RETT SENDROMLU HASTALARDA DİYETLE ALINAN
Y ÜKSEK ENERJİ VE L-KARNİTİNİN BAZI
ANTROPOM ETRİK, BİYOKİMYASAL BULGULAR İLE
BİLİŞSEL GELİŞİME ETKİSİ
--- U zm . D yt. G ü ld en C İN A S A L *, Prof. Dr. G ülden K O K SA L *, Prof. Dr. M eral TO PÇ U *** —1
Ö Z E T
B u a ra ştırm a H a c e tte p e Ü niversitesi İhsan D o ğ ra m a cı Ç o c u k H a sta n e si, P e d ia tr ik N ö roloji A - nabilim D a lı ta ra fın d a n takip edilen, ya şla rı 2-15 y ıl a ra sın d a değişen, teda vi ed ilm ekte olan R ett S e n d ro m ’lu 2 4 ç o c u k ü z e r in d e y ü rü tü lm ü ştü r. H a sta la rın g ü n lü k enerji g ereksinim leri yaş, cin s iy e t ve a ğ ırlık e sa sın a d a ya na n S c h o fıe ld f o r m ü lle r i k u lla n ıla r a k h e sa p la n m ıştır. E n e rjin in
/o 5 5 -6 0 ’ı ka rb o n hid ra tla rd a n , % 1 3 -1 5 ’i p ro tein
lerden ve % 2 5 - 3 0 ’u y a ğ la r d a n g e le c e k şe kild e k a tn itin içeren e n te ra l ürü nlerle d esteklenm iş ki şiy e ö ze l d iy e tle r hazırla n m ıştır. Ç ocu klara 50- lOOmg/kg L -k a rn itin o ra l su p la m en t ola rak baş lanmıştır. A ra ştırm a ka p sa m ın a alınan tüm ço cukların a n n e ve baba la rın a özel beslenm e eğiti m i v e r i l m i ş t i r . R e t t s e n d r o m lı ı ç o c u k l a r ın
y'o25.0 inin ça lışm a ö n cesi ağırlıkları 5 p ersenti- lin altında iken, çalışm a so n ra sı 5 persen tilin al tın d a ki h a sta sa y ısı % 1 2 .5 2 'y e düşmüştür. A r a daki f a r k ista tistik sel o la ra k anlam lı bulunm uştur (p< 0 .05). B ir e y le r in ç a lışm a ö n c e si ve sonrası v ü c u t a ğ ırlığ ı ve b o y u zu n lu ğ u ile ü st orta kol çe vre si d e ğ e r le r i a r a s ın d a d o ğ ru sa l y ö n d e an lam lı b ir iliş k i va rd ır(p < 0 .0 1 ). Ç alışm a öncesi serum to ta l ka lsiyum 9.32± 20.58 m g /d l iken ça lışm a so nrası 9.51 ± 0 .5 4 m g /d l ola ra k bulunm uş tur, f a r k ista tistiksel o la ra k anlam lıdır (p< 0.05). Ç alışm a ö n cesi 17 bireyin kem ik m ineral dansite- lerinin Z s k o r ortalam ası 2 .3 7 ± 1 .1 4 ’tiir. B ireyle tin ça lışm a ö n cesi enerji, p rotein, karbonhidrat,
G a z i Ü n iv e r s ite s i T ı p F a k ü lte s i P e d ia trik B e s le n m e v e M e t a b o l i z m a D iy e tis y e n i
H a c e tte p e Ü n i v e r s i t e s i B e s le n m e v e D iy e te tik B ö lü m ü Ö ğ r e tim Ü y e s i
H a c e tte p e Ü n iv e r s ite s i T ı p F a k ü lte s i P e d ia tr ik N ö ro lo ji Ö ğ r e tim Ü y e s i
y a ğ ve kalsiyum atım larının çalışm a so nrası 3 gü n lü k besin tüketim leri ile ka rşılaştırıldığında ö n e m li d e r e c e d e a z o ld u ğ u g ö r ü l m e k t e d i r (p<0.01). Çalışma sonrası, çalışma öncesine g ö re bilişsel gelişim e ilişkin sorulara verilen olum lu ya n ıtla rd a artış görülm üştür. Bu çalışm anın so n u n d a R e tt send rom lu ço cuklara u ygulanan y ü k se k enerjili diyetin ve verilen L- karnitinin an- trop om etrik ölçümler, bazı biyokim ya sal p a r a m etreler ve bilişsel gelişim üzerine önemli olum lu etkilerinin olduğu saptanmıştır.
A n a h ta r K e lim e le r : R ett sendromu, L-karnitin, beslenme, kem ik m ineral dansitesi.
A B S T R A C T
T h e E f f e c t o f L -C a r n itin e a n d H ig h C a lo r ie D i e t o n A n th r o p o m e tr ic M e a s u r e m e n ts , B io c h e - m ic a l P a r a m e te r s a n d C o g n itiv e D e v e lo p m e n t o f P a tie n ts w ith R e ttS y n d r o m e
This study is held f o r 24 children between 2 and 15 years o fa g e with R ett syndrom e who are fo l- low ed by H acettepe University İhsan D oğram acı Children H ospital Pediatric N eurology a n d who have never used special diet. The individual s da- ily energy needs are calculated by usirıg Schofı- eld fo rm u la which is based on age, sex a n d we- ight. The in d iv id u a l d ie ts in w h ich e n e rg y is % 55-60 o f carbonhydrate and % 13-15 o f protein an d % 25-30 o f f a t and which include carnitine and which are supported by enteral p roducts are prepared. 5 0 -1 0 0 m g /kg L c a n ıitin e o ra l su p le - m ent is given to the indviduals. Specific nutrition training was given to the children a n d their
pa-38 C İN A S A L G ., K O K S A L G ., T O P Ç U M .
rerıts who were in the scope o f research. Before th is study, in the sco p e o f research the w eight % 25.0 o f children with R ett syndrom e is below 5 percentile. A fter this study the num ber o f indivi- d u als w ho are below 5 p ercen tile decreases to % 12.5.Tlıe dıfferences between them is fo u n d sta- tistically signifıcan t (p<0.05). There is a linear strong relationship between the w eight o f indivi- duals before and after the study and the midup- p e r arm circumference measurements (p<0.001). B e fo r e th e s tu d y w h ile th e to ta l c a lc iu m is 9 .3 2 ± 0 .5 8 m g /d l a fte r the stu d y it is f o u n d as 9.51 ±0.54 mg/dl. The difference between iııdivi- d u a ls ' total calcium measurements is statistically signifıcant (p<0.05). Before this study the avera- g e o f the bone mineral density o f 17 individuals is -2.37±1.14. The individuals’ intake o f energy, protein and carbonhydrate, f a t and calcium are very low while contrasting with the 3 days nou- rishm ent consumption (p<0.001). It was obser- ved that the num ber o f positive answers about the cognitive d evelopm ent in crea sed a fte r the study. A t the en d o f this stu d y it is fo u n d that high calorie diets and L carnitine which are gi- ven to children with Rett syndrome have impor- tant effects on some biochemical param etres and cognitive developments and antrophometric m ea surements.
