indeksinin osteoporoz düzeyi-nin tespitindeki do¤rulu¤u tart›fl›labilir (17).
Fibula k›r›¤›n›n tipi ve konfigürasyonu kullan›lacak tespit yöntemini de belirler. Fibula k›r›¤› en s›k eks-ternal rotasyon zorlamas› sonras›nda oluflur. Bu olay sindesmoz seviyesinde oblik bir k›r›k ile sonuçlan›r. Genel olarak, plak fibula üzerindeki rotasyonel ve ak-siyal kuvvetleri nötralize etmekte kullan›l›r. Distal fibu-la fibu-lateral bir e¤ime sahiptir, redüksiyon s›ras›nda bu k›sm›n restorasyonu yap›lmal›d›r. Bu nedenle lateral-den yerlefltirilecek plak bu e¤ime uyum gösterecek flekle getirilmelidir. Aksi halde k›r›¤›n mediale yer de-¤ifltirmesine ve eklem üzerinde afl›r› kompresyona neden olunur. Plak 3,5 mm’lik kortikal vidalarla tes-pit edilir. Genel olarak, k›r›¤›n distaline yerlefltirilen 2 yada 3 ve proksimale yerlefltirilen 3 vida ile tespit
de edilir. Distal vidalar fibulan›n medial korteksini de tutmal›d›r. Ancak bu s›rada kesinlikle fibulotalar ekle-mi penetre etmemelidir (18).
Fibular plak posteriordan da yerlefltirilebilir.Bu kay-may› engelleyici bir plak gibi distal fragman›n rotas-yonunu ve proksimale migrasrotas-yonunu engeller (19,20,21). Bu özellikle osteoporotik kemi¤e sahip oldukça yafll› hastalarda yaral›d›r. Çünkü bu tip has-talarda lateral nötralizasyon pla¤› yara iyileflme prob-lemlerini artt›rmas›n›n yan›nda, zay›f bir fiksasyona da neden olabilir (22). Posterior plaklamada fibula-n›n daha posteriorundan insizyona ihtiyaç vard›r. Pe-roneal tendonlar uzaklaflt›r›l›r ve distal fibulaya ulafla-bilmek için proksimal retinakulumun bir k›sm›n›n ser-bestlefltirilmesi gerekebilir. K›r›k redükte edilir, plak fibulay› destekleyici flekilde uygun kontür verilerek posteriordan yerlefltirilir. Vidalar proksimal fragmana koyulurken pla¤›n deli¤inden geçen lag vida k›r›k hatt›ndan geçecek flekilde posteriordan anteriora gönderilir. Daha fazla distal vida koyulmas› gerekli de¤ildir fakat cerrah tercihine ba¤l› olarak kullanabi-lir. Pla¤›n tibian›n posterior yüzeyi boyunca yerlefl-mesi yüzeydeki yumuflak dokuda risk yaratmaks›z›n güçlü kal›n bir pla¤›n kullan›m›na izin verir. Fakat bu peroneal tendonlar› irrite edebilir. Bu pozisyonda, distal vidalarla daha iyi bir tespit elde edilir. Çünkü distal fibulan›n bu kal›n k›sm›nda vidalar posterior anteriora yerlefltirilirken her iki korteks güçlü bir fle-kilde tutulur. Buna ra¤men eklem içini penetre etme riski yoktur (23).
Medial malleol k›r›¤› için ise; e¤er medial malleol k›-r›¤› yer de¤ifltirmifl veya lateral malleol yaralanmas› efllik ediyorsa, bu k›r›k redükte edilir daha sonra ya tansiyon bant tekni¤i yada spongioz vida ile tespit edilir. Malleoler vidalar orginal olarak medial malleol-de kullan›lmak üzere tasarlanm›fllard›r. Vida ile tes-pitte osteoporotik bir kemik söz konusu ise vidan›n karfl› korteksi de tutmas› gerekir (20,24).
Bu k›r›klarda cerrahi tedavi ile eklem uyumunun sa¤-lanmas›n›n yan› s›ra hastan›n daha k›sa sürede sos-yal çevresine dönüflü sa¤lan›r. Ancak kemik yap›n›n yetersizli¤i bu amaca ulaflmay› güçlefltirmekte olas› komplikasyon riskleri cerrahi rehabilitasyon aç›s›n-dan daha kontrollü olmaya zorlamaktad›r. Posterior plaklama ve tansiyon bant tekni¤inde daha uzun sü-re alç›l› tespite ihtiyaç duyulmas›na ra¤men biome-kanik özellikleri nedeniyle fonksiyonel sonuçlar› daha baflar›l›d›r. Bu nedenle osteoporotik hastalarda ter-cih edilmesi gereken bir yöntemdir.