K ey Words: R ett syndrome, L-karnitine, nutriti- on, bone m ineral dansity.
GİRİŞ
Rett sendromu; kızlarda görülen, nöbetler, yürü yüş anorm allikleri, beyin ve kafa gelişim inde ya vaş ilerlem e, göz göze gelm ekten kaçınm a, du yarlılık yeteneğinin azalm ası, yem eği ret etm e, konuşm a yeteneğinin kaybı belli bir amaç için el kullanma yeteneğinin kaybı, el hareketlerinin eli ni sıkm a ve sallama haline gelm esi, otistik hare ketler ve kas dokusunun azalm asıyla görülen i- le rle y ic i, k a lıtım s a l, n ö ro lo jik b ir h a s ta lık tır (1,2,3).
B ugün batı literatürün d e D ow n send ro m un d an sonra kızlarda m ental retardasyona yol açan en sık h astalık nedeni olarak kabul ed ilm ek ted ir.
H astalıkprevelansı 10.000 ile 15.000 de l ’dir. İs v eç’te fenilketonüri hastalığına göre üç kat d a h a sık olduğu saptanmıştır. Ö nceleri bu kızların y a n lışlıkla serebral palsi tanısı ile izlendikleri g ö rü l m üştür (4,5).
Besin çiğnem ede ve yutm ada zorluk ,b esin i g eri çıkarma ve dişleri sıkm a Rett sen d ro m lu lard a b e sin alimini zorlaştıran etm enlerdir (4,5).
Yapılan bazı çalışm alarda büyüm e g elişm e n in ve en önemlisi m alnutrisyonun nedeni b esin a lım ın - da zorluk olarak tan ım la n m ıştır. O n e d e n le az m iktarda besin tüketen ve v erilen b e sin i a la m a yan hastalara beslenm e desteği y ap ılm ası ö n e ril m ektedir (4,5).
H a stalık ta ö zel b ir d iy e t te d a v is i o lm a m a s ın a karşın uygulanan diyet pro g ram ların ın b u h a s ta lara özgü planlanm ası ve d iy etlerine k a m itin e k lenm esinin hastalarda olum lu etk ileri o ld u ğ u g ö s te rilm iştir^ ). R ett sen d rom lularda L -K a m itin te dav isiy le ilg ili y a y ın la n m ış iki v a k a d a n a tip ik Rett sendrom lu 17 yaşınd aki b ir k ızın u y a n ık lık halinde, göz tem asınd a, a k tiv ite sin d e ve k o n u ş m asında çarpıcı düzelm eler, tip ik R ett se n d ro m lu 5 yaşındaki bir kızın fiziksel e tk in lik le rin d e , k a s tonusunda, iletişim inde ve u y k u sü re c in d e d ü z e l m eler olduğu g ö zlenm iştir (6,7,8).
Y apılan b a z ı ç a lış m a la rd a b ü y ü m e g e liş m e n in d urak lam asın ın ve en ö n e m lisi m a ln u tr is y o n u n nedeni besin alım ında zorluk o lara k ta n ım la n m ış tır. Gece u y k u suzlu ktan , sürekli iste m siz h a re k e t e tm e le ri n e d e n iy le R e tt s e n d r o m lu la r ın e n e r j i harcam alan yüksektir. G ü n lü k öğ ü n s a y ısın ın a rt tırılm ası, gece beslenm e d esteğ i v e rilm e si (e n te - ral ürünle uykuda b eslenm e) y ü k se k e n e rjili, y a ş a uygun iyi k alite p ro te in içe ren v ita m in m in e r a l yönünden dengeli d iy etlerle b ü y ü m e ve g e liş m e sağlanabilir (9).
Ü lk e m iz D ü n y a R e tt S e n d ro m u K u r u l u ş u ’n d a A vrupa grubunda y e r alm ak tad ır. 1990 y ılın d a n beri m ultidisipliner y ak laşım la h a s ta la n n ta n ı te davi ve reh a b ilita sy o n ları y ü rü tü lm e k te d ir. A n cak Rett sendrom lu ç o cu k lard a g ö z le n e n m a ln u t- risyonu önlem eye veya y aşam k a lite sin i iy ile ş
tir-m eye yönelik , diyet tedavileri geliştiriltir-m esine i- lişkin çalışm a yapılm am ıştır. Bu nedenle bu araş tırm a; Rett sendrom lu çocuklara uygulanacak o- lan yüksek enerjili ve ek L -kam itinli diyet teda visinin bu çocukların k o g n itif gelişim leri, antro p o m etrik ölçüm leri ve bazı biyokim yasal para m e tre le re etk in liğ in i a ra ştırm a k am acıy la p lan lanm ıştır.
A R A Ş T IR M A Y Ö N T E M İ ve A R A Ç L A R I
Bu araştırm a H acettepe Ü niversitesi İhsan D oğ ram acı Ç ocu k H astanesi, P ediatrik N öroloji Ana- bilim Dalı tarafından takip edilen, y aşlan 2-15 a- rasında değişen, özel diyete tabi olm aksızın teda vi edilm ekte olan Rett S en d ro m ’lu 24 kız çocuk üzerinde yürütülm üştür.
A raştırm an ın b aşlan gıcın da çocukların beslenm e a lışk a n lık la rı ve b e sle n m e d urum larını saptaya b ilm ek için üç gü nlük (b ir günü hafta sonu olm ak ü z e re ) b e s in tü k e tim le r i a lın m ıştır. A ra ştırm a k ap sam ına alm an her b ir Rett sendrom lu çocuk 6 ay süre ile izlenerek h er ay üç günlük besin tüke tim leri alın arak izlenm iştir. T üketilen besinlerin ortalam a en eıji ve besin öğesi değerleri Besin B i leşim le ri C e tv e lle ri k u lla n ıla ra k h e sap la n m ıştır (10).
B ireylerin g ünlük enerji gereksinim leri yaş, cin siyet ve a ğ ırlık e sa sın a d ay a n an S ch o fıeld for m ülleri k u llan ılarak h esap lan m ıştır (11). Schofi- eld fo rm ü lle ri ile h e sap la n an (B azal M etabolik H ız) B M H ’ye % 5-50 persentilde olanlara enerji nin % 5 0 ’si k a d a r büy ü m e gelişm e için ek yapıl m ıştır. S chofıeld form ülünde R ett sendrom lu ço cukların o ldukları ağırlıkları kullanılarak günlük enerji gereksinim leri hesaplanm ıştır. % 50 persen- tilin ü stün de o lan lard a form ülde olm ası gereken ağ ırlık la rı k u lla n ılm ış ve b ü y ü m e g elişm e için B M H ’ye % 10-20 büyüm e ve gelişm e için ek ya p ılm ıştır .Ç o cu k ların hepsi için fiziksel aktivite fak tö rü 1.2 alın m ıştır. E n erjin in % 5 5 -6 0 ’ı kar bo n h idratlardan, % 1 3 -1 5 ’i proteinlerden ve %25- 3 0 ’u y a ğ la rd a n g e le c e k şe k ild e k a m itin içeren enteral ürün lerle destek lenm iş kişiye özel diyet ler hazırlanm ıştır. B ireylere 50-100m g/kg LKar- nitin oral suplam ent olarak başlanm ıştır. A raştır
m a kapsam ına alınan tüm çocuk anne ve babala rına özel beslenm e eğitim i verilm iş ve bu beslen me eğitim inin çocuğa özgü olarak nasıl uygula nacağı öğretilmiştir. Önce annenin çocuğa uygu ladığı diyet öyküsü ayrıntılı olarak alınm ış ve be sin, besin öğeleri, besin değişim leri günlük ge reksinim lere göre hesaplanarak ek enteral ürün lerle desteklenm iş beslenm e p ro g ra m la n h a z ır lanmıştır.
Ç alışm anın başlangıcında ve sonunda bireylerin vücut ağırlığı, boy uzunluğu ve üst orta kol çev re s i g ib i a n tr o p o m e tr ik ö lç ü m le r i y a p ılm ış (World Health Organization) W HO ve (National Ç enter for Health Statistics) NCHS standartlan i- le değerlendirilm iştir (12). Bu çocuklann kullan- dıklan antikonvülsanların etkisiyle kalsiyum ye tersiz liğ i o lab ileceğ i n ed en iy le total kalsiyu m (Ca), inorganik fosfor, beslenm e bozukluklan ve yetersizliği söz konusu olduğu için total protein ve album in değerlerini içeren biyokim yasal para m etrelerine bakılmıştır. Ölçüm ler Hacettepe Ü ni versitesi İhsan Doğram acı Çocuk Hastanesi B i y o k im y a b ö lü m ü n d e y a p ılm ıştır. B o e h rin g e r M annheim kitlerle, Hitachi 747 otom atik analiz eden aletle bakılmıştır. Rett sendrom lu çocuklan yürüm e güçlükleri ailelerin önemli sorunlanndan biri olduğu için antropom etrik ölçüm lerin bir kıs mı ve beslenm e eğitim i ev ziyaretleriyle y ap ıl mıştır.
Çalışm anın başlangıcında 17 bireyin kem ik m i neral d an sitelerine b akılm ıştır. K em ik m in eral dansitesi Hacettepe Üniversitesi Erişkin H astane si Radyoloji bölüm ünde H ologic Q D R 4500 A Fan beam X-Ray kem ik dansitom etre ölçen alet ile bakılmıştır. Sonuçlar Z skoru ile değerlendiril miştir.
Bu hastalara etik olarak tanı konulduktan itibaren L -k arn itin verilm ektedir. H astaların çok kritik durum da olm alan nedeniyle kas biyopsisi ile kar- nitin düzeylerine bakılam am ış, sadece 9 bireyin serum kam itin düzeylerine bakılmıştır. Kan kar- nitini H acettepe Ü niv ersitesi İhsan D oğram acı Çocuk Hastanesi M etabolizm a bölüm ü labaratu- arlannda çalışılmıştır. Ö lçüm Shım adzu
Spektro-40 C İN A S A L G ., K O K S A L G ., T O P Ç U M .
fotom etre U V -120-01 ile yapılmıştır.
Rett sendrom lu çocukları değerlendirm ek am a cıyla bu çocuklara yapılandırılm ış bir görüşm e o- luşturulm uştur (13). B ireylerin bilişsel gelişim le ri çalışm anın b aşlangıcında ve sonunda aileler den anket yoluyla alm an bilgiler Hacettepe Ü ni versitesi İhsan D oğram acı Çocuk Hastanesi Pedi- atrik N öroloji A nabilim Dalı psikologu tarafın dan değerlendirilm iştir. B ireylerden elde edilen verilerin ortalam a
(x),
standart sapma (Sx) m ini m um ve m aksim um değerleri bulunmuştur.Birey- lerin çalışm a öncesi ve sonrası antropometrik öl çüm leri, kan bulguları ve besin tü k etim lerinin karşılaştırılm ası iki eş arasındaki farkın önemlilik testi ile W ilcoxon eşleştirilmiş iki öm eklem testi kullanılarak değerlendirilmiştir (14). Çalışm a ön cesi ve sonrası ağırlık ile üst orta kol çevresi (Ü- OK Ç) ölçümleri arasındaki ilişki için korelasyonkatsayısı ile test edilm iştir . Verilerin d e ğ e rle n d i rilmesinde SPSS istatistik paket pro gram ı k u lla nılmıştır.
BULGULAR VE TA RTIŞM A
Çalışmaya alınan bireylerin çalışm a öncesi ve ç a lışma sonrası alınan vücut ağırlığı ve b oy u z u n lu ğu ölçüm lerinin persentillere göre d a ğ ılım ı ta b lo l ’de verilmiştir.
A raştırm a k ap sam ın d ak i b ire y le rin % 2 5 .0 ’in in çalışma öncesi ağırlıkları 5. P ersen tilin a ltın d a , % 8.3’ü 30-39.9 p ersentiller arasındadır. Ç a lışm a s o n ra s ı 5. p e r s e n tilin a l t ın d a k i b i r e y s a y ı s ı % 12.5’e düşerken 30-39.9 p ersen tiller a ra sın d ak i birey sayısı % 16.7’ye y ü k selm iştir (T ablo 1). Ç a lışma öncesi bireylerin % 2 0 .8 ’inin b o y u z u n lu ğ u % 5-9.9 persentilde iken çalışm a son rası b u oran
Tablo 1. Bireylerin çalışm a ön cesi ve son rası vü cu t ağ ırlık la rı ve b o y u zu n lu k la r ın ın p e r s e n tille r e g ö r e dağılım ı (n=24) Persentil S A ğırlık Önce % Sonra S % B oy Ö nce S % S o n ra S % <5 6 25.0 3 12.5 4 16.7 4 16.7 5 - 9. 9 1 4.2 1 4.2 5 20.8 4 16.7 10 - 19. 9 3 12.5 3 12.5 3 12.5 5 2 0 .8 20 - 29. 9 2 8.3 2 8.3 3 12.5 3 12.5 3 0 - 3 9 . 9 2 8.3 4 16.7 3 12.5 2 8.3 40 - 49. 9 3 12.5 2 8.3 _ 3 12.5 50 - 59. 9 2 8.3 2 8.3 3 12.5 1 4 .2 60 - 69. 9 - - 1 4.2 3 12.5 2 8.3 70 - 79. 9 1 4.2 1 4.2 . -80 - 89. 9 2 8.3 1 4.2 . -90 - 94. 9 1 4.2 3 12.5 . _ ->95 1 4.2 1 4.2 _ _ -Toplam 24 100 24 100 24 100 24 100
Tablo 2. Bireylerin çalışma öncesi ve sonrası yaşa göre vücut ağırlıkla rı, boy uzunluklarının ve b o ya g ö re vücut ağırlıklarının Z skor değerlerinin ortalam a ( X ) , standart sapm a (S) d eğ erleri ve ön em k o n tro lü
D eğişkenler
Çalışm a Öncesi n X ± S
Çalışm a Sonrası
n Y ± S D SD P
Yaşa göre boy
(Z skor) 24 -0.89 ±0.85 24 -0.94 ±0.75 0.0048 0.256 0 .2 5 9 Yaşa göre ağırlık
(Z skor) 24 -0.56 ± 1.24 24 -0.22 ±1.15 -0.33 0.38 0.001 Boya göre ağırlık
% 1 6 .7 ’d ir (Tablo 1).