KAYNAKLAR
1. Lucas TS, Einhorn TA. Osteoporosis: The role of the
drtho-paedist. J Am Acad Orthop Surg 1993; 1: 48-56.
2. Singh M, Nagrath AR, Maini PS. Changes in trabecular
pat-tern of the upper end of the femur as an index of osteoporo-sis. J Bone Joint Surg Am 1970; 52: 457–467.
3. Riggs BL, Melton LJ III. The prevention and treatment of
os-teoporosis. N Engl J Med. 1992; 327: 620-627.
4. Ali MS, McLaren CAN, Rouholamin E, O'Connor BT.
Ank-le fractures in the elderly: Nonoperative or operative treat-ment. J Orthop Trauma 1987; 1: 275–280.
5. Beauchamp CG, Clay NR, Tehxton PW. Displaced ankle
fractures in patients over 50 years of age. J Bone Joint Surg Br 1983; 65:329–332.
6. Fernandez GN. Internal fixation of the oblique, osteoporotic
fracture of the lateral malleolus. Injury 1988; 19: 257–258.
7. Litchfield JC. The treatment of unstable fractures of the
ank-le in the elderly. Injury 1987; 18: 128–132.
8. Ouzounian TJ, Shereff MJ. Common ankle disorders of the
elderly, diagnosis and management. Geriatrics 1988; 43: 73–80.
9. Bauer M, Bengnér U, Johnell O, Redlund-Johnell I.
Supina-tion-eversion fractures of the ankle joint: Changes in inci-dence over 30 years. Foot Ankle 1987; 8: 26–28. 10. Bengner U, Johnell O, Redlund-Johnell I. Epidemiology of
ankle fracture 1950 and 1980: Increasing incidence in el-derly women. Acta Orthop Scand 1986; 57: 35–37. 11. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of
osteoporotic fractures. Lancet 2002; 18: 1761-1767. 12. Cole PA, Craft JA. Treatment of osteoporotic ankle fractures
in the elderly: Surgical strategies. Orthopedics 2002; 25(4): 427-30.
13. Lindsjö U. Operative Treatment of ankle fracture-dislocati-ons. Clin Orthop 1985; 199: 28–38.
14. Laros G.S, Moore JF. Complications of fixation in intertroc-hanteric fractures. Clin. Orthop 1974; 101: 110–119. 15. Sernbo I, Johnell O, Gentz CF, Nilsson JA. Unstable
intert-rochanteric fractures of the hip. J. Bone Joint Surg Am 1988; 70: 1297–1303.
16. Scarlat M. Correlation between osteoporosis and types of fractures of the proximal femur: clinical and X-Ray study of 284 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2002; 88(3): 257-263 [Article in French].
17. Khairi MRA, Cronin JH, Robb JA, Smith DM, Johnson CC. Femoral trabecular-pattern index and bone mineral content measurement by photon absorption in senile osteoporosis. J. Bone Joint Surg Am 1976; 58: 221–226.
18. DeSouza LJ, Gustilo RB, Meyer TJ. Results of operative treat-ment of displaced external rotation-abduction fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Am 1985; 67: 1066–1074. 19. Brunner CF, Weber BG. Special techniques in internal
fixa-tion. New York, Springer-Verlag. 1982; 227-235.
20. Heim U, Pfeiffer KM. Internal fixation of small fractures: Technique recommended by the AO-ASIF Group. 3rd ed. New York, Springer-Verlag. 1988; 178-186.
21. Schaffer JJ, Manoli A. The antiglide plate for distal fibular fix-ation. J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 596–604. 22. Winkler B, Weber BG, Simpson LA. The dorsal antiglide
plate in the treatment of Danis-Weber Type-B fractures of the distal fibula. Clin Orthop 1990; 259: 204–209. 23. Mast J, Jakob R, Ganz R. Planning and reduction
tech-niques in fracture surgery. New York, Springer-Verlag. 1989; 735-762.
24. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of internal fixation: Techniques recommended by the AO-Group. 2nd ed. New York, Springer-Verlag. 1979; 233-245.