B ire y le rin çalışm a öncesi ve çalışm a sonrası a- ğ ırlık ve boy ölçüm leri iki eş arasındaki farkın ö- n em lilik testi kullanılarak değerlendirilm iştir. Ç a lışm a öncesi ve çalışm a sonrası ağırlık ölçüm leri ara sın d a istatistik sel olarak anlam lı b ir fark bu lu n m u ştu r (p< 0.0 5). B oy uzunlukları arasındaki fa rk is ta tis tik s e l o la ra k a n la m lı b u lu n m a m ıştır (p>0.05).
U y gu lan an iki eş arasındaki farkın önem lilik testi son u cu birey lerin yaşa göre ağırlık ve boya göre ağ ırlık ların ın Z skorları arasında çalışm a öncesi v e çalışm a sonrası fark istatistiksel olarak önemli b u lu n m u ştu r (p< 0.05) ( Tablo 2).
T ablo 3. B ire y le ri çalışm a ön cesi ve çalışm a sonrası vücut ağırlıkları ile ÜOKÇ ölçümü arasındaki ilişki
D eğ işk en ler n ** r P
V ücut ağ ırlık ları - Ü O K Ç (çalışm a öncesi) 24 0.853 0.0001
V ü cu t a ğırlıkları - U O K Ç (çalışm a sonrası) 12 0.960 0.0001
**korelasyon katsayısı
Tablo 4. B ireylerin çalışm a ön cesi ve sonrasına a it biyokim ya! bulgularının ortalam a ( x) , standart sapm a (s) ve önem kon trolü
Ç alışm a Öncesi Ç alışm a Sonrası
D eğ işk en ler n X ± S n
x±s
Z PTotal kalsiy u m (m g/dL ) 24 9 .3 2 ± 0 .5 8 24 9 .5 1 ± 0 .5 4 0.035*
in organik fo sfo r (m g /d L ) 24 4 .3 1 ± 0 .6 8 24 4 .2 7 ± 0 .2 4 -0.6 0.716
Total p ro tein (g/dL ) 24 7 .0 6 ± 0 .5 3 24 7.30± 0.58 0.152
A lbum in (g/dL ) 24 4.05±0.41 24 4 .01± 0.46 0.599 0 .5 4 ) Bireylerin çalışm a öncesi ve sonrası vücut ağırlı ğı ile Ü O K Ç değerleri arasında doğrusal yönde sa ğ la m b ir iliş k i v a r d ır (r= 0 .8 5 3 , r= 0 .9 6 0 ) (p < 0 .0 l). Ç alışm a sonrası vücut ağırlığı ile Ü- OKÇ değerleri arasındaki korelasyonun gücünün istatistiksel olarak çalışm a öncesine göre daha da arttığı belirlenmiştir.
Vücut ağırlığı , protein kitlesinin ve enerji depo larının dolaylı bir göstergesidir ve vücuttaki top lam yağ, protein, su ve kem ik yoğunluğunun top lamını göstermektedir. Büyüm ekte olan organiz m ada vücut ağırlığındaki değişik likler k ısa d ö nemde, boy uzunluğu ise uzun dönem de beslen me durum unu değerlendirm ede önem li ölçütler
Tablo 5 .B ire y le rin b e sle n m e d u ru m la rın a kin bilgilerin d a ğ ılım ı (n=24)
D eğ işk en ler Sayı B eslenm e p roblem i
Yok 9 3
B esini ret ed iy o r 5 20.8
K u su y o r 6 2 5 .0
Ç iğ n em e ve yutm a güçlüğü
var katı besin alam ıy o r 4 16.7
T oplam 24 100
D aha önce b e slen m e önerisi
A lm am ış 24 100
T oplam 24 100
dir (15-17). Rett sendromlu çocukların yaşa göre ağırlıklarının çalışm a öncesi Z skorlarına bakıldı ğında % 12.5’inin -2 ’nin altında, % 87.5’inin -2 i- le +2 arasında olduğu saptanırken, çalışm a sonra sı -2 ’nin altındaki birey % 4.2’ye düşm üş, -2 ile +2 arasındaki birey oranı % 95 .8’e yükselm iştir. B ireyler diyet program ına alındıktan sonra ağır lık ve boy uzunluklarında göreceli olarak bir artış gözlenmiştir. ÜOKÇ ve ağırlık arasında da doğru yönde bir korelasyon (r= 0.853) gözlenirken bu korelasyonun diyet uygulam aları ile doğru yönde dah a da sa ğ la m la ştığ ı (r= 0 .9 6 0 ) g ö z le n m iş tir (p<0.01) (Tablo 3).
42 C İN A S A L G ., K O K S A L G ., T O P Ç U M
B ire y le rin ç a lışm a öncesi ve sonrasına ait bazı b iy o kim y asal bulgularının ortalam a, standart sap m a , m in im u m ve m a k s im u m d e ğ e rle ri Tablo 4 .’de verilm iştir.
Tablo 4 .’de görüldüğü gibi çalışm a öncesi serum total kalsiyum 9.32±0.58 m g/dL, çalışm a sonrası ise 9.51± 0.54 m g/dL’dir. Bireylerin total Ca de ğerleri çalışm a öncesi ve çalışm a sonrasında ista tis tik s e l o la r a k a n la m lı b ir fark g ö s te rm iş tir (p < 0 .0 5 ) . A n tik o n v ü lsa n ilaç ted av isi bireyin beslenm esini etkiler. Bu ilaçlar, karaciğerde D vi tam ini m etabo lizm asını h ızlandırarak ince bar- saktan kalsiyum em ilim ini bozar. Bu tür ilaçların u zun süre kullanım ı yetişkinde osteom alasia ve çocukta raşitizm gelişm esine neden olabilir. İlaç ted a v isiy le b irlik te çocuklara 10 |ug vitam in D verilm esi önerilir. Bu ilaçların antagonist etkile şim i olduğundan ek vitam in olarak folik asit ve rilm elidir (1822).
Yapılan bir çalışm ada 20 Rett sendrom lu hasta nın kem ik mineral dansitelerinde önemli ölçüde düşüklük saptanmıştır. Çalışm a sonucunda Rett sendrom lu grubun enerji, protein, kalsiyum alım- lannın normal olduğu, m ineralizasyondaki anor m alliğin beslenm e dışındaki etm enlerle bağlantılı olduğu ortaya çıkmıştır. Ayrıca sonuç olarak Rett sendrom luların osteoporoz riski taşıdıkları öne sürülm üştür (23).
A v u stra ly a ’da y ap ılan b ir başk a ça lışm a d a da R ett sendrom lu grupta kem ik m ineral dansitesi kontrol grubuna göre düşük bulunm uştur.A yrıca araştırm ada kalsiyum alımlarındaki artışın kem ik m ineral dansitesini etkilem ediği, bu düşüklüğün Rett sendrom unun patofızyolojisine bağlı olabi leceği görüşü ortaya çıkmıştır. Ayrıca kullanılan antikonvülsanlarında kem ik m ineral dansitesinin düşüklüğünde rolü olabileceği belirtilm iştir (24). Bu araştırm ada bireylerin 17’sinin kem ik m ineral d a n site sin e bak ılm ıştır. O rtala m a Z sk o rları - 2.37± 1.14 olarak bu lu n m u ştu r - 2 ’nin altındaki değerler osteoporoz kabul edilm ektedir (25). Bi reylerin % 58.8’inin Z skor değeri osteoporoz sı nın kabul edilen -2 ’ın altındadır.
Araştırm a kapsam ındaki bireylerin beslenm e du
rum larına ilişkin bilgilerin dağılım ı Tablo 5 .’de verilmiştir.
Çalışm a kapsam ındaki b irey lerin beslen m e d u rumlarına ilişkin elde edilen verilere göre b ire y lerin % 62.5’unun beslenm e sorunları vardır. D i ğer n ö ro lo jik h a sta lık la rd a da o ld u ğ u g ib i b u problemlerin başında çiğnem e güçlüğü neden iyle katı besinleri alam am a, besini ret etm e ve k u sm a gelm ektedir (Tablo 5). N örolojik sorunu olan ç o cukların en az % 50’sinde yetersiz beslenm e d u rumu saptanmıştır. Bu çocuklardaki beslen m e y e tersizlikleri asıl hastalığının b ir sonucu o larak k a bul edilir ve yeterli ilgi gösterilm ez. Bu gibi ç o cukların em m e-çiğnem e ve y u tm a işle v le rin d e bozukluk vardır. P rim er sorun a ğ ırlaştık ç a b e s lenme sorunları da ağırlaşır. U zun süreli n ö ro lo jik sorun, orom otor disfonksiyon, gastroö sefage-
al rcflü varlığı,kabızlık nörolojik sorunu olan ç o cuklardaki prim er beslenm e y etersizliği n e d e n le ridir. Beslenm e desteğinin parenteral y erin e e n te ral yolla verilm esi her zam an tercih edilm elidir. Bir çok nörolojik sorunu olan ço cu k ta g astro in - testinal sistem norm aldir(26-29). G astro in testin al sistem fonksiyonlarında herh ang i b ir so ru n u o l m ayan Rett sendrom lu çocuklarda, ö zellik le oral o lara k v e rile n e n te ra l d e s te ğ in ö n e m i b ü y ü k - tür.G ünlük besin tüketim i ile k a rşıla n a m a y a n e- nerji protein,vitam in ve m in eraller en teral d e ste k ürünleri ile dengelenebilir. Ö zellikle d in le n m e e- nerji harcam ası çok olan çocu k lard a baş v u ru lan önem li b ir destek b eslen m e y ö n tem id ir. B u s o runlar n ed en iy le ç a lışm a g ru b u n d a k i R e tt s e n drom lu çocuklara özellikle enteral ü rü n le rle d e s teklenm iş (200-400 m l/gün), çiğn em e ve y u tm a da zorluk çıkartm ayacak d aha ç o k y u m u şa k k ı vamlı besinlerden oluşan d iy etler h azırlan m ıştır. Bireylerin aldıkları enerjiler b a k ım ın d a n ç a lışm a öncesi ve sonrası arasında istatistik sel o la ra k a n lam lı b ir fark b u lu n m u ş tu r (p < 0 .0 1 ) .b ire y le r in çalışm a so n rası e n e rji a lım la rın d a a rtış v a rd ır. Ç alışm a sonrası b ireylerin % 29.2 ‘si ö n e rilen k a lo rin in % 5 0 -7 0 ’in i, % 5 8 .3 ’ü % 7 0 - 1 0 0 ’ü n ü v e % 12.5’i önerilen k alorinin % 1 0 0 ’ü n d en fazlasın ı tüketm işlerdir (Tablo 6).
Bireylerin aldıkları protein, k a rb o n h id rat, y a ğ ve kalsiyum b akım ın d an çalışm a ö n cesi ve so n rası
Tablo 6. Bireylerin çalışm a ö n c e s i, çalışm a sonrası ve önerilen enerjileri ile önem lilik kontrolü B irey no Yaş (y»0 Ç alışm a öncesi tüketilen enerji (kkal/gün) Çalışm a sonrası tüketilen eneıji (kkal/gün) Ç alışm a başında önerilen eneıji (kkal/gün) Ö nerilen enerjiye göre alım % 1 2 922 1110 1500 74.0 2 14 2396 2409 2500 96.3 3 9 2218 2327 2500 93.0 4 8 1797 2015 2500 80.6 5 4 1417 1593 1700 93.7 6 10 1864 2131 2500 85.2 7 8 2217 2349 2500 93.9 8 14 2414 2498 2300 108.6 9 14 2446 2501 2500 100.1 10 3 1094 1187 1700 69.8 11 3 1474 1566 1700 92.1 12 6 1521 1679 1800 93.2 13 5 1683 1694 1700 99.6 14 6 1614 1626 1800 90.3 15 5 1139 1417 1700 83.3 16 6 1129 1315 2100 62.6 17 4 1348 1346 1500 89.7 18 5 955 1194 2000 59.7 19 10 1564 1762 2600 67.7 20 6 1963 2004 2000 100.2 21 8 2087 2031 2200 92.3 22 9 1635 1663 2500 66.5 23 3 968 1065 1800 59.1 24 15 1632 1654 3000 55.1 * İk i e ş a ra s ın d a k i f a r k ın ö n e m lilik te s ti k u lla n ılm ş ıtır . * T = -4 ,0 1 2 , * * P = 0 ,0 0 1
arasında istatistiksel olarak anlam lı bir fark bu lu n m u ştu r (p< 0.01). B ireylerin çalışm a sonrası protein, karbonhidrat, yağ ve kalsiyum alımlarm - da artış vardır.
B ireylerin aldıkları demir, vitam in A, vitam in C, tia m in , rib o fla v in , niasin, bakır, çinko ve posa b a k ım ın d a n çalışm a öncesi ve sonrası arasında istatistiksel olarak anlam lı b ir fark bulunm am ıştır (p>0.01). B ireyler her ne kadar önerilen enerjileri tam am en alam asalar da çalışm a sonunda , çalış m a ö ncesin e göre daha yüksek enerji alm ış o l dukları saptanm ıştır. Bireylerin özellikle sıvı en teral ürünleri önerildiği m iktarda ve daha kolay tüketebildikleri gözlenm iştir. Altı aylık diyet te davisi sonrası enerji , karbonhidrat, protein, yağ ve kalsiyum larındaki artış ailelerin diyet tedavisi ne gösterdikleri özenin kanıtıdır. D aha önce aile lerin R ett sendrom lu çocukları için beslenm e ö
nerisi almamış olmaları, çocukların yetersiz bes lenm eleri sonucunu doğurm uş ve diyet önces besin tüketim leri, diyet tedavisi sonrasına gör< düşük bulunmuştur. Verilen enteral destek ürün lerinin özellikle sıvı olmaları nedeniyle kolay tü ketilm esi bu araştırm a kapsam ındaki R ett sen dromlu çocuklarda iştahın açılm asına ve günlül enerji alımında artışa neden olmuştur. Enteral ü rünler sıvı olm aları, kam itin içerm eleri ,vitami: ve m inerallerle desteklenm iş dengeli ürünler ol maları nedeniyle tercih edilmiştir.
Bireylerin kognitif gelişim lerine ait bilgiler çalış m a öncesi ve sonrası anket yöntem iyle ailelerin den alınm ıştır . Bu verilerin dağtltmr Tablo 7 ’d verilmiştir.
Tablo 7 ’de görüldüğü gibi çalışm a öncesi ve sor rası bireylerin duyusal özellikleri,m otor gelişir
44 C İN A S A L G ., K O K S A L G ., T O P Ç U M.
Tablo 7. Bireylerin çalışma öncesi ve sonrası bilişsel gelişim lerine ilişkin bulguların dağılım ı (n=24)
Persentil
Çalışm a Öncesi
Olum lu Yanıt Olumsuz Yanıt
Sayı % Sayı %
Çalışm a Sonrası
Olumlu Y anıt O lum suz Y anıt
Sayı % Sayı^ % Duyusal (lOsoru) 55 M otor gelişim 22.9 185 77.1 99 41.2 141 58.8 (4 soru ) 48 Sosyal gelişim 50.0 48 50.0 48 50.0 48 50.0 (7 soru ) 61 Dil iletişim becerileri 36.3 107 63.7 76 45.2 92 54.8 (2 s o r u ) 0 D avranış 0 48 100 0 0 48 100 (8 soru ) 58 30.2 134 69.7 84 43.7 108 56.2
özellikleri, sosyal gelişim özellikleri, dil iletişim becerileri ve davranış özelliklerine ilişkin sorular ailelerine sorulmuştur. Rett sendrom lu çocukları değerlendirm ek am acıyla bu çocuklara yapılandı rılm ış bir görüşm e oluşturulm uştur (13). Sorulara verilen toplam olumlu ve olumsuz yanıtların da ğılım ları Tablo 7 .’da gösterilmiştir. Çalışm a ön cesi duyusal özelliklere ilişkin sorulara verilen o- lu m lu y a n ıtla r % 2 2 .9 ik en , ç a lış m a so n rası % 41.2, sosyal gelişim özelliklerine ilişkin verilen olum lu yanıtlar çalışm a öncesi %36.3 iken, çalış m a sonrası % 45.2, davranış özelliklerine ilişkin verilen olum lu yanıtlar çalışm a öncesi % 30.2 i- ken, çalışm a sonrası % 4 3 .7 ’dir. M otor gelişim ö- zellikleri ile dil iletişim becerilerine ilişkin çalış m a öncesi ve çalışm a sonrası verilen yanıtlar de ğ işiklik gösterm em iştir (Tablo 7.).
Yapılan bazı çalışm alar R ett sendrom lu hastaların y aşam kalitesin i arttırm ak, büyüm e ve gelişm e geriliğini önlem ek için beslenm e desteğinin ya p ılm a sı ve k a rn itin ted a v isin in olu m lu olduğu doğrultu su nd adır (68).
U zun zincirli yağ asitlerinin oksidasyonu kam iti- n e bağlıdır.S üt içm eyen ve et yem eyen vejetar y en lerde serum karnitin düzeyleri düşüktür. A n c a k d ü şü k k a m itin li d iy etle beslenen kişilerd e n o rm a l p lazm a karnitin düzeylerine de rastla n m ıştır. K am itinin serum daki düzeyinin işlevsel o- larak ne derece önemli olduğu ise tam olarak bel li değildir. Ö zellikle etin yağında karnitin bulun duğu düşünülm ektedir. Ancak tekrar belirtilm eli
dir ki vücut kam itini kendisi üretm ektedir. K a m i- tin eser bir besin m ad d e sid ir ve s e n te z le n m e s i vücut sağlıklı olm adığında yetersiz k a la b ilm e k te dir (30-34).
Bu çalışm ada bireylere 5 0 -1 0 0 m g /k g L -k a m itin verilmiştir. Serum karnitin dü zeyleri b ire y le r L- kam itin aldıkları dönem de bakılm ıştır. D o k u z b i rey in seru m k a rn itin d ü z e y le rin in o r ta la m a s ı 35.54±16.00 m m ol/dl’dir. 2 0 m m o l/d l’nin altı d ü şük o larak k ab u l ed ilm e k te d ir. S e ru m k a r n itin düzeyi bakılan 9 bireyden sadece b irin in se ru m k arnitin düzeyi 20 m m o l/d l’n in a ltın d a b u l u n m uştur. Bu durum da a ra ştırm a k a p s a m ın d a k i 9 R ett sen d ro m lu b ire y in se ru m k a r n itin d ü z e y i normaldir. Bunun nedeni birey lerin seru m k a m i- tin düzeylerine L -kam itin aldıkları d ö n e m d e b a k ılm ış olm ası olabilir. A y rıca k a m itin in s e ru m düzeyinin fonksiyonel o lara k n e d e re c e ö n e m li olduğu bilinm em ektedir.
Yapılan bir çalışm ada R ett se n d ro m lu 17 y a ş ın daki bir kız çocuğu başka h içb ir ilaç te d a v isi u y gulanm adan sadece L k am itin ile ted a v i e d ilm iş , sonuçlan incelenm iş ve günd e 50 m g /k g k a rn itin verilmiştir. Tedavi b aşlang ıcın ın ilk iki ayı iç in d e çocuk daha uyanık hale gelip gö rsel te m a sı g e liş m iştir. H e r iki eliy le n e sn e le re u la ş m a y a b a ş la mıştır. B ir yada iki k elim elik so ru la ra y a n ıt v e re bilm iştir. T edavi k e s ild ik te n b ir h a fta s o n ra ise h asta te k ra r ted av i ö n c e sin d e k i g ib i u y u ş u k lu k haline geri dönm üş, çevrey e ilgisi a z a lm a y a , n e s neleri tutam am aya, görsel iletişim k u ra m a m a y a ,
k on uşam am aya başlam ıştır. K am itin tedavisine tekrar başlanm asıyla birlikte çocuk tekrar uyanık hale geçm iş, nesnelere uzanm aya ve birkaç keli me konuşm aya başlam ıştır. H astanın serum kar- nitin düzeyinin ise tedavi ile yükseldiği gözlen miştir. Bu çalışm a diğer çalışm alara göre en iyi nörolojik gelişm enin görüldüğü bir araştırm adır (7).
K am itin tedavisinde hastalara verilecek kam iti- nin dozu iyi ayarlanm alıdır. Ayrıca hastalığa sa hip kızların sadece belli aşam alarda L-kam itine cevap verip verm ediklerini belirlem ek için ve te davinin uygun olan süresini belirlem ek için daha fazla bilgi gerekm ektedir (6).
Bu çalışm ada Rett sendrom lu çocuklarını her an yakından gözlem leyen ailelerden alınan yorum lar ışığında kam itin in ve çocuğa özgü düzenlenm iş diyet program larının bu hastalığı tedavi etmekten çok y aşam k a lite sin i olum lu yönde etkilem ede etkin olduğunu söyleyebiliriz . Birlikte yaşanm a sı zor ve tedavisi olm ayan bu hastalıkta aileler den alınan en olum lu değişiklikler Rett sendrom lu çocuklarının sakinleştiği, uyum lu davranışlar geliştirdiği, çığlık atm ada ve el ovuşturm ada a- zalm a olduğu, iştahlarının arttığı, diş gıcırdatma da azalm a olduğu ve daha belirgin göz kontağı kurabildikleri yönünde olmuştur.
SO N U Ç V E Ö N E R İL E R
B ireylerin çalışm a sonrası vücut ağırlığı ve Ü- OKÇ ölçüm lerinde artış olm uş ve çalışma öncesi durum la karşılaştırıldığında aradaki fark istatis tiksel olarak önem li bulunm uştur (p<0.05). Ağır lıktaki artış ile Ü O K Ç arasında doğrusal yönde g ü ç lü b i r k o r e l a s y o n o ld u ğ u s a p ta n m ış tır (p < 0 .0 1 ). A ra ş tırm a k a p sa m ın d a k i b ire y lerin % 25.0’inin çalışm a öncesi ağırlıkları 5. persenti- lin altındadır. Ç alışm a sonrası 5. persentilin altın daki b irey sayısı % 1 2 .5 ’e düşm üştür. Ç alışm a ö n c e si b ir e y le r in % 2 0 .8 ’in in b o y u z u n lu ğ u % 59.9 persentiller arasında iken, çalışma sonrası bu oran % 16.7 olmuştur. Rett sendromlu çocuk ların yaşa göre ağ ırlık ların ın çalışm a öncesi Z skorlarına bakıldığında % 12.5’inin -2 ’nin altın da, % 87 .5 ’inin -2 ile +2 arasında olduğu sapta n ırk en , ç a lışm a so n rası - 2 ’nin altın d ak i birey
% 4.2’ye düşmüş, -2 ile +2 arasındaki birey oranı % 95.8’e yükselmiştir.
Hastalara önerilen diyet 6 ay süresince uygulan mış ve çalışma öncesi besin tüketimleriyle karşı laştırıldığında enerji, karbonhidrat,protein, yağ ve kalsiyum tüketimlerindeki artış istatistiksel o- larak önem li b ulu nm u ştur (p < 0 .01 ).B ireylerin k e m ik m in e ra l d a n s ite le r in e b a k ıld ığ ın d a % 58.8’inin osteoporoz riski altında olduğu b u lunm uştur. B ilişsel gelişim leri incelendiğinde, Rett sendromlu çocukların ailelerinin çalışma ön cesi kognitif gelişime ilişkin som lara verdikleri olumlu yanıtların çalışma sonunda arttığı gözlen miştir.
Rett sendromlu çocuklarda vücut ağırlığı, boy u- zunluğu ve yaş göz önüne alınarak gerekli büyü me gelişme ekleri, fiziksel aktivite faktörü ile he saplanmış yüksek eneıjili diyetler hastanın büyü me ve gelişmesinde önemli yer tutarken L-kami- tinin oral suplem antasyonu kognitif gelişimini, antropom etrik ölçümlerini ve biyokimyasal bul gularını olumlu yönde etkilemektedir. Rett sen dromlu çocukların en çok katı besin alamadıkları gözlenmiştir, bu nedenle sıvı ve yoğunlaştırılmış besinler yanında kamitin içeren sıvı enteral ürün lerle desteklenmiş diyetler önerilmelidir. Bu ço cuklara özgü geliştirilmiş özel diyetler öncellikle ailelere ayrıntılı bir şekilde anlatılmalı ve çocuk 3 ile 6 aylık sürelerle izlenmelidir.
Ailelerin beslenme konusunda ayrıntılı bir şekil de eğitilmeleri ve sık aralıklarla sorunlarını çöz mek için klinikte veya ev ziyaretleri ile destek lenmeleri çocukların daha olumlu yönde gelişm e leri sağlanabilmektedir. Hasta çocukların aşın so runlu olması ailelerin de yükünü çoğaltmakta ve anneleri aşırı zorlam aktadır. O nlara bu zor ya şamda destek olmak sağlık çalışanlanna önemli yükümlülükler getirmektedir. KAYN AK LAR 1. C larke A. R ett S y n d ro m c. .1 M ed G c n ct 1996;33:693- 699. 2. A rm stro n g D D . R c v ic w o f R ett S y n d ro m c . J N cu ro - p athol Exp N c u ro l 1 9 9 7 ;5 6 (8 ):8 4 3 -8 4 9 . 3. H o f f m a n E P , S r ia n ııi N , P i t t s b u r g P A , et a l.R e tt S yn d ro m c. N c u ro lo g y 1988;51:310.
-46 C İN A S A L G ., K O K S A L G ., T O P Ç U M .
z a lp İ, Y u r d a k ö k M , C o ş k u n T ) A n k a ra , 1999; 9 4 9 - 956.
5. T r e v c th a n E, M o s e r H V . D ia g n o s tic c ritc ria fo r R e tt sy n d ro m e . A n n N e u r o l 1 9 8 8 ;2 3 :4 2 5 -4 2 8 .
6. Ellavvay C , W illia m s K , L eo n a rd H ct al. R e tt sy n d ro m e ; R a n d o m iz e d c o n tr o llc d tria l o f L - C a r n itin c . J C h ild N e u ro l 1999; 14(3): 162-167.
7. P o lio p ly s A V , K a sn ik a I. L -K a m itin as a trc a tm e n t fo r R e t t s y n d r o m e . S o u t h e r n M e d i c a l J o u r n a l
1 9 9 3 ;8 6 (1 2 ):1 4 1 1 -1 4 1 2 .
8. P lo c h i E, S perl W , W e rm u th B c t al. C a m itin c dcfîei- e n ey and c am itin c th erap y in p a tic n t w ith R e tt sy n d ro m e. C lin P e d iatr 1996; 208 (3) : 129-134.
9. M o rto n R E , B o n as R , M in d fo rd J ct al. F c c d in g ab ility in R e tt sy n d ro m e. D c v clo p m cn tal M e d icin e an d C hild N c u ro lo g y 19 9 7 ;3 9 (5 ):3 3 1-335.
10. B aşo ğ lu S, K a raa ğ a o ğ lu N , E rb aş N , Ü n lü A . E ntcral P a rc n te ra l B e sle n m e . T ü rk iy e D iy e tis y e n le r D e m e ğ i Y a y ın ı:8 , Ç a ğ ın B asın v c Y a y ın San. V c T ic , A n k a ra,
1995.
11. B ay sal A , K c çc c io ğ lu S, A rslan P, ct al. B e sin le rin B i leşim i, T ü rk iy e D iy e tisy e n ler D e m eğ i Y ay ın ı: 1, Y e n i ç ağ ın B asın y ay ın , A n k ara, 1991.
12. W H O . M easu rin g ch an g e in n u tritio n a l sta tu s. W orld H ealth O rg an izatio n , G encva, 1983: 82-87, 9 5 - 100b 13. D a rız c ı N , P işk in Ü, G ü m ü şç ü Ş. O tiz im v e O tis tik
Ç o cu k lar. D izgi B asın G rafik , A n k ara, 1992.
14. S ü m b ü lo ğ lu K , S ü m b ü lo ğ lu V. B io ista tistik . A n k a ra, 1 9 9 6 .
15. B lack b u m G L. N u tritio n a l and m e ta b o lic a sse ss m e n t o f the h ospitalized paticnt. JP E N 1977; 1:11 -22. 16. Peke an G. Ş işm anlık vc sap tam a y ö n tem leri. Ş işm a n
lık ve Ç eşitli H astalık larla E tkileşim i v e D iy e t T e d a v i sin d e B ilim se l U y g u la m a la r. T ü r k iy e D iy e tis y e n le r D em eğ i Y ayını:4, A nkara, 1992;7 .
17. F orsc R A , S hizgal H M .T h e a sse ssm e n t o f m aln u triti- o n .S u rg cry 1980;88:17-24.
18. K oksal G , G ö km en H. N ö ro lo jik h astalık la rd a b e s le n m e. Ç o cu k H astalık ların d a B e slen m e T ed av isi A n k a ra, 2000;766-771 .
19. T ro v a to A , N u h lic e k D N , M id tlin g JE . D ru g n u trie n t in teraetio n s. A F P 1 9 9 1;44(5): 16-51.
20. B asu T k, D ic k e rso n JW T . in te ra e tio n s o f D ru g s and V ita m in s . V ita m in s in H u m a n H e a lth a n d D is c a s c , C A B In tern atio n al, 1996;267.
21. B rio n y T. M a n u a l o f D ic tc tic P r a c tic c . D r u g n u tr ic n t in te rae tio n s. T h e B ritis h D ic tc tic A s s o c ia tio n . S c c o n d c d itio n , L o n d o n , 1994; 1 8 9 -1 9 0 .
22. C o ş k u n T . V i t a m i n E k s i k l i k l e r i , in : T u n ç b i l c k E , Y u r d a k ö k M , Y i ğ i t Ş ( e d s ) . Ç o c u k S a ğ l ı ğ ı T e m e l B ilg ile r, 2. B a sk ı, A n k a ra , 1 9 9 1 :1 3 4 .
23. H a as R H , D isc o n S D , S a rto ris D J c t al. O s tc o p e n ia in R e t t S y n d r o m e . T h e J o u r n a l o f P c d i a t r i c s 1997; 1 3 1 (5 ):7 7 1-774.
24. B a c h ra c h L K . O s tc o p e n ia in C h ild h o o d a n d a d o lc s c c n - cc. O s te o p o ro s is . İ s t cd. M a r c u s R , F e ld m a n D , K e l- sey J ct al. A c a d c m ic P re s s , C a lif o m ia , 1 9 9 6 ;7 8 5 8 0 0 . 25. L eo n a rd H , T h o m s o n M R , F y fc S e t al. A p o p u la tio n -
b a s c d a p p ro a c h to th e in v e s tig a tio n o f o s t c o p e n i a in R e tt sy n d ro m e . D c v c lo p m c n ta l M e d ic in e & C h ild N c u ro lo g y 1 9 9 9 ;4 1 :3 2 3 -3 2 8 .
26. M u tc h L, L c y la n d A . G ro w th a n d n u tr itio n in c h ild r c n w ith c ere b ral p a ls y . L a n c c t 1 9 9 0 ;3 3 6 :5 6 9 - 5 7 0 . 27. Irv in g S Y , S im o n c S D , H ic k s F W . N u t r i ti o n f o r th e
c ritic a lly ili c h ild : E n te ra l a n d p a r c n te r a l s u p p o r t. A - A C N C lin Issu es 2 000; 11 ( 4 ) :5 4 1 -5 5 8 . 28. F u c h s H H , B ra n d M , A m o ld K e t al. A r tif ıc ia l n u t r it i o n in n e u r o lo g y i n d ic a tio n s a n d p r o b l e m s . F o r t s c h r N e u ro l P s y c h ia tr 19 8 3 ; 5 1(1): 123 . 29. Y a m a d a M . T u b e F c c d in g f o r s e v c rc ly p h y s ic a lly a n d m e n t a l l y h a n d i c a p p c d c h i l d r c n . N i p p o n R i n s h o 1 9 9 1 ;4 9 :7 0 9 -7 1 6 . 30. F is c h e r M H c t al. Im p ro v e d s c lc n iu m , c a m i ti n c a n d ta - u r i n c s t a tu s in a n e n t e r a l l y f e d p o p u l a t i o n . J P E N 1 9 9 0 ;1 4 (3 ):2 7 0 -2 7 4 .
31. B rc m c r J .C a n itin c m e ta b o lis m a n d fu n c tıo n s . P h y s ıo l R c v 1 9 8 3 ;6 3 (4 ): 1 4 2 0 -1 4 8 0 .
32. B ach A C . C a m itin e in h u m a n n u tr itio n . Z E m a h r u n g - s w is 19 8 2 ;2 1 (4 ):2 5 7 -2 6 5 .
33. K e lly G S . L C a m itin c : th c r a p c u tic a p p li c a t io n s o f a - c o n d itio n a lly e s s e n tia l a m in o a c id . A l t c m M c d R c v
1 9 9 8 ;3 (5 ):3 4 5 -3 6 0 .
34. K u tlu a y M c rd o l T , B a ş o ğ lu S , Ö r e r N . B e s le n m e v e D iy e te tik A ç ık la m a lı S ö z lü k . H a tip o ğ lu Y a y ı n la r ı 1 B ask ı, A n k a ra , 1997..
